ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.WD DENGAN HEPATITIS A DI RUANG ASOKA

RUMAH SAKIT KASIH BUNDA
PADA TANGGAL 19 20 SEPTEMBER 2013
Tanggal Pengkajian :19 September 2013

Jam

Tanggal masuk

:19 September 2013

No CM : 078181

Ruangan/kelas

: Asoka / III

No kamar

:2

I.

DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Usia
Agama
Alamat
Gianyar
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Diagnose medis

: 10.00 Wita

IDENTITAS SUAMI/
PENANGGUNG JAWAB
: Ny. WD
: 28 Th
: Hindu
: Ubud Gianyar

Nama
Usia
Agama
Alamat

: Tn TD
: 30 Th
: Hindu
: Ubud

: SMA
: Swasta
: Kawin
: Hepatitis A

Pendidikan
Pekerjaan

: SMA
: Swasta

B. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama (saat MRS dan sekarang)
Riwayat penyakit sekarang

C. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga :

Genogram

: pasien mengatakan demam

: Pasien mengeluh demam sejak 1
minggu
yang
lalu,
pasien
mengatakan merasa mual, muntah,
letih, dan nafsu makan menurun,
dan urin berwarna gelap.

Ket :

II.

: Tinggal serumah
Pasie
: Laki
n laki meninggal

: Perempuan

: Perempuan carier

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan carier
meninggal

DATA BIO PSIKO SPIRITUAL

1.
Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan : pasien mengatakan
sebelum sakit pasien biasa mandi sendiri sehari 2 kali.
2.
Nutrisi/metabolic : pasien mengatakan sebelum sakit pasien
biasa makan 3 x sehari dengan menu nasi sayur dan lauk,
setelah sakit pasien kehilangan nafsu makan dan tidak habis
satu porsi, mengalami mual dan muntah dan berat badan turun
3. Pola eliminasi
: pasien mengatakan sebelum sakit mengaku BAK & BAB
seperti biasa, dengan konsistensi normal. Setelah sakit warna
urin gelap dan mengalami konstipasi dengan feces warna
tanah liat
4.
Aktivitas/istirahat : pasien mengatakan sebelum sakit biasa
tidur 8 jam dan tidak gelisah. Setelah sakit pasien mengatakan
merasa lemah, lelah dan malas melakukan aktivitas dan
cenderung tidur.
5.

Nyeri/kenyamanan : pasien mengatakan setelah sakit merasa

nyeri tekan pada bagian hati di sisi kanan bawah tulang rusuk
dan mengalami sakit kepala, gelisah, dan otot tegang.

6. Pola aktivitas dan latihan :

Kemampuan perawatan diri

0 1 2 3 4
Makan/minum
2
Mandi
2
Toileting
2
Berpakaian
2
Mobilisasi di tempat tidur
2
Berpindah
2
Ambulasi
2
Ket : 0: mandiri
2: dibantu orang lain
1: alat bantu
3: dibantu orang lain dan alat
7.

Pola persepsi diri

: pasien merasa tidak nyaman
dengan keadaannya saat ini.
Pola peran hubungan
: pasien mengatakan
hubungannya dalam keluarga baik.
Pola menajemen koping stress : pasien
memecahkan masalahnya dengan musyawarah.
System nilai dan keyakinan : pasien mengatakan
penyakit yang dialami saat ini murni karena
kesalahan medis tidak ada hubungannya dengan hal
gaib/orang pintar.

8.
9.
10.

III.

4: tergantung total

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan Umum
: Lemah
GCS
:E4V5M5
Tingkat kesadaran
: CM
Tanda-tanda vital
: TD: 110/70 N: 85x/menit T: 37,5oC
R: 30x/menit
BB
: 48kg
TB:155
Warna kulit
: kuning (ikterus)
Head to toe
Kepala wajah
Inspeksi
: normal (tidak ada lesi, bengkak)
Palpasi
: normal (tidak ada massa)
Mata
Inspeksi
: konjungtiva kuning, jaundice (bentuk simetris, tidak ada edema,
tidak ada ikterus)
Palpasi
: normal (tidak ada massa)
Hidung
Inspeksi
: tidak ada cuping hidung
Mulut
Inspeksi
tremor
Leher
Inspeksi

: warna bibir pucat, mukosa bibir kering, gigi klien bersih, lidah

: normal tidak ada pembengkakan

Palpasi
: normal tidak ada bendungan vena jugularis dan
tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid

Dada
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen

: bentuk simetris, pergerakan dada seimbang

: tidak ada massa
: Hipersonor, jantung normal (tak ada pembesaran pada jantung)
: suara jantung S1 S2 LUB DUB reguler

Inspeksi
: bentuk simetris, keadaan kulit normal tak ada lesi,
nyeri perut bagian kanan
Auskultasi
: terdapat bising usus 12x/menit.
Palpasi
: ada nyeri tekan pada kuadran 1
Perkusi
: tidak terdengar bunyi timpani
Genetalia dan perineum
Kebersihan : cukup bersih
Keputihan
: tidak ada
Hemoroid
: tidak ada
Perdarahan
: tidak ada
Ekstermitas
Atas
Tangan kanan terpasang infuse D5% 20tpm + Aminophylin
Oedema
: ada
Bawah
Oedema
Varises
Kekuatan otot
IV.

DATA PENUNJANG
Hasil laboratirium
SGOT : 180

V.

SGPT

: 386

555
555

444
555

nilai normal
(11-42)U/L
(11-42)U/L

TERAPI MEDIS/PENGOBATAN

-infus KAEN 3A 20tpm

- inj Ranitidine 2x1ampl
-ORAL :

: ada
: tidak ada

antasida 4x1tab
Becomplex 3x1 tab

A. ANALISA DATA
NO
1.

DATA

ETIOLOGI

DS : pasien mengeluh nyeri

pada bagian abdomen

Nyeri abdomen kanan

MASALAH
Gangguan rasa nyaman nyeri

DO : pasien tampak lemah,

Kelemahan otot
dan terdapat nyeri tekan pada
bagian abdomen kanan,
TD : 110/70 mmHg
S : 39,8oC
Malaise dan kelemahan
N : 85x/menit
R : 20x/menit
P : nyeri terasa saat
ditekan
Nyeri
Q : sedang
R : abdomen kanan
S skala 6
T : saat di tekan

2.

DS : pasien mengatakan
merasa mual dan muntah
serta berat badan menurun
DO : pasien tampak kurus,
pucat
BB : 48 kg
TD : 110/70
N : 85x/menit
T : 39,7 C
RR : 30x/menit

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Mual dan muntah

Kehilangan nafsu
makan

Berat badan menurun

Kekurangan nutrisi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman Nyeri b/d proses peradangan Kelemahan umum : penurunan
kekuatan/ketahanan : nyeri
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan masukan untuk
memenuhi kebutuhan metabolik : anoreksia, mual/muntah, gangguan absorbsi dan metabolisme
pencernaan makanan.

C. RENCANA KEPERAWATAN
HARI/
TGL

NO.
DX

TUJUAN DAN
KRETERIAHASIL

INTERVENSI

RASIONAL

19/09
2013

1.

Setelah

dilaksanakan

1. Informasikan

pada

asuhan

keperawatan

keluarga

tentang

klien

atau 1. Klien dan keluarga

kooperatif
tindakan

selama 2 x 24 jam

keperawatan yang akan dilakukan

diharapkan

klien

Tujuan
Nyeri

2. Memberitahukan
berkurang

2.
klien

tentang

mengurangi prinsip

penyebab nyeri

Nyeri terhadap

sampai dengan hilang

setelah

Klien dapat

penyakitnya

dilakukan

tindakan keperawatan

3. Identifikasi tingkat nyeri

3.

Peningkatan tingkat
nyeri menunjukkan

selama selama 2 x 24

adanya

jam.
Kriteria

Hasil

Klien

mengatakan

nyeri

berkurang

komplikasi

lain

:
4.
4. Berikan posisi senyaman mungkin

Posisi nyaman dapat

memimalkan rasa

sampai dengan hilang

nyeri dapat

dengan Skala Ringan

mengurangi

1 - 3.

ketegangan otot
5.

Vasodilatasi
pembuluh darah dan
relaksasi otot

6.

Mengurangi resiko
Terhadap asma

7.

Analgesik

5. Anjurkan klien destraksi relaksasi

6. Berikan kompres hangat didaerah
nyeri

mengurangi
7. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgesik

nyeri

dapat
rasa

19/09/
2013

2.

Setelah

dilakukan

asuhan

keperawatan

dan keluarga tentang penyebab

pengetahuan

selama

2x24

penurunan

makan

dan keluarga serta

misalnya muntah serta tindakan

klien dan keluarga

yang akan dilakukan

kooperatif

jam

diharapkan
Tujuan

Setelah

dilakukan

1. Berikan penjelasan pada klien 1. Menambah

nafsu

klien

tentang

tindakan yang akan

tindakan keperawatan

dilakukan

selama 2 x 24 jam,
pemenuhan
pada

klien

nutrisi
tersebut

mencukupi.
Kriteria Hasil

2. Anjurkan

tirah

pembatasan

baring

aktifkan

dan

selama

fase akut
:

- Klien tidak mual

muntah

3. Beri klien makan hangat dengan

bau yang tidak merangsang

diit

yang

4. Untuk
4. Observasi TTV pasien

memantau

perkembangan

disajikan

umum pasien

- Klien mengatakan
nafsu

3. Meningkatkan nafsu
makan klien

- Klein menghabiskan
porsi

2. Menurunkan kebutuhan
aktifitas

makan

meningkat

5. Lingkungan
5. Sediakan

lingkungan

yang

aman

dapat

menyenangkan dengan situasi

menurunkan

yang tidak membosankan

dan

yang
stres

meningkatkan

nafsu makan
6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Antivomiting
:

-Menunjukkan

perbaikan vertilasi dan

oksigen

jaringan

adekuat dalam rentang

normal

dan

gejala

bebas
distres

pernafasan
Ber

antivomiting

mengurangi
muntah

dapat
mual,

sehingga

nafsu makan kembali

normal

D. IMPLEMENTASI
HARI/TGL JAM NO.
DX
kamis
11.30 1.
19/09/2013

IMPLEMENTASI

RESPON KLIEN

1. Informasikan pada klien atau

keluarga

tentang

keperawatan

tindakan

yang

1. Pasien dan keluarga

tampak kooperatif

akan

dilakukan klien
12.00 1

2. Memberitahukan klien tentang

penyebab nyeri

13.00

1.

3. Berikan

posisi

senyaman

mungkin
14.00 1,2

2. Pasien tampak mengerti

dengan penyebab nyeri

3. Pasien tampak nyaman

dengan posisinya
sekarang

4. Kolaborasi dengan dokter dalam

4. Pasien tampak meringis

pemberian analgesik
injeksi
-ORAL :

Ranitidine 2x1ampl
Antasida 4x1tab
Becomplex 3x1 tab

16.00 2,

5. Berikan penjelasan pada klien

dan keluarga tentang penyebab
penurunan

nafsu

5. Pasien tampak mengerti

makan

misalnya muntah serta tindakan

yang akan dilakukan
18.00

18.30

2
2

6. Beri makan sedikit demi sedikit

7. Beri klien makan hangat dengan
bau yang tidak merangsang

22.00

1,2

8. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian analgesik
- Injeksi: Ranitidine 2x1ampl
- ORAL :

antasida 4x1tab
Becomplex 3x1 tab

Jumat,

15.00

6. Pasien tampak makan

habis setengah porsi
7. Pasien tampak mengikuti
instruksi
8. Pasien tampak meringis

PARAF

20/09/2013

1. Informasikan pada klien atau

keluarga

tentang

keperawatan

tindakan

yang

akan

dilakukan klien
16.00
1

2. memberikan posisi senyaman

mungkin

20.00
2

3. Memberikan

klien

makan

hangat dengan bau yang tidak

merangsang
21.00

4. Berikan penjelasan pada klien

dan keluarga tentang penyebab
penurunan

nafsu

makan

misalnya muntah serta tindakan

1. Pasien dan keluarga

tamapak mengerti
dengan informasi
yang disampaikan.
Pasien tampak
mengerti
2. Pasien tampak
nyaman dengan
posisinya sekarang.
3. Pasien tampak
menghabiskan
porsi yang diberikan
tanpa mual dan
muntah.
4. Pasien dan
keluarganya tampak
mengerti.

yang akan dilakukan

22.00
1,2

5. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian analgesik
- Injeksi: Ranitidine 2x1ampl
- ORAL :

antasida 4x1tab

5. Pasien tampak
mengikuti instruksi.
Pasien tampak
meringis

Becomplex 3x1 tab

22.30
2

6. Sediakan

lingkungan

yang

menyenangkan dengan situasi

yang tidak membosankan, serta
anjurkan
beristirahat

pasien

untuk

6. Pasien bersedia
mengikuti anjuran
perawat, pasien mau
untuk beristirahat

Sabtu, 21
September
2013

05.00 2
07.00 2
09.00 1,2

1. Mengukur TTV pasien

DO : TD: 110/80mmHg
N: 80x/menit T: 37oC
R: 28x/menit
2. Menganjurkan pasien
Pasien kooperatif, pasien
untuk makan dan
Terlihat menghabiskan
minum
porsi yang diberikan
3. Kolaborasi
dengan dokter Pasien kooperatif, obat sudah
diberikan, alergi tidak ada
dalam pemberian analgesik
- Injeksi: Ranitidine 2x1ampl
- ORAL : antasida 4x1tab
Becomplex 3x1 tab

09.30 1

4. Identifikasi skala nyeri

10.00

5. Observasi TTV pasien

11.30 2

6. Memberikan
minum

pasien

Pasien mengatakan nyeri

sudah berkurang, skla nyeri
yang
dirasakan 3
KU Pasien baik,
TD : 120/80mmHg
R : 20x permenit
S : 37C
N : 80x permenit
makan Pasien mengatakan belum nafsu
makan, pasien
Terlihat menghabiskan porsi yang
diberikan, muntah tidak ada

E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TGL/JAM NO.DX
EVALUASI
21 / 9/ 2013 jam
09.30

1.

S : pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah

berkurang.
O :KU pasien baik,
Skala nyeri yang dirasakan 3
A : Masalah teratasi, tujuan
tercapai
P : pertahankan intervensi

21/9/2013
Jam 11.30

S : pasien mengatakan belum nafsu makan

O : pasien terlihat menghabiskan porsi yang diberikan
Keluhan mual tidak ada, keluhan muntah tidak ada
A : Masalah teratasi sebagian, tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan semua intervensi

PARAF

Denpasar,

Mengetahui,
Pembimbing klinik/CI

Mahasiswa

Clinical Teacher/CT

September 2013