Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
Rizka Rahmaharyanti, S.Kep
G4D014001
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama
: Sdr. AS
Umur
: 16 th
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
:-
Alamat
Suku Bangsa
: Jawa / Indonesia
Diagnosa Medis
Nomor RM
: 719144
Masuk RS
: 15/10/2014
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan nyeri.
P: Luka jahitan bekas operasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan post laparatomi
S: Skala nyeri 5 (diam), 6 (saat tubuh digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul, berkurang apabila pasien dalam keadaan diam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- 3 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengatakan sudah
sering mengalami sakit pada perut sebelumnya dan nyeri hebat.
- 2 minggu SMRS pasien sempat berobat ke dokter, diberikan injeksi
analgesik dan obat oral. Setelah diinjeksi, pasien sudah tidak merasakan sakit,
Selama sakit
3. Pola eliminasi
-
Pola defekasi
Sebelum sakit
Selama sakit
Selama sakit
4. Aktifitas-pola latihan
Sebelum sakit
Selama sakit
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total.
5. Pola kognitif dan sensori
Kognitif:
a. Penglihatan
Penglihatan pasien baik, tidak menggunakan kacamata dan fokus saat diajak
bicara.
b. Pendengaran
Pendengaran pasien baik.
c. Pengecap
Pasien masih dapat membedakan rasa antara manis, pahit, asam dan asin
dengan baik.
d. Sensasi
Pasien masih dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.
Sensori:
Pasien berbicara dengan lancar, mengerti perkataan lawan bicara dan merespon
dengan baik.
6. Pola istirahat-tidur
Pasien sebelum dirawat tidur 6-7 jam/hari. Selama dirawat pasien tidur 4-5
jam/hari terputus-putus karena nyeri yang hilang timbul dan terpengaruh
kondisi lingkungan.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri/body image
Pasien mengatakan bahwa Pasien merasa bersyukur dengan anugrah yang
Tuhan telah berikan kepadanya. Pasien merasa beruntung karena tidak
menderita penyakit serius dan sekarang dalam kondisi yang baik.
b. Identitas diri
Pasien adalah seorang laki-laki dan pasien merasa cukup puas dengan
keadaannya. Setelah dilakukan pemeriksaan dan beberapa edukasi, pasien
berjanji akan lebih menjaga kesehatannya..
c. Peran
Pasien berperan sebagai seorang anak dan adik dari dari keempat orang
kakaknya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa dengan usianya yang masih muda, masih banyak
hal yang ingin ia lakukan tanpa sakit lagi. Pasien ingin cepat sembuh agar
dapat kembali ke rutinitasnya sehari-hari sebagai murid SMP, bertemu
teman-temannya dan tidak merepotkan keluarga untuk merawatnya di RS
lagi.
e. Harga diri
Pasien tidak mempunyai harga diri rendah. Pasien tidak merasa malu karena
penyakitnya, melainkan ingin cepat sembuh.
8. Pola peran dan hubungan
Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh ibunya, serta kakaknya secara
bergantian. Pasien adalah terakhir dari lima besaudara dengan 3 kakak laki-laki
dan 1 orang kakak perempuan yang sudah menikah. Pasien tinggal bersama
kedua orang tuanya, ketiga orang kakaknya yang belum menikah dan tantenya.
Pasien sangat dekat dengan ibunya, namun apabila ada masalah, yang pertama
diberitahu adalah teman-temannya.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan belum menikah.
10. Pola pertahanan diri/koping
Pasien mengatakan, setiap ada masalah selalu bercerita dengan temannya,
walaupun ia juga sangat dekat dengan keluarganya.
11. Pola keyakinan dan nilai
Pasien beragama Islam, sebelum sakit pasien rajin beribadah. Sesudah sakit,
pasien juga rajin beribadah dengan kemampuannya.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM dengan GCS = E4M6V5
2. Tanda vital
-
Pernafasan: 18 x/menit
Nadi
Suhu : 36,5 0 C
: 80 x/menit
3. Head to toe
-
Kepala :
1) Mata
2) Mulut
-
Abdomen : Terdapat luka insisi midline abdomen 7cm dengan drain pada
sisi kanan dan kirinya.
Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : 2) Reflek dan kekuatan motorik :
Tangan kanan
(5)
Tangan kiri
(5)
Kaki kanan
(5)
Kaki kiri
(5)
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Jenis
Pemeriksaan
Darah
Lengkap :
- WBC
:
Nilai Normal
Hasil
15-10-2014
Interpretasi
Tinggi
Hasil
Inter16-10-2014 pretasi
- NEU
Tinggi
- LYM
- MONO
Tinggi
- EOS
- BASO
- RBC
- HGB
12,9-15,9 gr/dl
12,5 gr/dl
Rendah
- HCT
37,7-53,7 %
37,3 %
Rendah 37,4 %
Rendah
- MCV
81,1-96,0 fL
83,8 fL
Normal 84,7 fL
Normal
- MCH
27,0-31,2 pg
28,1 pg
Normal 28,1 pg
Normal
- MCHC
Normal
- RDW
11,5-14,5 %
Rendah 11,2 %
Rendah
- PLT
Tinggi
- MPV
6,90-10,6 fL
6,08 fL
Rendah 6,61 fL
Rendah
Kimia
Darah
- Glukosa
75-115 mg/dl
73 mg/dl
Tinggi
- Total
6,6-8,7 g/dl
4,85 g/dl
Rendah
3,46-4,6 g/dl
1,64 g/dl
Rendah
- Albumin
0-5 g/dl
3,21 g/dl
Normal
- Globulin
0-50 U/L
36,9 U/L
Normal
- GOT
0-50 U/L
18,3 U/L
Normal
- GPT
10-50 mg/dl
32,5 mg/dl
Normal
0,46 mg/dl
Rendah
Protein
11,2 %
- Kreatinin
- Natrium
- Kalium
- Clorida
NEGATIP
Normal
- HBs Ag
NEGATIP
NEGATIP
Normal
3,46-4,6 g/dl
2,35 g/dl
Rendah
NEGATIP
Normal
(19-10-2014)
- Albumin
PPT/APTT
PPT
11,3-14,7 detik
19,1 detik
Tinggi
APTT
27,4-39,3 detik
36,5 detik
Normal
F. Program Terapi
Terapi
IVFD RL
IVFD Kalbamin
IVFD Clinimix
Inj Metronidazol
Inj Ranitidin
Inj Meropenem
Inj Ketorolac
Inj Omeprazole
Syr Inpepsa
21-10-2014
Dosis
30 tpm
30 tpm
30 tpm
3x1
2x1
2x1
3x1
1x1
3x1
Etiologi
DS :
Agen injuri fisik
Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan (luka insisi pasca
pembedahan)
bekas operasi
DO :
Pasien tampak meringis menahan sakit
Pengkajian Nyeri :
P: Luka jahitan bekas operasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan post
laparatomi
S: Skala nyeri 5 (diam), 6 (saat tubuh
digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang apabila pasien dalam keadaan
diam
Tanda-tanda vital :
TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 18x/menit
DS :
Pertahanan tubuh
- Pasien mengatakan terdapat luka jahitan pada primer yang tidak
perutnya
adekuat ( trauma
DO :
jaringan, prosedur
- Terdapat balutan luka sepanjang 7 cm di
invasif)
midline abdomen pasien.
- Pasien terpasang NGT dengan drain
- Pasien terpasang CVP 3 jalur dengan terapi
cairan RL : Kalbamin : Clinimix
- Pasien terpasang drain pada kanan dan kiri
luka bekas operasi.
- Pasien terpasang DC
- WBC : 16,9 103/uL (Tinggi) (3,70-10,1
103/uL) ; Neutrofil : 14,8 % (Tinggi) (1,636,96 %) ; Monosit : 0,853 % (Tinggi) (0,240,79 %).
DS :
Nyeri
- Pasien mengatakan nyeri bertambah apabila
bergerak
- Pasien mengatakan skala nyeri 6 saat bergerak
- Pasien mengatakan masih takut untuk
memulai duduk
DO :
- Pasien terlihat kesulitan membolak-balik
posisi
- Aktivitas pasien terbatas di tempat tidur
Masalah
Nyeri akut
Resiko infeksi
Hambatan
mobilitas fisik
Kemampuan
dalam 0 1 2 3 4
perawat-an diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang
lain, 3 : di bantu orang lain dan alat, 4 :
tergantung total.
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (luka insisi pasca pembedahan)
2. Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat ( trauma jaringan,
prosedur invasif)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
Diagnosa
keperawatan
Nyeri akut b.d
agen injuri fisik
(luka insisi pasca
pembedahan)
Intervensi
Indikator
1.
2.
3.
Melaporkan nyeri
Ekspresi kesakitan
Tanda
vital
dalam
rentang normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Awal
3
3
4
Tujuan
1 2 3 4 5
v
v
v
Pain control
No
Indikator
Awal
4
Tujuan
1 2 3 4 5
v
Rasional
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri - Memberikan informasi
secara
komprehensif untuk membantu dalam
termasuk
lokasi, menentukan
karakteristik,
durasi, pilihan/keefektifan
frekuensi, kualitas dan intervensi.
faktor presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal - Bahasa tubuh/petunjuk
dari ketidaknyamanan
non-verbal dapat secara
psikologis dan fisiologik
dan dapat digunakan
pada hubungan petunjuk
verbal untuk mengidentifikasi luas / beratnya
masalah
- Evaluasi pengalaman nyeri - Menunjukkan
batas
masa lampau
ambang nyeri yang biasa
dirasakan,
sebagai
informasi untuk menentukan intervensi
- Kurangi faktor presipitasi - Dapat membantu meminyeri
nimalkan nyeri yang
- Kontrol lingkungan yang dirasakan pasien
dapat mempengaruhi nyeri
seperti
suhu
ruangan,
pencahayaan
dan
kebisingan
- Pilih
dan
lakukan - Penanganan
nonpenanganan
nyeri farmakologi yang dapat
(farmakologi,
non
farmakologi dan inter
personal)
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
untuk
menghindari
resiko terjadinya alergi,
ketika
obat
sudah
diberikan.
- Tentukan pilihan analgesik - Kolaborasikan dengan
tergantung
tipe
dan dokter analgesik yang
beratnya nyeri
sesuai dengan pasien
setelah pengkajian nyeri
- Monitor vital sign sebelum - Nyeri
mempengaruhi
dan sesudah pemberian perubahan vital sign,
analgesik pertama kali
yaitu
peningkatan
tekanan darah dan RR,
kadang jika menyebabkan meningkatnya suhu
tubuh (apabila nyeri
dikarenakan
oleh
inflamasi)
- Evaluasi
efektivitas - Mengetahui hasil pembeanalgesik, tanda dan gejala rian obat berupa penu(efek samping)
runan skala nyeri, berkurangnya laporan nyeri
dan tidak adanya reaksi
alergi.
2.
Infection Control
-Cuci tangan setiap sebelum - Menurunkan resiko pedan
sesudah
tindakan nyebaran bakteri
keperawtan
-Gunakan
baju,
sarung - Menurunkan resiko petangan
sebagai
alat nyebaran bakteri
pelindung
-Pertahankan
lingkungan - Mencegah meluas dan
aseptik selama pemasangan membatasi
penyebaran
2.
Jumlah leukosit
batas normal
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
dalam
Indikator
1. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
2. Menunjukkan
perilaku
hidup sehat
Keterangan :
1. Pengetahuan tidak ada
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan rata-rata
4. Pengetahuan baik
5. Pengetahuan sangat baik
Tujuan
1 2 3 4 5
v
Awal
alat
-Batasi pengunjung
3.
Hambatan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam
mobilitas fisik b.d diharapkan mobilitas fisik pasien tidak terganggu
tannya.
- Menurunkan
resiko
terpajan pada/menambah
infeksi sekunder pada
pasien yang mengalami
tekanan imun
- Mempercepat penyembuhan
luka,
perbaikan
integritas kulit untuk
mengurangi resiko infeksi
(masuknya bakteri dari
luar)
- Memberikan deteksi dini
terjadinya proses infeksi,
dan/atau
pengawasan
penyembuhan peritonitis
yang
telah
ada
sebelumnya
- Meningkatkan
imun
pasien
- Pengetahuan
tentang
tanda dan gejala infeksi
berupa demam, keringat
yang banyak, nyeri perut
hebat.
- Memberikan pengetahuan
kepada keluarga pasien
untuk menjaga kebersihan lingkungan pasien.
- Exercise Therapy :
- Kaji kemampuan pasien - Menggunakan
skala
nyeri
dalam mobilisasi
Mobility Level
No
Indikator
Tujuan
1 2 3 4 5
v
Awal
1.
Pasien meningkat
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan
mobilitas
3. Mempertahankan
posisi yang optimal
4. Mendemonstrasikan
perilaku yang
memungkinkan
aktivitas
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Self care : ADLs
No
Indikator
1. Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
2. Dapat melakukan
ADLs dengan mandiri
Tujuan
1 2 3 4 5
v
Awal
ketergantungan
(0-4).
Pasien mampu mandiri
(nilai 0) atau memerlukan
bantuan/peralatan yang
minimal (nilai 1); memerlukan bantuan sedang/
dengan pengawasan/diajarkan
(nilai
2);
memerlukan
bantuan/
peralatan yang terus
menerus dan alat khusus
(nilai 3); atau tergantung
secara total pada pemberian asuhan (nilai 4)
- Kaji kemampuan Pasien - Mengidentifikasi kemamdalam melakukan aktivitas
puan pemenuhan kebutuh
-an aktivitas pasien secara
mandiri
- Monitoring
vital
sign - Mengidentifikasi respon
sebelum/sesudah
latihan tubuh terhadap aktivitas
dan lihat respon pasien saat
latihan
- Ubah posisi minimal setiap - Menurunkan
resiko
2 jam (telentang, miring)
terjadinya
trauma/
iskemia jaringan. Daerah
yang terkena mengalami
perburukan/sirkulasi yang
lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih
besar menimbulkan kerusakan
pada
kulit/
dekubitus
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/tgl
1 Selasa/
21-10-14
Jam
Dx
Implementasi
10.00 1,2,3 - Mencuci tangan sebelum tindakan keperawatan
- Memonitor keadaan pasien
Respon
Paraf
- Tangan terbebas dari kuman
- Keadaan pasien sedang, kesadaran compos
mentis
- Mengkaji keluhan pasien
- Pasien menyatakan masih lemas, meraa
sakit pada bagian luka bekas jahitan
1
- Melakukan
pengkajian
nyeri
secara - Pengkajian Nyeri :
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
P: Luka bekas jahitan
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan
post laparatomi
S: Skala nyeri 5 (diam), 6 (saat tubuh
digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang apabila pasien dalam keadaan
diam
- Mengobservasi
reaksi
nonverbal
dari - Pasien terlihat menahan sakit dan meringis
ketidaknyamanan
setiap merasa kesakitan
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Pasien mengatakan tidak mudah mengeluh
sakit.
1,2,3 - Memonitor tanda vital
- TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 18x/menit
Makan/minum
- Memonitor kebutuhan pasien untuk alat-alat
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu
12.00
1,2
22.00
Rabu/
22-10-14
05.00
1,2
06.00
1,2
08.00
- TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,2 oC
RR
: 16x/menit
- Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi - Pasien dan keluarga pasien mengerti dan
melakukan alih baring tiap dua jam, pasien
minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
dibantu oleh keluarganya.
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
- Injeksi Metronidazole (500mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala - Pasien mengatakan skala nyeri : 4 (1-10),
tidak terdapat reaksi alergi
(efek samping)
- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah - Tangan terbebas dari kuman
tindakan keperawatan
10.00
12.00
1
2
13.00
Kemampuan
dalam
0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi/ROM
- Pasien masih membutuhkan bantuan orang
lain dalam pemenuhan perawatan diri :
minum, mandi, toileting, berpakaian dan
berpindah, serta memerlukan alat untuk
toileting dan berpindah.
- Pasien meminta bantuan kepada ibunya
untuk membantu pemenuhan perawatan
dirinya, kecuali untuk perawatan luka dan
terapi pengobatan lainnya dengan bantuan
perawat.
- Pasien mulai mobilitas di tempat tidur
secara mandiri, keluarga pasien memahami
penjelasan
perawat
dan
berjanji
memotivasi pasien untuk melakukan
aktivitas dan memenuhi perawatan diri
secara mandiri dan member bantuan ketika
pasien tidak mampu melakukannya.
- Pasien mengikuti latihan dengan aktif,
dibatu oleh keluarga dan perawat.
Pasien secara perlahan bisa melakukan
mobilisasi di tempat tidur secara mandiri.
Keluarga
pasien
mengerti
untuk
membiarkan pasien melakukan mobilisasi
Kamis/
23-10-14
22.00
1,2
05.00
1,2
06.00
1,2
08.00
11.00
- TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 86 kali/menit
Suhu : 36,7 oC
RR
: 18x/menit
- Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi - Pasien dan keluarga pasien mengerti dan
melakukan alih baring tiap dua jam, pasien
minimal setiap 2 jam (telentang, miring)
dibantu oleh keluarganya.
- Injeksi Ketorolac (30mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Analgesik
- Injeksi Metronidazole (500mg)
- Mengkolaborasikan pemberian obat: Antibiotik
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala - Pasien mengatakan skala nyeri : 4 (1-10),
tidak terdapat reaksi alergi
(efek samping)
- Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah - Tangan terbebas dari kuman
tindakan keperawatan
-Menggunakan sarung tangan sebagai alat - Tangan terlindungi
pelindung
-Menginspeksi kulit dan membran mukosa - Warna kulit pada luka bekas jahitan dan
drain pasien sama dengan warna kulit
terhadap kemerahan, panas, drainase
sekitarnya, yaitu sawo matang, membrane
mukosa lembab.
- Kondisi luka baik, tidak terdapat pus dan
-Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah
kemerahan, tidak terdapat rembesan pada
balutan luka jahitan.
-Mempertahankan teknik aseptik ketat pada - Perawatan luka dan drain dengan prinsip
perawatan drain abdomen, luka insisi/terbuka dan steril, luka dan drain pasien bersih, balutan
sisi invasif (Pemberian perawatan luka/ganti diganti dengan kassa steril yang baru dan
ditutup dengan plester di seluruh bagian
balut)
kassa.
- Pengunjung pasien mengerti dan tidak
-Batasi pengunjung
12.00
13.00
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi/ROM
- Pasien masih membutuhkan bantuan orang
lain dalam pemenuhan perawatan diri :
mandi, toileting, berpakaian dan berpindah,
22.00
VI.
EVALUASI
No
Hari/tanggal
Selasa/
21-10-14
1
2
Jam
22.00
Diagnosa
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen
injuri fisik (luka
insisi pasca
pembedahan)
EVALUASI (SOAP)
S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan bekas operasi
O:
- Pasien tampak meringis menahan sakit
- Pengkajian Nyeri :
P: Luka jahitan bekas operasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan post laparatomi
S: Skala nyeri 5 (diam), 6 (saat tubuh digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang apabila pasien dalam keadaan diam
- Tanda-tanda vital :
TD
: 110/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,5 oC
RR
: 18x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
Paraf
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri
3
3
v
Ekspresi kesakitan
3
3
v
Tanda vital dalam rentang normal
4
4
v
Mampu mengenali nyeri (skala, 4
4
v
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Mampu mengontrol nyeri (tahu 3
3
v
penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang 3
3
v
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Indikator
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi serta cara
menghindari infeksi
- Batasi pengunjung
- Tingkatkan istirahat
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Kolaborasikan pemberian obat: Analgesik
Ketorolac (30mg) 3x1 (06.00, 12.00, 22.00)
S:
- Pasien mengatakan terdapat luka jahitan pada perutnya
O:
- Terdapat balutan luka sepanjang 7 cm di midline abdomen pasien.
- Pasien terpasang NGT dengan drain
- Pasien terpasang CVP 3 jalur dengan terapi cairan RL : Kalbamin :
Clinimix
- Pasien terpasang drain pada kanan dan kiri luka bekas operasi.
- Pasien terpasang DC
- WBC : 16,9 103/uL (Tinggi) (3,70-10,1 103/uL) ; Neutrofil : 14,8 %
(Tinggi) (1,63-6,96 %) ; Monosit : 0,853 % (Tinggi) (0,24-0,79 %).
- Kulit di sekitar luka bekas jahitan dan drain pasien sawo matang (sama
dengan warna kuit sekitarnya)
- Kondisi luka bekas jahitan baik, tidak terdapat kemerahan dan panas,
namun masih rembes pada balutan sebelumnya.
A : Masalah resiko infeksi belum teratasi
Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4
4
v
No
Indikator
P:
Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
-Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
-Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total.
5
v
v
v
v
v
v
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Kaji kemampuan Pasien dalam melakukan aktivitas\
- Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri.
- Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan
- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring)
- Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas (ROM)
- Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
2.
Rabu/
22-10-14
22.00
S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan bekas operasi sudah berkurang
- Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah melakukan teknik nafas dalam
O:
- Pasien sudah tidak menampakkan ekspresi kesakitan
- Pasien sudah bisa mengenali nyeri, mengontrol nyeri dengan teknik nafas
dalam
- Pengkajian Nyeri :
P: Luka jahitan bekas operasi
Q: Terasa nyut-nyutan
R: Hanya pada bagian luka bekas jahitan post laparatomi
S: Skala nyeri 3 (diam), 4 (saat tubuh digerakkan) (skala 0-10)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul,
berkurang apabila pasien dalam keadaan diam
- Tanda-tanda vital :
- TD
: 120/80 mmHg
Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 36,2 oC
RR
: 16x/menit
A : Masalah nyeri teratasi
No
1.
2.
3.
4.
Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri
4
3
v
Ekspresi kesakitan
5
3
v
Tanda vital dalam rentang normal
5
4
v
Mampu mengenali nyeri (skala, 5
4
v
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Indikator
P : Intervensi dihentikan
Resiko infeksi b.d
pertahanan
tubuh
primer yang tidak
adekuat
(trauma
jaringan,
prosedur
invasif)
S:
- Pasien mengatakan terdapat luka jahitan pada perutnya
O:
- Terdapat balutan luka sepanjang 7 cm di midline abdomen pasien.
- Pasien terpasang NGT dengan drain diklem
- Pasien terpasang CVP 3 jalur dengan terapi cairan RL : Kalbamin :
Clinimix
- Pasien terpasang drain pada kanan dan kiri luka bekas operasi.
- DC pasien dilepas
- WBC : 16,9 103/uL (Tinggi) (3,70-10,1 103/uL) ; Neutrofil : 14,8 %
(Tinggi) (1,63-6,96 %) ; Monosit : 0,853 % (Tinggi) (0,24-0,79 %).
- Kulit di sekitar luka bekas jahitan dan drain pasien sawo matang (sama
dengan warna kuit sekitarnya)
- Kondisi luka bekas jahitan baik, tidak terdapat kemerahan dan panas,
serta tidak terdapat rembesan pada balutan luka sebelumnya.
- Keluarga pasien dan Pasien mengatakan mengetahui tanda dan gejala
infeksi serta cara mencegah infeksi.
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4
4
v
No
Indikator
P:
Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
-Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
-Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
-Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan drain abdomen, luka
insisi/terbuka dan sisi invasif (Pemberian perawatan luka/ganti balut)
-Monitor nilai granulosit, WBC
-Kolaborasikan pemberian obat : Antibiotik
Injeksi Meropenem (1gr), 2x1 (09.00, 12.00)
Injeksi Metronidazole (500mg), 3x1 (06.00, 12.00, 22.00)
Hambatan mobilitas S :
fisik b.d nyeri dan - Pasien mengatakan masih merasakan nyeri apabila bergerak
- Pasien mengatakan mulai bisa duduk dengan bantuan
prosedur invasif
O:
- Aktivitas pasien mulai meningkat walaupun hanya di tempat tidur
- Pasien sudah aktif bergerak (miring kanan kiri)
- Pasien mulai mecoba untuk duduk
- DC pasien dilepas, toileting pasien dibantu dengan alat dan orang lain
Kemampuan
dalam
0 1 2 3 4
perawat-an diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total.
A : Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
Saat
Tujuan
No
Indikator
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik
4
3
v
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
5
3
v
mobilitas
3. Mempertahankan posisi yang optimal
4
3
v
4. Mendemonstrasikan perilaku yang
5
3
v
memungkinkan aktivitas
5. Menyatakan kenyamanan terhadap
4
3
v
kemampuan untuk melakukan ADLs
6. Dapat melakukan ADLs dengan mandiri
3
3
v
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri.
- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring)
- Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas (ROM)
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
3.
Kamis/
23-10-14
22.00
S:
- Pasien mengatakan terdapat luka jahitan pada perutnya
O:
- Terdapat balutan luka sepanjang 7 cm di midline abdomen pasien.
- NGT pasien dilepas
- Pasien terpasang CVP 3 jalur dengan terapi cairan RL : Kalbamin :
Clinimix
- Pasien terpasang drain pada kanan dan kiri luka bekas operasi.
- WBC : 16,9 103/uL (Tinggi) (3,70-10,1 103/uL) ; Neutrofil : 14,8 %
(Tinggi) (1,63-6,96 %) ; Monosit : 0,853 % (Tinggi) (0,24-0,79 %).
- Kulit di sekitar luka bekas jahitan dan drain pasien sawo matang (sama
dengan warna kuit sekitarnya)
- Kondisi luka bekas jahitan baik, tidak terdapat kemerahan dan panas,
serta tidak terdapat rembesan pada balutan luka sebelumnya.
- Keluarga pasien dan Pasien mengatakan mengetahui tanda dan gejala
infeksi serta cara mencegah infeksi.
A : Masalah resiko infeksi teratasi sebagian
Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
1. Pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi 4
4
v
No
Indikator
P:
Lanjutkan intervensi
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
-Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
-Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
-Pertahankan teknik aseptik ketat pada perawatan drain abdomen, luka
insisi/terbuka dan sisi invasif (Pemberian perawatan luka/ganti balut)
-Monitor nilai granulosit, WBC
-Kolaborasikan pemberian obat : Antibiotik
Injeksi Meropenem (1gr), 2x1 (09.00, 12.00)
Injeksi Metronidazole (500mg), 3x1 (06.00, 12.00, 22.00)
Hambatan mobilitas S :
fisik b.d nyeri
- Pasien mengatakan lebih nyaman bergerak
- Pasien mengatakan mulai bisa duduk dengan bantuan dan makan sendiri
O:
- Aktivitas pasien mulai meningkat walaupun hanya di tempat tidur
- Pasien sudah aktif bergerak (miring kanan kiri)
- Pasien sudah bisa duduk dengan diganjal bantal
- NGT pasien dilepas, makan dan minum pasien secara mandiri
Kemampuan
dalam 0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan :
0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu orang lain
Indikator
Saat
Tujuan
Awal
ini
1 2 3 4 5
4
3
v
5
3
v
4
5
3
3
v
v
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri.
- Anjurkan pasien untuk mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,
miring)
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.