PLACE OBSTRUCCION

NASAL Y QUISTE MAXILAR

DERECHO
COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS
(RINOSEPTOPLASTIA Y CALDWEEL LUC

20 DE NOVIEMBRE DE 2014
DE CONALEP TONALA PARA IJCR
(INSTITUTO JALICIENSE DE CIRUGIA RECONSTRUCTIVA)

INDICE

-INTRODUCCION AL PLACE
-PARA QUE UTILIZAMOS PLACE?
-Qu ES LA OBSTRUCCION NASAL?
-PROCEDIMIENTO QX PARA LA OBSTRUCCION
NASAL (OB)
-Qu ES UN QUISTE MAXILAR?
-PROCEDIMIENTO QX PARA EL QUISTE MAXILAR
(QM)
-INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL PLACE EN
OB Y QM
-DIAGNOSTICOS NANDA PARA COMPLICACIONES
EN UNA RINOSEPTOPLASTIA
-DIAGNOSTICO NANDA PARA
COMPLAICACIONES EN UN CALDWELL LUC
-PLACE OB
-PLACE EN COMPLICACIONES POST-QX DE
RINOSEPTOLASTIA
-PLACE MQ
-PLACE EN COMPLICACIONES POST-QX DE UN
CALDWELL LUC

INTRODUCCIN

El proceso de Enfermera abarca la recoleccin, anlisis e

interpretacin de datos precisos para determinar las necesidades
del paciente. Aplicado los principios del mtodo cientfico: por
sta razn la informacin es objetiva y permite el anlisis
permanente
y
razonamiento
analtico,
componentes
fundamentales del proceso de Enfermera.
OBJETIVOS
- Elaborara la historia de salud al individuo o familia para detectar
necesidades.
- CONTINUAR las directrices de la disciplina con su mtodo nico
de trabajo para el profesional de Enfermera.
- Lograr la autonoma profesional fundamentado
conocimiento de su propio campo de dominio.

en

el

LA
PARA QUE UTILIZAR PLACE?
Planes de Cuidado de Enfermera (PLACE), en este curso
conocers los conceptos bsicos relativos a los diferentes planes
de cuidado, entre los ms populares se encuentran:
Individualizado,
Estandarizado,
Estandarizado
con
modificaciones, en el primer mdulo veremos una Introduccin a
los diagnsticos de enfermeros: precisin, aplicacin en los
distintos entornos y diagnsticos. La utilizacin de las
taxonomas NANDA, NIC y NOC facilita a los profesionales de
enfermera la planificacin de los cuidados al utilizar un lenguaje
estandarizado, as como, un marco de anlisis y reflexin en la
toma de DECISIONES.

INSTRUCCIONES PARA EL USO DEL PLAN DE CUIDADOS DE

ENFERMERIA (PLACE) ESTANDARIZADO
PATOLOGIA A TRATAR: OBSTRUCCION
MAXILAR DERECHO/IZQUIERDO

NASAL+

PROCEDIMIENTO:
RINOSEPTOPLASTIA+CALDWELL
IZQUIERDO/DERECHO

QUISTE
LUC

PRESENTACION:
EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (PLACE) ESTANDARIZADO EN
LOS PROCEDIMIENTOS QX DE: RINOSEPTOPLASTIA+CALDWELL LUC,
QUE SE PRESENTA ES UN DOCUMENTO ELABORADO PARA
IMPLEMENTAR POST QX A PACIENTES CON OBSTRUCCION NASAL+
QUISTE MAXILAR DERECHO/IZQIERDO, SE DIVIDIRA POR CADA
PROCEDIMIENTO DADOS LOS REQUISITOS QUE SE SOLICITAN EN
PROCESO.
1.- OBJETIVO DE LAS INSTRUCCIONES:
Facilitar al personal de enfermera el uso del PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA (PLACE) ESTANDARIZADO EN RINOSEPTOPLASTIA +
CALDWELL LUC para que aplique los cuidados de enfermera a los pacientes con
estas patologas como una herramienta en forma sistemtica y permanente.
2.-ESTA DIRIGIDO A:
Personal de enfermera del IJCR que proporciona cuidados a pacientes post-Qx
aparentemente sanos para contribuir a la adherencia al tratamiento y lograr
curacin.
3.- Cundo SE UTILIZA EL DOCUMENTO PLAN DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA ESTANDARIZADO EN RINOSEPTOPLASTIA+ CALDWELL
LUC?
Se recomienda al personal de enfermera acudir a esta bibliografa cada vez que
sea un paciente con una u otra patologa, en algunos casos ambas.
4.- EQUIPO Y MATERIAL

Exp. Clnico del paciente

Tarjetero de control de tratamiento (Hoja de enfermera)
Equipo para la toma de signos vitales y somatometra
Medicamentos del paciente (TAES)
Bolgrafo y lpiz para anotaciones
Plan de Cuidados Estandarizado (PLACE Formato)

5.- PASOS A SEGUIR PARA UTILIZAR EL PLAN ESTANDARIZADO

Como primera actividad la enfermer@ har la valoracin del paciente post-Qx
como observacin, cuidar vas y revisar hoja de enfermera.
PASO 1: Se realiza Valoracin del paciente, basada en la entrevista, la
observacin, (recordando que es un paciente postquirrgico).
PASO 2: Una vez que el paciente haya regresado de la anestesia se le preguntara
la escala del dolor del 1-10, si el paciente presentara dolor se le administrara su
dosis indicada del medicamento analgsico.
PASO 3: Una vez terminada la evaluacin se proceder a realizar los diagnsticos
con la taxonoma de NANDA, los resultados con la taxonoma NOC junto con la
puntuacin Diana, y por ultimo las Intervenciones con la taxonoma NIC.

Qu ES LA OBSTRUCCION NASAL (OB)?

Cuando uno se ve enfrentado a un paciente que tiene obstruccin nasal,
debe tener muy presentes no slo las causas ms frecuentes que la
provocan, sino tambin cul es la forma ms apropiada para llegar a un
diagnstico correcto.
Entre las causas ms frecuentes de obstruccin nasal estn las infecciones
virales, la rinitis alrgica, la rinosinusitis crnica y la obstruccin mecnica
por adenoides (nios).
Otras causas de obstruccin nasal menos frecuentes en nios y adultos son
desviaciones septales, cuerpos extraos nasales, hipertrofia de cornetes
inferiores, estenosis o atresia coanal (un o bilateral), poliposis nasal,
plipos antrocoanales, deformidades craneofaciales, encefalocele, quistes
nasoalveolares, quistes dentgeros, quistes de conducto lagrimal y
nasofaringeos,
fibroangiomas,
quistes
dermoides,
teratomas,
craneofaringeomas, etc. En los adultos, debemos tener presentes tambin
los papilomas invertidos y los tumores malignos, ya sea linfomas y
carcinomas.
Para hacer un diagnstico correcto nos apoyaremos en una historia
detallada especialmente en torno a la sintomatologa, un buen examen fsico,
y, algunos exmenes radiolgicos, de laboratorio y endoscpicos.
En cuanto a los antecedentes clnicos que son necesario conocer estn:
En qu momento le comenz la sintomatologa?
La importancia de esta pregunta radica en el hecho de que patologa como
por ejemplo una atresia coanal tendra en general un comienzo muy precoz
en la vida del paciente.
Si es de un inicio reciente y se acompaa de otros sntomas respiratorios o
sistmicos, puede tratarse de una rinitis de tipo viral o de una rinosinusitis
aguda.
Un cuadro de tipo arrastrado nos puede hacer pensar en una rinosinusitis
crnica o una obstruccin de tipo mecnico, como una hipertrofia de
adenoides., o en una rinitis de tipo alrgico.
Se acompaa de rinorrea? Si es as Cules son las caractersticas de esta
rinorrea?
Si el nio presenta rinorrea de mal olor de tipo purulento unilateral hay que
descartar como primera medida, un cuerpo extrao nasal. A pesar de que no
es infrecuente encontrar cuerpos extraos bilaterales, y por otro lado es

necesario recordar que en ocasiones el motivo de consulta por un cuerpo

extrao puede ser obstruccin nasal sin mal olor ni sobreinfeccin
dependiendo de la naturaleza del cuerpo extrao.
Si la rinorrea es de tipo seroso o mucoso podra tratarse de un cuadro viral o
de una rinitis alrgica o no alrgica.
Si la rinorrea es de tipo mucoso en ocasiones con sobreinfecciones puede
tratarse tambin de una hipertrofia de adenoides importante que provoque
que el moco nasal no pueda drenar hacia la rinofaringe, y se devuelva o
puede tratarse de una rinosinusitis crnica. Igual cosa si se trata de una
poliposis nasal, o de algn tipo de quiste rinofarngeo o si es unilateral de un
plipo antrocoanal, de un papiloma invertido o de un tumor.
CAUSAS MECNICAS DE OBSTRUCCIN NASAL
CUASAS INFECCIOSAS

ENFERMEDADES SISTMICAS

GRANULOMATOSIS DE WEGENER
SARCOIDOSIS

CAUSAS TRAUMTICAS
TRAUMATISMOS

Desviacin Septopiramidal
CAUSAS YATRGENAS
1. SINEQUIAS
2. PERFORACIN SEPTAL
3. INSUFICIENCIA VALVULAR
4. RINITIS ATRFICA

RINOSEPTOPLASTIA
BREVE DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO
Llamamos septorrinoplastia o rinoseptoplastia a la tcnica quirrgica que tiene
como finalidad la correccin conjunta de la forma y de la funcin de la nariz. Por
ello, se asocia la reparacin de la forma externa de la pirmide nasal con la
remodelacin del interior de la fosa nasal, en un mismo acto quirrgico.
La intervencin se realiza bajo anestesia general, a travs de una serie de
incisiones que se practican en el interior de la nariz; el nmero y extensin de
dichas incisiones depende de la magnitud y la localizacin de las deformidades a
tratar.
Segn el tipo y localizacin de las deformidades puede ser preciso realizar una
incisin suplementaria en la llamada columela, la estructura ubicada entre la punta
nasal y el labio superior y que separa una fosa de la otra. Esta incisin permite
trabajar sobre los elementos osteocartilaginosos de la pirmide nasal de forma
ms directa; este ltimo tipo de abordaje se denomina rinoplastia abierta.
En ocasiones, y a criterio del cirujano, puede resultar necesaria la colocacin de
una o varias lminas de material sinttico abrazando el tabique nasal, sujetas
mediante una sutura, durante unos das. Estas lminas deben retirarse tras un
lapso de tiempo que raramente supera las 3 semanas.
Tras la intervencin quirrgica, se coloca una pequea frula sobre el dorso de la
nariz y se suele realizar un taponamiento nasal que se mantendr durante un
perodo de tiempo variable. El taponamiento ocasionar molestias, como dolor o
pesadez de cabeza, sensacin de taponamiento de odos, molestias al masticar y
sequedad de garganta, que se atenan con tratamiento sintomtico. Los
taponamientos pueden tener que asociarse a antibioticoterapia oral para evitar
infecciones nasosinusales.
Durante las primeras horas del taponamiento, suele drenar por la nariz un lquido
sanguinolento, que se considera normal.
En raras ocasiones, se puede desplazar hacia atrs el taponamiento por la parte
posterior de la fosa nasal, hacia la cavidad oral, provocando una sensacin de
molestia y nuseas, que se solucionan retirando el taponamiento y colocando otro,
si es preciso.
Dicho taponamiento justifica que el paciente respire a travs de la boca, por lo que
pueden aparecer diversas molestias de escasa entidad en la garganta.

Despus de la intervencin, suele existir dolor en la fosa nasal, que se puede

irradiar a la cara y a la cabeza.
Tambin pueden aparecer vmitos sanguinolentos con cogulos que, durante las
primeras horas, se consideran normales. Estos cogulos son la manifestacin de
la sangre deglutida y no precisan tratamiento, aunque deben desaparecer tras las
primeras 24 horas de postoperatorio.
Puede aparecer, durante los primeros das, un hematoma en la cara o en el
contorno ocular como consecuencia de la remodelacin de los huesos y cartlagos
de la nariz.
Si ha sido necesaria la realizacin de una incisin en la llamada columela
permanecer una pequea cicatriz transversal en sta, que, por lo general, resulta
muy poco visible. No obstante, en determinadas ocasiones puede resultar ms
evidente segn la textura de la piel o si el proceso de cicatrizacin ha resultado
poco favorable.
El paciente, en su domicilio, debe mantenerse en reposo relativo durante unos
das y evitar traumatismos sobre la nariz, que podran modificar el resultado de la
intervencin quirrgica. Si usa gafas, no deber utilizarlas hasta que se lo indique
su cirujano.
En caso de presentarse hemorragia por la nariz o la boca, unos das despus de
la ciruga, el paciente deber acudir al hospital para su adecuada valoracin y
tratamiento.
En caso de NO EFECTUARSE ESTA INTERVENCIN cuando est indicada, el
paciente continuar con dificultad respiratoria y la deformidad nasal.
BENEFICIOS ESPERABLES
Mejora del aspecto externo de la pirmide nasal, as como de la permeabilidad
nasal y de los sntomas que esta insuficiencia ventilatoria nasal puede producir.
PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS: No se conocen otros mtodos de
contrastada eficacia.
RIESGOS ESPECFICOS MS FRECUENTES DE ESTE PROCEDIMIENTO:
Ya se ha sealado la posibilidad de que se produzca una pequea hemorragia
nasal o bucal tras la intervencin quirrgica. Rara vez tiene una intensidad
valorable, si bien puede requerir la colocacin de un nuevo taponamiento nasal
que garantice algo ms de presin. Excepcionalmente, puede requerir la revisin
de la zona quirrgica bajo anestesia general.
Puede aparecer una infeccin de la cavidad operatoria o de las cavidades que
rodean la fosa nasal, como los senos. Aparecer entonces una rinosinusitis y,
excepcionalmente, una infeccin en los tejidos de la cara. En ocasiones, pueden
permanecer como secuela, cefaleas de intensidad y localizacin variables.

En lo relativo a la fosa nasal, pueden aparecer perforaciones del tabique nasal,

que son ms frecuentes en re intervenciones del tabique nasal. Estas
perforaciones pueden producir ruido o un silbido caracterstico, esencialmente si
son pequeas y anteriores.
Con frecuencia pueden dar lugar a una cierta tendencia a la formacin de costras
y sangrado nasal, leve pero reiterativo, a lo largo del tiempo. Todo ello precisar
lavados nasales y la administracin de pomadas vaselinas para mejorar los
sntomas de sequedad nasal.
Pueden formarse sinequias bridas entre las paredes de la fosa nasal, que
pueden requerir su seccin en un segundo tiempo operatorio.
Tambin pueden aparecer alteraciones de la olfaccin, as como complicaciones
oculares, como visin doble temporal, edema de los prpados y hematomas
faciales.
Cabe la posibilidad de que los elementos osteocartilaginosos de la nariz puedan
desplazarse en el postoperatorio, como consecuencia de una cicatrizacin
anmala o de un traumatismo accidental; ello producira defectos estticos en el
perodo postoperatorio.
Por otro lado, las porciones de hueso o de cartlago que durante la intervencin
han sido remodelados, resecados o implantados pueden dar lugar a
irregularidades del dorso nasal, que pueden ser palpables o incluso visibles a la
exploracin. Conviene precisar que en pieles finas y elsticas estas
irregularidades pueden ser ms notorias. Por otro lado, como ya se ha indicado,
en ocasiones se requiere tomar fragmentos de tejidos de diversas zonas del
organismo, como cartlago de la oreja o hueso de la cadera, por lo que la
cicatrizacin de estas zonas podra resultar poco esttica o dolorosa.
Cabe, igualmente, la posibilidad de que la piel de la nariz o de la cara pueda sufrir
lesiones de diversa ndole, como cierta prdida de elasticidad, atrofia, retracciones
y cambios en la coloracin superficial, entre las ms frecuentes.
En un escaso porcentaje de pacientes, que no superan el 20%, puede requerirse
una nueva intervencin quirrgica, por persistir la obstruccin nasal como
consecuencia, en la mayor parte de los casos, de una mala cicatrizacin, de un
desplazamiento poco afortunado de los fragmentos de reconstruccin o de un
traumatismo nasal en el postoperatorio. Adems, si el paciente presenta grandes
deformidades de la pirmide nasal, hay ms posibilidades de tener que realizar
una segunda ciruga para corregir los defectos que hayan podido permanecer tras
la primera ciruga.
Puede producirse el hundimiento o plegamiento del dorso de la pirmide nasal en
su porcin cartilaginosa como consecuencia de un trastorno de cicatrizacin, tras

la intervencin quirrgica. Pueden aparecer tambin alteraciones de la sensibilidad

de la zona.
Adems, puede persistir una pequea cicatriz en la llamada columela, si se ha
precisado realizar una incisin en sta, aunque, con el tiempo, su aspecto tiende a
mejorar. No obstante, dependiendo de la textura de la piel y de procesos de
cicatrizacin poco favorables puede permanecer una cicatriz ms evidente.
No hay que ignorar, adems de todo ello, las complicaciones propias de toda
intervencin quirrgica, y las relacionadas con la anestesia general: a pesar de
que se le ha realizado un completo estudio preoperatorio, y de que todas las
maniobras quirrgicas y anestsicas se realizan con el mximo cuidado, se ha
descrito un caso de muerte por cada 15.000 intervenciones quirrgicas realizadas
bajo anestesia general, como consecuencia de la misma. En general, este riesgo
anestsico aumenta en relacin con la edad, con la existencia de otras
enfermedades, y con la gravedad de las mismas.
-QUISTE MAXILAR
Los quistes odontgenos son congnitos, por anomalas en el desarrollo de
los dientes durante la vida intrauterina.
Los de localizacin maxilar se dividen en folicular es y radicular es y, para su
diagnstico se usa la ortopantomografa.

Los de origen no odntico son espacios intraseos anormales, revestidos de

epitelio, que afectan a la porcin medular del hueso, dando una imagen
radiolcida en la radiografa. Pueden adquirir gran tamao y causar asimetra
facial, trastornos neurolgicos e incluso fracturas2.
Cuando se infectan y sobrecargan de moco, forman lo que se denomina
mucocele.
Los quistes de senos paranasales se diagnostican por radiografa, y aunque
tienen, en su mayora, pronstico benigno es preciso realizar TAC para
diferenciarlos de los tumores malignos que aparecen en la zona3. Los
tumores rinosinusales en conjunto son poco frecuentes, suponen el 0,2-0,8%
de todos los tumores del organismo, el 3% de los tumores cervicofaciales y
el 15% de los tumores de vas areas superiores. El tratamiento definitivo de
todas las masas cervicofaciales es quirrgico, pudiendo adoptarse una
postura conservadora cuando se confirma que se trata de una entidad
benigna de pequeo tamao y no causa sintomatologa

PROCEDIMIENTO QUIRURGGICO PARA QUISTE MAXILAR (QM)

BREVE DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO:
Los senos maxilares son unas cavidades que se encuentran a ambos lados
de la nariz, excavadas en el interior del llamado hueso maxilar. La tcnica de
Caldwell-Luc o antrostoma maxilar consiste en la apertura de uno o ambos
senos maxilares a travs de una incisin realizada bajo el labio superior, en
la enca, llegando al seno a travs de una pequea ventana, abierta en el
propio hueso.
Se realiza bajo anestesia general y sirve para diagnosticar y/o tratar una
enfermedad localizada en el seno maxilar y, eventualmente, en otros senos.
El tiempo de ingreso despus de la intervencin es, generalmente, de unas
48 horas, durante el cual, el paciente permanecer con uno o ambos orificios
de la nariz taponados e, incluso, un tubo de drenaje que comunicara el seno
maxilar intervenido con la fosa nasal correspondiente. En las primeras horas
del perodo postoperatorio, el paciente puede sufrir pesadez o dolor de
cabeza, una pequea hemorragia que, en ocasiones, no es ms que la
aparicin de moco teido con sangre, molestias en la mejilla, sabor a
sangre, mal aliento y sequedad de boca.
Puede aparecer, tambin, un pequeo aumento de la temperatura corporal. A
las 48 horas, aproximadamente, se suele retirar el taponamiento de la nariz y
el drenaje, y se da el alta hospitalaria aun cuando se precisan posteriores
controles en las consultas externas.
En caso de NO EFECTUARSE ESTA INTERVENCIN, el paciente continuar
con los sntomas, con posibilidad de complicaciones oculares, dentarias, de
las partes blandas de la cara e, incluso, de las meninges o el cerebro. En
caso de que la intervencin sea realizada con fines diagnsticos, no se
podrn obtener los datos esperados y, en consecuencia, no se podr llevar a
cabo el tratamiento adecuado.
BENEFICIOS ESPERABLES: Desaparicin de los sntomas relacionados con
la enfermedad de los senos, as como la obtencin de un diagnstico de
certeza.
PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS: En general, los procesos infecciosos
de los senos ceden bien con un tratamiento mdico. La indicacin quirrgica
suele establecerse ante el fracaso de los tratamientos mdicos, la

cronificacin del proceso o la aparicin de complicaciones. Como ya queda

dicho, la intervencin puede tener un fin diagnstico. En este ltimo sentido,
la llamada puncin del seno maxilar, como procedimiento alternativo, puede
ofrecer algunos datos.
RIESGOS ESPECFICOS MS FRECUENTES DE ESTE PROCEDIMIENTO: Ya
hemos sealado la posibilidad de que se produzca una pequea hemorragia
nasal o bucal, tras la intervencin quirrgica.
Rara vez tiene cierta intensidad, si bien pueda requerir la colocacin de un
nuevo taponamiento nasal.
Aun cuando la infeccin de estas zonas es infrecuente, podra producirse,
justificando, entonces, la aparicin de sntomas inflamatorios.
A lo largo del perodo postoperatorio puede aparecer dolor o
adormecimiento en la mejilla e, incluso, la falta de sensibilidad en los dientes
superiores por lesin accidental del nervio infraorbitario.
Cabe, tambin, la posibilidad de que produzca un retraso en la cicatrizacin
de la herida en la enca superior e, incluso, la aparicin de una fstula oroantral o comunicacin de la boca con el seno maxilar. Tambin pueden
aparecer complicaciones nasales, tales como la perforacin del tabique
nasal, las sinequias (bridas entre las paredes de las fosas nasales), la atrofia
de la fosa nasal con la aparicin de costras nasales y alteraciones del olfato.
En casos infrecuentes pueden aparecer complicaciones oculares, tales
como visin doble, inflamacin o aparicin de pequeas burbujas de aire
(enfisema) en prpados o resto de la cara, la protrusin del globo ocular e,
incluso, con carcter excepcional, la ceguera.
Pueden aparecer, tambin, complicaciones cerebrales, tales como fstulas de
lquido cefalorraqudeo (pequeas fugas del lquido de la cavidad craneal),
neumoencfalo o paso de aire al cerebro, y meningitis (inflamacin de las
meninges o envolturas cerebrales).
Las complicaciones arriba descritas tienen una baja probabilidad de que
sucedan, para evitar cualquiera de stas, el cirujano tomar las medidas
necesarias, segn cada caso.
Adems de todo ello, las complicaciones propias de toda intervencin
quirrgica y las relacionadas con la anestesia general. El riesgo vital es poco
frecuente, aunque puede producirse en todo acto mdico que incluye
anestesia; la probabilidad de producirse la muerte por anestesia general es
menor a una de cada
15.000 intervenciones quirrgicas, este aspecto debe tambin discutirse con
el anestesilogo que administrar la anestesia general.

En general, el riesgo quirrgico aumenta en relacin con la edad, la cantidad

y la gravedad de las enfermedades padecidas.

Diagnsticos
NANDA
Rinoseptoplastia

para

complicaciones

1-Necrosis cutnea: Deterioro de la

Retraso de la recuperacin Quirrgica 00100

post-quirrgicas

Integridad

Cutnea

en
0046

2- Dolor postoperatorio: Dolor Agudo 0132 Nauseas 0134

3- Cefalea: Dolor Agudo 0132
4- Vmitos: Nauseas 0134
5-Epidermlisis:
Deterioro
Riesgo de Infeccin 004

de

la

Integridad

Cutnea

6- Edema severo: Deterioro de la Integridad Cutnea 0046

7- Hemorragia: Riesgo de Sangrado 00206
8-Insomnio: Ansiedad 0146 Trastorno del patrn del sueo 00198
Otros Diagnsticos Nanda:
Riesgo del deterioro de la Integridad Cutnea 00047
Riesgo de asfixia 00036
Riesgo de Infeccin 0004

0046