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ORIGINALES
de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura. Unidad de Trastornos Alimentarios de Badajoz. Consejera de Sanidad
y Consumo de la Junta de Extremadura. bFacultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura. cHospital Psiquitrico de Mrida.
Diputacin Provincial de Badajoz.
*Investigacin
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F.J. VAZ ET AL. BULIMIA MULTIIMPULSIVA Y BULIMIA NERVIOSA ASOCIADA A PATOLOGA LMITE:
ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLNICA
INTRODUCCIN
El trmino bulimia multiimpulsiva fue propuesto por
Lacey y Evans1 en 1986 para hacer referencia a una forma especfica de bulimia nerviosa caracterizada por la
existencia de una alta prevalencia de comportamientos
impulsivos no relacionados con la alimentacin, como
abuso de drogas y/o alcohol, tentativas de suicidio, autolesiones, desinhibicin sexual y cleptomana. Posteriormente, Lacey2 ha propuesto un conjunto de criterios
diagnsticos para este trastorno, de modo que para poder aplicar el mismo deberan estar presentes al menos
tres de las siguientes conductas: a) beber al menos 36
unidades de alcohol a la semana; b) tomar herona, LSD
o anfetaminas, o bien obtener psicofrmacos de manera
ilegal al menos en tres ocasiones durante el ltimo ao;
c) robar al menos en 10 ocasiones durante el ltimo ao;
d) al menos una sobredosis durante el ltimo ao; y/o e)
autoprovocarse cortes o quemaduras de forma regular.
Lacey2,3 ha justificado su propuesta de aislar las formas multiimpulsivas de bulimia en funcin de la prevalencia de comportamientos impulsivos en la poblacin
de pacientes con bulimia nerviosa, que incluyen, de
acuerdo con este autor, el uso de alcohol en uno de cada
cuatro pacientes, el uso de drogas en aproximadamente
un tercio de los pacientes, los robos en un 20% y la autoprovocacin de lesiones en uno de cada 10 sujetos. De
acuerdo con este autor, los pacientes multiimpulsivos
tardan ms tiempo en buscar ayuda, presentan un peor
nivel de ajuste social y a menudo carecen de empleo,
tienen mayores probabilidades de estar solteros o de carecer de una relacin estable, tienen mayores probabilidades de estar unidos emocionalmente a alguien que
abusa del alcohol, proceden a menudo de familias con
padre alcohlico y refieren con frecuencia antecedentes
de abusos sexuales. En funcin de todo ello, propone establecer una clara diferenciacin entre aquellos sujetos
que presentan trastornos monoimpulsivos (bulimia,
abuso de alcohol, adiccin a drogas, etc.) y los que presentan un trastorno de personalidad multiimpulsiva,
en los que sera observable la coexistencia de varios de
estos comportamientos.
Con posterioridad a la acuacin del trmino, otros
autores han propuesto criterios diagnsticos ms o menos coincidentes, que aparecen recogidos de forma resumida en la tabla 1.
La investigacin clnica ha aportado resultados contradictorios al estudiar a esta subpoblacin de bulmicos.
As, por ejemplo, para Sohlberg et al4 la existencia de
rasgos multiimpulsivos es un claro predictor de mal pronstico, mientras que para Fahy y Eisler5 los sntomas
bulmicos son ms frecuentes en el grupo multiimpulsivo al comienzo del tratamiento, pero no al ao de ini-
PACIENTES Y MTODO
Muestra
La investigacin se bas en el estudio de 70 pacientes de sexo femenino que consultaron de forma consecutiva en un centro universitario especializado en el tratamiento de trastornos
de la alimentacin y fueron diagnosticadas de bulimia nerviosa con criterios DSM-IV. Todos los diagnsticos fueron realizados por la misma persona, utilizando como base una entrevista semiestructurada, la Entrevista para el Diagnstico de los
Trastornos Alimentarios (IDED)8, traducida al castellano, validada y adaptada a los criterios del DSM-IV.
La muestra seleccionada tena una edad media de 20,1 aos
(desviacin estndar [DE] 3,9; rango 14-33 aos). El ndice de
masa corporal medio era de 21,5 kg/m2 (DE 2,7; rango 18,8-37,6
kg/m2). La evolucin del trastorno en el grupo en estudio era variable, con un promedio de 4,4 aos (DE 3,5; rango 0-14 aos).
Utilizando los criterios propuestos por Lacey2, se dividi el
grupo inicial en dos subgrupos segn presentasen o no una
forma multiimpulsiva de bulimia nerviosa. De este modo, el
grupo multiimpulsivo qued constituido por 12 pacientes (el
17,1% de la muestra), y el grupo no multiimpulsivo por las 58
pacientes restantes.
Instrumentos de evaluacin
Adems de hacer posible el diagnstico, la IDED fue utilizada para obtener informacin acerca de la gravedad de diferentes manifestaciones clnicas propias de la bulimia nerviosa,
tales como atracones, vmitos, uso de laxantes y diurticos,
ejercicio fsico compulsivo y dietas estrictas. La psicopatologa asociada se evalu utilizando el inventario SCL-909. Los
sntomas alimentarios fueron valorados mediante el Test de
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Sohlberg et al4
(1989)
Fahy y Eisler5
(1993)
Fichter et al6
(1994)
Wiederman y Pryor7
(1996)
Abuso de txicos
Intentos de suicidio
Autolesiones
Promiscuidad sexual
Robos
Abuso de txicos
Intentos de suicidio
Autolesiones
Abuso de txicos
Intentos de suicidio
Consumo de txicos
Intentos de suicidio
Autolesiones
Robos
Robos
Atracones
Abuso de txicos
Intentos de suicidio
Autolesiones
Promiscuidad sexual
Robos
Procedimientos estadsticos
En un primer momento los dos grupos de pacientes fueron
comparados utilizando la prueba de la t de Student para mues-
Robos
RESULTADOS
En la tabla 2 se recogen los parmetros clnicos, procedentes bsicamente del EAT-40, el BITE y la SCL90, relativos a los dos grupos aislados.
Como se puede observar, ambos grupos de pacientes
presentaron patrones alimentarios muy similares, sin
que apareciesen diferencias significativas entre ambos.
En el apartado de la psicopatologa, tan slo para un
factor de la SCL-90, el factor depresin, se obtuvieron
valores significativamente superiores en el grupo de pacientes multiimpulsivas.
En la tabla 3 se presentan los datos relativos a la per-
Conducta alimentaria
Atracones
Vmitos
Dietas
Anorexgenos
Diurticos
Laxantes
Ejercicio
Puntuacin EAT-40
Puntuacin BITE
Psicopatologa
Depresin
Ansiedad
Somatizacin
Obsesivo-compulsivo
Sensitividad interpersonal
Hostilidad
Ansiedad fbica
Ansiedad paranoide
Psicoticismo
ndice de severidad global (GSI)
BN multiimpulsiva*
BN no multiimpulsiva*
Sig.
3,75 (1,29)
3,08 (1,73)
1,25 (1,29)
0,58 (1,73)
0,33 (1,15)
2,08 (2,31)
1,17 (1,34)
60,75 (21,38)
20,92 (5,88)
3,46 (0,85)
3,40 (1,66)
1,04 (1,03)
0,63 (1,40)
0,72 (1,62)
1,96 (2,10)
1,19 (1,43)
53,00 (16,71)
21,11 (5,59)
0,757
0,604
0,626
0,104
0,781
0,175
0,058
1,389
0,105
0,463
0,548
0,533
0,917
0,438
0,862
0,954
0,169
0,916
2,56 (0,51)
2,22 (0,66)
1,94 (0,62)
2,35 (0,70)
2,46 (0,62)
2,08 (0,93)
1,47 (0,92)
1,93 (0,48)
1,73 (0,47)
2,01 (0,55)
2,10 (0,53)
1,86 (0,78)
1,64 (0,80)
2,09 (0,86)
2,26 (0,80)
1,93 (0,87)
1,21 (0,84)
1,87 (0,86)
1,69 (0,76)
1,77 (0,60)
2,363
1,462
1,241
0,957
0,835
0,539
0,968
0,234
0,200
1,211
0,021
0,148
0,219
0,342
0,407
0,592
0,337
0,816
0,843
0,230
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F.J. VAZ ET AL. BULIMIA MULTIIMPULSIVA Y BULIMIA NERVIOSA ASOCIADA A PATOLOGA LMITE:
ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLNICA
BN no multiimpulsiva*
Sig.
6,09 (2,43)
4,91 (2,02)
4,73 (1,56)
6,00 (1,55)
5,91 (1,45
4,45 (1,75)
5,64 (2,16)
4,73 (1,49)
6,45 (2,30)
4,09 (2,07)
4,64 (1,80)
7,64 (2,29)
4,64 (2,01)
6,36 (1,50)
3,91 (1,87)
7,00 (1,67)
6,32 (2,01)
5,27 (2,02)
3,88 (2,31)
4,96 (1,96)
5,82 (2,22)
4,89 (1,72)
4,96 (2,68)
6,39 (2,10)
5,18 (1,99)
4,88 (2,14)
5,91 (1,71)
7,43 (1,92)
4,64 (2,00)
6,04 (2,04)
5,16 (1,79)
7,29 (1,83)
0,336
0,538
1,168
1,648
0,126
0,769
0,783
2,499
1,895
1,116
2,242
0,317
0,010
0,505
2,109
0,480
0,738
0,593
0,247
0,104
0,900
0,445
0,437
0,015
0,063
0,269
0,028
0,752
0,992
0,616
0,039
0,633
Factores de la SCID-II
Paranoide
Esquizoide
Esquizotpico
Narcisista
Histrinico
Lmite
Antisocial
Dependiente
Evitativo
Obsesivo-compulsivo
Pasivo-agresivo
0,63 (0,27)
0,32 (0,13)
0,38 (0,24)
0,40 (0,20)
0,45 (0,18)
0,74 (0,16)
0,11 (0,10)
0,50 (0,25)
0,53 (0,20)
0,44 (0,20)
0,44 (0,19)
0,53 (0,26)
0,32 (0,17)
0,39 (0,22)
0,37 (0,17)
0,38 (0,24)
0,56 (0,21)
0,09 (0,13)
0,48 (0,26)
0,53 (0,30)
0,48 (0,21)
0,35 (0,21)
1,200
0,017
0,276
0,399
0,982
2,711
0,454
0,271
0,070
0,505
1,477
0,234
0,987
0,783
0,691
0,333
0,009
0,651
0,787
0,944
0,615
0,144
*Media
TABLA 4. tems relacionados con la conducta sexual en los dos grupos aislados
BN multiimpulsiva
BN no multiimpulsiva
Sig.
11,67 (2,64)
13,00 (6,24)
13,13 (2,80)
18,14 (1,46)
10,61 (2,60)
13,33 (3,43)
13,67 (3,60)
18,87 (2,75)
1,278
0,121
0,402
0,665
0,206
0,906
0,690
0,512
1 (8,3)
2 (16,7)
8 (66,7)
11 (91,7)
6 (50,0)
7 (58,3)
1 (8,3)
4 (7,0)
10 (14,5)
42 (73,7)
45 (78,9)
26 (45,6)
22 (38,6)
4 (7,0)
Cuatitativosa
Edad inicio prcticas sexuales (aos)
Edad abuso sexual (aos)
Edad inicio masturbacin (aos)
Edad primera experiencia sexual (aos)
Cualitativosb
Abusos sexuales infancia
Abusos sexuales adolescencia
Masturbacin
Contactos sexuales
Deseos sexuales
Coito
Relaciones homosexuales
aMedia
0,000c
0,000c
0,019c
0,382c
0,077
0,878c
0,000c
1,000
1,000
0,889
0,537
0,782
0,349
1,000
(DE); bn (%); ccon correccin de continuidad. BN: bulimia nerviosa; Sig.: significacin.
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Cafena
Tabaco
Alcohol
Cannabis
Analgsicos
Benzodiazepinas
Opiceos
Cocana y similares
Alucingenos
Inhalantes
*N
BN no multiimpulsiva*
Actual
Pasado
Actual
Pasado
9 (75,0)
9 (75,0)
7 (58,3)
1 (8,3)
5 (41,7)
3 (25,0)
1 (8,3)
1 (8,3)
3 (25,0)
3 (25,0)
4 (33,3)
4 (33,3)
1 (8,3)
2 (16,7)
44 (78,6)
31 (55,4)
20 (35,7)
1 (1,8)
18 (32,1)
11 (19,6)
1 (1,8)
7 (12,5)
10 (17,9)
11 (19,6)
6 (10,7)
13 (23,2)
5 (8,9)
2 (3,6)
2 (3,6)
1 (1,8)
Sig.
0,737
1,607
3,359
3,476
1,678
5,908
0,731
1,153
0,000
0,442
0,692
0,448
0,186
0,176
0,642
0,052
0,393
0,283
1,000
0,802
ET
6,394
2,756
2
Wald
5,382
Sig.
Exp(B)
0,020
0,002
Inferior
Superior
0,000
0,371
guno de ellos.
Al analizar los datos relativos a la respuesta al tratamiento, se pudo observar cmo, al final del perodo considerado de 3 meses, ninguna de las pacientes del grupo
multiimpulsivo haba respondido adecuadamente al tratamiento, respuesta que s se haba producido en 33 pacientes del grupo no multiimpulsivo (2 = 11,889; gl = 1;
p = 0,001).
Por ltimo, en la tabla 6 se presentan los resultados
procedentes del estudio de regresin logstica. El modelo resultante arroj una solucin basada en un solo paso,
que clasificaba correctamente al 86,4% de los sujetos,
siendo la variable seleccionada para la ecuacin la existencia de rasgos borderline de personalidad.
DISCUSIN
La impulsividad ha sido definida como un bajo umbral para las respuestas activas a estmulos internos o
externos o, lo que es lo mismo, como desinhibicin
motora que se manifiesta como una tendencia hacia estrategias comportamentales y orientadas a la accin14.
Desde el terreno de la psicopatologa se ha defendido
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ALGUNAS PRUEBAS ACERCA DE SU IDENTIDAD CLNICA
que podemos observar cmo, al analizar los rasgos disfuncionales de personalidad detectados por la SCID-II,
los relativos al trastorno lmite de la personalidad son
los nicos que diferencian entre ambas poblaciones.
Surge, de este modo, un conglomerado clnico tridimensional que tiende a asociar impulsividad con patologa
lmite y con depresin, en la base del cual podran existir mecanismos fisio y psicopatolgicos comunes.
La dificultad para aislar una dimensin puramente impulsiva dentro del mbito de los trastornos de la personalidad se hace manifiesta cuando analizamos los criterios diagnsticos actuales para los diferentes cuadros
clnicos, ya que, con independencia de que utilicemos
criterios DSM-IV o criterios CIE-10, resulta fcil encontrar reas importantes de solapamiento entre los rasgos que definen la supuesta personalidad impulsiva y
otros trastornos de la personalidad, como el trastorno disocial, el trastorno histrinico y, una vez ms, el trastorno lmite.
En lo referente al trastorno antisocial (o disocial) de la
personalidad, por ejemplo, el DSM-IV habla de la existencia de impulsividad o incapacidad para planificar el
futuro, as como de irritabilidad y agresividad, indicadas por peleas fsicas repetidas o agresiones. Complementariamente, el trastorno disocial de la personalidad
de la CIE-10 incluye la existencia de muy baja tolerancia a la frustracin con bajo umbral para descargar la
agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento
violento. En lo relativo al trastorno histrinico de la
personalidad (CIE-10), uno de los criterios para su diagnstico es la bsqueda imperiosa de emociones. Todos estos elementos tienen que ver, en la lnea de lo que
se planteaba ms arriba, con las caractersticas del sujeto impulsivo y hablaran de la existencia de una dimensin inespecfica, basada en la impulsividad y presente
en diferentes trastornos de la personalidad. Este solapamiento entre impulsividad y trastornos de la personalidad se hace ms evidente an, como ya hemos sealado,
cuando consideramos el trastorno lmite de la personalidad. De acuerdo con el DSM-IV, para que se pueda establecer dicho diagnstico es necesario que exista impulsividad en al menos dos reas tales como gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria o
atracones de comida, que existan comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilacin o ira inapropiada e intensa,
o dificultades para controlar la ira, dando lugar a manifestaciones tales como muestras frecuentes de mal genio, enfado constante o peleas fsicas recurrentes. La
CIE-10, por su parte, al definir el trastorno de inestabilidad emocional (categora clnica equivalente en gran
medida al trastorno lmite del DSM-IV), habla de marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo, sin
tener en cuenta las consecuencias, junto a un nimo
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inestable y caprichoso, as como de capacidad de planificacin mnima [de manera que] es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o
a manifestaciones explosivas.
Esta superposicin de los rasgos que definen la denominada personalidad impulsiva con el trastorno lmite
de la personalidad se hace evidente, en nuestro caso,
cuando consideramos los resultados procedentes del
16-PF, instrumento que parece capaz de dibujar un perfil bastante especfico para cada uno de los subgrupos
aislados. Como se puede observar, los sujetos con manifestaciones multiimpulsivas tienden a presentar una personalidad caracterizada por la dureza y la baja sensibilidad (I-), as como por el infantilismo (asociacin de Ny Q3-), que se traduce en una dificultad para captar las
seales sociales propias de las diferentes situaciones relacionales, con la consiguiente tendencia a actuar prescindiendo de las condiciones del entorno, y tambin en
la despreocupacin por los protocolos, la orientacin de
la conducta en funcin de las propias necesidades y la
falta de consideracin por las exigencias sociales. Estos
rasgos son bastante frecuentes en los sujetos con manifestaciones borderline y disociales de personalidad, en
la lnea de lo que se ha comentado ms arriba. Esta
identidad aparece reforzada an ms cuando tenemos en
cuenta los resultados del anlisis de regresin logstica,
en el que podemos apreciar cmo aparece significativamente asociadas al grupo multiimpulsivo la existencia
de rasgos lmite de personalidad.
Si reflexionamos sobre los resultados que acabamos
de comentar, podemos observar cmo la existencia en
tanto que entidad clnica especfica de la bulimia multiimpulsiva queda en todo momento puesta en entredicho por la falta de un perfil clnico especfico que la defina y por la aparicin recurrente de las manifestaciones
propias del trastorno lmite la personalidad, o asociadas
habitualmente a l. De ah que la identidad clnica entre
bulimia multiimpulsiva y bulimia asociada a patologa
lmite se vea reforzada por nuestros resultados. No obstante, la relacin con una mala evolucin clnica a corto
plazo podra ser un elemento capaz de justificar, al menos parcialmente y no tanto como categora diagnstica
sino con fines pronsticos, la identidad de esta forma de
bulimia.
CONCLUSIONES
Teniendo en cuenta nuestros resultados y los aportados por otros estudios similares sobre la variante multiimpulsiva de la bulimia nerviosa, podemos concluir
que el trmino bulimia multiimpulsiva parece tener
utilidad con fines descriptivos, al hacer referencia a un
grupo de conductas especficas que aparecen con espe218
cial prevalencia en un subgrupo de pacientes con bulimia nerviosa, as como por su supuesta asociacin con
un peor pronstico a corto plazo. No est clara, sin embargo, la cuestin de la independencia del cuadro en relacin con otros trastornos de la personalidad, y en especial con el trastorno lmite. Por todo ello, parece evidente que es necesario realizar ms estudios antes de asumir
el trmino como una categora diagnstica o un subtipo
clnico especfico de bulimia nerviosa.
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