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ASPERGILOSIS
Dr. Luis J. Mndez Tovar
Laboratorio de Investigacin Mdica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI.
El gnero Aspergillus comprende alrededor de 180 especies, son hongos filamentosos, hialinos y
ubicuos. Se reproducen asexualmente por conidias que se originan de grupos de filides
localizadas en un ensanchamiento terminal del conidiforo (vescula) (Figura 1).
como puede ocurrir en los silos donde se almacenan granos en malas condiciones de
humedad y temperatura, en estos casos se incrementa la concentracin de IgG.
b) Intoxicacin por ingesta de metabolitos fngicos (micotoxicosis). En estos casos,
substancias como las aflatoxinas producidas durante el crecimiento de A. flavus cuando se
desarrolla abundantemente sobre alimentos, puede causar daos a diversos rganos, an
cuando al momento de la ingesta, el hongo ya no est presente. Se ha demostrado el
potencial hepatotxico y cancergeno de muchos metabolitos como las aflatoxinas y
ocratoxinas de diversas especies de Aspergillus; y otras como la gliotoxina en estudios de
laboratorio ha mostrado tener un efecto inmunosupresor.
b)
c) Invasin (micosis). El sufijo osis se refiere a enfermedad o invasin, como en todas las
infecciones, se substituye la ltima slaba por el sufijo y entonces cuando decimos
aspergilosis nos referimos a la invasin de tejidos y rganos por hongos de este gnero.
Los hongos del gnero Aspergillus, son capaces de invadir porque producen diversas
enzimas inducidas como lipasas o proteasas, elastasas o DNAsas. A pesar de la
diversidad de substancias potencialmente patgenas, las infecciones humanas
generalmente requieren de factores predisponentes, entre los ms importantes tenemos
los que se muestran en el cuadro 1.
Figura 3. Aspergiloma en el rea central del campo pulmonar Figura 4. Paciente femenina con aspergilosis pulmonar invasiva
derecho. El paciente haba presentado tuberculosis 5 aos antes que presenta infiltrados difusos que afectan ambos campos
con resolucin de la infeccin. Dr. LJ Mndez Tovar.
pulmonares. Dr. LJ Mndez Tovar.
Aspergilosis cutnea.
Generalmente se presenta en pacientes con quemaduras de 2 o 3er grado en quienes el rea
afectada denudada, con restos celulares y exudado rico en protenas, carbohidratos y lpidos se
convierte en un excelente medio de cultivo para conidias del ambiente que puedan caer y
desarrollarse. En estos pacientes el pronstico es bueno ya que la infeccin desaparece utilizando
simplemente medidas higinicas. En algunos pacientes las infecciones cutneas se presentan por
diseminacin por va sangunea de infecciones en otros sitios, en ellos, la infeccin generalmente
es grave y muchas veces mortal.
Sinusitis.
Se presenta en pacientes con infecciones bacterianas frecuentes, se asocian al uso de
antiinflamatorios o vasoconstrictores tpicos o sistmicos combinados con antibacterianos de
amplio espectro. Tambin pueden ocurrir en personas sin factor predisponente personal, pero que
habiten en reas con clima tropical. La sintomatologa es la de un cuadro tpico de sinusitis con
hipertermia, cefalea, dolor de la cara, sensacin de pesadez de la cabeza, conjuntivitis y rinorrea.
El tratamiento en estos casos adems del antimictico puede requerir de una limpieza quirrgica.
En algunos pacientes hongos de este gnero pueden desarrollarse formando verdaderas masas
tumorales (aspergilomas) en los senos nasales o paranasales. En estos casos ocasionan lesiones
destructivas y en las piezas quirrgicas es posible observar los micelios muchas veces combinados
con conidias.
Otitis externa.
Generalmente hay el antecedente de uso de prtesis auditivas, las que ocluyen al conducto
auditivo externo (CAE) forman un nicho de elevada temperatura y humedad propicio para el
desarrollo de Aspergillus spp. Los pacientes refieren hipoacusia y prurito. La exploracin clnica
asistida con otoscopio generalmente muestra el CAE revestido por una colonia del agente causal.
La eliminacin de la infeccin puede dificultarse si no se retira la prtesis al menos temporalmente.
Otros rganos.
Los hongos de este gnero tienen capacidad de invadir cualquier rgano como: corazn, rin,
hgado o piel. Estos pacientes generalmente presentan una inmunosupresin severa y pueden
morir a consecuencia de la micosis.
Diagnstico.
- Microbiolgico.
Si hay exudados se debe hacer examen directo, frotis y cultivo. El examen directo aclarado con
hidrxido de potasio o teido con un colorante simple, en ocasiones permite visualizar las hifas
hialinas y septadas y las cabezas aspergilares (Fig. 5a).
Figura 5a. Izquierda. Examen directo de aspirado bronquial en un paciente con aspergilosis pulmonar invasiva, se observan
filamentos hialinos septados. Derecha. Examen directo de exudado de senos nasales de un paciente con sinusitis donde se
observa restos celulares y cabezas aspergilares. Dr. LJ Mndez Tovar.
Aunque los especimenes deben sembrarse en medio de agar dextrosa Sabouraud (ADS) simple y
ADS con antibiticos, este gnero de hongos es sensible a la cicloheximida, por lo que slo se
desarrolla sobre ADS simple. El estudio macroscpico y microscpico de las colonias
generalmente permite identificar a los tres principales agentes de esta infeccin que son: A.
fumigatus, A. niger y A. flavus (Figuras 6 8).
Figura 6. Morfologa de A. fumigatus. Colonia plana, de aspecto aterciopelado, de color verde olivo con la periferia con un halo claro.
El estudio microscpico teido con azul de algodn permite visualizar cabezas aspergilares con filides que slo ocupan la parte
superior de la vescula, las conidias son incoloras y miden 2 a 3 m. Dr. LJ Mndez Tovar.
macroscpico de las colonias, las hifas son incoloras (hialinas). El color negro
se debe a las conidias en la superficie del cultivo que son oscuras y cuyo
dimetro que puede ser hasta de 4 m. La vescula est rodeada de filides
por lo que los contornos de la misma no se pueden observar, este color de
conidias y la disposicin de las filides en los 360 son caractersticos de esta
especie. Dr. LJ Mndez Tovar.
- Inmunolgico.
En pacientes con inmunidad normal, o bien, pacientes alrgicos podemos buscar anticuerpos.
Existen pruebas de precipitacin en gel donde la presencia de una o ms bandas de precipitacin,
se consideran diagnsticas. La tcnica de ELISA es tambin un buen mtodo inmunolgico para
detectar
anticuerpos
especficos.
En los pacientes con inmunosupresin grave como los trasplantados o los cancerosos, la
posibilidad de detectar anticuerpos an por las tcnicas ms sensibles es variable, en estos
enfermos, es ms factible detectar antgenos. En Europa y EUA, se dispone de tcnicas como
electroforesis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE) que permiten detectar un anticuerpo de 58 kD
que une concanavalina. En pacientes con aspergilosis invasiva se detectan hasta ocho antgenos
diferentes
en
la
orina
por
medio
de
immunoblotting.
Otro antgeno que se detecta por ELISA y que en los ltimos aos ha despertado gran inters es la
1-3 glucana. En un estudio demostr su utilidad en 37 de 41 casos con aspergilosis comprobada y
los valores estuvieron por debajo del valor de corte en 59 pacientes con fiebre por otras causas
diferentes
a
la
aspergilosis.
Actualmente se utiliza la prueba de aglutinacin de ltex sensibilizado, que de acuerdo a diversos
grupos de investigadores tiene una sensibilidad de 68%.
- Tcnicas moleculares.
Debido a la dificultad que representan detectar antgenos o anticuerpos contra Aspergillus spp,
desde 2002 se ha intentado hacer diagnsticos molecular. En los primeros ensayos se utilizaba la
ampliacin por PCR de subunidades ribosomales altamente conservadas en hongos filamentosos,
incluido el gnero Aspergillus. Recientemente se ha logrado secuenciar un fragmento de DNA de
A. fumigatus de un kb, con este primer se ha logrado detectar aspergilosis de manera temprana.
Una limitante a estas tcnicas son los falsos positivos, que de acuerdo a diversas publicaciones
puede ser hasta de 25% de los casos.
Tratamiento.
Depende de la variedad clnica y de los factores predisponentes. De manera general podemos
decir lo siguiente:
Aspergilosis alrgica. Si es leve, medidas generales, en casos severos prednisona 0.5 mg/kg/da
durante dos semanas. La misma dosis cada dos da durante 3 meses y despus iniciar dosificacin
reductiva