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DSM IV
Enfoque polittico: una vez cumplidos los criterios
mnimos (la mitad ms uno, independientemente
de cules sean en concreto) para el diagnstico de
un TP, se podr llevar a cabo dicho diagnstico.
DSM V
Enfoque hbrido: Tyrer y Johnson establecen la
siguiente graduacin de mayor a menor gravedad:
1) acentuacin de rasgos de la personalidad
normal, pero sin alcanzar el diagnstico de un TP;
2) trastorno simple de la personalidad, que consiste
en uno o ms diagnsticos de TP del mismo grupo
o clster; 3) trastorno complejo de la personalidad,
que se refiere a dos o ms TP de diferentes grupos;
y 4) trastorno severo de la personalidad, que se
aplica cuando adems se genera una grave
disfuncin social.
Un acercamiento dimensional, por el contrario,
ofrece diversas ventajas: 1) es slido con la
observacin de lmites difusos entre los trastornos
y la normalidad;2 ) es ms acorde con la
complejidad de los sndromes observados en la
prctica clnica; 3) la medida dimensional se puede
transformar en categorial, pero no al contrario; 4)
la
categorizacin
a
partir
de
una
dimensionalizacin permite variar los puntos de
corte teniendo en cuenta las especificidades
contextuales, culturales e individuales; 5) es
posible hacer anlisis ms finos de las
caractersticas de los pacientes; 6) se facilitan al
terapeuta reas de intervencin concretas; 7) se
mejora la fiabilidad de la evaluacin; y 8) la
comorbilidad deja de ser un problema puesto que
se puede definir a un individuo en funcin de sus
caractersticas combinadas de rasgos y no de
categoras.
No se maneja por ejes. Hay una integracin de los
mismos
Como diagnosticar
Aproximacin a la evaluacin de las caractersticas de personalidad en el DSM-V
1.
Cada paciente debe ser evaluado en el continuo compuesto por los siguientes niveles de funcionamiento:
interpersonal (Empata, Intimidad y Cooperacin, y Complejidad e integracin de las representaciones de
los otros) y personal (Identidad, Auto-concepto y Auto-direccin). Al aplicar estas dimensiones de
funcionamiento interpersonal y personal, tienen que darse los siguientes elementos: 1) ser de varios aos
de duracin; 2) no ser manifestacin o consecuencia de otro trastorno mental; y 3) no deberse nicamente
a los efectos fisiolgicos de una droga o de una enfermedad mdica.
2.
Las afectaciones del funcionamiento personal e interpersonal, a similitud con la CIF, muestran los
siguientes niveles de gravedad: 0 = No afectacin. 1 = Deterioro leve. 2 = Deterioro moderado. 3 = Dao
grave. 4 = Deterioro extremo. Ejemplo:
3.
El Grupo de Trabajo recomienda que los pacientes sean valorados en funcin de seis dominios de orden
superior y de 37 rasgos-facetas ms especficos. Estas dimensiones deben graduarse dimensionalmente en
una escala de 0 a 3 puntos, siendo 0 (Muy poco o nada); 1 (Ligeramente descriptivo); 2 (Moderadamente
descriptivo); y 3 (Muy descriptivo de la persona).
Ejemplo:
5.
6.
Si es as, registrarlo, identificar la lista de los dominios de rasgo que son aplicables y registrar la
gravedad del deterioro
7.
(GRUPO A) TX EXCENTRICO
Caractersticas del esquizotpico
Las personas con este tipo de TP se caracterizan por tener dficits sociales y por sentirse incmodas y con
una capacidad reducida para las relaciones interpersonales. Al mismo tiempo, se muestran excntricas en
su apariencia (por ejemplo, en la forma de vestir o en la higiene) y en su comportamiento (por ejemplo, en
la postura o en la mirada), con distorsiones cognitivas y perceptivas relativas a creencias extraas
(superspticin, clarividencia, telepata, etc.) o a inferencias arbitrarias, como ver mensajes ocultos u
otorgar un significado especial a los sucesos comunes. A veces, pueden aparecer sntomas cuasipsicticos, como pseudo-alucinaciones, ilusiones sensoriales, ideas sobrevaloradas, ideacin paranoide
leve o incluso episodios psicticos transitorios.
En las situaciones sociales se sienten marginados, les resulta difcil sentirse conectados con los otros y
desconfan de las motivaciones de los dems, incluidos sus cnyuges, colegas y amigos. Su discurso
puede ser vago, circunstancial, metafrico, recargado, pobre o estereotipado.
Las emociones mostradas son muy limitadas y frecuentemente estn inhibidas. Todo ello les hace
aparecer alejados e indiferentes a las reacciones de los dems.
Los dominios y rasgos asociados a este tipo son los siguientes: 1. Esquizotipia: Excentricidad; 2.
Esquizotipia: Disregulacin cognitiva; 3. Esquizotipia: Percepciones inusuales; 4. Esquizotipia: Creencias
inusuales; 5. Introversin: Denuncia social; 6. Introversin: Afectividad restringida; 7. Introversin:
Evitacin de la intimidad; 8. Emocionalidad negativa: Suspicacia; 9. Emocionalidad negativa: Ansiedad.
(GRUPO B) TX DRAMATICOS
Caractersticas del borderline
Variabilidad en la auto-imagen o forma de percibirse, conlleva cambios de humor y pensamientos
contradictorios acerca de uno mismo y de los dems.
Pensamiento dicotmico o pensamiento del "todo o nada" que presentan los pacientes con este
diagnstico.
Los pensamientos mgicos ms frecuentes suelen tener relacin con que "otros arreglen su malestar".
Puede necesitar a los dems de forma desesperada y a la vez sentir la necesidad de evitar este contacto
ntimo para evitar un mayor dao emocional.
Son altamente funcionales y poseen mltiples habilidades que no son capaces de utilizar con xito. Es
decir, tienen capacidad para lograr lo que se proponen pero su inestabilidad e inseguridad no les permite
aprovechar su potencial y acaban practicando el autosabotaje.
Es muy conocida su tendencia a oscilar entre los extremos. Lo mismo ocurre con la confianza; en
momentos de estrs pueden desconfiar hasta lmites inimaginables, llegando a rozar la paranoia y en
momentos en los que se encuentran bien, pueden ser extremadamente ingenuos y confiar por completo en
la primera persona que se cruza en su camino.
El egosmo y egocentrismo tpico del TLP tambin puede entenderse como una falta de conciencia de que
los dems tienen pensamientos y sentimientos. Los esquemas interpersonales de los pacientes borderline
son notablemente rgidos porque no son capaces de imaginar que el otro tenga una construccin de la
realidad diferente de la suya, pensando que su idea de las cosas es la nica vlida y la nica que existe. El
sujeto ve el resultado de una accin y eso se considera su explicacin
Los dominios y rasgos asociados son los siguientes: 1. Emocionalidad negativa: Labilidad emocional; 2.
Emocionalidad negativa: Autolesiones; 3. Emocionalidad negativa: Inseguridad de separacin; 4.
Emocionalidad negativa: Ansiedad; 5. Emocionalidad Negativa: Baja autoestima; 6. Emocionalidad
negativa: Depresividad; 7. Antagonismo: Hostilidad; 8. Antagonismo: Agresin; 9. Desinhibicin:
Impulsividad; 10. Esquizotipia: Propensin a la disociacin.
Mecanismo
defensa
Escisin
Negacin
de
Concepto
Manifestacin en el Borderline
idealizacindevaluacin
omnipotencia
grandiosidad
proyeccin
identificacin
proyectiva
Personalidad
como s
despersonalizacin
y
sntomas
disociativos
sufren rechazo de los dems y dificultad en las relaciones interpersonales, presenta actitudes soberbias y
arrogantes.
El comportamiento interpersonal en el trastorno narcisista de la personalidad va de ser exploradores en las
formas ms leves a desvergonzados, en su desprecio por los dems en las variedades ms graves. Los
narcisistas tienden a tener a los dems a su merced, pueden explotarlos para engrandecerse ellos mismos o
complacer sus propios deseos. A menudo se sienten autorizados para expresarse a ellos mismos, de
manera que niegan a los dems. Interpersonalmente no son empticos y tienden a esperar favores o
consideraciones especiales, sin sentimientos de reciprocidad. En resumen, tienden a tener poca paciencia
con lo que concierne a los derechos, sentimientos y deseos de los otros, siempre suelen estar preparados
para sacar provecho, pero no ven ninguna razn para la reciprocidad. No es raro que los que viven o
trabajan con los narcisistas se sientan utilizados o explotados por ellos. En las variedades extremas el
comportamiento interpersonal podra ser considerado como una manifestacin de desprecio por los
derechos y felicidad de los otros.
El estilo cognitivo en el trastorno narcisista de la personalidad va de ser expansivo en las formas ms
leves a interdisiplinado en las formas mas extremas. Los narcisistas ponen pocos lmites a sus fantasas,
su imaginacin corre libremente por encima de las obligaciones que restringen a los dems. Tienden a
exagerar sus habilidades, transforman espontneamente los fracasos en xitos y emplean
racionalizaciones extensas para aumentar su propio valor, justificar lo que piensan es su conveniencia, y
desprecian aquellos que niegan su autoimagen, y estn a menudo preocupados por fantasas inmaduras.
En casos extremos, la expansin cognitiva se torna en pensamiento indisciplinado, sus sueos se pueden
volver fantasas elaboradas o delirios de xito, gloria, belleza, amor o riqueza. Estos individuos pueden
recurrir a la mentira o a la invencin para mantener o redimir sus ilusiones de autoestima.
(GRUPO C) TX ANSIOSOS
Caractersticas del Evitativo
Los pacientes aquejados de este trastorno tienen un sentido negativo de s mismos, asociado con un
profundo sentimiento de insuficiencia e inhibicin en el establecimiento de relaciones interpersonales
ntimas. Ms concretamente, se sienten ansiosos, inferiores, socialmente ineptos y poco atractivos, por lo
que se avergenzan con facilidad. Son tmidos y reservados tanto en situaciones profesionales como
sociales y evitan stas, aun desendolas, por miedo al ridculo o a la humillacin, por lo que buscan
contextos que no incluyan a otras personas.
Estn preocupados y son muy sensibles a las crticas o rechazo de los dems, siendo renuentes a revelar
informacin personal por temor a la desaprobacin o rechazo. Parecen carecer de habilidades
interpersonales, dando como resultado pocas amistades ntimas. Las relaciones profundas se evitan
debido a un temor general a la intimidad, incluida la sexual. Los individuos que se asemejan a este tipo
tienden a culparse a s mismos, se sienten responsables por las cosas malas que suceden y no encuentran
disfrute en las actividades de la vida cotidiana. Tambin tienden a ser emocionalmente inhibidos y tienen
dificultades para expresar sus deseos o emociones, tanto positivas como negativas.
Los rasgos relacionados con este tipo son los siguientes: 1. Emocionalidad negativa: Ansiedad; 2.
Emocionalidad negativa: Miedo al abandono; 3. Emocionalidad negativa: Pesimismo; 4. Emocionalidad
negativa: Baja autoestima; 5. Emocionalidad negativa: Culpa /Vergenza; 6. Introversin: Evitacin de
relaciones ntimas; 7. Introversin: Retirada social; 8. Introversin: Afectividad restringida; 9.
Introversin: Anhedonia; 10. Introversin: Aislamiento social; 11. Compulsin: Aversin al riesgo.
Mecanismos de defensa principales:
El trastorno de personalidad por evitacin con aislamiento social activo hace que los individuos que lo
presentan aparezcan como aprensivos, desconfiados, tensos y tmidos y, no obstante, deseosos de la
relacin interpersonal. El mecanismo de defensa principal utilizado por estos individuos es la fantasa. La
fantasa es un proceso semiconsciente de imaginacin que sirve para gratificar las necesidades y anhelos
que no pueden ser realizados en la realidad. Las fantasas son un instrumento que provee al usuario de un
medio seguro en el cual descargar afectos, agresin y otros impulsos que de otra manera pueden ser
inapropiados, incmodos o imposibles de lograr en la realidad. Debido al hecho de que muchos
intercambios interpersonales son amenazantes para los evitadores la posibilidad de retraerse en su fantasa
es una oportunidad a la que adscribirse.
indeseables y forman una actitud conciente diametralmente opuesta. Por ejemplo, un paciente hostil
puede mostrar una fachada de amistosidad extrema, o un adolescente rebelde puede tornarse muy educado
y atento. Las formaciones reactivas sirven no solo para mantener la conformidad y aceptabilidad social,
sino que tambin son utilizadas para mantener el control sobre los impulsos socialmente inaceptables que
amenazan con alterar la homeostasis psicolgica. En resumen, la formacin reactiva permite a los que la
usan, mostrar una imagen de madurez, y se comportan como una persona razonable cuando se enfrentan a
circunstancias que normalmente provocaran enfado, consternacin o vergenza. Dos de las tcnicas ms
eficaces para transformar los impulsos negativos, y que permitan que stos salgan a la superficie, son la
identificacin y la sublimacin. Otros dos mecanismos intrapsquicos, el aislamiento y la anulacin, no
suponen una va de escape para los impulsos rebeldes sumergidos, pero sirven para ponerlos en tela de
juicio.