Processo n

INSTITUTO FEDERAL DE
EDUCAO, CINCIA E TECNOLOGIA
CEAR
Pr-reitoria de Gesto de Pessoas

REQUERIMENTO - ASSISTNCIA SADE SUPLEMENTAR

(CONCESSO DE AUXLIO DE CARTER INDENIZATRIO, POR MEIO DE RESSARCIMENTO)

( ) PLANO REGULAMENTADO

( ) PLANO NO REGULAMENTADO

Dados do (a) solicitante

Nome Completo:___________________________________________________________________________
Matrcula SIAPE:______________ e/ou CPF:_____________________ Data de Nascimento: ___/___/______
Situao:

Ativo (

Aposentado (

Beneficirio de Penso (

Telefone(s):___________________Celular:_______________ E-mail: ________________________________

( ) Incluir Servidor/Beneficirio

( ) Excluir Servidor/Beneficirio

( ) Alterao do mesmo plano

( ) Incluir Dependentes

( ) Excluir Dependentes

( ) Mudana para outro plano

Dados do(s) dependente(s)

Nome

Data de
Nascimento
/

Sexo
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

)Masculino
)Feminino
)Masculino
)Feminino
)Masculino
)Feminino
)Masculino
)Feminino
)Masculino
)Feminino
)Masculino
)Feminino

Grau de
Parentesco
(vide verso)

Condio de
Dependente
(vide verso)

Cd.:

Cd.:

Cd.:

Cd.:

Cd.:

Cd.:

Cd.:

Cd.:

Cd.:

Cd.:

Cd.:

Cd.:

OBSERVAES:
1 Para preenchimento deste formulrio o servidor dever orientar-se pelos cdigos indicados no verso.
2 Para a incluso de qualquer dependente obrigatrio anexar cpia de CPF e a partir de 18 anos, cpia do RG;
3 O servidor dever, obrigatoriamente, anexar os documentos que comprovem a relao de dependncia;
4 A inscrio, a adeso e a excluso de qualquer beneficirio em plano de assistncia sade so voluntrias e
dependem do atendimento aos requisitos estabelecidos na Portaria Normativa SRH/MPOG n 5 de 2010;
5 Para que o servidor receba regularmente o benefcio deve apresentar, at o dia 20 de fevereiro de cada ano, todos
os boletos e comprovantes de pagamento do perodo compreendido entre janeiro e dezembro do ano anterior ou
declarao da operadora do plano de sade, contendo o demonstrativo dos valores pagos mensalmente pelo titular
e seus dependentes;
6 Os servidores cuja prestao do plano de sade seja inferior ao valor do benefcio correspondente na tabela de
ressarcimento devero apresentar, mensalmente, as cpias dos boletos e comprovantes de pagamento do
plano de sade contratado;
7 S ser concedido o benefcio aps a entrega da documentao completa.

IMPORTANTE:
O benefcio ser devido a partir da data de entrada do processo de requerimento, desde que a
documentao esteja completa e de acordo com as exigncias legais.
Ler, no verso, as orientaes e a especificao da documentao necessria.
Declaro que no recebo idntico benefcio em outro rgo pblico, bem como que no figuro como
dependente para fins de recebimento deste benefcio, estando ciente que a inveracidade das informaes ora
prestadas constituem falta grave, passvel de punio nos termos da lei especfica, inclusive com a suspenso do
benefcio.

______________________, ____/____/______
(local e data)

_________________________________
Assinatura do(a) servidor(a)

REQUISITOS BSICOS:
1234-

que o servidor ativo ou aposentado, ou pensionista seja titular de contrato particular de plano de assistncia sade;
apresentar declarao da operadora de sade, conforme modelo disponibilizado no stio do IFCE (plano
regulamentado e no regulamentado);
que na comprovao mensal, ou no demonstrativo anual de pagamento detalhado, conste a indicao do titular e
dependentes, quando houver;
que os dependentes se enquadrem como tais, conforme o inciso II do art. 4 da Portaria Normativa SRH/MPOG n 5
de 2010.

DOCUMENTAO NECESSRIA:
PARA DEFERIMENTO DO BENEFCIO

Requerimento de Assistncia Sade Suplementar preenchido pelo servidor ou pensionista que deve ser
protocolizado no sistema SUAP;

Declarao original da operadora de sade contratada, informando a titularidade e os dependentes do contrato

celebrado, o n de registro do plano na Agncia Nacional de Sade (ANS), conforme modelo disponibilizado no stio
do IFCE (plano regulamentado e no regulamentado);

Cpia da fatura do ms em que foi protocolado o pedido do benefcio no SUAP, devidamente paga, na qual conste a
indicao, se houver, dos dependentes;

Caso o servidor possua dependente(s) deve apresentar a documentao relacionada abaixo.

PARA OS DEPENDENTES:
Para menores de 21 anos (apresentao obrigatria, conforme a situao do dependente):

Cpia da Certido de Nascimento (obrigatrio);

Cpia do RG (obrigatrio a partir de 18 anos);

Cpia do CPF (obrigatrio);

Cpia do Termo de Tutela ou Adoo;

Comprovante autenticado de guarda legal do (s) dependentes, no caso de servidor separado ou divorciado;

Declarao original do cnjuge ou companheiro(a), quando for servidor pblico, de que no usufrui de benefcio
similar;

Laudo mdico original, no caso de dependente invlido ou portador de deficincia.

Para outros tipos de dependentes (apresentao obrigatria, conforme a situao do dependente):

Cpia da Certido de Nascimento;

Cpia do RG;

Cpia do CPF;

Cpia da Certido de Casamento ou da Declarao de Unio Estvel expedida em cartrio (no caso de companheiro
(a);

Declarao original da Instituio de Ensino informando que o (a) filho (a) estudante e matriculado (a) em curso
regular reconhecido pelo MEC (dependente estudante, com idade entre 21 a 24 anos).
TABELA DE NACIONALIDADE
1 BRASILEIRO NATO
2 BRASILEIRO NATURALIZADO

3 EQUIPARADO
4 ESTRANGEIRO

TABELA DE GRAU DE PARENTESCO

4 COMPANHEIRO(A)
5 CONJUGE
6 ENTEADO(A)
7 EX-ESPOSA (COM PENSO ALIMENTCIA JUDICIAL)

8 FILHO(A)
12 QUALQUER OUTRA RELACAO
DEPENDENCIA- ESTAB. EM LEI (EX-ESPOSO E MENOR
SOB GUARDA)

TABELA DE CONDICAO DE DEPENDENTE

1 ADOTIVO(A)
2 ADOTIVO(A) SOLT. S/REMUNERACAO
3 ADOTIVO(A) ESTUDANTE
4 ADOTIVO(A) INTERDITO(A)
5 ADOTIVO(A) INCAPAZ
6 COM PENSAO ALIMENTICIA
7 CURATELADO(A)
8 CURATELADO(A) ABSOL. INCAPAZ
10 EMPREGADO(A) DOMESTICO(A)
11 EQUIPARADO(A)
12 EQUIPARADO(A) INVALIDO(A)
13 ESTUDANTE (DEPENDENTE ECONOMICO)
14 ESTUDANTE UNIV. S/ATIV. REMUN. (DEPENDENTE
ECONOMICO)
15 EXCEPCIONAL ID MENTAL =< 7ANOS
16 INCAPACITADO(A) FISICO/MENTAL
17 INTERDITO(A)
18 INTERDITO(A) COM CURATELA
19 INVALIDO(A)

21 SEM ARRIMO SOB GUARDA JUDICIAL

22 SEM RENDIMENTOS
23 SOLTEIRO(A) SEM REMUNERACAO (FILHO/ENTEADO/
MENOR SOB GUARDA)
24 TUTELADO(A)
25 TUTELADO(A) INTERDITO
26 TETELADO(A) ABSOLUT. INCAPAZ
27 TUTELADO(A) ESTUDANTE
28 TUTELADO(A) INVALIDO(A)
29 TUTELADO(A) SOLT.S/REMUNERACAO
31 RENDIMENTO NO LIMITE ISENCAO (CONJUGE OU
COMPANHEIRO)
32 SEM EXIGENCIA DE CONDICAO (MENOR DE 21 ANOS)
33 CURATELADO ESTUDANTE
34 CURATELADO INVALIDO
35 CURATELADO INTERDITIO
37 MENOR SOB GUARDA ESTUDANTE
38 MENOR ADOTIVO INVALIDO
39 MENOR SOB GUARDA INVALIDO

FUNDAMENTAO LEGAL:
Lei n 8.112/90, art. 230

Decreto n 4.978, de 03/02/2004.

Portaria Normativa SRH/MPOG n 5 (DOU 13/10/2010)

Termo de Referncia Bsico e Resoluo Normativa (RN) n 211/2010 ANS.