Professional Documents
Culture Documents
"NICOLAE TESTEMIANU"
Catedra Pneumoftiziologie
eful catedrei - prof. univ.,Constantin Iavorschi
Conductorul grupei - conf. univ., Alexandru Zban
Studentul examinator Chetraru Diana
Grupa 1406 anul IV
Facultatea medicin
Fia de observaie
Bolnavul: Boaghe Grigorii Iacov
Diagnostic clinic: Tuberculoza pulmonar infiltrativ a plmnului drept n
faza evolutiv(de distrucie) BAAR -, caz nou.
Chiinu, 2013
I. DATE GENERALE
Numele de familie, prenumele Boaghe Grigorii Iacov
Virsta - 50 ani
Sexul - Masculin
Profesiunea i specialitatea fr ocupaie.
Domiciliul or. Chiinu, com.Stuceni,str.I.Creang 23
Data de internare 04.11.2013, ora 11.40
II. ANAMNEZA
Acuzele la internare i n ziua curaiei.
Semne funcionale generale:slbiciune general,pierderi ponderale
nensemnate,poft de mncare sczut.
Semne funcionale locale:
Tuse moderat cu expectoraie mucopurulent n cantiti mici
Dispnee la efort fizic moderat
Transpiraie nocturn periodic
III. ISTORICUL BOLII
Pacientul se socoate bolnav din 19.08.2013,cnd a fost depistat profilactic
prin MRF a cutiei toracice.A avut contact cu feciorul si vecinul su care au
fost tratai n SCMF.Examinri radiologice profilactice a fcut
regulat.Bolnavul primar dovedit BAAR+ pe 29.10.2013 este trimis n
staionar de medicul ftiziatru din policlinic pentru tratament i
supraveghere.Radiografia cutiei toracice din 29.10.2013:n plmnul
drept,opaciti nodulare polimorfe de dimensiuni i intensitate 2,0x1,5
cm,diametrul ~2cm. A fost consultat de medicul ftiziatru i transferat n
SCMFP.
Anamneza Epidemiologic
A avut contact cu bolnavi de tuberculoz n familie(cu feciorul n 2011) i cu
vecinul care sau tratat n SCMF.
STAREA PREZENT
Starea general satisfctoare;
Contiina clar;
Poziia bolnavului activ;
Facies obinuit;
Tipul constituional normostenic;
Tegumentele i mucoasele vizibile roz-pale, reci, umede; curate erupii
cutanate, depigmentaia, leziunele de grataj, ulceraii, fistule, cicatrici,
xantoame absente;
7. Umeditatea i elasticitatea pstrata;
8. Fanere
Prul fr luciu, nu este fragil, regiuni de alopeie absente;
Unghiile form semioval, pale, puls capilar absent, fr dereglri
trofice, nehaurate, nestratificate;
9. esut adipos dezvoltat satisfctor
10. Edeme absente
11. Sistemul ganglionar limfatic ganglionii limfatici occipitali,
retroauriculari,
submandibulari,
mentonier,
laterocervicali,
supraclaviculari, axilari, cubitali i inghinali nu se palpeaz, nu sunt
mrii n volum, este absent concreterea cu esuturile ambiante i
durerea la palpare;
12. Capul proporional, puncte dureroase absente;
Stnga
4 cm superior de
clavicul
Procesus spinosus C 7
2. Aria
Krnig
cmpului 6 cm
6 cm
Stnga
----------------------------------------------------Marginea inferioar a
costei 6
Marginea inferioar a
costei 7
Marginea inferioar a
costei 8
Marginea inferioar a
costei 8
La nivelul vertebrei Th
8
2 cm
Auscultaia
Caracterul respiraiei pe toat aria pulmonar se determin murmur
vezicular puin diminuat.
Zgomote respiratorii supraadugate Raluri uscate i mici umede pe
dreapta, partea dorsoventral, regiunea inferioar.
Aparatul cardiovascular
Inspecia
Regiunea gtului pulsaii patologice, exagerate a vaselor gtului nu
sunt vizibile;
Regiunea cordului stern plat, gheb cardiac absent;
ocul apexian i ocul cardiac absent;
Palparea
ocul apexian spaiul intercostal V, 1,5 cm medial de linia
medioclavicular stng, suprafaa 2cm, putere i rezisten normal
ocul cardiac absent
2.Examenul radiologic.
I. 05.11.13
Bilateral n segmentele bazale desenul accentuat, n spaiul
intercostal II i la nivelul coastei a II-a a hemitoracelui drept
focare infiltrative
Diagnoza: Tuberculoza pulmonar infiltrativ a plmnului drept
n faza evolutiv(distructiv).
II. 07.11.13
n segmentele S1 i S2 a plmnului drept, dou opaciti de
intensitate medie, pe fonul esutului pulmonar accentuat. Se
depisteaz grupe de opaciti nodularei sectoare de distrucii 11,5 cm.
3.Spirograma (06.11.13)
Dereglarea funciei ventilatoare a plmnilor, uor exprimat.
4.Analiza biochimica a singelui 05.11.13
Bilirubina
total
libera
ALAT
ASAT
Rezultat
21,25
Norma
<18,8 mmol/l
21,25
95,5
87,9
<14,5mmol/l
0-42 U/L
0-37 U/L
Rezultat
22,0
Norma
<18,8 mmol/l
20,0
90,4
96,8
<14,5mmol/l
0-42 U/L
0-37 U/L
Norma
Bilirubina
total
libera
ALAT
ASAT
16,25
<18,8 mmol/l
16,25
77,3
88,1
<14,5mmol/l
0-42 U/L
0-37 U/L
50 ml
Galbena intens
Transparent
1023
Acida
0.3g/l
Negativ
Plat putin
8.Examenul
coprologic la
helmini
negativ
9.Investigaia
sngelui la
markerii
virulusui HIV
anticorpi
anti-HIV1 i
anti-Hiv2 nu
au fost
depistai (metoda ELISA).
10.ECG
Ritm sinusal, frecvena contraciilor cardiace 70 bti/min
TA: 130/90mm/Hg
VIII.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se efectueaz cu:
Pneumonie bacterian
Abcesul pulonar
Cancerul periferic
Infiltrate eozinofilice
Echinococul
Tumori benigne
Chisturi
TBC infiltrativa
Pneumonia
-debut insidios
-debut acut
-starea general
satisfctoare
-tusa cu expectoraii
masive
-subfebrilitate
-modificarile la examenul
fizic: palpatorii, percutorii,
auscultatorii deobicei neinsemnate
deobicei
-modificarile la examenul
fizic: palpatorii, percutorii,
auscultatorii pronuntate
-radiologic se vede
mult, se aude puin
-radiologic puin se
vede, se aude mult
-leucocitoza cu deviere
spre stinga mai pronuntata
IX.DIAGNOSTIC CLINIC
n baza acuzelor pacientului (tuse moderat cu expectoraie mucopurulent
n cantiti mici, dispnee la efort fizic moderat, transpiraie nocturn
periodic), n baza istoricului actualei boli (pacientul se socoate bolnav din
19.08.2013,cnd a fost depistat profilactic prin MRF a cutiei toracice.A avut
contact cu feciorul si vecinul su care au fost trata i n SCMF.)Examinri
radiologice profilactice a fcut regulat.Bolnavul primar dovedit BAAR+ pe
29.10.2013 este trimis n staionar de medicul ftiziatru din policlinic pentru
tratament i supraveghere.Radiografia cutiei toracice din 29.10.2013:n
plmnul drept,opaciti nodulare polimorfe de dimensiuni i intensitate
2,0x1,5 cm,diametrul ~2cm. A fost consultat de medicul ftiziatru i transferat
n SCMFP.n baza istoricului vieii ( fumtor), n baza examenului obiectiv
(inclusiv datelor stetoacustice: raluri uscate i mici umede pe dreapta, partea
dorsoventral, regiunea inferioar) i n baza rezultatelor investiga iilor
paraclinice efectuate (examenul microscopic al sputei: BAAR -, examenului
radiologic: la nivelul segmentelor S1 i S2 a plmnului drept, dou opaciti
de intensitate medie, pe fonul esutului pulmonar accentuat) putem stabili
diagnosticul de tuberculoza pulmonar infiltrativ n plmnul drept n faza
evolutiv(de distrucie); BAAR -, caz nou.
X.TRATAMENT
Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II regim limitat
1. Regim II
2. Dieta 11
3. Tubazid 0,075
4. Rifampicina 0,15
5. Etambutol 1,2
6. Pirazinamida 1,6
7. Izoniazida 0,3
8. Vit. B1 5%-1ml (i/m)
9. Vit. B6 5%-1ml (i/m)
10.Ac. Lipoici 1 comp.*3ori/zi (Silarsil 1comp*3ori/zi)
11.Bromhexin 1comp*3ori/zi
XI.ZILNIC
19.11.2013
Starea general a pacientului este satisfctoare. Pacientul acuze nu
prezint
Obiectiv: contiina clar, poziia activ, tegumentele i mucoasele vizibile
sunt curate, de culoare roz-pal, temperatur i umiditate normal.
n plmni, auscultativ, murmur vezicular, fr zgomote supraadugate.
Frecvena respiratorie 17/min.
Zgomotele cordului ritmice, clare, . TA 130/90 mmHg.
Abdomenul moale, indolor la palpare.
Miciile sunt libere, indolore. Semnul tapotamentului Giordani negativ
bilateral.
Scaunul normal.
Lund n consideraie datele respective se recomand continuarea
tratamentului conform foii de indicaii.
XII.EPICRIZA
Pacientul Boaghe Grigorii Iacov de 50 ani,neangajat,din
com.Stuceni,or.Chiinu a fost internat programat (transferat din spitalul
CMFN12 Rcani) pe data de 04.11.2013 pentru precizarea diagnosticului
i tratament. Acuzele la internare au fost
semne funcionale