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Estimada/o compaera/o hermana/o sea bienvenida a este proceso de pre seleccin de postulantes
para participar en el DIPLOMADO INTERNACIONAL EN ESTADOS PLURINACIONALES Y
DERECHOS INDIGENAS.
Este formulario es muy sencillo de llenar, por favor le rogamos responda las preguntas con claridad y
sinceridad ya que ste no es un examen. Los datos nos servirn de referencia a la hora de conocerle
ms de cerca y entender mejor sus intereses y expectativas.
Cualquier duda o consulta no dude en contactarse o llamar a las personas de referencia en la
convocatoria.
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos (completo):
Nro. de C.I, DNI, Pasaporte. Pas:
Lugar y fecha de nacimiento:
Estado Civil: Casada/o
Soltera/o
Viuda/o
Separada/o
Otro....
Lugar de residencia actual: (Direccin, Telf./Fax, frecuencia de radio, otras maneras de ubicarlo, otras
manera de ubicar.):
Secundario
Tcnico medio
Tcnico Superior
Universitario
Otro
DATOS GENERALES
A que organizacin pertenece?
Datos de su Organizacin (Direccin, Telf./Fax, e-mail, apartado postal, frecuencia de radio, otros.):
Dganos por favor por que y para que quiere participar del presente Diplomado?
Dispone de tiempo y apoyo familiar para participar en todo este el proceso del Diplomado? (Que
comprende ausentarse de su comunidad y actividad para participar en talleres y otras actividades de hasta
14 das de duracin en el periodo de 3 meses).
Cuenta con acceso a computadora/ordenador con conexin a la red de internet para participar del
Diplomado?. Si cuenta describa por favor el nivel de acceso.
Nos puede comentar por favor su opinin acerca del proceso de implementacin de los Estados
Plurinacionales tanto en Bolivia como en Ecuador?
Desde su punto de vista cuales seran los principales retos de los pueblos y organizaciones indgenas
originarios respecto a la propuesta de implementacin de los Estados Plurinacionales?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Otros documentos
SI
NO
Yo:
Lugar y Fecha
Firma: