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houve relao entre denervao do assolho plvico e a durao do primeiro estgio do trabalho de
parto, tipo de parto vaginal ou se foram realizados anestesia peridural ou episiotomia (15). J outros
autores consideram que a vcuo-extrao ofereceria menor risco de rotura que o uso de frceps (18)
Classificao
Anatmica
Primeiro grau: a rotura atinge pele e mucosa
Segundo grau: a rotura atinge aponeurose e musculatura
Terceiro grau: a rotura atinge o esfncter anal
Quarto grau: a rotura atinge a mucosa retal
Funcional (19,20)
Grau 0: Sem funo perineal objetiva, nem palpao.
Grau 1: Funo perineal objetiva ausente, reconhecvel somente palpao.
Grau 2: Funo perineal objetiva dbil, reconhecvel palpao.
Grau 3: Funo perineal objetiva e resistncia opositora no mantida palpao.
Grau 4: Funo perineal objetiva e resistncia opositora mantida palpao por mais de 5 segundos.
Clnica e diagnstico
A queixa mais comum de disfuno sexual. Quando a rotura perineal acompanhada de prolapso,
em geral a queixa da paciente se refere a um peso ou a sensao de bola na vagina.
A rotura perineal de terceiro ou quarto graus pode levar a incontinncia de flatus ou fezes ou at
mesmo estar associada a fstulas entre o nus ou o reto e a vagina.
Sintomas adicionais dependem do rgo prolapsado. Em caso de prolapso uterino, a sensao de
presso est quase sempre presente, podendo haver tambm sangramento vaginal. No caso de
cistocele ou uretrocistocele, normalmente o que ocorre so sintomas urinrios, como incontinncia
urinria de esforo ou incapacidade de esvaziar completamente a bexiga.
A retocele pode ser assintomtica ou causar dificuldade de defecao, tenesmo ou desconforto
durante o ato sexual.
O diagnstico da rotura perineal clnico, podendo-se complementar a avaliao com cones vaginais,
que feita colocando pequenos cones de pesos progressivamente maiores dentro da vagina
solicitando-se paciente que procure prende-los, utilizando apenas a fora da musculatura perineal (19,
20).
Utiliza-se o seguinte escore:
0: quando o peso n 1 cai (25 g)
1: quando mantm o peso n 1 e o n 2 cai (35g)
2: quando mantm o peso n 2 e o n 3 cai (45g)
3: quando mantm o peso n 3 e o n 4 cai (55g)
4: quando mantm o peso n 4 e o n 5 cai (65g)
5: quando mantm o peso n 5
Tratamento
Para adequada programao teraputica fundamental ouvir a paciente, quais as suas expectativas
em relao ao procedimento que ser realizado. Mesmo que ela no seja sexualmente ativa no
momento, ela pode desejar vir a s-lo no futuro, e assim, ao final da cirurgia, a vagina deve manter
largura e profundidade suficientes para permitir a penetrao.
A correo de uma rotura perineal e de uma retocele so duas intervenes cirrgicas diferentes. Se
ambas esto presentes, elas so geralmente corrigidas em conjunto. Freqentemente, corrige-se a
rotura perineal quando no existe uma retocele, porm bem mais rara a situao em que haja
retocele quando o intrito vaginal foi bem reparado durante a episiorrafia.
Quanto tcnica do reparo perineal simples, a paciente posicionada em decbito dorsal, com os
quadris flexionados e abduzidos. Duas pinas Allis so colocadas na face interna dos pequenos lbios,
uma a cada lado do intrito. Deve-se aproxim-las na linha mediana, ajustando-as e confirmando que a
largura do intrito ser adequada, o que normalmente ocorre quando abertura da vagina permite a
passagem de dois ou trs dedos.
Realiza-se uma inciso, ligeiramente curva, na regio da juno mucocutnea, entre as duas pinas de
Allis. Pode-se fazer outra inciso sobre o perneo, tambm entre as duas pinas, em forma de V at 1 a
2 cm acima do nus, o que facilita o acesso aos msculos perineais.
Faz-se um tnel subepitelial no espao retovaginal, por disseco com tesoura. Esta disseco se
estende at uma altura suficiente para expor a aponeurose que recobre os msculos levantadores, ou,
caso haja retocele, at o pice da mesma. O epitlio vaginal ento incisado longitudinalmente,
colocando-se uma pina de Allis no pice da inciso, para elevar a parede vaginal e tambm nas bordas
laterais da mucosa vaginal dissecada. A disseco estendida lateralmente o quanto for necessrio
para mobilizar a fascia periretal e expor as margens dos msculos pubococcgeos. Em seguida
incisado o excesso de mucosa vaginal.
Colocam-se pontos separados de fios n 0 de absoro tardia como Dexon ou Vicryl nos msculos
elevadores do nus, que podem ou no ter suas fibras expostas antes da colocao desses pontos. Os
pontos, que normalmente so em nmero de dois, devem incluir uma boa poro de massa muscular.
Fecha-se ento a mucosa vaginal, iniciando-se pela parte superior da inciso, com sutura contnua
ancorada realizada com fio absorvvel n 0. Chegando-se na regio do levantador, atam-se os pontos j
colocados nestes msculos e termina-se o fechamento da mucosa vaginal.
Avalia-se ento o dimetro do intrito vaginal, podendo-se, se necessrio, dar mais dois ou trs pontos
nos msculos bulbocavernosos. Finalmente, do-se pontos separados sobre o corpo perineal (5).
A incidncia de complicaes anoretais subseqentes a partos vaginais de cerca de 5%. Destas,
apenas 10% no sero reparadas adequadamente no momento do parto e iro requerer reconstruo
posterior. O perodo ideal para essa reconstruo de 4 a 6 meses aps a lacerao para que haja
condies ideais dos tecidos. Porm, a maioria destas leses do esfncter, chamadas roturas perineais
de terceiro e quarto graus sero reconhecidas e reparadas no momento do parto, pela tcnica de
aproximao da extremidades do msculo em torno do esfncter anal.
Muitas vezes a rotura perineal de quarto grau acompanhada de fstula retovaginal. Como o reparo
ser feito depender da posio da fstula. Para fstulas nos teros mdio e inferior da vagina, a cirurgia
de escolha realizada por via transperineal com anoplastia concomitante.
Com a paciente posicionada em decbito dorsal, e os quadris flexionados e abduzidos, realiza-se um
inciso em cruz no corpo perineal e dissecam-se retalhos espessos de pele. Um retrator mantido no
canal anal durante a cirurgia para manuteno do lmen enquanto o reparo muscular realizado. O
septo retovaginal infiltrado com uma soluo de lidocana com vasoconstrictor, o que ajuda na
hemostasia e facilita a disseco. O reto separado da vagina e o trajeto fistuloso, se presente,
identificado. O limite superior alcanado e faz-se ento a plicatura dos msculos levantadores do
nus, anteriormente ao reto. Isto normalmente requer trs ou quatro suturas com fios absorvveis. O
excesso de mucosa, incluindo qualquer fstula, so excisados da vagina e do reto. A musculatura do
esfncter externo reaproximada em um ou dois planos, usando o mesmo material de sutura. O passo
final da cirurgia a sutura dos dois retalhos triangulares de pele . A linha de sutura dever ficar entre o
reto e a vagina. Um dreno dever ser colocado abaixo dos retalhos de pele e retirado entre 48 e 72
horas. Recomenda-se a colocao de um curativo compressivo. No necessria a realizao de
colostomia protetora (21).
Cerca de 10% das leses perineais resultam em deiscncia do corpo perineal e septo retovaginal,
ocasionando a cloaca traumtica que leva a incontinncia anal, sendo que uma das tcnicas descritas
para sua correo a rotao de retalhos de pele laterais regio do septo retovaginal para
reconstruo do mesmo (22)
Realizou-se estudo com 28 pacientes que se submeteram a reconstruo anovaginal (esfincteroplastia
e anoplastia) aps trauma obsttrico. Todas tinham diversos graus de incontinncia para flatus ou
fezes, e muitas precisavam de uso contnuo de penos. Vinte submeteram-se a episiotomia mediana e
uma no. No que se refere s outras sete pacientes, no se sabe que tipo de episiotomia foi realizada.
Metade das pacientes tinham cirurgia prvia para correo da incontinncia e uma delas tinha 9
cirurgias anteriores.
Aps a reconstruo todas as pacientes tiveram melhora dos sintomas de incontinncia. Todas
tornaram-se continentes, mas uma fstula recorrente desenvolveu-se em uma das mulheres,
provavelmente secundria a uma leso retal durante a disseco (23).
Uma tcnica alternativa o reparo do esfncter externo do nus por sobreposio, tcnica esta muito
utilizada por proctologistas. Consiste em juntar as extremidades do esfncter com suturas que resultam
em uma larga rea de superfcie de tecido em contato entre as extremidades partidas. Aps disseco
do esfncter externo do nus realizam-se trs suturas, de modo que ao final, a extremidade proximal
da borda superior descanse sobre a extremidade distal da borda inferior (7)
Outros autores concluram que uma leso inervao do assoalho plvico no diagnosticada pode ser
responsvel por inexplicvel insucesso desta cirurgia em algumas mulheres (24), pois admite-se que
em muitos casos a incontinncia seria causada pelos danos inervao do assoalho plvico e no pelo
trauma esfincteriano direto (16).
Quando h esfncter residual suficiente, o reparo direto normalmente produz resultados satisfatrios.
Porm, se o tecido muscular foi perdido como resultado do trauma, a reconstruo necessita recriar
um esfncter artificialmente. Nestes casos pode ser realizada a transposio do msculo grcil ou
mesmo do msculo glteo mximo (21).
Em caso de impossibilidade de reparao direta do esfncter, a implantao de um esfncter artificial
uma outra tcnica descrita em cirurgia digestiva. O material utilizado compreende um anel implantado
em torno do canal anal, ligado a uma bomba, implantada nos grandes lbios e a um balo
extraperitoneal de regulao de presso. Esta tcnica no isenta de complicaes como migrao do
anel esfincteriano, supurao e ulcerao do canal anal (25).
Como ltima opo, e em caso de impossibilidade de qualquer outra teraputica, deve-se considerar a
colostomia como forma de melhorar a qualidade de vida destas doentes (25).
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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