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TEMAS DE SEMIOLOGIA VASCULAR

Dr. Francisco Valds Echenique. Profesor Adjunto de Ciruga. Facultad de


Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile

INSUFICIENCIA ARTERIAL PERIFERICA


El sistema arterial permite la distribucin de la sangre oxigenada a todos los
organos y tejidos. Est formado por una red de vasos de paredes elsticas y de
calibre decreciente (arterias y arteriolas), que est sujeta a modificaciones
regulatorias (vaso-dilatacin y vaso-constriccin), que permiten entregar mayor
flujo a las reas de mayor requerimiento, sea ste transitorio o permanente. La
interrupcin parcial o total, gradual o sbita, del suministro de sangre arterial a
un rgano o segmento del cuerpo, producir grados variables de isquemia, lo que
determinar fallas en el funcionamiento del rea afectada (por ejemplo: una
extremidad, el cerebro, o el corazn).
En el caso de las extremidades, la obstruccin parcial de los troncos arteriales
reducir el aporte de oxgeno a los msculos, lo que se manifestar
caractersticamente durante el ejercicio, causando la lllamada claudicacin
intermitente (claudicare=cojear). Esta es una sensacin dolorosa referida como
pesadez o calambre de los msculos afectados, que aparece gradualmente durante
el ejercicio, aumentando en intensidad, hasta el punto en que impide la marcha
("impotencia funcional"). Las molestias desaparecen completamente con el
reposo y se presentan de la misma forma cada vez que la extremidad afectada
desarrolla el mismo grado de ejercicio. Si la obstruccin afecta las arterias
distales de la pierna (como ocurre en pacientes diabticos o en la tromboangetis
obliterante), la claudicacin ser referida a los msculos de la bveda plantar del
pie. Si la afectada es la arteria del muslo (arteria femoral superficial), la
claudicacin afectar principalmente a la pantorilla. Si la obstruccin
compromete la bifurcacin de la aorta y las arterias ilacas afectar la irrigacin
de ambas extremidades inferiores (musculatura de las nalgas, muslos y
pantorrillas) y se asociar a impotencia sexual, constituyendo el Sindrome de
Leriche.
La distancia que el paciente alcanza a caminar antes de iniciar los sntomas se
llama distancia de claudicacin, y es un antecedente importante, ya que permite
anticipar la severidad de la obstruccin arterial: si se presenta a los pocos metros
representa una mayor gravedad y peor pronstico que si presenta a las 4 o 5
cuadras o slo al apurar el paso.Cabe mencionar que la claudicacin intermitente

puede aumentar con el fro, al caminar en subida, o si hay anemia. Con el


ejercicio peridico la distancia de claudicacin puede mejorar por el desarrollo
gradual de vasos colaterales, base del tratamiento inicial de la insuficiencia
arterial de las extremidades inferiores.
Cuando la obstruccin arterial es muy extensa, la irrigacin tisular puede ser
insuficiente incluso en reposo, por lo que aparecer dolor en las reas ms
distales de la extremidad (ortejos), y/o en las zonas de apoyo (malolos, taln
etc.) donde la perfusin es ms crtica. El dolor en reposo aparece
caractersticamente luego de un perodo de reposo en decbito, ya que desaparece
la "ayuda" de la presin hidrosttica, que se genera al permanecer de pie. Durante
la noche el paciente despierta por dolor y aprende a dormir con la pierna
"colgando". El dolor de reposo es la antesala de la formacin de lceras
isqumicas, (heridas muy dolorosas que no sanan en forma espontnea) y de la
necrosis o la gangrena (muerte de tejido). (ver Ulceras de la Extremidades
Inferiores).
La obstruccin arterial crnica se acompaa de cambios tpicos en el examen de
la piel y de los fanreos ("cambios trficos"): la piel se hace ms delgada, los
pelos y uas crecen ms lentos, el llene capilar demora ms y la extremidad est
ms fria. Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al bajarlo,
una rubicundez fria, producto de la vasodilatacin compensatoria. Distal a la
obstruccin no se palpan los pulsos o estn disminudos y la presin sistlica
muestra una cada importante en el tobillo.
Entre los factores predisponentes ms importantes para la obstruccin arterial
crnica estn el consumo de tabaco, el colesterol plasmtico elevado, la diabetes
mellitus y la presin arterial persistentemente alta. La enfermedad ms frecuente
que produce este mal, es la ateroesclerosis obliterante. La tromboangeitis
obliterante (Enfermedad de Burger), aunque es de rara ocurrencia, afecta
predominantemente a hombres, ms jvenes y adictos al consumo de cigarrillos.
Naturalmente, la correccin o supresin de los factores predisponentes,
disminuye el riesgo de sufrir stas enfermedades.
Si ocurre una obstruccin arterial en forma sbita, los sntomas se precipitan en
forma ms rpida y son ms intensos, acompandose en casos severos, de
alteracin de la sensibilidad y de la movilidad en el plazo de pocas horas, por
compromiso isqumico de los nervios perifricos de la extremidad. El sindrome
de obstruccin arterial aguda de una extremidad se compone de 5 elementos:
dolor, palidez, ausencia de pulsos, parestesias y paresia, los que se instalan
gradualmente en pocas horas, segn la magnitud de la obstruccin. La tabla I
seala algunas causas frecuentes de obstruccin arterial aguda.

Tabla I. Causas de Obstruccin Arterial Aguda

Embola
Trombosis
Traumatismo
Diseccin

La mayora de las obstrucciones arteriales agudas son de naturaleza emblica, y


se originan en el corazn y los grandes vasos como se expone en la tabla II.
Tabla II. Fuentes posibles de Embolias Arteriales

Valvulopata mitral o artica con dilatacin auricular izquierda y


fibrilacin auricular.
Trombo adherido a la pared ventricular izquierda, daada por
infarto del miocardio.
Prtesis valvulares cardacas.
Endocarditis bacteriana.
Tumores intracardacos (por ej.: mixoma)
Trombo adherido a la pared artica enferma (por ej.:aneurisma o
ateroma ulcerado).
Trombo de origen venoso en paciente con defecto del tabique
interauricular (embolia paradojal)

El 50% de las embolas afecta a los vasos de las extremidades inferiores, y menos
del 15% compromete las extremidades superiores.
En la tabla III se detallan algunas causas de trombosis arterial.
Tabla III. Causas de Trombosis Arterial

Dao o injuria de la pared arterial.


Ateroesclerosis Obliterante
Enfermedades del Colgeno
Enfermedades Mieloproliferativas
Disproteinemias
Trombofilias

El laboratorio no invasivo complementa la informacin obtenida a travs de la


semiologa (ver Exploracin Vascular con Mtodos de Laboratorio). El ndice
sistlico tobillo/brazo objetiva la severidad de una obstruccin arterial, la
pletismografa mostrar la repercusin funcional y la altura a la cual ha ocurrido
la obstruccin. La ecografa-duplex muestra las caractersticas de la pared arterial

e interroga el flujo en el punto seleccionado de la arteria. En el caso de la


insuficiencia arterial de las extremidades la ecografa-duplex nos parece menos
costo/eficiente que las tcnicas ya mencionadas. Esto adquiere especial
relevancia en las obstrucciones arteriales agudas, en las que el tiempo de demora
en resolverla, puede daar en forma irreversible la extremidad afectada.

INSUFICIENCIA VENOSA
El sistema venoso est constituido por una red de vasos confluyentes, de paredes
delgadas, que se inicia desde la malla capilar en la periferia. Su calibre es
creciente y transporta la sangre de regreso al corazn para su re-oxigenacin y
distribucin. En el sistema venoso la presin es muy baja y est sometido a la
presin hidrosttica, por lo que en posicin de pie, la presin es fisiolgicamente
mayor en el tobillo que en el muslo. Para evitar el reflujo por efecto de la
gravedad, las venas de las extremidades contienen unas pequeas y delicadas
vlvulas en su interior.
Gran parte de la red venosa se extiende por los espacios profundos del cuerpo
(sistema venoso profundo). En las extremidades inferiores menos del 10% de la
circulacin venosa se distribuye bajo la piel (sistema venoso superficial). Entre
las redes superficial y profunda hay conexin por medio de venas comunicantes,
siendo el flujo venoso normal en direccin centrpeta y de superficial a profundo.
El flujo de retorno venoso puede ser impedido parcial o totalmente por:
trombosis (formacin de cogulos), falla del sistema valvular antireflujo o por
compresin extrnseca (por ejemplo un tumor pelviano); sta condicin
determina una falla o insuficiencia venosa, con aumento progresivo de la presin
dentro del sistema venoso, lo que se traduce en la dilatacin venosa, formacin
de edema (acumulacin de agua intersticial) que afecta a los msculos, tejidos de
sostn, tejido subcutneo y piel. La congestin venosa producir tambin una
cambio del tinte de la piel (cianosis).
La trombosis aguda puede afectar venas del sistema superficial, profundo o de
ambos. En la trombosis venosa superficial se produce inflamacin de las venas
afectadas y del tejido que la rodea, observndose un cordn enrojecido, doloroso
y de mayor consistencia a la palpacin (tromboflebitis superficial). La flebitis
superficial ocurre en venas previamente normales por una lesin traumtica (por
ej. inyecciones endovenosas), o como manifestacin de otras enfermedades (por
ej. cncer, trombofilias o en la enfermedad de Burger). Tambin puede ocurrir en
venas anormalmente dilatadas (vrices), llamndose varicoflebitis.

Cuando la trombosis afecta las venas profundas, dependiendo de la ubicacin y


calibre de los vasos obstruidos, sta puede no dar sntomas (flebo trombosis
asintomtica) o generar un sindrome de trombosis venosa profunda
(tromboflebitis profunda) caracterizado por: dolor por congestin muscular (a
veces calambre doloroso), aumento de volumen de la extremidad afectada por
edema progresivo, aumento de la red venosa subcutnea y coloracin ciantica
de la piel por el aumento de flujo de sangre venosa por vas alternativas
superficiales. A la palpacin las masas musculares estn tensas y sensibles.
En la trombosis venosa fmoro-popltea la dosrsiflexin del pie provoca dolor en
la pantorrilla, signo caracterstico descrito por Homans. En la trombosis aguda de
troncos venosos proximales (ilacas, vena cava inferior), la congestin puede
alcanzar gran severidad con atrapamiento masivo de agua intersticial, lo que
puede llevar a la oliguria y al shock.. La pierna adquiere un aspecto creo
(flegmasia cerulea dolens). El aumento de presin intersticial puede llegar a
interferir con la perfusin arterial, dando un color plido (flegmasia alba dolens)
e incluso producir isquemia distal en el pie (gangrena venosa). Algunos de los
factores que predisponen para la flebotrombosis aguda se detallan en la tabla IV.
Tabla IV. Factores Predisponentes para la Flebotrombosis Aguda

Edad mayor, obesidad, trombosis previa.


Inmovilidad prolongada (por fractura de una extremidad,
compromiso de conciencia o paraplegia)
Reposo prolongado en cama (por ej., convalescencia postoperatoria,
insuficiencia cardaca, infarto del miocardio, hepatitis, tifoidea etc.)
Intervenciones urolgicas, ginecolgicas u ortopdicas de pelvis y
extremidades inferiores.
Neoplasias (por ej.: prstata, pncreas y pulmn)
Embarazo
Uso de anticonceptivos orales
Estados de hipercoagulabilidad (trombofilias)

El Eco-duplex es el mtodo de laboratorio ms efectivo para confirmar o


descartar el diagnstico de trombosis venosa, ya que permite ver las venas, su
lumen, definir la presencia o ausencia de flujo y sus caractersticas.

SINDROME POSTFLEBITICO

Debido a la obstruccin venosa propiamente tal, como por la secuela de


destruccin valvular que acompaa a la "cicatrizacin" de la tromboflebitis,
persiste un aumento de la presin venosa con edema y desarrollo de dilataciones
venosas (vrices secundarias) en la extremidad. Con el tiempo la hipertensin
venosa causar cambios en la piel de la zona crnicamente congestionada
(dermitis hipostsica o cambios trficos venosos), los que pueden incluir: eczema
(inflamacin y exudacin de la piel), pigmentacin (por micro-hemorragias),
atrofia de la piel y tejidos subcutneos e incluso lcera en el rea de mxima
hipertensin venosa. El punto mayor presin venosa a nivel cutneo coincide con
el punto de drenaje de las venas perforantes, llamadas as ya que atraviesan
("perforan") la fascia profunda llevando sangre de la piel del rea supramaleolar,
directamente al sistema venoso profundo. La pigmentacin puede abarcar toda la
piel del tobillo dando la apariencia de una "polaina". Estos cambios ocurren en el
plazo de aos y se denominan Sindrome Post- flebtico.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
La complicacin ms temida de la flebotrombosis es el desprendimiento de un
trombo hacia el torrente venoso central y su impacto en algn punto de la
circulacin pulmonar, constituyendo una embolia pulmonar. Las manifestaciones
clnicas y las consecuencias de ste evento dependen del tamao del cogulo y
del estado previo de la circulacin pulmonar. As, un trombo pequeo puede
quedar impactado en un rea sin repercusin clnica pasando inadvertido. En el
otro extremo, la embolia puede ser de tal magnitud, que puede "atascarse" en el
tronco de la arteria pulmonar causando la muerte instantnea. Entre ambos
extremos, los sntomas y signos pueden ser muy diversos. Sin embargo los
sntomas cardinales dependen de dos elementos bsicos de la embolia pulmonar:
a.
el trastorno en la oxigenacin sangunea causada por la falta de irrigacin
de una rea del pulmn.
b. la sobrecarga del lado derecho del corazn por la mayor resistencia
al paso de la sangre por la malla capilar pulmonar.
Por lo tanto el paciente puede presentar disnea, tos, taquipnea, palpitaciones,
taquicardia y cianosis.
Cuando se compromete la pleura del segmento pulmonar embolizado, se presenta
un dolor caracterstico en forma de clavada o puntada, muy localizado, con clara
relacin con el movimiento respiratorio. Este dolor es provocado por la friccin
entre la pleura visceral daada y la pleura parietal sana, y se llama puntada de

costado. La embolia puede causar un infarto de parte del parnquima pulmonar,


lo generar sangramiento hacia el rbol bronquial, con expectoracin
sanguinolenta (desgarro hemoptoico) y derrame pleural si afecta el parenquima
subpleural. El examen pulmonar puede ser normal o presentar signos de
compromiso bronquial, alveolar y pleural (estertores finos, crpitos, matidez
localizada etc.). Si la sobrecarga del corazn derecho es importante, habr un
latido palpable del ventrculo derecho, soplo de insuficiencia valvular en el rea
tricuspdea por dilatacin del anillo valvular, e ingurgitacin yugular con
aumento de la onda generada por el mal cierre tricuspdeo. En casos severos
puede haber hipotensin arterial sistmica, pulso irregular e incluso sncope, y
dolor precordial. Esta catstrofe puede presentarse incluso en ausencia de
sintomas y signos claros de flebotrombosis en el examen de las extremidades
inferiores, sitio de origen de la mayora de las embolias pulmonares. Los factores
que predisponen al tromboembolismo pulmonar son los mismos que predisponen
para la flebotrombosis profunda de la extremidades (tabla IV). El
tromboembolismo venoso se puede evitar efectivamente limitando el reposo
prolongado, activando la circulacin venosa mediante ejercicios o compresin
elstica intermitente y evitando el uso de estrgenos.
La investigacin de laboratorio, aparte del electrocardiograma, la radiografa de
trax y la determinacin de los gases en sangre arterial, por lo general incluye un
estudio con Ecografa-Duplex de la circulacin venosa de las extremidades
inferiores y algn estudio de imgenes que permita ver o analizar la circulacin
pulmonar. El uso de radioistopos por va inhalatoria y circulatoria (cintigrama
pulmonar) permite definir la existencia de zonas del pulmn que siendo
ventiladas no son perfundidas. El mtodo no invasivo de mejor rendimiento es la
angiografa del pulmn mediante tomografa computada con tcnica helicoidal.

ULCERAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES


Por definicin, una lcera es una herida o prdida de tejido (generalmente piel o
mucosa) sin tendencia a la cicatrizacin espontnea. Su origen puede estar
determinado en un trastorno de la irrigacin (ulcera arterial), del drenaje venoso
(ulcera venosa) o en un sin nmero de otras causas menos frecuentes: neoplasia,
alteraciones hematolgicas, metablicas, endocrinas o dermatolgicas.
Las extremidades inferiores son asiento de la mayora de las ulceraciones de
origen vascular. La sola inspeccin unida a la anamnesis prolija permite
diferenciar su origen. Debemos reparar en su forma, ubicacin, bordes, entorno
cutneo, fondo, estado de los tejidos profundos, y contexto general del paciente.

ULCERAS ARTERIALES
La isquemia crnica severa lleva a la atrofia cutnea y a la prdida de la
capacidad de cicatrizacin. El traumatismo domstico de un calzado apretado,
por friccin entre los ortejos o en sus pulpejos, o la simple presin por decbito
en el taln y/o cabeza de huesos metatarsianos, produce una lcera pequea de
bordes algo irregulares que caractersticamente es intesamente dolorosa, molestia
que se agrava al elevar el pie.
La hipertensin arterial severa puede desencadenar un tipo de lcera severamente
dolorosa, que afecta en forma tpica el tercio distal de la pierna, en especial su
cara externa y/o posterior. Es un verdadero infarto cutneo, rodeado de un halo
isqumico, de aspecto purprico, irregular, con lesiones "satlites". Puede
presentar un aspecto reticular (una forma de "livedo reticularis").
El microembolismo de cristales de colesterol originado de placas de ateroma de
la pared arterial o de aneurismas, tambin puede causar lvedo reticularis y
generar lceraciones de naturaleza isqumica por bloqueo de las arteriolas
nutrientes y de los capilares propios en la piel. En estos pacientes, los pulsos
perifricos pueden estar incluso presentes y normales.
Enfermedades de naturaleza diversa pero que producen inflamacin vascular
(vasculitis) y/o vasoconstriccin severa, pueden tambin ser causa de lceras
arteriales muy dolorosas, incluso de necrosis: esclerodermia, periarteritis nodosa
o lupus eritematoso sistmico. Los pacientes con enfermedad de Burger suelen
presentar necrosis en el extremo de los ortejos; en la enfermedad de Raynaud
aparecen lesiones paraungueales e incluso necrosis.
Un tipo particular de lcera es la llamada "neurotrfica". Caractersti-camente es
indolora y se localiza en los sitios de apoyo del pie. Se presenta en individuos
con prdida de sensibilidad en sus extremidades como es el caso de pacientes
diabticos o que sufren alguna neuropata sensitiva central o perifrica, lo que
suprime la alarma dolorosa del traumtismo recurrente.
El necrosis isqumica puede llevar a la momificacin de un ortejo o parte de la
extremidad afectada (gangrena seca). La infeccin de una rea mal perfundida y
con baja inmunidad local, en la que participan generalmente bacterias
anaerbicas, puede desencadenar un proceso de necrosis con produccin de
exudado de psimo olor e incluso gas, ampollas, erosin de la piel etc. (gangrena
hmeda). Esta complicacin afecta con lamentable frecuencia por cuidado

indebido de sus pies, a pacientes diabticos, generando lesiones muy graves que
amenazan la extremidad y a veces la vida del paciente ("pie diabtico ").

ULCERAS VENOSAS.
El mnimo comn denominador de stas lesiones, es el aumento subyacente de la
presin hidrosttica, la que altera el trofismo cutneo. Se pueden presentar en la
insuficiencia venosa post-flebtica, por vrices, o por comunicacin arteriovenosa
de cualquier origen. Son lesiones benignas, de curso generalmente crnico y
caractersticamente poco dolorosas o indoloras, salvo que estn infectadas. Se
acompaan a veces de prurito, el que alivia en posicin de decbito.
Con excepcin de las lceras venosas causadas por comunicaciones
arteriovenosas (que pueden ocurrir en cualquier sitio), las lceras venosas se
localizan tpicamente en el tercio distal de la pierna (sitio de mayor presin
hidrosttica) y preferencialmente en su cara interna. De bordes netos y fondo
rosado y generalmente limpio, sta lcera puede curar espontneamente al
descargar la hipertensin venosa, con reposo prolongado y elevando las piernas
levemente (posicin de Trendelemburg).
La lcera varicosa, por definicin "se sienta" sobre un paquete varicoso, es
superficial, rodeada a veces de un rodete pigmentado. En cambio la lcera venosa
de la insuficiencia venosa crnica o del sindrome postflebtico, se dispone casi
sin excepcin en relacin a venas perforantes sobre el malolo interno. La lcera
venosa rara vez ocurre en la cara externa, y es habitualmente nica, de forma
redondeada u ovalada. El fondo es rosado a veces amarillento grisceo, de relieve
mas bien amamelonado. Sus bordes son netos y la piel que la rodea est
pigmentada, indurada. En muchos pacientes hay atrofia de los tejidos
subcutneos.

VARICES
Se definen como vrices a la dilatacin y elongacin tortuosa de venas
superficiales, fcilmente visibles bajo la piel (por ej. vrices de las piernas) o
bajo la mucosa (por ej. vrices esofgicas). En el caso de las extremidades
inferiores, las vrices pueden originarse bsicamente por falla primaria de las
vlvulas antireflujo o, en forma secundaria, por sobrecarga crnica de flujo y
presin si hay insuficiencia del sistema venoso profundo.

El examen de las vrices se debe efectuar siempre en pocisin de pie. Las vrices
se observan como cordones azulados, dilatados y tortuosos que en el caso de las
vrices primarias siguen una distribucin estereotipada, que depende de cual sea
el tronco insuficiente: la safena interna y/o la safena externa. Las vlvulas
antireflujo del tronco afectado no cierran, trasmitiendo el aumento de presin
hidrosttica a las ramas que confluyen hacia el tronco del cual dependen,
dilatndose en forma gradual. Las vrices de origen secundario tienen una
distribucin ms caprichosa, la que depende de la ubicacin de la o las venas
comunicantes insuficientes, la que se puede ubicar a cualquier altura de la
extremidad.
Las vrices ocurren predominantemente en mujeres; aparecen despus de la
pubertad, o durante el embarazo y son generalmente asintomticas. El motivo de
consulta de las pacientes es primariamente por razones cosmticas. Sin embargo,
las vrices pueden dar molestias que dependen de la congestin crnica, que
tpicamente aumenta en el curso del da, especialmente si ste es caluroso como
ocurre en el verano. Los pacientes refieren pesadez, leve edema vespertino,
prurito, sensacin de cansancio y calambre nocturno. Las molestias
caractersticamente se alivian al elevar la extremidad.
Por su aspecto tan llamativo y obvio, a las vrices se les atribuyen cualquier
dolor de la extremidad, el que suele tener su origen en otros trastornos, como por
ejemplo de tipo ortopdico (pie plano, genu valgus etc.).
Para diferenciar el origen primario o secundario de las vrices, a veces basta la
sola inspeccin, dada la existencia de signos fsicos asociados que delatan un
sindrome postflebtico (vrices secundarias). Sin embargo en ausencia de stos,
se debe determinar la existencia o ausencia de venas comunicantes insuficientes.
Para ste efecto, con el paciente en decbito dorsal y con la pierna elevada para
"vaciar" las dilataciones varicosas, se rodea la pierna con una ligadura. El
paciente se pone de pie, y el reflujo valvular que afecta el tronco de la safena,
llenar la vena dilatada por sobre y hasta la ligadura. En caso de falla de las
venas comunicantes, el relleno de las vrices ocurrir ms lento, "desde abajo" y
hasta la ligadura, por rebalse el sistema venoso profundo congestionado .

EXAMEN VASCULAR
Como en el examen de cualquier sistema, la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin son herramientas fundamentales en el examen fsico vascular.

EXAMEN ARTERIAL
Dado el carcter pulstil y superficial de muchos de los vasos arteriales, es
posible un examen exhaustivo de ellos en las 4 extremidades, abdomen, cuello y
algunos vasos extracraneanos en la cabeza. (figura 1).
La inspeccin permite apreciar la perfusin en las extremidades a travs de la
coloracin de la piel (rosada, plida o ciantica). La existencia de un reticulado
ciantico (lvedo reticularis) es signo de un trastorno de la perfusin capilar
(desde bajo dbito hasta microembolismo). La existencia de lceras dolorosas o
necrosis tisular debe ser detallada en cuanto a su localizacin, tamao, aspecto
etc (ver Ulceras de las Extremidades Inferiores). En caso de elongacin o
dilatacin de un segmento arterial, es posible observar un latido aumentado e
incluso se puede sospechar una masa pulstil. Es frecuente la elongacin arterial
en pacientes hipertensos aosos, por lo que a veces se supone una dilatacin
arterial verdadera por lo obvio de un latido aumentado, fenmeno comn en
mujeres en relacin al tronco braquio-ceflico.
La palpacin es fundamental no slo para el estudio de las caractersticas del
pulso arterial (frecuencia, ritmo, amplitud etc.), sino para determinar si existe o
n una obstruccin arterial. Las arterias tienen paredes elsticas que con los aos
se va tornando ms rgida, incluso puede sufrir calcificacin, lo que las hace
incompresibles y difcil de palpar. La amplitud de los pulsos se gradua en cruces
desde 0 (ausente), hasta 4 (amplitud normal). En la cabeza se consigna el pulso
temporal superficial, y se pueden palpar las arterias mandibular y occipital. En el
cuello, la palpacin del pulso slo informa sobre la arteria cartida comn. Las
ramas de la carotda (interna y externa) rara vez son accesibles a la palpacin,
dado que la bifurcacin carotdea se encuentra generalmente a nivel del ngulo
de la mandbula. En pacientes mayores de 60 aos, en especial si se sospecha
enfermedad aterosclertica, la palpacin del pulso carotdeo puede ser evitada, ya
que dicha maniobra puede generar embolizacin de ateroma de la pared arterial
hacia el encfalo.
Los pulsos subclavio, axilar, humeral, radial y cubital son todos palpables. Desde
el punto de vista semiolgico, interesa precisar si los arcos palmares y dorsal en
los que desembocan las arterias radial y cubital, se encuentran permeables. La
continuidad de los arcos arteriales de la mano se puede determinar con la
maniobra de Allen, que consiste en la compresin de las arterias radial y cubital
en la mueca con la mano cerrada. Luego se libera la compresin de una de las 2
arterias al extender la mano, observndo el tiempo de llenado capilar de la palma

y dedos. La maniobra se repite posteriormente ocluyendo el pulso cubital. El


llene capilar se retarda si una de las 2 arterias no completa el arco , estndo la
otra comprimida durante la prueba.
En el torx no es posible la palpacin arterial salvo la existencia de anomalas
como es el caso de las arterias intercostales dilatadas y elongadas (bajo el borde
inferior de las costillas) en casos de coartacin aortica.
En el abdomen es posible observar el latido artico normal en personas delgadas.
La palpacin de la aorta es muy importante. Esta se palpa entre el xifoides y el
ombligo (nivel en el que se produce su bifurcacin en arterias ilacas). La aorta se
ubica generalmente algo a la izquierda de la lnea media. El dimetro de la aorta
normal es similar al dedo pulgar. Un latido claramente impulsivo o la franca
palpacin de una masa pulstil son elementos sugerentes para el diagnstico de
dilatacin o aneurisma artico. En pacientes delgados se puede continuar la
palpacin hacia la pelvis reconociendo las arterias ilacas. En las extremidades
inferiores se palpan los pulsos femoral comn, popliteo, tibial anterior y pedio.
La palpacin de un frmito sobre el trayecto de una arteria es sinnimo de
turrbulencia, fenmeno asociado a estrechez del lumen (estenosis) severa o a
cortocircuito arteriovenoso.
La auscultacin de los trayectos arteriales busca la existencia de soplos,
habitualmente sistlicos, que traducen turbulencia asociada a estenosis. Este
hallazgo es de especial significado en el rea submandidular del cuello, donde se
ubica la bifurcacin carotdea, por las implicancias que una estenosis de este vaso
puede tener sobre la irrigacin cerebral.
Un soplo contnuo es sinnimo de cortocircuito arterio-venoso. provocado por
una fstula arteriovenosa. la que genera una turbulencia contnua que se traduce
en un soplo sisto-diastlico o "en maquinaria".

EXAMEN VENOSO
Las venas superficiales son normalmente visibles bajo la piel en la 4
extremidades, especialmente en el dorso de manos y pies, En el resto de la
extremidad se aprecian fcilmente en personas delgadas y de piel clara.
La dilatacin y elongacin venosa (ver Vrices) puede ocurrir en cualquier sitio,
sin embargo es tpico en las extremidades inferiores. Su examen debe ser

practicado en pocisin de pie, para permitir el mejor llenado, facilitado por la


presin hidrosttica. Se debe determinar si las venas dilatadas son dependientes
de la safena interna (cara ntero lateral de pierna y muslo), de la safena externa
(cara pstero lateral de la pantorrilla) o de alguna vena comunicante anmala. La
sla visualizacin de venas no es sinnimo de vrices.
Una zona enrojecida y dolorosa puede ser manifestacin de inflamacin aguda
secundaria a trombosis venosa superficial. Es importante observar si existe
aumento de volumen de la extremidad o alteraciones cutneas como
pigmentacin o lceras, propias de la congestin venosa crnica (ver Sindrome
Postflebtico).
La palpacin de un cordn indurado en relacin con un paquete varicoso, o a
veces en relacin a una vena previamente normal, es sugerente de flebitis
superficial. La percusin permite la trasmisin de una onda en forma retrgrada
por una vena cuyas vlvulas ests incompetentes, maniobra til al examinar el
cayado de la safena interna a nivel inguinal.
La auscultacin de soplos sobre el trayecto venoso es poco frecuente, sin
embargo puede ocurrir en asociacin con un cortocircuito arterio-venoso.
En el examen de las extremidades inferiores en mujeres, particularmente si han
tenido embarazos, es comn el hallazgo de vnulas dilatadas, que se encuentran
en el espesor de la piel, formando a veces como "araas vasculares" por su
disposicin confluyente. Estas dilataciones venulares se denominan
telangectasias o flebectasias y se ubican sobre todo en la cara externa de los
muslos . Slo tienen significacin esttica.

EXPLORACION VASCULAR CON METODOS DE LABORATORIO


La anamnesis y el examen fsico cuidadosos permiten orientar el diagnstico
clnico con razonable certeza. Sin embargo, la exploracin vascular con mtodos
de laboratorio no invasivos (sin punciones e indoloros) contribuye a establecer
con mayor precisin la repercusin funcional en el caso de una obstruccin
arterial y, permite examinar mejor la anatoma vascular, facilitando la
planificacin del tratamiento y su evaluacin posterior. A la vez permite
establecer un pronstico.
El mtodo de exploracin ms simple, y que forma parte del examen fsico, es la
determinacin de la presin arterial sistlica en las 4 extremidades.

Normalmente, la presin sistlica es igual en las 4 extremidades o levemente


superior en las extremidades inferiores. Conocido su valor, se puede establecer el
ndice tobillo/brazo, que es el cuociente entre el valor de la presin sistlica
mxima de cada extremidad inferior (obtenida de las arterias pedia y tibial
posterior) y el valor mximo determinado en las extremidades superiores.
Normalmente el ndice es 1.0. Si es menor de 0.70. indica la existencia de
insuficiencia arterial. Valores por debajo de 0.30 son propios de estados de
isquemia severa. Para determinar en forma exacta la presin arterial sistlica, es
se puede usar un instrumento detector de flujo, basado en el ultrasonido de onda
contnua (9-10 mHz) y en el efecto Doppler. Dicho instrumento permite localizar
las arterias superficiales en el tobillo o en la mueca para determinar la "presin
sistlica de Doppler ". Al detectar el flujo se obtiene un grfico de la onda de
flujo arterial, la que al existir una obstruccin proximal a la arteria interrogada
perder su perfil trifsico (figura 2). El ultrasonido con tecnologa bidimensional
y en tiempo real (Modo B) mediante la generacin de ecos, permite ver los vasos,
evaluar su pared y lumen, adems de determinar y analizar la onda de flujo
("Ecografa Doppler" o"Eco-Duplex"). Esta tcnica en manos expertas, permite
perfilar la anatoma vascular, ver trombos, ateromas etc., y valorar el grado de
estrechez o estenosis de un vaso. La mejor aplicacin del Eco-Duplex es la
investigacin y valoracin de la obstruccin de las arterias cartidas en el cuello.
Tambin presta gran utilidad en el estudio de la trombosis venosa de las
extremidades.
Otra forma no invasiva y de bajo costo para evaluar la circulacin de las
extremidades en sus distintos segmentos, es la medicin del volumen de pulso
arterial. Esto es posible mediante la tcnica de la pletismografa que utiliza
seales obtenidas de manguitos de presin colocados a diferente nivel el la
extremidad (figura 3).
El uso de los mtodos de laboratorio exige del mdico un ejercicio de valoracin
de la relacin costo/efectividad, con el objeto de no postergar y/o encarecer
innecesariamente el diagnstico y tratamiento.

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