Professional Documents
Culture Documents
I.
PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. PASIEN
Nama
Umur
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Status
Tgl. Masuk RS
No.RM
Ruang
Diagnosa Medis
: Tn. S
: 43 th
: 5 januari 1965
: Laki-laki
: Margolunyu kidul, jatiluhur 2/1
: Islam
: Swasta
: Kawin
: 4 september 2008
: 145482
: Zb
: Hemoroid Grade III
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Ny.Paini
Umur
: 43 th
Alamat
: Margolunyu kidul, jatiluhur 2/1
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status
: Kawin
Hub.dengan pasien : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : pasien mengeluh ada benjolan di anus
sejak kurang lebih 2 -3 bulan dan mengeluh sakit saat BAB,
nyeri, dan perdarahan.
2. RKD : tidak ada, hemoroid kurang lebih 2-3 bulan
3. RKS : Hemoroid
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi : Gol.darah : A
Hb
: 10,2 gr%
AL
: 4.400 /mm3
AT
: 250.000 /mm3
HCT : 24,7 /mm3
Kimia Klinik : Ureum : 26 mg/dl
Kreatinin : 0,95 mg/dl
Kalium
: 3,75 mg/dl
C. PERSIAPAN PASIEN
1. Cek Hb
2. Tranfusi
3. KU pasien
4. Baju operasi
5. Pemasangan kateter
6. Pemasangan infuse RL
7. Sceren
8. Persiapan psikis
D. POLA FUNGSIONAL V.H
1. Pola Pernapasan : tidak ada gangguan pernapasan.
2. Pola Nutrisi : makan dan minum cukup (apa saja di
makan).
3. Pola Eliminasi : konstipasi, nyeri saat BAB, BAB tidak
lancar.
4. Pola Gerak dan Keseimbangan : beraktifitas seperti biasa.
5. Pola Istirahat : tidur cukup kurang lebih 6 jam/ hari.
6. Pola Berpakaian : mandiri
7. Pola mempertahankan temperatur tubuh : ketika panas
menggunakan kipas angina, ketika dingin menggunakan
selimut.
8. Pola Personal Higiene : mandi 2x/ hari
9. Pola Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman : pasien tidak
merasa nyaman jika BAB.
10. Pola Komunikasi dengan Orang Lain : pasien lancar
bicara dengan orang lain.
11. Pola Spiritual : shalat 5 waktu.
12. Pola Kerja : pasien sebelumnya bekerja di kelistrikan di
Jakarta.
13. Pola Rekreasi : jarang.
14. Pola Belajar : pasien tahu tentang penyakitnya dari diri
orang lain
E.
No
1
ANALISA DATA
No Tgl
Data
Etiologi
1
8-9-08 Do : wajah pucat, Perdarahan
konjungtiva anemis,
pasien agak lemes.
Hb : 6,9
Ds
:
pasien
mengatakan selalu
perdarahan
saat
BAB.
Pathway
Perdarahan
hemoroidectomy
Tgl
Diagnosa
8-9-08 Kekurangan
17.30 cairan
perdarahan.
Problem
Kekurangan
volume cair
O2 menurun
Hb menurun
Kekurangan
vol.cairan
Ansietas
merangsang
hipotalamus
ansietas
NIC
Vol. Tinjau ulang elektrolit.
b.d Pantau
hasil
laboratorium.
Pastikan bahwa pasien
terhidrasi dengan baik
sebelum operasi.
Berikan terapi IV,
NOC
Memiliki Hb dan Ht
dalam batas normal
untuk pasien.
Memiliki asupan cairan
oral dan / IV yang
adekuat.
Menampilkan dehidrasi
8-9-08 Ansietas
17.30 tindakan
pembedahan
No
1
Tgl
Diagnosa
8-9-08 Kekurangan
17.30 cairan
perdarahan
yang baik.
Memiliki
keseimbangan asupan
dan haluaran yang
seimbang.
Elektrolit serum dalam
batas normal.
Tidak menunjukan
perilaku agresif.
Mengkomunikasikan
kebutuhan dan
perasaan negative
secara tepat.
Mengidentifikasi gejala
yang merupakan
indicator ansietas
pasien sendiri.
Meneruskan aktivitas
yang dibutuhkan
meskipun ada
kecemasan.
Implementasi
Vol. Mengkaji
TTV.
b.d Memberikan tranfusi
darah.
Memantau
cairan
dengan cek lab.
Memberikan cairan IV.
Evaluasi
S : pasien mengatakan
tidak lemes.
O : KU cukup, CM, Hb
meningkat.
A : masalah teratasi
sebagian.
P
:
Lanjutkan
implementasi (Cairan
8-9-08 Ansietas
17.30 tindakan
pembedahan.
PEMERIKSAAN
3.
Pemeriksaan (head to toe)
Kepala
: simetris
Mata
: konjungtiva anemis
Dada
: simetris, tidak ada pembesaran.
Abdomen
: agak membesar seperti ps konstipasi
Genetalia
Eks.Atas
Eks.bawah
4.
: terpasang kateter.
: lemah, terpasang infus
: kaki ditekuk secara bergantian,
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi : Hb : -
ANALISA DATA
No Tgl
Data
Etiologi
1
11-9-08 Do : wajah pucat, Perdarahan
06.55
konjungtiva
anemis,
pasien
agak lemes, Hb :
8,2 gr%
Ds
:
pasien
mengatakan selalu
perdarahan
saat
BAB.
2
No
1
Pathway
Perdarahan
O2 menurun
Hb menurun
Kekurangan
vol.cairan
Tgl
Diagnosa
11-9-08 Kekuranagn
06.55
vol.cairan
perdarahan
Problem
Kekuranagn
vol.cairan.
NIC
Tinjau ulang elektrolit.
b.d Pantau
hasil
laboratorium.
Pastikan bahwa pasien
Nyeri
Hambatan
mobilisasi
fisik
NOC
Memiliki Hb dan Ht
dalam batas normal
untuk pasien.
Memiliki asupan cairan
berat
bantuan
aktifitas
jika
Tgl
Diagnosa
11-9-08 Kekuranagn
vol.cairan
perdarahan
Implementasi
Memberikan tranfusi
b.d darah.
Memantau
cairan
dengan cek lab.
Memberikan cairan IV.
Memasang
tampon
pada anus sampai post
op 2 hari.
perpindahan.
Evaluasi
S : pasien mengatakn
didaerah pembedahan
masih
terjadi
perdarahan.
O : KU sedang, CM,
wajah agak pucat,
makan dan minum
baik.
A : Masalah teratasi
sebagian.
P
:
Lanjutkan
implementasi (Cairan
IV, cek Hb, tranfusi
darah)
Nyeri b.d luka Memberikan rendam S : pasien mengatakan
insisi
PK setiap pagi dan agak merasa nyaman.
sore.
O : wajah meringis
agak sakit,
A : masalah teratasi
sebagian.
P
:
Lanjutkan
implementasi (Rendam
PK,)
Hambatan
Menganjurkan pasien S : pasien mengatakan
mobilisasi fisik b.d untuk miring miring.
tidak nyeri jika kaki
nyeri luka insisi.
tidak digerakkan.
O : CM, KU sedang,
hanya
kaki
yang
bergerak.
A : masalah teratasi
sebagian
P
:
Lanjutkan
implementasi (anjurkan
pasien
untuk
mobilisasi)