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Juin 2010
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
Remerciements
Ce Guide a t tabli par un Groupe de travail compos dminents scientifiques et personnes
ressources nationales que nous tenons remercier vivement. Nos remerciements galement
toutes les personnes qui ont contribu de prs ou de loin la ralisation de ce document,
particulirement le personnel du Service des Maladies Epidmiques (Division des Maladies
transmissibles) : Abdelaziz Barkia, chef de Service, Dr Nouzha Dghoughi et Mesdames et
Messieurs Malika Ouadghiri, Amina Khammal, Yassine Mourchid et Moulay Ferji.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
Prface
I- Introduction
1. Contexte mondial
2. Contexte national
10
11
11
13
3. Confirmer le diagnostic
16
A. Au lit du malade
16
B. Au Laboratoire
20
28
29
29
30
33
33
34
34
35
35
35
35
5. Dclarer le cas
38
40
41
41
41
4
1
2.1. La chimioprophylaxie
42
43
45
45
47
3. Confirmer lpidmie
49
50
51
6. Evaluer lpidmie
52
53
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Fiches techniques/annexes
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58
62
63
64
65
73
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69
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75
77
Abrviations
BTS
C3G
CIVD
CMB
CMI
CPE
CRP
DELM
DRS
ECG
ED
EEG
ET
Hib
HTIC
IEC
IRM
IV
LCR
MBP
MMP
MS
NFS
OMS
ORS
PCR
PDF
PL
RE
SIAAP
:
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SIADH
TCA
TDM
TIM
TP
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Prface
Produire un guide sur les mningites vient rpondre un besoin vivement
exprim par les cliniciens, les biologistes et les gestionnaires des programmes
sanitaires, les instruments de planification et de gestion relatifs ce problme
de sant tant rares et lvolution de la connaissance en la matire se fait un
rythme, on ne peut plus, soutenu.
Le programme national de lutte contre les mningites tabli depuis 1989 a
permis dorganiser lintervention du ministre de la sant dans les domaines
de la prvention et de la lutte contre ces maladies et dassoire les jalons
dune surveillance pidmiologique axe sur la dtection, la dclaration
immdiate, la riposte et lendiguement rapide de la mningite pidmique.
Le systme dalerte mis en place par ce programme constitue, pour les
niveaux local et rgional, un outil puissant de suivi et de dtection prcoce
dpidmies ventuelles. Ce systme doit tre amlior dans ses phases de
collecte et danalyse des donnes si lon veut dterminer le dbut de
lpidmie et dentreprendre la riposte dans les temps les meilleurs.
En dehors des situations dpidmie, les mningites svissent sous forme de
cas endmo-sporadiques avec des variations saisonnires. Elles continuent
de constituer dans notre pays une relle menace pour la sant publique, et
jouissent, de ce fait, dun statut prioritaire dans les diffrents plans daction
tablis par le ministre de la sant depuis la mise en place dun programme
ddi la lutte contre la mningite dans toutes ses formes.
La stratgie du programme de lutte contre les mningites a t revue, elle vise
assurer un accs universel des activits de soins et de prvention
conformes ltat de lart dans un cadre dcentralis et multidisciplinaire.
La stratgie du programme de lutte contre les mningites a t revue, elle vise
assurer un accs universel des activits de soins et de prvention
conformes ltat de lart dans un cadre dcentralis et multidisciplinaire.
Ce guide offre une opportunit relle aux professionnels de sant dactualiser
leurs connaissances sur les mningites et de renforcer leurs capacits, selon
des standards et des procdures prcises, de prvention, de dtection rapide,
de prise en charge et de contrle des mningites bactriennes dans toutes
leurs formes.
Yasmina Baddou
Ministre de la sant
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
I- Introduction
La mningite est une maladie redoutable. Elle apparat soudainement, frappe tous
les ges, particulirement les nourrissons, les enfants et les jeunes et peut tuer en
quelques heures. De plus, un nombre non ngligeable de survivants cette maladie
gardent des squelles permanentes importantes comme la surdit, l'pilepsie, la
paralysie crbrale ou le retard mental. L'apparition de ncroses tissulaires
irrversibles peut galement entraner l'amputation d'un ou de plusieurs membres.
Cette maladie svit ltat sporadique ou endmo-pidmique selon la forme dans
la quasitotalit des pays du monde avec une incidence plus leve dans les pays en
dveloppement.
On compte plusieurs formes de mningites mais les formes bactriennes sont les
plus graves et peuvent tre dues plusieurs germes, particulirement Neisseria
meningitidis, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae de type b. Il est
estim quenviron 90% des cas de mningite bactrienne sont causes par ces trois
agents pathognes.
Au Maroc, la mningite, notamment mningocoque, constitue un srieux problme
de sant publique. Un programme national de lutte contre cette maladie a t mis en
place en 1989 dont la stratgie a t axe principalement sur la surveillance de la
mningite mningococcique. Au fil des annes, ce programme a t rorient vers
une surveillance exhaustive de toutes les formes de mningites avec plus dintrt
pour les trois formes bactriennes les plus importantes (mningocoque,
pneumocoque et Haemophilus influenzae). Des circulaires ministrielles ont t
labores pour organiser cette surveillance.
En vue de mettre jour et de standardiser les procdures de surveillance, de
diagnostic, de prise en charge et de riposte, le prsent guide a t labor par le
programme national en collaboration avec les membres du comit national technique
de la mningite et dautres personnes ressources dans le but de renforcer les
activits de prvention et de lutte. Sa rdaction a obit un processus de
concertation entre diffrents spcialistes et personnes ressources nationales.
La prparation de ce document a bnfici galement de lassistance technique et
financire de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS). Elle sinscrit dans la
nouvelle dynamique nationale et internationale de renforcement des capacits
requises pour la rduction de limpact sanitaire, conomique et social des maladies
transmissibles potentiel pidmique.
Il sagit dun guide technique destin aux diffrents professionnels de sant des deux
secteurs public et priv (cliniciens, biologistes et pidmiologistes) qui interviennent
tous les niveaux du systme de sant (primaire, secondaire et tertiaire).
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
pneumocoque
comprennent lensemble des infections
invasives
(mningite,
pneumonie
bactrimique et bactrimie) et non
invasives (pneumonie, otite, sinusite et
bronchite)
lies
la
bactrie
Streptococcus pneumoniae dont il
existe plus de 90 srotypes mais la
plupart des maladies graves ne sont
dues qu' un nombre limit de ceux-ci.
La mningite pneumocoque concerne toutes les classes dge, mais la gravit des
infections est plus leve aux extrmes de la vie. Elle est associe une mortalit
leve en particulier chez le nourrisson et la personne ge.
Le S. pneumoniae se transmet par contact direct avec les scrtions respiratoires
des malades et des porteurs sains. Le poids des infections causes par cet agent
pathogne est considrable que ce soit dans les pays en dveloppement ou dans les
pays industrialiss.
La prsence dune infection VIH ou dune autre affection saccompagnant dun
dficit immunitaire augmente fortement la probabilit de contracter une
pneumococcie.
La rsistance croissante de S. pneumoniae aux antibiotiques communment
employs souligne lurgence davoir disposition des vaccins contre les maladies
pneumococciques.
Il existe des vaccins conjugus efficaces contre Streptococcus pneumoniae, mais
ces vaccins sont encore peu rpandus dans le monde et ne couvrent pas tous les
srotypes.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
Hib
savoir
pneumopathies, mningites et autres
pathologies invasives, sobservent
principalement chez les enfants gs
de moins de 2 ans, en particulier chez
les nourrissons.
Selon les estimations de lOMS de 2006, Hib provoquerait au moins 3 millions de cas
de maladie grave et prs de 386000 dcs par an. Bien que ces cas se produisent
partout dans le monde, le poids des pathologies Hib pse plus lourdement sur les
pays pauvres. La confirmation au laboratoire des cas prsums dinfection Hib, en
particulier des cas de pneumopathie, est difficile raliser et la surveillance des cas
confirms au laboratoire sous-estime rgulirement la charge de morbidit totale de
ces maladies. Les vaccins constituent un instrument de sant publique capable de
prvenir la plupart des cas de maladie grave Hib. Lefficacit des vaccins
conjugus anti-Hib contre les pathologies invasives a t clairement mise en
vidence dans toutes les rgions du monde o de tels vaccins font dsormais partie
des programmes de vaccination infantiles systmatiques.
2. Contexte national
Au Maroc, les mningites ont toujours constitu un des principaux problmes de
sant publique dus aux maladies transmissibles. Elles svissent habituellement sur
un mode endmo-sporadique avec mergence de foyers pidmiques de mningites
mningocoque et de mningites virales. Le pays a connu deux pidmies
importantes mningocoque en 1967-1968 et en 1988-1989. A la suite de cette
dernire pidmie, le nombre de cas de mningites dclares toutes tiologies
confondues a diminu et est rest relativement stable jusquen 2004 qui a constitu
une vritable anne charnire, durant laquelle cette tendance sest accentue, avec
une brusque augmentation du nombre de mningites bactriennes probables ou
confirmes et du nombre de mningites virales.
Selon les donnes de la surveillance pidmiologique archives par le programme
national de lutte1, la part de la mningite mningocoque a toujours occup la
premire place parmi les mningites purulentes. Son incidence au cours des cinq
dernires annes est reste stable mais assez leve autour de 3 pour 100000
habitants (graphique 1). Le srogroupe dominant est le B avec une moyenne de
49 % pour la priode 2000-2009, mais on note aussi pour la mme priode la
prsence des srogroupes A (18%), C (10%) et W135 (13%). Ce dernier a t
introduit au Maroc en 2000 et depuis cette date, sa prvalence parmi les
srogroupes confirms de mningocoque a oscill entre 2 et 30% selon les annes.
1
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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9
8
7
6
1500
5
4
1000
3
2
500
Incidence cumule
Nbre de cas
2000
1
0
0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
Annes
Cas
Incidence
86
80
71
Nbre de cas
70
60
50
55
49
48
40
39
30
20
20
10
0
1999
30
23
59
51
58
52
53
50
36
24
15
2000
13
2001
73
75
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
6
2009
Annes
Haemophilus influenzae
S. pneumoniae
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Type de mningite
2006
2007
2008
2009
22,6
26
22,1
15,1
16
15,4
16,7
9,2
11
12,1
17,1
20,7
15,3
18,2
11,8
18,2
13,6
10,3
6,0
9,1
8,5
7,1
Mningites Lymphocytaires
2,1
1,7
0,6
2,8
Total
8,1
11,2
7,1
10,1
S. pneumoniae
Haemophilus influenzae
Dcs
Squelles
7%
29%
6%
20%
17,6%
12%
7%
29%
5%
10%
5%
dont 3% (PNO)
6%
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CIVD
Diminution
Diminution
diminution
Normal ( diminution)
Diminution
Augmentation
Normal
+
Augmentation
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Purpura extensif ;
Score de Glasgow < 8 ;
Signes neurologiques focaux ;
Signes de souffrance du tronc crbral rvlateur habituellement d'une
hypertension intracrnienne (bradycardie, tachycardie, irrgularit du rythme
respiratoire) ;
Etat de mal convulsif ;
Instabilit hmodynamique.
Soit la ceftriaxone par voie intraveineuse en utilisant une forme approprie (sans
lidocane) ou par voie intramusculaire la posologie de : 50 100 mg/kg chez le
nourrisson et lenfant sans dpasser 1 g et 1 2 g chez ladulte ;
Soit le cfotaxime par voie intraveineuse en utilisant une forme approprie (sans
lidocane) ou par voie intramusculaire la posologie de : 50 mg/kg chez le
nourrisson et lenfant sans dpasser 1 g et 1 g chez ladulte ;
Aprs cette dose de charge, le malade doit tre transfr en urgence vers une
structure hospitalire adapte, en prenant le soin dalerter lhpital sur larrive du
cas suspect de purpura fulminans, afin que son accueil puisse tre prpar.
A lhpital :
Antibiothrapie immdiate, selon le schma dcrit ci-dessus, sans attendre le
rsultat de la ponction lombaire (PL), ni celui des examens complmentaires.
Lantibiothrapie est dirige contre le mningocoque en attendant le rsultat des
cultures.
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Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Purpura fulminans
- Ceftriaxone ou Cfotaxime : 50-100 mg/kg
- Remplissage vasculaire : 20 ml/kg Srum Sal 9%
3 mn plus tard
Purpura stable :
- Tension Artrielle normale
- Frquence Cardiaque normale
- Temps de Recoloration Cutane
normal
- Surveillance
- Examens
complmentaires
Purpura
extensif
Recours la
ranimation
Aggravation
- 2 voies dabord +
Oxygnothrapie
- Remplissage : 20 ml/kg Srum
sal 9%
- Dobutamine dopamine ou
adrnaline
- Intubation - ventilation
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A . A U L I T DU MA L A DE
Une fois le diagnostic de mningite envisag sur les arguments cliniques, il ne peut
tre prouv que par lexamen du LCR. Les autres examens biologiques comme les
hmocultures, la numration formule sanguine (NFS), et les dosages de la CRP
(C Ractive Protine) et de la pro-calcitonine plasmatiques sont des examens
complmentaires qui peuvent contribuer lapproche diagnostique.
Le diagnostic de confirmation de la mningite est avant tout un diagnostic
bactriologique. Il dpend de la qualit des prlvements qui doivent tre raliss
avant le dmarrage de lantibiothrapie pour prserver la viabilit des agents
tiologiques en respectant les conditions strictes dasepsie et achemins au
laboratoire dans les plus brefs dlais.
3.1. Prlever le LCR (Annexe 1)
Le prlvement du LCR se fait habituellement par ponction lombaire. Cest un acte
mdical qui doit tre ralis par un mdecin expriment.
La ralisation de la PL doit tre diffre ou retarde en cas :
Purpura fulminans
Signes dhypertension intracrnienne svre car risque dengagement crbral :
- Troubles svres de la conscience ;
- Glascow < 11/15 ;
- Signes de focalisation neurologique : asymtrie pupillaire, crise convulsive
focalise ;
Instabilit hmodynamique et sepsis grave ;
Troubles de la coagulation.
Dans ces cas :
- Raliser rapidement des hmocultures ;
- Administrer un traitement antibiotique en urgence ;
- Corriger les troubles de la coagulation par ladministration de plasma frais
congel ;
- Raliser un scanner crbral
- si normal (absence de collapsus des ventricules et ddme crbral
important et de processus suppuratif expansif faire la PL.
- sinon la PL sera ralise ds que possible aprs correction des anomalies.
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Lors de la PL :
Recueillir le LCR dans 3 tubes hmolyse striles (1 2 ml par tube au moins)
pour distinguer ventuellement une hmorragie mninge dune brche
vasculaire locale.
Le premier tube est destin lanalyse chimique, le second lanalyse cytobactriologique et le troisime la PCR si disponible.
NB : Dans le cas o moins de 3 tubes sont prlevs, la priorit est donne
lanalyse cytobactriologique.
Reporter sur ltiquette des tubes le nom du patient, la date et lheure du
prlvement ainsi que le numro du tube (1,2 ou 3).
Figure 2 : Tubes de prlvement LCR
Tube 1 :
Chimie
Tube 2 :
Cyto Bactriologie
Tube 3 :
PCR
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Dsignation
Signification
Limpide
Clair
Jaune citrin
Xanthochromique
Ros ou rouge
Hmorragique ou
hmatique
Trouble, purulent,
eau de riz
Purulent
- Tout cas suspect de mningite doit faire l'objet d'une ponction lombaire sauf
contre indications.
- Laspect macroscopique du LCR permet une orientation diagnostique
- Traiter le LCR en tant quchantillon hautement prioritaire et lenvoyer
immdiatement au laboratoire (de prfrence dans un dlai de moins d'une
heure)
Rdiger le bon de demande danalyse qui doit accompagner le prlvement en y
prcisant :
Nom et prnom du patient ;
Age et sexe ;
N dentre ;
Service hospitalier ;
Nom du mdecin prescripteur ;
Date et heure du prlvement ;
Hypothse diagnostique ;
Antibiothrapie pralable.
Faire acheminer Le LCR en urgence et labri du froid au laboratoire pour viter
les risques de lyse rapide des polynuclaires et pour prserver la viabilit des
bactries.
NB : En absence de laboratoire de bactriologie proximit ou si lanalyse
bactriologique ne peut tre assure dans limmdiat : le LCR est inocul dans un
milieu de transport spcifique, le TIM (Trans Isolate Medium) puis achemin
ultrieurement au laboratoire de bactriologie.
En aucun cas le LCR ne devra tre conserv au rfrigrateur.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Tout cas suspect de mningite doit faire l'objet d'une ponction lombaire en
urgence sauf contre indications.
Traiter le LCR en tant quchantillon hautement prioritaire. Noter laspect
macroscopique pour avoir
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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B. A U L A BOR A T OI R E
plus
rapidement
possible.
Les
rsultats
des
analyses
chimiques,
Protinorachie :
20
Glycorachie :
.
Dnombrer les lments cellulaires (leucocytes, hmaties) dans une cellule
quadrille ou hmatimtre et tablir la formule leucocytaire
Dnombrer les lments cellulaires (annexe 3)
Aprs agitation douce et homognisation du LCR, la numration des lments
cellulaires est ralise dans un hmatimtre en verre de type Cellule de
Nageotte , ou pour les laboratoires qui en possdent dans une cellule de comptage
usage unique type Kova en suivant les instructions du fabricant.
Diluer le LCR si ncessaire et tenir compte de la dilution pour le rsultat.
En cas de LCR hmatique, lyser les globules rouges avec une solution de lyse et
tenir compte de la dilution.
Le rsultat est exprim en nombre de leucocytes et dhmaties par mm 3.
Le LCR normal : 3 5 lments / mm3
En priode nonatale, le nombre dlments peut atteindre 20 50 / mm 3.
Etablir la formule leucocytaire
Ds que le nombre dlments est suprieur 10/ mm 3, la formule leucocytaire est
effectue.
Centrifuger le LCR 20 min 2000 tr/min ;
Prparer deux talements sur lame partir du culot de centrifugation remis en
suspension :
Colorer 1 frottis au bleu de Mthylne 5 min (ou au May Grnwald
Giemsa) ;
- Dnombrer la proportion des polynuclaires par rapport aux lymphocytes
sur une centaine de leucocytes pour tablir la formule leucocytaire.
3.7. Raliser lexamen direct aprs coloration de Gram
Cet examen est trs important car il permet un diagnostic tiologique prsomptif
rapide quand il est ralis par un technicien expriment. Il est gnralement positif
partir de 104 105 UFC/mL.
Prparer un frottis avec une goutte du culot de centrifugation du LCR, scher lair,
fixer la chaleur douce et colorer au Gram. Le frottis est ensuite examin au
microscope en lumire claire, avec lobjectif X 100 immersion pendant au moins 10
mn ou jusqu ce quon trouve des bactries. Il peut sagir de :
- Diplocoques en grain de caf, Gram ngatif intra ou extra leucocytaire
voquent Neisseria meningitidis (Nm) ou mningocoque ;
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Aspect clair eau de roche avec moins de 5 lments /mm3 (10 30 chez le
nouveau-n) ;
Protinorachie < 0,4 g//L ;
Glycorachie/glycmie >60%.
LCR panach
-
mningite
purulente
ou
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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bactries peut tre mise en vidence par un ractif au latex dont il existe plusieurs
fabricants.
Les bactries pouvant tre dtectes par ce moyen sont :
Neisseria meningitidis (A, B, C, W135) ;
S. pneumoniae,
H. influenzae type b ;
les streptocoques du groupe B ; et
Escherichia coli srotype K1 (communaut antignique avec le mningocoque
B).
Sil nest pas possible de faire le test dagglutination rapidement, le surnageant peut
tre conserv une temprature de 2 8C ou mieux -20C (compartiment
freezer)
Le Kit de recherche des antignes doit tre gard 2 8C, jamais moins - 20C.
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Les souches isoles sont conserves pour les tests ultrieurs -70C en bouillon
TS additionn de 20% de glycrol et envoyes au laboratoire charg de la
surveillance.
Les rsultats sont communiqus au mdecin ds Iidentification de la bactrie et
dclars selon les procdures en vigueur.
Sensibilit aux antibiotiques
Ltude de la sensibilit aux antibiotiques est importante pour dtecter dventuelles
rsistances :
- S. pneumoniae : Raliser le test de dpistage de la rsistance la pnicilline sur
toute souche de pneumocoque isole avec un disque imprgn d'oxacilline 5g
dpos sur glose Mueller Hinton au sang. En cas de rsistance loxacilline,
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Tube 1
Feedback
Immdiat
LCR
Tube 3
PCR
Culture
Identification
Antibiogramme
Feedback
dlai 2 3 jours
Confirmation, communication
du rsultat et dclaration
Base de donnes
(hpital, provinciale,
rgionale, nationale)
Tube 2
Donnes utilises
pour
prise de dcision
-Srogroupe
-Srotype
-Antibiorsistance
Prophylaxie:
Vaccins, ATB
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En pratique,
La dose de Ceftriaxone administrer est de :
- 100 mg/kg/j en 2 perfusions de 60 minutes dans les 2 premiers jours, ou tout au
long du traitement si la souche isole est un pneumocoque de sensibilit
diminue la Pnicilline (PSDP) ;
- elle est de 75 mg/kg/j en 1 ou 2 perfusions si lorientation va vers un
mningocoque, un Hib, ou un streptocoque B. La dose maximale est de 4 g/j chez
lenfant.
Le Cfotaxime doit tre administr la dose de :
- 300mg/kg/j en 4 fois (avec un maximum de 12 g/j) si la possibilit dun
pneumoocoque de sensibilit diminue la pnicilline (PSDP) nest pas carte ;
- la dose de 200 mg/kg/jour dans les autres cas.
Lassociation de C3G et de gentamicine est justifie chez le nourrisson entre 1 et
3 mois devant la prsence de bacilles Gram ngatif lexamen direct, du fait de la
relative frquence des entrobactries avec un risque deffet inoculum gnant
lactivit de la cphalosporine, et de lintrt de la synergie et de leffet postantibiotique malgr un passage mning mdiocre.
L'antibiotique doit pntrer dans le LCR et sa concentration doit tre suprieure
plusieurs fois aux concentrations bactricides des bactries isoles. En effet, le LCR
est un milieu dfavorable laction des antibiotiques : linoculum bactrien y est
souvent lourd, la croissance bactrienne ralentie, les dfenses immunitaires locales
quasi inexistantes (peu de phagocytose, peu de complment, et lactivit
opsonisante est faible). En plus, les polynuclaires retrouvs dans le LCR, mme
sils sont nombreux, jouent un rle mineur dans la clairance bactrienne.
La strilisation rapide du LCR dpend :
- de l'inoculum initial (une concentration bactrienne leve est corrle une
strilisation retarde et un mauvais pronostic) ;
- de la rapidit de la mise en route du traitement qui est, une fois le diagnostic tabli,
un lment important du pronostic ;
- des proprits pharmacocintiques et pharmacodynamiques des antibiotiques
(ATB) choisis.
Linflammation des mninges augmente la pntration des ATB dans le LCR.
Dautres facteurs interviennent aussi dans la concentration des ATB dans le LCR :
doses utilises, caractres physico-chimiques des molcules La demi-vie des ATB
dans le LCR parat plus longue que dans le srum.
4.2. Lantibiothrapie en fonction du germe isol : (voir tableau 5)
Ladaptation du traitement ultrieur repose sur lidentification et la sensibilit de la
bactrie et sur lvolution clinique.
Lorsque la culture confirme la responsabilit dun N. meningitidis, dun Hib ou dun
streptocoque B, la C3G est poursuivie en monothrapie.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
30
Si nourrisson de
moins de 3 mois
Examen direct
positif
Antibiotique
Ceftriaxone
ou
Cfotaxime
Dosage *
Alternatives
+
gentamicine
Antibiotique
Dosage *
Amoxicilline
Alternatives
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
31
Traitement antibiotique*
Dure
totale
(jours)
Streptococcus pneumoniae
10 14**
10 14**
Neisseria meningitidis
CMI Pnicilline <
0,1 mg/l
CMI Pnicilline >0,1
mg/l
Streptococcus
agalactiae
Escherichia coli
Haemophilus
influenzae
4 7***
4 7***
Amoxicilline
14 21
21
Ceftriaxone ou Cfotaxime
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
32
La PL de contrle la 48me heure nest pas obligatoire sauf pour les souches de
pneumocoque de sensibilit diminue aux -lactamines. Cette PL de contrle va
sassurer de la strilisation du LCR et de laugmentation de la glycorachie :
Une hypoglycorachie persistante doit faire suspecter une
suppuration mninge ou crbrale non gurie.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
33
34
35
Dans les trois premiers jours de lvolution, une lvation thermique suprieure
39C est habituellement contrle par les moyens physiques associs aux
antipyrtiques habituels (aspirine ou paractamol). Au-del du cinquime jour, la
fivre est inhabituelle.
La dmarche essentielle est la dcouverte de son tiologie (arthrite, pricardite,
panchement sous-dural, infection nosocomiale, abcs crbral ou empyme, otite
suppure). Une infection virale intercurrente est ventuellement possible.
La fivre due lantibiotique est rare et reste un diagnostic dlimination.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
36
Evaluer la gravit
Purpura fulminans
Oui
Non
Ceftriaxone ou Cfotaxime :
50 100 mg/kg
Remplissage vasculaire : 20
ml/kg (srum sal 9%)
Recours la ranimation si
gravit
Signes de focalisation
Oui
Non
Tomodensiomtre
crbrale en urgence
PL
LCR
Traitement adapt
Trouble
-
Ceftriaxone ou
Cfotaxime
Adaptation du
traitement selon
Agent pathogne
Clair
ED + ou leucocytes >
1000/mm3
Ceftriaxone ou
Cfotaxime
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
37
5. Dclarer le cas
La dclaration du cas de mningite doit se faire conformment aux textes
rglementaires et lgislatifs en vigueur (textes de loi et circulaires
ministrielles). Elle intresse toutes les formes de mningite (cas suspects,
probables ou confirms) et a pour principe la collecte et la transmission rapide
des donnes tous les niveaux en vue dune action thrapeutique et
prophylactique optimale.
La dclaration des cas de mningite est une responsabilit partage entre le
clinicien, le biologiste et lpidmiologiste qui doivent communiquer
rgulirement entre eux.
La dclaration doit se faire partir de la fiche dinvestigation dun cas de
mningite (modle ci contre) conue cet effet. Cette fiche, prsente sous
forme de carnet souches, est remplie au niveau du service hospitalier o le
patient est pris en charge :
- la souche blanche est envoye la dlgation du ministre de la sant
la province ou prfecture les heures qui suivent lhospitalisation du
patient et la disponibilit des premiers lments diagnostiques (clinique,
aspect du LCR, examen direct).
- Une fois saisie, la Dlgation du Ministre de la Sant procde
immdiatement lenqute pidmiologique et envoie une copie de la
fiche respectivement la Direction Rgionale de la Sant (DRS), au
Service des Maladies Epidmiques de la DELM et sil y a lieu, la
province ou prfecture lieu de rsidence du patient ;
- Aprs sortie du patient de lhpital, linformation est complte par le
service hospitalier dans la souche bleue de la fiche. Celle-ci doit tre
envoye, comme pour la souche blanche, la dlgation du ministre
de la sant la province ou prfecture. Cette dernire assurera encore
une fois le transfert de linformation la DRS, la DELM et la
province ou prfecture lieu de rsidence du patient.
- Les deux souches restantes sont gardes dans le service hospitalier :
une dans le dossier du malade (souche verte) et une dans le carnet
souche.
Linformation ainsi collecte est saisie par la Cellule provinciale ou prfectorale
dEpidmiologie dans le programme informatique consacr la mningite qui a
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
38
Il est important que tous les patients enregistrs dans la base de donnes aient
leurs rsultats de laboratoire et les dernires informations aprs la sortie de
lhpital.
Un registre doit tre tabli, selon modle en annexe 11 au niveau de toutes les
structures de prise en charge et au niveau de chaque dlgation du Ministre
de la sant.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
39
discussion
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
40
2. Mesures prophylactiques
La prophylaxie des sujets dits contacts nest valide que dans les cas
dinfection invasive mningocoque, ce qui sous-entend que ltiologie de la
mningite soit connue.
Lorsquun cas sporadique de mningite mningocoque se produit, les proches
doivent tre protgs par un vaccin et une chimioprophylaxie antibiotique qui
couvrira le laps de temps scoulant entre la vaccination et le dveloppement de
limmunit (les vaccins disponibles actuellement ne confrent pas une protection
suffisante dans les 10 14 jours suivant linjection). Cette prophylaxie doit concerner
les sujets contacts suivants :
- Personnes vivant au domicile du malade ;
- Personnes ayant dormi dans la mme pice que le malade dans les 10 jours
prcdant l'hospitalisation ;
- Personne expose aux secrtions oropharynges du malade dans les 10 jours
prcdant l'hospitalisation ;
- Camarades de jeux habituels,
- Partenaires sexuels, flirt ;
- Personnel ayant pratiqu des manoeuvres de ranimation ;
- Personnes vivant en institution avec le malade (tablissement scolaire,
crche, internat, prison, etc.) ;
- Dautres contacts troits ventuels.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
41
Schma de la chimioprophylaxie :
Elle doit tre administre dans les plus brefs dlais, autant que possible dans les 24
48 heures suivant le diagnostic et en tout tat de cause, au plus tard dans les 10
jours aprs le dernier contact avec le cas. Le mdicament de choix utiliser en
premire intention est la Rifampicine. En cas de contre indication ou de non
disponibilit de ce mdicament, la spiramycine sera utilise. Ces mdicaments sont
administrer par voie orale aux doses suivantes :
Rifampicine
Adulte : 600 mg, 2 fois par jour pendant 2 jours ;
Nourrisson et enfant (1 mois 15 ans) : 10 mg/kg, 2 fois par jour pendant
2 jours ;
Nouveau-n (moins de 1 mois) : 5 mg/kg, 2 fois par jour pendant 2 jours.
Ce mdicament ne doit jamais tre utilis dans les cas suivants : hypersensibilit
lun de ses composants et aux rifamycines, porphyries, associations avec certains
mdicaments (delavirdine) et association avec les antiprotases.
Ce mdicament ne doit gnralement pas tre utilis en association avec les
contraceptifs oestroprogestatifs et progestatifs, et la nevirapine.
Il est important de prvenir toute jeune fille ou femme en ge de procrer de la
diminution de lefficacit des contraceptifs oraux en cas de prise de ce mdicament
et de la ncessit dutiliser une contraception de type mcanique.
La rifampicine modifie la pharmacocintique de nombreux mdicaments.
Effets secondaires : la rifampicine peut entraner une coloration rouge des scrtions
et colorer de faon permanente des lentilles de contacts souples.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
42
2.2. La vaccination
La prvention par la vaccination permet de complter lantibioprophylaxie
instaure pour la protection des sujets ayant eu des contacts proches et rpts
avec un malade (famille ou collectivit). Elle a comme objectif principal dviter la
recirculation de la souche pathogne parmi ces contacts, mais en aucun cas la
vaccination ne se substitue lantibioprophylaxie, qui est destine une prvention
immdiate des cas secondaires.
Limmunit vaccinale dure de trois cinq ans. Elle est acquise en 10 14 jours, do
la ncessit de vacciner le plus tt possible.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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44
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45
Annes
2010
2009
2008
2007
2006
2005
Sem 7
8
6
7
6
5
8
Semaines
Sem 8
9
7
8
5
7
7
Sem 9
8
8
7
8
9
Interprtation :
Si RE > 1 : il y a une augmentation dans la survenue de la maladie ;
o Si RE > limite sup : cette augmentation est statistiquement significative
qui peut tre explique soit par la survenue dune pidmie, soit par un
artefact de surveillance ;
Si RE < 1 : il y a une diminution dans la survenue des cas de la maladie ;
o Si RE < limite inf : il y a une diminution statistiquement significative qui
peut tre explique soit par lefficacit des programmes de contrle et
de prvention, soit par un artefact de surveillance.
NB : il faut toujours liminer les semaines pidmiques du calcul de la moyenne
historique.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
47
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48
Une fois le seuil dalerte dpass, le comit de crise provincial ou prfectoral sera
activ et commanditera ou ralisera une enqute rapide sur les lieux pour recueillir
des informations complmentaires et confirmer lpidmie. Il procdera
systmatiquement la mise en place des mesures immdiates parmi lesquelles :
- Communication de linformation en urgence lORS et la DELM ;
- Information des autorits comptentes ;
- Investigations ncessaires sur le terrain (par une quipe multidisciplinaire et
multisectorielle selon le cas) ;
- Mobilisation des ressources ncessaires (personnel, vhicules, mdicaments,
vaccins, etc.) ;
- Mise en liaison les services hospitaliers, le laboratoire et les structures de soins
de sant de base ;
- Coordination et supervision de la mise en uvre des mesures de lutte arrtes,
leur valuation et leur suivi ;
Tous les comits (provincial, rgional et national) doivent tre ouverts dautres
comptences et dautres administrations.
La confirmation ou l'infirmation d'une pidmie qui doit se faire par une enqute
lance aussitt aprs l'alerte. Cette enqute a pour objectif de :
- vrifier les informations sur les cas dclars comme mningites ;
- tablir le diagnostic au moyen d'une tude de nouveaux cas. Tout cas
prsentant les signes de la maladie doit tre dirig vers la structure
hospitalire la plus proche en vue dune prise en charge et une confirmation
du diagnostic en laboratoire
L'laboration dun rapport denqute. C'est sur la base de ce rapport que les
mesures seront entreprises. La notification de la situation pidmique sera faite
la DRS et la DELM. Les autorits locales doivent galement tre informes.
Par la suite, l'enregistrement des cas se fera de faon journalire et par zone
gographique. La dclaration doit tre assure par les moyens les plus rapides la
fin de chaque journe. Tous les cas doivent tre inscrits sur le registre et reprsent
sur une carte. La transmission lectronique des donnes (fichier Excel de
lapplication) se fera la fin de chaque semaine.
L'analyse des donnes descriptives et de la courbe pidmique doit tre effectu
tous les niveaux, y compris au niveau du centre de sant, et doit permettre :
- d'identifier les groupes de la population particulirement touchs par l'pidmie.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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51
6. Evaluer lpidmie
Lvaluation de lpidmie doit comporter la fois lvolution de celle-ci et les
mesures de riposte entreprises. Elle vise mesurer le degr d'atteinte des objectifs
en matire de surveillance pidmiologique, de prise en charge des cas et de
vaccination. Les informations fournies serviront rviser ventuellement les
politiques et stratgies utilises.
Le niveau rgional sera responsable de l'valuation en termes d'efficacit des
mesures entreprises.
Le niveau provincial ou prfectoral sera plus particulirement concern par
l'valuation des prestations ralises. Les principaux indicateurs utiliss sont :
Pour la surveillance pidmiologique
Les donnes seront organises selon les caractristiques de temps, de lieu et de
personnes. Elles seront rpertories chronologiquement sur un graphique. Le trac
de la courbe pidmique permet d'affirmer l'existence de l'pidmie, de mesurer son
importance et d'en suivre l'volution.
L'analyse des donnes descriptives et de la courbe pidmique doit permettre de :
- suivre l'extension gographique de la maladie ;
- identifier les groupes de la population particulirement touchs par
l'pidmie (calcul du taux d'attaque par classes d'ge et par sexe) ;
- prendre des mesures visant rduire la ltalit, diminuer l'incidence de la
maladie et stopper l'pidmie.
Pour la prise en charge des cas
- nombre de sujets traits ;
- taux de ltalit : proportion de dcs parmi les sujets pris en charge ;
- quantits de mdicaments utiliss.
Pour la vaccination :
- la couverture vaccinale qui se dfinit comme la proportion des sujets ayant reu la
vaccin parmi la population cible identifie.
Population cible vaccine
Couverture vaccinale = ----------------------------------- x 100
Population cible
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
53
Le vaccin anti-mningococcique.
Tous ces vaccins se sont rvls inoffensifs et efficaces, leurs effets secondaires
tant peu frquents et bnins. Les vaccins n'assurent gnralement une protection
que 10 14 jours aprs leur injection.
A prsent, les vaccins utiliss dans le cadre du programme national de lutte contre la
mningite sont le vaccin bivalent contre les srogroupes A + C et le vaccin
ttravalent contre les srogroupes A, C, Y et W135. Ce sont des vaccins trs bien
tolrs et confrent une immunit de trois cinq ans lorsquils sont utiliss aprs
lge de 2 ans.
La vaccination anti-mningococcique A+C est, de plus, conseille pour les individus
de moins de 30 ans devant sjourner dans les zones endmiques. Depuis 1988,
lArabie saoudite exige que les plerins se rendant La Mecque aient t
pralablement vaccins. Le vaccin ttravalent A, C, Y, W135 est recommand pour
ces plerins en raison dun important contage par des souches du srogroupe W135
La prvention systmatique par le vaccin anti-mningococcique est applique
dans le cadre du programme national de lutte pour protger :
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
54
Dans ce cadre que, lensemble des collectivits fermes relevant de votre province
ou prfecture doivent tre intresses par cette opration et que celle-ci doit tre
rgulirement maintenue pour vacciner les nouveaux entrants et revacciner les
anciens rsidents toutes les 3 annes.
Un plan daction annuel est labor pour chaque province et prfecture. Il prcise la
liste des institutions couvrir avec estimation de leffectif de la population vacciner.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Sources dinformation
Fiches de dclaration
Dossiers cliniques
Fichiers de laboratoire
Registres
Fichier de laboratoire
Dossiers cliniques
Rapports de supervision
Dossiers cliniques
Fichiers de laboratoire
Fiches de dclaration
Fiches de dclaration
Rapports hebdomadaires
Rapports hebdomadaires
Fiches de dclaration
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
56
Sources dinformation
Bilan dactivit des
laboratoires
Rapport dactivit du
laboratoire de Rfrence
Bilan dactivit des
laboratoires
Rapport dactivit du
laboratoire de Rfrence
Bilan dactivit des
laboratoires
Rapport dactivit du
laboratoire de Rfrence
Bilans dactivit
Rapports de supervision
Registres cliniques et de
laboratoire
Rapport hebdomadaire
Registres cliniques et de
laboratoire
Rapport hebdomadaire
Rapports hebdomadaires
Rapport de lINH
Rapport du laboratoire
national et des laboratoires
associs
Rapport du laboratoire
national et des laboratoires
associs
Fiches dinvestigation
Registre des cas
Plan daction provincial
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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- Hypertension intra crnienne avec signes focaux ou imagerie montrant une lsion
-
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Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
59
- Reprer lespace inter-pineux L3-L4 sur la ligne entre les crtes iliaques (voir
-
Aprs la ponction
o Le patient devra rester allong sur le dos de 2 6 heures environ afin d'assurer
l'obturation de la brche mninge provoque par l'examen, sous stricte
surveillance mdicale ; et pour prvenir les cphales ;
o Un massage appuy du point de ponction pendant une minute pourrait diminuer
les cphales post ponction par chevauchement des diffrents plans sur le trajet
de l'aiguille de ponction, ce qui diminuerait les fuites de liquide.
Incidents et effets secondaires possibles aprs une PL :
o Ponction blanche soit par position asymtrique du malade ou ponction trop
profonde ;
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
60
o Cphales ;
o Douleurs au niveau de lespace intervertbral ponctionn suite une lsion du
Source : www.urgencesserveur.fr/PonctionLombaire,1620.html
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Si le nombre dlment est trs important, raliser cette numration aprs dilution
au 1/10 ou au 1/100 dans du srum physiologique (exemple : 1 goutte de LCR
homognis + 9 gouttes de srum physiologique = 1/10e)
Si les leucocytes sont en amas : compter les leucocytes libres et rendre le rsultat
en leucocytes/ mm3 + amas .
Si les leucocytes sont altrs, impossibles compter, rendre le rsultat :
leucocytes altrs
Dans le cas de LCR hmorragique non coagul, compter les hmaties et faire le
rapport hmaties /leucocytes :
- sil est >1000 il reflte le rapport sanguin ;
- sil est <1000 il peut tmoigner dun processus infectieux in situ ;
- si le nombre dhmaties gne la numration des leucocytes procder une
lyse avec la solution de lyse.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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66
2,0 g
20,0 ml
0,8 g
80,0 ml
nuit. Filtrer sur papier filtre
67
Echelle de McFarland
Prparer une solution de chlorure de baryum anhydre (BaCl2) 1% et une solution
dacide sulfurique (H2SO4) 1%. Les talons de lchelle de Mc Farland sont
fabriqus en mlangeant les deux solutions dans des proportions variables pour
former une suspension plus ou moins trouble de Ba SO4.
Ltalon 0,5 de lchelle de Mc Farland se prpare en ajoutant 0,05 ml de la solution
de chlorure de baryum 1% 9,95 ml de la solution dacide sulfurique 1%.
Ltalon 1,0 de lchelle de Mc Farland se prpare en mlangeant 0,1 ml de la
solution de chlorure de baryum 1% et 9,9 ml de la solution dacide sulfurique 1%.
On utilisera des tubes de mme taille ( fermeture vis)de liquide.
Entre les utilisations, conserver lobscurit temprature de la pice.
Prparer une solution talon frache tous les 6 mois.
La solution a tendance prcipiter et former des agglutinats dans le temps, et il
faut lagiter vigoureusement avant utilisation. Marquer le niveau de liquide sur le tube
et vrifier quil ny pas eu dvaporation avant utilisation. Si cest le cas, prparer une
solution frache.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Neisseria meningitidis
Gram : Cocci Gram Ngatif en diplocoques se prsentant avec laspect en grain
de caf et parfois en ttrades
Culture positive sur glose chocolat, glose au sang et glose de Mueller Hinton
sous 5%CO2 aprs 24 ou 48 heures : colonies blanches gristres plus ou moins
muqueuses.
Catalase positive.
Oxydase positive.
Identification biochimique par galerie miniaturise type API NH de Mrieux ou
Neisseria 4H de Biorad ensemence avec un inoculum trs dense.
Dtermination du srogroupe par agglutination dune suspension bactrienne
dense avec les Latex sensibiliss ou les antisrums spcifiques.
NB : La raction dagglutination risque dtre difficile lire partir de la glose
chocolat ; prfrer la culture sur glose MH pour les agglutinations.
Toute souche de mningocoque doit tre dclare en urgence et envoye au
laboratoire central charg dassurer la surveillance pidmiologique (rsistance
aux ATB, srogroupes, srotypes ).
Haemophilus influenzae
Gram : Bacilles Gram ngatif polymorphes allant de coccobacille bacille
filamenteux.
Culture uniquement sur glose chocolat (contient les facteurs de croissance X=
hmine et V= NAD) : colonies gristres avec une odeur caractristique.
Premire tape dIdentification sur la base de lexigence en facteurs X et V :
prparer une suspension du germe en solution saline : inoculum lger prpar
avec 2 3 colonies ensemenc en nappe la surface dune glose trypticasesoja ; disposer les disques de facteurs X , V, et X+V en les loignant .Aprs
incubation , la croissance nest retrouve quautour du disque X+V pour HI.
Identification biochimique avec la galerie API NH (Mrieux)
Srotypie en utilisant le latex Hib du coffret Slidex mningite
Sensibilit aux ATB : Rechercher la production de btalactamase par technique
chromognique (cfinase test de Mrieux) suivant les instructions jointes au
ractif.
Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
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Guide de la lutte contre les mningites bactriennes communautaires, MS, Maroc, 2010
71
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72
Ndentre
du patient
N de
labo
Nom Prnom
Date de
rception
du LCR
au labo
Aspect du
LCR
Clair/trouble
/hmatique/
xanthochromi
que
Nombre
de GB du
LCR
Rsultat de culture du
LCR
Coloration
Gram
Positive/
ngative
Organisme
Date
denvoi
du
rsultat
au
service
jj/mm/aa
Conservation
des souches
(conglation
20C)
Oui/Non/
inconnu
Commentaires
(test au latex)
73
Ndentre
du patient
Nde
laboratoire
Nom Prnom
Date de
rception
du sang au
labo
Aspect du sang
aprs 14-17 h
dincubation
trouble/hmolys
/ non trouble
Aspect du sang
aprs 48 h
dincubation
trouble/hmolys
/ non trouble
Aspect du
sang aprs 7 j
dincubation
trouble/hmol
ys/ non
trouble
Coloration
Gram
Rsultat de
lhmoculture
Positive/
ngative
Organisme
Date
denvoi du
rsultat au
service
jj/mm/aa
Conservation
des souches
(conglation
20C)
Oui/Non/inconnu
74
75
Age :
Sexe : /M/ /F/
Adresse :
urbain/__/ rural/__/
Tel :
Lieu de lacte : Secteur public /__/ S. priv /__/ Campagne de vaccination /__/
Nom du produit
Administr
Dose
administre
Date de
Voie et lieu
Numro du lot
dadministration dadministration
N de SMI :
Autres /__/
Numro
de dose
EVENEMENT INDESIRABLE :
Description de leffet indsirable :
..
Dlai dapparition:
/__/__/ Heures
/__/__/ Jours
/__/__/ Mois
Traitement correcteur :
/__/ Non
/__/ Oui,
lequel
/__/
Inconnue /__/
Observation releve le :
/__/__/______/
Dcs /__/
76
Anne : _______________
Mois
1
Total
Secteur public
Mdecins et
cliniques privs
Total
77
Nom et Prnom
Age
Commune
Localit/
quartier
Milieu
Anne : ___________________
Sexe
Trimestre : /_____/
Rsultat du Laboratoire
(Prciser le germe si +)
Hospitalisation
Date
Hpital
Dure
Ex. direct
Culture
Antg. Sol.
Type de
Mningite
Issue de
la maladie
78