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INTRODUCCIN
Probablemente una indiscrecin de los facultativos
que lo atendan, hizo del dominio pblico la informacin
de que Fredrik Chopin padeca una tuberculosis. En
Espaa estaba vigente un edicto del rey Fernando VI
por el que un paciente de tuberculosis era tratado con un
rigor idntico al que se aplicaba a los pobres leprosos
(Gomis M y Sanchis B. Las enfermedades infecciosas y
la msica. 1 edicin 1999 Bristol Myers SA). Desde su
infancia, Chopin presento un cuadro de tos crnica con
intensa broncorrea y frecuentes infecciones de las vas
respiratorias. Aunque con estos y otros signos que se
conocen de la enfermedad del msico cabran actualmente diferentes diagnsticos alternativos, sin excluir
el asma o la fibrosis quistica, parece indudable que Cho-
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BASES FISIOLGICAS(1, 2, 3, 4)
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Ejemplo
Disminucin PiO2
Grandes alturas
Normal
Hipoventilacin
Normal
EPOC
Aumentado
Cortocircuito derecha-izquierda
Edema de pulmn
Muy aumentado
Alteracin de la difusin
Embolia pulmonar
Aumentado
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raramente es capaz de compensar completamente la alcalosis, el pH se sita entre 7,46 y 7,50 en la hiperventilacin alveolar crnica.
La hiperventilacin alveolar, con baja PaCO2 y un
pH entre 7,35 y 7,40 indica una acidosis metablica primaria en que el sistema respiratorio ha normalizado el
pH. La hiperventilacin alveolar en the presencia de un
pH arterial inferior a 7,35 sugiere una acidosis metablica severa o una limitacin del sistema respiratorio para compensarla.
Una PaCO2 normal, acompaada de un pH arterial pH superior a 7,45 indica una alcalosis metablica primaria sin compensacin por el sistema respiratorio. En
presencia de hipoxemia, sin embargo, este fenmeno
puede ocurrir cuando un apciente con retencin de carbnico incrementa su nivel usual de ventilacin, por
ejemplo en casos de embolia pulmonar en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
2
FISIOPATOLOGA(1, 2, 3, 4)
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siones ms raras, de otras entidades clnicas como proteinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar. En el interrogatorio sobre la expectoracin deben investigarse
sus caractersticas fsicas; as, una expectoracin mucosa clara (bronquitis crnica), escasa, muy viscosa y difcil de eliminar (asma bronquial), herrumbrosa (neumona) o muy maloliente (infeccin por anaerobios),
permiten establecer una sospecha diagnstica.
La hemoptisis es la emisin por la boca de sangre
procedente del aparato respiratorio. Es un sntoma
que suele indicar la presencia de una enfermedad grave (neoplasia broncopulmonar, tuberculosis, bronquiectasias).
Se puede considerar a la disnea como la sensacin
subjetiva de falta de aire junto a la percepcin de trabajo
respiratorio excesivo. Esta sensacin se produce a travs de un proceso complejo que incluye la activacin
de receptores sensoriales, la transmisin de estos impulsos al sistema nervioso central (SNC) y el procesamiento de dichas seales en los centros superiores. Se
han formulado distintos mecanismos patognicos, no
incompatibles entre s, relacionados con el origen de la
disnea, incluyendo el aumento del consumo de oxgeno, la estimulacin de los receptores pulmonares, etc.
Es probable que cada uno de los mecanismos propuestos sea, en realidad, responsable de un tipo distinto de disnea.
Debe diferenciarse la disnea de algunas respuestas fisiolgicas como la taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) y la polipnea (aumento de la profundidad de las respiraciones). Como primer paso en
la evaluacin de la disnea se intenta establecer su origen
respiratorio, frecuentemente acompaada de tos y expectoracin, o cardiovascular, con intolerancia al decbito y dolor de tipo anginoso. En ocasiones es muy
difcil establecer esta distincin sin otras pruebas complementarias.
En definitiva, parece que bajo la denominacin de
disnea incluimos un conjunto de sntomas que pueden producirse por cualquiera de los mecanismos descritos y no son ms que seales de alarma para avisar
a la consciencia de que algo falla en algn nivel del sistema que regula la respiracin.
El dolor torcico es un sntoma que suele obligar
al paciente a acudir rpidamente al mdico. Es esencial
establecer el origen respiratorio, cardiolgico o de la
pared osteomuscular del dolor torcico. Como consideracin general, debe tenerse en cuenta que el parnquima pulmonar no duele. As, las enfermedades pa-
renquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasia broncopulmonar) no causan dolor torcico. Dejando aparte las
fracturas y lesiones musculares, el origen ms frecuente de dolor torcico es la afectacin pleural (neumona, neumotrax, neoplasia pleural, etc.). Adems de
la pleura, existen otras estructuras intratorcicas que
pueden causar dolor. As, la traquetis puede provocar
dolor retrosternal que empeora con la tos. En general las enfermedades del mediastino no suelen asociarse a dolor torcico. El herpes zoster puede causar
dolor de tipo neurtico, que con frecuencia precede a la
aparicin de la erupcin cutnea caracterstica. Finalmente, debe recordarse la posibilidad de un dolor torcico de origen funcional.
Las alteraciones de la funcin ventilatoria son frecuentes en el paciente con enfermedad respiratoria.
La propia taquipnea, que llega a alcanzar ritmos superiores a 30 respiraciones/min, puede considerarse,
una vez descartado su origen funcional, un verdadero
signo de gravedad. En ocasiones se detectan otros tipos de alteracin ventilatoria, como la respiracin de
Kussmaul, caracterizada por respiraciones profundas
asociadas a estados de acidosis, o la respiracin de
Cheyne-Stokes, que se presenta en forma de episodios repetidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de la frecuencia respiratoria que alcanza un cenit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de forma
rtmica.
Otro sntoma caracterstico en algunos pacientes
con patologa respiratoria, particularmente en el paciente con obstruccin crnica al flujo areo de gran intensidad, es la utilizacin de la musculatura respiratoria accesoria durante la respiracin en reposo,
fenmeno que no se observa habitualmente el individuo sano.
La cianosis es una coloracin azulada de la piel y las
mucosas que aparece cuando, por falta de oxgeno,
aumenta la concentracin de hemoglobina reducida
en la sangre. Debe distinguirse la cianosis central, producida por intercambio de gases pulmonar defectuoso, de la cianosis perifrica, causada por una circulacin perifrica alterada. En este segundo caso, las
partes acras presentan una frialdad caracterstica.
Se conoce como acropaquia al agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan
una forma tpica en palillo de tambor. Las causas ms
frecuentes de acropaquia son las bronquiectasias, el
carcinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales difusas del pulmn.
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Tabla 3. Algunos hallazgos frecuentes en la exploracin fsica del paciente con enfermedad
respiratoria.
Enfermedad
Inspeccin
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Agudizacin
grave del asma
Hiperinsuflacin
Uso de la
musculatura accesoria
Expansin y frmito
disminuidos
Timpanismo
Descenso
diafragmtico
Espiracin alargada
Sibilancias inspiratorias
y espiratorias
MV abolido
Neumotrax
(completo)
Normal o distensin
del lado afecto
Frmito ausente
Timpanismo
MV ausente
Atelectasia lobular
Normal
Frmito disminuido
Desplazamiento de los
ruidos cardiacos hacia
el lado afecto
Matidez
MV ausente
Neumona
Normal
Frmito aumentado
Matidez
Estertores crepitantes
hmedos
Soplo tubrico
Fibrosis pulmonar
Normal
disminuida
Expansin inspiratoria
Normal
Estertores crepitantes
secos, teleinspiratorios
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2.2.2. Toracocentesis
Se trata de una tcnica de puncin de la pared torcica para obtener lquido pleural. Puede tener carcter
diagnstico, por ejemplo en el diagnstico y estadiaje
de un tumor maligno, o teraputico, para aliviar la insuficiencia respiratoria provocada por un gran derrame
pleural y tambin para introducir frmacos esclerosantes o antineoplsicos en el espacio pleural.
2.2.3. Toracoscopia
Se trata de un estudio endoscpico del espacio
pleural tras inducir un neumotrax. La visualizacin directa de la pleura visceral y parietal puede resultar til si
con la toracocentesis y la biopsia pleural no se consigue
un diagnstico especfico sobre la causa de una enfermedad pleural importante. Tambin se puede emplear
esta tcnica para inyectar agentes esclerosantes, talco o
quimioterpicos de forma directa o difusa en el espacio pleural.
2.2.4. Drenaje con el tubo de toracostoma
La insercin de un tubo en el espacio pleural drenaje
se suele realizar en los neumotrax espontneos o traumticos, sobre todo cuando originan dificultad respiratoria o alteracin grave del intercambio de gases; en los
derrames masivos o recidivantes benignos que no responden a la toracocentesis; en el empiema; en el hemotrax, y en los derrames malignos (antes de emplear
quimioterpicos y/o sustancias esclerosantes intrapleurales y poco despus de emplearlos para drenar la
pleura).
2.2.5. Broncoscopia
Esta tcnica permite visualizar directamente las vas areas altas y el rbol traqueobronquial y, simultneamente, obtener muestras de secreciones y clulas de
las vas respiratorias y realizar biopsias de las vas areas,
del pulmn y de las estructuras mediastnicas.
2.2.6. Aspiracin traqueal
Proceso que permite obtener secreciones y clulas
por aspiracin de la trquea y los bronquios principales. Se suele emplear en pacientes que no pueden eliminar las secreciones excesivas de las vas areas con la tos.
PRINCIPALES PATOLOGAS(1, 2, 3, 4)
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Atelectasias: la atelectasia es un proceso agudo o crnico caracterizado por colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmn.
En la atelectasia crnica, la zona afectada suele estar
constituida por una mezcla compleja de falta de aire, infeccin, bronquiectasias, destruccin y fibrosis.
La causa principal de las atelectasias en el adulto es la
obstruccin de la luz bronquial, por tapones de exudado bronquial viscoso, tumores endobronquiales,
granulomas o cuerpos extraos. Otras posibles causas
son las estenosis, la deformacin de los bronquios, la
compresin externa por un tumor, por ganglios hipertrofiados o un aneurisma, la compresin pulmonar
externa en el derrame pleural o el neumotrax y la deficiencia de surfactante en diversos procesos, como el
sndrome del distrs respiratorio del adulto o del nio,
las altas concentraciones de O2, la anestesia general y
la ventilacin mecnica.
3.1.1. Asma
Desorden caracterizado por obstruccin variable
al flujo areo que cursa con sntomas de tos, sibilancias
y disnea, reversible espontneamente o al tratamiento,
con respuesta incrementada a diversos estmulos y evidencia de inflamacin en la cual esosinfilos, mastocitos
y linfocitos junto con multitud de citocinas juegan un
importante papel(8).
3.1.1.1. Etiologa(9)
En la etiologa del asma se han implicado factores genticos y ambientales. Ciertos determinantes genticos
se han identificado en zonas de los cromosomas 5 (genes que influyen en la hiperreactividad bronquial), 11
(genes que influyen en la inflamacin mediada por IgE)
y otros. Tanto la atopia como la hiperreactividad bronquial presentan influencia familiar. La hiperreactividad
bronquial se entiende como una respuesta exagerada de
la va area ante estmulos provocadores diversos (especficos o inespecficos), que se manifiestan como obstruccin al flujo areo. Alrededor del 20% de la poblacin
tiene hiperreactividad bronquial y de estos sujetos, un
porcentaje elevado est asintomtico. Lo que est claro,
es que la hiperrespuesta incrementa de dos a tres veces
la posibilidad de padecer asma. Tambin la alergia, entendindose por tal a la hipersensibilidad inmediata (tipo
1) a determinados antgenos aumenta en tres a cinco veces el riesgo de padecer asma.
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Otros factores de riesgo son: la edad, incrementndose en nios pequeos y ancianos; el sexo, observndose que en la niez predomina en los varones
y en la edad adulta en las mujeres; nios nacidos prematuramente y con bajo peso tienen un riesgo incrementado en 4 veces de desarrollo de asma; hijos
nacidos de madres muy jvenes (menor de 20 aos)
o madres fumadoras, y, por ltimo, las infecciones
virales, sobre todo por virus sincitial respiratorio y
rinovirus, son precipitantes de exacerbaciones asmticas en un alto porcentaje de pacientes, aunque
si estas infecciones ocurren en la infancia quizs tienen un papel protector para el desarrollo de la sensibilizacin alergnica.
La inhalacin de un antgeno al que el asmtico est sensibilizado origina una respuesta inmediata, con cada de la funcin pulmonar, que se resuelve en aproximadamente una hora, y en la que se ha implicado al
mastocito, al observarse un incremento de histamina y
triptasa en el lavado broncoalveolar (LBA). Posteriormente, puede ocurrir una respuesta tarda, que comienza 4 o 6 horas tras la inhalacin, y que puede persistir de 24 a 48 horas, en la que se han implicado a los
eosinfilos, linfocitos T y neutrfilos.
3.1.1.2. Fisiopatologa
La obstruccin de la va area en el asma se debe a
la combinacin de varios factores, que incluyen el espasmo del msculo liso de la va, el edema de la mucosa, el aumento de la secrecin de moco, la infiltracin
celular de las paredes de la va area (sobre todo por eosinfilos y linfocitos) y la lesin y descamacin del epitelio respiratorio.
El broncospasmo asociado a la contraccin del
msculo liso se consideraba el factor ms importante
en la obstruccin de las vas areas. Sin embargo, en el
momento actual se sabe que la inflamacin resulta fundamental, sobre todo en el asma crnico. Incluso en las
formas leves de asma se produce una respuesta inflamatoria, en la que participan principalmente eosinfilos
y linfocitos activados, aunque tambin se observan neutrfilos y mastocitos; tambin se presenta una descamacin de clulas epiteliales. Los mastocitos parecen
importantes en la respuesta aguda a los alergenos inhalados y quiz al ejercicio, pero resultan menos importantes que otras clulas en la gnesis de la inflamacin
crnica. El nmero de eosinfilos en sangre perifrica y
en las secreciones de la va area se correlaciona de for-
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Sntomas
Estado 1
Intermitente leve
<1 vez/semana
Ausencia de sntomas
y PEF normal entre
exacerbaciones.
2 veces/mes
Estado 2
Persistente leve
30%
1 vez/semana pero
< 1 vez/da
>2 veces/mes
Estado 3
co.
Persistente moderada
Diarios
>1 vez/semana
Estado 4
Persistente grave
Sntomas nocturnos
Exacerbaciones
que limitan la actividad
Continuos
Actividad fsica limitada
Funcin Pulmonar
PEF 80% del terico.
Variabilidad del PEF: <20%
Leve
Moderada
Grave
Disnea
Caminar
Hablar
Reposo
Msculos accesorios
No
Pulso paradjico
< 10 mmHg
10-25 mmHg
> 25 mmHg
Sibilancias
Moderadas
Intensas
Intensas
Diaforesis
No
No
Frecuencia cardiaca
< 100
100-120
>120
Frecuencia respiratoria
Aumentada
Aumentada
>30 (resp./min)
PaO2
Normal
> 60 mmHg
< 60 mmHg
PaCO2
< 45 mmHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg
FEV1 (% ref)
> 80%
60-80%
< 60%
PEF
300 l/min
150-300 l/min
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Enfisema
1
11
5
4
EPOC
8
6
7
9
Asma
10
Obstruccin
al flujo areo
NO EPOC
1, 2 y 11 = con rasgos clnicos y/o radiolgicos de bronquitis crnica y/o enfisema, pero no presentan obstruccin del flujo areo
(determinado por la medida del FEV1).
9 = asma inequvoca definida como obstruccin de las vas areas
completamente reversible.
10 = con limitacin area pero no EPOC: fibrosis qustica y bronquiolitis obliterante.
EPOC
3, 4 y 5 = con obstruccin del flujo areo y bronquitis crnica y/o
enfisema.
6, 7 y 8 = con obstruccin del flujo areo parcialmente reversible,
con tos productiva crnica, enfisema o ambos pero con dificultad
para diferenciar si tienen asma subyacente o han desarrollado hiperreactividad bronquial como complicacin de la bronquitis y/o
enfisema.
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Hbito tabquico
Dficit de a1-antitripsina (Pi ZZ)
Polucin laboral
Secundarios: Atopia
(cofactores) Hiperreactividad bronquial
Alcohol
Heterocigoto MZ
Polucin ambiental y domstica
Exposicin pasiva al tabaco
Factores familiares poco conocidos
Edad, sexo y raza
Nutricin
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Por este motivo, se considera de inters que en la caracterizacin de la enfermedad tambin se tomen en
consideracin las alteraciones del intercambio gaseoso,
la percepcin de los sntomas, la capacidad de ejercicio
y la presencia de alteraciones nutricionales. Es posible que
en el futuro se utilice una clasificacin multidominio de
la EPOC que tenga en cuenta estas distintas facetas.
La tos y la expectoracin, preferentemente matutinas, la disnea progresiva son los sntomas ms frecuentes en la EPOC. Tambin son comunes las infecciones
respiratorias recurrentes con aumento de sntomas, habitualmente durante el invierno. Esta sintomatologa,
sin embargo, es inespecfica y puede ocurrir en otras
enfermedades respiratorias.
Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad
clnica: cuando aumenta el volumen o la purulencia
puede significar exacerbacin; un volumen de esputo
superior a 30 ml en 24 h sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoracin hemoptoica obliga a descartar otros diagnsticos, principalmente carcinoma
broncopulmonar.
En los estadios precoces de la EPOC, la gasometra
demuestra una hipoxemia leve o moderada sin hipercapnia. Cuando progresa la enfermedad, la hipoxemia se
agrava y aparece hipercapnia. La frecuencia de la hipercapnia aumenta cuando el FEV1 desciende por debajo
de 1 litro. Las alteraciones gasomtricas empeoran en
las exacerbaciones agudas y tambin durante el ejercicio
y el sueo. Aumenta la capacidad residual funcional y
el volumen residual y disminuye la capacidad vital.
La disnea (conciencia de respiracin difcil o desproporcionada a la actividad desarrollada) constituye el
sntoma principal de la EPOC, aunque puede ser percibida de forma desigual por pacientes diferentes con
el mismo grado de limitacin del flujo areo, especialmente en los de mayor edad(12).
3.1.2.5. Diferencias entre asma y EPOC
El asma y la EPOC son patologas complejas con
definiciones imprecisas, lo que hace difcil una comparacin morfolgica. Sin embargo, existe evidencia de
que en ambas patologas la inflamacin est presente,
aunque hay marcadas diferencias en trminos de fenotipo predominante y localizacin anatmico/mucosa, y
de las consecuencias funcionales de tal inflamacin. En
la Tabla 8 se extracta la comparacin entre ambas patologas.
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* Interleucina
EPOC
Fuerte
Dbil
Dbil
Fuerte
Cualquier edad
Ancianos
Presente
Variable/fibrtico
Aumentados
Normales
Normales
Aumentados
4:1
1:4
Aumentada
No aumentada
Variable
Deterioro progresivo
(componente irreversible)
de la funcin pulmonar
Eosinofilia
Macrfagos
Clulas metacromticas
Neutrfilos (agudizacin infecciosa)
Masa aumentada
Masa aumentada
(vas areas grandes)
(vas areas pequeas)
Engrosada homogeneamente e hialina
Variable o normal
Masa aumentada (sin cambios en la
Masa aumentada
histioqumica de la mucina)
(aumento glucoprotena acdica)
Fragilidad/prdida
Fragilidad indeterminada
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Su patogenia es compleja, y en ella concurren factores genticos y exgenos (frmacos, virus, txicos,
etc.). En los ltimos aos se han producido avances importantes en el conocimiento de los procesos moleculares que subyacen en los cambios complejos del vaso
pulmonar.
En la mayora de los casos el sntoma inicial es la
disnea de esfuerzo. La angina de esfuerzo indica una limitacin intensa del gasto cardiaco. Aproximadamente
el 10% de los pacientes, normalmente mujeres, refieren fenmeno de Raynaud, que se asocia a un peor
pronstico. La exploracin fsica y los signos de hipertensin pulmonar dependen de la gravedad del proceso.
El objetivo de las pruebas diagnsticas en los pacientes con sospecha de hipertensin pulmonar primaria es excluir causas secundarias y valorar su gravedad. El
test vasodilatador agudo, efectuado con adenosina,
prostaciclina u xido ntrico inhalado, es imprescindible para la eleccin del tratamiento ms adecuado. Una
reduccin significativa en la presin arterial pulmonar y
un incremento en el gasto cardiaco predicen una respuesta favorable al tratamiento vasodilatador(18).
3.2.1.2. Hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica
La hipertensin pulmonar tromboemblica crnica ocurre en un pequeo porcentaje de los pacientes
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Enfermedades
Nivel de riesgo
Ejemplo
Establecido
Fenfluramina
Muy probable
Anfetaminas
Posible
Cocana
Improbable
Tabaco
Establecido
Sexo
Posible
Embarazo
Improbable
Obesidad
Establecido
Infeccin VIH
Muy probable
Hipertensin portal
Probable
Enfermedad tiroidea
venosa, los trombombolos se enclavan en las arterias pulmonares de ambos pulmones en un 65%
de los casos, del pulmn derecho en un 25% y del
izquierdo en el 10%.
Otras causas frecuentes en este proceso son
los mbolos de grasa tras las fracturas, y los de lquido amnitico. Estos mbolos obliteran la microcirculacin pulmonar dando lugar a un sndrome de distrs respiratorio.
La embolia pulmonar aguda no es un proceso
esttico y completamente irreversible. Los trombos empiezan a lisarse en cuanto llegan al pulmn,
lisis que, si no existe otro tipo de patologa cardiovascular, se suele completar en algunas semanas e incluso en pocos das. Las alteraciones fisiolgicas
disminuyen al mismo ritmo en que mejora la circulacin pulmonar. Sin embargo, no puede obviarse que una embolia pulmonar masiva puede
causar la muerte en horas e incluso en minutos, sin
necesidad de que se desarrolle un infarto.
La recidiva, en un periodo de meses o aos, de
los episodios emblicos pueden determinar una
obstruccin progresiva de la arteria pulmonar con
hipertensin pulmonar crnica, disnea progresiva y
cor pulmonale.
3.2.2.2. Sntomas y signos
Las manifestaciones clnicas de la embolia pulmonar son inespecficas; su frecuencia e intensidad varan en funcin del grado de oclusin vascular, del
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(neumona intersticial).
3.3.2.1. Etiologa
Por encima de los 30 aos, la causa ms frecuente de
neumona son las bacterias, destacando Streptococcus
pneumoniae como la ms frecuente. Otros patgenos
son las bacterias anaerobias, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, C.
psittaci, C. trachomatis, Moraxella o Branhamella catarrhalis, Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. El Mycoplasma
pneumoniae, un organismo parecido a una bacteria,
afecta de forma especialmente frecuente a nios mayores y adultos jvenes, sobre todo en primavera. Los
principales patgenos pulmonares en los lactantes y los
nios son los virus: el virus sincitial respiratorio, el virus
parainfluenza y los influenza A y B. En adultos sanos
slo son frecuentes las infecciones por influenza A y
en menos ocasiones por influenza B. Otros grmenes
implicados son Nocardia, Actinomyces, micobacterias
y hongos.
Los principales mecanismos de contagio y diseminacin son la inhalacin de gotas cuyo dimetro permita llegar al alveolo, la aspiracin de secreciones de las
vas areas altas, la colonizacin por va linftica o sangunea desde otros y la extensin directa a partir de una
infeccin contigua.
Predisponen a la neumona circunstancias como el
alcoholismo, la institucionalizacin, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, las
edades extremas, la inmunodepresin y la alteracin de
la conciencia.
3.3.2.2. Sntomas
En su forma ms caracterstica, la neumona bacteriana, aparece un sndrome caracterizado por tos, fiebre y expectoracin abundante a lo largo de unos das y
que se acompaa en ocasiones de inflamacin exudativa de la pleura. La exploracin fsica puede detectar taquipnea y signos de consolidacin, como estertores
con sonidos respiratorios bronquiales.
3.3.2.3. Diagnstico
El diagnstico se basa en una combinacin de los
sntomas caractersticos de la neumona combinados
con la imagen radiogrfica de infiltracin.
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FARMACIA HOSPITALARIA
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mente las vas areas altas, son frecuentes los falsos positivos en cultivo.
3.3.2.8. Neumona por Legionella
Al menos 19 especies de Legionella han sido implicadas como agentes de neumona en humanos, de
las cuales la ms frecuente es Legionella pneumophila.
La legionelosis tiene un abanico de presentaciones
que van desde una seroconversin asintomtica, pasando por un cuadro parecido a una gripe sin neumona,
hasta la llamada enfermedad del legionario, la forma
ms grave y frecuente, que se caracteriza por neumona. Raramente, se desarrollan infecciones de tejidos
blandos.
Los brotes de Legionella suelen suceder en edificios, sobre todo hospitales y hoteles, o en determinadas reas geogrficas en las que se contamina
el suministro del agua y se diseminan los organismos en aerosoles a partir de los condensadores por
evaporacin del aire acondicionado o por contaminacin en las duchas.
3.3.2.9. Neumona por Mycoplasma
Uno de los patgenos ms frecuentes en las infecciones pulmonares en nios y adultos jvenes es
Mycoplasma pneumoniae. Este microorganismo se
propaga persona-persona en escuelas, cuarteles y en
el seno de las familias, dando lugar a la neumona atpica.
La enfermedad habitualmente es leve y se produce
una recuperacin espontnea. Sin embargo, algunos
pacientes presentan una neumona grave que en ocasiones determina un sndrome de distrs respiratorio.
Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e incluyen anemia hemoltica, complicaciones tromboemblicas y meningoencefalitis.
3.3.2.10. Neumona vrica
En lactantes y nios, el virus sincitial respiratorio,
el virus parainfluenza y los virus influenza A y B son
agentes etiolgicos en bronquitis y neumonas. En los ancianos destacan los virus influenza, parainfluenza y sincitial respiratorio. Los pacientes con alteraciones de la
inmunidad celular suelen desarrollar infecciones por citomegalovirus.
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Los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquiolitis. Esta infeccin se extiende hacia los alvolos y el rea intersticial del tejido pulmonar,
causando una neumona. Las reas infectadas, congestivas
y hemorrgicas, muestran una intensa reaccin inflamatoria con infiltracin por mononucleares. Los alvolos se cargan de fibrina, mononucleares y neutrfilos.
Las infecciones vricas del tracto respiratorio inferior puede cursar como bronquitis, bronquiolitis o neumona. La mayora de pacientes refieren cefalea, fiebre,
mialgias y tos con esputos mucopurulentos.
La imposibilidad de recuperar un patgeno bacteriano responsable, la observacin de un nmero escaso
de bacterias y la presencia de monocitos en el esputo,
permiten establecer un diagnstico de sospecha de neumona vrica. Es conocida la dificultad para identificar
los virus, pero tambin est muy acreditada la importancia de hacerlo, sobre todo si los virus son susceptibles
de tratamientos.
3.3.2.10. Neumona por Pneumocistis
El Pneumocistis carinii produce enfermedad slo
cuando las defensas del paciente estn alteradas, especialmente cuando la inmunidad mediada por clulas se
encuentra afectada, tal y como ocurre en los pacientes
afectados por neoplasias hematolgicas y sida.
3.3.2.11. Neumona en inmunodeprimidos
Resulta, en cierto modo, posible predecir el patgeno posible en funcin de la deficiencia inmunitaria del paciente, de las alteraciones radiolgicas y de los sntomas
clnicos. As por ejemplo, los microorganismos ms frecuentes en el diabtico son el estafilococo y los bacilos
gramnegativos mientras que en el mieloma mltiple sera el neumococo y el hemfilo. Algunos patrones radiolgicos caractersticos permiten orientar el diagnstico, as un proceso localizado con consolidacin suele
sugerir infeccin bacteriana, un patrn intersticial difuso sugiere una infeccin viral, las lesiones nodulares difusas hacen pensar en hongos o tumores, las imgenes
cavitarias sugieren micobacterias. En los pacientes con sida una neumona bilateral se suele deber a Pneumocistis carinii. La velocidad de progresin de la enfermedad
tambin resulta. As, en los pacientes con sntomas agudos cabe sospechar de infeccin bacteriana, mientras
que una presentacin subaguda o crnica sugiere una
infeccin fngica, micobacteriana o por virus.
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3.4.1. Etiologa
La insuficiencia respiratoria, que produce hipoxemia y/o hipercapnia, se puede deber a la obstruccin
de la va area, a la disfuncin del parnquima pulmonar,
pero no de las vas areas, y a la ineficacia de la ventilacin. Para que la ventilacin sea eficaz, los msculos
respiratorios tienen que generar una presin pleural negativa que acte de forma coordinada sobre la parrilla
costal. La insuficiencia ventilatoria puede deberse a una
disfuncin primaria de los centros respiratorios del
SNC, a disfuncin neuromuscular o a alteraciones de
la pared torcica.
3.4.2. Fisiopatologa, signos y sntomas
Los mecanismos fisiopatolgicos responsables de la
insuficiencia respiratoria son: disminucin en la presin
inspiratoria de oxgeno; hipoventilacin; desequilibrio
de la relacin ventilacin/perfusin; shunt derecha-izquierda; y alteracin de la difusin.
Los sntomas y signos clnicos de la insuficiencia
respiratoria son inespecficos y no muestran gran intensidad aunque sean graves la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis. Los signos fsicos principales son el uso
de la musculatura respiratoria accesoria, la taquipnea, la
taquicardia, los patrones respiratorios irregulares y el
movimiento paradjico del abdomen.
La hipoxemia aguda puede determinar arritmias
cardiacas, coma, alteracin de la consciencia y confusin. La reduccin crnica de la PaO2 puede determinar
un aumento en la resistencia arteriolar pulmonar y de
la resistencia vascular que acaba produciendo una hipertensin pulmonar, con hipertrofia del ventrculo derecho, cor pulmonale e insuficiencia cardiaca derecha.
La hipercapnia produce incrementos rpidos en la
PaCO2 mucho ms deprisa que los incrementos compensadores en las bases tampn extracelulares, dando lugar a acidosis que, cuando es grave (pH < 7,3), contribuye a la vasoconstriccin arteriolar pulmonar, con
dilatacin vascular sistmica, menor contractilidad miocrdica, hiperpotasemia, hipotensin y riesgo de arritmias.
La disminucin aguda en el pH aumenta por va neurgena el ritmo respiratorio pero, con el tiempo, la capacidad de tamponamiento del SNC aumenta, consiguiendo reducir el pH cerebral y por tanto el ritmo
ventilatorio. Los efectos de una hipercapnia aguda, que
se toleran mucho peor que los de la hipercapnia crnica, pueden producir alteraciones sensoriales que van
desde cambios leves de la personalidad y cefalea a confusin marcada y narcosis. La hipercapnia tambin ocasiona vasodilatacin cerebral y aumento de la presin
del LCR, un grave problema en los pacientes con traumatismos craneales agudos.
3.4.3. Diagnstico
La determinacin de gases en sangre (PaO2, PaCO2 y pH) es el instrumento fundamental para diagnosticar y determinar la gravedad de la insuficiencia respiratoria. La intensidad de las excursiones ventilatorias
se valoran de forma ms prctica determinando los signos de distrs en el paciente: frecuencia respiratoria, uso
de los msculos ventilatorios accesorios, movimiento
paradjico del abdomen y valorando la PaCO2 en relacin con las necesidades de ventilacin minuto espiradas.
3.4.4. Insuficiencia respiratoria aguda(19, 20)
Cuando en un corto periodo de tiempo se presenta
una situacin de incapacidad del aparto respiratorio para mantener la PaO2 por encima de 60 mmHg y/o una
PaCO2 por debajo de 45 mmHg, hablamos de insuficiencia respiratoria aguda. La insuficiencia respiratoria
aguda suele presentarse en pacientes previamente sanos
y su ejemplo ms representativo lo constituye el sndrome de distrs respiratorio del adulto en el que una amplia
variedad de enfermedades extrapulmonares o intrapulmonares causan alteraciones de la permeabilidad capilar
pulmonar.
Para determinar si se trata de una insuficiencia respiratoria aguda es necesario apoyarse en la historia clnica
y en la exploracin fsica (enfermedades previas, historia
sugerente de enfermedad pulmonar crnica, nivel de
tolerancia a la hipoxemia y a la hipercapnia, etc.), en criterios gasomtricos (en la insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica hay acidosis respiratoria no compensada), electrocardiogrficos, analticos (poliglobulia),
radiolgicos, etc. Cuando no es posible diferenciar la situacin, debe interpretarse como IRA hasta ulterior
evaluacin.
Es importante diferenciar si la insuficiencia respiratoria aguda es hipercpnica o no hipercpnica. La insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica implica elevacin
de la PaCO2 y disminucin de la PaO2; la insuficiencia respiratoria aguda no hipercpnica cursa con PaCO2 normal o disminuida.
1425
3.5.1. Etiologa
La insuficiencia respiratoria crnica implica la existencia de una enfermedad previa, suficientemente prolongada para que el organismo ponga en marcha una
serie de mecanismos compensatorios hasta el punto de
hacer compatible esta situacin con una calidad de vida
prcticamente normal. En muchas ocasiones, los pacientes refieren una sintomatologa mnima e, incluso, la
exploracin fsica puede ser normal. Slo las determinaciones de los gases en sangre arterial pondrn de manifiesto la existencia de esta patologa, revelando una
hipoxemia arterial con PaO2 inferior a 60 mmHg, con o
sin hipercapnia (PaCO2 superior a 45 mmHg).
Como consecuencia de la insuficiencia respiratoria
crnica pueden originarse alteraciones analticas y metablicas secundarias o compensatorias como son poliglobulia y elevacin del hematocrito; elevacin del bicarbonato srico; incremento de la resistencia vascular
pulmonar; hipertensin pulmonar secundaria; y aumento de los niveles intraeritrocitarios de 2-3 difosfoglicerato. Estos parmetros pueden ayudar a diferenciar la insuficiencia respiratoria crnica de la aguda.
Ejemplos representativos de insuficiencia respiratoria crnica son la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica y las diversas enfermedades pulmonares difusas intersticiales, en las que la historia natural de la insuficiencia respiratoria se desarrolla en el curso de varios
aos. Existen diferentes factores capaces de descompensar la frgil situacin de equilibrio que presentan estos enfermos. Entre ellos destacan las infecciones respiratorias, la insuficiencia cardiaca, el embolismo
pulmonar, el neumotrax, traumatismos torcicos, la
fiebre, la anemia, el uso de medicamentos depresores
del centro respiratorio, dietas hipercalricas, factores
ambientales, etc. En estos casos, los pacientes refieren un
aumento de su disnea habitual y, frecuentemente, cambios en las caractersticas de la tos y del esputo. La gasometra arterial suele mostrar un deterioro respecto a la
basal y en los casos ms graves, acidosis respiratoria o
mixta.
3.5.2. Fisiopatologa
El pulmn en el sndrome de distrs respiratorio es
uno ms de los rganos involucrados en el sndrome
de disfuncin multiorgnica, resultado de un sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica.
Cuando se lesionan los capilares pulmonares y el
epitelio alveolar, se produce una extravasacin de sangre
y plasma hacia los espacios intersticial y alveolar. El dficit de surfactante, consecuencia del dao producido a
los neumocitos y del propio edema pulmonar, conduce
a la aparicin de atelectasias. La lesin no es homognea
y afecta de manera predominante a las zonas declives
del pulmn. En 2 3 das se produce inflamacin intersticial y broncoalveolar con proliferacin de las clulas epiteliales e intersticiales. Se acumula con rapidez colgeno, produciendo una fibrosis intersticial grave en 2
3 semanas. Estos cambios patolgicos originan una reduccin de la distensibilidad pulmonar, debido a edema pulmonar, dficit de surfactante y colapso alveolar;
menor capacidad residual funcional; alteraciones en la relacin ventilacin/perfusin; aumento del espacio
muerto respiratorio; hipoxemia grave, debida fundamentalmente a trastornos de ventilacin/perfusin y al
shunt intrapulmonar e hipertensin pulmonar. La hipertensin pulmonar puede deberse a vasoconstriccin, hipoxia alveolar, incremento de mediadores vasoconstrictores (tromboxano), disminucin de
mediadores vasodilatadores (xido ntrico) y a factores
mecnicos.
3.5.3. Signos, sntomas y diagnstico
El sndrome de distrs respiratorio suele desarrollarse1 o das despus de que se establezca la lesin inicial. En principio, aparece disnea, acompaada de una respiracin rpida y superficial. La piel
puede aparecer ciantica y no mejora al administrar
O2. En la auscultacin se detectan caractersticamente roncus, sibilancias o estertores, pero en ocasiones es normal.
El diagnstico de presuncin puede establecerse a
1426
FARMACIA HOSPITALARIA
1427
TERAPUTICA FARMACOLGICA
1428
FARMACIA HOSPITALARIA
1429
Estrategias
Plenes
Antgenos ocupacionales
Antgenos alimentarios
Tabaco
Irritantes ambientales
Infecciones
Ejercicio
Frmacos
flamatorios, en concreto con corticosteroides inhalados a dosis crecientes en funcin del grado de severidad del proceso. Acompaando a los antiinflamatorios se recomienda la asociacin con frmacos
cuyo efecto fundamental es la broncodilatacin. Los
2-agonistas inhalados de corta duracin se utilizan
como tratamiento de rescate. El aumento de los requerimientos de estos frmacos ha de interpretarse
como seal de empeoramiento del asma e indica la necesidad de incrementar la teraputica de mantenimiento. Aunque el formoterol tiene un comienzo de
accin ms rpido que el salmeterol, no se recomienda como medicacin de rescate.
1430
FARMACIA HOSPITALARIA
Va sistmica
Accin rpida
Accin larga
Salbutamol
Formoterol
Salbutamol
Terbutalina
Salmeterol
Terbutalina
Fenoterol
Bases xnticas
Teofilina va oral y parenteral
Anticolinrgicos
Bromuro de Ipratopio va inhalatoria
ANTIINFLAMATORIOS BRONQUIALES
Inhibidores de la liberacin de mediadores
Por inhalacin:
Va oral
Cromoglicato disdico
Ketotifeno
Nedocromilo
Antileucotrienos
Va oral
Zafirlukast
Monolukast
Corticoides
Va sistmica
Por inhalacin:
Va parenteral
Va oral
Budesonida
Betametasona
Deflazacort
Beclometasona
Dexametasona
Prednisona
Fluticasona
Metilprednisolona
etc.
etc.
1431
Tratamiento
Intermitente leve
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
favorecera su uso por las personas incapaces de utilizar correctamente los inhaladores permiten apoyar su utilizacin en el tratamiento del asma pero su lugar en el esquema teraputico est an por definir y en ningn
caso han demostrado ser superiores a los corticoides
inhalados.
El efecto adverso ms llamativo asociado al uso de
anti-LT, radica en la el posible papel de algunos de los lukast en la aparicin del sndrome de Churg-Strauss(40):
forma infrecuente de vasculitis alrgica granulomatosa
con eosinofilia, cuyo desenlace puede ser fatal.
En el momento actual, existen muy pocos consensos o recomendaciones para la prctica clnica donde
se hayan integrado la utilizacin de los antagonistas de
los leucotrienos; y, en los que s se han incluido, consideran la necesidad de realizar ms estudios clnicos (especialmente, comparativos frente a los tratamientos de
referencia y efectos secundarios a largo plazo) para establecer su papel en el tratamiento del asma(41).
4.1.2.2.Tratamiento de las agudizaciones(42)
Los criterios que definen la agudizacin o exacerbacin asmtica son el empeoramiento progresivo, en un
plazo breve de tiempo, de alguno o todos los sntomas
1432
FARMACIA HOSPITALARIA
relacionados con el asma (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) y la disminucin del flujo areo espiratorio.
La actuacin inicial ante cualquier paciente que presenta una agudizacin asmtica debe ser la evaluacin de
la gravedad de la crisis con los criterios expuestos en la
Tabla 2 del punto 3.1.1. de ste captulo. La medicin
del flujo espiratorio mximo (FEM o PEF) constituye
el elemento fundamental en la valoracin de la gravedad de la crisis, y debe ser una prctica habitual en el
manejo teraputico de la agudizacin asmtica.
En las agudizaciones leves deben administrarse 2agonistas de accin corta por va inhalatoria, hasta tres
dosis en una hora. Si los sntomas disminuyen de forma
mantenida durante cuatro horas y el PEF es mayor del
80% (del valor terico o del mejor registro del paciente)
la respuesta se considerar buena; en este caso se continuar con 2-agonistas de accin corta cada 3-4 horas durante 1 2 das. Si los sntomas disminuyen inicialmente pero reaparecen en menos de 3 horas y el
PEF es del 60-80% del valor terico, la respuesta se
considerar incompleta; habr que mantener el tratamiento con 2-agonistas y aadir corticoides por va
oral. Si tras el tratamiento inicial persisten los sntomas
y el PEF es menor del 60% del valor terico, ante el posible mal pronstico del paciente habr que repetir la
administracin de 2-agonistas, dar corticoides por va
oral y trasladar al enfermo al hospital. El uso de corticoides sistmicos en el incio de la exacerbacin reduce
los ingresos hospitalarios y las recadas(13).
En la Figura 2 se esquematiza el tratamiento hospitalario de las reagudizaciones. Muchos de estos pacientes necesitarn oxgeno suplementario: los que tengan una PEF inicial inferior al 70% del valor terico o
inferior a 300 l/min, o los que tengan una saturacin
de oxgeno (SaO2) menor de 92%. El oxgeno se administrar preferentemente mediante mascarilla facial tipo Venturi a concentraciones superiores al 35%. Tambin interesa que haya un mnimo consumo de oxgeno
por lo que habr que intentar que el paciente est tranquilo.
La administracin de un ciclo corto de corticosteroides por va sistmica despus de una exacerbacin
aguda reduce el nmero de recadas y disminuye el uso
de 2-agonistas, sin un aparente aumento de efectos secundarios(13).
La utilizacin de 2-agonistas por por va parenteral
en el ataque agudo se asocia a un mayor nmero de
1433
Episodio moderado
PEF 60-80%.
Exploracin fsica: sntomas de exacerbacin moderada.
2 adrenrgicos inhalados cada hora.
Considerar corticosteroides.
Continuar tratsamiento 1-3 horas.
Episodio severo
PEF 60%.
Exploracin fsica: sntomas indicativos de gravedad o riesgo vital inminente.
Sin respuesta al tratamiento inicial.
2 adrenrgicos inhalados
continuos anicolinrgicos inhalados.
Oxgeno.
Corticoides sistmaticos.
Considerar 2 adrenrgicos va parenteral.
Buena respuesta
Persiste 1 h despes de finalizar el
tratamiento.
Exploracin fsica: normal.
PEF > 70%.
Saturacin de O2 > 90%.
Remisin al domicilio
Continuar tratamiento con 2
adrenrgicos inhalados.
Considerar corticoides por va
oral.
Incidir en medidas educativas.
Ingreso en el hospital
2 adrenrgicos inhalados anicolinrgicos inhalados.
Corticoides sistmicos.
Oxgeno.
Considerar teofilina
intravenosa.
Monitorizar PEF, saturacin
de O2 y teofilinemia.
Mejora
No mejora
1434
FARMACIA HOSPITALARIA
con EPOC(50). Existe controversia sobre la vacunacin antineumoccica. Aunque en base a distintos
metaanlisis que demostraban sus beneficios, en algunas guas se ha recomendado su uso en todos los pacientes con EPOC, recientemente ha surgido la polmica con un meta-anlisis(51) que conclua que cuando
se estudian ensayos prospectivos randomizados la vacuna contra el Estreptococo pneumoniae no demuestra efectividad.
4.2.1.3. Medidas sustitutivas
1435
miento del paciente con EPOC grave, dado que disminuyen el nmero de exacerbaciones y mejoran los
sntomas, pero su escasa eficacia en la prevencin
del deterioro funcional y la elevada incidencia de
efectos secundarios no hace aconsejable su uso prolongado en el paciente con enfermedad estable.
Por tanto, los corticoides inhalados a dosis bajas
deberan reservarse a los pacientes con EPOC moderada a severa y con frecuentes exacerbaciones(56).
El principal efecto secundario de los corticoides
inhalados, a parte de los que se puedan derivar de su
absorcin sistmica, es la candidiasis orofarngea,
que puede minimizarse con la utilizacin de cmaras espaciadoras y con enjuagues orales con agua bicarbonatada tras la inhalacin.
El tratamiento escalonado dependiendo de la
sintomatologa del paciente se resume en la Tabla
14.
Mucolticos. la fisioterapia y la hidratacin son
los mecanismos ms tiles para favorecer la expectoracin. La GOLD no recomienda el uso de mucolticos de forma rutinaria. Sin embargo, un reciente meta-anlisis sobre el uso de la
N-acetilcistena en la EPOC estable(57,58) demuestra
que sta beneficia a los pacientes sin provocar ningn
efecto adverso. La N-acetilcistena, que es ampliamente prescrita en varios lugares de Europa pero no
en el mbito anglosajn, utilizada durante al menos 2
meses reduce el nmero y la severidad de las exacerbaciones.
Antioxidantes: los sntomas de la bronquitis crnica pueden ser inferiores en las personas que incorporan a su dieta cantidades importantes de -carotenos, vitaminas C y E y grasas polinsaturadas. Sin
embargo, suplementos de vitamina E y -carotenos
no han mostrado beneficios en estudios prospectivos.
La N-acetilcistena podra reducir las exacerbaciones
por sus propiedades antioxidantes, ms que por su
accin mucoltica.
Estimulantes respiratorios: las evidencias disponibles en la actualidad indican que el empleo de estimulantes respiratorios es poco eficaz en el tratamiento del paciente con EPOC estable, por lo que no
se recomienda su uso.
En la Tabla 15 se exponen las recomendaciones
preliminares de la GOLD sobre el tratamiento farmacolgico de la EPOC estable.
1436
FARMACIA HOSPITALARIA
2 agonistas
inhalados
Ipratropio
inhalado
2 agonistas inhalados
+
Ipratropio inhalado
+
Teofilina retardada
2 agonistas inhalados
+
Ipratropio inhalado
+
Teofilina retardada
+
Considerar
glucocorticoides
inhalados
Recomendacin
Dejar de fumar
Broncodilatadores
Corticoides inhalados
Corticoides orales
4.2.2.Tratamiento
de las exacerbaciones(59, 60, 61, 62)
Los pacientes con EPOC a lo largo de su evolucin presentan reagudizaciones o exacerbaciones de la
enfermedad. Se considera exacerbacin de la EPOC
la aparicin de un deterioro en la situacin clnica del paciente, que curse con aumento de la expectoracin, es-
1437
co)
o aumentar la dosis si ya llevaba.
Antibioticoterapia, si dos o ms criterios de exacerbacin estn presentes
Valorar la evolucin a las 48-72 horas.
Reagudizacines moderadas
Reagudizacines graves
1438
FARMACIA HOSPITALARIA
1439
1440
FARMACIA HOSPITALARIA
Microorganismos
ms frecuentes
Tratamiento
antimicrobiano emprico
Duracin
GRUPO 1
Neumona no grave,
sin riesgo de etiologa
no habitual
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia spp.
Coxiella burnetii
Legionella pneumophila
8 das
GRUPO 2
Neumona no grave,
con riesgo de
etiologa no habitual.
GRUPO 3
Neumona grave, sin Streptococcus pneumoniae
riesgo de etiologa
Legionella pneumophila
no habitual
Chlamydia spp.
Haemophilus influenzae
Enterobacterias
Staphylococcus aureus
Anaerobios
GRUPO 4
Neumona grave, con
riesgo de etiologa
no habitual
GRUPO 5
Neumona de
presentacin inicial
muy grave
14 das
(5 s
azitromicina)
8-10 das
20 das
5-6 das
Criterios de gravedad de las NAC: inestabilidad hemodinmica (presin arterial sistlica <90 o presin arterial diastlica
<60 mm Hg). Desorientacin o estupor. Taquipnea (frecuencia respiratoria >30/min). Afectacin multilobar. Derrame
pleural significativo. Insuficiencia renal aguda. Leucocitosis o leucopenia severa (>20.000 <4.000). Anemia. Hipoalbuminemia. Bacteriemia o afectacin metastsica. Insuficiencia respiratoria severa
Factores de riesgo para etiologa no habitual: senilidad. Patologas crnicas debilitantes asociadas: EPOC, insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, diabetes mellitus, alcoholismo, diversos tipos de inmunodepresin parcial
(incluyendo VIH+ conocido sin sida). Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto (pasadas
48-72 h). Presencia de signos radiolgicos indicativos de patgeno no habitual. Sospecha de aspiracin.
Presentacin inicial muy grave. Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilacin. Shock. Fracaso renal que obliga a dilisis.
Coagulacin intravascular diseminada. Meningitis.Coma.
En caso de alerga a la penicilina una alternativa sera una nueva quinolona con actividad frente a grampositivos (levofloxacina
o moxifloxacino).
b
No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina.
c
Ciprofloxacina.
a
1441
crobiolgicos lo justifiquen. Si no mejora deben considerarse las siguientes posibilidades: a) neumona por
bacterias habituales pero con resistencia a los antibiticos prescritos o neumona por bacterias no habituales;
b) otros tipos de infeccin pulmonar: tuberculosis,
Pneumocystis carinii, otros oportunistas (p. ej., Nocardia y Aspergillus); c) desarrollo de una complicacin supurada local (empiema) o a distancia (artritis, meningitis); d) sobreinfeccin nosocomial (pulmonar o de otro
foco); e) presencia de absceso; f) fiebre en relacin con
el tratamiento (flebitis); g) enfermedad no infecciosa
(neoplasia bronquial o metastsica, alveolitis alrgica,
hemorragia pulmonar, neumonitis por frmacos); h)
incumplimiento teraputico.
Sospecha de aspiracin.
Presencia de signos radiolgicos indicativos de
patgeno no habitual (cavitacin pulmonar).
Ausencia de respuesta a un tratamiento
emprico correcto.
Sospecha de mal cumplimiento
(problemas sociales y/o siquitricos)
Sospecha de neumona por Legionella.
1442
FARMACIA HOSPITALARIA
En la eleccin del tratamiento emprico es aconsejable clasificar diferentes grupos de pacientes segn tres
criterios clnicos: gravedad, presencia o ausencia de factores de riesgo y duracin de la hospitalizacin o periodo de tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el inicio de la neumona.
Segn estos criterios pueden establecerse tres
grupos de pacientes, cada uno de los cuales tendr su
propio rgimen teraputico, dependiendo de los patgenos causales ms frecuentes en cada grupo (Tabla 19).
4.4.2.2. Duracin de la terapia antibitica
La duracin de la terapia antibitica deber individualizarse en cada caso, dependiendo de la gravedad
de la enfermedad, la rapidez de la respuesta clnica y
del microorganismo causal. Si el patgeno causal es S.
aureus meticiln-sensible o Haemophilus influenzae,
una duracin de 7-10 das puede ser suficiente.
En los casos en que la neumona sea multilobar,
existan malnutricin, mal estado general o neumona
necrosante por BGN o cavitacin radiolgica y tambin en aquellos casos en que el germen causal sea P.
aeruginosa o Acinetobacter spp (asociados a tasas altas
de fracasos del tratamiento, recurrencias, mortalidad y
aparicin de resistencias)(76), se aconseja un mnimo de 1421 das de tratamiento.
El cambio de va intravenosa a va oral puede ser
apropiado en aquellos casos en que el organismo sea
susceptible in vitro al antibitico que debe administrarse por va oral, la mejora clnica sea evidente, y pueda asegurarse una absorcin oral adecuada.
El tratamiento de la neumona intrahospitalaria
comprende, adems de la antibioterapia, las medidas de
soporte cardiocirculatorio y el control de las posibles
complicaciones sistmicas como el dficit nutricional,
la inestabilidad hemodinmica, la insuficiencia renal y
la coagulacin intravascular diseminada.
Debemos tener en cuenta que la mejora clnica no
suele evidenciarse hasta las primeras 48-72 h, por lo que
no ser recomendable durante este periodo efectuar
cambios en la antibioterapia, exceptuando aquellos casos en que el deterioro sea muy progresivo o bien los
primeros resultados microbiolgicos nos indiquen la
necesidad de modificarla.
Si a partir de las 72 h del inicio del tratamiento antibitico no se objetiva una mejora clnica, con persistencia de fiebre o deterioro del estado general, debere-
mos plantearnos varias posibilidades que podrn justificar esta falta de respuesta. La primera es que se trate de
un proceso no infeccioso que asemeje una neumona:
embolia pulmonar con infarto subsiguiente, neumonitis qumica secundaria a aspiracin, insuficiencia cardiaca congestiva, atelectasia y hemorragia pulmonar entre otros. Tambin puede deberse a que el propio
germen causante de la neumona sea resistente al antibitico emprico administrado, o bien que se haya hecho
resistente en el curso del tratamiento, como puede ocurrir en el caso de P. Aeruginosa cuando se administra
monoterapia antibitica. Otra razn es que el orgen de
la neumona no sea bacteriano sino vrico (virus respiratorio sinticial o influenza) o fngico (Aspergillus spp.).
4.5. Tratamiento de la tuberculosis(77, 78, 79, 80)
El tratamiento antituberculoso tiene que cumplir
una serie de requisitos imprescindibles. En primer
lugar, dado que existe cierto riesgo de que Mycobacterium (M) tuberculosis se haga espontneamente resistente a cualquiera de los frmacos utilizados, ser necesaria la combinacin de al menos
dos frmacos para reducir este riesgo. En segundo
lugar, debido a que M. tuberculosis requiere mucho tiempo para multiplicarse, con largos periodos
de inactividad metablica intracelular, el tratamiento antibitico deber ser siempre muy prolongado.
Por ltimo, debe considerarse que la respuesta inmunitaria del husped es esencial en el control de la
infeccin, por lo que el tratamiento debera modificarse segn la enfermedad de base del paciente.
4.5.1. Resistencias
Resistencia primaria: se denomina la observada en
pacientes infectados con cepas de M. tuberculosis resistentes que no han recibido tratamiento previo. Refleja la transmisin de cepas que ya eran resistentes (resistencia transmitida) a partir de enfermos que han
generado resistencias por tratamientos incorrectos.
Puede ser debida tambin a la llamada resistencia
natural ocurrida por mutacin cromosmica espontnea
relacionada con la densidad de la poblacin bacilar inicial, suele ser a un solo frmaco y de rara aparicin. (Ej.:
en un cultivo de M. tuberculosis aparece por mutacin
espontnea, un microorganismo resistente a la isoniacida
por cada 106 bacilos).
1443
Microorganismos
ms frecuentes
GRUPO I
Pacientes sin factor de BGN entricas (no pseudomonas)
cin
riesgo con neumona
Enterobacter spp.a
no grave o neumona
E. coli
grave precoz
Klebsiella spp.
Proteus spp.
S. marcescens
H. influenzae
S. aureus meticiln-sensible
S. pneumoniae
GRUPO II
Pacientes con
neumona no grave
(ya sea precoz o
tarda), pero con
factores de riesgo
nab
na
GRUPO III
Pacientes con
neumona grave
masasc
(tarda), sin factores
de riesgo, o aquellos
con neumona grave
y factores de riesgo
precoz y tarda
Los anteriores
+
Anaerobios
Tratamiento
antimicrobiano emprico
Monoterapia con cefalosporina de segunda generao
Cefalosporina de tercera generacin no
antipseudomnica
o
Betalactmico con inhibidor de betalactamasas.
Si alergia penicilina: fluoroquinolonas
o
Clindamicina + aztreonam
S. aureus
Legionella
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
Los anteriores
+
P. aeruginosa
Acinetobacter spp.
fluoroquinona antipseudomonasd
-lctamico antipseudomonase
Carbapenem
Considerar S. Aureus
Vancomicina o teicoplanina
meticiln-resistente si es endmico
en el hospital.
Criterios de gravedad de la NN: necesidad de ingreso en una unidad de cuidados intensivos; fallo respiratorio; progresin radiogrfica rpida; neumona multilobar; cavitacin de un infiltrado pulmonar;.evidencia de sepsis severa con hipotensin
y/o disfuncin de algn rgano: Shock (presin arterial sistlica < 90 mmHg, presin arterial diastlica < 60 mmHg), necesidad de frmacos vasopresores durante ms de 4 h, diuresis < 20 ml/h (excepto si existe otra causa que lo justifique), insuficiencia renal aguda que requiera dilisis.
Factores de riesgo: para los microorganismos anaerobios: ciruga abdominal reciente y aspiracin masiva; el coma, el traumatismo craneoenceflico, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crnica y la infeccin gripal reciente para Staphylococcus
aureus. Las hospitalizaciones prolongadas y las dosis altas de corticoides para Legionella. La estancia prolongada en UCI, los
corticoides y la antibioterapia, para las neumonas producidas por Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp.
Neumona precoz: se presenta antes de los primeros 5 das de hospitalizacin.
Neumona tarda: se presenta a partir del quinto da despus del ingreso hospitalario.
Si se sospecha Enterobacter spp., la cefalosporina de tercera generacin deber combinarse con otro antibitico, por la posibilidad de induccin de betalactamasas in vivo.
b
Hasta exclusin Staphylococcus meticiln-resistente.
c
Piperacilina-tazobactam.
d
Ciprofloxacino.
e
Ceftazidima, cefoperazona o cefepima.
a
1444
FARMACIA HOSPITALARIA
Potencia teraputica
Margen teraputico
Toxicidad
De primera lnea
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
1/108
1/106
1/103
1/106
1/106
100
100
5-10
3-4
30
2-3
3-4
1-2
1-2
1
Baja
Baja
Baja
Baja
Intermedia
De segunda lnea
Protionamida
Cicloserina
Capreomicina
Ofloxacino
Clofazimina
1/103
1/103
1/103
1/106-8
1/104
5
3-4
5-10
1-2
1
1
Alta
Alta
Intermedia
Baja
Baja
Frmaco
1445
Dosificacin
2 veces a la semana
3 veces a la semana
Nios: 10 mg/kg
Adultos: 5-10 mg/kg
(mx. 300 mg)
Nios:20-70 mg/kg
Adultos: 15 mg/kg
(mx 900 mg)
Adultos: 15 mg/kg
(mx 900 mg)
Nios:10-20 mg/kg
Adultos: 10 mg/kg
(mx. 900 mg)
Nios y adultos:
15-25 mg/kg (mx. 2,5 g)
Adultos: 30 mg/kg
Cicloserina* (oral)
Clofazimina (oral)
Nios: 50-200 mg
Adultos 100-300 mg
Rifabutina (oral)
Adultos: 600 mg 1 2
veces al a semana.
De primera lnea
Isoniazida (oral o im)
Pirazinamida (oral)
Etambutol (oral)
* Medicamento extranjero.
1446
FARMACIA HOSPITALARIA
carillas y evitando el contacto con nios y personas inmunocomprometidas. Un individuo sospechoso o conocido bacilfero tuberculoso o con TBC larngea que
precise ingreso hospitalario debe mantenerse en aislamiento respiratorio hasta que existan tres tinciones negativas de esputo consecutivas.
4.5.4. Esquemas teraputicos recomendados
El esquema ideal no existe. El tratamiento ms idneo debera reunir los siguientes requisitos:
Alto poder bactericida.
Alto poder esterilizante.
Bajo nmero de recidivas.
Bajo coste.
Buena aceptacin y tolerancia.
Los lmites de eficacia para cualquier rgimen teraputico, en pases con cifras con menos del 5% de resistencia primaria, deben ser superiores al 97% en un
seguimiento de 5 aos; el que rene casi todos los requisitos favorables para ser adoptado como bsico es el
de 6 meses de duracin: 2 meses con R, H y Z, seguidos
de 4 meses con R y H (2RHZ/4RH). Aunque provoca
un discreto incremento de los efectos secundarios com-
parativamente con el de 9 meses (2RHE/7RH), se obtienen similares resultados en eficacia, toxicidad y aceptacin para ambos, su coste global es inferior y es ms cmodo para el paciente.
Durante la fase de induccin (dos primeros meses),
este esquema es capaz de negativizar ms del 80% de
los cultivos.
El esquema de 6 meses debe utilizarse de rutina
(Tabla 22), de preferencia con las formas farmacuticas
que incluyen R+H o R+H+Z, porque as se facilita el tratamiento y se evita la monoterapia. La preparacin con
tres frmacos requiere un ajuste en las dosis de Z en los
enfermos de ms de 60 kg de peso.
Pueden emplearse tambin regmenes con dosis semanales o bisemanales usando dosis altas de antituberculosos. Deben ser realizados slo por personal muy
experto y en programas controlados.
La respuesta clnica al tratamiento suele ser evidente al cabo de 2-3 semanas en la mayora de los pacientes,
si bien es posible que la mejora radiolgica se observe
mucho ms tarde. El tratamiento debera prolongarse
hasta que el paciente deje de ser bacilfero y los cultivos
se hayan negativizado, con independencia de que esto
implique una prolongacin del tratamiento planeado
inicialmente.
(1)
(2)
1447
administracin tras la dilisis. Los pacientes con insuficiencia heptica no parecen correr un mayor riesgo de toxicidad por isoniazida, aunque si la toxicidad se produce, puede tener graves consecuencias. La rifampicina
puede ser especialmente peligrosa en estos casos. En
caso de toxicidad grave heptica, deben suprimirse todos
los frmacos potencialmente hepatotxicos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida), a veces de forma definitiva. El etambutol, la estreptomicina y las quinolonas
pueden ser alternativas
4.5.7. Retratamientos
Deben diferenciarse dos situaciones prcticas frente a un enfermo tratado anteriormente:
Fracaso del tratamiento: se considera fracaso cuando la quimioterapia no logra la conversin del esputo y
se mantienen al menos 2 cultivos consecutivos positivos a partir del cuarto mes, o bien reaparecen dos nuevos cultivos positivos consecutivos, tras una conversin
temporal. Indica con seguridad resistencia adquirida para todos los frmacos que recibe el enfermo y exige un
autntico retratamiento.
Recidiva: debe diferenciarse del fracaso y supone la
reaparicin de la enfermedad clnica, y de cultivos positivos significativos en un paciente que haba sido alta
por curacin. Puede ser originada por bacilos persistentes que escaparon a la actuacin de los frmacos o
porque la quimioterapia inicial fue incorrecta.
En cualquier caso, siempre que aparezca resistencia
a un frmaco, deben aadirse al tratamiento al menos
otros dos nuevos, si es posible, bactericidas, y suelen ser
necesarios tratamientos mas prolongados de lo habitual. La aparicin cada vez ms frecuente de cepas multirresistentes supone un enorme riesgo epidemiolgico
y un difcil reto teraputico.
Los regmenes aceptados para el tratamiento de pacientes con resistencia o multiresistencia a frmacos antituberculosos se muestran en las Tablas 24 y 25.
4.6. Tratamiento de la fibrosis pulmonar
idioptica (FPI)(81, 82, 83)
La terapia farmacolgica actual ofrece beneficios
mnimos en los pacientes con FPI.
La nueva hiptesis de la patogenia de la FPI impul-
1448
FARMACIA HOSPITALARIA
Reaccin adversa
Comentario
Isoniazida
Rifampicina
Pirazinamida
Etambutol
Neuritis retrobulbar.
Protionamida
Anticidos o antiemticos
administrados 20 minutos antes
de la ingestin pueden aumentar la
tolerancia. Empezar con dosis de 250 mg.
Cicloserina
Capreomicina
Ofloxacino
Levofloxacino
Absorcin variable.
Clofazimina
Rifabutina
1449
Tabla 24. Regmenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis resistente.
Resistencia probada
Fase inicial1
Frmacos
Antes de tener
resultados de
suceptibilidad o
sin ellos.
Aminoglucsidos
Protionamida
Pirazinamida
Quinolonas2
Isoniazida
estreptomicina
Rifampicina
Aminoglucsidos
Pirazinamida
Etambutol
Isoniazida
etambutol
estreptomicina
Rifampicina
Fase de mantenimiento1
Meses
Frmacos
Meses
3-4
Comentarios
Protionamida
Quinolonas
18
2-3
Rifampicina
Etambutol
pirazinamida
Estreptomicina si an es
sensible. Amikacina
o capreomicina si no lo es.
Rifampicina
Aminoglucsidos
Pirazinamida
Quinolonas
Rifampicina
Quinolonas
pirazinamida
Isoniazida
Aminoglucsidos
Pirazinamida
Etambutol
2-3
Isoniazida
Etambutol
pirazinamida
153
Estreptomicina si an es
sensible. Amikacina o
capreomicina si no lo es.
La resistencia aislada a R es rara,
pero va en aumento.
Seguir hasta la conversin del esputo, (generalmente ocurre despus de 3 4 meses de tratamiento). En la fase
de continuacin deben emplearse al menos 2 frmacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores recomiendan
prolongar la fase inicial durante ms tiempo para mejorar la tasa de curacin.
2
Ofloxacina o levofloxacina.
3
S el paciente puede tolerar el tratamiento prolongado con aminoglucsidos, se recomienda una fase de continuacin
de 7 meses con isonazida, pirazinamida y aminoglucsido.
1
cin de neumona intersticial, presentado un mnimo o nulo beneficio para el alto riego que implica su
aplicacin. La terapia antiinflamatoria puede ser racional cuando se sospecha de otro tipo de neumona intersticial, diferente de la FIP, y siempre limitada
a 3-6 meses de tratamiento y con seguimiento clnico
riguroso. A raz de estas observaciones se ha potenciado la bsqueda de nuevas formas de terapia
para esta patologa y la definicin de regmenes de
dosificacin de la terapia inmunosupresora estndar que permitan obtener el mximo beneficio con
mnimos efectos secundarios(86).
Intervenciones teraputicas potenciales
Algunos de los frmacos que se citan a continuacin se encuentran en la fase III o IV de ensayos clnicos,
y otros requieren evaluaciones adicionales antes de incorporarlos a ensayos clnicos.
1450
FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 25. Regmenes aceptados para el tratamiento de pacientes con tuberculosis multirresistente.
Resistencia probada
Fase inicial1
Frmacos
Meses
Fase de mantenimiento2
Frmacos
Meses
Comentarios
Isoniazida
rifampicina
estreptomicina
Aminoglucsidos3
Protionamida
Pirazinamida
Quinolonas4
Etambutol
3-4
Protionamida
Quinolonas
Etambutol
pirazinamida
18-24
Isoniazida
rifampicina
etambutol
estreptomicina
Aminoglucsidos
Protionamida
Pirazinamida
Quinolonas
Cycloserina
3-4
Protionamida
Quinolonas
Cycloserina
pirazinamida
18-24
Isoniazida
rifampicina
pirazinamida
estreptomicina
Aminoglucsidos
Protionamida
Etambutol
Quinolonas
Cycloserina
3-4
Protionamida
Quinolonas
Etambutol
18-24
Isoniazida
rifampicina
etambutol
pirazinamida
estreptomicina
Aminoglucsidos
Protionamida
Quinolonas
Cycloserina
PAS
3-4
Protionamida
Quinolonas
Cycloserina
18-24
Seguir hasta la conversin del esputo, (generalmente ocurre despus de 3 4 meses de tratamiento).
En la fase de continuacin deben emplearse al menos 2 frmacos que sean activos y bien tolerados. Algunos autores.
recomiendan prolongar la fase inicial durante ms tiempo para mejorar la tasa de curacin.
3
Estreptomicina si un es sensible. Caperomicina si hay resistencia demostrada a amikacina.
4
Ofloxacina o levofloxacina.
1
2
Antifibrticos:
Pirfenidona: es una piridona que bloquea in vitro
el factor de crecimiento (estimulando la sntesis de colgeno, la secrecin de la maxtrix extracelular y la proliferacin de fibroblastos). En un ensayo clnico abierto(87) (estudio en fase II) ha demostrado una limitada
toxicidad y mejora en los pacientes. Sin embargo se necesita un ensayo clnico doble ciego con mayor nmero
de pacientes para que quede demostrada su eficacia.
Relaxina: es un pptido que circula durante la ltima
fase del embarazo y contribuye a la remodelacin de
los ligamentos pbicos. Tambin ha demostrado disminuir la produccin de colgeno por fibroblastos cultivados y alterar el balance proteinasa-antiproteinasa a favor de la degradacin de la matrix. In vivo inhibe la
1451
Inmunomoduladores
Estudios en animales e in vitro sugieren que la modificacin de la respuesta inflamatoria a la agresin puede afectar al grado de fibrosis posterior.
El Interfern ha demostrado in vitro que inhibe la
proliferacin de fibroblastos de forma dosis-dependiente y reduce la sntesis de protenas en los fibroblastos. Un ensayo clnico publicado, examina el uso del interfern gamma-1b en la fibrosis pulmonar idioptica(88)
y lo asocia a una mejora sustancial de la ventilacin pulmonar y del intercambio gaseoso. Sin embargo se necesita la realizacin un ensayo clnico con mayor nmero de pacientes para confirmar los resultados
obtenidos.
Presenta el inconveniente de que requiere unas maniobras de administracin que pueden resultar difciles para algunos enfermos.
La eficacia teraputica de los frmacos administrados
por va inhalatoria no slo depende de las propiedades
del frmaco, sino tambin de la cantidad del mismo que
se deposita en los pulmones y de su distribucin en las vas areas, lo que viene determinado por el sistema de liberacin del aerosol.
Aerosoles: consisten en la suspensin de partculas
lquidas o slidas en un medio gaseoso. El tamao de
la partcula oscila entre 0,005 y 50 micras.
Trasplante pulmonar
En ltimos aos el trasplante pulmonar emerge como una opcin viable para algunos pacientes con FPI.
Muchos de ellos mejoran con el trasplante de un solo
pulmn facilitando la mejor utilizacin de un recurso
tan escaso. Los candidatos son pacientes <55 aos y
sin complicaciones patolgicas asociadas. Desafortunadamente la mayora de los pacientes no presentan estas caractersticas.
1452
FARMACIA HOSPITALARIA
Tcnica de inhalacin
Factor fundamental que determina la eficacia teraputica de los aerosoles. Este punto es ms crtico en la
administracin con cartuchos presurizados: si el paciente no realiza correctamente la tcnica de inhalacin
se produce una importante reduccin del efecto teraputico. Es importante la realizacin de un tiempo de apnea postinspiratoria, a fin de favorecer el depsito pulmonar por el mecanismo de sedimentacin.
Caractersticas del aerosol
Lo veremos en los siguientes apartados.
5.1.4. Tipos de sistemas de inhaIacin
Cartucho presurizado. (MDI = metered-dose-inhaler)
Se compone de 3 elementos: cartucho, vlvula dosificadora y envase externo de plstico.
El cartucho o cilindro metlico, con una capacidad
de unos 10 ml contiene el medicamento activo en solucin o suspensin en un gas propelente a una presin de
3 4 atmsferas. La utilizacin de propelentes clorofluorocarbonados (CFC), caracterizados por ser fciles
de licuar, no txicos (aunque pueden llegar a ser cardiotxicos si se usan de forma abusiva y durante largos
periodos de tiempo), no corrosivos y no inflamables,
ha sido cuestionada. Hoy en da, debido a la destruccin que causan en la capa de ozono de la atmsfera terrestre, se tiende a sustituir este propelente por otros
gases (protocolo de Montreal 1990 y directrices posteriores de la Comunidad Econmica Europea(91)) o bien
a usar sistemas de inhalacin en forma de polvo seco. Los
hidrofluoroalcanos (HFA) son los nuevos propelentes
utilizados y muestran mayor eficiencia en la distribucin del frmaco disuelto (en el HFA el frmaco se encuentra en solucin, en los CFC en suspensin), producindose partculas ms pequeas (el 95% < 4,7m
para la fluticasona), aumentando la cantidad de frmaco depositado en las vas areas. El volumen de la nube
de gas generada es menor, por lo que se reduce en parte el depsito orofarngeo. As mismo, se utilizan cosolventes (etanol, glicol) y en ocasiones conservantes
(cido ascrbico) y aromatizantes (mentol), que pueden ser responsables en algunos casos de broncospasmo o irritacin de las vas altas.
En la tcnica de administracin es fundamental sincronizar el momento de la liberacin del aerosol con el
de la inspiracin: un 50% de pacientes no realizan bien
la tcnica por lo que cuando se prescribe hay que ense-
1453
en un chorro de aire que al impactar en una solucin lquida que contiene una sustancia disuelta, vaporiza la
mezcla. El sistema manual de bombeo de aire se sustituy por chorro de aire continuo o de oxgeno comprimido o por compresores de membrana accionados por
energa elctrica. El porcentaje total de partculas tiles
generado por los nebulizadores vara segn los modelos,
no sobrepasando el 60% y la eficiencia es slo de un
10-20%, dependiendo del aparato utilizado y las caractersticas del frmaco administrado.
Mediante algunos sistemas neumticos o ultrasnicos pueden generarse aerosoles monodispersos y partculas de bajo dimetro, por lo que pueden utilizarse
para la administracin selectiva de algunos frmacos (p.
ej., pentamidina, tobramicina), que no estn comercializados en otro sistema. Sin embargo, la retencin del
frmaco en las paredes de los equipos es muy elevada y
no se produce un aumento proporcional de la cantidad
de producto que alcanza los pulmones. El coste, tamao y ruido de estos equipos es muy variable y, aunque se
han popularizado enormemente en algunos pases, las
ms recientes indicaciones los sitan por detrs de los cartuchos presurizados, las cmaras espaciadoras y el polvo seco micronizado.
En la actualidad se dispone de dos tipos principales
de nebulizadores:
Tipo Jet
Es un dispositivo que transforma una solucin o suspensin medicamentosa en una niebla de partculas
muy finas. El aerosol se genera con un flujo de gas
que puede ser proporcionado tanto por un compresor
elctrico como por un compresor de gas (aire u oxgeno).
Los nebulizadores tipo jet estn compuestos principalmente por un reservorio en el cual se deposita el
lquido a nebulizar, un orificio de entrada de gas y un
tubo capilar por el que asciende el lquido.
Se subdividen en dos grupos, dependiendo del flujo
que los genera:
a) Convencionales. Su flujo suele ser inferior a 6 litros
por minuto (l/min). El tiempo de nebulizacin
suele ser ms largo al realizarse de forma ms lenta.
El tiempo mximo de nebulizacin no debera exceder de 20 minutos.
b) Alto flujo. El flujo suele ser superior a 6,5 l/min,
siendo la nebulizacin ms rpida. Apropiados pa-
1454
FARMACIA HOSPITALARIA
1455
nes y el uso de otros antibiticos antipseudomonas. Se estn realizando ensayos clnicos multicentricos para demostrar le eficacia de la tobramicina en otras patologas(103).
La mayora de los estudios se han realizado con
aminoglucsidos porque son potentes antipseudomonas
y est claramente demostrado que cuando se administran
sistmicamente penetran muy poco en las secreciones
bronquiales (CMI ineficaces a dosis estndares).
Otro antibitico que ha sido utilizado en aerosol es
la colistina(104), polimixina que ha mostrado in vitro ser activa contra la mayora de cepas de Pseudomonas aeruginosa, incluso las multirresistentes a otros antibiticos.
Su uso por va parenteral est limitado por su toxicidad,
por lo que existe un inters creciente en demostrar su
eficacia por va inhalatoria. Los estudios actuales se dirigen
a la eleccin del nebulizador ms apropiado(105).
5.2. Trasplante pulmonar(106, 107)
Desde el primer trasplante de pulmn, a principios
de los aos 80, ha aumentado rpidamente tanto el nmero de trasplantados como el nmero de candidatos a
serlo. Para pacientes con deterioro funcional severo y
expectativa de vida limitada el trasplante pulmonar
ofrece la posibilidad de una mejora sustantiva de la calidad de vida y un aumento de la supervivencia. Existen cuartro tipos: unilateral, bilateral, cardio-pulmonar y
trasplante de lbulos de donantes vivos.
5.2.1. Indicaciones
El trasplante pulmonar es una tcnica de desarrollo
reciente, cuyas indicaciones estn en evolucin. Las
principales se enumeran en la Tabla 26, siendo la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (incluyendo enfisema debido a dficit de alfa-1-antitripsina) la ms comn (>45% de todos los trasplantes de pulmn).
Otras indicaciones menos frecuentes incluyen sarcoidosis, grauloma esosinoflico, fibrosis pulmonar inducida por frmacos o radiaciones, patologas pulmonares derivadas de enfermedades del colgeno
(esclerodermia o lupus eritematoso sistmico), etc.
5.2.2. Ventana del trasplante
Por ventana de trasplante se entiende el periodo
de la evolucin de un paciente en el que ste est indicado, ni demasiado temprano ni demasiado tarde en el
curso evolutivo de la enfermedad. Encontrar este punto de inflexin de la enfermedad respiratoria en el que
1456
FARMACIA HOSPITALARIA
1457
5.2.6. Complicaciones
Disfuncin primaria del injerto(112):
En el rgano recin trasplantado es comn que se
produzca edema pulmonar transitorio; en el 15% de
los casos est agresin es lo suficientemente severa
para causar un sndrome de distress respiratorio agudo llamado disfuncin primaria del injerto, que es
probablemente reflejo de lesin por reperfusin tras
la isquemia. El diagnstico se basa en la presencia de
infliltrados inflamatorios en la pared bronquial e hipoxemia severa durante las primeras 72 horas posttrasplante tras haber excluido otras causas. No se ha
encontrado ningn tratamiento efectivo, por lo que se
emplearn medidas de soporte que incluirn ventilacin mecnica en la mayora de los casos. La tasa de
mortalidad es del 60%.
1458
FARMACIA HOSPITALARIA
Dosis
Efectos adversos*
Interacciones*
Cyclosporina A
Nefrotoxicidad, hipertensin,
neurotoxicidad, hiperlipidemia,
hiperkalemia, hipomagnesemia,
sndrome urmicohemoltico,
hirsutismo, hiperplasia gingival,
osteoporosis y gastroparesia.
na
En sangre total.
(HLPC)
Tracolimus
Aumento de la nefrotoxicidad:
aminoglucsidos, ciclosporina.
La toxicidad del tacrlimus puede
ser potenciada por claritromicina,
cloranfenicol, danazol, diltiazem,
eritromicina, fluconazol
e ibuprofeno.
Rifampicina puede reducir los
niveles plasmticos de tacrolimus,
con posible inhibicin de su
actividad teraputica, por induccin
de su metabolismo heptico.
Azathiopirina
2-2,5 mg/kg/da
Micofenolato
de mofetilo
1.000-1.500 mg
2 veces al da.
Prednisona
0,5 mg/kg/da
(3 primeros meses)
Hiperglucemia, hipertensin,
hiperlipidemia, aumento de peso,
osteoporosis, miopata, insomnio,
cataratas.
0,15 mg/kg/da
* Slo estn incluidas las ms relevantes.
Infeccin
La proporcin de infecciones en los receptores de un
trasplante pulmonar es mucho ms alta que en los receptores de otros rganos y est relacionada con la exposicin del aloinjerto al ambiente exterior.
El tipo de infeccin vara en el tiempo; durante el primer mes son de predominio bacteriano y se relacionan
con la flora del donante; posteriormente aparecen in-
1459
la prevencin del rechazo crnico. Se estn desarrollando nuevas estrategias para promover la tolerancia
inmunitaria. Una de ellas consiste en la infusin de mdula sea del donante junto al rgano slido a trasplantar. La otra estrategia est basada en el bloqueo de las
vas de activacin de las clulas T en el momento del
trasplante(11).
BIBLIOGRAFA
1. Beers MH, Berkow R. Neumologa. El manual
Merck de diagnstico y tratamiento. 10 ed. espaola. Harcourt. Madrid, 2001; p. 511-658.
2. Garca Navarro A, Roca Torrent J, Xaubet Mir
A. Neumologa. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna. 13 ed. Doyma. Barcelona; p.
693-854.
3. Turino GM. Approach to the patient with respiratory disease. En: Goldman L, Claude Bennet
J. Cecil Textbook of Medicine. 21 ed. Philadelphia B. Saunders Company, 2000; p. 379-483.
4. Murray JF, Nadel JA. Textbook of respiratory
medicine, 3 ed. Philadelphia B. Saunders Company, 2000.
5. Adrogue HE, Adrogue HJ. Acid-base physiology. Respir Care 2001; 46(4):328-41.
6. Kraut JA, Madias NE. Approach to patients
with acid-base disorders. Respir Care 2001 Apr;
46(4): 392-403.
7. Williams AJ. ABC of oxygen: assessing and interpreting arterial blood gases and acid-base balance. BMJ 1998; 317:1213-16.
8. Sears MR. Descriptive epidemiology of asthma.
Lancet 1997; 350 (supl II):1-4.
9. Busse WW, Lemanske RF. Advances in Immunology. Asthma N Engl J Med 2001; 345:12571262.
10. Reddel H, Jenkins C, Woolcock A. Diurnal variabilitytime to change asthma guidelines? BMJ
1999; 319: 45-47.
11. Celli, BR. The Importance of Spirometry in
COPD and Asthma: Effect on Approach to
Management. Chest 2000; 117(2).
12. Manning HL, Schwartzstein RM. Mechanisms
of Disease: Pathophysiology of Dyspnea. N
Engl J Med 1995; 333:1547-1553.
13. Senz de la Calzada C, Snchez Snchez V, Velzquez Martn, MT, et al. Guas de prctica clnica
1460
FARMACIA HOSPITALARIA
1461
1462
FARMACIA HOSPITALARIA
1463
1999;340(1): 23-30
103. Couch LA. Treatment With tobramycin solution for inhalation in bronchiectasis patients
with Pseudomonas aeruginosa. Chest 2001;
120:3 Suppl 114S-117S.
104. Green ST, Nathawani D, Gourlay Y, et al. Nebulized colistin (polimyxin E) for AIDS-associated Pseudomonas aeruginosa pneumonia.
Int-J-STD-AIDS. 1992 Mar-Apr; 3(2):130-1.
105. Katz SL, Ho SL, Coates AL. Nebulizer choice
for inhaled colistin treatment in cystic fibrosis.
Chest 2001; 119(1):250-5.
106. Arcasoy SM, Kotloff RM. Lung Trasplantation N
Engl J Med 1999; 340 (14):1081-91.
107. Varela A, Romn A, De Lucas P, et al. Estudio y
seguimiento del receptor de un trasplante pulmonar. Recomendaciones SEPAR.
108. Vincenti F, Kirkman R, Light S, et al. Interleukin-2-Receptor Blockade with Daclizumab
to Prevent Acute Rejection in Renal Transplantation. N Engl J Med 1998; 338:161-165.
109. Beniaminovitz A, Itescu S, Lietz K, el al. Prevention of rejection in cardiac transplantation
by blockade of the interleukin-2 receptor with a
monoclonal antibody N Engl J Med 2000; 342
(9):613-9.
110. Garrity ER Jr, Villanueva J, Bhorade SM, et al.
Low rate of acute lung allograft rejection after
the use of daclizumab, an interleukin 2 receptor
antibody. Transplantation 2001; 71(6): 73-7.
11. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, et al. The
Registry of the International Society for Heart
and Lung Transplantation: eighteenth Official
Report-2001. J Heart Lung Transplant 2001 Aug
20:8 805-15.
112. Christie JD, Bavaria JE, Palevsky HI, et al. Primary Graft Failure Following Lung Transplantation. Chest 1998; 114 (1):52-60.
113. Sayegh MH, Turka LA. Mechanisms of Disease:
The Role of T-Cell Costimulatory Activation
Pathways in Transplant Rejection. N Engl J Med
1998; 338:1813-1821.