M E D.

D E N T.

Gygyszerek alkalmazsa
az implantolgiban
Az antibiotikus kezels profilaxisban s gyulladsok esetn
Az implanttumok behelyezse,
csontptl anyagok alkalmazsa, membrnokkal vgzett mveletek sorn rendszeresen szksges a szervezet nyitott tett
csontfelletnek vdelme rdekben az antibiotikus kezels
mrlegelse.
Az egszsges szjregben termszetes egyensly ll fenn, a jelen lev mikroorganizmusok, a
szjregi flra s a szervezet kztt, s ez a krokozk invzijt megakadlyozza. Ebben fontos szerepe van a nylkahrtya j
vr- s nyirokkeringsnek, valamint a nyl protektv anyagainak. Az egyensly megvltozst okozza a vdekez mechanizmusok gyenglse (ltalnos
okok) s a szjflra sszettelnek megvltozsa (helyi-szjregi okok). Az egyensly megvltozsa esetn a szjnylkahrtya
barrierfunkcija gyengl, gyulladsos jelensgek lpnek fel. A
gyulladsok a szervezet vdekez reakcijt s az azt reprezentl ksr jelensgeket vltjk ki
(dma, fjdalom, lz, elesettsg
stb.), mely vgl a klinikai tnetek alapjn diagnosztizlhat. A
kezelsi lehetsgek kztt alapvet a krok megszntetse (pl.
gangrns fog extractija), de a
gygyszeres kezels is: fontos lehet a krokozk szmnak cskkentse, a vdekez mechanizmusok erstse. A krokozk
szmnak cskkentsi lehetsgeiben fontos az antiszeptikus
hats szerek s az antibiotikumok jelentsge.
A fogszat, szjsebszet terletn a gyulladsos krkpek a
mindennapos gyakorlatban srn jelentkeznek, s ugyancsak
n a jelentsge a profilaktikus

42

clbl adott gyulladscskkent

szereknek, rszben a szv- s rrendszeri, az immunolgiai s az
egyb rizikpciensek szmra,
rszben pedig egy, a mtti eljrsok sikeressgt elsegt s a
gyulladsok elfordulst cskkent hats miatt, olyan esetekben, mint az arcreg zrsa, az
implantci stb. A sztomatolgiai betegek antibiotikus kezelsrl eltr vlemnyek ismertek,
ebben klnbsg van a hazai s
klfldi gyakorlatban, de sokszor egymsnak szgesen ellentmond llspontokkal is tallkozni. Ugyanakkor felismerhetk azok a legfontosabb tendencik, melyek vizsglata, elemzse s rtkelse idrl idre
szksges. Az antibiotikumok
sztomatolgiai alkalmazsnak
jrartkelst indokoljk az j
szerek megjelense (mintegy
150-fle antibiotikum van forgalomban haznkban), a rezisztenciaviszonyok vltozsa, a gygyszeralkalmazsi szoksok vltozsa, a gazdasgi s trsadalombiztostsi vltozsok. Addig,
amg az ltalnos fogyaszti
rindex a 90-es vekben ngyszeresre emelkedett, a gygyszerrak az tszrskre. A magyar
gygyszerfogyaszts menynyisge (dobozszm tekintetben) ez
id alatt 20%-kal cskkent. A
sztomatolgiban megfigyelhet
tendencik kztt fontosak a
gyulladsos krkpek megtlsben, a profilaxis szksgessgben, a rgi s j szerek alkalmazsban s az alkalmazsi
szoksok tekintetben jelentkezk.
Klnsen jelents az utbbi
vekben nagyobb jelentsgre
szert tev gazdasgi hatsok miatt ezek vizsglata. A gygyszerre klttt vi mintegy 200 milli-

rd Ft-bl egyre kisebb az OEPtmogats arnya, s nvekszik a

lakossgi hozzjruls mrtke.
Ugyanakkor felmrsek szerint
az sszes megvsrolt gygyszermennyisgbl a lakossg
mintegy 30%-ot hasznost valjban, 70% vagy nem arra val
gygyszer, amire adjk, nem hatkony, nem veszik be az sszeset, felesleges, esetleg kros, a
szemtbe kerl. A receptek 20%t egyszeren nem vltjk ki.
Az antibiotikumok Magyarorszgon az sszgygyszerforgalom 15%-t kpviselik, amg ez
az EU-orszgokban s az USAban is egyarnt mintegy 10%.
Mirt szednek msflszer annyi
antibiotikumot haznkban? Az
okok kztt szerepel az EU-tlagnl rosszabb tlagos egszsggyi llapot, a nem kellen
hatkony szerek alkalmazsa, a
lakossg ngygyszerezse, trsadalmi szocilis problmk (betegllomny elkerlse gygyszerszedssel stb.). Ugyanakkor
a sztomatolgiai betegek antibiotikus kezelse felttlenl indokolt a fogazat megtartsa, a slyos llapotok megelzse, a
korszer fogszati-sebszeti eljrsok sikeressgnek biztostsa
(implantci) s az egyre nagyobb szm rizikpciens ltalnos profilaxis szksgessge
miatt. llst kell foglalni abban,
hogy az antibiotikumok sztomatolgiai alkalmazsa mely esetekben szksges, felesleges
vagy hibs.
A dentalis gyulladsok okozja a
rendkvl vegyes szjregi flra,
az aerob s anaerob krokozk.
A krokozk virulenciafaktorai
(tokkpzs, bta-laktamzkpzs
stb.), valamint a baktriumok ltal termelt anyagok (chemotaxist

M E D.
gtl fehrjk, mitognek, litikus
enzimek, toxinok, antignek stb.)
vltoztatjk meg a flra antibiotikumokkal szembeni rzkenysgt, s teszik szksgess idrl
idre jabb antibiotikumok alkalmazst a hatkonysg biztostsa rdekben.
A szjregi gyulladsok legfbb
okai a klnfle dentalis eredet
krkpek, melyek elssorban a
caries s kvetkezmnyes megbetegedseire, valamint a foggybetegsgekre
vezethetk
vissza. A gyulladsos krformk
mindennapos elfordulsa pedig a lakossg rendkvl rossz
fogazati llapotbl kvetkezik.
Az antibiotikus kezels alapvet
kritriumai kztt szerepel a
megfelelen fellltott klinikai
diagnzis, a slyosnak tlt esetekben mikrobiolgiai vizsglat
(a flra antibiotikum-rzkenysgnek megllaptsa clzott terpia cljbl), az alkalmazott
szernek megfelel farmakokinetikai tulajdonsgokkal kell ren-

delkeznie (pl. megfelel gingivalis vagy csontszint elrse).

Az antibiotikus kezels
alapvet kritriumai:
farmakokinetikai szempontok,
megfelel hatsspektrum,
megfelel koncentrci a helysznen,
a szer ne legyen toxikus,
a mellkhats tolerlhat,
egyb betegsg, llapot befolysolja (terhessg, diabetes,
immunllapot, mj-, vesebetegsg stb.).
A szjregi viszonyok
figyelembevtelvel
az antibiotikummal szembeni
specilis kvetelmnyek a
dentalis infekcikban:
szles hatsspektrum,
hatkony az aerob s anaerob
flrra,
megfelel szrum-, gingivlis-,
nyl-, csontszint oralis, paren-

D E N T.
teralis adagols lehetsges,
adagolsa tg hatrok kztt
vltoztathat.
Antibiotikus kezels
a sztomatolgiban
Gyulladsos krkpek kezelse

Periodontitis apicalis chronica

Abscessus periapicalis
Abscessus parodontalis
Dentitio difficilis
Lokalizlt juvenilis parodontitis
Acut necrotizl ulcerosus gingivitis
Gingivitis ulcerosa
Sinusitis maxillaris
Communicatio antrooralis
Syaloadenitis
Stomatitis
Antibiotikus kezels
a sztomatolgiban
Gyulladsos krkpek kezelse
Ostitis alveolaris
Periostitis

43

M E D.
Osteomyelitis
Phlegmone
Sepsis
Alveolitis
Fractura proc. alveolaris
Lgyrszsrlsek
Haematoma post. inj.
Infiltratio regionalis

endocarditis 4-6 ht,

osteomyelitis 6-8 ht.

Antibiotikus kezels
a stomatolgiban
Profilaxis

Kardiolgiai okbl:

endocarditis az anamnzisben,
mbillenty,
congenitlis anomlik,
reums vagy egyb billentymegbetegedsek,
cardiomyopathia,
aortastenosis,
mitralis prolapsus regurgitatival,
pacemaker.

Gyenglt immunrendszer:
diabetes mellitus,
onkolgiai krkpek (pl. leukmia),
transzplantcin tesett beteg,
AIDS,
fertz betegsgek akut fzisa,
ms slyos ltalnos krkp,
egyb okbl rizikpciensek.
A beavatkozs mtti
kockzatnak cskkentse:
dentalis implantci,
csonttrsek kezelse,
antrooralis kommunikci zrsa,
nagy csontdefektussal jr beavatkozsok,
bioanyagok beltetse, augmentci,
thatol baleseti srlsek,
szennyezett sebek kezelse.
Meddig adand az
antibiotikum?

akut fertzsben min. 4 nap,

kzpslyos gyullads 814 nap,
sepsis 3-4 ht,

44

D E N T.

A krds gazdasgi oldala sem

elhanyagolhat, de itt a hatkony
kezels sszkltsge s nem a
gygyszer ra a dnt. A kezels
idtartama (lz elmlta utn mg
3 napig adand), megfelel adagols s az egyes terleteken a
megfelel gygyszerszint biztostsa (nyl, gingiva, szrum stb.)
mg alapvet szempontok.
Szmos vizsglat bizonytja,
hogy egyes orszgokban az eltr szjflra miatt s annak antibiotikum-rzkenysgben lev
klnbsgek miatt (rezisztencia
kialakulsa), egyes antibiotikumok egyes orszgokban adott
idben kitn hatkonysgak
(90% feletti), mg ugyanazon szer
ugyanakkor egy msik orszgban gyakorlatilag hatstalan
(20% alatti). gy a gygyszer-alkalmazsi gyakorlat nem vehet
t mechanikusan vizsglatok nlkl pl. az USA-bl vagy Nmetorszgbl Magyarorszgra, mivel eltr a szjflra s eltr az
rzkenysg. Emiatt hazai vizsglatok s klinikai elemzs szksges rendszeresen, idrl idre.
Az 1995-ben elvgzett s 514 fogorvos
gygyszer-alkalmazsi
szoksaira kiterjed vizsglataink (GsprVg) eredmnyekppen megllaptottuk, hogy
haznkban a fogorvosok jelents
gygyszermennyisget rnak fel
a praxisban. (A vlaszlapokon a
gygyszertrban szerepl forgalmi nevek szerepeltek, emiatt
ehelytt is nem a hatanyagokat,
hanem a forgalmi neveket emltjk.) tlagban 15 doboz antibiotikumot rnak fel havonta, a fogorvosok fele alkalmaz profilaktikus, hromnegyede gyulladsok miatt valamilyen szert. A
legtbben Dalacin C, Augmentin, Rulid valamint Semicillin,
Doxycyclin, Maripen alkalmazst rtk be a krdvekre. Hogy
a fogorvosi antibiotikum-alkalmazsban 73%-ot kitev fenti 6
szer kzl melyek rendelkeznek
megfelel hatkonysggal, az is
valamelyest illusztrlja, hogy

hogyan alakult ezek sszforgalma. A 6 gygyszer forgalmt tekintve haznkban 199496 kztt a Semicillin forgalma 40%ra, a Maripen 60%-ra, a
Doxycyclin 75%-ra cskkent,
mg a Dalacin 140%-ra, az
Augmentin 125%-ra ntt, a Rulid vltozatlan maradt. Ezek a
tendencik mutatjk a gygyszerfelrsi szoksaikat nehezen
vltoztat orvosok fokozatos ttrst a korszerbb s hatkonyabb szerek irnyba, s a rgebbi szerek jelentsgnek
cskkensi tendenciit.
Az MH Kzponti Honvdkrhz
Szjsebszeti s Fogszati Osztlyn vgzett vizsglatok szerint
egy tbb mint 200 betegre kiterjed vizsglatsorozatban megllaptottuk, hogy a makrolidcsoportba tartoz erythromycin kzel egy nagysgrenddel tbb
mellkhatst okoz, mint a hozz
kmiai szerkezetben nagyon hasonl, de korszerbb, tovbbfejlesztett roxythromycin (20-30%kal szemben kb. 2-4% melygs,
hnyinger stb.). Ugyanakkor
mindkt szer hatsban kitn,
s hasonlan 90% feletti hatkonysg a sztomatolgiai gyulladsos krkpekben.
Msik, az elzhz hasonl felpts vizsglatsorozatban a clindamycin (Dalacin C) hatkonysgt vizsgltuk profilaktikus
(implantci, HA alkalmazs,
lgyrsz mttek) s gyulladsos
(periostitis, sinusitis, parodontitis stb.) betegcsoportokban. A 72
betegbl 69 esetben (96%) lttunk
j hatkonysgot, s mindssze 2
esetben tapasztaltunk enyhe fok
mellkhatst.
sszessgben
mind a fekv-, mind a jrbetegek esetben a clindamycin megbzhatan j, els vlasztand
szerknt alkalmazhat hatkony
antibiotikumnak bizonyult mind
a profilaxisban, mind a gyulladsos krkpek kezelsben.
Mindkt vizsglatsorozat azt a
tendencit mutatja, miszerint a
gygyszerkutatk a rgebben ismert molekulkbl tovbbfejlesztett j, korszer szerek esetben a hatkonysgot megtartva,

M E D.
a mellkhatsokat cskkentve
egyre jobb antibiotikumokat lltanak el.
Az antibiotikumok sztomatolgiai alkalmazsnak fontosabb
tendenciit ttekintve megllapthatjuk, hogy vilgszerte s
haznkban is a linkzamidok,
makrolidek, a bta-laktamzgtl s a penicillin alkalmazsa terjed, a 70-es vek tanknyveiben
szerepl rgebbi szerek jrszt
elvesztettk igazi hatkonysgukat a kzben vltozott szjflrval szemben. Ezt tmasztjk al
a gygyszeralkalmazsi szoksok vltozsai, a sajt klinikai
vizsglatok, valamint a gygyszerek forgalmi adatai is.

elgtelen kis dzis,

elgtelenl rvid idtartam
kezels,
indokolatlan gygyszervltogats,
indokolatlan gygyszerads,
hibs kombinci,
lokalis alkalmazs,
farmakokinetika szempontok
mellzse.

Leggyakoribb hibk
a sztomatolgiai antibiotikus
kezelsben:

a gyullads terjedse fenyeget,

renyhe helyi tnetek,
slyos ltalnos tnetek,
belgygyszati javallat indokolja,
lezajlott vagy egyidej streptococcus-fertzs,
egyb betegsg akut fzisa,
immunszuppresszv llapot,
ltalnos leromlottsg.

indokolt esetben nem, vagy

nem kell idben adott antibiotikum,
nem megfelel antibiotikum
kivlasztsa,

A krok megszntetse nlkl

a gyullads megszntetse csak
idleges lehet!

Antibiotikum adsa felttlenl

indokolt odontogn
gyulladsok esetben, ha:

D E N T.
vtizedek ta vitatott krds
szakmai krkben, hogy mikor
szksges az antibiotikumok adsa. Tendencia, hogy az antibiotikum adsa felttlenl indokolt
odontogn gyulladsok esetn, ha
a gyullads terjedse fenyeget,
renyhe helyi tnetek mellett slyos ltalnos tnetek szlelhetk, belgygyszati javallat, lezajlott streptococcus-fertzs, egyb
betegsg akut fzisa, immunszuppresszv llapot, ltalnos leromlottsg indokolja. A kezelsben ajnlott mdszer a sebszi beavatkozs (extractio, incisio), fogszati beavatkozs (trepanatio),
majd postoperativ antibiotikum
adsa. A ksbbiekben a mikrobiolgiai vizsglat eredmnynek
ismeretben szksg esetn vlts
indokolt a clzott kezelsre.
Dr. Gspr Lajos
Dr. Gyulai Gal Szabolcs
Szab Jzsef Fogszati Trsasg,
Ecto Derma Polyklinika,
1085 Budapest, Jzsef krt. 37.
www.ectoderma.hu

H ELIODENT V ARIO
Digit lis s
hagyom nyos

O RTHOPHOS
16 program

45