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antecedentes histricos
Perodo Colonial - 1500 a 1822
Estamos no ano de 1500, sculo XV, da Idade Moderna. O descobrimento do
Brasil coincidiu com o nascimento da medicina moderna no mundo, com
investigaes, estudos e descobertas que daro medicina o cunho cientfico que
passar a ter.
Nesse momento histrico, as doenas eram encaradas pelos ndios,
populao nativa do Brasil, como castigo ou provao, cujas causas eles
reconheciam como reflexo da vontade de um ser sobrenatural, ao de astros e
dos agentes climticos ou fora de uma praga ou feitio. Dentro das concepes
empricas, msticas e mgicas da doena quando as pessoas adoeciam, recorriam
ao paj, que exorcizava os maus espritos e utilizava plantas e substncias
diversas no tratamento dos enfermos.
Os primeiros colonizadores, obviamente, no endossavam esse sistema de
atendimento. Um dos objetivos dos portugueses era converter os indgenas ao
cristianismo (salvar essa gente, nas palavras de Caminha) e isso significava
neutralizar a influncia do paj; e talvez, principalmente, cuidar da sade dos
habitantes da terra. Os padres jesutas tiveram papel importante na assistncia
aos doentes, levando medicamentos, por eles manipulados em suas boticas, e
alimentos aos pacientes, alm de aproveitarem aquele momento para a
catequese.
O progressivo desenvolvimento da colonizao levou ao desaparecimento da
assistncia mdica jesutica, substituda pelos fsicos, como eram conhecidos os
mdicos da poca, e pelos cirurgies-barbeiros.
Nesse perodo, importada da frica, onde era endmica, e da Europa, a
varola no mais desertou do territrio brasileiro e, em surtos peridicos, 1 dizimou
boa parte da populao local.
As aes sobre as doenas transmissveis em nosso meio datam desse
tempo do Brasil Colonial, quando os servios de sade, organizados
precariamente, preocupavam-se com as doenas pestilncias, principalmente a
varola e a febre amarela.2 A prtica mdica era baseada em conhecimentos
tradicionais e no cientficos. A estratgia de controle utilizada na poca
1
As primeiras referncias varola datam de 1561 (surto no Maranho). Sua difuso, ao longo do litoral norte e sul, foi rpida, com o
registro de vrios surtos em 1563 (Paraba, Pernambuco, Bahia e Rio de Janeiro). Em 1565, atingiu So Paulo de Piratininga, onde
exterminou cinco das 11 aldeias indgenas.
2 Em 1685, a febre amarela penetrou por Recife e atingiu Olinda, em uma epidemia que durou sete anos.
Braz Cubas. A segunda foi fundada em Salvador, no ano de 1549, para cumprir a sua misso de tratar dos
doentes. No final do sculo XVI, construiu o Hospital So Cristvo em Salvador-BA.
4 Em 1568, o Governador Salvador Correa de S oficializa o trfico de escravos africanos, para substituir a
Aps a Revoluo Francesa (1789), surgiu a concepo social de causao da doena, que afirmava haver relao entre as condies de
vida e de trabalho das populaes e o aparecimento de doenas.
Em 1864, Louis Pasteur identifica a levedura como agente responsvel pela fermentao alcolica e d incio chamada Era
Bacteriolgica.
medidas vacinais obrigatrias contra a varola, cuja lei foi promulgada em 1904 e
que gerou a polmica Revolta da Vacina.
As campanhas contra febre amarela, peste bubnica e varola, assim como as
medidas gerais destinadas promoo de higiene urbana, caracterizavam-se pela
utilizao de medidas jurdicas impositivas de notificao de doenas, vacinao
obrigatria e vigilncia sanitria em geral. No seu conjunto, no ultrapassavam os
limites de solues imediatistas a problemas agudos que, de uma forma ou de
outra, poderiam comprometer o desenvolvimento da economia cafeeira. Seno,
essas medidas representavam, to somente, tentativas de respostas aos quadros
epidmicos calamitosos que ameaavam a populao em geral e que, por vezes,
davam motivos s presses polticas.
Como fator limitante para a ao da Sade Pblica, figurava o prprio alcance
do conhecimento cientfico e tecnolgico referente ao diagnstico, preveno e
terapia das doenas, quando comparado aos parmetros atuais.
Na dcada de 1920, a Sade Pblica cresce como questo social, com o
auge da economia cafeeira. A partir de ento, suas medidas caracterizar-se-o
pela tentativa de extenso de seus servios a todo o Pas.
As unidades de Sade Pblica existentes estavam vinculadas aos governos
estaduais, situadas nas capitais e principais cidades do interior, atuando na
assistncia mdica, assistncia materno-infantil, orientao alimentar, fiscalizao
de alimentos, fiscalizao de laboratrios e do exerccio da medicina. Os governos
estaduais financiavam, tambm, servios voltados para a rea rural.
Em 1923, o estabelecimento de convnio entre o governo brasileiro e a
Fundao Rockefeller garantiu a cooperao mdico-sanitria e educacional para
a implementao de programas de erradicao das endemias, sobretudo nas
regies do interior, onde os trabalhos se concentraram no combate febre
amarela e, mais tarde, malria. Como iniciativa de ao coadjuvante com aos
servios estaduais e municipais no combate a doenas como ancilostomase, esse
acordo tinha duplo interesse para o Pas: cientfico e econmico, porque, alm de
proteger as populaes, aumentaria a sua produtividade.
Com a finalidade de controlar e regulamentar o mercado de trabalho, so
promulgadas leis. A de maior importncia, denominada lei Eli Chaves, de 1923,
promulgada pelo Presidente Artur Bernardes, instituiu o Sistema das Caixas de
Aposentadorias e Penses (CAP), embrio do seguro social no Brasil. As CAP
eram financiadas pela Unio, pelas empresas empregadoras (1% da receita bruta)
e pelos empregados (3% do salrio). Eram organizadas pelas empresas, de modo
que s os grandes estabelecimentos reuniam condies para isso. Empregadores
e empregados participavam, paritariamente, da administrao. As CAP previam os
seguintes benefcios: assistncia mdica curativa e fornecimento de
medicamentos, aposentadoria por tempo de servio, velhice ou invalidez; penses
para dependentes dos empregados e auxlios para funeral.
mos das potncias do Eixo. Essa situao determina trs providncias dos pases aliados e dos Estados Unidos da Amrica: as
tentativas de aclimatizao de quineiras na Amrica Latina; a pesquisa de antimalricos sintticos; e a criao de servios para o controle
de malria nas regies produtoras de matrias primas essenciais no Brasil, a criao do Servio Especial de Sade Publica (SESP).
8 Em funo do acordo com a Rubber Reserve Co., como conseqncia do convnio firmado entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, durante a
Terceira Reunio de Consulta aos Ministrios das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas, realizada no Rio de Janeiro em 1942,
No governo de presidente Juscelino Kubitschek, o nacionalismo da era Vargas foi substitudo pelo desenvolvimentismo, com o lema:
50 anos em cinco, ou seja, 50 anos de progresso em cinco anos de governo.
nas instituies responsveis pela poltica de sade no Pas. Como expresso dessa
nova realidade, destaca-se a convocao, em 1986, da 8 Conferncia Nacional de
Sade, cujo presidente foi Srgio Arouca, ento presidente da Fundao Oswaldo Cruz.
Este evento considerado o momento mais significativo do processo de construo de
uma plataforma e de estratgias do movimento pela democratizao da sade em toda
sua histria (ESCOREL; NASCIMENTO; EDLER, 2005).
Foi na 8 Conferncia Nacional de Sade, entre 17 e 21 de maro de 1986, em
Braslia, que se lanaram os princpios da Reforma Sanitria. Nessa Conferncia, que
contou com a presena de mais de 4 mil pessoas, evidenciou-se que as modificaes
no setor da sade transcendiam os marcos de uma simples reforma administrativa e
financeira. Havia necessidade de uma reformulao mais profunda, com a ampliao do
conceito de sade e sua correspondente ao institucional.
Questo fundamental para os participantes da Conferncia foi a da natureza do
novo sistema de sade: se estatal ou no, de implantao imediata ou progressiva.
Recusada a idia da estatizao, manteve-se a proposta do fortalecimento e da
expanso do setor pblico. Seu documento final define o conceito de sade como
resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente,
trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a
servios de sade. Este documento serviu de base para as discusses na Assemblia
Nacional Constituinte (CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1986).
Outro tema bastante debatido foi o da unificao do Inamps com o Ministrio da
Sade. Para os conferencistas, a Previdncia Social deveria ater-se s aes prprias
do seguro social, enquanto a Sade deveria ser entregue a um rgo federal com
novas caractersticas. O setor sade receberia recursos vindos de diferentes receitas e
o seu oramento contaria com recursos provenientes do Inamps.
Assim, foi na 8 Conferncia Nacional de Sade que se aprovou a criao de um
Sistema nico de Sade, que se constitusse em um novo arcabouo institucional, com
a separao total da sade em relao Previdncia.
O financiamento e a discusso da operacionalizao ainda deveriam ser mais
aprofundados, sendo, necessrio organizao dos fundos nicos de sade nos trs
nveis da Federao. Props-se a criao de um grupo executivo da Reforma Sanitria,
convocado pelo Ministrio da Sade a Comisso Nacional da Reforma Sanitria
(CORDEIRO, 2004).
Enquanto se aprofundavam as discusses sobre o financiamento e a
operacionalizao para a constituio do Sistema nico de Sade, em julho de 1987,
criou-se o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que tinha tambm
como princpios bsicos: a universalizao, a eqidade, a descentralizao, a
regionalizao, a hierarquizao e a participao comunitria.
De acordo com Jos Noronha (NORONHA; PEREIRA; VIACAVA, 2005), secretrio
de Medicina Social do Inamps, poca:
O Suds o estgio evolutivo das AIS. (...) essa a idia do Suds (...) a
transferncia de recursos do Inamps para os servios do Estado, mediante
convnios. No por prestao de servios, mas em funo de uma
programao integrada. (...) A idia que os Estados devam coordenar o
processo de municipalizao (...). Pode-se dizer que o Suds foi norteado pelo
princpio de que os recursos federais devessem efetivamente realizar o real
acesso ateno sade, por parte de toda a populao. Ao mesmo tempo,
funes, sob o comando nico em cada esfera de governo federal, estadual e municipal
, o que implica o direcionamento da ateno para as bases locais de operacionalizao
das atividades de vigilncia epidemiolgica.
Ao nvel estadual compete a funo de coordenar o Sistema de Vigilncia
Epidemiolgica (SVE), investindo em atividades de normatizao, superviso, capacitao
e avaliao ao sistema, enquanto o Municpio incorpora as aes de vigilncia
epidemiolgica de acordo com o grau de complexidade e estrutura do seu sistema de
gesto.
Os instrumentos legais que propiciaro a nova organizao do sistema de sade so
as Normas Operacionais Bsicas (NOB), editadas entre os anos de 1991 e 1996, cuja
finalidade promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder pblico estadual e
municipal, da funo de gesto da ateno sade. As NOB definem a forma de
financiamento, os mecanismos de repasse de recursos, nas relaes entre os gestores
dos trs nveis, enfatizando as descentralizaes aos Municpios e criando categorias de
gesto diferenciadas, segundo um processo de habilitao.
Em 1996, o Ministrio da Sade emite a Portaria n o 1.742, publicada no Dirio Oficial
da Unio de 6 de novembro daquele ano, que institui a Norma Operacional Bsica 1996
(NOB-SUS 96) e que aponta para a condio do comando nico em cada nvel do
sistema, sublinhando a responsabilidade pela sade do cidado tambm compartilhada
entre gestores. Ao promover mecanismos para o exerccio de plena responsabilidade do
gestor pblico, a NOB-SUS 96 reafirma as funes de coordenao, articulao,
negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria como de
competncia dos trs nveis de gesto. O Municpio passa a ser o responsvel imediato,
de fato, pelo atendimento das necessidades e demandas de sade da sua populao e
das exigncias de interveno saneadoras no seu territrio, de acordo com a sua
capacidade de atuao dentro do sistema. A NOB-SUS 96 vem reafirmar a necessidade
de aperfeioamento da gesto do SUS e reordenao do modelo de ateno sade, na
valorizao dos resultados advindos de programaes com critrios epidemiolgicos e
desempenho das aes com qualidade.
A atribuio das aes desenvolvidas foi definida pela elaborao de uma
programao que toma, como base, desde o nvel municipal de execuo, articulado com
os demais nveis. A isso, denominou-se Programao Pactuada Integrada (PPI), um
processo de elaborao que deve respeitar a autonomia de cada nvel gestor. O Estado
deveria harmonizar e compatibilizar as programaes municipais, incorporando as aes
sob a sua responsabilidade direta, mediante negociaes com os demais nveis.
Dessa forma, a NOB-SUS 96 direcionava, como prioridade do SNVE, o fortalecimento
de sistemas municipais de vigilncia, dotados de autonomia tcnico-gerencial para enfocar
os problemas de sade prprios de suas respectivas reas de abrangncia.
As aes de vigilncia epidemiolgica eram distribudas segundo graus de
complexidade (baixo, mdio e alto) e serviam como parmetro nas propostas de
habilitao do Municpio, quanto sua gesto.
Na gesto plena de ateno bsica, o Municpio se comprometia a notificar as
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