Glucocorticoides

GLUCOCORTICOIDES
Elaborado por:
Dra. Gabriela Villalobos Chaves
Farmacutica CIMED
Centro Nacional de Informacin de Medicamentos

Agosto, 2003
GLUCOCORTICOIDES
Elaborado por:
Dra. Gabriela Villalobos Chaves

Farmacutica CIMED
Centro Nacional de Informacin de Medicamentos

Instituto de Investigaciones Farmacuticas
Facultad de Farmacia
Universidad de Costa Rica
Agosto, 2003
ndice
Introduccin ________________________________________________________ 1
La Corteza Suprarrenal ______________________________________________ 2
Generalidades
Metabolismo de los corticosteroides
Regulacin de la secrecin de cortisol
- El Eje Hipotlamo-Hipfisis anterior-Corteza suprarrenal
- Hormona liberadora de corticotropina
- Adrenocorticotropina
- Patrones de secrecin de cortisol
Acciones fisiolgicas y efectos farmacolgicos de los Glucocorticoides _________8
Generalidades
Mecanismos intracelulares
Efectos sobre el metabolismo
Efectos sobre tejidos y rganos
Respuestas inflamatorias e inmunes
Toxicidad _________________________________________________________ 17
Supresin del tratamiento
Uso continuo de dosis suprafisiolgicas de corticosteroides
Aplicaciones Teraputicas ___________________________________________ 23
Absorcin, transporte, metabolismo y eliminacin
Usos teraputicos
- Terapia de reemplazo
- Enfermedades no endocrinas
Precauciones
Recomendaciones para el paciente
Interacciones de los glucocorticoides __________________________________ 37
Enfermedades de la corteza suprarrenal _______________________________ 44
Sndrome de Cushing
Enfermedad de Addison
Introduccin
Los corticosteroides se encuentran en la actualidad dentro de los medicamentos de mayor
uso para muchas enfermedades, debido a su capacidad para ejercer efectos sobre casi todos
los sistemas y a la diversidad de sus acciones.
Los efectos adversos graves que pueden observase durante la terapia prolongada con
corticosteroides o por la supresin de la misma, los convierte en medicamentos de sumo
cuidado y de consideracin cuidadosa en cuanto a los riesgos y beneficios relativos en cada
paciente. Por otro lado, estos efectos secundarios tambin han creado cierto temor en
cuanto a su uso en los pacientes, an cuando en muchos casos la terapia no presenta
problemas colaterales serios.
Los corticosteroides y sus derivados sintticos biolgicamente activos difieren en sus
actividades metablicas (glucocorticoides) y de regulacin de electrolitos
(mineralocorticoides). En este folleto se mencionarn nicamente los compuestos con
actividad glucocorticoide ya que son los que ms aplicacin teraputica poseen.
Los glucocorticoides son potentes supresores de la inflamacin. stos pueden evitar o
suprimir la inflamacin en respuesta a mltiples fenmenos incitantes, entre ellos,
estmulos radiantes, mecnicos, qumicos, infecciosos e inmunitarios. Aunque el uso de
glucocorticoides como antiinflamatorios no ataca la causa fundamental de la enfermedad, la
supresin de la inflamacin posee enorme utilidad clnica, y ha hecho que esos compuestos
figuren entre los que se prescriben con mayor frecuencia. De modo similar, los
glucocorticodes son inmensamente tiles para tratar enfermedades que se originan de
reacciones inmunitarias indeseables, incluyendo padecimientos que sobrevienen de modo
predominante por inmunidad humoral, como urticaria. (2)
Serie de Actualizacin Profesional 2003

CIMED-Centro Nacional de Informacin de Medicamentos, 20 aos a su servicio
INIFAR-Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica.
Telfonos: (506) 207 5495 207 3330 207 3313. Fax: (506) 207 5700. Email: cimed@farma.ucr.ac.cr
La Corteza Suprarrenal
GENERALIDADES
Las glndulas suprarrenales son rganos endocrinos multifuncionales que segregan
diversos esteroides, que pueden dividirse en corticosteroides, basados en un ncleo de 21
carbonos y en corticoides sexuales, principalmente andrgenos, basados en un ncleo de 19
carbonos. Los corticosteroides se dividen tradicionalmente en aquellos con acciones
glucocorticoides, de los cuales el cortisol (hidrocortisona) es el ejemplo endgeno ms
importante, y aquellos que son primariamente mineralocorticoides, de los cuales la
aldosterna es el ms importante. (3)
Numerosas observaciones experimentales y clnicas han demostrado que las glndulas
suprarrenales son imprescindibles para la vida. Sus secreciones desempean una amplia
variedad de funciones fisiolgicas, como regulacin de la glucosa sangunea, recambio
proteico, metabolismo de la grasa, equilibrio de sodio, potasio y calcio, modulacin de la
respuesta tisular ante lesiones o infecciones y, sobre todo, supervivencia ante cualquier
estrs. (1)
Cada glndula suprarrenal se localiza inmediatamente por encima del rin ipsolateral y su
peso conjunto es de 6 a 10 g. Cada glndula est formada por dos entidades funcionales
distintas. La zona externa, o corteza, representa del 80 al 90% del peso. Deriva del tejido
mesentrico y es la fuente de las hormonas corticosteroides. La zona interna, o mdula,
representa el 10 al 20% restante. (1)
Las principales hormonas de la corteza son:
1. El glucocorticoide, cortisol, que posee acciones fundamentales sobre el
metabolismo hidrocarbonado y proteico y en la adaptacin al estrs.
2. El mineralocorticoide, aldosterona, vital para mantener el volumen del lquido
extracelular y los niveles normales de potasio.
3. Precursores de esteroide sexuales, que contribuyen a mantener los caracteres
sexuales secundarios. (1,2)
METABOLISMO DE LOS CORTICOSTEROIDES

La concentracin plasmtica basal matutina de cortisol es de 5 a 20 g/dl; por la tarde suele
descender por debajo de 5 g/dl. La hormona circula unida en un 90% a una globulina
especfica ligadora de corticosteroides denominada transcortina. La concentracin de
transcortina y, por tanto, de cortisol plasmtico total aumenta durante el embarazo y con la
administracin de estrgenos. (1)
El cortisol est en equilibrio con su anlogo biolgicamente inactivo, 11-ceto cortisona,
gracias a la enzima 11-OH deshidrogenasa. Esta enzima, presente en muchos tejidos,
convierte la cortisona exgena en una fuente eficaz de cortisol. La conversin del cortisol
en cortisona en el rin es importante para evitar que el cotisol ejerza actividad
mineralocorticoide en los receptores de aldosterona a los que se une. La mayor parte del
cortisol y de la cortisona se metabolizan en el hgado; sus metabolitos son conjugados y
excretados con la orina en forma de glucurnidos. La cuantificacin de estos metabolitos
urinarios, conocidos en conjunto como 17-hidroxicorticoides, proporciona tambin una

estimacin de la secrecin de cortisol, siempre que las funciones heptica y renal estn
intactas. (1)
REGULACIN DE LA SECRECIN DE CORTISOL:

El Eje Hipotlamo-Hipfisis anterior-Corteza suprarrenal
El patrn de secrecin del cortisol es muy complejo. El estimulador inmediato de la
secrecin de cortisol es la adrenocorticotropina (ACTH) de la hipfisis anterior. El
estimulador inmediato ms importante de la secrecin de ACTH es el neuropptido
hipotalmico hormona liberadora de corticotropina (CRH). Por tanto, existe un eje
hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (HPA) y las tres hormonas mencionadas forman un
clsico circuito de retroalimentacin negativa. El cortisol (o cualquier anlogo
glucocorticoide, como dexametasona o prednisona):
1. Inhibe en minutos, por retroalimentacin sobre la hipfisis, la liberacin de ACTH
al bloquear la accin estimuladora de la CRH sobre las clulas corticotrofas.
2. Inhibe ms lentamente (en horas), por retroalimentacin, la sntesis de ACTH al
bloquear la transcripcin de su gen.
3. Bloquea, por retroalimentacin sobre el hipotlamo, la liberacin y probablemente
la sntesis de CRH. (1,11)
Hay tres niveles caractersticos de regulacin del eje referido: ritmo diurno de la
esteroidognesis basal, retroaccin negativa por glucocorticoides suprarrenales e
incrementos notorios de la esteroidognesis en respuesta al estrs. (2)
Los estmulos como la inflamacin, dolor, infeccin y hasta el estrs mental conducen a
activacin del eje HPA. Estos estmulos causan excitacin del hipotlamo, que responde
liberando CRH. La CRH acta luego en la pituitaria anterior para inducir la sntesis y
liberacin de la enzima adrenocorticotrpica (ACTH). La ACTH estimula la liberacin de
glucocorticoides por la corteza adrenal. (9,11) (ver figura 1)
El neuropptido arginina vasopresina (AVP) estimula tambin la secrecin de ACTH y, por
tanto, de cortisol en ciertas situaciones, y el cortisol reduce por retroalimentacin negativa
la liberacin de AVP. (1,2)

Figura 1. Regulacin de la secrecin de cortisol por el eje HPA. Diversas aferencias

recibidas por el hipotlamo estimulan la secrecin de hormona liberadora de corticotropina
(CRH), que a su vez aumenta la de adrenocorticotropina (ACTH) y, por tanto, la de
cortisol.
Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
La CRH es un pptido de 41 aminocidos sintetizado a partir de una prepro-CRH. La CRH
pasa a las venas porta hipofisiarias y llega hasta las clulas corticotrofas. Tras haberse
unido a un receptor de la membrana plasmtica, la CRH estimula la liberacin de
corticotropina (ACTH) desde sus grnulos secretores, empleando calcio y adenosina
monofosfato cclico (AMPc) como segundos mensajeros, adems de estimular la sntesis de
ACTH. Cuando no hay presencia de CRH se secreta una muy pequea cantidad de
corticotropina. (1,8)
Adems de esta funcin endocrina, y quiz relacionada funcionalmente con ella, la CRH
ejerce otras acciones sobre el sistema nervioso central, como estimulacin de la actividad
del sistema nervioso simptico, aceleracin de los reflejos motores, mejora en la atencin y
la funcin cognoscitiva, disminucin de la fiebre y del apetito, supresin de la funcin
reproductora y de la actividad sexual, supresin de la liberacin de la hormona del
crecimiento y alteraciones del comportamiento. Los niveles de CRH plasmtica perifricos
son muy bajos, pero reflejan una retroalimentacin negativa, ya que aumentan ligeramente
en caso de deficiencia de cortisol y disminuyen con la administracin de glucocorticoides.
(1,8)
Adrenocorticotropina (ACTH)
La ACTH es un pptido de 39 aminocidos que estimula la sntesis y la liberacin
inmediata de cortisol, andrgenos suprarrenales, sus precursores y aldosterona. Sin
embargo, slo el cortisol ejerce retroalimentacin negativa sobre hipotlamo e hipfisis. La
corticotropina es el regulador de la secrecin de glucocorticoides por la glndula adrenal.
(1, 2, 8,11)
La ACTH se sintetiza a partir de un gran precursor denominado propiomelanocortina
(POMC), que da lugar a la cosecrecin de diversos productos, entre ellos las -endorfinas.
Tras unirse a su receptor en la membrana plasmtica suprarrenal, la ACTH estimula la
generacin de AMPc, que es el principal segundo mensajero de sus acciones. (1,2) El calcio
y los derivados de fosfatidilinositol pueden desempear papeles complementarios. Los
efectos finales de la ACTH se efectan a travs de productos proteicos resultantes de una
cascada de fosforilaciones enzimticas catalizadas por protena cinasa A y C. Entre estos
productos se incluyen activadores enzimticos, factores de transcripcin y factores de
crecimiento. La ACTH estimula al momento de la captacin de colesterol por la clula, la
hidrlisis de los steres de colesterol, el transporte del colesterol a las mitocondrias, la
reaccin limitante de la desmolasa P-450 scc y el paso crtico de la 11-hidroxilacin en la
sntesis del cortisol. La ACTH modifica tambin la morfologa de la clula
corticosuprarrenal al actuar sobre su citoesqueleto y poner las vacuolas del colesterol en
contacto con las mitocondrias. La estimulacin continua por ACTH provoca hiperplasia de
la corteza suprarrenal. (1)
Patrones de secrecin de cortisol
El cortisol se segrega en pulsos, siguiendo un patrn diurno. Los picos de secrecin de
cortisol son inducidos por pulsos de ACTH, causados a su vez por la liberacin pulstil de
CRH. Estos pulsos originan un patrn circadiano de cortisol. Los niveles plasmticos
mximos de ACTH y cortisol se alcanzan unas 2 horas antes de despertar, entre las 4 y las 6
AM; el nivel mnimo de ACTH y cortisol se alcanza justo antes de dormir (ver figura 2). El
pico matutino de cortisol representa el 50% de la secrecin total diaria. La duracin de este
pico suele variar si se modifica sistemticamente el sueo-vigilia. El ritmo circadiano es
intrnseco y se genera en el hipotlamo, probablemente en el ncleo supraquiasmtico. La
retroalimentacin negativa puede modificar el ajuste de este centro: los glucocorticoides
exgenos suprimen y la deficiencia previa de cortisol acenta el pico de ACTH matutino.
La prdida de conciencia y la exposicin constante a la luz o a la oscuridad tambin
amortiguan el ritmo circadiano. (1)

Figura 2. Patrn pulstil y diurno de secrecin de ACTH y cortisol.

El cortisol es necesario para la supervivencia del organismo sometido a un estrs. En
presencia de infeccin severa, trauma, quemadura, enfermedad o ciruga, hay un aumento
en la produccin de cortisol de hasta seis veces el nivel normal. El dolor intenso y el
ejercicio prolongado tambin inducen liberacin de cortisol, mientras que la situacin de
analgesia inducida por las endorfinas bloquea la respuesta del cortisol y los efectos
supresores de la retroalimentacin negativa. Las aferencias estresantes que estimulan la
liberacin de CRH (y de AVP) son mediadas por varios neurotransmisores. (1,11)
Las respuestas dependientes de la CRH y la ACTH pueden verse alteradas por lesiones en
la cabeza, depresores del sistema nervioso central, o infarto pituitario. La sntesis de
cortisol puede ser afectada por mltiples mecanismos. El agente anestsico etomidato y el
antifngico ketoconazol inhiben la actividad de las enzimas participantes en la sntesis del
cortisol. La hemorragia adrenal puede ocurrir en pacientes enfermos, especialmente en
aquellos con septicemia y coagulopata subyacente, y la insuficiencia adrenal puede ocurrir
si hay una extensa destruccin de tejido adrenal causada por tumores o infecciones. Los
altos niveles de citoquinas en paciente con sepsis pueden tambin inhibir directamente la
sntesis adrenal de cortisol (ver figura 3). (11)
La activacin del proceso de inmunidad mediada por clulas tambin aumenta la liberacin
de ACTH y cortisol. Algunas linfocinas, entre ellas diversas interleucinas, estimulan la
secrecin de ACTH. Las situaciones de estrs, como infecciones y traumatismos titulares,
se acompaan de respuestas inmunes mediadas por clulas, donde el cortisol es un
importante modulador de estas respuestas. Por ello existe una relacin de retroalimentacin
significativa entre los sistemas endocrino e inmune. (1)

Figura 3. Actividad del eje Hipotlamo-Hipfisis anterior-Corteza suprarrenal en

condiciones normales (Panel A), durante una respuesta adecuada al estrs (Panel B), y
durante una respuesta inapropiada a enfermedad crtica (panel C) (11)

Acciones fisiolgicas y efectos farmacolgicos de los Glucocorticoides

GENERALIDADES
Las acciones de los corticosteroides son muchas y estn difundidas. Sus efectos diversos
incluyen: alteraciones del metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos; conservacin
del equilibrio de lquidos y electrolitos, y preservacin de la funcin normal de los sistemas
cardiovascular e inmunitario, riones, msculo estriado, as como los sistemas endocrino y
nervioso. Adems, por mecanismos que no se entienden por completo, los corticosteroides
permiten al organismo resistir circunstancias que generan estrs, como estmulos nocivos y
cambios ambientales. Los corticoides tambin tienen efecto a nivel de la absorcin y
excrecin de calcio, produciendo una disminucin de las reservas de calcio en el
organismo. (2,3)
Los corticosteroides se agrupan segn sus potencias relativas de retener Na+ , acciones
sobre el metabolismo de hidratos de carbono (es decir, deposicin de glucgeno en hgado
y glucognesis) y efectos antiinflamatorios. En el siguiente cuadro se listan los estimados
de las potencias de esteroides representativos en esas acciones.
Cuadro 1
Potencias relativas y dosis equivalentes de corticosteroides representativos
Potencia
antiinflamatoria
Potencia para
retener Na+
Duracin
de accin*
20
Cortisona
0.8
0.8
25
Fludrocortisona
Prednisona
10
4
125
0.8
I
I
Prednisolona
0.8
6-metilprednisolona
0.5
Triamcinolona
Betametasona
25
0.75
Dexametasona
25
Compuesto
Cortisol
Dosis
equivalente
mg
0.75
* B, breve (es decir, vida media biolgica de 8 a 12 h); I, intermedia (esto es, vida media
biolgica de 12 a 36 h); P, prolongada (o sea, vida media biolgica de 36 a 72 h).

Esas relaciones de dosis slo se aplican al uso por va oral o intravenosa, puesto que las
potencias de los glucocorticoides pueden diferir mucho despus de administracin por va
intramuscular o intraarticular.
Este compuesto no se utiliza para obtener efectos glucocorticoides.
Fuente: Las bases farmacolgicas de la teraputica, 2003.
Los corticosteroides interactan con protenas receptoras especficas en tejidos blanco para
regular la expresin de genes con capacidad de respuesta a corticosteroides, lo cual
modifica las cifras y la disposicin de las protenas sintetizadas por los diversos tejidos
blanco. Como consecuencia del tiempo necesario para que haya cambios de la expresin de
genes y de la sntesis de protena, casi ninguna de las acciones de los corticosteroides es
inmediata, pero quedan de manifiesto luego de varias horas. Este hecho tiene importancia
clnica porque regularmente se observa un retraso antes de que queden de manifiesto los
efectos beneficiosos del tratamiento con corticosteroides. Si bien estos ltimos actan de
modo predominante para incrementar la expresin de genes precondicionados, hay
ejemplos bien documentados en los cuales los glucocorticoides disminuyen la transcripcin
de dichos genes. En contraste con esos efectos genmicos, algunas acciones de los
corticosteroides pueden ser inmediatas y estn mediadas por receptores unidos a membrana.
(2)
Aunque se conocen muchos efectos importantes del cortisol, no estn claras las razones
exactas de su accin conservadora de vida. La hormona es claramente necesaria para
mantener la produccin de glucosa a partir de protenas y la respuesta vascular. Adems, la
hormona influye sobre el metabolismo de las grasas, el funcionamiento del sistema
nervioso central, el recambio esqueltico, la hematopoyesis, el funcionamiento muscular, la
funcin renal y las respuestas inmunes. Se ha empleado el trmino permisiva para describir
la accin del cortisol, indicando que la hormona no iniciara directamente, sino que
permitira, ciertos procesos fundamentales, por ejemplo:
El cortisol no estimula directamente la glucogenlisis. Sin embargo, en

presencia de cortisol aumenta la glucogenlisis estimulada por el glucagn.
El cortisol no modifica por s mismo la actividad de la enzima tirosina

transaminasa. Sin embargo, el sustrato de la enzima, la tirosina, slo induce a la
tirosina transaminasa en presencia de cortisol. (1)
MECANISMOS INTRACELULARES
El receptor de glucorticoide es una protena citoplasmtica de 777 aminocidos con tres
dominios funcionales y varios subdominios. (8, 9,10)
En casi todos los efectos del cortisol intervienen mecanismos de transcripcin. El cortisol
entra en las clulas diana por difusin facilitada y se liga a un receptor tipo 1 o tipo 2 en el
citoplasma y/o en el ncleo. El complejo cortisol-receptor debe sufrir un proceso de
activacin antes de poder ligarse a una molcula de ADN determinada. La accin hormonal
es directamente proporcional al grado de unin al ADN, y la respuesta final es el aumento
o la disminucin de la transcripcin de cidos ribonucleicos mensajeros (ARNm)
especficos. Aunque otros esteroides pueden unirse a un receptor de cortisol y los relectores
de otros esteroides pueden unirse a una zona similar de la misma molcula de ADN, para
inducir la accin del cortisol es necesaria la combinacin especfica de cortisol, uno de sus
receptores y una molcula de ADN con capacidad de respuesta. (1)
EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO

El efecto ms importante del cortisol es estimular la conversin de protenas en glucosa y el
almacenamiento de la glucosa en forma de glucgeno; de ah la denominacin
glucocorticoide. El receptor tipo 2 o glucocorticoide (RG) interviene en estas acciones.
Estimula todas las fases del proceso: movilizacin de protenas a partir del msculo,
entrada de los aminocidos liberados en la va gluconeognica heptica, conversin de
piruvato en glucgeno y eliminacin del amonio liberado por el metabolismo de los
aminocido precursores. El cortisol aumenta la actividad de las enzimas implicadas en cada
uno de estos pasos. En algunos casos, la hormona permite la induccin de la enzima por
el sustrato; en otros, el cortisol aumenta directamente la transcripcin del gen de la enzima
diana. Estos efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo intermediario pueden
considerarse como protectores de los tejidos dependientes de glucosa (p ej, cerebro y
corazn) contra la inanicin (1, 2,9)
La presencia de cortisol es indispensable para mantener los niveles plasmticos de glucosa
y para la supervivencia durante el ayuno prolongado. Sin la hormona puede producirse la
muerte por hipoglucemia, una vez consumidos los depsitos de glucgeno. Sin embargo,
durante el ayuno se produce slo un leve aumento de la secrecin de cortisol; por tanto,
niveles habituales de la hormona pueden movilizar eficazmente los aminocidos y
promover la gluconeognesis. Por otro lado, los niveles plasmticos de cortisol aumentan
con rapidez en respuesta a la hipoglucemia aguda. En este caso, el cortisol amplifica las
acciones glucogenolticas del glucagn y la adrenalina y acta de forma sinrgica con estas
hormonas para recuperar los depsitos hepticos de glucgeno. (1,2)
En consonancia con su funcin preventiva de la hipoglucemia, el cortisol es un potente
antagonista de la insulina. El cortisol inhibe la captacin estimulada por la insulina de
glucosa en el msculo y el tejido adiposo y bloquea el efecto supresor de la insulina sobre
la produccin heptica de aqulla. La interaccin entre el cortisol y la insulina es compleja.
Ambas hormonas favorecen el almacenamiento heptico de glucgeno al aumentar la
actividad glucgeno sintetasa. Sin embargo, sus efectos sobre la expresin de los genes de
la enzima gluconeogentica, fosfoenolpiruvato carboxinasa, y de la enzima liberadora de
glucosa, glucosa 6-fosfatasa, son opuestos. Por tanto, el cortisol favorece la liberacin
heptica de glucosa, mientras que la insulina la inhibe. El resultado neto del exceso de
cortisol es una elevacin de la concentracin plasmtica de glucosa y un aumento
compensador de los niveles plasmticos de insulina. Si el aumento de insulina es
insuficiente, puede desarrollarse diabetes mellitus o agravarse si ya exista. (1,2)
El cortisol representa tambin un complejo papel en el metabolismo de las grasas. La
presencia de cortisol permite la movilizacin mxima de las grasas por la hormona de
crecimiento, la adrenalina y otros factores lipolticos durante el ayuno. Sin embargo, el
cortisol aumenta tambin mucho el apetito y estimula la lipognesis en ciertos depsitos del
tejido adiposo. Por tanto, en el sndrome de Cushing el exceso de cortisol provoca acmulo
10
de grasa, hay aumento de sta ltima en la parte posterior del cuello (giba de bfalo), la
cara (facies de luna), y el rea supraventricular, junto con prdida de grasa en las
extremidades. (1,2)
As pues, el cortisol es una hormona catablica, antianablica y diabetgena. En situaciones
de estrs, el cortisol acenta la hiperglucemia producida por otras hormonas y acelera
fuertemente la prdida de protenas corporales. Estas acciones se amplifican si existe una
deficiencia simultnea de secrecin de insulina. (1)
EFECTOS SOBRE LOS TEJIDOS Y RGANOS
Msculo estriado
Es necesario cierto nivel basal de cortisol, para mantener la contractilidad normal y el
trabajo mximo en el msculo estriado; la disminucin de la capacidad para trabajar
es un signo notorio de la insuficiencia corticosuprarrenal. En pacientes con
enfermedad de Addison, la debilidad y fatiga son sntomas frecuentes, y se cree que
manifiestan en su mayor parte falta de adecuacin del sistema circulatorio. Las
cantidades excesivas de glucocorticodes tambin alteran la funcin muscular. En el
aldosterismo primario, la debilidad muscular depende de modo primario de
hipopotasemia. En contraste, el exceso de glucocorticoides durante periodos
prolongados, sea a consecuencia de tratamiento con glucocorticoides o
hipercorticismo endgeno, tiende a causar disminucin del msculo estriado por
medio de mecanismos desconocidos. Este efecto, denominado miopata por
esteroides, explica en parte la debilidad y fatiga que se notan en pacientes
cushingoides. (1,2)
Hueso
El principal efecto del cortisol es disminuir la formacin sea. En menor medida, el
cortisol aumenta la resorcin sea. El resultado neto del exceso de cortisol puede ser
una gran reduccin de la masa sea y, en nios con sndrome de Cushing, una
reduccin tambin del crecimiento lineal. El cortisol disminuye la sntesis de 1,25(OH)2 vitamina D y bloquea su accin; por tanto, se producir un dficit de absorcin
de calcio por el tracto gastrointestinal. Al mismo tiempo, aumenta la excrecin
urinaria de calcio. Por tanto, existe menos calcio disponible para la mineralizacin
sea. El cortisol inhibe tambin la diferenciacin de los precursores mesenquimales a
osteoblastos y la sntesis de colgeno por estas clulas. (1)
Sistema cardiovascular
Las acciones ms notorias de los glucocorticoides sobre le sistema cardiovascular
dependen de los cambios (inducidos por mineralocorticoides) de la excrecin renal de
Na+ como queda de manifiesto en el aldosterismo primario. La hipertensin resultante
puede originar un grupo diverso de efectos adversos sobre el sistema cardiovascular,
entre ellos aterosclerosis aumentada, hemorragia cerebral, apopleja y miocardiopata
hipertensiva. Todava no se entiende por completo el mecanismo que fundamenta la
11
hipertensin, pero la restriccin de Na+ en la dieta puede disminuir de modo

considerable la presin arterial. (2)
El cortisol es necesario para mantener la presin arterial normal. La hormona permite
una mayor respuesta de las arteriolas a la accin constructora de la estimulacin
adrenrgica y optimiza adems el rendimiento miocrdico. El cortisol ayuda a
mantener el volumen sanguneo al disminuir la permeabilidad del endotelio vascular.
(1) El hiposuprarrenalismo por lo general se relaciona con hipotensin y disminucin
de la respuesta a vasoconstrictores, como noradrenalina y angiotensina II. Por el
contario, en sujetos con excrecin excesiva de glucocorticoides se observa
hipertensin; esto sobreviene en la mayora de los enfermos con sndrome de
Cushing, as como en un subgrupo de pacientes tratados con glucocorticodes
sintticos (incluso con los que carecen de cualquier efecto mineralocorticoide
importante). (2)
Rin
El cortisol aumenta la tasa de filtrado glomerular. La hormona es fundamental
tambin para la excrecin rpida de una sobrecarga acuosa, al inhibir la secrecin de
hormona antidiurtica (ADH) y la accin de sta sobre los conductos colectores. Con
ello disminuye el aclaramiento de agua libre. Debido en gran parte a estas acciones
permisivas sobre la funcin tubular los glucocorticoides tambin generan efectos
sobre el equilibrio de lquidos y electrolitos. Clnicamente, la ausencia de cortisol
puede inducir retencin hdrica, con la consiguiente hiponatremia. (1,2)
Sistema nervioso central

Los corticosteroides generan diversas acciones indirectas sobre el sistema nervioso
central mediante conservacin de la presin arterial, de las cifras plasmticas de
glucosa y de las concentraciones de electrolitos. (2)
El receptor tipo 1 de cortisol est presente en todo el encfalo y a mayor
concentracin en el hipocampo, la sustancia reticular activadora y ncleos
autonmicos del tronco enceflico. El cortisol modula el funcionamiento perceptual y
emocional. La deficiencia de cortisol acenta la agudeza aditiva, olfatoria y gustativa;
estas acciones sugieren que la hormona puede presentar normalmente un efecto
amortiguante. El aumento diurno de los pulsos de CRH y de los niveles de cortisol
justo antes del despertar es importante para la vigilia normal y para la iniciacin de
las actividades diarias. Clnicamente un exceso de cortisol puede producir insomnio y
bien euforia o depresin. A veces puede llegar a provocar psicosis franca. (1)

12

Feto
El cortisol posee efectos permisivos importantes sobre la maduracin intrauterina del
tracto gastrointestinal, pulmones, sistema nervioso central, retina y piel. El cortisol
facilita en el momento oportuno la preparacin del pulmn fetal para una respiracin
satisfactoria inmediatamente despus del nacimiento. Aumenta la tasa de desarrollo
de los alvolos pulmonares, el aplanamiento de las clulas que los revisten y el
adelgazamiento de los tabiques pulmonares. Aumenta, sobre todo, la sntesis de
surfactante, un fosfolpido imprescindible para mantener la tensin superficial
alveolar. El cortisol facilita tambin la maduracin de la capacidad enzimtica de la
mucosa intestinal desde el patrn fetal al patrn adulto. Esto permite que el recin
nacido digiera los disacridos presentes en la leche. (1)
Disminucin de
formacin sea
Aumento de
resorcin sea
Disminucin de
la masa
muscular
Modulacin del
tono muscular y
la alerta
Disminucin del
tejido
conjuntivo
CORTISOL
Aumento de la
filtracin
glomerular y del
aclaramiento de
agua libre
Inhibicin de la
respuesta
inmune
Aumento del
tono arterial;
disminucin de
la permeabilidad
endotelial
Figura 4. Efectos del cortisol sobre tejidos y rganos. (1)

13
RESPUESTAS INFLAMATORIAS E INMUNES

Las propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras de los glucocorticoides los
convierten en agentes teraputicos invaluables en numerosas enfermedades, aunque stos
no ataquen la causa fundamental de la enfermedad.
El cortisol influye mucho sobre la compleja serie de reacciones inducidas por traumatismos
titulares, irritantes qumicos, protenas extraas e infecciones. El efecto ms importante es
la inhibicin de pasos cruciales de la respuesta tisular ante una lesin. (1,2)
Los glucocorticoides tienen influencia sobre el trfico de leucocitos circulantes y las clulas
inmunes accesorias. Los glucocorticoides suprimen la activacin inmunolgica de estas
clulas, inhiben la produccin de citoquinas y otros mediadores de la inflamacin, y
producen resistencia a las citoquinas. Los glucocorticoides afectan preferiblemente ciertos
grupos de linfocitos T; suprimen la funcin de linfocitos Th del tipo 1 y estimulan la
apoptosis de eosinfilos y ciertos grupos de clulas T. stos tambin inhiben la expresin
de molculas de adhesin y de sus correspondientes receptores y potencian la reaccin de
fase aguda. Todos estos efectos dependen de alteraciones a nivel de transcripcin en los
genes susceptibles a glucorticoides o cambios en la estabilidad del RNA mensajero de
numerosas protenas inflamatorias. Por ejemplo, los glucocorticoides suprimen la
produccin de interleucina-6 y de interleucina-1 mediante la disminucin de la velocidad
de transcripcin de los genes de estas interleucinas y la estabilidad del RNA mensajero. La
supresin de los genes de la fosfolipasa A2, la ciclooxigenasa 2, y la oxido ntrico sintasa 2,
por los glucorticoides, disminuyen la produccin de prostanoides, factor activador de
plaquetas, y xido ntrico- tres molculas claves en la respuesta inflamatoria. (2,8, 9,
10,12) (ver Cuadro 2)
Las consecuencias clnicas de la administracin de cortisol son dificultar la capacidad
inmediata de los tejidos para eliminar sustancias e invasores nocivos o de aislarlos del resto
del organismo. Por tanto, el tratamiento a largo plazo con dosis farmacolgicas de cualquier
glucocorticoide aumenta la susceptibilidad a infecciones oportunistas, permite su
diseminacin y las enmascara. Tambin puede alterase la cicatrizacin de las heridas. (1)
Los glucocorticoides diminuyen o previenen la respuesta de los tejidos a los procesos
inflamatorios, por lo que reducen el desarrollo de los sntomas de inflamacin sin afectar la
causa subyacente. Estos frmacos inhiben la acumulacin de clulas inflamatorias,
incluyendo macrfagos y leucocitos. Tambin inhiben la fagocitocis, la liberacin de
enzima lisomal, y la sntesis y/o liberacin de los mediadores qumicos de la inflamacin.
(4)
Los glucocorticoides son inmensamente tiles para tratar enfermedades que se originan de
reacciones inmunitarias indeseables. Estas enfermedades varan desde padecimientos que
sobrevienen de modo predominante por inmunidad humoral, como urticaria, hasta los
mediados por mecanismos inmunitarios celulares, como rechazo de trasplante. (2)

14
Cuadro 2
Efectos de los glucocorticodes sobre componentes de las reacciones
inflamatoria/inmunitaria. (2)
TIPO DE CLULA
Macrfagos y
monocitos
Clulas endoteliales
Basfilos
Fibroblastos
Linfocitos
FACTOR
COMENTARIOS
cido arquidnico y sus Inhibidos en parte por induccin
metabolitos (prostaglandinas y glucocorticoide de una protena
(lipocortina) que inhibe a la
leucotrienos)
fosfolipasa A2.
Citocinas,
entre
ellas: La produccin y liberacin quedan
bloqueadas. Las citocinas ejercen
interleucina (IL)-1, IL-6 y
mltiples
efectos
sobre
la
TNF-
inflamacin (p ej, activacin de
clulas T, estimulacin de la
proliferacin de fibroblastos)
Incluyen el tercer componente del
Reactivos de fase aguda
complemento.
Molcula de adherencia de ELAM-1 e ICAM-1 son molculas
leucocitos
endoteliales-1 de adherencia intracelular crticas
(ELAM-1) y molcula de para la localizacin de leucocitos.
adherencia
intracelular-1
(ICAM-1)
Igual que la anterior, para
Reactivos de fase aguda
macrfagos y monocitos.
Igual que la anterior, para
Citocinas (p.ej, IL-1)
Derivados
del
cido Igual que la anterior, para
araquidnico
Histamina
Los glucocorticoides bloquean la
Leucotrieno C4
liberacin dependiente de IgE.
Metabolitos
del
cido Igual que la anterior, para
araquidnico
Los glucocorticoides tambin
suprimen la sntesis de DNA y la
proliferacin
de
fibroblastos
inducidas
por
factor
del
crecimiento.
Citocinas (IL-1, IL-2, IL-3, IL- Igual que la anterior, para
6, TNF-, GM-CSF, interfron macrfagos y monocitos.
gamma)
IL, interleucina; TNF-, factor de necrosis tumoral alfa; GM-CSF, factor estimulante de
colonias de granulocitos/macrfagos.

15
Los mecanismos a travs de los cuales el cortisol suprime las respuestas se ponen de
manifiesto en los siguientes ejemplos:
1. El cortisol induce una fosfoprotena denominada lipocortina que inhibe la enzima
fosfolipasa A2. Esta enzima genera cido araquidnico. Dado que este ltimo
sirve como precursor para la sntesis de prostaglandinas y compuestos
relacionados, disminuye la produccin de estos mediadores de la inflamacin.
2. El cortisol disminuye la produccin de interleucina-1 al reprimir la expresin del
gen de esta linfocina. De este modo, el cortisol puede bloquear toda la cascada de
la inmunidad mediada por clulas, as como la generacin de fiebre.
3. El cortisol estabiliza los lisosomas y, por tanto, reduce la liberacin de enzimas
capaces se degradar cuerpos extraos.
4. El cortisol bloquea el reclutamiento de neutrfilos al inhibir su capacidad para
ligar pptidos qumiotcticos. La hormona altera adems la capacidad fagoctica y
antibacteriana de los neutrfilos.
5. El cortisol disminuye la proliferacin de los fibroblastos y su capacidad para
sintetizar y depositar fibrillas titulares, evitando as la encapsulacin de los
invasores. (5)
En este punto es evidente una paradoja. Por una parte, es fundamental el aumento de
secrecin de cortisol para la supervivencia de individuos gravemente lesionados,
traumatizados o infectados, debido a sus acciones metablicas. Por otra parte, muchos de
los mecanismos de defensa tisular inducidos en esas situaciones son inhibidos por los
niveles elevados de cortisol. (1)
Esto sugiere que pueden ser necesarios niveles permisivos ms bajos para que se inicie la
respuesta ante el estrs. Posteriormente deben segregarse niveles mayores de cortisol para
limitar las reacciones celulares y tisulares con el fin de que ellas mismas no daen
gravemente al individuo. (1)

16
Toxicidad
El uso teraputico de corticosteroides origina dos clases de efectos txicos: los que
sobrevienen por supresin del tratamiento esteroideo, y los que aparecen por uso continuo
de dosis suprafisiolgicas. Los efectos adversos de esas dos categoras ponen en peligro la
vida y necesitan valoracin cuidadosa de los riesgos y beneficios en cada paciente. (2)
SUPRESIN DEL TRATAMIENTO
La complicacin ms grave del cese de esteroides, es la insuficiencia suprarrenal aguda, la
cual depende de una supresin demasiado rpida de corticosteroides, luego de un
tratamiento prolongado, ante el cual ha quedado suprimido el eje hipotalmico-hipofisiariosuprarrenal. Tambin puede presentarse por una disminucin en la dosis o un aumento en
los requerimientos de corticosteroides asociado con estrs por infeccin, trauma accidental
o quirrgico. Hay gran variacin entre los enfermos con respecto al grado de supresin
suprarrenal, y la duracin de la misma, despus de un tratamiento con corticosteroides, lo
que dificulta conocer el riesgo relativo en cualquier paciente dado. Sin embargo, este efecto
debe ser anticipado en cualquier paciente que reciba ms de 30 mg de hidrocortisona al da
( 7.5 mg de prednisolona 0.75 mg de dexametasona al da o su equivalente) por ms de
tres semanas. Muchos enfermos se recuperan de la supresin del HPA inducida por
corticosteroides en el transcurso de varias semanas a meses. Sin embargo, en algunos
individuos, el tiempo necesario para la recuperacin puede ser de un ao o ms. (2, 3,11)
Adems de esta forma ms grave de supresin, un sndrome caracterstico de supresin de
glucocorticoides consta de fiebre, mialgias, artralgias, prdida de peso y malestar general,
que puede ser difcil de distinguir de las enfermedades fundamentales por las cuales se
instituy el tratamiento con esteroides. (2,3) Por ltimo, el pseudotumor cerebral, un
sndrome clnico que incluye incremento de la presin intracraneal con papiledema, es un
padecimiento infrecuente que a veces se relaciona con disminucin del tratamiento con
corticosteroides o con supresin del mismo. (2)
En tratamientos prolongados o despus de la administracin de dosis altas de
corticosteroides, la dosis se disminuir paulatinamente antes de interrumpir por completo su
administracin. (3,5)
El UK Committe on Safety of Medicines recomienda que las dosis moderadas de
corticosteroides (hasta 40 mg diarios de prednisona o su equivalente), por hasta tres
semanas pueden eliminarse sin disminucin paulatina de la dosis, aunque pueden requerirse
dosis protectoras en caso de cualquier estrs que se presente hasta una semana despus de
eliminado el tratamiento. La interrupcin gradual debe considerarse, an despus de
periodos cortos de tiempo, si se administran dosis ms altas, o en pacientes con otros
riesgos para insuficiencia adrenocortical, incluyendo aquellos que hayan recibido cursos
repetidos de corticosteroides sistmicos, aquellos que han recibido corticosteroides a menos
de un ao despus de haber terminado una terapia prolongada con corticosteroides, o
aquellos que toman la dosis regularmente en la noche, cuando el efecto supresor es mayor.
La interrupcin del tratamiento no debe ser abrupta en ningn paciente que reciba
corticosteroides por ms de tres semanas. (3)
La interrupcin del tratamiento va a depender de la repuesta del paciente, la dosis, la
enfermedad tratada, y la duracin de la terapia. (3,5) La dosis del corticosteroide sistmico
17
puede reducirse rpidamente a valores fisiolgicos (tradicionalmente considerados 7.5 mg

de prednisona diarios o su equivalente). Luego deben disminuirse ms lentamente para
permitir que el eje HPA se recupere. Las recomendaciones para la reduccin inicial, en
trminos de prednisolona, varan desde disminuciones tan pequeas como 1 mg al mes
hasta 2.5 a 5 mg cada 2 a 7 das. Los sntomas que se atribuyan a una interrupcin acelerada
deben tratarse volviendo a una dosis alta de corticosteroides y continuar la reduccin a una
menor velocidad. (3)
En reportes sobre la inhibicin de la funcin del eje HPA asociado con la administracin de
corticosteroides se describen varios regmenes para la interrupcin del tratamiento. Por
ejemplo, pacientes que han sido tratados por semanas o meses se les puede reducir la dosis
de prednisolona 2.5 a 5 mg cada 2 a 3 das, o, para aquellos con tratamientos ms
prolongados, la reduccin puede ser ms gradual en un rango de 2.5 mg cada 1 a 3
semanas. Otra propuesta puede ser convertir gradualmente la terapia diaria en una terapia
de das alternos reduciendo progresivamente la cantidad de corticosteroide recibido en cada
segundo da, y ya que la terapia alternada est establecida la dosis puede reducirse hasta
alcanzar, por ejemplo, una dosis de 1 mg en das alternos por una semana. (3)
USO CONTINUO DE DOSIS SUPRAFISIOLGICAS DE CORTICOSTEROIDES

Adems de las consecuencias que aparecen por la supresin del eje HPA, hay varias otras
complicaciones que sobreviene por tratamiento prolongado con corticosteroides: incluyen
anormalidades de lquidos y electrolitos, hipertensin, hiperglucemia, incremento de la
sensibilidad a infecciones, osteoporosis, miopata, alteraciones conductuales, cataratas,
interrupcin del crecimiento, as como el hbito caracterstico originado por dosis excesivas
que incluye redistribucin de grasas, estras, equimosis, acn e hirsutismo. (2)
Equilibrio de lquidos y electrolitos
Las alteraciones del equilibrio de lquidos y electrolitos son comunes con los
corticosteroides naturales, como cortisona e hidrocortisona, pero son menos frecuentes con
los glucocorticoides sintticos, que tienen poca o ninguna actividad mineralocorticoide. (3)
Entre los efectos adversos de los glucocorticoides esta la movilizacin de calcio y fsforo,
prdida muscular y agotamiento de nitrgeno; hiperglicemia con un aumento o
precipitacin del estado diabtico. Los requerimientos de insulina en pacientes diabticos se
incrementan. La hiperglucemia con glucosuria por lo general pueden tratarse con dieta,
insulina, o ambas, y su aparicin no debe constituir un factor importante en la decisin de
continuar la teraputica con corticosteroides, o de iniciarla en diabticos. A menudo se
reportan incrementos en el apetito. (2,3)
Reacciones inmunitarias
El deterioro en la reparacin de tejidos y la funcin inmune puede conducir a un retraso en
la cicatrizacin de la herida, y un incremento en la susceptibilidad a infecciones. El
incremento en la susceptibilidad a cualquier tipo de infeccin, incluye septicemia,
tuberculosis, micosis, e infecciones virales, las cuales han sido reportadas en pacientes con
18
tratamiento de corticosteroides. Las infecciones adems podran estar enmascaradas por los
efectos antiinflamatorios, analgsicos y antipirticos de los glucocorticoides.
Recientemente se ha prestado especial atencin al incremento en la severidad de varicela,
con un posible desenlace fatal, en pacientes no inmunizados que reciben terapia con
corticosteroides sistmicos. (3)
En presencia de infecciones conocidas que generan consecuencias de cierta magnitud, los
glucocorticoides slo han de proporcionarse si es absolutamente necesario, en adicin a
tratamiento antimicrobiano o antimictico apropiado y eficaz. (2)
Posible riesgo de lceras ppticas
Hay considerable debate acerca del vnculo entre lceras ppticas y tratamiento con
glucocorticoides. El posible comienzo insidioso, con hemorragia y perforacin, los tornan
problemas teraputicos. La estimacin del riesgo generado por los corticosteroides ha sido
objeto de muchos estudios. Un informe indica que la mayora de los pacientes que present
hemorragia gastrointestinal en tanto reciba corticosteroides, tambin recibi AINEs, que se
sabe favorecen la ulceracin. De este modo la participacin patgena de los
corticosteroides an est abierta a debate. An as, es prudente ejercer vigilancia especial
en cuanto a la formacin de lcera pptica en quienes reciben tratamiento con
corticosteroides, en especial cuando se administran junto con AINEs. (2,3)
Miopata
La miopata, caracterizada por debilidad de los msculos de la parte proximal de las
extremidades, se observa en ocasiones en sujetos que toman corticosteroides a dosis
grandes y forman parte del cuadro clnico en individuos con sndrome de Cushing. Puede
ser de gravedad suficiente como para alterar la ambulacin y es una indicacin para
suspender el tratamiento. Se ha enfocado la atencin en la miopata de los msculos
respiratorios por administracin de esteroides en pacientes con asma o con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. sta complicacin puede disminuir la funcin respiratoria.
En quienes presentan miopatas por esteroides, la recuperacin puede ser lenta e
incompleta. (2)
Cambios conductuales
Las alteraciones conductuales se observan a menudo despus de administrar
glucocorticoides y en sujetos que tienen sndrome de Cushing a consecuencia de
hipercorticismo endgeno. Esas alteraciones pueden adoptar muchas formas, entre ellas
nerviosismo, insomnio, cambios del estado de nimo y psicosis manifiesta. Se observan con
cierta frecuencia tendencias suicidas. Un antecedente de enfermedad psiquitrica no impide
el uso de esteroides en pacientes en quienes estn por lo dems indicados. Por el contrario,
la ausencia de un antecedente de enfermedad psiquitrica no asegura que un enfermo dado
no presentar trastornos psiquitricos en tanto recibe esteroides. (2)

19
Cataratas
Constituyen una complicacin bien establecida de la teraputica con glucocorticoides; se
relacionan tanto con la dosificacin como con la duracin del tratamiento. Los nios
parecen tener riesgo particular. El cese de la teraputica puede no generar resolucin
completa de las opacidades y las cataratas suelen evolucionar a pesar de que el tratamiento
disminuya o sea interrumpido. (2)
Osteoporosis
La osteoporosis, complicacin de la corticoterapia, que a menudo es grave, se observa en
personas de todas las edades y depende de la dosis y la duracin de dicho tratamiento. Un
clculo razonable es que 30 a 50% de todas las personas que reciben glucocorticoides
terminan por mostrar fracturas osteoporticas. (2,20) Los glucocorticoides producen un
aumento en el riego de fracturas espontneas de 1:4 (3,15). Los compuestos en cuestin
afectan de manera preferente el hueso trabecular y la franja cortical de los cuerpos
vertebrales. Los sitios en que ocurren con mayor frecuencia las fracturas son las costillas y
las vrtebras. (2,20) Los glucocorticoides disminuyen la densidad de huesos por mltiples
mecanismos como inhibicin de la accin de esteroides gonadales, menor absorcin de
calcio en vas gastrointestinales e inhibicin de la formacin de hueso, por los efectos
supresores que ejercen sobre los osteoblastos. Adems, la inhibicin de la captacin de
calcio por intestinos, propiciada por los glucocorticoides, hace que aumenten en forma
secundaria los niveles de hormona paratiroidea y, con ello, se intensifique la resorcin de
hueso. (2)
La prdida de hueso vinculada con los glucocorticoides surge predominantemente en los
primeros seis meses de tratamiento, razn por la cual habr que emprender la valoracin
densitomtrica y las medidas profilcticas en el momento en que se inicia el tratamiento o
muy poco despus. Muchas autoridades recomiendan que el ingreso de calcio sea como
mnimo 1 500 mg de dicho mineral/da por alimentos, adems de complementos del
mineral y vitamina D, a razn de 400 UI/da, realizar ejercicio regularmente y evitar el
consumo del cigarrillo y alcohol en exceso. (2,21)
El progreso ms importante para evitar la osteoporosis por glucocorticoides es el empleo
provechoso de los bifosfonatos. Se han demostrado que algunos agentes disminuyen el
deterioro de la densidad sea entre quienes reciben glucocorticoides. En particular, se ha
demostrado la eficacia del alendronato y el etidronato cclico, en la prevencin primaria y
la recuperacin de la densidad sea en personas que reciben por largo tiempo
glucocorticoides. (2)
Osteonecrosis
La osteonecrosis (conocida tambin como necrosis avascular o asptica), es una
complicacin relativamente comn de la corticoterapia. La incidencia vara segn en
pacientes con diferentes estados (alcohlicos y pacientes con enfermedades del tejido
conectivo, especialmente LES, tienen una mayor susceptibilidad). (18,19) La cabeza del
fmur es la estructura afectada con mayor frecuencia, pero el proceso tambin altera la
cabeza del humero y la porcin distal del fmur. Algunos de los sntomas iniciales son
20
dolor y rigidez articulares, y hay que pensar en la aparicin de tal cuadro en individuos que
reciben glucocorticoides y que en forma repentina muestran dolor de cadera, hombro o
rodilla. El riesgo aumenta con el tiempo que dure la corticoterapia y las dosis de los
compuestos usados, pero la osteonecrosis tambin se observa a veces cuando se
administran por lapsos breves dosis altas de glucocorticoides. La osteonecrosis por lo
comn evoluciona, y casi todos los pacientes afectados necesitan al final alguna forma de
reemplazo articular. (2)
Regulacin del crecimiento y desarrollo
Puede sobrevenir por administracin de dosis relativamente pequeas de glucocorticoides
en nios. Aun se desconoce el mecanismo preciso de este hecho. Se necesitan ms estudios
para explorar los posibles efectos de la exposicin a corticosteroides in tero. Estudios en
animales de experimentacin han demostrado que la exposicin prenatal a
glucocorticoiddes muestra relacin con paladar hendido y desarrollo neuronal alterado; lo
que conduce en ltima instancia a anormalidades conductuales complejas. De este modo, si
bien las acciones de los glucocorticoides para favorecer la diferenciacin celular poseen
actividades fisiolgicas importantes en el desarrollo de seres humanos durante el perodo
neonatal, persiste la posibilidad de que la exposicin prenatal a esteroides pueda causar
anormalidades leves del desarrollo fetal. (2)
Efectos tras administracin tpica
Han ocurrido reacciones de hipersensibilidad con corticosteroides, principalmente cuando
se administran tpicamente. (3)
La mayora de los corticosteroides aplicados tpicamente (incluyendo los inhalados)
pueden, bajo ciertas circunstancias, absorberse en cantidades suficientes para producir
efectos sistmicos. La aplicacin tpica de preparaciones de corticosteroides en los ojos ha
producido lceras corneales, aumento de la presin intraocular y disminucin de la funcin
visual. Tras la aplicacin de corticosteroides sobre la piel se ha reportado prdida del
colgeno cutneo y atrofia subcutnea; tambin hipopigmentacin local en pieles muy
pigmentadas despus de la inyeccin intradrmica y la aplicacin tpica de corticosteroides
potentes. Sequedad, irritacin, epistaxis, y raramente ulceracin o perforacin del septum
nasal han ocurrido tras el uso intranasal de estas drogas. Tambin pueden ocurrir
alteraciones en el olfato y el gusto. Ronquera y candidiasis de la boca o la garganta pueden
ocurrir en pacientes que reciben corticosteroides inhalados. (3)
Otros efectos adversos incluyen irregularidades menstruales, amenorrea, hiperhidrosis,
adelgazamiento de la piel, hipertensin intracraneal benigna y pancreatitis aguda. Un
incremento en la coagulacin sangunea puede conducir a complicaciones
tromboemblicas. (3)
Dosis altas de corticosteroides, o de corticotropina, pueden producir sntomas Cushoides
tpicos de la hiperactividad de la corteza adrenal, con cara en forma de luna, algunas
veces con hirsutismo, joroba de bfalo, enrojecimiento, equimosis, estras y acn (ver ms
21
adelante Sndrome de Cushing). La administracin intravenosa rpida de dosis altas de

corticosteroides puede causar colapso cardiovascular. (3)
La administracin intratecal de estos frmacos se ha asociado con aracnoiditis. (3)
Los efectos adversos de los corticosteroides dependen de la posologa y duracin del
tratamiento y, con excepcin de las cataratas y la osteopenia, se minimizan administrando
esta medicacin a das alternos una vez que se ha controlado la enfermedad (se administra
el doble de la dosis diaria, pero en das alternos). (6)

22
Aplicaciones Teraputicas
ABSORCIN, TRANSPORTE, METABOLISMO Y ELIMINACIN
La hidrocortisona y muchos congneres, incluso los anlogos sintticos, son eficaces
cuando se administran por va oral. La mayora de los corticosteroides usados
sistmicamente son los compuestos hidroxi (alcoholes). Son relativamente insolubles en
agua y la sal sdica del ster fosfato o succinato se usa generalmente para proveer formas
hidrosolubles para inyecciones o soluciones. Estos steres se hidrolizan fcilmente en el
organismo. (3)
Algunos steres hidrosolubles de la hidrocortisona y sus congneres sintticos se
administran por va intravenosa para alcanzar con rapidez cifras altas del medicamento en
los lquidos corporales. Se obtienen efectos ms prolongados mediante inyeccin por va
intramuscular de suspensiones de hidrocortisona, as como de sus congneres y sus steres.
Cambios menores de la estructura qumica pueden alterar mucho la velocidad de absorcin,
el tiempo de inicio de la accin y la duracin del efecto. (2,3)
Los glucocorticoides tambin se absorben a la circulacin sistmica desde sitios de
administracin local, como espacios sinoviales, saco conjuntival, piel y vas respiratorias.
Cuando la administracin es prolongada, o bien el sitio de aplicacin se cubre con un
vendaje oclusivo, o cuando hay reas grandes de la piel afectadas, la absorcin puede bastar
para originar efectos sistmicos, incluso supresin del eje hiptalmico-hipofisiariosuprarrenal. (2)
Luego de la absorcin, bajo circunstancias normales, 90% o ms del cortisol en plasma se
une de manera reversible a protena. nicamente la fraccin de corticosteroide no unida
puede entrar en las clulas para mediar efectos del corticosteroide. Dos protenas
plasmticas explican la mayor parte de la capacidad de unin a esteroide: la protena de
unin a corticosteroide (CGB, tambin denominada transcortina) y la albmina. La CGB es
una globulina alfa secretada por el hgado, que tiene afinidad alta por los esteroides, pero
capacidad total relativamente baja de unin, en tanto que la albmina, tambin producida
en el hgado, posee afinidad reducida pero capacidad de unin relativamente grande. A
concentraciones normales o bajas de corticosteroides, la mayor parte de la hormona est
unida a protena. A cifras ms altas de esteroides, se excede la capacidad de unin a
protena, y una fraccin mucho mayor del esteroide existe en estado libre. Los
corticosteroides compiten entre s por sitios de unin en la CGB. Esta ltima tiene afinidad
relativamente alta por el cortisol y casi todos sus congneres sintticos, y afinidad baja por
la aldosterona y los metabolitos esteroides conjugados con glucornido; de ese modo se
encuentran porcentajes ms grandes de estos ltimos esteroides en la forma libre. (2)
Todos los esteroides suprarrenocorticales y sus congneres sintticos con actividad
biolgica sufren inactivacin principalmente en el hgado. Los steres y glucornidos
sulfato resultantes forman derivados hidrosolubles, y son las formas predominantes que se
excretan en la orina. En seres humanos, ni la excrecin biliar ni la fecal poseen importancia
cuantitativa. (2)

23
USOS TERAPUTICOS
Con la excepcin del tratamiento de reposicin en el estado de deficiencia, el uso de
glucocorticoides es en gran parte emprico. Con base en experiencia clnica extensa, pueden
proponerse diversos principios teraputicos. En primer lugar, dado el nmero de efectos
adversos potenciales y la gravedad de los mismos, la decisin de instituir tratamiento con
glucocorticoides siempre exige consideracin cuidadosa de los riesgos y beneficios
relativos en cada paciente. Para cualquier enfermedad, y en cualquier individuo, la dosis
apropiada para alcanzar un efecto teraputico dado debe determinarse mediante ensayo y
error, y revalorarse peridicamente a medida que se modifica la actividad de la enfermedad
fundamental, o conforme aparecen complicaciones de la teraputica. Una nica dosis de
glucocorticoides, incluso grande, carece virtualmente de efectos peligrosos, y un
tratamiento breve (de hasta una semana), en ausencia de contraindicaciones especficas,
tiene pocas probabilidades de resultar peligroso. A medida que el tratamiento con
glucocorticoides se aumenta ms all de una semana, hay incrementos (relacionados con el
tiempo y con la dosis) de la incidencia de efectos minusvalidantes y en potencia letales.
Salvo en quienes reciben tratamiento de reemplazo o de sustitucin, los glucocorticoides no
son especficos ni curativos, y en su lugar proporcionan paliacin en virtud de sus efectos
antiinflamatorios e inmunosupresores. Por ltimo, el cese repentino de los glucocorticoides
despus de tratamiento prolongado se relaciona con riesgo importante de insuficiencia
suprarrenal, que puede resultar letal. (2)
Tratamiento de reemplazo
La insuficiencia suprarrenal puede sobrevenir por lesiones estructurales o funcionales de la
corteza suprarrenal (insuficiencia suprarrenal primaria), o por lesiones estructurales o
funcionales de la parte anterior de la hipfisis, o del hipotlamo (insuficiencia suprarrenal
secundaria). En pases desarrollados, la insuficiencia suprarrenal primaria muy a menudo
es consecuencia de alguna enfermedad suprarrenal autoinmunitaria, en tanto que en los
pases en desarrollo la adrenalitis tuberculosa es la causa es ms frecuente. Otras causas
incluyen extirpacin de las suprarrenales, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y
adrenoleucodistrofia ligada al X. La insuficiencia suprarrenal secundaria que es
consecuencia de disfuncin hipofisiaria o hipotalmica suele surgir en forma ms insidiosa
que la de tipo primario. (2)
Insuficiencia suprarrenal aguda
El tratamiento debe instaurarse inmediatamente en cuanto se haya hecho un diagnstico
provisional de insuficiencia corticosuprarrenal. Se inyectan 100 mg de hidrocortisona en
forma de ster hidrosoluble (generalmente el succinato o el fosfato) por va i.v. en 30 seg,
seguidos de una infusin de 1 litro de solucin de dextrosa al 5% en cloruro sdico al 0,9%
con 100 mg de ster de hidrocortisona a lo largo de 2 h. Se sigue administrando solucin de
cloruro sdico al 0,9% hasta que estn corregidas la deshidratacin y la hiponatremia.
Durante la rehidratacin puede descender el K srico, lo que exige una reposicin
cuidadosa. El tratamiento con hidrocortisona se administra de forma continuada hasta una
dosis total de >300 mg en 24 h. No son necesarios los mineralcorticoides cuando se
24
administra hidrocortisona a dosis altas. Al estabilizarse el estado clnico del paciente, cabe
recurrir a la inyeccin intramuscular de hidrocortisona en dosis de 25 mg cada 6 a 8 horas.
Despus de este lapso, los pacientes son tratados en la misma forma que se hara en quienes
tienen insuficiencia suprarrenal crnica (ver ms adelante) (2,5)
Para tratar insuficiencia suprarrenal aguda sospechada, pero no confirmada, en vez de
hidrocortisona cabe utilizar 4 mg de fosfato sdico de dexametasona, porque esta ltima no
muestra reaccin cruzada en los mtodos para valorar cortisol o en el uso de la prueba de
estimulacin con cosintropina para valorar el eje HPA. (2)
Insuficiencia suprarrenal crnica
El cuadro inicial en quienes muestran la insuficiencia crnica incluye muchas de las
manifestaciones que aparecen en la crisis suprarrenal, aunque menos intensas. Los
pacientes en estos casos necesitan recibir diariamente corticosteroides. Los regmenes
tradicionales de reposicin han utilizado dosis de hidrocortisona de 20 a 30 mg/da. Suelen
administrarse 20 mg de hidrocortisona v.o. por la maana y 10 mg por la tarde. Puede ser
necesaria una dosificacin diaria de 40 mg. Deben evitarse las dosis nocturnas porque
pueden producir insomnio. En condiciones normales, la hidrocortisona se secreta en
cantidades mximas en las primeras horas de la maana y mnimamente por la noche.
Con base en las estimaciones revisadas de la produccin diaria de cortisol y estudios
clnicos que indican que los grados sutiles de exceso de glucocorticoides disminuyen la
densidad sea en individuos que reciben regmenes corrientes de reposicin, muchas
autoridades en la materia recomiendan usar una dosis diaria de 20 mg de hidrocortisona, en
dos fracciones (p ej, 15 mg al despertarse por la maana y 5 mg al anochecer) o tres dosis
(10 mg al despertarse por la maana, 5 mg al medioda y 5 mg a finales de la tarde). Otros
prefieren utilizar glucocorticoides de larga duracin como la prednisona o la dexametasona,
por que ningn rgimen que utilice corticosteroides de accin breve reproduce los niveles
mximos de cortisol srico que surgen normalmente antes de que el sujeto se despierte por
la maana. No se ha demostrado en forma rigurosa la superioridad de cualquiera de los
regmenes mencionados. (2)
A pesar de que algunos individuos con insuficiencia suprarrenal primaria pueden ser
conservados con un rgimen de hidrocortisona e ingestin libre de sodio, casi todos los
pacientes necesitan tambin mineralocorticoides como forma de reposicin y se usa para
este fin el acetato de fludrocortisona, 0,1 a 0,2 mg v.o. una vez al da. Este
mineralcorticoide sustituye a la aldosterona, que normalmente secretan las personas sanas.
A menudo es necesario reducir la dosis inicial de fludrocortisona a 0,05 mg cada dos das a
causa del edema maleolar, pero el paciente suele adaptarse y despus puede tomar las dosis
mayores. La fludrocortisona produce hipertensin en algunos pacientes. Esto debe tratarse
reduciendo la dosis e iniciando un tratamiento de la hipertensin sin frmacos diurticos.
(2,5)
A menudo las dosis corrientes de glucocorticoides se ajustan en sentido ascendente en
individuos que reciben frmacos que incrementan su eliminacin metablica (como
fenilhidantona, barbitricos, rifampicina). Tambin se necesitan ajustes de dosis para
compensar el agobio que interponen enfermedades intercurrentes y es esencial la
orientacin precisa del enfermo para llevar a la prctica dichos ajustes. Todos los sujetos en
insuficiencia suprarrenal deben utilizar un brazalete de alerta u otro medio de identificacin
25
en que se seale el diagnstico y datos de su rgimen de corticosteroides. Ante

circunstancias que generan estrs leve, como una infeccin viral aguda acompaada de
fiebre, accidentes, y estrs mental es necesario duplicar la dosis diaria. En presencia de
infecciones importantes, se debe triplicar la dosis. Cuando las nuseas y los vmitos hacen
que el individuo sea incapaz de retener medicamnetos por va oral durante ms de 12h, es
necesario ensear al enfermo a suministrarse glucocorticoides por va parenteral. Es muy
recomendable que l y sus parientes reciban la orientacin para la administracin parenteral
de dexametasona (4 mg por va subcutnea o intramuscular) y debe establecerse contacto
de inmediato con el mdico. Con base en datos empricos, en su mayor parte, se ajustan las
dosis de glucocorticoides cuando las personas con insuficiencia suprarrenal son sometidas a
operaciones planeadas o de suma urgencia. En estos casos se busca que las dosis mayores
se acerquen o rebasen la secrecin mxima de cortisol que es de 200 mg/da; un rgimen
corriente sera usar 100 mg de hidrocortisona por va parenteral cada 6 a 8 horas. Despus
de la intervencin quirrgica la dosis se disminuye a la mitad cada da, hasta llegar a los
niveles corrientes de mantenimiento. (2, 5,11)
Hiperplasia suprarrenal congnita
El trmino anterior denota a un grupo de trastornos genticos en que hay deficiencia en la
actividad de algunas de las enzimas necesarias para la biosntesis de corticosteroides. La
menor produccin de cortisol, aldosterona, o ambas y el hecho de que no se inhiba la
retroaccin negativa, origina una mayor liberacin de corticotropina, angiotensina II o
ambas. Como resultado, hay produccin excesiva de otros esteroides hormonalmente
activos. La hiperplasia suprarrenal congnita (CAH) incluye una gama de trastornos cuyo
cuadro clnico inicial, datos de laboratorio y tratamiento dependen de la deficiencia de
algunas de las enzimas esteroidognicas precisas. (2)
Todos los paciente con CAH clsica requieren tratamiento de sustitucin con
hidrocortisona o un congnere idneo, y los que tienen prdida de sodio, tambin necesitan
mineralocorticosteroides como forma de reposicin. La dosis diaria habitual de
hidrocortisona es de alrededor de 0.6 mg/kg/da en dos o tres fracciones. El
mineralocorticoide administrado es acetato de fludrocortisona, 0.05 a 0.2 mg/da. (2)
Aplicaciones teraputicas en enfermedades no endocrinas
Las enfermedades inflamatorias como el asma y la artritis se caracterizan a nivel molecular
por un aumento crnico en la expresin de mltiples citoquinas, quimoquinas, quininas y
sus receptores, molculas de adhesin y enzimas inflamatorias como la xido ntrico sintasa
inducible (iNOS) y la ciclooxigenasa inducible (COX-2). A nivel celular, las regiones
inflamadas muestran un flujo substancial de varias clulas inflamatorias, dilatacin arterial,
aumento del flujo sanguneo, derrame de protenas plasmticas y edema. Estos parmetros
de la inflamacin son efectivamente reducidos por el tratamiento con glucocorticoides por
mecanismos tanto directos como indirectos. (9,13)
Los corticosteroides son actualmente la terapia ms efectiva para las enfermedades
atpicas. Sin embargo, los efectos secundarios sistmicos limitan la dosis que pueden
administrase durante perodos prolongados de tiempo, por lo que, en inicios de los 70s se
26
desarrollaron los esteroides tpicos, que tienen efectos anti-inflamatorios locales. Los
corticosteroides inhalados han mejorado dramticamente la terapia del asma y actualmente
son la primera lnea de tratamiento en casos de asma persistente para todas las edades. (10,
12) Los esteroides nasales son adems, el tratamiento ms efectivo para la rinitis alrgica.
Sin embargo, los esteroides tpicos se han asociado con atrofia drmica, lo que restringe su
uso en casos de dermatitis atpica. Los nuevos corticosteroides inhalados para el asma,
incluyendo budenosida, fluticasona propionato y mometasona furoato, tienen un alto nivel
de accin antiinflamatoria con mnimos efectos adversos debido a que la fraccin deglutida
de la droga es removida en gran medida por metabolismo heptico. Sin embargo, estas
drogas son absorbidas de la mucosa pulmonar o nasal y por lo tanto pueden presentar
algunos efectos sistmicos a dosis altas. Cabe recordar que los corticosteroides no son
curativos, por lo que la inflamacin recurre cuando stos son discontinuados. (10)
En las proximas indicaciones se proporcionan dosis aproximadas de un glucocorticoide
representativo (regularmente prednisona). Esta eleccin no es un apoyo de una preparacin
de glucocorticoide particular sobre otros congneres, sino que slo se efecta con
propsitos ilustrativos. (2)
Cuadros reumticos
Los glucocorticoides se utilizan ampliamente para tratar diversos trastornos reumticos y
constituyen la piedra angular de la teraputica de las enfermedades reumticas
inflamatorias ms graves, como lupus eritematoso sistmico y diversos trastornos
vasculticos como poliarteritis nodosa, granulomatosis de Wegener y arteritis de clulas
gigantes. Para esos trastornos ms graves, la dosis inicial de glucocorticoides debe ser
suficiente para suprimir la enfermedad con rapidez, y minimizar el dao tisular resultante.
Al principio se utiliza a menudo prednisona (1 mg/kg/da en dosis divididas), por lo general
hasta una dosis diaria nica, con disminucin progresiva subsecuente hasta una dosis
mnima eficaz segn se determina por variables clnicas. (2)
Hay controversias respecto a la participacin de los glucocorticoides en la artritis
reumatoide, en particular debido a las acciones adversas graves y debilitantes relacionadas
con el uso prolongado de estos medicamentos. Los corticoides no previenen de manera
predecible la progresin de la destruccin articular, aunque un informe reciente sugiere que
pueden retrasar su aparicin. Adems, se produce un efecto de rebote grave tras la retirada
de los corticoides en la fase activa de la enfermedad. Algunos expertos recomiendan
glucocorticoides slo en casos de enfermedad progresiva que no muestra respuesta a los
tratamientos de primera eleccin como fisioterapia y AINEs. En este caso los
glucocorticoides proporcionan alivio hasta que otros antirreumticos de accin ms lenta
(metotrexato, sales de oro) surtan efecto. La dosis inicial tpica es de 5 a 10 mg de
prednisona/da. Cuando hay una exacerbacin aguda, pueden emplearse dosis ms altas de
glucocorticoides (habitualmente 20 a 40 mg/da de prednisona o equivalente) y despus
disminuir rpidamente la dosis. Las inyecciones intraarticulares de steres de corticoides
pueden ayudar a controlar de manera temporal la sinovitis local en una o dos articulaciones
especialmente dolorosas. El acetnido de triamcinolona (dosis que van de 5 a 20 mg) es el
que suprime la inflamacin por un perodo ms prolongado. Tambin son efectivos otros
corticoides de depsito. Las preparaciones solubles de 21-fosfato de prednisolona o
dexametasona no son recomendables, dado el aclaramiento rpido en la articulacin y por
27
su duracin de accin tan corta. Debido a que los steres de corticoides son cristalinos,
puede aumentar la inflamacin local de forma transitoria en las horas siguientes a la
infiltracin hasta en el 2% de los casos. (2,5)
En enfermedades articulares degenerativas no inflamatorias (p ej, osteoartritis), o en
diversos sndromes dolorosos regionales (p ej, tendonitis o bursitis), pueden administrarse
glucocorticoides mediante inyeccin local para tratar el brote episdico de la enfermedad.
Es importante minimizar la frecuencia del suministro de esteroides locales siempre que sea
posible, ya que el uso excesivo de la articulacin en la que se ha hecho la infiltracin
(posible gracias a la disminucin del dolor) puede acelerar la destruccin articular. Se
recomienda que las inyecciones por va intraarticular se efecten a intervalos de al menos
tres meses para minimizar esas complicaciones. (2,5)
Los glucocorticoides constituyen un componente de importancia del tratamiento de casi
todos los sndromes vasculticos, a menudo con otros inmunosupresores como
ciclofosfamida. Es necesario ser cautos al usar glucocorticoides en algunas formas de
vasculitis (p ej, poliarteritis nodosa), en las cuales las infecciones fundamentales por virus
de la hepatitis pueden tener una participacin patgena. Aun cuando los glucocorticoides
estn indicados en tales circunstancias, hay al menos una consideracin terica de que
dichos medicamentos llegan a complicar la evolucin de la infeccin viral al suprimir el
sistema inmunitario. Los glucocorticoides de accin ms breve, como prednisona y
metilprednisolona, se prefieren en lugar de los esteroides de accin ms prolongada como
dexametasona, con el fin de facilitar la eliminacin progresiva del compuesto, la conversin
a regmenes de tratamiento en das alternos, o ambos aspectos. (2)
Asma bronquial
Con frecuencia se utilizan corticosteroides en asma bronquial. A veces se emplean en
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en particular cuando hay algunos datos
de obstruccin reversible. La informacin que apoya la eficacia de los corticosteroides
resulta mucho ms convincente para el asma bronquial que para la EPOC. Su empleo
aumentado en asma refleja una apreciacin mayor de la participacin de la inflamacin en
la inmunopatogenia de este trastorno. (2)
En crisis de asma graves que requieren hospitalizacin, la teraputica enrgica con
glucocorticoides por va parenteral se considera esencial, an cuando el inicio de la
reaccin se retrasa de 6 a 12 h. Al principio se administran 60 a 120 mg de
metilprednisolona (o su equivalente) IV, seguidos por dosis diarias V.O. de prednisolona
(40 a 60 mg) conforme se resuelve la crisis aguda. Posteriormente se procede a efectuar la
disminucin gradual y progresiva de la dosis, y la supresin se planea para 10 das a dos
semanas luego del inicio del tratamiento con esteroides. En general, posteriormente es
posible tratar a los enfermos con su rgimen mdico previo, luego de la intervencin. (2)
Las exacerbaciones agudas menos graves de asma (as como los brotes agudos de EPOC)
suelen tratarse con perodos breves de glucocorticoides por va oral. En adultos, se
administran 40 a 60 mg de prednisona a diario durante cinco das; asimismo, es posible que
se requiera otra semana de tratamiento con dosis ms bajas. Cuando se suprime la
exacerbacin aguda, los glucocorticoides regularmente pueden disminuirse de modo
progresivo con rapidez sin que haya efectos nocivos importantes. Cualquier supresin de la
funcin suprarrenal casi siempre desaparece en una a dos semanas. En la teraputica de
28
asma bronquial crnica grave (o, con menor frecuencia, de EPOC) que no se controla por
medio de otras medidas, puede requerirse administracin a largo plazo de glucocorticoides.
Al igual que con otros usos a largo plazo de estos compuestos, se utiliza la dosis ms baja
eficaz, y es necesario tener cuidado cuando se intenta la supresin. (2)
Los esteroides, sobre todo cuando se administran en aerosol, bloquean la respuesta tarda
(no la precoz) a los alergenos inhalados y pueden producir una hiperreactividad bronquial
posterior. El tratamiento prolongado hace que se reduzca de forma progresiva esta
hiperreactividad. (5)
En muchos pacientes, el uso de esteroides inhalados (con mayor frecuencia dipropionato de
beclometasona, acetnido de triamcinolona, flunisolida o budesonida) puede reducir la
necesidad de corticoesteroides por va oral, o reemplazarlos por completo. (2)
Los esteroides inhalados estn indicados para la prevencin a largo plazo de los sntomas y
para la supresin, el control y la eliminacin de la inflamacin. Reducen de forma notable
la necesidad de tratamiento de mantenimiento con esteroides orales, salvo en los casos ms
graves, pero no se utilizan para el asma agudo. Los efectos adversos locales de los
esteroides inhalados incluyen la disfona y la candidiasis oral, pero estos efectos se pueden
prevenir o aliviar haciendo que el paciente emplee un espaciador o haga grgaras con agua
tras la inhalacin. (2,5)
Cuadros renales
La utilidad de los glucocorticoides ante nefropata tambin ha motivado considerables
debates. Las personas con sndrome nefrtico consecutivo a enfermedad con cambio
mnimo, por lo general muestran buena respuesta al tratamiento con esteroides y, en la
actualidad, los glucocorticoides se aceptan de manera uniforme como tratamiento de
primera eleccin tanto en adultos como en nios. Las dosis diarias iniciales de prednisona
son de 1 a 2 mg/kg de peso durante seis semanas, seguidas por disminucin progresiva y
gradual de la dosis en el transcurso de seis a ocho semanas, aunque algunos nefrlogos
recomiendan tratamiento en das alternos. El cese de la teraputica con esteroides suele
complicarse por recada de la enfermedad, segn se manifiesta por la proteinuria recurrente.
En la nefropata consecutiva a lupus eritematoso sistmico, regularmente tambin se hace
un intento teraputico con glucocorticoides. (2)
Los estudios con respecto a otras formas de nefropata, como glomerulonefritis
membranosa y membranoproliferativa, y esclerosis focal, han proporcionado datos
contradictorios acerca de la participacin de los glucocorticoides. (2)
Cuadros alrgicos
El inicio de accin de los glucocorticoides en enfermedades alrgicas es tardo. Las
manifestaciones de enfermedades alrgicas de duracin limitada, como fiebre del heno,
enfermedad del suero, urticaria, dermatitis por contacto, reacciones farmacolgicas,
picaduras de abeja, y edema angioneurtico, pueden suprimirse por medio de dosis
adecuadas de glucocorticoides administradas como complementos del tratamiento primario.
Ante enfermedad grave, son apropiados los glucocorticoides por va I.V.
(metilprednisolona, 125 mg cada 6 h, o su equivalente). En enfermedad menos grave, los
29
antihistamnicos son los frmacos ms adecuados. En la rinitis alrgica, los esteroides por
va intranasal tambin pueden proporcionar alivio de los sntomas. (2)
Cuadros infecciosos
An cuando parecera paradjico usar glucocorticoides inmunosupresores en enfermedades
infecciosas, hay un nmero limitado de situaciones en las cuales estn indicados en el
tratamiento de infecciones por microorganismos patgenos especficos. Un ejemplo notorio
de este tipo de efectos beneficiosos se observa en pacientes con SIDA que presentan
neumona por Pneumocystis carinii, e hipoxia de moderada a grave. La adicin de
glucocorticoides al rgimen antibitico mejora la oxigenacin y disminuye la incidencia de
insuficiencia respiratoria y la mortalidad. En forma semejante, disminuyen claramente la
incidencia de deterioro neurolgico a largo plazo vinculado con la meningitis por
Haemophilus influenzae de tipo b en lactantes y nios de dos meses de vida o mayores. (2)
Cuadros oculares
Los glucocorticoides se utilizan con frecuencia para suprimir la inflamacin en el ojo y
pueden preservar la visin cuando se usan de manera apropiada. Se administran por va
local en enfermedades de la parte externa del ojo y del segmento anterior del mismo, y
alcanzan concentraciones teraputicas en el humor acuoso despus de instilacin en el
fondo del saco conjuntival. En general, se recomienda que el uso ocular de glucocorticoides
se efecte bajo la supervisin de un oftalmlogo. (2)
Una prescripcin habitual consta de solucin (oftlmica) de fosfato sdico de
dexametasona al 0.1%, dos gotas en el saco conjuntival cada cuatro horas durante la vigilia,
y fosfato sdico de dexametasona al 0.05% en ungento (oftlmico) al acostarse. En
inflamaciones del segmento posterior se requiere tratamiento por va sistmica, y las dosis
caractersticas de prednisona o su equivalente son de 30 mg/da, administrados por va oral
en dosis divididas. (2)
El tratamiento con glucocorticoides por va local suele incrementar la presin intraocular en
ojos normales y exacerba la hipertensin intraocular en sujetos con antecedentes de
glaucoma. Cuando se aplican este tipo de frmacos durante ms de dos semanas, es
necesario vigilar la presin intraocular. (2)
La administracin de glucocorticoides por va local en individuos con conjuntivitis
bacteriana, viral o mictica, puede enmascarar datos de progresin de la infeccin. Los
glucocorticoides estn contraindicados en la queratitis por herpes simple porque la
progresin de la enfermedad puede generar opacidad irreeversible de la crnea. Los
esteroides por va local no han de usarse para tratar laceraciones y abrasiones mecnicas del
ojo porque retrasan la cicatrizacin y favorecen la aparicin de infeccin y la diseminacin
de la misma. (2)

30
Cuadros cutneos
Los glucocorticoides son muy eficaces en el tratamiento de una amplia variedad de
dermatosis inflamatorias. Como resultado, se dispone de muchas preparaciones y
concentraciones de glucocorticoides de potencias variables por va local. (2)
Un rgimen caracterstico en una erupcin eccematosa consta de hidrocortisona al 1% en
ungento, aplicada por va local dos veces al da. La eficacia aumenta por medio de la
aplicacin del esteroide local bajo una pelcula oclusiva, como una cubierta de plstico;
lamentablemente, los vendajes oclusivos tambin incrementan el riesgo de absorcin
sistmica, y ste puede constituir un problema importante cuando se aplican los
glucocorticoides ms potentes en piel inflamada. (2)
Entre las dermatosis inflamatorias en que estn indicados los corticosteroides se
encuentran: dermatitis seborreica y atpica, neurodermatitis localizada, dermatitis por
contacto o irritante, prurito anogenital, psoriasis, lquen plano, lupus eritematoso discoide.
Estos frmacos pueden empeorar la clnica del acn, la roscea y de algunas infecciones
fngicas. (5,7)
Aunque se comercializan esteroides tpicos con distintas potencias, se debe empezar en
general por los ms potentes salvo en el caso de las lesiones localizadas en la cara o en
reas intertriginosas, donde se producen con ms frecuencia efectos secundarios. Los
glucocorticoides de potencia media o alta slo se deben emplear en la cara durante perodos
de tiempo cortos. Se deben aplicar dos o tres veces al da, o de un modo ms frecuente en
determinadas dermatosis. Si el esteroide es muy potente, se puede aplicar con menos
frecuencia. Para que la eficacia obtenida sea mxima, se deben aplicar las cremas frotando
hasta que se evaporen. (5) (ver cuadro 3 y 4)
Los glucocorticoides se administran por va sistmica en episodios graves de trastornos
dermatolgicos agudos, as como en exacerbaciones de trastornos crnicos. En esas
circunstancias, la dosis por lo general es de 40 mg/da de prednisona. (2)

31
Cuadro 3
Cuadro 4
Criterios de seleccin de formulaciones de corticoides tpicos. (7)
Forma
farmacutica
Piel glabra
Zonas
vellosas
Palmas y
plantas de pie
Zonas
infectadas
Zonas
intertriginosas
Pomada/Ungento
***
***
**
**
**
**
**
***
***
**
**
Crema
*
**
Locin
Solucin
Gel
***= Uso preferente.

** = Uso aceptable.
* = til a veces.
32
Cuadros del tubo digestivo

El tratamiento con glucocorticoides est indicado en algunos pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa crnica y enfermedad de Crohn). Los
glucocorticoides pueden resultar beneficiosos en individuos que no muestren reaccin ante
un tratamiento ms conservador. En colitis ulcerosa leve puede proporcionarse
hidrocortisona (100 mg) mediante un enema de retencin, con efectos beneficiosos. En
exacerbaciones agudas ms graves, suele utilizarse prednisona por va oral (10 a 30
mg/da). Para pacientes muy graves, con fiebre, anorexia, anemia y alteraciones del estado
nutricional, deben emplearse dosis mayores (60 a 120 mg/da de prednisona). (2)
Cuadros hepticos
El uso de corticosteroides en hepatopata ha despertado muchas controversias. Est claro
que los glucocorticoides resultan beneficiosos en hepatitis crnica activa autoinmunitaria,
en la cual hasta 80% de los enfermos muestra remisin histolgica cuando reciben
tratamiento con prednisona (40 a 60 mg/da al principio, con disminucin lenta y progresiva
hasta una dosis de sostn de 7.5 a 10 mg/da despus de que disminuyen las cifras sricas
de transaminasas). No est por completo definida la participacin de los corticosteroides en
hepatopata de origen alcohlico. En hepatopata grave debe utilizarse prednisolona en
lugar de prednisona, que requiere conversin en el hgado para tener actividad. (2)
Cuadros malignos
Los glucocorticoides se utilizan en la quimioterapia de leucemia linfoctica aguda y
linfomas, debido a sus efectos antilinfocticos. Con mayor frecuencia, los glucocorticoides
son un componente de la quimioterapia combinada que se administra bajo protocolos
programados. (2)
Edema cerebral
Los glucocorticoides son tiles en la reduccin o la prevencin del edema cerebral
relacionado con parsitos y con neoplasias, en especial las metastsicas. Aunque suelen
utilizarse para tratar edema cerebral causado por traumatismos o enfermedades
cerebrovasculares, estudios clnicos controlados no apoyan su utilizacin en estas
situaciones. (2)
Cuadros diversos
Sarcoidosis. Se trata con corticosteroides (alrededor de 1mg/kg/da de prednisona, o una

dosis equivalente de esteroides alternativos) para inducir remisin. Las dosis de sostn, que
a menudo se requieren durante
perodos prolongados, pueden ser tan bajas como de
10 mg/da de prednisona. (2)

33
Trombocitopenia. Se utiliza prednisona (0.5 mg/kg) para disminuir la tendencia a la

hemorragia. En pacientes con enfermedad ms grave, y para el inicio de la teraputica de la
variante idioptica, se emplean dosis diarias de prednisona (1 a 1.5 mg/kg). (2)
Destruccin autoinmunitaria de eritrocitos (anemia hemoltica con prueba de Coombs

positiva). Quienes presentan este padecimiento
reciben tratamiento con prednisona (1
mg/kg/da). En presencia de hemlisis grave pueden utilizarse dosis ms grandes, con
disminucin lenta y progresiva a medida que se reduce la anemia. En sujetos que muestren
reaccin, tal vez se requieran dosis de sostn pequeas durante varios meses.(2)
Transplante de rgano. En el momento de la operacin, se administran dosis altas de

prednisona (50 a 100 mg), con otros inmunosupresores, y la mayora de los enfermos
permanece bajo un rgimen de sostn que incluye dosis ms bajas de glucocorticoides (2)
Lesin de mdula espinal. Estudios multicntricos han indicado disminuciones notables

en los defectos del sistema nervioso en sujetos con lesin aguda de mdula espinal; los
cuales reciben en trmino de 8 h de su lesin, grandes dosis de metilprednisolona (30mg/kg
de peso, inicialmente, seguidos de un goteo de 5.4 mg/kg de peso por hora durante 23 h).
La capacidad de los corticosteroides en dosis altas para aplacar la lesin del sistema
nervioso quiz refleje la inhibicin de la lesin celular mediada por radicales libres. (2)
PRECAUCIONES
Los corticosteroides deben administrarse con precaucin en presencia de

insuficiencia cardiaca congestiva, infarto reciente del miocardio o hipertensin,
pacientes con diabetes mellitus, epilepsia, glaucoma, hipotiroidismo, insuficiencia
heptica, osteoporosis, lcera pptica, psicosis o severos desrdenes afectivos, e
insuficiencia renal.
En los nios, los corticosteroides pueden causar retraso en el crecimiento,

por lo que la administracin prolongada es raramente justificada. En los ancianos
tambin pueden incrementarse la aparicin de efectos adversos.
Los pacientes geritricos pueden estar ms propensos a desarrollar

hipertensin durante la terapia con corticosteroides. Las mujeres posmenopusicas
estn ms propensas a padecer osteoporosis inducida por glucocorticoides.
Los corticosteroides usualmente estn contraindicados en presencia de

infecciones agudas difciles de controlar.
A pacientes con tuberculosis activa o dudosa no se les debe administrar

corticosteroides excepto, muy rara vez, en conjunto con un tratamiento con frmacos
antituberculosos.
El riesgo de la varicela y de herpes zoster se incrementa en pacientes no

inmunizados que reciben dosis teraputicas de corticosteroides sistmicos, por lo que
los pacientes deben evitar el contacto cercano con cualquier infeccin.

34

Las vacunas vivas no se deben aplicar a pacientes que estn recibiendo
terapias con altas dosis de corticosteroides sistmicos, por lo menos hasta 3 meses
despus.
Las vacunas muertas o toxoides pueden aplicarse, sin embargo, la respuesta

a la vacuna puede ser atenuada.
Los dolores de espalda pueden indicar osteoporosis.
Se deben tomar medias para compensar la inhabilidad adrenal de responder

ante el estrs, como aumentar la dosis en enfermedad o en traumas (ciruga)
El riesgo de absorcin sistmica debe ser considerado durante la aplicacin

tpica de corticoides. No deben ser aplicados con vendajes oclusivos en grandes
reas del cuerpo. La aplicacin tpica por perodos prolongados debe evitarse
(principalmente en nios). Tambin debe tomarse en cuenta que los paales y otras
prendas infantiles impermeables pueden actuar como vendaje oclusivo.
Se debe tener precaucin durante la aplicacin local de corticosteroides en

los ojos. (3)
Los corticosteroides atraviesan la placenta. Aunque no se han realizado

estudios en humanos, existe evidencia de que dosis farmacolgicas de
corticosteroides pueden aumentar el riesgo de insuficiencia placentaria, disminucin
del peso del recin nacido, o muerte fetal. Sin embargo, los efectos teratognicos en
humanos no han sido confirmados.
Estudios en animales han mostrado que los corticosteroides incrementan la

incidencia de paladar hendido, insuficiencia placentaria, abortos espontneos y
retraso en el crecimiento intrauterino. (4)
Los corticoides tpicos no son tratamiento adecuado de procesos infecciosos

dermatolgicos, incluso si cursan con inflamacin. En el caso de infeccin
concurrente en procesos susceptibles de corticoterapia estos medicamentos se usarn
con precaucin y nunca bajo vendaje oclusivo. Se instaurar el tratamiento
antiinfeccioso correspondiente. En caso de que la infeccin no responda rpidamente
al mismo, se suspender el corticoide hasta que el proceso infeccioso haya sido
controlado.
Evitar el uso de corticoides tpicos, especialmente los potentes, en casos de

acn, roscea o dermatitis perioral. No aplicar tampoco en heridas o lceras abiertas.
(7)
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE
Tomar con comida para minimizar la irritacin gastrointestinal.
No tomar ms cantidad de medicamento que la prescrita.
Si olvida una dosis, y el esquema de dosificacin es:
_De da de por medio: Si el paciente record la dosis olvidada en la maana, debe tomar lo
ms pronto posible la dosis; si record despus, no debe tomarla hasta la maana siguiente
y el da despus no debe tomar el frmaco y continuar como de costumbre.
_Una vez al da: Debe tomar la dosis lo antes posible, al menos que se aproxime la toma
siguiente. No debe tomar dos dosis juntas.
35
_Varias veces al da: Debe tomar la dosis lo antes posible, puede tomar las dos dosis juntas,
si ya se aproxima la siguiente toma.
No dejar de tomar el medicamento sin consultar al mdico.
Pacientes con terapia prolongada con corticoides (principalmente aquellos con actividad
mineralocorticoide significante) pueden requerir una dieta con restricciones de sodio y/o
suplementos de potasio.
Debido a que los corticoides promueven el catabolismo de protenas, puede requerirse
una dieta alta en stas, durante tratamientos prolongados.
La administracin de calcio y vitamina D, as como el ejercicio fsico en casos donde la
condicin del paciente lo permita, pueden reducir el riesgo de osteoporosis inducida por
corticoesteroides en terapias prolongadas. (4)

36
Interacciones de los glucocorticoides

Algunos frmacos que pueden ser afectados por los glucocorticoides son:
anticolinesterasas, anticoagulantes, ciclosporina, glucsidos digitlicos, isoniazida,
bolqueadores neuromusculares no despolarizantes, agentes excretores de potasio (ejemplo
los diurticos), salicilatos, somatrem y teofilina. (23)
Frmacos que pueden afectar los glucocorticoides son: aminoglutetimida, barbituratos,
colestiramina, anticonceptivos orales, efedrina, estrgenos, hidantoinas, ketoconazol,
antibioticos macrlidos y rifampicina. (23)
Las siguientes interacciones medicamentosas y/o problemas relacionados se han
seleccionado en base a su potencial significativo clnico, las que estn en negrilla tienen
mayor importancia:
Acetaminofn: la induccin de enzimas hepticas por parte de los corticoesteroides
puede incrementar la formacin de los metabolitos hepatotxicos del acetaminofn, por
lo que se aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, cuando se utilizan terapias
concomitantementes con dosis crnicas o altas de acetaminofn. (4)
Alcohol o AINEs: el riesgo de ulceracin o hemorragia puede incrementarse
cuando estas sustancias se utilizan al mismo tiempo que los glucocorticoides. (3, 4,22)
Sin embargo el uso de AINEs en el tratamiento de la artritis puede proveer de un efecto
aditivo teraputico que permite la reduccin de la dosis de glucocorticoides. (4,22)
Un estudio realizado para valorar el efecto del uso crnico de rofecoxib sobre los
parmetros farmacocinticos de la prednisona oral o prednisolona intravenosa (una sola
dosis), no mostr influencia clnica importante. La terapia combinada de rofecoxib y
corticoesteroides, es en general bien tolerada. El estudio se realiz con dosis diez veces
ms altas de rofecoxib que las utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoide, sin
embargo no se encontraron efectos clnicos importantes en la farmacocintica de la
prednisona oral o prednisolona intravenosa. El rea bajo la curva y la concentracin
plasmtica mxima fueron iguales en los pacientes que recibieron el placebo que en los
que recibieron rofecoxib. De este estudio se concluye que no se espera ningn efecto por
el uso concomitante de rofecoxib y corticoesteroides. (27)
Aminoglutetimida: este medicamento suprime la funcin adrenal, por lo que la
suplementacin de glucocorticoides es requerida. La aminoglutetimida acelera el
metabolismo de la dexametasona lo que sugiere que la vida media de sta se reduce a la
mitad. En lugar de la dexametasona se recomienda la hidrocortisona, ya que su
metabolismo no se conoce que se altere por la aminoglutetimida y porque su actividad
mineralocorticoide puede que se requiera. (4,22)
Anfotericina B, o inhibidores de la anhidrasa carbnica parenteral: el uso
concomitante de corticoesteroides puede resultar en severa hipokalemia y debe ser
administrado bajo precaucin; adems de monitorearse la funcin cardaca y las
concentraciones sricas de potasio. (3,4,22)
El uso de hidrocortisona para controlar las reacciones adversas de la anfotericina B ha
resultado en casos de insuficiencia cardiaca congestiva. (4)
37
El uso concomitante de la acetazolamida y corticoesteroides puede incrementar el riesgo

de hipernatremia y/o edema, debido a que los corticoesteroides causan retencin de
lquidos y sodio. (4)
Se debe considerar la posibilidad de que el uso concomitante crnico de los
corticoesteroides con los inhibidores de la anhidrasa carbnica puedan incrementar el
riesgo de hipocalcemia y osteoporosis debido a que stos tambin incrementan la
excrecin de calcio. (4)
Esteroides anablicos o andrgenos: el uso concomitante de los glucocorticoides
puede incrementar el riesgo de edema; y puede promover tambin la aparicin de acn
severo. (4)
Anticidos: el uso crnico concomitante de prednisolona o dexametasona puede
disminuir la absorcin de estos dos ltimos. La eficacia puede ser disminuida lo
suficiente como para que se requiera ajuste de dosis en pacientes que reciben dosis
pequeas; sin embargo en pacientes que reciben dosis grandes no es probable que
ocurra. (4,22)
Las resinas de intercambio inico (colestiramina, colestipol) pueden disminuir la
absorcin oral del corticoide con inhibicin de su efecto. (22) Si se adiciona el colestipol
al tratamiento de un paciente con hipopituitarismio en tratamiento de mantenimiento con
hidrocortisona, resulta en cefaleas, ataxia y letargia. (3)
Anticolinrgicos, especialmente atropina y compuestos relacionados: el uso
prolongado concomitante puede incrementar la presin ocular. (4)
Anticoagulantes, coumarina o derivados de indanediona, heparina, streptokinasa o
urokinasa: los efectos de las coumarinas o de los derivados de indanediona usualmente
se diminuyen (aunque en algunos pacientes ms bien se aumenta) cuando se utilizan
concomitantemente con glucocorticoides; ajustes de dosis basados en la determinacin
de los tiempos de protrombina pueden ser necesarios durante y despus de la terapia con
glucocorticoides. (3,4)
Potencialmente puede ocurrir hemorragia o ulceracin gastrointestinal durante la terapia
con glucocorticoides, y los efectos de los glucocorticoides en la integridad vascular,
puede causar un aumento del riesgo en pacientes que se encuentran recibiendo terapia
anticoagulante o tromboltica. (4)
Antidepresivos tricclicos: estos medicamentos no alivian los disturbios mentales
causados por los glucocorticoides, mas bien los exacerban. No se deben utilizar para el
tratamiento de este efecto adverso. (4)
Agentes antidiabticos orales o insulina: los glucocorticoides pueden incrementar
la concentracin de glucosa en sangre; por ello el ajuste de dosis de uno de los agentes o
ambos es necesaria durante el uso concomitante. Tambin se debe realizar un ajuste de
dosis del o los agentes antidiabticos cuando se descontine la terapia con
glucocorticoides. (3,4,22)
38
Los corticoesteroides (como la betametasona y cortisona) pueden producir una posible

inhibicin del efecto hipoglicemiante de la clorpropamida por antagonismo de sus
efectos sobre la glicemia. (22)
Se sugiere que debe evitarse el uso concomitante de la talidomida con
corticoesteroides: estudios han demostrado que en el tratamiento del eritema nodular
leproso severo crnico, la dosis necesaria para suprimir los sntomas fue
considerablemente reducida en 9 de cada 10 pacientes cuando reciban talidomida
concomitantemente. (3)
Las dosis de antihipertensivos tambin puede ser necesario aumentarla cuando se
usan concomitantemente con corticoesteroides. (3)
Agentes antitiroideos u hormonas tiroideas: cambios en el estatus tiroideo del
paciente que ocurren como resultado de la administracin, cambios en la dosis o
descontinuacin del tratamiento con la hormona tiroidea o con agentes antitiroideos,
pueden necesitar ajuste de los glucocorticoides; esto debido a que la aclaracin
metablica de los glucocorticoides se ve disminuida en pacientes hipotiroideos e
incrementa en pacientes hipertiroideos. El ajuste de dosis debe de basarse en los
resultados de las pruebas de la funcin tiroidea. (4)
Asparaginasa: los glucocorticoides, especialmente la prednisolona, pueden
incrementar el efecto hiperglicmico de la asparaginasa y el riesgo de neuropata y
disturbios en la eritropoyesis. La toxicidad aparentemente es menos pronunciada cuando
la asparaginasa es administrada despus de estos medicamentos, y no antes o con los
corticoesteroides. (4)
Anticonceptivos orales o estrgenos: los estrgenos pueden alterar el metabolismo y
la unin a protenas de los glucocorticoides, llevando a una disminucin en el
aclaramiento, aumento de la vida media de eliminacin y un incremento en los efectos
teraputicos y txicos de los glucocorticoides. El ajuste de dosis se requiere durante y
despus del uso concomitante. (3,4,11,27)
Ciclosporina: se han observado convulsiones en pacientes que reciben ciclosporina
y altas dosis de metilprednisolona. (4)
La prednisolona y la prednisona pueden provocar una posible potenciacin del efecto
y/o toxicidad de la ciclosporina por inhibicin de su metabolismo heptico. (3,22) Sin
embargo, estudios realizados no muestran ninguna alteracin en las concentraciones
plasmticas ni de los corticoesteroides ni de la ciclosporina. Estos resultados
controversiales pueden deberse a los distintos mtodos utilizados para la cuantificacin.
(3)
Glucsidos digitlicos: el uso concomitante con glucocorticoides puede
incrementar la posibilidad de arritmias o toxicidad digitlica asociada a hipokalemia.
(4,22)
39
Diurticos: Los efectos natriurticos y diurticos de estos medicamentos pueden ser

disminuidos por las acciones de retencin de fluido y sodio de los corticoesteroides, y
viceversa. (4,22)
El uso concomitante con diurticos excretores de potasio puede resultar en una severa
hipokalemia, por lo que se recomienda monitorear las concentraciones sricas de potasio
y las funciones cardiacas. (3, 4,22)
Los efectos de los diurticos ahorradores de potasio y/o corticoesteroides en la
concentracin srica de potasio se ven disminuidos. Se recomienda monitorear los
niveles de concentraciones sricas. (4)
cido flico: los requerimientos pueden incrementar en pacientes que reciben
terapia con corticoesteroides por perodos largos. (4)
Agentes inmunosupresores: el uso concomitante de los inmunosupresores con
glucocorticoides puede incrementar el riesgo de infeccin y la posibilidad de la
aparicin de linfomas u otros desrdenes linfoproliferativos (estos neoplasmas se
asocian con infecciones causadas por el virus de Epstein Barr.) Estudios con pacientes
transplantados que reciben terapia de inmunosupresin, indican que el progreso del
neoplasma es reversibles cuando se elimina la terapia o se disminuye la dosis del
inmunosupresor. (4)
Agentes hepticos inductores: el uso concomitante de inductores hepticos como
barbitricos, carbamazepina, pirimidona, fenobarbital, fenitoina y/o rifampicina, pueden
incrementar el metabolismo de los corticoesteroides, y eventualmente disminuir el efecto
de los mismos. Se requiere ajuste de dosis de los glucocorticoides durante y despus de
su uso. (3,4,22,11)
El uso concomitante de rifampicina y glucocorticoides incrementa la dosis de stos
ltimos dos o tres veces ms. (28)
La efedrina produce una disminucin de los niveles plasmticos de dexametasona, con
posible prdida del control antiasmtico. (3,22)
Isoniazida: los glucocorticoides, especialmente la prednisolona, puede aumentar el
metabolismo heptico y/o excrecin de la isoniazida, lo que lleva a una disminucin de
la concentracin en plasma con posterior disminucin de la efectividad. Se requiere un
ajuste de dosis cuando se utilizan concomitantemente ambos frmacos. (3,4,22)
Mexiletin: el uso junto con glucocorticoides disminuye las concentraciones
plasmticas del mexiletin, debido a un aumento en el metabolismo heptico de ste
ltimo. (4)
Mitotano: este frmaco suprime la funcin adrenocortical y usualmente se requiere
la suplementacin de glucocorticoides a dosis mayores, debido a que el mitotano
tambin aumenta el metabolismo heptico de los glucocorticoides. (4)
Agentes bloqueadores neuromusculares (no-despolarizantes): la hipokalemia
inducida por los glucocorticoides puede incrementar el bloqueo que producen los
40
agentes bloqueadores neuromusculares, lo que posiblemente puede llevar a un aumento

o prolongacin de la depresin respiratoria o parlisis (apnea). Los niveles sricos de
potasio deben ser determinados con anterioridad a la administracin conjunta de ambos
frmacos. (4,22)
Se ha reportado antagonismo de los efectos de los bloqueadores neuromusculares
pancuronium y vecuronium en pacientes en tratamiento con corticoesteroides. Esta
interaccin puede ocurrir con tratamientos a largo plazo, y es de esperarse que ocurra
con todos los boqueadotes neuromusculares. (3)
Suplementos de potasio: el efecto de estos medicamentos se ve disminuido cuando
se utilizan concomitante con los corticoesteroides. Se recomienda monitorear los niveles
de potasio sricos. (4)
Ritodrina: el uso concomitante causa edema pulmonar en mujeres embarazadas. Se
ha reportado muerte materna. Ambos medicamentos deben ser descontinuados al primer
signo de edema pulmonar. (4)
Salicilatos: el uso concomitante de los salicilatos con los glucocorticoides en el
tratamiento de la artritis provee de un beneficio teraputico aditivo que permite la
reduccin de la dosis de glucocorticoides. Los glucocorticoides pueden incrementar la
excrecin de los salicilatos y reducir las concentraciones plasmticas, por lo que se
requiere un aumento en la dosis de los salicilatos. Debe tenerse cuidado cuando se
suspenden los glucocorticoides o se disminuye la dosis porque puede ocurrir salicilismo
(especialmente los pacientes que reciben dosis altas). (4)
El riesgo de sufrir ulceraciones y hemorragias gastrointestinales aumenta con el uso
concomitante de ambos medicamentos. (4)
La prednisolona puede provocar una disminucin de las concentraciones de salicilato,
con prdida de actividad, por posible aumento de su eliminacin. (22)
Medicamentos o comidas con alto contenido de sodio: el uso concomitante con
dosis farmacolgicas de glucocorticoides puede resultar en edema y en aumento de la
presin arterial. (4)
Somatrem o Somatropina: no se recomienda el uso de dosis grandes de
corticoesteroides con somatrem o somatropin, debido a una inhibicin en la respuesta de
crecimiento. (4)
Estreptozocin: el uso concomitante con glucocorticoides puede incrementar el
riesgo de hiperglicemia. (4)
Vacunas de virus vivo o inmunizaciones: la administracin de vacunas de virus vivo
atenuado a pacientes que estn recibiendo dosis farmacolgicamente inmunosupresoras
de glucocorticoides no se recomienda, debido a que puede potenciar la replicacin del
virus; incrementndose el riesgo de que el paciente adquiera la enfermedad viral y/o
disminuyendo la respuesta del paciente a los anticuerpos. El estado inmunolgico del
41
paciente debe ser evaluado antes de administrar una vacuna de virus vivo atenuado.
(4,22)
La inmunizacin con la vacuna de polio oral en personas cercanas al paciente
inmunosupreso (especialmente familiares) debe posponerse. (4)
Otras inmunizaciones deben de suspenderse en estos pacientes debido a un aumento en
el riesgo de complicaciones neurolgicas y la posibilidad de una respuesta de
anticuerpos nula o muy escasa. (4)
Se ha observado un aumento en las concentraciones plasmticas y/o una
disminucin en la eliminacin de la prednisolona y metilprednisolona cuando se usa
concomitantemente con ketoconazol e itraconazol (tambin con la claritromicina); (3,27)
lo que se relaciona con un aumento de los efectos supresores adrenales. Se ha sugerido
una reduccin del 50% de la dosis de la metilprednisolona intravenosa cuando se utiliza
concomitantemente con el ketoconazol. Sin embargo algunos investigadores han
encontrado que cuando se utiliza la prednisolona oral no se observan los mismos efectos.
(3)
El itraconazol es un potente inhibidor de CYP3A4 que incrementa considerablemente las
concentraciones en plasma y disminuye la eliminacin de la metilprednisolona. El uso
concomitante de itraconazol y metilprednisolona puede incrementar el riesgo de efectos
adversos relacionados con glucocorticoides. Un estudio realizado mostr el efecto del
itraconazol en la farmacocintica y farmacodinmica de los glucocorticoides: aument la
vida media de eliminacin de la prednisolona en un 29%, y aument el ABC de la
prednisona en sangre. Sin embargo, mostr que el itraconazol no vara el pico mximo
de concentracin ni el tiempo que dura en alcanzarse ste pico. La susceptibilidad de la
prednisolona para interactuar con inhibidores del CYP3A4, es considerablemente menor
que la de la metilprednisolona, por lo que se pueden utilizar el itraconazol y otros
inhibidores de sta isoenzima concomitante con prednisolona, sin observarse marcados
cambios en los efectos de la prednisolona. (24)
La prednisona puede producir una alteracin de los niveles de ciclofosfamida con
posible inhibicin o potenciacin de su actividad, por alteracin de su metabolismo. (22)
Se ha encontrado que dosis nicas de prednisolona inhiben la activacin de la
ciclofosfamida, sin embargo despus de un tratamiento largo, la tasa de activacin se ve
aumentada. Un estudio realizado en nios encontr que el pretratamiento con
dexametasona se asocia con un aumento en la eliminacin de ciclofosfamida. (3)
Los corticoesteroides, al ser inhibidores de la isoenzima CYP3A4, interfieren con el
metabolismo de atorvastatina, lovastatina, cerivastatina y simvastatina. Como
consecuencia se observa una disminucin del metabolismo de las estatinas anteriores:
incrementndose el efecto sobre los lpidos y potencindose sus efectos adversos. (26)
Los antibiticos macrlidos retrasan la eliminacin de los glucocorticoides,
potenciando los efectos adversos de stos ltimos. El uso concomitante de la
claritromicina resulta en una concentracin plasmtica significativamente mayor y una
reduccin del 65% de la eliminacin de la metilprednisolona. Sin embargo, la
claritromicina no afecta la eliminacin de la prednisolona, de lo que se concluye que
42
para evitar los efectos adversos tipo esteroidales se debe administrar prednisona en vez
de metilprednisolona durante el uso concomitante con claritromicina. (25)
Sin embargo, no hay evidencia clnicamente significativa de interaccin entre los
macrlidos y los corticoesteroides. (3)
En cuanto a la administracin concomitante de corticosteroides y -agonistas se han
demostrado in vitro tanto interacciones positivas como negativas. Sin embargo, en
estudios clnicos las interacciones entre ambos tipos de drogas parecen ser
predominantemente positivas: la administracin del corticosteroide aumenta la respuesta
broncodilatadora al -agonista. (14)
El uso concomitante de los agonistas beta 2 puede potenciar los efectos de hipokalemia.
(3)
La dexametasona produce una disminucin de los niveles plasmticos de albendazol,
con posible inhibicin de su efecto, por induccin de su metabolismo heptico. (22)
El ritonavir puede incrementar las concentraciones de corticoesteroides en sangre.
(3)
Los corticoesteroides, en especial la dexametasona, puede inducir el metabolismo de los
inhibidores de la proteasa del HIV resultado en concentraciones plasmticas menores. (3)
Debe considerarse la posible potenciacin de los efectos adversos como hipokalemia,
por el uso concomitante de teofilina con corticoesteroides. En tres pacientes con asma
severa aguda en tratamiento con aminofilina intravenosa, las concentraciones sricas
aumentaron rpidamente de rangos teraputicos a 40 y 50 g/ml cuando se les administr
hidrocortisona intravenosa. Estudios en pacientes sanos no mostraron cambios en los
niveles sricos de teofilina luego de la administracin concomitante de hidrocortisona,
metilprednisolona o prednisona. Sin embargo, se observ una tendencia de aumento en la
eliminacin de la teofilina durante la terapia con corticoesteroides. (3)
Los corticoesteroides pueden disminuir las concentraciones de los salicilatos y
diminuyen los efectos de los antimuscarnicos en la miastenia gravis. (3)
Los corticoesteroides pueden alterar los valores de las siguientes determinaciones
analticas: (22)
- Sangre: aumento de colesterol y glucosa. Disminucin de calcio, potasio y hormonas
tiroideas.
- Orina: aumento de la glucosa.
- Pruebas cutneas: tuberculina, pruebas con parche para alergia, etc., puede inhibirse la
reaccin especialmente en tratamientos con dosis elevadas de corticoides.
La mayora de las interacciones de los glucocorticoides se deben a un efecto en el
metabolismo mediado por la isoenzima CYP3A4. (27)

43
Enfermedades de la corteza suprarrenal

A continuacin se describen de forma muy breve dos trastornos relacionados con el exceso
o deficiencia de glucocorticoides. No se pretende hacer una revisin exhaustiva de ambos
procesos patolgicos si no solamente mencionar los aspectos ms sobresalientes de estas
enfermedades.
La principal funcin de la corteza suprarrenal es producir glucocorticoides y
mineralocorticoides, hormonas de las que el cortisol y la aldosterona son las ms
importantes en el hombre. Los glucocorticoides, as llamados por sus propiedades de
regulacin de carbohidratos, son indispensables para la sobrevivencia, al menos en
circunstancias de estrs, y modulan el metabolismo intermedio, funciones hemodinmicas y
procesos de desarrollo. Los mineralocorticoides regulan el equilibrio de sodio, potasio e
hidrogeniones, y secundariamente modifican la presin arterial. El exceso o deficiencia de
estos esteroides puede tener efectos fatales. El exceso y la deficiencia de glucocorticoides
reciben los nombres de sndrome de Cushing y enfermedad de Addison respectivamente.
(29)
SNDROME DE CUSHING (HIPERCORTISOLISMO)

El trmino sndrome de Cushing se refiere a las manifestaciones del exceso de
corticosteroides, debidas comnmente a dosis suprafisiolgicas de glucocorticoides, y rara
vez a una excesiva produccin espontnea de los mismos por parte de la corteza
suprarrenal. (17) Todos los casos de sndrome de Cushing endgeno, con independencia de
su etiologa, son consecuencia de un aumento de la produccin de cortisol por la glndula
suprarrenal. (16) Los casos adultos de sndromes de Cushing espontneo tienen varias
causas posibles:
1. Cerca del 70% se debe a enfermedad de Cushing, que se refiere a las
manifestaciones de hipercortisolismo a causa de hipersecresin de ACTH por la
hipfisis. Suele ser por un adenoma hipofisario benigno que es tpicamente muy
pequeo (<5mm.) Es cuando menos cinco veces ms frecuente en la mujer que en el
varn (17), siendo la edad de comienzo ms frecuente el tercer y cuarto decenio de
la vida. (16)
2. Cerca de 15% se debe a neoplasias no hipofisiarias (por ejemplo, carcinoma
pulmonar de clulas pequeas), que producen cantidades excesivas de ACTH
ectpica. La hipopotasemia y la hiperpigmentacin intensas se encuentran
comnmente en este grupo. (17)
3. Cerca de 15% no se relacionan con ACTH y son causados por la secrecin excesiva
de cortisol por parte de un tumor suprarrenal (adenoma o carcinoma) o raramente
por hiperplasia nodular suprarrenal bilateral. Los adenomas suprarrenales por lo
general son pequeos y producen principalmente cortisol, mientras que los
carcinomas suprarrenales suelen ser grandes cuando se descubren y tambin pueden
producir cantidades excesivas de andrgenos y producir hirsutismo y virilizacin.
(17)
44
Cuadro 5
Causas del Sndrome de Cushing (16)
Hiperplasia suprarrenal
A. Secundaria a hiperproduccin hipofisaria de ACTH:
a. Disfuncin hipotlamo-hipofisaria
b. Micro- o macroadenomas hipofisarios productores de ACTH.
B. Secundario a tumores no endocrinos productores de ACTH o CRH (carcinoma
broncgeno, carcinoma del timo, carcinoma pancreticom adenoma bronquial.)
Hiperplasia nodular suprarrenal
Neoplasia suprarrenal
a. Adenoma
b. Carcinoma
Causas exgenas iatrgenas
a. Administracin prolongada de glucocorticoides
b. Administracin prolongada de ACTH
Cuadro clnico
Signos y sntomas
Muchos de los signos y sntomas del sndrome de Cushing se deben, obviamente, a la
accin de los glucocorticoides. (16)
La movilizacin del tejido perifrico de soporte, la debilidad muscular y la fatiga, la
osteoporosis, las estras cutneas y la fragilidad capilar son algunos de estos sntomas. Los
dos ltimos son secundarios a la debilitacin y rotura de las fibras de colgeno de la dermis.
La osteoporosis es en ocasiones muy intensa, y puede provocar el colapso en los cuerpos
cerebrales, as como fracturas patolgicas de otros huesos. (16)
El hipercortisolismo fomenta el depsito de tejido graso en zonas muy caractersticas:
obesidad del tronco (depsito de tejido graso en el lecho mesentrico), cara de luna
pletrica (depsito de tejido graso en la parte superior de la cara), joroba de bfalo
(depsito de tejido graso en la regin interescapular) (16), cojinetes grasos
supraclaviculares; abdomen protuberante y extremidades delgadas, oligomenorrea y
amenorrea (o impotencia en el varn); debilidad, dolor de espalda, cefalea, hipertensin,
acn e infecciones superficiales de la piel. Los pacientes tienen sed o poliuria (con o sin
glucosuria), clculos renales, glaucoma, estras (en especial alrededor de muslos, mamas y
abdomen) y facilidad para desarrollar moretones. Est retrasada la curacin de heridas. Los
45
sntomas mentales pueden variar desde un aumento en la labilidad del nimo hasta la
psicosis franca, los pacientes son propensos a las infecciones. (17) El aumento de ACTH y
de hormona estimulante de los melanocitos produce una pigmentacin similar a la que
ocurre en enfermedad de Addison. Adems de pigmentacin generalizada, los puntos de
presin (nudillos, codos, rodillas, sitios donde se apoya el cinturn o el tirante del sostn),
areolas, genitales, membranas mucosas y cicatrices recientes se ven particularmente
afectados. Dado que la produccin de ACTH es slo parcialmente autnoma en esta
enfermedad, la hiperpigmentacin es leve a moderada en etapas tempranas, pero podra ser
ms pronunciada despus de la suprarrenalectoma o en tumores muy grandes. (29)
En los nios es caracterstico el cese del crecimiento lineal (5)
Cuadro 6
Frecuencia de los signos y sntomas del sndrome de Cushing (porcentaje)(16)
Hbito constitucional caracterstico 97%
Aumento de peso corporal
94%
Fatiga y debilidad
87%
Hipertensin (>150/90)
82%
Hirsutismo
80%
Amenorrea
77%
Estras cutneas
67%
Cambios de personalidad
66%
Equimosis
65%
Edemas
62%
Poliuria y polidipsia
23%
Hipertrofia del cltoris
19%
Complicaciones
El sndrome de Cushing, si no se trata, produce morbilidad grave e incluso la muerte. El
paciente quiz sufra cualquiera de las complicaciones por hipertensin o diabetes sacarina.
Se incrementa la susceptibilidad a infecciones. Las fracturas por compresin de la columna
vertebral osteoportica y la necrosis asptica de la cabeza del fmur pueden provocar
incapacidad importante. Es probable que se presente nefrolitiasis y psicosis. Despus de la
adrenalectoma bilateral para la enfermedad de Cushing, quiz crezca de modo progresivo
un adenoma hipofisario, lo que provoca destruccin local (es decir, deterioro del campo
visual) e hiperpigmentacin. Esta complicacin se conoce como sndrome de Nelson. (17)
Tratamiento
El tratamiento se dirige a corregir la hiperfuncin de la hipfisis o la corteza suprarrenal y
el enfoque necesario depende de la anomala subyacente. (5)
La enfermedad de Cushing se trata mejor mediante reseccin selectiva transesfenoidal del
adenoma hipofisiario; despus de la cual el resto de la hipfisis por lo general regresa a su
46
funcin normal. Sin embargo, los corticotrpicos normales se suprimen y se requieren de 6

a 36 meses para recuperar su funcin. Mientras tanto, es necesario el tratamiento de
reemplazo con hidrocortisona. Los pacientes que son incapaces de presentar remisin se
someten a adrenalectoma bilateral laparoscpica y tambin suelen recibir irradiacin de la
hipfisis, pero slo se curan alrededor de 23% y las remisiones requieren hasta seis meses.
Los enfermos que no son candidatos quirrgicos quiz reciban una dosis de prueba de
ketoconazol de 200 mg cada seis horas y se hace seguimiento de las enzimas hepticas en
busca de un aumento progresivo. (17)
En circunstancias ideales, se localizan los tumores hipofisiarios durante la operacin
durante 90% de los pacientes y hay una respuesta exitosa a la intervencin en 80% de ellos,
incluyendo los tumores grandes. Es rara la mortalidad quirrgica y hay complicaciones
graves en menos del 2% de los pacientes. (29)
Al principio debe apoyarse el estado general del paciente con la administracin adecuada
de potasio y una alta ingesta proteica. Si las manifestaciones clnicas son graves, puede ser
razonable bloquear la secrecin esteroidea con aminoglutetimida (250mg v.o. 2/d) o con
ketoconazol (400 mg/d aumentando a un mximo de 1.200 mg/d). (5)
Las neoplasias suprarrenales que secretan cortisol se tratan mediante reseccin
laparoscpica. Hay supresin de la suprarrenal contralateral, de manera que se requiere
reemplazo posoperatorio con hidrocortisona hasta que se presenta la recuperacin. Los
carcinomas suprarrenales metastsicos se tratan con mitotano y el ketoconazol o la
metirapona tal vez ayuden a suprimir el hipercortisolismo en los casos de carcinoma
suprarrenal no operable. (17)
Los tumores ectpicos secretores de ACTH se deben eliminar por ciruga. Si esto no se
puede hacer, el tratamiento con ketoconazol o metirapona (o ambos) puede al menos
suprimir el hipercortisolismo. Sin embargo, la metirapona quiz exacerbe la virilizacin en
la mujer. El anlogo de somatostatina (octretido), administrado por va parenteral varias
veces al da, suprime la secrecin de ACTH en cerca de la tercera parte de los casos. (17)
Existe un grave riesgo de aparicin del Sndrome de Nelson, que se presenta en un 5 a un
10% de los pacientes sometidos a suprarrenalectoma por enfermedad de Cushing. El riesgo
es menor en pacientes sometidos a irradiacin de la hipfisis y es muy bajo en pacientes >
35 aos de edad en el momento de la operacin. En el sndrome de Nelson, la hipfisis
contina expandindose y causa un notable aumento en la secrecin de ACTH y de
hormona estimulante de los melanocitos, lo que produce una intensa hiperpigmentacin.
(5)
Pronstico
El mejor pronstico de recuperacin total es para pacientes en quienes se elimina un
adenoma suprarrenal benigno y que sobreviven a la insuficiencia suprarrenal posterior a la
suprarrenalectoma. Es probable que los pacientes con enfermedad de Cushing sanen
mediante ciruga transesfenoidal, pero existe una frecuencia de fallas aproximada de 10 a
20%. Aquellos individuos que presentan remisin total despus de ciruga transesfenoidal
tienen alrededor de 15 a 20% de posibilidad de reincidencia en los 10 aos siguientes.
Inclusive los pacientes a quienes se efecta suprarrenalectoma bilateral pueden presentar
reincidencia de hipercortisolismo por crecimiento de un remanente suprarrenal, estimulado
por las grandes cifras de ACTH que se presenta despus de la suprarrenalectoma. El
47
pronstico para los tumores ectpicos productores de ACTH depende del tipo de
agresividad y del estado de las metstasis del tipo particular de tumor. (17)
ENFERMEDAD
CRNICA)
DE
ADDISON
(INSUFICIENCIA
CORTICOSUPRRRENAL
La enfermedad de Addison es un trastorno raro ocasionado por destruccin de las cortezas

suprarrenales. Se caracteriza por la deficiencia crnica de cortisol, aldosterona y
andrgenos suprarrenales y causa pigmentacin cutnea oscura que puede ser llamativa o
sutil. La deplecin de volumen y de sodio, as como el exceso de potasio se presentan
tardamente en la insuficiencia suprarrenal primaria. En contraste, si la insuficiencia
suprarrenal crnica es secundaria a la insuficiencia hipofisaria (atrofia, necrosis, tumor)
persiste la produccin de mineralocorticoides (controlada por el sistema renina
angiotensina) y no se presenta hipopotasemia. Adems, si la ACTH no aumenta, no hay
alteraciones pigmentarias en la piel. (17)
Los casos ms avanzados son fciles de diagnosticar, pero el reconocimiento de las fases
precoces de la enfermedad plantea verdaderos problemas. (16)
La insuficiencia corticosuprarrenal primaria es relativamente rara, aparece a cualquier edad
y afecta a ambos sexos con la misma frecuencia. (16)
El trmino enfermedad de Addison debe reservarse para la insuficiencia suprarrenal
debida a enfermedad suprarrenocortical. La destruccin autoinmunitaria de las glndulas
suprarrenales es la causa ms frecuente de la enfermedad de Addison en EUA (y es
responsable de casi 80% de los casos espontneos.) Puede ser aislada o bien presentarse
como parte del sndrome poliglandular autoinmunitario (SPA). El SPA tipo I se inicia en la
infancia temprana con candidiasis mucocutnea crnica seguida de hipoparatiroidismo y
enfermedad de Addison entre los 10 y 12 aos de edad. El SPA tipo II consiste en
enfermedad de Addison, enfermedad tiroidea (hipertiroidismo 5%, hipotiroidismo 10%) o
diabetes insulinodependiente (10%). Este sndrome tambin se conoce como
poliendocrinopata autoinmunitaria-candidiasis-displasia ectodrmica (PACDE)". La
combinacin de enfermedad de Addison e hipotiroidismo se conoce como sndrome de
Schmidt. (17)
Otros problemas que se aprecian con la enfermedad autoinmunitaria de Addison son
vitligo, insuficiencia ovrica primaria prematura (40% de las mujeres menores de 50 aos),
insuficiencia testicular (5%) y anemia perniciosa (4%). (17)
La tuberculosis era la causa principal de dicha enfermedad antes (70-90% de los casos). La
relacin es rara en la actualidad en EUA, pero frecuente donde la tuberculosis prevalece.
(16, 17)
Puede producirse hemorragia suprarrenal bilateral en pacientes que se encuentran bajo
anticoagulantes, durante la ciruga a corazn abierto y durante otros traumatismos mayores.
Tambin puede aparecer cerca de una semana posoperatoria, presentndose con dolor,
fiebre y choque. (17)
Los casos raros incluyen carcinoma metastsico, coccidiodomicosis, histoplasmosis,
infeccin por citomegalovirus (ms frecuente en pacientes con SIDA), gomas sifilticos,
esclerodermia, enfermedad amiloide y hemocromatosis.(17) Tambin se ha descrito
afectacin suprarrenal por Mycobacterium cellulare, criptococcus y sarcoma de Kaposi.
48
(16) La suprarrenoleucodistrofia es un trastorno gentico ligado a X que afecta a cerca de

uno en 20 000 varones. La enfermedad de Addison puede producirse aos antes del inicio
de sntomas neurolgicos. (17)
Los adultos con deficiencia hereditaria de cortisol debida a insensibilidad suprarrenal a la
ACTH, pueden desarrollar acalasia, alacrima y enfermedad neurolgica (sndrome de
Allgrove). La deficiencia de cortisol suele presentarse durante la infancia, pero puede
notarse por primera vez en la tercera dcada de la vida. Los adultos con hipoplasia
suprarrenal congnita pueden tener hipogonadismo hipogonadotrpico, miopata y prdida
de la audicin de alta frecuencia. (17)
Los pacientes con defectos hereditarios en las enzimas suprarrenales para la sntesis de
cortisol desarrollan hiperplasia suprarrenal congnita a causa de la estimulacin por
ACTH. El defecto enzimtico ms comn es P450c21 (21-hidroxilasa). Los sujetos con
enzimas P450c21 gravemente defectuosas manifiestan deficiencia de mineralocorticoides
(prdida de sales), adems de cortisol deficiente y andrgenos excesivos. Las mujeres con
defectos enzimticos ms leves tienen cortisol adecuado, pero desarrollan hirsutismo
durante la adolescencia o la edad adulta, y se dice que tienen hiperplasia suprarrenal
congnita de inicio tardo (17)
Cuadro clnico
Signos y sntomas
Los sntomas son debilidad y fatiga, prdida de peso, mialgias, artralgias, fiebre, anorexia,
nusea y vmito, ansiedad e irritabilidad mental. Algunos de estos sntomas pueden ser
causados por altos valores sricos de IL-6. Las alteraciones pigmentarias consisten en
oscurecimiento difuso en las partes no expuestas y en las expuestas o mltiples pecas. La
hiperpigmentacin es especialmente prominente en nudillos, codos, rodillas y parte
posterior del cuello, as como en palmas y lecho ungueal. Los pezones y las areolas tienden
a oscurecerse. Tambin se oscurece la piel en reas de presin tales como las lneas de
cinturn y en los glteos. Las cicatrices nuevas se pigmentan. Algunos pacientes tienen
tambin vitligo (10%) y son frecuentes tambin los cambios emocionales. Cuando hay
hipogolicemia, quiz empeore la debilidad del paciente y su funcin mental, lo que rara vez
lleva al coma y es posible la presencia de manifestaciones de otras enfermedades
autoinmunitarias. Los pacientes tienden a ser hipotensos y ortostticos, cerca de 90% tiene
presiones arteriales sistlicas menores de 110 mm Hg; y la presin arterial superior a 130
mm Hg es rara. Otros datos incluyen corazn pequeo, hiperplasia de tejidos linfoides y
escasez de vello axilar y pbico (especialmente en mujeres.) (17)
Una crisis suprarrenal se caracteriza por una astenia profunda, dolores intensos en el
abdomen, la espalda o las piernas, colapso vascular perifrico y, finalmente, claudicacin
renal con azoemia. La temperatura corporal puede ser inferior a la normal, aunque a
menudo existe una intensa hipertermia debida a una infeccin. La crisis se desencadena la
mayora de las veces por una infeccin aguda (especialmente con septicemia),
traumatismos, procedimientos quirrgicos y prdida de Na+ debido a sudoracin excesiva
durante pocas de calor. (5)
49
Cuadro 7
Frecuencia de los signos y sntomas del sndrome de la enfermedad de Addison
(porcentaje) (16)
______________________________________________________________________
Debilidad
Pigmentacin de la piel
Prdida de peso
Anorexia, nuseas, vmitos
Hipotensin (< 110/70)
Pigmentacin de mucosas
Dolor abdominal
Necesidad imperiosa de sal
Diarrea
Estreimiento
Sncope
Vitligo
99%
98%
97%
90%
87%
82%
34%
22%
20%
19%
16%
9%
Complicaciones
Es ms probable que se produzca cualquiera de las complicaciones de la enfermedad
subyacente (por ejemplo, tuberculosis) y el paciente es sensible a infecciones intercurrentes
que pueden precipitar una crisis. Las enfermedades autoinmunitarias relacionadas son
comunes. (17)
Tratamiento
A. Teraputica especfica
El tratamiento de restitucin debe incluir una combinacin de glucocorticoides y
mineralocorticoides. En los casos leves puede ser adecuada la hidrocortisona sola. (17)
1. Hidrocortisona: es el medicamento de eleccin. La mayora de los pacientes
addisonianos se mantienen bien con 15-25 mg de hidrocortisona por va oral diario en dos
dosis, 2/3 por la maana y 1/3 por la tarde o temprano por la noche. Algunos pacientes
responden mejor a la prednisona a dosis cercanas a 3 mg en la maana y 2 mg al atardecer.
Sin embargo, en muchos enfermos no hay suficiente efecto sobre la retencin de sal y
requieren complementos de fludrocortisona o sal adicional en la dieta. (17)
2. Acetato de fludrocortisona: Este medicamento tiene un efecto potente de retencin de
sodio. La dosis es de 0.05 a 0.3 mg por va oral diario o cada tercer da. Si se presenta
hipotensin postural, hiperpotasemia, y prdida de peso, se aumenta la dosis. Cuando
sobreviene aumento de peso, edema, hipopotasemia o hipertensin, se disminuye. (17)

50
B. Medidas generales
Hay que tratar todas las infecciones de inmediato y de modo vigoroso, adems aumentar la
dosis de cortisona de manera adecuada. Tambin se incrementan los glucocorticoides en
casos de traumatismo, ciruga, procedimientos diagnsticos complicados u otras formas de
estrs. La dosis mxima de hidrocortisona para un estrs intenso es de 50 mg, intravenosa
o intramuscular, cada seis horas. En situaciones de estrs menor se emplean dosis menores,
por va oral o parenteral. La dosis se regresa a la ordinaria al ceder el estrs. (17)
Los pacientes con suprarrenoleucodistrofia reciben tratamiento diettico y transplante de
mdula sea. (17)
Pronstico
Con la teraputica de restitucin adecuada, la esperanza de vida de los pacientes con
enfermedad de Addison se ha prolongado de manera notable. La tuberculosis activa
responde a la quimioterapia especfica. La supresin del tratamiento o el aumento de las
demandas por infeccin, traumatismo, ciruga u otros tipos de estrs pueden precipitar una
crisis con un sbito desenlace mortal, a menos que se utilicen grandes dosis de
corticosteroides parenterales. Sin embargo, con el tratamiento adecuado es posible que la
mayora de los pacientes tengan una vida activa plena. (17)

51
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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16. Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson J. Principios de Medicina Interna. Volumen
II. 13a Edicin. Madrid, Espaa: Interamericanan Mc Graw-Hill. 1994
17. Tierney L, McPhee y Papadakis, M. Diagnstico clnico y tratamiento. 34a edicin.
Mxico D.F., Mxico: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. 1999
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20. Luker B, Raisz L. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and
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52
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glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis Rheum. 2001; 44: 1496-1503
22. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Base de Datos del
Medicamento y Parafarmacia (BOT). Versin CD- ROM. Pgina oficial:
www.portalfarma.com
23. Hebel S, Burnham T, Bell L, et al. Drug Facts and Comparasions. Pocket Versin.
Sexta Edicin. Editorial Facts and Comparasions. Missouri, 2002.
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and prednisone pharmacokinetics in healthy subjects. J Clin Pharmacol. 2003; 43
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28. Finch K, Chrisman R, Baciewicz M, et al. Rifampicin and Rifabutin drug
interactions: an update. Arch Intern Med. 2002; 162 (9): 985-992. Idis N 481409.
29. Wyngaarden y Smith. Tratado de medicina interna. Vol. II. 18. Edicin. Mxico:
Interamericana McGraw-Hill. 1991

53
ANEXO
ALGUNOS GLUCOCORTICOIDES DISPONIBLES EN EL MERCADO
Glucocorticoide
Amcinonida
Beclometasona
Betametasona
Betametasona+c saliclico
Clobetasol
Clobetasona
Deflazacort
Desonide
Dexametasona
Fludprednideno
Fludprednideno+c
saliclico
Flumetasona+c saliclico
Fluocinonida
Fluorometolona
Fluorometolona+Tetrizolina
Fluticasona
Halcinonida
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Mometasona
Prednicarbato
Nombre Comercial
Visderm
Beconase, Beclo-Rino, Aldecina, Qvar
Dereme
Menaderm simple
Celestone
Diprospan
Valerpan
Diprosone, Betnovate, Bezonac,
Celestoderm, Nobetzona
Diprosalic
Dermovate
Eumovate
Calcort
Flezacor
Tridesilon, Desowen, Dermosupril
Alin
Alergodex
Mefamesona
Dexamas
Dexagil
Dexaton
Decadron, Maxidex, Cebenex
Supracortin
Salicortin
Losalen
Topsym
FML, Aflarex
Efemolina
Flixonase
Cutivate
Halciderm
Solu-Cortef
Cort-Dome, Lacticare HC, Efficort
Lipo, Gutisona, Nutracort
Medrol
Solu-Medrol, Depo-Medrol
Nasonex, Uniclar
Elocom, Elomet, Mometa, Mometzona
Topimax

Presentacin
Crema
Aerosol nasal
Crema, gel, locin
Crema
Tabletas, inyectable, jarabe,
gotas orales
Inyectable
Inyectable
Crema
Ungento, locin
Ungento
Crema
Tabletas, gotas
Tabletas
Crema
Inyectable, tabletas
Tabletas
Inyectable
Inyectable
Inyectable
Inyectable
Colirio
Crema
Crema, solucin
Crema
Crema
Colirio
Colirio
Aerosol nasal
Crema
Crema
Inyectable
Crema, locin
Tabletas
Inyectable
Aerosol nasal
Crema
Crema
54
Prednisolona
Prednisona
Triamcinolona
Triamcinolona
Prelone, Fisopred
Prednefrin, Sophipren, Econpred
Meticorten, Gutisona
Kenacort, Ledecort
Nasacort

Jarabe
Colirio
Tabletas
Inyectable
Aerosol nasal
55

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Dra. Gabriela Villalobos Chaves

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos

Serie de Actualizacin Profesional 2003

METABOLISMO DE LOS CORTICOSTEROIDES

urinarios, conocidos en conjunto como 17-hidroxicorticoides, proporciona tambin una

REGULACIN DE LA SECRECIN DE CORTISOL:

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Figura 1. Regulacin de la secrecin de cortisol por el eje HPA. Diversas aferencias

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Figura 2. Patrn pulstil y diurno de secrecin de ACTH y cortisol.

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Figura 3. Actividad del eje Hipotlamo-Hipfisis anterior-Corteza suprarrenal en

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Acciones fisiolgicas y efectos farmacolgicos de los Glucocorticoides

Serie de Actualizacin Profesional 2003

El cortisol no estimula directamente la glucogenlisis. Sin embargo, en

El cortisol no modifica por s mismo la actividad de la enzima tirosina

EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO

EFECTOS SOBRE LOS TEJIDOS Y RGANOS

hipertensin, pero la restriccin de Na+ en la dieta puede disminuir de modo

Sistema nervioso central

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Figura 4. Efectos del cortisol sobre tejidos y rganos. (1)

Serie de Actualizacin Profesional 2003

RESPUESTAS INFLAMATORIAS E INMUNES

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Serie de Actualizacin Profesional 2003

puede reducirse rpidamente a valores fisiolgicos (tradicionalmente considerados 7.5 mg

USO CONTINUO DE DOSIS SUPRAFISIOLGICAS DE CORTICOSTEROIDES

Serie de Actualizacin Profesional 2003

adelante Sndrome de Cushing). La administracin intravenosa rpida de dosis altas de

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Serie de Actualizacin Profesional 2003

en que se seale el diagnstico y datos de su rgimen de corticosteroides. Ante

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Serie de Actualizacin Profesional 2003

***= Uso preferente.

Cuadros del tubo digestivo

Sarcoidosis. Se trata con corticosteroides (alrededor de 1mg/kg/da de prednisona, o una

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Trombocitopenia. Se utiliza prednisona (0.5 mg/kg) para disminuir la tendencia a la

Destruccin autoinmunitaria de eritrocitos (anemia hemoltica con prueba de Coombs

Transplante de rgano. En el momento de la operacin, se administran dosis altas de

Lesin de mdula espinal. Estudios multicntricos han indicado disminuciones notables

Los corticosteroides deben administrarse con precaucin en presencia de

En los nios, los corticosteroides pueden causar retraso en el crecimiento,

Los pacientes geritricos pueden estar ms propensos a desarrollar

Los corticosteroides usualmente estn contraindicados en presencia de

A pacientes con tuberculosis activa o dudosa no se les debe administrar

El riesgo de la varicela y de herpes zoster se incrementa en pacientes no

Serie de Actualizacin Profesional 2003

Las vacunas muertas o toxoides pueden aplicarse, sin embargo, la respuesta

Los dolores de espalda pueden indicar osteoporosis.

Se deben tomar medias para compensar la inhabilidad adrenal de responder

El riesgo de absorcin sistmica debe ser considerado durante la aplicacin

Se debe tener precaucin durante la aplicacin local de corticosteroides en

Los corticosteroides atraviesan la placenta. Aunque no se han realizado

Estudios en animales han mostrado que los corticosteroides incrementan la

Los corticoides tpicos no son tratamiento adecuado de procesos infecciosos

Evitar el uso de corticoides tpicos, especialmente los potentes, en casos de