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PSICOLOGIA MDICA
ENTREVISTA MEDICA
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Docente:
Piura Per
2011
NDICE
INTRODUCCIN
ENTREVISTA MEDICA
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
BIBLIOGRAFA
INTRODUCCIN
Es bien sabido que una buena relacin entre el mdico y su paciente conllevara a una
buena anamnesis y seguidamente a un buen diagnostico, es por ello que esta relacin debe ser
lo mejor posible, intentando crear una atmosfera adecuada donde haya una buena
comunicacin, para que as las dos partes salgan beneficiadas.
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carcter
superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico y su
paciente, en la cual el mdico en su condicin de profesional debe estar dispuesto a brindar su
ayuda en forma humanitaria y sensible, pilar sobre el que descansa el nivel de satisfaccin de
la atencin mdica. Esta relacin ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando
de acuerdo con los cambios que ha experimentado a travs de los tiempos la conciencia entre
los hombres, desde la mentalidad mgica dominante en las sociedades primitivas hasta la
mentalidad tcnica que prevalece en los tiempos actuales.
En este trabajo trataremos de exponer las pautas que se tiene que tener en este
proceso, para poder lograr una buena relacin con los pacientes, esperamos que sea de su
agrado.
ENTREVISTA MEDICA
I. ETIMOLOGIA DE LA PALABRA ENTREVISTA
La palabra entrevista deriva de inter (significa entre) y vista (o), que a su vez se
deriva de visitum y que tiene conexin tanto con las acciones de ver como con las acciones de
visitar. Podramos decir que entrevistar es un ver entre dos o un visitar para interaccionar.1
AUTORA: MARTN DEL CAMPO,Emma Ruiz.La entrevista como encuentro de subjetividades. Pgina 359. Disponible
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http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualdata/publicaciones/inv_sociales/N13_2004/a20.pdf
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NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.
Engel GL. From biomedical to biopsychosocial.Being scientific in the human domain.Psychosomatic 1997;
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http://docs.google.com/viewer?a=v&q=cache:5GIFOukYhbAJ:www.santiago.cu/hosting/linguistica/Descargar.php%
3Farchivo%3D%252FDocumentos%252F7mo%252FACTAS-I%252FMedicina%252Fpon-carlosmiyares.pdf+objetivos+entrevista+medica&hl=es&gl=pe&pid=bl&srcid=ADGEESgA5S72XJyV3sIsPnmi7ksncFMGwWmYPhMn936iaEo_BQFaHur0YeH6gofRT9AgGPPEyQIjiJLnRnCbhuKdJJnHyS1zpuwuACMuPlDcWzei5XsxzpN-Rzwj3gnCqU_AdTNqc7&sig=AHIEtbRJ8L8JoFqEdx0kvb0ugBguezKJuQ
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DURANTE,Eduardo. Las Categoras de la Entrevista Mdica. Hospital Italiano de Buenos Aires. Ctedra de Medicina
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Manual de Semiologa de la Universidad Catlica de Chile; GAZITA,Ricardo, Septiembre 2007. Disponible en:
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CAMPO-CABA,Gerardo; LVAREZ,Jennifer; MARCELA MORALES,Aura. La entrevista mdica con un enfoque
teraputico. Revista Colombiana de Psiquiatra. vol.35 no.4 Bogot Oct. /Dec. 2006. Acceso 04-05.
Amenazar al paciente.
Atacarlo.
Juzgarlo o criticarlo.
Bromear o ser sarcstico con l.
Darle rdenes.
Ser paternalista.
Eludir la situacin.
Compadecerlo.
NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.
1. APRECIACIN INICIAL
En los primeros instantes de la entrevista, el analizador visual domina el
escenario, y de esta primera impresin que tienen tanto el mdico como el paciente, depende
en muchos casos el xito o fracaso de la entrevista mdica.
Para el paciente la calidez o frialdad de la decoracin de la habitacin, el grado de
iluminacin, la privacidad, la tranquilidad y comodidad son primeras impresiones importantes.
Se ha sealado que la falta de privacidad y confidencialidad constituyen barreras en el acceso
de los adolescentes a los servicios de salud (Purcell, 1997).
A continuacin, el paciente juzga la postura, vestimenta, distancia fsica, sexo,
edad y forma del cuerpo del mdico. El tono, volumen y expresin de la voz del mdico son
valorados por el paciente y comparados con los prejuicios originados por experiencias previas.
A partir de este contexto es que el paciente comienza entonces a analizar lo que el mdico
realmente dice. Es decir, el quin, cmo y cundo dice tiene un papel tan importante como
lo que se dice por el mdico.
De forma similar, el mdico juzga la forma del cuerpo, postura, sexo, edad,
vestimenta, gestos y lenguaje del paciente. Rpidamente el mdico percibe al paciente como
un ser humano y lo tipifica de acuerdo con su escala de valores socioculturales, aun antes de
conocer a profundidad la esencia del problema de salud.
Basado en sus experiencias, el mdico tambin incluye al paciente en
determinado estereotipo antes de que una palabra sea pronunciada. Con un paciente nuevo,
es mejor para el mdico estar callado al menos durante 5 10 segundos para permitir que este
proceso de apreciacin tenga lugar.
Por ejemplo:
"Qu problema es el que lo ha hecho venir?" resulta mucho ms conveniente:
"dice la enfermera que le duele la espalda, qu me puede decir sobre eso?"
Desde luego, al utilizar las preguntas de tipo abierto se debe permitir al paciente
concluir su exposicin, sin interrumpirle, lo que frecuentemente no se hace. As, Meuleman y
Harward (1992) reportaron que al analizar la primera parte de 48 entrevistas, en 44% de los
casos no se permiti al paciente concluir su declaracin inicial. Se pudiera aducir que en
muchos casos el mdico se siente presionado por el tiempo disponible; sin embargo, Ridsdale
et al. (1992), en un estudio en el que analizaron la forma en que los mdicos variaban la
utilizacin de sus tcnicas de entrevista de acuerdo con el tiempo disponible, concluyeron que
una entrevista ms prolongada era una condicin necesaria pero no suficiente para promover
un mayor empleo de las tcnicas de comunicacin que los mdicos usan con menos
frecuencia.
Una vez que se ha definido el motivo de consulta, el mdico y el paciente deben
estar de acuerdo con que ambos estn deseosos de compartir informacin, de explorar el
problema y de hacer todo lo necesario por comprenderlo.
Cuando el paciente duda en responder o manifiesta sentirse incmodo es
importante entonces definir de forma verbal cules sern las reglas del juego.
Por ejemplo:
Parece usted un poco indeciso a responder mis preguntas. Est usted
dispuesto a compartir informacin conmigo acerca de este problema? Semejante pregunta
ayudar a exponer lo que se espera y se quiere hacer.
1.1. Identificacin. La toma de los datos de identidad puede ser una forma muy hbil
de iniciar la conversacin con el enfermo, por lo general inhibido en este momento de la
entrevista. De otra parte, los datos generales, donde se incluyen la edad, el estado civil, la
ocupacin y la procedencia, brindan al mdico elementos muy tiles para definir ante qu tipo
de paciente se encuentra.
Un aspecto muy importante es la utilizacin de preguntas que se adapten al nivel
de preparacin en general que se considera que tenga el enfermo, ya que en este momento se
inicia formalmente la comunicacin verbal y el paciente, con frecuencia, viene con la
preocupacin de no comprender el lenguaje tcnico del mdico, lo cual produce notable
ansiedad cuando se utilizan trminos ausentes en su vocabulario.
El manejar de forma hbil la posibilidad de hablar con brevedad sobre algn tema
extramdico, si el interrogatorio lo propicia, es tambin un buen recurso para relajar las
tensiones. Ejemplo: as que usted es delineante. Ese debe ser un trabajo muy interesante.
No se puede olvidar que cualquiera que sea la especialidad del mdico, la
valoracin integral de un enfermo comienza siempre por el conocimiento bsico de sus
caractersticas sociodemogrficas.
que se establece la relacin mdico paciente. Esta etapa, el mdico demuestra su actitud ante
el enfermo, su respeto, su correccin, su inters humano y su cualidad de no enjuiciamiento
ante sus comunicaciones verbales y extraverbales.
Cualquiera que fuese el nivel cultural del enfermo, su intuicin le permite valorar
que el interrogatorio adecuado es una de las mejores herramientas diagnsticas del
facultativo.
Por su parte, el mdico debe evitar las preguntas sugestivas o inductoras, ya que
pueden llevar al paciente a dar respuestas falsas para seguirle la corriente al mdico.
Se muestran a continuacin ejemplos de formas de comunicarse:
Cunteme, qu le pasa?
Duerme bien o tiene dificultades?
Le duele la cabeza?
Ha tenido dificultades con la ereccin, verdad?
Como se aprecia, en la primera no hay efecto sugestivo, la segunda es alternativa,
la tercera sugestiva pasiva y la cuarta sugestiva activa. El tercer tipo de pregunta y sobre todo,
la cuarta, pueden producir respuestas que distorsionan la realidad y en ocasiones hasta
pueden provocar iatrogenia. Al concluir esta etapa, el paciente, ha valorado el grado de
preocupacin que el mdico muestra por su salud y este ha obtenido elementos
importantsimos para lograr su objetivo. Adems debe haber definido en qu momento del
interrogatorio se demostr resistencias.
1.3. Examen fsico. Es sin duda alguna, la etapa de la entrevista de mayor sentido para
el paciente, ya que este considera indispensable un buen reconocimiento. En la misma
desempean un papel importante los equipos mdicos, que simblicamente permiten dialogar
con la ciencia. El mdico debe tener esto muy en cuenta para no limitar sus exploraciones ante
enfermedades de valoracin fcil, sin olvidar que un examen superficial siembra dudas
notables en el enfermo sobre el valor de las apreciaciones diagnsticas y del tratamiento
impuesto con posterioridad. Es tambin importante destacar que el examen fsico constituye
el momento ms difcil para el paciente quien escruta al mdico presa de la angustia y busca
en las comunicaciones cualquier signo que indique el hallazgo de una afeccin severa.
Es necesario que el mdico programe el examen fsico y tenga en cuenta estos
aspectos, sin olvidar las preocupaciones que sobre el funcionamiento de los rganos vitales
tales como el corazn, los pulmones y otros, tiene por lo general el paciente, aunque muchas
veces no lo comunique por la existencia de resistencia. Las expresiones verbales y
extraverbales positivas planificadas durante el examen fsico, como pudieran ser: tiene usted
un corazn muy sano, sus pulmones estn muy bien, su organismo es de un joven de 20 aos,
son recursos muy eficaces para transmitir seguridad al enfermo y es necesario utilizarlas con
mayor frecuencia.
Manejo de exmenes complementarios. Consisten en anlisis de laboratorio,
electrocardiogramas, placas radiogrficas, ultrasonidos, etc.
En concomitancia con el desarrollo de la ciencia, los exmenes complementarios
han adquirido, de forma progresiva, gran importancia para los participantes en la entrevista.
El mdico debe evitar a toda costa las tensiones que estos exmenes puedan
originar en el paciente, para ello debe explicarle su objetivo como una comprobacin rutinaria.
Igualmente, debe cuidarse de manifestar cualquier duda, sobre los resultados y controlar sus
comunicaciones verbales y extraverbales, estas ltimas, de ms difcil dominio. Por otra parte,
ser discreto al llenar las rdenes de los exmenes complementarios que vaya a manipular el
enfermo y evitar escribir en ellos los trminos diagnsticos de mal pronstico y conocimiento
popular.
GONZLEZ MENNDEZ,Ricardo, Revista Cubana de Medicina General Integral, 2004; 20 (5-6). Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol20_5-6_04/mgi155_604.htm
15
GERSTNER B., Jocher, revista de ortopedia. iatrogenia.
Disponibleen:http://www.encolombia.com/medicina/ortopedia/orto15201-editorial.htm
16
VSQUEZ PALOMINO, Mis amigos los pacientes, Facultad de medicina de San Fernando, UNMSM, Lima Per,
2002
manejando hbilmente unas excelentes relaciones mdico - paciente como aconsejan los
juristas.17
2.1. MAL USO DE LA RELACIN MDICO-PACIENTE18
El desarrollo exitoso de esta relacin requiere adems de la intuicin y algunos
conocimientos sobre sus caractersticas bsicas, pues es una situacin interpersonal que cabra
en la categora de relacin de prestacin de servicio en la que por lo general intervienen dos
personas con diferentes grados culturales y estados afectivos, hallndose una en la posicin de
reclamar ayuda y otra de ofrecerla y cuya interaccin se produce por vas verbales,
extraverbales e instrumentales, dependiendo el xito de la misma de la capacidad del mdico
para manejar la situacin de inferioridad del paciente mediante el respeto, atencin y trato
afectuoso, y de su preocupacin y capacidad para satisfacer los objetivos bsicos del enfermo:
saber que tiene, que aliviarse y curarse.
El efecto iatrogenizante de la mala relacin mdico paciente es puesto en duda
por algunos mdicos. Sera aceptado con facilidad si se recordara que la seguridad producida
por una relacin exitosa en el paciente, puede incrementar las defensas frente a grmenes
invasores, coadyuvar en la estabilizacin de un proceso inmunoalrgico, acelerar la
cicatrizacin, normalizar ciertas hipertensiones, atenuar el dolor y resolver impotencia
psicgenas y que tanto esto, como otros efectos positivos, se producen gracias a las
conexiones artico hipotlamo hipofisiarias mediante las cuales las influencias psicolgicas
pueden determinar modificaciones sistemticas, vegetativas y neuroendocrinas . Sobra decir
que si la relacin mdico paciente, fuera mala las mismas conexiones determinaran efectos
opuesto.
Tambin se debe destacar; que aunque la facilidad para las relaciones humanas
favorece el buen desarrollo de la relacin mdico paciente; puede ocurrir que un mdico
utilice bien las primeras y mal las segundas o viceversa.
La iatrogenia producida por relacin deficiente mdico paciente puede deberse
a la subvalorizacin y angustia que surge ante la patologa del paciente o ante situaciones
humanas extraprofesionales que el mdico voluntariamente desplaza sobre sus enfermos.
17
barbitricos con fines de aumentar la estabilidad del paciente), quedando, por dicho
mecanismo, profundamente grabados en la mente del enfermo las comunicaciones verbales
que escucha.
SUREZ RIVERO,Birsy. Errores mdicos en los servicios de salud. [www.monografias.com]. Disponible en:
http://www.monografias.com/trabajos70/errores-medicos-servicios-salud/errores-medicos-servicios-salud.shtml;
2009. Consultado: 11 de Mayo de 2010.
necios, diablica o bestial. Ah radica parte del "dilema del error". Todo el mundo lo acepta
pero por una vez. Y como en un caso individual es difcil saber si se trata de la primera o la
quinta ocasin, en la prctica todo error es visto y juzgado ominosamente y casi todo el mundo
rechaza en principio reconocerlos.
No nos engaemos. Hay un cierto problema que induce a no reconocerlos. "en
este mundo los errores se expan como si fuesen crmenes", escribi con razn el escritor
espaol Palacios Valds.
Establecidas estas ideas y ajustndonos a un terreno ms prctico, es evidente
que no todos los errores que el mdico comete le cuestan la vida a los enfermos. Es ms, la
inmensa mayora de los errores que se cometen son subsanables y transcurren sin
consecuencias siquiera graves. Solo son punibles la negligencia, la irresponsabilidad, y en
condiciones muy individualizadas, la ignorancia. Hay mdicos en formacin que pueden
cometer errores por desconocer cosas que no son permisibles que desconozca un especialista.
Esto sera muy importante que lo apreciaran as las estructuras administrativas, porque de lo
contrario lo nico que se hace es estimular la doblez, el ocultamiento y la cobarda.
No existe mdico que no se haya equivocado alguna vez y difcilmente otra cosa
ensee tanto como la buena digestin de los errores. Un buen mdico, humano y profesional,
puede llegar a olvidar sus diagnsticos brillantes, pero difcilmente lograr borrar del recuerdo,
aquellos de sus errores que le costaron la vida a un enfermo o lo pusieron en grave riesgo, y
casi seguro que no vuelva a cometerlo.
El reconocimiento del error debera de ser una virtud del cientfico honrado. Los
errores deben ser reconocidos de manera franca, abierta y sincera, como un fenmeno
normal.
"En el desarrollo de la mente humana, dijo Luciani, un error frtil es de
muchsimo valor que un acierto estril". Esa es la enseanza principal que debemos de extraer
de ellos y que debe motivarnos a su reconocimiento.
IX. CALIDAD DE LA ENTREVISTA MDICA20
1. ASPECTO DE COMPLETAMIENTO
El entrevistador debe recoger toda la informacin biopsicosocial posible,
necesaria para plantear una hiptesis diagnstica correcta y conocer al enfermo.
Una hiptesis diagnstica correcta en este caso sera la ms acertada posible, a
criterio de los profesores que lo evalan. Hay que tener en cuenta que no siempre es posible
recoger toda la informacin de valor diagnstico en una sola entrevista y que los datos as
obtenidos no son siempre suficientes.
De ser as, la entrevista al menos debe orientar los pasos siguientes de la atencin
mdica. Sin embargo, hay que destacar con fuerza que la primera entrevista suele ser crucial,
el momento ms importante.
Por otro lado, completar las diferentes partes de la anamnesis implica conocer su
estructura. En sentido general, todos los acpites mencionados deben tratarse, pero con la
profundidad que el caso particular del enfermo exija y permita en ese momento.
20
WILLIAMSON PR, Smith RC, Kern DE. The medical interview and psychosocial aspect of medicine.J Gen Intern Med
1992:7:235-42.Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems08203.htm
2. ASPECTO AFECTIVO
El entrevistador debe lograr el acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer
iatrogenia. El presente objetivo requiere ms de arte de Medicina que de conocimientos
tcnicos. Significa acercarse en la esfera afectiva de manera que el paciente perciba que su
mdico lo trata como persona y no como enfermo al cual tiene la obligacin de atender.
La interaccin entre el mdico y el paciente entrevistado se da a travs del
proceso de comunicacin, entendindose entonces el hecho de que la conducta de uno
(consciente o no) acta (en forma intencionada o no) como estmulo para la conducta del otro
y toda conducta lleva implcita una carga afectiva reconocida o no por mdico y paciente.
La empata es comprensin, no un estado emocional de simpata ni lstima. Se
evidencia en todas las acciones del mdico que indiquen su comprensin del estado afectivo
del paciente y su disposicin a ayudarlo.
Existe preocupacin creciente por humanizar ms la atencin mdica y un amplio
acuerdo entre los mdicos en la necesidad de aumentar la empata y la compasin en la
interaccin con los pacientes, est demostrada su asociacin con la calidad de la atencin.
3. ASPECTO PSICOMOTOR O COGNITIVO
El entrevistador debe comunicarse de forma clara y organizada, priorizando el
estilo de entrevista centrado en el paciente.
Desde el punto de vista tcnico el modelo de entrevista que se propone es el que
integra el enfoque centrado en el paciente y el centrado en el mdico, pero priorizando el
primero.
Con este estilo se logra recoger la informacin necesaria con la calidad requerida
para plantear un diagnstico correcto, tener idea del pronstico y la cooperacin del enfermo
en la continuidad de la atencin, as como en el logro del acercamiento emptico al enfermo.
Se puede resumir que en este modelo, la conduccin de la entrevista la modera el mdico pero
sin poner lmites a la expresin de estados afectivos por el enfermo, cuando ello ocurra el
mdico debe aprovechar dicha oportunidad para profundizar su relacin emptica con el
paciente y recoger los datos, ya sean de orden "biolgico o psicosocial".
(M)
(I)
(m)
Se presentaron 783 deficiencias, para una media de 8,1 por entrevista; 29,6%
correspondieron a la historia de la enfermedad actual, 20% a los tipos de preguntas y 50,4% al
desarrollo general de la entrevista. El 27% fueron mayores, el 46,4% importantes y el 26,6%
menores.
Se evidenci que existe la tendencia a: obtener la informacin por preguntas
breves y cerradas, iniciar por los antecedentes patolgicos personales, serias dificultades en las
habilidades del interrogatorio.
Deficiencias
No.
21
67
8,5
69,7
25
3,1
26,0
25
3,1
26,0
No establece cronopatograma
24
3,0
25,0
16
2,0
16,6
Interrogatorio desorganizado
13
1,6
13,5
12
1,5
12,5
1,1
9,3
1,1
9,3
1,1
9,3
0,8
7,2
MORENO RODRGUEZ, Miguel A..Deficiencias en la entrevista mdica. Un aspecto del mtodo clnico. Publicado el
04 de Enero de 2000. Rev. Cubana Med 2000; 39(2):106-14. Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/med/vol39_2_00/med05200.htm
0,6
5,2
0,6
5,2
0,5
4,1
0,2
2,0
Tipos de preguntas
M
56
7,1
58,3
Intrascendentes
27
3,4
28,1
Mal formuladas
27
3,4
28,1
Repetidas
19
2,4
19,7
Inseguras
14
1,7
14,5
Incomprensibles
1,1
9,3
Automticas
0,5
4,1
No se identifica
79
10,0
82,2
No toma notas
60
7,6
62,5
Tuteo
44
5,6
45,8
Interrumpe al enfermo
42
5,3
43,7
33
4,2
34,3
31
3,9
32,2
Demasiado rpido
22
2,8
22,9
14
1,7
14,5
12
1,5
12,5
11
1,4
11,4
10
1,2
10,4
Entrevista montona
1,1
9,3
0,8
7,2
0,7
6,2
Permanece distante
0,3
3,1
Demasiado lento
0,3
3,1
Lenguaje chabacano
0,3
3,1
No mira al enfermo
0,2
2,0
Se re inapropiadamente
0,2
2,0
0,2
2,0
Irritable
(n = 783)
(n = 6)
22
NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.
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183 -196. La Habana, 2001.
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NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.
2. COMUNICACIN NO VERBAL25
La comunicacin verbal es tan consustancial a la interaccin social diaria que la
comunicacin no verbal es a menudo ignorada.
Sin embargo, mucho de lo que es comunicado es silente. Los especialistas en
comunicacin han demostrado la gran importancia que tienen los mensajes no verbales para
validar o contradecir los mensajes verbales y su enorme influencia como smbolos
comunicativos por derecho propio.
La comunicacin entre dos personas es un tercio verbal y dos tercios, no verbal.
Lo que es dicho, es a menudo enfatizado en forma no verbal y las emociones y actitudes
personales son habitualmente comunicadas a un nivel no verbal. Si consideramos que estas
ltimas se encuentran a un nivel de menor control consciente que los mensajes verbales, son
seguramente ms genuinas.
Los elementos de la comunicacin no verbal han sido clasificados en distintas
categoras por Knapp (1978). Todos estos aspectos de la comunicacin no verbal tienen
relevancia para el encuentro mdico-paciente.
1. Paralenguaje. Se entiende el efecto vocal que acompaa o modifica el habla y,
a menudo, comunica un significado. Incluye la velocidad del habla (rpida, lenta o dubitativa),
el tono y el volumen de la voz, los suspiros y gruidos as como las pausas e inflexiones.
Ciertamente hay una verdadera diferencia entre la informacin verbal y la vocal.
El mensaje verbal se refiere a las palabras literalmente transmitidas. El mensaje vocal incluye la
cualidad emocional, el tono de voz, y la frecuencia y duracin de las pausas, informacin que
se pierde cuando las palabras son escritas. El tono de voz, por ejemplo, puede realmente
invertir el significado de las palabras. Estudios comparativos han mostrado que cuando los
mensajes vocal y verbal transmiten informacin contradictoria, el vocal es el ms reconocido
como cierto. El sarcasmo es un ejemplo comn de la contradiccin entre el mensaje vocal y el
verbal.
Los mdicos deben estar alertas a los sutiles cambios del tono de la voz. Por
ejemplo; cuando el paciente pregunta si todo estar bien. Est pidiendo reafirmacin,
mostrando temor, o dudando del diagnstico? En vez de concentrarse exclusivamente en qu
est diciendo el paciente, el mdico astuto se concentrar en cmo lo est diciendo.
2. Contacto.
Un inters real en el paciente puede ser comunicado por el
apropiado uso del contacto fsico. Un mtodo muy extendido es un apretn de manos, que le
permite al mdico establecer, desde el inicio, contacto con el paciente. El apretn de manos,
usado de forma adecuada, puede demostrar aun paciente sinceridad e inters, as como
seguridad y equilibrio. Es una intrusin inofensiva en el rea de privacidad de la otra persona
y puede ser extendida bajo ciertas circunstancias hasta incluir la aplicacin de la mano
izquierda a la parte superior o inferior del brazo.
El actual apretn de manos, como saludo tradicional de amistad, tiene su origen
en el acto de elevar las manos descubiertas por dos individuos que se aproximaban para dar
evidencia de que no sostenan ningn arma. Esto precedi al agarre de las manos, o en la
sociedad romana, al de los antebrazos. En la actualidad, un firme y sostenido apretn de
manos es una muestra afectuosa de la cultura occidental, tanto entre hombres como mujeres.
Con frecuencia un apretn dbil indica falta de inters o insinceridad, en especial si se retira
rpido la mano. Una palma hmeda es un signo de nerviosismo o aprensin y el dar solo
dedos, indica renuencia o indecisin. El apretn de manos es una accin que se modifica
25
NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.
faciales de alegra, tristeza y furia son muy parecidas en diversas regiones geogrficas y en
diferentes grupos tnicos y culturales. No obstante, es conocido que estas similitudes son
disfrazadas de distintas formas, en muchas culturas.
7.
Ojos. Los ojos son probablemente los principales rganos de expresin. Son
tan importantes para la apariencia de una persona que cuando el anonimato es deseado, solo
los ojos necesitan ser cubiertos. Las cejas han mostrado tener 40 posiciones diferentes de
expresin y los prpados 23. Considrese la magnitud de posibles combinaciones cuando
todos los elementos faciales estn involucrados como indicadores de expresin. El mensaje
transmitido por cada posicin puede ser adicionalmente modificado por la duracin de una
mirada y su intensidad.
Los ojos pueden dar ms informacin para algunas emociones que otras. Knapp
(1978) encontr que los ojos eran mejores que las sienes, la frente o la parte baja de la cara
para la precisa representacin del miedo, pero menos precisos para el enojo o el disgusto.
Incluso, el prpado inferior solo puede transmitir considerable informacin. Hace mucho es
sabido que las pupilas se dilatan cuando la persona ve algo agradable y se contraen cuando ve
algo desagradable. Esta seal involuntaria puede ser una valiosa indicacin de lo que en
realidad est pasando.
En un experimento (Knapp, 1978) las pupilas de los hombres se dilataron cuando
les fueron mostradas fotografas de desnudos femeninos, y se contrajeron ante desnudos
masculinos. Las imgenes de bebs produjeron dilatacin pupilar en mujeres tanto casadas
como solteras y en hombres casados con hijos. Las imgenes produjeron constriccin pupilar
en hombres solteros y en hombres casados pero sin hijos. Las pupilas dilatadas pueden indicar
tambin que un oyente est interesado, mientras que las pupilas contradas sugieren que no le
agrada lo que est siendo dicho o visto.
La sinceridad es expresada con los ojos. El mejor mtodo para transmitir
sinceridad es el contacto visual frecuente. Un rasgo de los buenos escuchas es que
constantemente miran al orador. Un oyente que no mantiene contacto visual, sino que
contina mirando hacia abajo o lejos del orador puede sertmido, estar deprimido, o indicar
rechazo por el comunicador o por los comentarios que se estn haciendo.
Cuando escucha, una persona puede enfocar alternadamente los ojos y la boca
del orador. Un tipo especial de conciencia de humano a humano es transmitida por el contacto
visual. Un contacto visual prolongado, o mirar fijamente, pueden ser ofensivos.
Los monos pueden ser provocados al combate por una persona si los mira
fijamente, debido a la amenaza de agresin que esto representa. El descuido del mdico al no
mirar al paciente a los ojos puede ser deshumanizante y causar que el paciente se sienta ms
como un objeto que como una persona. Los pacientes estn ms cmodos cuando el mdico
los mira alrededor del 50% del tiempo y estn incmodos cuando el contacto visual es evitado.
Al sentarse, el mdico no debe ocupar el centro del campo visual del paciente, de manera tal
que este pueda mirar a su alrededor con comodidad mientras habla. La frecuencia del
contacto visual puede tambin suministrar pistas acerca de si el paciente est ansioso o
deprimido. Waxer (1977) demostr que tanto la presencia como la intensidad de la ansiedad
pueden ser detectadas segn las seales no verbales.
Las seales prominentes involucran las manos, la boca y el torso. Los pacientes
ansiosos generaron ms acariciamiento de s mismos, tales como la mano en la mano, o la
mano en la cara y tuvieron ms crispaciones y temblores. Sonrieron menos y sus torsos
estuvieron tiesos y rgidos como si tuvieran miedo de moverse. Tambin su ritmo respiratorio
fue ms rpido. Los pacientes deprimidos mantienen contacto visual solo un cuarto del tiempo
en relacin con los pacientes no deprimidos. Una contraccin cada de la boca y un ngulo
descendente de la cabeza son tambin indicaciones de depresin
. Como en el paciente ansioso, no hay apenas diferencia con la frecuencia de
contacto visual del paciente deprimido; la diferencia radica en la duracin del contacto.
8. Manos. Las manos estn cadas y flccidas en la tristeza, inquietas o
aferradas en la ansiedad y cuando respondan a la ira formarn puos cerrados. Cuando un
orador une sus manos con los dedos extendidos y sus puntas tocndose, indica confianza y
seguridad en los comentarios que se estn haciendo. Las palmas son por lo general
mantenidas en la posicin palma-adentro. Volver las palmas hacia afuera puede ser un sutil
comportamiento de cortejo muy usado por las mujeres, pero sobre todo indica un saludo
clido y amistoso. Se puede notar un paciente ansioso si sus manos tiemblan al sostener una
pluma o un cigarrillo, se crispan, o son apoyadas antinaturalmente.
El paciente con puos cerrados, maseteros tiesos, y el ceo fruncido puede estar
deprimido; si se rasca el dorso de la mano muestra evidencias de volver la ira sobre s mismo.
9. Brazos. Aunque la posicin de brazos cruzados aparece en todas las culturas,
la misma es considerada como una respuesta aprendida, en vez de un rasgo innato. Las formas
sutiles en que son sostenidos los brazos pueden indicar las emociones subyacentes.
Los brazos cruzados pueden significar una postura defensiva, desacuerdo con el
punto de vista de otro, o inseguridad.
Puede ser tambin nada ms que una posicin de comodidad y debe ser
analizada, como todas las dems seales, en el contexto del comportamiento total del
individuo. Aprecie la manera en que los brazos estn cruzados. Estn relajados en la posicin
normal de comodidad, o estn en una postura de abrazo que refleja inseguridad o tristeza e
indicando una necesidad de reafirmacin?
La ira se observa en los puos cerrados que son sostenidos apretadamente contra
el cuerpo a manera de contencin", como si se previnieran de golpear. Si el paciente ha
asumido una posicin de resistencia o defensa, y se sienta con los brazos y las piernas cruzados
y quizs con el cuerpo desviado, busque la razn de su defensiva y trate de eliminarla. Quizs
la recomendacin de que cese de fumar sea amenazante y difcil de aceptar para l. En ese
caso es importante hacer un esfuerzo adicional por explicar lo racional de la recomendacin;
no lo liquide con un breve comentario o admonicin.
10. Piernas. Cruzar las piernas es una posicin comn de comodidad, pero
tambin puede indicar "cerrar la puerta a", o "proteccin contra el mundo exterior". Si las
piernas cruzadas en un paciente confirman la imagen cintica total de resistencia, incluyendo
brazos cruzados y otras seales discutidas anteriormente, haga todo esfuerzo por identificar la
inventadas que requieren de un examen completo. Ellos estn esperanzados de que el examen
calmar sus temores sin que sea necesario expresarlos abiertamente. Por ejemplo, una
paciente que se presenta para un examen fsico completo puede estar preocupada, en
realidad, por padecer de un carcinoma de mama, pues su madre lo present a la edad que ella
tiene ahora. Tales situaciones enfatizan la necesidad de realizar una historia familiar completa
y la discusin de cualquier preocupacin del paciente. La aprensin respecto al cncer est
muy diseminada y a menudo la nica cura para este temor es una conversacin teraputica
con el mdico.
Si el mdico no le informa a su paciente, de forma expresiva, que no tiene un
cncer, el paciente puede permanecer sospechando que padece de esta enfermedad, ya que l
no apreci ninguna accin especfica por buscarlo.
4. IMPORTANCIA DE ESCUCHAR26
Un buen mdico debe saber escuchar adecuadamente. Una expresin popular
sostiene que el hombre tiene dos odos y una sola boca, por lo que debe or el doble de las
veces antes de hablar. De todas las habilidades de la comunicacin esenciales para la empata,
la de escuchar bien es la ms importante. Toda la informacin existente acerca de la
comunicacin no verbal es de valor limitado si no ayuda al mdico de familia a escuchar mejor
lo dicho por sus pacientes.
El mdico debe escuchar al paciente de una manera abierta y acrtica. Debe
aparentar estar relajado pero atento. Debe ser asertivo, para que no inhiba la expresin del
paciente y su deseo de relatar problemas de naturaleza sensible. En general, mientras menos
diga el mdico durante la entrevista, ms dir el paciente.
El silencio puede ser tan efectivo como medio de obtener informacin adicional,
como en las preguntas directas; debe ser usado como una tcnica, solo cuando el mdico est
casi seguro de que existe informacin encubierta despus de la ltima declaracin. Un cambio
de posicin o una inclinacin afirmativa de la cabeza y una sonrisa, apropiadamente
cronometrados y acompaados de silencio, puede ser ms efectivo que un comentario
alentador. El incentivo no verbal para continuar distrae menos y puede ser ms conveniente
que el verbal. El paciente puede estar siguiendo una lnea de pensamiento y estar a punto de
abrirse ms, pero puede abandonarla y concentrarse en el mdico, para asegurarse de si este
captura su atencin con una expresin verbal.
El mdico debe interrumpir la declaracin de un paciente solo si es necesario
cambiar la conversacin hacia otro tpico, esclarecer un asunto, obtener informacin que no
se haya producido espontneamente, ofrecer confirmacin, o reducir la ansiedad del paciente.
El mdico debe ser capaz de demostrar que est dispuesto a escuchar siempre, y
ello es reforzado por una inclinacin hacia adelante manteniendo el contacto visual. El mdico
puede desalentar a un paciente de hablar simplemente si mira a otra parte o escribe en el
historial mdico. Preguntas bien escogidas pueden volverse intiles por un comportamiento
no verbal inapropiado.
26
NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.
NUEZ DE VILLAVICENCIO PORRO, Fernando. Psicologa de la Salud. Editorial Ciencias Mdicas, 2001. Pginas
183 -196. La Habana, 2001.
2. PACIENTES DIFCILES
Una informacin considerable de la literatura sobre la entrevista mdica est
enfocada hacia los llamados pacientes difciles. Mientras que estos estudios han conducido a
significativas comprensiones, una visin ms amplia de este tipo de paciente como parte de un
sistema ha conducido a anlisis adicionales que focalizan no solo al paciente, sino tambin al
mdico. Es sabido que un paciente puede ser considerado difcil por un mdico, mientras
que resulta ideal para otro. A continuacin se abordan algunos aspectos relacionados con
este tipo de paciente y las actitudes y sentimientos que asumen los mdicos.
1.1 EL PACIENTE A LA DEFENSIVA
Una causa frecuente por la que los pacientes pueden encontrarse a la defensiva
es porque creen que pudiera producirse un resultado negativo en caso de que hablaran con
libertad sobre un tpico determinado. En ocasiones esperan enojo, rechazo, culpa, o ser
ridiculizados y se origina entonces miedo o ansiedad. As, Wissow et al. (1994), Seala que los
pediatras que trabajan en reas de atencin primaria encuentran dificultades con algunos
padres que eluden discutir los sntomas conductuales o emocionales de sus hijos y que la
utilizacin de tcnicas de comunicacin tales como la realizacin de preguntas sobre aspectos
sociopsicolgicos, hacer manifestaciones de apoyo y confianza, as como escuchar con
atencin ayudan a que esos padres revelen preocupaciones especficas relativas a la salud
mental de sus hijos.
Varias tcnicas pueden usarse para lidiar con el paciente a la defensiva y el
obstculo que esta actitud impone para la evaluacin y el diagnstico.
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