ABRUPTIO PLACENTAE

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.), abruptio

placentae o accidente de Baudelocque es el proceso de separacin parcial o
total de la placenta de su lugar de insercin normal que corresponde al fondo
uterino, se produce a partir de las 20 semanas de gestacin hasta antes del
nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso durante el trabajo de parto .
INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA
El D.P.P.N. es la segunda causa en orden de frecuencia de las hemorragias
de la segunda mitad de la gestacin, siendo esta una complicacin que afecta
del 2-5 % de las embarazadas.
Constituye as mismo una de las complicaciones ms riesgosas del
embarazo y el parto, a pesar de todos los progresos aplicados a la vigilancia
del embarazo de alto riesgo. Es as que esta patologa continua apareciendo en
nuestro pas como una de las tres primeras causas de mortalidad materna, que
en las formas clnicas graves de la enfermedad alcanza un 20 % a causa del
shock motivado por la hemorragia y la hipofibrinogenemia, asociada a muerte
fetal en un 100% de los casos y en un 30-35 % se asocia a la muerte perinatal
que se halla en estrecha relacin a cuadros de hipoxia y prematurez.
Presenta una incidencia que oscila entre 0,5 - 1 % que corresponde en su
mayora a los desprendimientos parciales, mientras que la proporcin de los
desprendimientos totales es del 0,5 %.
Esta es una patologa que tiene tendencia a recurrir en embarazos
posteriores con un riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio
placentae anterior y de aproximadamente un 25 % con antecedente de dos
episodios previos.
Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante realizar una
revisin bibliogrfica consultando variados textos y artculos publicados en los
ltimos aos sobre esta materia, rescatando las ideas principales,
seleccionando y sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de este
trabajo ofrecer un material de consulta rpida y actualizada que sea til en el
enfoque inicial y definitivo de las pacientes portadoras de dicha patologa.
ETIOPATOGENIA
La causa exacta del D.P.P.N. no es an bien conocida, sin embargo
podemos citar diversos factores predisponentes y precipitantes del accidente.
El sndrome hipertensivo del embarazo es la causa ms frecuentemente
hallada en los desprendimientos que conllevan a la muerte fetal, es decir en las
formas graves de esta enfermedad. La hipertensin inducida por el embarazo
se da en un 40 a 60 %, siendo no menos importante la hipertensin arterial
crnica en las madres.
Los traumatismos externos, la descompresin brusca del tero en los casos
de polihidramnios y embarazo gemelar, como as tambin la brevedad del
cordn ya sea real o aparente y la diabetes pregestacional, se encuentran entre

mltiples factores de menor frecuencia que pueden desencadenar el

desprendimiento de la placenta.
Los factores de riesgo asociados de mayor relevancia son la edad materna
avanzada > 35 aos, la alta paridad, la primiparidad, el tabaquismo, el
alcoholismo, las presentaciones viciosas y la endometritis, los cuales
contribuyen significativamente en el desarrollo de infartos placentarios y en el
D.P.PN.
Segn la Escuela Uruguaya de Alvarez y Caldeiro: la hipertona es la causa
de todos los procesos de desprendimiento como un fenmeno primitivo aunque
tambin puede aparecer secundariamente agravando el cuadro esto explicara
el mecanismo fisiopatolgico.
En el desprendimiento existe un aumento del tono y la presin intramiometral
entonces el miometrio comprime los vasos que lo atraviesan colapsando las
venas, no as las arterias, porque su presin es superior a la presin
intramuscular .
La sangre que sigue entrando al tero halla dificultades para salir entonces
la presin sangunea de los capilares, venas y lagos sanguneos sigue
aumentando alcanzando valores muy altos hasta que se rompen y dan origen
al hematoma y al desprendimiento. A esto tambin se suman la anoxia y el
hecho de que la presin sangunea intrauterina es siempre mayor a la presin
de lquido amnitico lo que facilita aun ms el estallido de los vasos (1).
Al desprenderse los cotiledones placentarios la sangre materna de los
espacios intervellosos se acumula entre la placenta y la pared uterina
constituyendo el hematoma retroplacentario cuyo volumen esta en relacin con
la extensin del desprendimiento, de la cual van a depender las
manifestaciones clnicas y nos va a permitir clasificar a esta patologa en
grados de gravedad creciente:

Formas asintomticas: segnla clasificacin de Page representara el

grado 0, donde el desprendimiento es menor a 1/6 de superficie
placentaria, y el diagnstico sera retrospectivo, por medio del examen
de la placenta en el momento del alumbramiento donde podra
observarse una depresin circunscripta con un cogulo sanguneo
oscuro.
Formas leves: en los desprendimientos menores al 30 % de la superficie
placentaria, corresponde al grado I, presentan escasa sintomatologa
con hemorragia vaginal mnima de color oscuro y pequeos cogulos,
dolor abdominal leve, consistencia conservada del tero o levemente
hipertnico, feto vivo y estado general conservado de madre.
Formas de gravedad moderada: en los desprendimientos del 30 - 50 %
de la superficie placentaria, corresponde al grado II, el primer sntoma es
el dolor agudo en el abdomen, a nivel del tero; la hemorragia externa
escasa, de color oscuro o la hemorragia interna en donde aumenta el
tamao del tero por la presencia del hematoma. Estas ltimas son de
peor pronstico porque llevan a un diagnstico tardo y estn asociadas
a las formas graves.

La hemorragia tambin puede ser mixta es decir interna y externa.

El tero se presenta hipertnico, de consistencia leosa y esto no permite
palpar las partes fetales. Como resultado de la hipertona y el desprendimiento

ocurre la abolicin de una zona importante de la circulacin placentaria y el feto

muere en el 20 al 30 % de los casos y en el 90 % de los casos presenta
sufrimiento fetal agudo.
Formas graves: el desprendimiento es total y corresponde al grado III, es
de comienzo brusco sin aviso previo, presenta hemorragia externa no
abundante aunque esta puede faltar, dolor abdominal intenso, estado
general comprometido: shock, anemia aguda, con el aspecto tpico de
una paciente intoxicada, tero leoso, feto muerto "in tero" en el 100 %
de los casos.
EVOLUCION
La evolucin va a depender de la etapa en la cual se encuentre el proceso.
Cuando el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, lo que
correspondera a las formas leves, el embarazo puede continuar su curso y
llegar a trmino.
Si abarca una zona mayor, con frecuencia el parto se inicia pronto y se
realiza con feto muerto. En ocasiones el parto se efecta en bloques "parto en
avalancha" que es la expulsin sin intervalo de continuidad del feto, cogulos y
placenta.
En los casos donde el tratamiento es inadecuado y la evolucin desfavorable
puede derivar en un cuadro grave de hemorragia y shock, por la instalacin de
un cuadro de afibrinogenemia, que puede llevar a la muerte materna.
COMPLICACIONES DE LA FORMA GRAVE
1. Accidente de Couvelaire: apopleja uteroplacentaria
La sangre derramada invade la pared uterina con zonas de extensas
hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y puede
difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos
anchos. A causa de esta infiltracin sangunea el miometrio pierde su propiedad
contrctil.
Es ms frecuente en embarazos gestsicos.
2. Coagulacin Intravascular Diseminada:
Se da en el 30 % en los DPPN masivos con muerte fetal.
Se produce por el paso de tromboplastina a la circulacin materna y
activacin de la coagulacin.
La baja concentracin de fibringeno plasmtico depende del atrapamiento
de fibrina en el hematoma retroplacentario, esto provoca que la hemorragia sea
incoercible y la sangre no coagule.
3. Insuficiencia Renal Aguda:
El colapso circulatorio perifrico y la sobredistencin uterina provocan
isquemia en las zonas corticales de los riones.
4. Shock Hipovolmico:
Se produce por la hemorragia brusca y masiva, con o sin exteriorizacin de
la sangre por los genitales.

5. Necrosis de la Hipfisis: (Sndrome de Sheehan)

La hipfisis anterior puede sufrir una necrosis total o parcial debido a
trombos o espasmos de los vasos del sistema porta. Se manifiesta en el
puerperio por agalactia como sntoma inicial, ya que son las clulas secretoras
de prolactina las que primero se ven afectadas por la isquemia, posteriormente
se evidencian los sntomas de esfera gonadal, tiroidea y suprarrenal. Aunque
es poco frecuente, es una complicacin importante en el D.P.P.N..
DIAGNOSTICO
El diagnstico rpido de un desprendimiento placentario es esencial para
asumir una conducta adecuada. Los hallazgos en un caso tpico de
desprendimiento severo o moderadamente severo incluye los siguientes
hechos clnicos:

Aparicin en el ltimo trimestre del embarazo, o precozmente en el

parto.
Metrorragia, generalmente no muy abundante, siempre oscura y con
cogulos, de cuanta variable que no guarda relacin con la severidad
del cuadro.

Comienzo a menudo sbito, con dolor intenso y continuo en el abdomen.

Hipertona uterina, con dificultad en la palpacin de las partes fetales.

Estado de shock.

Alteracin o ausencia de los latidos cardacos fetales.

En casos leves o moderados de desprendimiento o con sntomas atpicos es

necesario recurrir a estudios complementarios, la ecografa es considerado el
mtodo de eleccin para evaluar la vitalidad del feto (9), adems permite excluir
el diagnstico de placenta previa en primer lugar y a la vez recoger imgenes
positivas del hematoma retroplacentario de ecogenicidad variable segn el
tiempo transcurrido desde el accidente. En ocasiones puede verse el cogulo
desprendiendo las membranas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIA
Debe pensarse siempre primero en placenta previa y una vez descartada
esta, podra atribuirse la hemorragia a los siguientes cuadros tambin
descriptos:
a. Placenta previa: esta presenta hemorragias abundantes, sangre roja,
rutilante, lquida, sin dolor y sin hipertona uterina. El feto generalmente
est vivo y la mujer sana con anemia secundaria por hemorragia.
b. Rotura uterina: en caso de hemorragia interna se piensa en esta
patologa, pero casi nunca falta el antecedente de operaciones previas
en el tero (cesrea o miomectoma anterior). Presenta un cuadro de
abdomen agudo y shock, tero pequeo, que a veces no se palpa, el
feto se palpa "debajo de la piel" muy superficial.

c. Rotura del seno marginal: este cuadro tiene similitud con la placenta
previa, la hemorragia es silenciosa, por lo comn moderada, de sangre
roja sin cogulos, no hay dolor ni aumento de tamao del tero y no
afecta el estado general de la embarazada.
d. Colecistitis aguda, apendicitis aguda: en estos cuadros existe dolor
abdominal sin hipertona uterina y sin hemorragia.
TRATAMIENTO
Algunos autores hablan de un tratamiento profilctico, siendo evidente que el
correcto manejo de la embarazada con toxemia gravdica, hipertensin arterial,
podr prevenir la instalacin de un cuadro DPPNI. Realizado el diagnstico, el
tratamiento curativo se adecuar con la gravedad de cada caso.
Cuando se produce la muerte fetal el desprendimiento suele ser mayor del
50 % y debe ser clasificado como grave. En stos casos el manejo debe
centrarse en disminuir la morbimortalidad materna. La hemorragia no se
detiene mientras el tero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de
extraer el feto. No obstante, antes de iniciar dicha evacuacin es conveniente
reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia
y el shock.
Se tomaran medidas generales dependiendo del estado hemodinmico de la
paciente. La conducta a seguir ser la siguiente:

Colocacin de va perifrica, o si hubiera necesidad va central para la

perfusin de expansores plasmticos (solucin fisiolgica o solucin de
Ringer).
Colocacin de sonda vesical para el control de la diuresis horaria.

Control estricto de signos vitales.

Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina, coagulograma,

tipificacin de grupo y factor Rh.

Solicitud de sangre para hemotransfusin.

Se har oxgeno en forma permanente, con mscara en los casos

graves.

Determinacin de fibringeno plasmtico cada hora y observacin de la

formacin y lsis del cogulo (test de Wiener).

Los defectos de coagulacin se corrigen dentro de las primeras 24 horas

postparto, siendo el fibringeno menor a 100 mg/dl se realiza
crioprecipitado (cada unidad aumenta el nivel en 5 mg/dl) y siendo la
trombocitopenia menor de 50.000 se realiza 6 - 8 U plaquetas, la
heparina no est indicada.

CONDUCTA OBSTETRICA
La interrupcin de la gestacin se realizar por la va ms rpida sin tener en
cuenta la edad gestacional, el tero debe ser evacuado lo ms rpido posible,

la decisin de realizar parto vaginal depender de que las condiciones

obsttricas sean ideales para una terminacin rpida y sobre todo cuando
existan signos de coagulopata, se realizar tacto vaginal para estimar las
horas que faltan para la terminacin del parto, de acuerdo a las condiciones
halladas (borramiento, dilatacin, altura de la presentacin). Adems con el
tacto, si hay trabajo de parto, se descarta la presencia de placenta previa (4).
Se romper las bolsas de las aguas tan pronto como sea posible aun sin
tener en cuenta el mtodo de parto a emplearse, con sta maniobra disminuye
la presin intraamnitica, se reduce la extravasacin sangunea y se abrevia
significativamente la duracin del parto. Si ste no hubiera comenzado, se
puede intentar la induccin mediante la infusin intravenosa continua de
oxitocina. Ambas conductas, parto espontneo o inducido, estn justificadas
por la gran rapidez con que se produce el parto en estas pacientes. Si en el
transcurso del trabajo de parto se constata una alteracin de los latidos fetales,
se interrumpir el trabajo de parto y se indicar la cesrea sin dilacin.
La cesrea abdominal se realiza:
a. Si la condicin de la paciente se agrava.
b. Si el feto est vivo, para prevenir su muerte.
c. Si fracasa la induccin del parto o si el parto se prolonga,
d. En los casos ms graves, cuando se sospecha una apopleja uterina, ya
que permite no solo evacuar el tero con rapidez, sino tambin decidir si
ste podr conservarse o no .
La precaucin del obstetra no termina con la evacuacin del tero, ya que
debe controlarse todava la correcta retraccin uterina, debiendo recordar la
posibilidad de instalacin de un cuadro de atona. En los casos severos de
apopleja, o si despus del alumbramiento no hubiera respuesta a los
ocitcicos y contina la hemorragia por atona uterina se efectuar
inmediatamente la histerectoma .
El puerperio inmediato es el momento ms crtico de esta complicacin. Se
pondr especial atencin en:
Mantener la volemia y las constantes hematolgicas con soluciones
salinas y sangre preferentemente fresca. Se evitaran los expansores
plasmticos, por ser antiagregantes plaquetarios.
Control estricto de signos vitales.

Control de la diuresis horaria.

Observacin rigurosa de los valores de crasis sangunea.

PRONOSTICO
Las embarazadas portadoras de esta complicacin, son pacientes de alto
riesgo maternofetal, porque a los problemas derivados del cuadro en s, se
agrega generalmente la alta paridad, la edad avanzada, la hipertensin, etc.,
todo lo cual condiciona alternativas difciles en el manejo de estas pacientes
(4)
.El pronstico materno a mejorado sustancialmente en los ltimos tiempos y
la mortalidad materna es hoy rara, se observa solo ocasionalmente en los

cuadros graves, mientras que el pronstico fetal sigue siendo muy grave,
sobretodo si el desprendimiento es extenso .