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DOCENTES:
DR. CHAVEZ MEZONES, JORGE AUGUSTO
DRA. SILUPU GARCIA, CARMEN ROSA
INTEGRANTES
01. Almeyda Carrin Joel Jess
02. Araujo Chumacero Mary Fernanda
03. Baella Calle Jahson Steve
04. Bernab Ruiz Sheyla Pamela
05. Cueva Montero Silvia Rosario
06. Curo Benites Pierre Antonio
07. Jimnez Seminario Alexandra
08. Espinoza Lamadrid Andy
09. Palacios Villalta Csar Gabriel
10. Reyes Florindez Mauricio
11. Milagros Rojas Ruidias
12. Ruiz Menacho Lucia Ariana
13. Vargas Mariategui Maricielo
14. Villar Pea Pedro Eduardo
15. Yaez Podoroska Emilia
Introduccin
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmunitaria de la glndula tiroidea
caracterizada por hipertiroidismo. El sndrome clnico resulta de una produccin excesiva de
hormonas tiroideas como la tiroxina. Esta enfermedad est causada habitualmente por
un autoanticuerpo especfico del receptor de la hormona estimulante del tiroides (TSH) en las
clulas epiteliales tiroideas. La TSH es una hormona hipofisaria cuya funcin en condiciones
normales es estimular la produccin de hormonas tiroideas por las clulas epiteliales tiroideas. La
unin del anticuerpo al receptor de la TSH tiene el mismo efecto que la TSH misma, lo que da lugar
a la estimulacin regulada negativamente de las clulas epiteliales tiroideas y a un exceso de la
produccin de la hormona tiroidea, incluso en ausencia de TSH.
La enfermedad de Graves es una enfermedad ms enigmtica y frecuente de las enfermedades
tiroideas, sobre todo en reas de abundancia de yodo. La enfermedad de Graves es una afectacin
multisistmica, autoinmune,caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfuncin
glandular (tirotoxicosis) y oftalmopata infiltrativa asociada a dermopata (mixedema).
El componente tiroideo est cercanamente relacionado con la tiroiditis de Hashimoto, de
naturaleza autoinmune, por la cual puede ser reemplazada con el correr de los aos. La
enfermedad es ms frecuente en mujeres. La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de
hipertiroidismo espontneo en pacientes menores de 40 aos. La primera descripcin del cuadro
clnico fue en 1825 por Parry, y en los 50 se crea que la TSH era la hormona causante de la
enfermedad. El hito fundamental para el cambio conceptual fue en 1956, cuando se establece la
primera y clara evidencia de anomala inmunitaria en la enfermedad de Graves; Adam Purves
detecta en el suero una sustancia capaz de estimular el tiroides y con una accin ms prolongada
que la TSH; ms tarde se denomin LATSH (long acting thyroid stimulator). En 1964 se confirm
que se trataba de una Ig de tipo G.
La alteracin de la autotolerancia a autoantgenos tiroideos que se produce en la enfermedad de
Graves tienen como consecuencia la produccin de autoanticuerpos como:
Inmunoglobulina estimulante del tiroides: este anticuerpo IgG se une al receptor TSH e imita
la accin de la TSH estimulando la adenilato ciclasa y y aumentando la secrecin de hormonas
tiroideas. Casi todas las personas con enfermedad de Graves tienen concentraciones
importantes de este anticuerpo. La inmunoglobulina estimulante del tiroides es relativamente
especfica de la enfermedad de Graves a diferencia de los anticuerpos contra la tiroglobuina y
la peroxidasa tiroidea.
Inmunoglobulina estimulante del crecimiento tiroideo: tambin dirigida contra el receptor
TSH estn implicadas en la proliferacin del epitelio folicular tiroideo.
Inmunoglobulinas inhibidoras de la unin de TSH: estos anticuerpos antireceptor TSH
impiden la unin de la TSH a su receptor presente en las clulas epiteliales tiroideas. No
obstante, algunas inmunoglobulinas de este tipo imitan la accin de la TSH y estimulan la
actividad celular epitelial tiroideamientras que otras inhiben realmente la funcin celular
tiroidea. Es normal la coexistencia de inmunoglobulinas estimulantes e inhibidoras en el suero
del mismo paciente, lo que explicara porqu algunos pacientes con enfermedad de Graves
tienen episodios de hipotiroidismo.
MECANISMO INMUNOLOGICO
En el proceso autoinmune participan tanto los Linfocitos B como los Linfocitos T con
respuestas inmunes (autoanticuerpos) hacia tres diferentes autoantgenos tiroideos: la
tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO) y el receptor de TSH (TSHR).
En el 80-100% de los pacientes con enfermedad de Graves no tratados se detectan estos
anticuerpos frente a TSHR, biolgicamente activos.
El hipertiroidismo se genera por la accin de los autoanticuerpos de la Clase IgG dirigidos
al receptor para la TSH, que al unirse a este receptor, en lugar de bloquear el estimulo
incrementan la funcin de la glndula.
La estimulacin inadecuada de este receptor en la tiroides puede conducir a una
hiperfuncin (hipertiroidismo) con o sin hiperplasia (bocio), as como a una proliferacin
(adenoma). La glndula as activada incrementa entonces la produccin de T3 y T4, lo que
lleva al cuadro clnico de hipertiroidismo.
En la tiroides se hace aparente un infiltrado linfocitario de Linfocitos T y B, estas clulas
producen IL-1, TNF-a e IFN-y, que desencadenan un proceso inflamatorio.
Tras el reconocimiento del antgeno por el linfocito T se desencadena el proceso
autoinmune a travs de segundos mediadores como son las molculas de adhesin y las
citoquinas, tras lo cual tiene lugar la activacin y proliferacin de clulas B, quienes son las
responsables de la sntesis de los autoanticuerpos.
Las manifestaciones extratiroideas de la enfermedad de Gravesoftalmopata y
dermopatase deben a la activacin de la mediacin inmunolgica de los fibroblastos en
msculos extraoculares y la piel con acumulacin de glucosaminoglucanos, lo que da lugar
a acumulacin de agua y edema. La activacin de los fibroblastos esta causada por
citoquinas (IFN-, factor de necrosis tumoral, IL-1) derivados de macrfagos y clulas as
como infiltraciones locales.
La citoquina IFN-y induce la expresin de molculas HLA-II facilitando que los Linfocitos T
Citotxicos destruyan las clulas de la tiroides.
En el inicio de cualquier reaccin inmune, las clulas T deben interactuar con un complejo
formado por el antgeno y una molcula HLA. Las clulas T de tipo CD4 o colaboradoras
(helper) reconocen a los antgenos que forman complejos con molculas de HLA clase II
(DR, DP,DQ), mientras que las de tipo CD8 o supresoras reconocen a los antgenos
combinados con molculas HLA tipo I (A,B,C).
El hecho de que los autoanticuerpos TSHR sean detectables slo en pacientes con
enfermedad tiroidea autoinmune indica que estos autoanticuerpos son especficos de la
enfermedad tiroidea, en contraste con la elevada prevalencia de Anticuerpos
antitiroglobulina (TgAb) y Anticuerpos Antiperoxidasa Tiroidea (TPOAb) en la poblacin
normal.
Los autoanticuerpos TSHR son nicos de la especie humana (TSHRAb: anticuerpos contra
el receptor de TSH o TRAb: anticuerpo estimulador del receptor de TSH)
Los ttulos de TRAb disminuyen a lo largo del tratamiento de la enfermedad; cuando
persisten elevados son predictivos de fracaso al tratamiento con drogas antitiroideas.
EPIDEMOLOGIA
Es ms frecuente en mujeres que hombres (5:1) con una prevalencia general del 1,3%,que llega
hasta el 5% en mujeres mayores. Es ms frecuente en fumadores.
La enfermedad de Graves es la causa del 80% de todas las tiroxicosis, la incidencia vara segn la
ingesta del yodo (se aumenta con un alto consumo de yodo). Se produce en un 2% de las mujeres
y en los hombres la incidencia es diez veces menor,3 4 es la causa ms comn de hipertiroidismo en
personas jvenes;1 apareciendo, por lo general, en personas en un intervalo de edad de entre los
20 y 50 aos de edad
La enfermedad de Graves se ajusta a la condicin de enfermedades genticas multifactoriales, por
interaccin de un componente polignico y otro ambiental, de tal forma que personas
predispuestas genticamente (sobre todo mujeres), despus de exponerse a factores precipitantes
o desencadenantes (infecciones bacterianas, virales, stress, yoduros, hormonas esteroideas, Rx ),
se rompe la tolerancia inmunolgica y se inicia el proceso autoinmune.
Es bien reconocido el agrupamiento de sujetos con enfermedad de Graves dentro de una misma
familia y se han observado familias cuyos componentes se ven afectados por otras tiroideopatas
autoinmunes, sobre todo tiroiditis de Hashimoto; y an en una misma glndula ambas afecciones
pueden coexistir.
Se ha consolidado el concepto de la enfermedad de Graves como una enfermedad
organoespecfica caracterizada por respuestas inmunes (autoanticuerpos) hacia tres diferentes
autoantgenos tiroideos: la tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO) y el receptor de TSH
(TSHR). La estimulacin inadecuada de este receptor en la tiroides puede conducir a una
hiperfuncin (hipertiroidismo) con o sin hiperplasia (bocio), as como a una
Siempre hay un aumento del tamao difuso del tiroides. Este aumento puede ir acompaado de
aumento del flujo sanguneo en la glndula hiperactiva, que a menudo produce un soplo audible
La enfermedad de Graves-Basedow (EGB) puede presentarse en ocasiones asociada a ndulos
tiorideos, lo que parece aumentar la posibilidad de padecer un carcinoma
Los hallazgos de de laboratorio en la enfermedad de Graves son una concentracin elevada de T3
y T4 libre y baja de TSH.
Entre las opciones teraputicas se encuentran: tratamiento mdico con tionamidas
(porpiltiouracilo y metimazol), yodo radioactivo y ablacin quirrgica de la glndula.
Rgimen tradicional:
El rgimen teraputico ms difundido para el tratamiento de la enfermedad de Graves se inicia
con 300mg/da de PTU o con 15-40mg/da de MMI, fraccionadas en tres tomas, que se
administran con intervalos de 8 horas.
La respuesta teraputica comienza en la segunda o tercer semana, Por ello, es aconsejable realizar
al enfermo revisiones mensuales, a fin de evaluar la mejora clnica y analtica, y si sta es
favorable, continuar con la misma dosis inicial. En caso contrario, se incrementar la
administracin en 5-10mg/da de MMI, o en 50-100mg de PTU cada cuatro semanas.
Una vez normalizada la funcin tiroidea, se procede a ajustar el tratamiento, Para ello, se reduce
cada cuatro semanas la cuanta de MMI en 5-10mg/da, hasta conseguir la dosis de
mantenimiento.
Para controlar la eficacia teraputica en cada revisin se valorar el estado de funcin tiroidea
mediante el estudio clnico y las determinaciones de T4,T3 y TSH. La disminucin del bocio es
tambin un signo de pronstico favorable.
La duracin del tratamiento es una cuestin fundamental, pues cuanto ms prolongado es su
mantenimiento mejor es la tasa de remisin que se obtiene. Por ello, se aconseja administrar la
dosis de mantenimiento durante un tiempo que oscila entre doce y veinticuatro meses.
Por todo ello resulta sumamente til determinar cul es el momento adecuado para suspender el
tratamiento, as como predecir qu pacientes lograrn una remisin y cules van a recidivar tras la
suspensin del tratamiento, pues ello permitir una eleccin ms adecuada de la opcin
teraputica a seguir.
La desaparicin de los anticuerpos estimulantes del tiroides durante el tratamiento es, en cierto
grado, un indicador de remisin, pero no lo asegura, por lo que slo sirve de ayuda para
determinar cundo se debe suspender el mismo; la persistencia al final del ciclo teraputico de
ttulos elevados de este anticuerpo hacen muy probable la recidiva, la que ocurre entre un 60 y un
100% de los casos. Por ello, en la actualidad slo la existencia de un bocio pequeo, un
hipertiroidismo leve, la necesidad de dosis bajas de antitiroideos para controlar la tirotoxicosis, la
normalizacin de las hormonas y la disminucin llamativa del bocio durante el tratamiento
constituyen los mejores predictores a nivel individual de la aparicin de una remisin
En jvenes optaremos por un segundo ciclo o bien se recurrir al tratamiento ablativo con
radioiodo. En pacientes adultos recomendaremos el tratamiento radical con radioiodo o ciruga.
Regmenes con antitiroideos asociados a levotiroxina : Se ha obtenido una reduccin en los niveles
de los anticuerpos antirreceptor de TSH, junto a una disminucin sorprendente en la frecuencia de
las recidivas en los pacientes con enfermedad de Graves, con la administracin de suplementos de
levotiroxina, despus de haber controlado inicialmente la hiperfuncin tiroidea con MMI. Esta
asociacin teraputica tiene su fundamento en la capacidad que posee la TSH de contribuir a la