INFORME INTEGRAL DEL NIO*

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
No de Historia __________________
Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________ Sexo: M ___ F ___
Fecha de Nacimiento D___ M____ A_____
Lugar (Departamento/Ciudad/Municipio) _____________________________
Edad en meses y aos al momento de diligenciar la ficha: ______________
Marque con x si la relacin entre el nio-nia, sus cuidadores y cualquier otra persona en la institucin/hogar sustituto es
significativa de acuerdo al descriptor (Ej. los compaeros, docentes, hijos del Hogar sustituto, etc.):
Tipo relacin

Persona/
descriptor

Personas con las que interacta

Padre

Madre

Hermanos

Hermanastro

Abuelos

Tos/Tas

Afectiva
Conflictiva
Distante
Otra cual

2. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Marque con x en aquellas reas en que existan antecedentes familiares y diga cuales.
rea/
Psiquitricos y/o
Mdicas
Genticos
Sociales
Relacin
de salud mental
Madre

Descripcin en caso de antecedentes

Padre
Hermanos
Otros
Familiares
En el caso en que se conozca alguno de los siguientes factores de riesgo informar:
a.
b.
c.

Enfermedad materna durante el embarazo:

Atencin prenatal:
Atencin en el parto:

NO_______
NO_______
NO_______

SI_______
SI_______
SI_______

Cul _______________
Calidad _____________
Calidad _____________

3. ASPECTOS PSICO- AFECTIVOS

Para nios de cero (0) a seis (6) meses seale con una x la respuesta del nio que ms se acerca a sus caractersticas:
a. El nio presenta escasa reaccin al ser separado del referente afectivo:
NO_____
SI ____
b. Evita inhibe conductas de proximidad expresin de afecto hacia su referente
NO_____
SI ____
c. Presta mayor atencin al ambiente que al referente afectivo:
NO_____
SI ____
d. El nio/a manifiesta a travs de expresiones faciales, gestuales placer y sorpresa
NO_____
SI ____
e. El nio/a manifiesta con llanto o expresiones faciales disgusto o malestar
NO_____
SI ____
f.
Si es mayor a 6 meses, expresa tristeza, ternura, vergenza, temor
NO_____
SI ____
Para nios mayores de 2 aos indique si el nio/a tiene diagnstico de:
a. Trastornos de dficit de atencin y comportamiento perturbador
NO______
SI _____
Cul _______________ (TDAH de tipo combinado, predominio de dficit de atencin, predominio hiperactivo e
impulsivo, disocial, negativista desafiante o perturbador no especificado),
b.

Trastorno de eliminacin
Cul _____________ (Enuresis, Encopresis).

NO_______

SI_______

c.

Otros trastornos de la infancia, niez y adolescencia

NO______
SI _______
Cul __________________ (Ansiedad por separacin, mutismo selectivo, reactivo de la vinculacin en la
niez, de movimientos estereotipados, no especificado).

Si alguna respuesta es afirmativa por favor explique la condicin e incluya informacin sobre las intervenciones teraputicas
realizadas (farmacolgica, teraputica psico farmacolgica), tiempo de tratamiento y resultados obtenidos:

*Adaptacion realizada a partir del Proceso Gestin de Restablecimiento de

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En caso de que en los apartados anteriores la respuesta sea negativa, indique a continuacin con una x, con qu
frecuencia las siguientes caractersticas estn presentes en el perfil del nio (a):

Frecuencia/
Descriptor

Siempre

La
Mayora
de las
veces

Algunas
veces

Rara
vez

Nunca

Observaciones y
Comentarios

Usa preguntas como Qu, Cmo? A Quin?

Donde ( a partir de los 48 meses)
Comparte fcilmente el afecto de figuras
significativas para l/ella
Llora sin causa aparente
Necesita que otros le digan cmo hacer las cosas
No busca aprobacin del adulto para jugar
Tiene una hora establecida para ir a dormir
Realiza onomatopeyas como pollito, pato, gato.
Necesita poca ayuda para lavarse las manos y
cara
Con ayuda del adulto se lava los dientes
Soltura apertura y espontaneidad de los
movimientos.
Acelera y modera la marcha a voluntad

Hace la pinza correctamente

Empieza y manifiesta predominancia de un lado
hacia el otro
Juega solo como mnimo 15 minutos
Sube escaleras poniendo un pie en el escaln
Presenta dificultades para dormir
Presenta sonambulismo
Presenta somnolencia
Presenta problemas de control de esfnteres
Presenta dificultad para el control de esfnteres en
el da
Presenta facilidad para manejar la frustracin
Controla sus impulsos
Ordena los acontecimientos y acta en
consecuencia
Juego simblico
Presenta facilidad para recordar instrucciones
Su conducta es acelerada
Le cuesta permanecer quieto en un solo lugar
Cambia repentinamente de una actividad a otra
Presenta pataletas y/o berrinches

*Adaptacion realizada a partir del Proceso Gestin de Restablecimiento de

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Ante las dificultades se rinde fcilmente

3. 1 Otros aspectos que inciden a nivel psico - afectivo:

Para nios de cero (0) a seis (6) meses seale con una x la respuesta del nio que ms se acerca a su historia:
a.

En la historia del nio (a) existen antecedentes de abuso sexual?

NO_____

SI ___

NO ____

SI _____

Tipo de abuso: __________________

b.

En la historia del nio (a) existen antecedentes de maltrato fsico?

Para nios mayores de 2 aos seale con una x la respuesta del nio que ms se acerca a su historia:
a.

b.

En la historia del nio (a) existen antecedentes de abuso sexual?

NO_____

SI ___

Tipo de abuso: __________________

Tiempo de exposicin: ______________
Por ms de un perpetrador:

NO_____

SI _____

En la historia del nio (a) existen antecedentes de maltrato fsico?

NO ____

SI _____

Si alguna respuesta es afirmativa por favor incluya informacin sobre las intervenciones teraputicas realizadas (mdicas,
farmacolgicas, teraputicas psico-farmacolgicas), tiempo de tratamiento y resultados obtenidos:
________________________________________________________________________________________
4. DESARROLLO:
Para nios de cero (0) a seis (6) meses seale con una x la respuesta del nio que ms se acerca a sus caractersticas:
Una vez se ha realizado la valoracin por pediatra responder las siguientes preguntas:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

El nio/a tiene dificultades de comprensin de estmulos externos:

El nio/a tiene dificultades de expresin
El nio/a tiene problemas de lenguaje de acuerdo a su etapa de desarrollo
El nio/a tiene problemas del desarrollo motor y sensorial
El nio/a tiene problemas de adaptacin comporta mental
Responde a los estmulos faciales y sociales de quienes le rodean

NO_____
NO_____
NO_____
NO_____
NO_____
NO_____

SI ___
SI ___
SI ___
SI ___
SI ___
SI ___

Si alguna respuesta es afirmativa por favor explique la condicin encontrada, el rea afectada, en especfico la respuesta
que no se encuentra acorde al desarrollo, as como tambin la descripcin del diagnstico y sugerencia del profesional.
Diagnstico:

De todas las valoraciones del desarrollo realizadas por los profesionales en psicologa o terapia ocupacional, se
aportar copia anexa de las herramientas de evaluacin, resultados e informe.
Para nios mayores de 2 aos indique si el nio/a tiene diagnstico de:
a.
b.
c.
d.

e.

Retardo Mental
NO _____ SI_____
Nivel del retardo_______ (Leve, Moderado, Severo).
Trastorno del Aprendizaje
NO_____
SI ____
Cul_________ (especificar si es retardo en la lectura, calculo, expresin escrita o no especificado.)
Trastorno del desarrollo en la coordinacin
NO _____
SI_____
Trastorno de la comunicacin
NO _____
SI _____
Cul ________________ (lenguaje expresivo, mixto del lenguaje, fonolgico, tartamudeo, no especificado)
Trastorno Generalizado del Desarrollo
Cul ________________ (Autista, Rett, Desintgrativo Infantil, Asperger)

NO_____

SI_______

Si alguna respuesta es afirmativa por favor explique la condicin e incluya informacin sobre las intervenciones teraputicas
realizadas, tiempo de tratamiento y resultados obtenidos:
_______________________________________________________________________________________________
a.
b.
c.
d.

e.

Retardo Mental
NO _____ SI_____
Nivel del retardo_______ (Leve, Moderado, Severo).
Trastorno del Aprendizaje
NO_____
SI ____
Cul_________ (especificar si es retardo en la lectura, calculo, expresin escrita o no especificado.)
Trastorno del desarrollo en la coordinacin
NO _____
SI_____
Trastorno de la comunicacin
NO _____
SI _____
Cul ________________ (lenguaje expresivo, mixto del lenguaje, fonolgico, tartamudeo, no especificado)
Trastorno Generalizado del Desarrollo
Cul ________________ (Autista, Rett, Desintgrativo Infantil, Asperger)

NO_____

SI_______

Si alguna respuesta es afirmativa por favor explique la condicin e incluya informacin sobre las intervenciones teraputicas
realizadas, tiempo de tratamiento y resultados obtenidos:

*Adaptacion realizada a partir del Proceso Gestin de Restablecimiento de

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De todas las valoraciones del desarrollo realizadas por los profesionales en psicologa o terapia ocupacional, se
aportar copia anexa de las herramientas de evaluacin, resultados e informe.
5. ASPECTOS DE SOCIALIZACIN:
Para nios mayores de 2 aos indique si el nio/a:
Marque con x la forma en que el nio (a) suele relacionarse con las personas adultas que conoce por primera vez
Patrn relacional

Siempre

La mayora de
las veces

Rara vez

nunca

Observaciones y Comentarios

Timidez inicial
Toma la iniciativa
Espera que otros
tomen la iniciativa
Indiferente
Respuesta
contacto
excesivo
Otra cual

de
fsico

A continuacin califique y seale con una x aquellas que se acercan ms a las caractersticas comportamentales del nio,
nia.

AUTORIDAD Y DESARROLLO
MORAL

Siempre

La
Mayora
de las
veces

Algunas
veces

Rara
vez

Nunca

Observaciones y
Comentarios

Capta aspectos emocionales de otro

Le gusta jugar con otros y solo
Atiende observaciones.
Puede ser dcil y rebelde
Expresa con facilidad deseos y
sentimientos
Posee una conducta ms sociable
que en sus primeros aos
6. ASPECTOS DE SALUD:
Para este apartado por favor anexe las fotocopias de todos los antecedentes de salud del nio (certificaciones mdicas,
resultados de exmenes de diagnstico, formulas mdicas, imgenes y un diagnstico mdico del estado actual, del
nio/nia. En caso tal de que el nio, nia presente alguna enfermedad es necesario el concepto y pronstico de un
especialista o pediatra.
ESPECIALIDAD

FECHA ULTIMO CONTROL Y/O

ATENCION

OBSERVACIONES

Pediatra
Odontologa ( De acuerdo a la edad)
Oftalmologa y/u optometra (nios
mayores de 3 aos)

Condicin de salud del nio/a: __________________

Diagnstico: ______________________

7. ASPECTOS NUTRICIONALES:
VALORACION NUTRICIONAL
Incluya los datos de la valoracin inicial y la evolucin en tres periodos
(La informacin de la tercera fecha debe provenir de la medicin hecha mximo un mes antes de elaborar la ficha)
Fecha 1 valoracin
Fecha 2 valoracin
Fecha 3 valoracin
____________________
______________________
_______________________
Peso/Edad
dx:
dx:
dx:
Talla/Edad
dx:
dx:
dx:
Ample respecto al diagnstico Nutricional: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

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