Disponvel em: <http://menarini.es/images/dermatopatologia/Derma092.pdf>.

Acesso em: 19/11/21014

Tema

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MICOSIS FUNGOIDE
Dr. L. Requena

DEFINICIN
La micosis fungoide es un linfoma primitivamente cutneo derivado de la proliferacin neoplsica de linfocitos T cooperadores. Aunque el
proceso se origina en la piel y permanece como un
proceso slo cutneo durante periodos prolongados de tiempo, en fases avanzadas de su evolucin
puede extenderse a ganglios linfticos y vsceras
internas.

ETIOLOGA
No se sabe la causa de la micosis fungoide. En
algunas familias se ha observado que ms de un
miembro ha desarrollado una micosis fungoide,
pero se desconocen si existen factores genticos
implicados. Tambin existen algunos estudios que
han postulado la importancia de contaminantes
ambientales, como hidrocarburos o metales pesados, en la gnesis de la micosis fungoide. Existen
numerosos estudios recientes que hablan de la
posible influencia de superantgenos, citoquinas,
anomalas cromosmicas y oncogenes en el origen de la proliferacin monoclonal de linfocitos T
colaboradores que se observa en la micosis fungoide, pero en la actualidad no se ha identificado
an un agente etiolgico concreto.

CLNICA
Desde el punto de vista clnico, las lesiones
cutneas de la micosis fungoide evolucionan a travs de tres estadios: manchas o parches, placas y
tumores. Las manifestaciones iniciales son bastante
inespecficas y en estas fases es difcil establecer el
diagnstico con seguridad. Clsicamente, se ha
denominado a estas fases iniciales de la micosis
fungoide como estadios premicticos, pero segu378

ramente se trata ya de autnticos casos de micosis

fungoide en los que nuestros mtodos diagnsticos actuales no son lo suficientemente sensibles
como para establecer el diagnstico con seguridad.
Las lesiones cutneas en estas fases iniciales de
manchas o parches consisten en mculas eritematosas, de superficie lisa o finamente descamativa,
con lmites irregulares no muy bien definidos, que
confluyen afectando grandes reas corporales,
pero dejando en su interior islotes de piel sana respetada y que se distribuyen por cualquier rea de
la superficie corporal. Estas lesiones habitualmente
son pruriginosas, pero en algunos casos pueden
ser asintomticas. En estas fases iniciales, las lesiones pueden regresar, por efecto del tratamiento o
incluso espontneamente, sin dejar ninguna lesin
residual o slo una discreta hiperpigmentacin.
En fases evolutivas ms avanzadas, las lesiones
se transforman en placas ms infiltradas, en las que
los lmites son ms netos con respecto a la piel
sana no afectada. Estas placas son ligeramente elevadas, eritematosas o violceas, de superficie descamativa y generalmente ocasionan prurito intenso (Figura 1). Pueden confluir unas con otras,
afectando una gran superficie corporal y a veces
muestran aclaramiento central, lo que determina
una morfologa anular de las lesiones. En esta fase
de placa las lesiones no muestran tendencia a la
regresin espontnea, aunque todava puede considerarse como una fase indolente y de buen pronstico de la enfermedad y habitualmente se necesitan varios aos para que estas lesiones progresen
a la tercera fase o fase tumoral de la enfermedad.
La fase tumoral de la micosis fungoide es la fase
ms agresiva y avanzada de la enfermedad y el
pronstico es ya mucho peor. Aparecen lesiones
tuberosas que en general se desarrollan sobre placas preexistentes de muchos aos de evolucin
(Figura 2). Se trata de tumoraciones de color pardo-rojizo o rojo-violceo, con una morfologa de
hongo (de ah el calificativo clsico de fungoide)

Micosis fungoide

Figura 1. Micosis fungoide en placas en una anciana.

Figura 2. Micosis fungoide tumoral en una mujer

joven. Muchos de los tumores se desarrollan sobre placas
preexistentes.

379

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Figura 3. Imagen histopatolgica de una micosis fungoide en placas, mostrando

un denso infiltrado en banda en la dermis superficial y media y tambin un infiltrado perivascular profundo.

Figura 4. Epidermotropismo del infiltrado que se acompaa de escasa espongiosis.

Muchos de los linfocitos que penetran en la epidermis muestran un ncleo hipercromtico de contorno irregular.

380

Micosis fungoide

y que con frecuencia muestran una superficie ulcerada. Estas lesiones tumorales tienen predileccin
por localizarse en la cara, donde ocasionan una
facies leonina, y los grandes pliegues cutneos,
pero pueden desarrollarse en cualquier rea de la
superficie corporal. Habitualmente son asintomticas y el prurito intenso de las placas preexistentes
tiende a desaparecer a medida que se transforman
en lesiones tumorales.
A veces una eritrodermia puede ser tambin
una manifestacin de micosis fungoide, bien por
confluencia y extensin de lesiones preexistentes
o bien como primera manifestacin de la enfermedad. Este ltimo caso constituye el clsicamente
denominado hombre rojo de Hallopeau. En la
fase eritrodrmica de la micosis fungoide, las lesiones cutneas son indistinguibles de las del sndrome de Sezary, que es una variante leucmica de
linfoma cutneo de clulas T cooperadores y se
caracteriza clnicamente por eritrodermia, linfadenopatas perifricas con infiltracin especfica y
presencia de los linfocitos neoplsicos circulando
en la sangre perifrica. De todas formas, la micosis
fungoide eritrodrmica carece de los trastornos
ganglionares y hematolgicos descritos en el sndrome de Sezary y tiene mejor pronstico.
Existen tambin casos de micosis fungoide con
unas caractersticas clnicas diferentes a las descritas con anterioridad. La micosis fungoide foliculotropa se suele acompaar de una importante mucinosis folicular y este depsito de mucina en el
epitelio del folculo piloso determina la aparicin
de alopecia y ppulas foliculares. La micosis fungoide con mucinosis folicular se localiza preferentemente en la cara y el cuero cabelludo. Otra
variante de micosis fungoide es la reticulosis pagetoide, que es una micosis fungoide de lesin nica
localizada preferentemente en las extremidades,
en forma de una placa eritematosa o eritematoescamosa que recuerda a una placa de psoriasis y en
la que el estudio histopatolgico demuestra un
marcado epidermotropismo de los linfocitos tumorales. Clsicamente se distingua entre reticulosis
pagetoide tipo Woringer-Kolopp, en la que la
lesin es una nica placa, y la reticulosis pagetoide
tipo Ketron-Goodman, en la que las lesiones se
diseminan. Sin embargo hoy se considera que la
autntica reticulosis pagetoide es la de WoringerKolopp, ya que la variante de Ketron-Goodman se
comporta como una variante clsica de micosis
fungoide.
Otras formas clnicas poco frecuentes de micosis fungoide son:
1. La variante poiquilodrmica, en la que las reas
afectadas muestran una piel atrfica con abun-

dantes telangiectasias y pigmentacin irregular,

en la que alterna reas hipercrmicas con otras
hipocrmicas. Esta forma tiene especial predileccin por desarrollarse en las mamas en las
mujeres y en la regin gltea.
2. Sndrome de la piel laxa granulomatosa, que se
caracteriza por la aparicin de una piel laxa y
colgante en los grandes pliegues cutneos y
que se debe a que, adems de los linfocitos
neoplsicos, la dermis est infiltrada por abundantes granulomas con numerosas clulas
gigantes multinucleadas que fagocitan y destruyen fibras elsticas.
3. Otras formas raras de micosis fungoide incluyen
variantes vesculo-ampollosas, pustulosas, hiper
o hipopigmentadas, liquenoides y verrugosas.
En etapas tardas y avanzadas de la enfermedad
el proceso puede tener tambin afectacin extracutnea. Las adenopatas generalizadas o localizadas slo en algunas cadenas ganglionares son frecuentes en estas etapas avanzadas de la
enfermedad y especialmente frecuentes en las formas eritrodrmicas. En fases avanzadas tambin
puede aparecer afectacin heptica y esplnica
con muy mal pronstico y habitualmente con una
corta supervivencia del paciente a pesar de una
quimioterapia agresiva. De acuerdo con la extensin cutnea de la enfermedad, la presencia o no
de clulas de micosis fungoide circulando en la
sangre perifrica y la existencia o no de afectacin
extracutnea se ha establecido una clasificacin
TNM de la enfermedad y una clasificacin en estadios evolutivos (Tablas 1 y 2).

HISTOPATOLOGA
Los hallazgos histopatolgicos en las lesiones
cutneas de la micosis fungoide tambin varan de
acuerdo con el estadio evolutivo de la enfermedad. En fases iniciales de mancha o placa las lesiones muestran un infiltrado linfocitario parcheado
en la dermis superficial, que se distribuye preferentemente de manera perivascular, aunque focalmente puede ser liquenoide. La mayora de estos
linfocitos son de pequeo tamao y no muestran
atipia nuclear. Lo que si suele observarse, al menos
focalmente, es la tendencia de estos linfocitos a
emigrar hacia la epidermis suprayacente y aparecen linfocitos salpicados entre los queratinocitos
basales. En contrate con la exocitosis de las dermatosis inflamatorias, en las lesiones iniciales de
micosis fungoide no suele observarse espongiosis
acompaando esta exocitosis linfocitaria y los linfocitos aparecen rodeados de un halo claro. Tam381

Dermatologa: Correlacin clnico-patolgica

Tabla 1
Clasificacin TNM de la micosis fungoide
T: Piel
T0: Lesin clnica o histopatolgicamente
sospechosa
T1: Lesiones diagnsticas que afectan a <10% de
la superficie corporal
T2: Lesiones diagnsticas que afectan a >10% de
la superficie corporal
T3: Lesiones tuberosas o tumorales
T4: Eritrodermia generalizada
N: Ganglios linfticos
N0: Sin ganglios linfticos palpables o
histopatolgicamente no afectados
N1: Ganglios linfticos palpables, pero
histopatolgicamente negativos
N2: Sin ganglios linfticos palpables, pero
histopatolgicamente afectados
N3: Ganglios linfticos palpables e
histopatolgicamente afectados
B: Sangre perifrica
B0: Sin clulas de micosis fungoide en sangre
perifrica
B1: Ms del 20% de clulas de micosis fungoide
en sangre perifrica o ms del 5% + clon T
circulante
B2: Ms de 1.000 clulas de micosis
fungoide/mm3, o CD4/CD8>10, o clon de
linfocitos T circulantes demostrado por PCR
o Southerblot.
M: Vsceras
M0: Sin afectacin visceral
M1: Afectacin visceral confirmada
histopatolgicamente

Tabla 2
Estadios de la micosis fungoide
Estadio

IA
IB
IIA
IIB
III
IVA

1
2
1-2
3
4
1-4
4
1-4

0
0
1
0-1
0-1
2-3
0-1
0-3

0
0
0
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0-1
0-1
2
0-2

IVB

382

bin focalmente puede observarse la tendencia de

estos linfocitos neoplsicos a alinearse a lo largo
de la unin dermo-epidrmica. En cualquier caso,
estos hallazgos histopatolgicos de las lesiones
iniciales de micosis fungoide son bastante sutiles y
es difcil establecer un diagnstico con seguridad,
porque adems en estas fases los estudios inmunohistoqumicos y de reordenamiento gentico
tampoco suelen ser concluyentes. En la mayora
de los casos se requiere el seguimiento del
paciente durante algunos aos, con biopsias repetidas, antes de que el diagnstico pueda establecerse con seguridad. En la segunda fase o fase de
placa los hallazgos histopatolgicos suelen ser
ms concluyentes, ya que se observa un infiltrado
linfocitario ms denso, dispuesto en banda a lo
largo de la dermis papilar (Figura 3), con mayor
grado de epidermotropismo (Figura 4) y con tendencia de estos linfocitos intraepidrmicos a agruparse constituyendo los denominados microabscesos de Pautrier. Estos linfocitos intraepidrmicos
muestran un ncleo ms grande y ms hipercromtico que los linfocitos que permanecen en la
dermis y no es raro observar ncleos atpicos,
grandes, convolucionados y cerebriformes. En
fase tumoral el infiltrado es an ms denso,
pudiendo ser nodular o difuso, pero muestra
menor grado de epidermotropismo que en las
fases anteriores. Este infiltrado afecta a todo el
espesor de la dermis y con frecuencia se extiende
a la hipodermis. En la mayora de los casos se
observan con facilidad clulas de ncleo muy
grande, anaplsico y atpico, que recuerdan a
inmunoblastos. Esta transformacin del infiltrado
en clulas grandes implica un mal pronstico de
la enfermedad.
Desde el punto inmunohistoqumico los linfocitos neoplsicos de la micosis fungoide son linfocitos T cooperadores, expresando marcadores
pan-T, como CD2, CD3 y CD5 y la mayora de
ellos corresponden a linfocitos T cooperadores,
por lo que tambin expresan CD4 y CD45RO. Ms
raro es que la mayora de las clulas neoplsicas
de la micosis fungoide expresen marcadores de
linfocitos T citotxicos (CD8). En la fase tumoral,
el cambio morfolgico hacia clulas grandes y
anaplsicas suele ir acompaado de un cambio en
el inmunofenotipo, con prdida de algunos de los
marcadores de linfocitos T y la aparicin de marcadores aberrantes, as como un elevado ndice
proliferativo. Los estudios de reordenamiento
gentico del receptor del linfocitos T demuestran
que la micosis fungoide es un proceso linfoproliferativo monoclonal de linfocitos T. El problema
es que an con las tcnicas ms sensibles, como la

Micosis fungoide

reaccin en cadena de la polimerasa cuantitava,

en algunos casos de micosis fungoide inicial la
proporcin de linfocitos T neoplsicos es an muy
baja y no se detecta monoclonalidad.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La micosis fungoide ha sustituido a la sfilis
como la gran simuladora, ya que las lesiones iniciales en parche o placa pueden ser eczematosas,
liquenoides, psoriasiformes, etc. Por lo tanto, en
estas fases, el diagnstico diferencial de la micosis
fungoide es muy amplio y obliga a descartar
muchas dermatosis inflamatorias. Si a esto aadimos que los hallazgos histopatolgicos tampoco
son absolutamente caractersticos, se entiende la
dificultad de un diagnstico seguro en estas fases
iniciales. Muchas veces no queda ms remedio que
seguir la evolucin del paciente, con biopsias
repetidas hasta que los hallazgos histopatolgicos
sean concluyentes. De todas formas, este retraso
en el diagnstico tampoco tiene consecuencias
importantes en el pronstico del paciente, ya que
el tratamiento es bastante eficaz en estas fases iniciales y la esperanza de vida de un paciente con
micosis fungoide en estadios IA o IB no se ve alterada por la enfermedad.

TRATAMIENTO
El tratamiento depende del estadio evolutivo de
la enfermedad. En las fases iniciales las lesiones
progresan muy lentamente, por lo que no estn
indicados tratamientos muy agresivos. En estas
fases iniciales, los corticoides consiguen la regresin de las lesiones, pero habitualmente recidivan
al suspenderlos. El pincelado de toda la superficie
corporal con una solucin acuosa de mecloretamina (evitando los genitales y los pliegues) consigue
la remisin completa de la mayora de los pacientes con lesiones en parche o en placa, aunque
muchos ellos desarrollan una sensibilizacin alrgica por contacto a la mecloretamina. Una solucin alcohlica de carmustina tpica consigue
resultados similares a los de la mecloretamina.
Quiz los mayores porcentajes de remisin completa en estadios I y II se consiguen con PUVA,
sola o asociada con interfern alfa. Resultados
similares se han conseguido con radioterapia corporal total con bao de electrones, aunque el coste
y los efectos secundarios son muy superiores a los
del PUVA. La quimioterapia se reserva para pacientes con lesiones tumorales o enfermedad sistmica
que no responden a otros tratamientos. Aunque a
veces se consiguen remisiones completas en estas
fases avanzadas, estas remisiones suelen ser de
corta duracin y la esperanza de vida es generalmente corta.

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