Abdomenagudoinflamatorioprimerapartejonathanmolina 131216181010 Phpapp02 PDF

Republica Bolivariana De Venezuela
Instituto Venezolano De Los Seguros Sociales

Hospital Dr. Adolfo Pons
Universidad Del Zulia
Servicio Ciruga General
Abdomen Agudo
Inflamatorio
Dr. Jonathan Molina

Residente de Ciruga General
Maracaibo, Octubre de 2012
EL DOLOR
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
CONCEPTUALIZACIN
Experiencia o sensacin subjetiva

molesta, y desagradable que se
origina cuando un tejido es
lesionado.
Experiencia
sensorial
que
comprende la percepcion de un
estimulo nocivo y los resultados de
esa percepcion en forma de
reacciones fisiologicas y psicologicas
asociadas o secundarias.
.
EL DOLOR
TIPOS DE DOLOR
Dolor
Visceral
Dolor
Parietal
Dolor
Referido
EL DOLOR
TIPOS DE DOLOR
Dolor Visceral
El dolor visceral es ocasionado
por la distensin de una vscera
hueca y es trasmitido a la lnea
media a causa del origen
embriolgico
del
rgano
comprometido.
EL DOLOR
TIPOS DE DOLOR
Dolor Somtico o Parietal

El dolor somtico o parietal es ocasionado
por la irritacin mecnica o qumica del
peritoneo parietal
Se localiza directamente sobre el rea
comprometida
Se exacerba con los movimientos de la pared
abdominal.
EL DOLOR
TIPOS DE DOLOR
Dolor Referido
El dolor referido es el que se percibe en una

localizacin distante del lugar de mximo
estmulo, lo cual resulta de la confluencia, en la
medula, de fibras aferentes provenientes de
diversas reas del cuerpo.
El patrn de irradiacin ayuda al diagnstico.
PARAMETROS DEL DOLOR ABDOMINAL
EL DOLOR
Lugar de Inicio
Tipo
Tiempo de aparicin
Aumentativos y
disminutivos
Localizacin
Carcter
Irradiacin
Crisis y acalmias
Frecuencia
Horario
Duracin
Concomitantes
Intensidad
EL DOLOR
CAUSA
FORMA
LOCALIZACION
CARACTER
TIPO
IRRADIACION
INTENSIDAD
Apendicitis
Gradual
Periumbilical
Difuso
Dolor
Fosa ilaca izq.
Moderada
Colecistitis
Rpida
Hipocondrio
der.
Localizado
Presin
Escpula der.
Moderada
Diverticulitis
Rpida
Flanco-F.Ilaca
izq.
Localizado
Dolor
Ninguna
Moderada
Ulcera pptica
perforada
Brusco
Epigastrio
Localizado
al inicio
Ardor
Ninguna
Severa
Obstruccin de
Intestino Delgado
Gradual
Periumbilical
Difuso
Retortijn
Ninguna
Moderada
Isquemia
Mesentrica
Brusco
Periumbilical
Difuso
Intenso
Ninguna
Severa
Aneurisma
Artico roto
Brusco
Abdomen,
espalda
Difuso
Desgarrante
Espalda
Severa
Pancreatitis
Rpido
Hipocondrio
der.
Localizado
Sordo
Espalda
ModeradaSevera
Gastroenteritis
Gradual
Periumbilical
Difuso
Clico
Ninguna
Moderada
Enf. Inflamatoria
Intestinal
Gradual
HipogastrioPelvis
Localizado
Dolor
Caderas
Moderada
Embarazo
Ectpico roto
Brusco
Hipogastriopelvis
Localizado
Punzante
Ninguna
Moderada
ABDOMEN AGUDO
CONCEPTUALIZACIN
Sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor

abdominal intenso y compromiso del estado general del
paciente .
Sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,

generalmente asociado a manifestaciones de compromiso
peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin
teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para
la vida del paciente
ABDOMEN AGUDO
DOLOR ABDOMINAL
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACIN DE BOCKUS
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
ABDOMEN AGUDO
CLASIFICACIN DE CHRISMANN
ABDOMEN AGUDO
HEMORRAGICO
ABDOMEN AGUDO
PERFORATIVO
ABDOMEN AGUDO
OBSTRUCTIVO
ABDOMEN AGUDO
OCLUSIVO VASCULAR
ABDOMEN AGUDO
INFLAMATORIO

CONCEPTUALIZACIN
Es un conjunto de entidades clnicas patolgicas que producen

a nivel abdominal una respuesta de tipo inflamatorio que
traduce reacciones vasculares, celulares, neuronales.
Sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,

generalmente de inicio insidioso, asociado a manifestaciones
de compromiso peritoneal, en respuesta al proceso
fisiopatolgico de sobrecrecimiento bacteriano asociado.

CAUSAS
Apendicitis Aguda
Pancreatitis Aguda
Colecistitis Aguda
Diverticulitis
APENDICITIS
AGUDA
APENDICITIS AGUDA
ANATOMIA DEL APENDICE CECAL
APENDICITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
Fuente:OConnor CE, Reed WP: In vivo location of the human vermiforme

Appendix:Clin Anat: 1994
APENDICITIS AGUDA
HISTOLOGIA DEL APENDICE CECAL
Serosa
Muscular
Submucosa
Mucosa
APENDICITIS AGUDA
EPIDEMIOLOGIA
Es la enfermedad quirrgica que se presenta

con mayor frecuencia en la prctica mdica.
Es ms comn entre la segunda y tercera

dcadas de la vida.
Ms comn en los varones que en las

mujeres.
No tiene predominio por raza.
Suele ser ms grave en los lactantes y en los
ancianos
APENDICITIS AGUDA
ETIOLOGIA
El 90% obstruccin intraluminal:
Hiperplasia de los folculos linfoides submucosos(nios) 60%

Obstruccin por fecalito 35%
Cuerpos extraos (parasitos, semillas, etc.) 4%
Tumores de la pared apendicular o del ciego 1%
El 10% causas no obstructivas
Trombosis o embolia de los vasos apendiculares

Por contigidad (periapendicitis)
APENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Cuerpo Extrao
Fecalito (35 %)
Hiperplasia Foliculos
Linfoides (60 %)
Obstruccin de la luz
Apendicular
Exotoxina &
Endotoxinas
Penetracin de la Mucosa
Dao y Ulceracin
del Epitelio
Disminucin Flujo
Arterial y Venoso
Proceso Inflamatorio
ISQUEMIA
Secresin de Moco
& Estasis
Multiplicacin
Bacteriana
Aumento de la
Presion Intraluminal
(85 cm de H2O)
APENDICITIS AGUDA
ANATOMIA PATOLOGICA
CATARRAL
FLEGMONOSA
NECROTICA
Distensin,
Hiperemia
y
Edema
de
la
Mucosa.
Submucosa con
Infiltracion
de
Celulas
Inflamatorias
Ulceraciones
y
Edema
en
la
Mucosa.
Serosa
hiperemica
recubierta
de
exudado fibrinoso
Isquemia
de
la
pared apendicular
es Total y Zonas de
Necrosis
PERFORADA
APENDICITIS AGUDA
SINTOMATOLOGIA
CRONOLOGA DE MURPHY:
Anorexia
Dolor abdominal epigstrico o umbilical
Nauseas o vmitos
Hipersensibilidad en FID
Fiebre
Taquifigmia
Sudoracin
Palidez
Posicin antilgica
.
APENDICITIS AGUDA
SIGNOS
Punto de Mc Burney
Punto de Lanz
Signo de Gueneau de Mussy
Maniobra de Blumberg
Maniobra de Rovsing
Maniobra del Psoas
Maniobra del Obturador
Signo de Dumphy
Signo de Rove
APENDICITIS AGUDA
SIGNOS
Tacto Rectal (Maniobra Anoperitoneal de San Martino)

Tacto Vaginal
Retraccion del testiculo derecho

Signo de Mathieu ( o del lazo de zapato)
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
Historia clnica (anamnesis, examen fsico)

Laboratorio (cuenta blanca >10.000, Seg: 60%, VSG, PCR,
examen de orina)
Radiologa de Abdomen
Ultrasonido
TAC
Laparoscopia
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
RADIOLOGICO
SIGNOS DIRECTOS
1.
Apendicolito
2.
Neumoapndice
SIGNOS INDIRECTOS
1.
Ileo Apendicular
2.
Escoliosis Lumbar
3.
Ensanchamiento de la Lnea Preperitoneal
4.
Borramiento Lnea del Psoas
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
ECOGRAFICO
Valor Predictivo Positivo: 85 a 90%
til en mujeres jvenes en edad reproductiva grvidas
Operador - Dependiente
Rigidez y el aumento de grosor
del apndice
Asa adyacente a la misma con
abundante lquido,
Relacin con leo Localizado
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO
TOMOGRAFICO
Mtodo ms confiable para diferenciar entre Absceso y un Flegmn
Apendicular
Define Grado y Extensin del Proceso Inflamatorio
Indicado en Ptes. Con riesgo de perforacin: Edad Avanzada & HIV
positivo
til en Periapendicitis
Caractersticas:
1. Presencia de una masa colindante al ciego (absceso)
2. Engrosamiento de la pared del ciego.
3. Engrosamiento de la pared del leon o sigmoides
4. Lquido en la Corredera Parietoclica derecha
5. Un apndice con un dimetro mayor de 6mms.
.
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En Mujeres
EPI
Embarazo Ectpico
Hemorragia por quistes ovricos funcionales
Torsin de Anexos
En la Infancia
Gastroenteritis
Adenitis mesentrica
Divertculo de Meckel
Invaginacin intestinal
APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En Ancianos:
Diverticulitis
Obstruccin intestinal
Cncer de colon
Isquemia mesentrico
Aneurisma de aorta con fuga.
En Adultos
Enteritis regional
Clico nefrtico
Ulcera pptica perforada
Torsin testicular
Pancreatitis
Hematoma de la vaina del msculo recto
mayor del abdomen
.
APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
Peritonitis
localizada
Plastrn
Apendicular
COMPLICACIONES
LOCALES
Peritonitis
Generalizada
Absceso
Apendicular
APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
Pileflebitis
Sepsis
Embolia
Pulmonar
COMPLICACIONES
SISTEMICAS
Abscesos
Mltiples de
Hgado
Absceso
Subfrnico
Derecho
PANCREATITIS
AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
ANATOMIA DEL PANCREAS
PANCREATITIS AGUDA
ANATOMIA DEL PANCREAS
PANCREATITIS AGUDA
DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo del pncreas reversible que

puede comprometer por contigidad estructuras vecinas e
incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas
distantes.
PANCREATITIS AGUDA
EPIDEMIOLOGIA
Mayor frecuencia es entre 30-70 aos.

Factores de Riesgo: ingesta de alcohol, malnutricin, obesidad
Edad Promedio:
Pancreatitis Alcohlica 30-40 aos
Pancreatitis Litisica 40-60 aos
La frecuencia en ambos sexos es aproximadamente similar
Predomina en el sexo masculino cuando el origen es
alcohlica
Predomina en la mujer cuando el origen es litisico
Raza: 3:1 afroamericanos: blancos
Mortalidad: global 10%
Pancreatitis Alcohlica- mortalidad global del 10%.
Pancreatitis Litiasica- mortalidad del 10 al 25%.
PANCREATITIS AGUDA
ETIOLOGIA
Litiasis Biliar
40%
Alcohol
30%
Idioptica
15%
Metablica (hiperlipidemia, hipercalcemia, FQ)
5%
Lesiones Anatmicas o Funcionales (pncreas divisum,

tumores, etc.)
5%
Agravio Mecnico (trauma abdominal, CPRE)
5%
Drogas (diurticos tiazdicos, corticoides, sulfonamidas)
5%
Infecciones y Toxinas (parotiditis, hepatitis, CMV, etc.)
5%
Isquemia (ciruga cardaca, vasculitis)
raro
PANCREATITIS AGUDA
FISIOPATOLOGIA
TEORIAS:
1. Teora del canal comn
2. Teora obstructiva
3. Teora del reflujo
PANCREATITIS AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Factores asociados a la PAL
Gran numero de clculos

Clculos de pequeo tamao
Conducto cistico y coledociano de tamano aumentado
Presin basal aumentada en el esfinter de Oddi
Canal pancretico biliar comn y mas largo

Mayor reflujo en el ducto pancretico
FISIOPATOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA

TRIPSINOGENO
PROELASTASA
AC. BILIARES
Capetepsina B
Trombina
Entreroquinasa
Autoactivacion
ELASTASA
LIPASA
Hemorragia
Esteatonecrosis
TRIPSINA
QUIMOTRIPSINOGENO
PROFOSFOLIPASA A
FOSFOLIPASA A
QUIMOTRIPSINA
Proteolisis
Edema
Necrosis
FOSFOLIPIDOS
CALICREINOGENO
Hageman
activado XII
CALICREINA
Quininegeno
LISOFOSFOLIPIDOS
Quininas
Necrosis
Liberacin
substancias toxicas
Aum. Perm. Vascular

Dolor
Leucocitos
Edema
PANCREATITIS AGUDA
CLASIFICACION
MARSELLA
Pancreatitis Aguda
Pancreatitis Aguda Recurrente
Pancreatitis Crnica
Recada de la Pancreatitis Crnica
PANCREATITIS AGUDA
CLASIFICACION
ATLANTA
Pancreatitis Aguda Leve

Pancreatitis Aguda Severa
Colecciones agudas
Necrosis pancreticas
Pseudoquiste agudo
Absceso Pancretico
PANCREATITIS AGUDA
PRESENTACION CLINICA
Dolor Abdominal, insidioso o agudo,

constante, intenso, epigstrico, en barra,
irradiado a espalda, opresivo
Vmitos (biliosos)
Taquifigmia
Diaforsis
Fiebre (38,9 39,4 C)
Posicin antilgica
Ictericia (50 % de los casos)

.
PANCREATITIS AGUDA
INSPECCION
Signo de Cullen
Signo de Grey Turner

.
PANCREATITIS AGUDA
AUSCULTACION ABDOMINAL
Pancreatitis Severa
leo Generalizado
PERCUSION Y PALPACION
Dolor Abdominal Epigstrico con cierta contractura
localizada.
Palpacin de Masa, quiste o flemn en Regin de
Epigstrico
PANCREATITIS AGUDA
PARACLINICOS
Recuento de Leucocitos: 15.000 20.000 x mm3

Hematcrito elevado (hemoconcentracin)
Discreta elevacin de Bilirrubina srica ( 2 mg/dL)
Hiperamilasemia.
Amilasuria
Lipasa srica
Hipertriglicridemia
Hipocalcemia
PANCREATITIS AGUDA
PARACLINICOS
A. Boutron C. Buffet
a Laboratoire de biochimie, Hital de Bictre, 78, rue du
Gnral-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bictre, France
.
PANCREATITIS AGUDA
PARACLINICOS
RADIOLOGA
Asas intestinales distendidas
Asa Centinela
Signo de Corte de Colon
Calcificaciones Pancreticas
Elevacin Hemidiafragma Izquierdo
Derrame Pleural Izquierdo
PANCREATITIS AGUDA
PARACLINICOS
ULTRASONIDO:
- Pncreas aumentado de tamao.
- Hipoecogenicidad y bordes mal delimitados.
PANCREATITIS AGUDA
PARACLINICOS
TAC de Abdomen:
- Aumento difuso del Pncreas con contornos irregulares.
- Incremento de la densidad de la grasa Peri Pancretica
PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO
CRITERIOS TOMOGRAFICOS DE
BALTHAZAR
PUNTAJE
DESCRIPCION
NECROSIS
EXTENSION
PUNTAJE
Pncreas normal
0%
Aumento focal o difuso del

pncreas
0%
Alteracin de la glndula con

inflamacin peri pancretica
<30%
Coleccin liquida nica
30- 50%
Dos o mas colecciones peri

pancreticas
>50%
ndice de gravedad 0-10 ptos.

Pancreatitis Aguda Leve: 0-3 ptos.
Pancreatitis Aguda Severa: 4-6 ptos
Pancreatitis Aguda Necrtica: 7-10 ptos.
.
PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO
CRITERIOS DE RANSON PARA SEVERIDAD:

EN LAS PRIMERAS 24H
DURANTE LAS PRIMERAS 48H
Edad 55 aos 70 aos (biliar)
Disminucin de Hto 10%
Glicemia 200-220 mg/dl (biliar)
Aumento de Uremia 5 - 2 mg/dl
Leucocitosis 16.000-18.000 mm3 (biliar)
Pa02 60 mmHg (no en la biliar)
LDH 350-250 U/L (biliar)
Dficit de Bases 4- 5 meq/l (biliar)
TGO srica 250 U/L
Secuestro de Lquido 4-6 lts (biliar)
Calcemia 8 mg/dl
PANCREATITIS AGUDA
PRONOSTICO
APACHE II
PANCREATITIS AGUDA
Historia clnica
Ex comple. y imgenes
Identificacin de otra
patologa
Dx confirmado
Tto.
Pancreatitis Aguda severa. 3 o mas

criterios de Ranson
Pancreatitis aguda leve: menos de

3 criterios de Ranson
Trasladar a ciruga
Dieta absoluta
SNG
Analgesia
Colecistectoma a portadores de litiasis
vesicular(al normalizar parmetros ) no
antes de las primeras 48hrs
SI
Amilasa en
24h,hemograma
, perfil hepat.
LDH lipasa
Trasladar a UCI
-Valorar Funcin Respiratoria :
-Valorar Funcin Cardiaca: Soporte
Inotrpico
-Valorar Funcin Renal-mantener de la
diuresis-dialisis- hemofiltracion.
-Valoracin del Metabolismo- balance
acido-base-hipocalcemia
-Valoracin Neurologica.
NO
retomar luego de 48 horas sin dolor mediante

tolerancia VO, dieta progresiva , ALTA MEDICA
.
MEJORIA
PANCREATITIS AGUDA
COMPLICACIONES
Complicaciones
Locales
Sistmicas
Necrosis pancretica infectada.

Absceso pancretico.
Pseudoquiste pancretico.
Ascitis pancretica.
Insuficiencia Circulatoria
Insuficiencia respiratoria
Insuficiencia renal
Insuficiencia gastrointestinal
Trastornos metablicos
Insuficiencia heptica
Encefalopatas
Inmunosupresin
.

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Instituto Venezolano De Los Seguros Sociales

Dr. Jonathan Molina

Experiencia o sensacin subjetiva

Dolor Somtico o Parietal

El dolor referido es el que se percibe en una

PARAMETROS DEL DOLOR ABDOMINAL

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

Fosa ilaca izq.

Sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor

Sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

Es un conjunto de entidades clnicas patolgicas que producen

Sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

ANATOMIA DEL APENDICE CECAL

ANATOMIA DEL APENDICE CECAL

ANATOMIA DEL APENDICE CECAL

Fuente:OConnor CE, Reed WP: In vivo location of the human vermiforme

HISTOLOGIA DEL APENDICE CECAL

Es la enfermedad quirrgica que se presenta

Es ms comn entre la segunda y tercera

Ms comn en los varones que en las

El 90% obstruccin intraluminal:

Hiperplasia de los folculos linfoides submucosos(nios) 60%

El 10% causas no obstructivas

Trombosis o embolia de los vasos apendiculares

Tacto Rectal (Maniobra Anoperitoneal de San Martino)

Retraccion del testiculo derecho

Historia clnica (anamnesis, examen fsico)

Ensanchamiento de la Lnea Preperitoneal

Borramiento Lnea del Psoas

ANATOMIA DEL PANCREAS

ANATOMIA DEL PANCREAS

Proceso inflamatorio agudo del pncreas reversible que

Mayor frecuencia es entre 30-70 aos.

Metablica (hiperlipidemia, hipercalcemia, FQ)

Lesiones Anatmicas o Funcionales (pncreas divisum,

Agravio Mecnico (trauma abdominal, CPRE)

Drogas (diurticos tiazdicos, corticoides, sulfonamidas)

Infecciones y Toxinas (parotiditis, hepatitis, CMV, etc.)

Isquemia (ciruga cardaca, vasculitis)

Factores asociados a la PAL

Gran numero de clculos

Canal pancretico biliar comn y mas largo

FISIOPATOLOGIA DE LA PANCREATITIS AGUDA

Aum. Perm. Vascular

Recada de la Pancreatitis Crnica

Pancreatitis Aguda Leve

Dolor Abdominal, insidioso o agudo,

Fiebre (38,9 39,4 C)

Ictericia (50 % de los casos)

Signo de Grey Turner

Recuento de Leucocitos: 15.000 20.000 x mm3

Aumento focal o difuso del

Alteracin de la glndula con

Coleccin liquida nica

Dos o mas colecciones peri

ndice de gravedad 0-10 ptos.

CRITERIOS DE RANSON PARA SEVERIDAD:

DURANTE LAS PRIMERAS 48H

Edad 55 aos 70 aos (biliar)

Disminucin de Hto 10%