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Por favor llenar lo mejor posible para que nuestro personal pueda proporcionar el mejor cuidado posible a usted y sus familiares.
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Fecha de Inicio
NINGUNO
Informacin adicional
MEDICAMENTOS (Si necesita mas espacio por favor pida una hoja extra) NINGUNO
Nombre del Medicamento
Dosis
Fecha de Inicio
Recetado por
ALERGIAS (circule y explique tipo de reaccin abajo): Medicamento, Productos Domsticos, Animales,
Ambientales
HISTORIA MEDICA PASADA (por favor todos los que apliquen y ao de inicio) NINGUNO
Fecha
Fecha
Date
Problema Medico
Problema Medico
Problema Medico
Problema de Drogas /Alcohol
Enfermedad de Crohn
Problemas Hepticos
Artritis
Depresin
Diabetes
SARM /ERV
Fibrilacin Atrial
ERGE (Reflujo
Osteoporosis
Estomacal)
Infeccin de vejiga / renal y
Glaucoma
Convulsiones
Cardiopata /Ataque
Enfermedades de
Cardiaco
Transmisin Sexual
Transfusin sangunea
Hepatitis C
Enfermedad de la Tiroides
Cncer:________________
Tuberculosis
EPOC
Colesterol Alto
Otro:
Otro:
piedras
Hemorragia /Coagulacin
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Fecha
Ciruga /hospitalizacin
NINGUNO
Ciruga /hospitalizacin
Alergias
Parentesco
Edad al
inicio o
al morir
Alzheimer
Vejiga /Rin
Anestesia
Corazn
Artritis
Presin
Sangunea
Parentesco
Edad al
inicio o al
morir
Problema
Medico
Parentesco
Edad al
inicio o
al morir
Enfermedad
Mental
Migraa
Problema
Pulmonar
Derrame
Cerebral
Tiroides
Asma
Enfermedad
Hematolgica
Colesterol
Cncer
Otro
Otro