MEDICINA FETAL

Dr. Mario Burlacchini mdico. Assistente do Departamento de Obstetrcia da Universidade

So Paulo, defendeu tese de doutorado sobre Medicina Fetal.
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At aproximadamente 20 anos atrs, para ter ideia de como evolua a gravidez de

uma mulher, o mdico tinha de contentar-se com os prprios sentidos. Fazia o
toque vaginal, palpava o tero com as duas mos, tentava ouvir o batimento
cardaco do feto encostando um aparelho rudimentar na barriga da me. A
cavidade uterina era uma espcie de caixa preta que guardava segredos at o
nascimento do beb.
Foi s com o advento da ultrassonografia que se pde visualizar o interior do tero
para saber como o feto estava se desenvolvendo. Nestes ltimos anos, porm, os
aparelhos de ultrassom se sofisticaram de tal maneira, que tornaram possvel obter
imagens muito ntidas da criana e do interior da cavidade uterina. Essas imagens
no s satisfazem a curiosidade das mes, pais e avs, mas permitem que os
mdicos tenham acesso ao local, introduzam agulhas para colher material para
exame e avaliem as condies da gravidez e do feto. Esse tipo de tecnologia
evoluiu a tal ponto que se transformou numa rea especializada da medicina que
se chama Medicina Fetal.
HISTRICO E OBJETIVO
Drauzio Do que se ocupa exatamente a medicina fetal?
Mario Burlacchini A medicinafFetal uma subespecialidade criada
recentemente dentro da obstetrcia que visa a dar assistncia maior ao feto, a
buscar segurana em relao ao desenvolvimento fetal adequado e verificar se
est ocorrendo alguma malformao.
Drauzio Quando surgiu a especialidade de medicina fetal?
Mario Burlacchini A medicina fetal foi-se desenvolvendo lentamente e comeou
a ganhar fora no incio da dcada de 1970 quando surgiu, no mundo todo, a
preocupao com o rastreamento das sndromes, principalmente da sndrome de
Down, e foi possvel fazer exames como a amniocentese (estudo das clulas do
feto pela anlise do lquido amnitico) para diagnstico dessa sndrome.
No entanto, a medicina fetal tomou impulso quando apareceram aparelhos de
ultrassom mais modernos, com maior potncia e maior possibilidade de
visibilizao do feto. A partir dessa conquista, o grande instrumento passou a ser o
ultrassom, muito mais do que os procedimentos invasivos, como a amniocentese e
o exame do vilo corial. O boom dessa especialidade ocorreu, porm, por volta da
dcada de 1990, quando surgiram as sondas transvaginais de ultrassonografia que
permitiram fazer diagnsticos precoces de malformaes ou do bem-estar fetal
bem no incio da gravidez.
SONDAS TRANSVAGINAIS
Drauzio Voc poderia explicar o que so as sondas transvaginais?
Mario Burlacchini A sonda transvaginal uma pea do aparelho de ultrassom
que introduzida na vagina permite obter imagens mais adequadas e ntidas do
tero e do meio intrauterino. No exame clssico de ultrassom, a sonda
abdominal, ou seja, o exame feito passando a sonda sobre o abdmen. A
vantagem da sonda transvaginal que ela permite visibilizao melhor no incio da
gravidez. Por isso, at a 12 semana, o ideal combinar a ultrassonografia
obsttrica abdominal com a ultrassonografia obsttrica transvaginal.
Drauzio A ultrassonografia transvaginal um exame desagradvel para as
mulheres?

Mario Burlacchini Antes de responder sua pergunta, importante destacar que

exame de ultrassom transvaginal indolor e no muito demorado, pois menos
estruturas precisam ser avaliadas nesse momento. Quando as pacientes vo
realizar o primeiro exame, em geral se assustam um pouco, porque tanto o
aparelho como a forma de utiliz-lo so diferentes. No entanto, a grande maioria j
fez um exame plvico transvaginal fora da gravidez e sabe como ele realizado, o
que diminui a expectativa. H estudos que mostram a aceitao desse exame
especialmente durante a gravidez, porque as mulheres acham que ele contribui
para aumentar a margem de segurana nesse perodo.
ULTRASSOM NO PRIMEIRO TRIMESTRE
Drauzio Os exames de ultrassom para avaliar as condies do feto devem
comear em que fase da gravidez?
Mario Burlacchini O primeiro exame ultrassonografia deve ser feito ao redor da
stima ou oitava semana de gravidez por via transvaginal. Nessa fase, possvel
visibilizar o embrio e detectar o batimento cardaco.
Drauzio A partir de que momento o ultrassom detecta a presena do
embrio?
Mario Burlacchini Pela via transvaginal, na grande maioria dos casos, o
embrio comea a ser detectado l pela sexta ou stima semana de gravidez e o
batimento cardaco quando o embrio est medindo 5mm, o que ocorre
geralmente nessa fase da gestao.
Drauzio Ns j usamos as palavras feto e embrio para designar o beb
que est na barriga da me. Em termos de semanas de gestao, o que
diferencia o feto do embrio?
Mario Burlacchini Cientificamente, at a oitava semana da gravidez, ele
classificado como embrio e da em diante, at o nascimento, como feto. Depois
do nascimento, chamado de recm-nascido.
Drauzio O que se procura identificar no ultrassom feito na stima ou oitava
semana de gravidez?
Mario Burlacchini A primeira vantagem do ultrassom precoce datar a
gestao, ou seja, comparar se a idade gestacional indicada pelo atraso da
menstruao est concordante com o tamanho do beb. Sabe-se que quanto mais
no incio estiver a gravidez, menor ser o erro ultrassonogrfico. Esse exame,
portanto, nos d a certeza de que existe compatibilidade entre o tamanho do feto e
a idade gestacional.
Drauzio O ultrassom detecta com preciso a idade do feto?
Mario Burlacchini No primeiro trimestre, a margem de erro na datao da
gravidez pequena, fica em torno de cinco a sete dias. Esse dado inicial
importante para verificar o crescimento do feto, e classific-lo como pequeno,
grande ou de tamanho adequado para a idade gestacional.
Na falta do ultrassom do primeiro trimestre e existindo uma diferena muito grande
(para mais ou para menos) entre a idade gestacional indicada pela ltima
menstruao e a ultrassonogrfica do terceiro trimestre, surge a dvida entre a
possibilidade de erro na data fornecida pela gestante e uma alterao do
crescimento fetal.
Drauzio Isso pode acontecer, pois as mulheres podem confundir a data da
ltima menstruao j que algumas sangram durante a gravidez.
Mario Burlacchini O ciclo menstrual sofre diversas influncias na vida da mulher
e isso tem reflexo na gravidez. Por isso, de 40% a 45% das gestantes apresentam
o que denominamos de erro de data, ou seja, a data da ltima menstruao no
compatvel com a ultrassonografia.
Drauzio Nesses casos, quais das duas tem mais chance de estar certa?
Mario Burlacchini Geralmente, a data prevista pelo ultrassom est certa. Alguns
fatores, como o uso de plulas anticoncepcionais e a amamentao, interferem na

regulao do ciclo menstrual e explicam o erro de data na contagem das mulheres.

Em muitos casos, o intervalo entre a interrupo do anticoncepcional e a gravidez
muito pequeno; noutros, principalmente nas classes sociais menos favorecidas,
nas quais no h uma assistncia adequada de planejamento familiar, a mulher
engravida de novo enquanto est amamentando.
Drauzio H uma crena popular de que as mulheres no correm o risco de
engravidar enquanto amamentam.
Mario Burlacchini De certo modo, a amamentao protege contra a gravidez,
mas preciso que a mulher esteja amamentando o beb exclusivamente no peito.
Mesmo assim, no terceiro ms aps o nascimento comea a diminuir a eficcia do
aleitamento como proteo e preciso combinar algum mtodo de barreira, o uso
do preservativo, por exemplo, para a mulher ficar mais tranquila. No momento,
porm, em que deixa de amamentar unicamente no seio, preciso introduzir
mtodos anticoncepcionais acessrios para evitar nova gravidez.
ULTRASSONS NO SEGUNDO TRIMESTRE
Drauzio Considerando uma gravidez normal, com que frequncia o
ultrassom deve ser repetido?
Mario Burlacchini Antes de estabelecer uma rotina ultrassonogrfica, bom
dizer que a grande maioria das gestantes tem gravidez normal. Se considerarmos
os levantamentos mundiais e o da clnica obsttrica da USP, a porcentagem de
malformaes na populao em geral de 4% a 4,5%. Quando me refiro a
malformaes, incluo desde problemas graves, como malformao cardaca ou
cerebral, at um mais leve como a polidactilia (um dedo extranumerrio) de
correo simples e que no traz nenhuma sequela.
Retomando sua pergunta, o primeiro ultrassom deve ser feito em torno da stima
ou oitava semana de gravidez. Alm de determinar mais precisamente a data
inicial da gestao, ele importante tambm para verificar se a gravidez tpica
(est se desenvolvendo dentro do tero), ou ectpica (o saco gestacional est fora
do tero, nas trompas), o que constitui um quadro grave que exige interveno
cirrgica na maioria das vezes.
O segundo ultrassom deve ser feito entre a 11 e 14 semana de gravidez e
chamado ultrassom com translucncia nucal. O objetivo desse exame examinar
a normalidade de algumas estruturas fetais e medir a translucncia nucal que
indicar o risco de o beb ter sndrome de Down ou alguma outra
cromossomopatia.
Drauzio E o terceiro, quando deve ser feito?
Mario Burlacchini O terceiro ultrassom preconizamos que seja feito entre a 18
e 24 semana de gravidez. Ele conhecido como ultrassom morfolgico de
segundo trimestre. Nessa fase, podemos analisar o feto da cabea at os ps,
examinando todas as suas estruturas, internas e externas, e avaliar sua
normalidade. Nesse exame, realizamos tambm a dopafluxometria das artrias
uterinas, isto , das duas artrias que levam sangue da me at a placenta.
Drauzio O que vocs estudam nessas artrias?
Mario Burlacchini Por meio de doppler, j no segundo trimestre, possvel
identificar se a gestante de risco para desenvolver pr-eclampsia (aumento da
presso arterial especfica na gravidez) e restrio do crescimento fetal
(diminuio do crescimento do feto). Atualmente, terminado esse exame, feito
tambm um ultrassom transvaginal para medir o comprimento do colo uterino, a
fim de estimar o risco de um parto prematuro.
Drauzio No ultrassom feito entre a 18 e 24 semana, vocs examinam no
s o feto, como a condio das artrias maternas que vo nutrir o tero e a
condio do colo do tero por onde o beb vai passar.

Mario Burlacchini Pode-se dizer que quase um pacote de ultrassonografia em

que se examina o feto e a me para avaliar suas condies para o
desenvolvimento dessa gravidez. Quando feito esse ultrassom, estamos mais ou
menos na metade da gravidez (que dura 40 semanas), mas j se consegue
determinar se a paciente de risco alto e precisa de assistncia especfica ou se
de risco baixo para complicaes na gravidez.
ULTRASSOM NO TERCEIRO TRIMESTRE
Drauzio Depois desses trs, necessrio fazer algum outro ultrassom?
Mario Burlacchini No terceiro trimestre, realizamos um ultrassom para avaliar o
crescimento fetal. Ele costuma tranquilizar a gestante no final da gravidez. Em
geral, se preconiza que seja feito aps a 34 semana. Alm de verificar se o beb
est crescendo adequadamente, reexaminamos as condies placentrias e a
quantidade de lquido amnitico.
Drauzio Voc acha que quatro ultrassonografias so suficientes para uma
avaliao adequada da gravidez?
Mario Burlacchini Com certeza. Se conseguirmos oferecer esses quatro
exames, a paciente estar bem assistida do ponto de vista ultrassonogrfico e prnatal.
FEBRE DE ULTRASSONS
Drauzio Nesse aspecto existe uma diferena grande entre as pacientes que
fazem parte do sistema privado de medicina e aquelas que usam o sistema
pblico. Muitas das que se valem do sistema privado fazem
ultrassonografias quase todo ms e transformam o exame num
acontecimento social que rene vrias pessoas da famlia.
Mario Burlacchini O ideal seria fazer quatro ultrassonografias durante a
gravidez para um bom acompanhamento pr-natal. Nos pases desenvolvidos,
como o exame oferecido para todas as grvidas, a maioria faz de um a dois
ultrassons apenas. Claro que isso prejudica o diagnstico de algumas
malformaes, porque elas podem aparecer em diferentes momentos da gravidez.
No sistema privado brasileiro, sem dvida, a ultrassonografia um evento social.
Na maioria das clnicas particulares, o exame feito com tempo para mostrar
imagens bonitas e procurar o melhor ngulo para ver o feto. A famlia grava e
assiste ao filme em casa. Fazer ultrassom transformou-se numa febre provocada
pela associao de duas vontades: a da me e a do mdico, que se sente mais
tranquilo quando v que tudo est indo bem internamente com aquela gravidez.
ULTRASSOM NO SISTEMA PBLICO
Drauzio O sistema pblico oferece esses quatro exames?
Mario Burlacchini Infelizmente, no sistema pblico, no existe nenhum
programa de assistncia pr-natal estabelecido quanto ultrassonografia. No
Hospital das Clnicas, o protocolo oferecer para todas as pacientes pelo menos
esses quatro exames, pois temos condies de manter esse esquema: aparelhos
muito bons e mdicos em nmero suficiente, tanto que passamos a atender
pacientes de outros postos. Claro que no d para absorver todas as gestantes da
cidade de So Paulo, muito menos do Estado, mas estamos conseguindo oferecer
servio de ultrassom para pacientes que no fazem parte do servio da
Universidade. No sistema pblico de assistncia bsica, nos postos de sade, no
acredito que a mulher tenha direito a um exame sequer. Quando o mdico solicita
a ultrassonografia, ela acaba fazendo o exame por conta prpria, numa clnica
popular que cobre preos mais accessveis.
Drauzio Muitos obstetras se queixam de que h mulheres que fazem o
ultrassom, veem que a criana est bem e abandonam o pr-natal.
Mario Burlacchini Muitas pacientes acham que fazer o ultrassom equivale a
fazer o pr-natal, o que um erro muito grande. O ultrassom um mtodo
complementar que vai ajudar o mdico a prestar boa assistncia para a gestante.

Portanto, importantssimo que ela faa visitas regulares ao seu mdico. Em

geral, as visitas so mensais no comeo da gravidez, mas se tornam quinzenais e
at semanais no final, porque o mdico precisa controlar o peso e a presso
arterial da gestante, alm de medir a altura uterina. Esses cuidados clnicos
importantssimos, em nenhuma hiptese, so substitudos pelo ultrassom.
Drauzio lgico que o ultrassom no previne nenhum dos problemas
clnicos que podem surgir durante a gravidez.
Mario Burlacchini O ultrassom no previne a doena hipertensiva, nem o
diabetes, nem a anemia que podem ocorrer durante a gravidez. Por isso, a
gestante precisa de acompanhamento mdico para evitar complicaes e ter uma
gravidez mais segura.
IMAGENS EM 3D
Drauzio A qualidade das imagens obtidas pelas mquinas modernas de
ultrassom excelente. As imagens so ntidas e permitem uma anlise
bastante precisa da evoluo da gravidez.
Mario Burlacchini Quando comecei a fazer ultrassonografia, j

estavam disposio bons aparelhos para realizar os

exames, mas eles esto cada dia melhores. A imagem 1, por exemplo, permite ver
o p fetal cruzado, contar os dedos, ver as unhas. um p bonito que est no
posicionamento adequado. Essa imagem foi obtida pelo ultrassom tridimensional
que, nos outros pases, utilizado quando h dvida sobre a existncia de alguma
malformao para visibiliz-la melhor. No Brasil, ele outra febre do momento,
porque ajuda o casal a enxergar detalhes mais difceis de serem vistos na imagem
em duas dimenses.

A imagem 2
deixa ver a face fetal, uma face normal, a
mozinha e os dedos que podem ser contados. A imagem 3,
focada na genitlia masculina (o saquinho e o pnis), mostra o beb segurando o
pnis. Na imagem 4, o feto est de perfil com o dedo na boca. O feto chupar o
polegar ou qualquer outro dedo outro achado muito comum no final da gravidez.
Drauzio O feto manipular a genitlia um achado tambm comum na
ultrassonografia?

Mario Burlacchini Com frequncia, podemos observar que

o
feto manipula a genitlia. Provavelmente isso lhe traz
algum tipo de prazer. O interessante que no incio da gravidez o pnis costuma
estar em repouso. Com o tempo, porm, notam-se sinais de aumento do tamanho
do pnis e ereo.
Drauzio A qualidade das imagens impressionante no ultrassom em 3D.

Mario Burlacchini So imagens muito bonitas, mas

preciso ter em mente que o ultrassom em 3D no existe s para obter belas
imagens do beb. preciso procurar outros recursos e utilidades que esse avano
tecnolgico pe disposio a fim de que transform-lo numa rotina importante na
gravidez.
Drauzio Quando as mulheres veem as imagens em 3D, no se conformam
com as obtidas em 2D. justificvel esse desejo?
Mario Burlacchini No justificvel em hiptese nenhuma. O ultrassom em 3D
no substitui a ultrassonografia normal na gravidez. Esse conceito muito
importante. O exame do feto tem de ser feito no ultrassom bidimensional, em preto
e branco. S se consegue dizer que o feto est bem, com crebro, abdmen,
intestinos e corao bem formados utilizando o ultrassom convencional. Na
verdade, para conseguir uma imagem tridimensional bonita, preciso fazer antes
uma bidimensional bonita. a partir do bidimensional que se v o tridimensional.
SUPORTE PARA EXAMES INVASIVOS
Drauzio O ultrassom permitiu uma srie de procedimentos que do acesso
cavidade uterina. Quais so os procedimentos invasivos mais comuns que
vocs costumam realizar para saber o que est acontecendo dentro do
tero?
Mario Burlacchini Os dois mais comuns so a amniocentese e a bipsia de vilo
corial, procedimentos que fornecem o caritipo fetal. Caritipo o estudo dos
cromossomos, da parte gentica do feto, e que permite dizer se o beb normal
ou portador de alguma sndrome, a mais comum a sndrome de Down. A
amniocentese feita na 16 semana de gravidez. Para realiz-la necessrio
penetrar na bolsa e colher 20ml de lquido amnitico. A bipsia de vilo corial feita
no primeiro trimestre, da 11 a 14 semana, e so colhidos fragmentos da
placenta. O material recolhido nos dois exames mandado para estudo do
cariograma fetal, que vai resultar num mapa dos cromossomos, dos 46 normais,
ou num mapa com alguma alterao numrica ou da estrutura dos cromossomos.

Drauzio Como so realizados esses procedimentos?

Mario Burlacchini O primeiro vdeo (vdeo 1) mostra o exame de amniocentese.
Sempre com a visibilizao direta oferecida pelo ultrassom, o mdico introduz uma
agulha de ponta brilhante porque tem um diamante, atravessa as estruturas da
pele, o tecido celular subcutneo, as estruturas internas, penetra na cavidade
uterina e aspira 20 ml de lquido amnitico. As agulhas so to finas que a
paciente nem precisa tomar anestesia, porque o procedimento no costuma ser
muito doloroso. incmodo, mas d para suportar.
Esse procedimento, a biopsia de vilo corial, foi realizado no primeiro trimestre da
gravidez, num feto de doze semanas (vdeo 2). A placenta est localizada na face
anterior do abdmen materno e, num movimento de vai e vem com uma agulha
conectada a uma seringa de 20ml, retiram-se fragmentos da placenta. A biopsia de
vilo no invade a cavidade amnitica. Portanto, a agulha fica longe do feto. (vdeo
3) Tambm um procedimento da biopsia de vilo corial com a placenta na parte
posterior do tero, voltada para a coluna da me. A agulha brilhante e fcil de
visualizar introduzida na barriga da me e, dentro da placenta, num movimento
de vai e vem, recolhe amostras desse tecido.
Drauzio Esse um procedimento de risco zero para o feto porque a agulha
fica distante dele.
Mario Burlacchini De leso fetal, sim, mas todo procedimento invasivo na
gravidez pressupe um pequeno risco de aborto que gira em torno de 1%. A
simples invaso da cavidade uterina pode estimular a contrao e provocar algum
resultado indesejado. No vdeo 4, est registrado um exame de ultrassonografia
realizado no primeiro trimestre de gravidez, ou melhor, na 12 semana, que
permite examinar algumas estruturas, como o crebro, os braos, a mo (
possvel contar os dedinhos), o corao, a bexiga. No abdmen, justamente na
altura do umbigo, pode-se notar uma pequena anomalia, uma hrnia que
denominamos onfalocele. Esse diagnstico precoce tem importncia porque a
onfalocele est associada com alterao gentica que pode ser determinada pela
bipsia de vilo ou pela amniocentese. No vdeo 5, podemos ver o exame de um
feto com 12 para 13 semanas de gravidez. O corao pode ser visto com
facilidade assim como a translucncia nucal um pouco aumentada.
Drauzio Voc poderia explicar o que a translucncia nucal?
Mario Burlacchini Chamamos de translucncia nucal uma pequena quantidade
de fluido existente entre a pele e a gordura do pescoo e que est presente em
todos os fetos. No uma anormalidade. Se o feto tem nuca, tem translucncia.
Todavia, quanto mais espessa for essa camada, maior o risco de o beb ter
sndrome de Down. Quanto menos espessa, menor o risco. O valor medido nesse
exame sempre combinado com a idade cronolgica da mulher, dado
fundamental na avaliao do risco para a sndrome de Down, por exemplo.
O exame de translucncia nucal deve ser feito em algum servio que disponha do
programa de clculo de risco fornecido gratuitamente por uma fundao de
Londres e que leva em conta a idade da me, a medida da translucncia e o
tamanho do beb para avaliar o risco especfico para a sndrome de Down. Fala-se
nessa sndrome por ser a mais comum, mas a avaliao de risco vale para outras
doenas mais raras.
EXAMES BIOQUMICOS
Drauzio Que tipo de exames bioqumicos podem ser feitos para avaliar as
condies do feto?
Mario Burlacchini Existem testes bioqumicos realizados em amostras do
sangue materno que identificam protenas relacionadas gravidez e que se

apresentam alteradas quando existe alguma suspeita de anormalidade,

principalmente o risco da sndrome de Down.
No passado, o mais comum era o teste triplo feito na 16 semana para medir a
dosagem de alfafetoprotena, a frao beta da gonadotrofina carinica (beta-HCG)
e do estriol. Hoje, no h mais sentido em realiz-lo especialmente em nosso Pas,
onde no est demarcada a curva de normalidade para a nossa populao e,
como se sabe, a raa interfere na bioqumica. Por esse motivo e porque se pode
avaliar esse risco j na 12 semana, o ultrassom substituiu com vantagem esse
exame. Atualmente, dispomos do bioqumico de primeiro trimestre. Junto com o
ultrassom da translucncia nucal, pode-se retirar sangue da me e dosar a betaHCG e a protena A plasmtica (PAPP), duas protenas especficas da gravidez.
As informaes obtidas nesse exame associadas s do ultrassom de translucncia
conferem mais acurcia ao mtodo.
Drauzio Algumas mulheres no manifestam interesse em fazer esses
exames para avaliar as condies do feto. Dizem que se descobrirem que o
filho apresenta alguma malformao sria tm duas alternativas: interromper
a gravidez ou lev-la para frente. Se no estiverem dispostas a interromper, o
que lhes adianta saber disso?
Mario Burlacchini Na verdade, no Brasil, legalmente no permitido
interromper a gravidez em casos de malformao fetal. Claro que se trata de um
assunto controverso que merece ser discutido e muito. O ideal que a paciente
comece o pr-natal antes de engravidar para que receba aconselhamento prconcepcional e o mdico conhea os objetivos e ansiedades que nutre em relao
gestao. Se ela no se interessa em saber o risco para determinadas
sndromes e complicaes na gravidez, talvez no precise realmente fazer esses
testes. Em relao ao ultrassom, a conduta diferente. A gestante deve fazer
todos os exames programados para que sua gravidez prossiga normalmente do
ponto de vista clnico. Se desejo do casal no discutir a possibilidade da
sndrome de Down, respeita-se a vontade, mas essa no a regra. a exceo. A
maioria no consegue distanciar-se do problema, at porque a massa de
informaes veiculadas pela mdia sobre o assunto faz parte do dia dessas
pacientes.