E 18-520-A-12

Prostatitis crnicas: signos,

diagnstico y tratamientos
M. Vanden Bossche, T. Roumegure
Las prostatitis crnicas son de origen infeccioso en el 5-10% de los casos y las dems
entidades reciben el nombre de sndrome doloroso plvico crnico (SDPC), de etiologas
desconocidas o hipotticas. Las clasicaciones han cambiado con el tiempo y siguen
estando basadas histricamente en pruebas bacteriolgicas de las secreciones prostticas. El estudio incluye pruebas destinadas a descartar otras afecciones con sntomas
similares. Se ha validado y recomendado un cuestionario de evaluacin, el National Institute of Health-Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI). El concepto de fenotipo
clnico UPOINT propone seis factores (urinario, psicosocial, especco de un rgano,
infeccioso, neurolgico y sistmico y relativo a la tensin muscular). Este concepto permitira orientar mejor el tratamiento en funcin del fenotipo de cada paciente. Un tratamiento
de ensayo de 15 das de antibiticos asociado o no con un alfabloqueante sigue siendo
recomendado, pero es emprico. En funcin de la respuesta clnica, se contina o se sustituye por los tratamientos de apoyo. Se han ensayado y evaluado otros tratamientos,
como los inhibidores de la 5-alfa-reductasa, antiinamatorios, toterapia, alopurinol,
antidepresivos y anticonvulsivantes, ondas de choque extracorpreas, entre otros. Existen pocos estudios de nivel 1 de evidencia que hayan aportado una prueba de ecacia.
Los tratamientos denominados de apoyo y los de mantenimiento psquico desempe
nan
un importante papel. El SDPC sigue siendo una entidad de etiologa controvertida cuyos
tratamientos son empricos.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Prostatitis crnica; Sndrome doloroso plvico crnico;

Cuestionario NIH-CPSI; Tratamientos empricos y de apoyo

Plan

Introduccin

Sntomas
Sntomas urinarios asociados
Sntomas sexuales asociados

2
2
2

Clasicaciones
Prueba de Meares y Stamey
Prueba simplicada de J.-C. Nickel (PPPM)
Clasicacin del National Institute of Health
Crticas de la clasicacin

2
2
2
2
2

Diagnstico
Anamnesis
National Institute of Health- Chronic Prostatitis
Symptom Index
Exploracin fsica
Pruebas complementarias

3
3

EMC - Urologa
Volume 44 > n 2 > junio 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-3310(12)62023-4

Entidades
Categora II-NIH: prostatitis crnica bacteriana
Categora IIIA-IIIB-NIH: Sndrome doloroso plvico
crnico
Categora IV

4
4

Tratamientos
Medicamentos
Terapias fsicas y de apoyo
Tratamientos quirrgicos
Apoyo psicolgico/psicoterapia
Tratamiento multimodal derivado del fenotipo UPOINT

5
5
7
7
7
7

Conclusin

5
5

3
3
3

E 18-520-A-12  Prostatitis crnicas: signos, diagnstico y tratamientos

 Introduccin

 Clasicaciones

As como la prostatitis aguda es una entidad infecciosa bien conocida cuyo diagnstico y tratamiento estn
bien establecidos, el trmino de prostatitis crnica est
nos [1, 2] . Se ha depuesto en duda desde hace algunos a
nido la prostatitis crnica como una entidad que incluye
dolores plvicos asociados a sntomas de la esfera urinaria y sexual. La etiologa es infecciosa en slo un
5-10% de los casos. El sndrome doloroso plvico crnico
(SDPC) incluye principalmente las dems situaciones no
infecciosas en las que la prstata probablemente no est
implicada [3] .
Las diferentes clasicaciones a lo largo del tiempo han
tenido en cuenta la presencia o ausencia de sntomas de
infeccin y de inamacin y estn basadas en la prueba
de Meares y Stamey (prueba de los cuatro vasos) [4, 5] modicada por Nickel (prueba simplicada) [6] y conducen a la
clasicacin actual del National Institute of Health (NIH)
y de la Chronic Prostatitis Collaborative Research Network [7] .

Prueba de Meares y Stamey [4]

Son variables en el tiempo, en la intensidad y en su

preponderancia. El dolor presente durante ms de 3 meses
es el sntoma ms frecuente y tpico. Su localizacin puede
ser:
perineal;
suprapbica;
balnica;
uretral;
testicular;
irradiada hacia la parte baja de la espalda.

Sntomas urinarios asociados

Los sntomas urinarios asociados son similares a los
descritos en las alteraciones urinarias del aparato inferior
(AUAI):
polaquiuria;
nicturia;
ardor uretral dependiente o independiente de la miccin;
sensacin de ujo urinario disminuido.

Sntomas sexuales asociados

Son los siguientes:
disfuncin erctil;
dolor con la eyaculacin;
eyaculacin precoz;
hemospermia.

VB1

Se trata de la prueba de los cuatro vasos.

VB1 (voided bladder 1) representa los primeros 10 mililitros del chorro urinario y corresponde al volumen
uretral.
VB2 representa la muestra a la mitad del chorro y corresponde al volumen ms especcamente vesical.
Un masaje prosttico de 1 minuto permite la salida
de algunas gotas de secreciones prostticas por la
uretra llamadas secreciones prostticas tras masaje
(SPM).
VB3 representa los primeros 10 mililitros de orina tras el
masaje prosttico. La SPM y VB3 representan el entorno
microbiolgico de la prstata.

Prueba simplicada de J.-C. Nickel

(PPPM) [6, 8]
La prueba del pre y posmasaje (PPPM) est basada en la
prueba de Meares y Stamey, aunque slo incluye las muestras anteriores y posteriores al masaje prosttico o prueba
pSlo se emplean VB2 y VB3.
de los dos vasos.

 Sntomas

(Fig. 1)

VB2

EPS

VB3

Secreciones
prostticas

Orina del
final de la miccin

Clasicacin del National Institute

of Health (Cuadro 1)
La clasicacin del NIH deriva de la prueba de Meares
y Stamey [7] o prueba simplicada de J.-C. Nickel.

Crticas de la clasicacin
La clasicacin del NIH est basada en la presencia de
bacterias y/o leucocitos en las muestras, lo que ha dado
lugar a muchas crticas.
Un cultivo positivo no permite establecer el diagnstico de SDPC de tipo II por s mismo dado que se pueden
encontrar uropatgenos en el esperma o en las SPM en
controles asintomticos [9] . La asociacin cultivo positivo
y un paciente sintomtico es un argumento a favor de un
tratamiento con antibitico. Lo mejor es que las muestras tomadas se analicen en un laboratorio muy cercano
que no requiera transporte [10] . La incidencia de leucocitos
en los uidos prostticos es aproximadamente del 50%.
La estadicacin entre clase IIIA y IIIB no ha ofrecido un
suplemento de informacin para orientar el tratamiento
o el pronstico.
La International Continence Society (ICS) ha propuesto
otra clasicacin que distingue los rganos afectados por
una sensacin dolorosa de origen [11] :
urolgico (vesical, uretral, peneano, prosttico, escrotal);

Figura 1. Prueba de Meares y Stamey. VB 1, 2, 3: voided bladder

1, 2, 3; SPM: secrecin prosttica tras masaje.

Masaje
prosttico

Orina del
Orina de la mitad
primer chorro de la miccin vesical
Uretra

Vejiga

Prstata

EMC - Urologa

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Cuadro 1.
Clasicacin del National Institute of Health (NIH).
Categora

Bacterias
(esperma/SPM/VB3)

Leucocitos
(esperma/SPM/VB3)

I
Prostatitis aguda
II
Prostatitis crnica bacteriana
III A
SDPC inamatorio
III B
SDPC no inamatorio
IV
Prostatitis inamatoria asintomtica

SDPC: sndrome doloroso plvico crnico; SPM: secrecin prosttica tras masaje; VB3: voided bladder 3.

ginecolgico;
anorrectal;
neurolgico;
muscular.
Los criterios de exclusin son:
la uretritis activa demostrada bacteriolgicamente;
los cnceres urogenitales;
la estenosis uretral;
la vejiga neurgena.
naden una relacin dermatolgica, ortopAlgunos a
dica, psquica en su sentido ms amplio. Esto pone de
maniesto el desconocimiento de las causas del sndrome
y el hecho de que otros rganos adems de la prstata
podran estar implicados [3] .
Un nuevo concepto de clasicacin est basado en la
nocin de fenotipo clnico. El SDPC representara un sndrome con fenotipos clnicos variables e identicables.
Una anomala gentica o anatmica podra potenciar un
episodio desencadenante inicial (infeccin, traumatismo)
que conducira a otros mecanismos neurolgicos que
permitiran el mantenimiento o la progresin de la alteracin hacia un sndrome crnico. Los pacientes seran
una poblacin heterognea de individuos con diferentes
desencadenantes, complejos de sntomas y mecanismos
de mantenimiento y progresin. De esta forma, cada
paciente con el SDPC presenta un fenotipo clnico nico.
Se han aislado seis puntos fenotpicos que conducen al
sistema anglosajn UPOINT Clinical Phenotype Classication System [1214] .
U: urinario;
P: psicosocial;
O: especco de rgano;
I: infeccin;
N: neurolgico/sistmico;
T: relativo a la tensin del msculo.
Cada campo fenotpico est asociado con posibles terapias ecaces. Se est evaluando el desarrollo de una
fenotipicacin UPOINT del paciente, un cuestionario
con objetivo urolgico.

National Institute of Health- Chronic

Prostatitis Symptom Index
Se recomienda el uso de un ndice sintomtico o cuestionario. El desarrollado por el NIH ha sido validado y
puede servir tanto en la prctica diaria como en la investigacin clnica [15] . El National Institute of Health-Chronic
Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) ha sido desarrollado por el NIH y la Chronic Prostatitis Collaborative
Research Network para medir cuantitativamente los sntomas y la calidad de vida, as como para valorar el resultado
del tratamiento. Conrma la ausencia de correspondencia entre la presencia de infeccin o de inamacin y el
tipo y la gravedad de los sntomas. Contiene cuatro preguntas sobre el dolor, dos preguntas sobre los sntomas
urinarios, dos preguntas sobre el impacto de los sntomas
y una pregunta sobre la calidad de vida [3, 10, 15] .

Exploracin fsica
Es general, se realiza con tacto rectal; permite descartar un varicocele, una orquiepididimitis, diferentes quistes
escrotales, hernias y hemorroides. Deben valorarse la musculatura lumbar inferior y la del piso plvico.

Pruebas complementarias
No existe una recomendacin validada que aconseje
una estrategia de diagnstico del SDPC; el objetivo del
estudio es identicar los posibles agentes etiolgicos, los
signos inamatorios y clasicar al paciente en la categora NIH y, ms recientemente, en el fenotipo UPOINT.
La valoracin incluye pruebas bsicas, otras complementarias no necesarias para todos los pacientes y pruebas
selectivas cuando se sospechan casos especiales. La mayor
parte del tiempo, el diagnstico es un diagnstico por
exclusin y la valoracin inicial pretende buscar otra afeccin subyacente que conduzca a los sntomas del paciente.

Pruebas de laboratorio

 Diagnstico
Anamnesis
La anamnesis est basada en la duracin de los sntomas
y las circunstancias de su aparicin.
Se deben buscar episodios anteriores de infeccin
urinaria y de prostatitis aguda, de uretritis, as como antecedentes de sondeo o de manipulaciones instrumentales.
Lo ms importante es la historia sexual de la pareja, la
presencia de enfermedades de transmisin sexual y las
comorbilidades psiquitricas.

EMC - Urologa

Son las siguientes.

Estudio microscpico de la orina y cultivo en la mitad
del chorro.
Pruebas de localizacin (prueba de Meares y Stamey o
prueba simplicada de J.-C. Nickel).
Prueba de Meares y Stamey. Es cara, compleja, larga de
realizar y de escasa utilizacin. Se puede reemplazar por
la prueba simplicada de J.-C. Nickel con bsqueda de
leucocitos o de grmenes en las SPM o en la orina tras
masaje prosttico (VB3) [3, 4, 6, 16, 17] . Para los leucocitos, el
umbral es superior a 10 leucocitos por campo de gran
aumento en las SPM o en la orina tras masaje prostticos (VB3) [3, 17] . Se realizan cultivos ms especcos

E 18-520-A-12  Prostatitis crnicas: signos, diagnstico y tratamientos

como la bsqueda de Chlamydia y de Mycoplasma si los

cultivos son negativos tras el masaje prosttico. Para
buscar Chlamydia, se pueden utilizar varias tcnicas. La
inmunouorescencia presenta una baja sensibilidad; el
cultivo de clulas de McCoy permite medir una sensibilidad in vitro a los antibiticos; la bsqueda por
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es ms cara
pero tambin ms rpida y ms especca [3] .
Anlisis del esperma y espermocultivos. Se realiza el
recuento de los espermatozoides para buscar una infertilidad, frecuente en los SDPC [3] . El espermocultivo es
positivo si hay ms de 50.000 colonias por mililitro.
Esto est sujeto a controversia y requiere un laboratorio
de proximidad inmediata.
Frotis uretral. Se realiza si se sospecha una uretritis por
Chlamydia, gonorrea o contacto sexual sospechoso.
Antgeno prosttico especco (PSA). A menudo est
aumentado, con una relacin libre/total disminuida.
Otros autores han demostrado la ausencia de diferencia
signicativa en relacin con pacientes asintomticos [3, 1820] .
Citologa urinaria. Se realiza en caso de sospecha de cncer urotelial (factor de riesgo tabquico, por ejemplo).

Pruebas para buscar una obstruccin del

aparato urinario inferior
Son las pruebas clsicas de estudio de los sntomas del
aparato urinario inferior.
International Prostate Symptom Score (IPSS).
Flujometra.
Medida del residuo posmiccional.
Valoracin urodinmica completa: no se recomienda;
sin embargo, podra aportar informacin en caso de
ausencia de respuesta al tratamiento mdico [21] .

Pruebas de imagen
Las pruebas de imagen juegan un papel secundario en
el estudio.
Ecografa endorrectal y suprapbica. Se realiza en el
marco de sntomas del aparato urinario inferior o para
buscar un absceso. Las calcicaciones intraprostticas
son imgenes no especcas de signicado poco claro.
Adems, no existe imagen ecogrca especca de la
prstata [3, 2224] .
Resonancia magntica (RM) y tomografa computarizada (TC). Estas pruebas slo estn recomendadas en
caso de sospecha de clculo o de cncer urotelial.
Uretrografa retrgrada. Se lleva a cabo si se sospecha
una estenosis uretral.

Cistoscopia
Se realiza en caso de hematuria y de una posible hemospermia.

Pruebas raras y especcas

Las pruebas de inamacin para buscar citocinas y productos bacterianos se realizan nicamente por motivos
de investigacin y no se utilizan en la prctica diaria.
Slo hay que buscar agentes especiales si existen razones especcas:
hongos;
virus;
anaerobios;
micobacterias;
Trichomonas.

Para recordar
Evaluacin de una prostatitis crnica/SDPC
(categora III)
Valoracin indispensable
Anamnesis
Exploracin fsica
Estudio citobacteriolgico de la orina
Valoracin deseable
Cuestionario NIH-CPSI
Micciometra y medida del residuo posmiccional
Opcional
Muestra uretral
Espermocultivo
PSA
Citologa urinaria
Ecografa prosttica
Cistoscopia
Valoracin urodinmica

 Entidades
Categora II-NIH: prostatitis crnica
bacteriana
Por denicin, dura desde al menos 3 meses. Su patognesis es desconocida. Algunas hiptesis sugieren una
infeccin uretral ascendente tras inoculacin durante una
relacin sexual o una diseminacin hematgena o linftica. Podra aparecer tras una prostatitis aguda o ser la
complicacin de un sondeo uretral. El mantenimiento
de una infeccin crnica secundaria a una sonda o a clculos estara debida a la formacin de biopelculas [3] . Se
ha implicado tambin al reujo de orina en los canales
prostticos (como en la categora III) con depsito de cristales de cido rico en el parnquima prosttico [3, 25, 26] .
El dolor resultante podra deberse a mecanismos autoinmunitarios, as como a tensiones musculares del piso
plvico, con un papel importante de los fenmenos psicosomticos y de ansiedad. Las bacterias slo se identican
en el 5-10% de los SDPC. Se trata fundamentalmente de
Escherichia coli, otras bacterias gramnegativas como Proteus, Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa. La presencia de
bacterias grampositivas se presta a controversia, salvo en
el caso de Enterococcus faecalis. La etiologa por estalococos tambin est demostrada [3, 10] . El papel de Chlamydia
trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, bacterias anaerobias, micobacterias, gonococos y
Trichomonas vaginalis sigue siendo controvertido. Han
podido aislarse algunos organismos gracias a signos
bacterianos (secuencias de cido desoxirribonucleico),
principalmente Corynebacterium spp. y Chlamydia trachomatis. Los pacientes con signos bacterianos positivos pero
con cultivos negativos responden a los antibiticos. Adems, la ausencia de crecimiento bacteriano in vitro puede
explicarse por las propiedades antibacterianas intrnsecas
del lquido prosttico y del esperma [3, 2730] . Si se observan
Chlamydia y Mycoplasma, hay que considerar a los pacientes como si tuvieran un SDPC de categora II, aumentando
as el porcentaje de prostatitis crnica de etiologa conocida por encima del 5-10% de las series habituales [3] .

Diagnstico diferencial. Afecciones raras

especcas
Se trata de las siguientes afecciones.
Prostatitis por eosinlos;
Prostatitis granulomatosa;
EMC - Urologa

Prostatitis crnicas: signos, diagnstico y tratamientos  E 18-520-A-12

Prostatitis por micobacterias;

Prostatitis por parsitos;
Prostatitis por hongos;
Prostatitis pos virus;
Prostatitis y virus de la inmunodeciencia humana
(VIH).

Categora IIIA-IIIB-NIH: Sndrome

doloroso plvico crnico
Se trata del mismo sndrome doloroso que en la categora II, que dura al menos 3 meses. La gran mayora
(85-90%) de los SDPC est clasicada en esta categora. No
se ha encontrado etiologa bacteriana, pero unos microorganismos desconocidos parecen ser la causa, en cuyo caso,
puede ser ecaz un tratamiento antibitico.
Actualmente no se hace distincin entre las categoras
IIIA y IIIB.
La patognesis es desconocida. Se han descrito numerosas hiptesis [1214] :
presencia de microorganismos no cultivables resistentes a los antibiticos;
obstruccin uretral;
reujo de orina en los canales prostticos;
un fenmeno autoinmunitario;
anomalas genticas;
revestimiento del nervio pudendo;
disregulacin de los msculos del piso plvico;
dolor neuroptico.
Los sntomas son muy variables en los paciente sin
empeoramiento evidente con el tiempo. Aproximadamente un tercio de los varones con sntomas de larga
duracin presenta una mejora espontnea de moderada
a marcada. No se puede determinar si se trata de una respuesta al tratamiento recibido o si se trata de uctuaciones
naturales debidas al estrs [3] .
En los pacientes que no responden al tratamiento, pueden aparecer complicaciones como infertilidad, ansiedad
y depresin. La predisposicin de la inamacin crnica
al cncer de prstata est por conrmar [3] .
Se ha descrito la similitud de los sntomas con los
de la cistitis intersticial y un buen nmero de pacientes
etiquetados con SDPC tiene probablemente una cistitis
intersticial y no una prostatitis crnica [3, 3137] .
Recientemente, ha sido validado el concepto de fenotipo UPOINT [12] . Un grupo de 90 pacientes han sido
clasicados retrospectivamente en cada campo del sistema UPOINT:
U: 52%;
P: 34%;
O: 61%;
I: 16%;
N: 37%;
T: 53%.
Slo el 22% es positivo en un solo campo. La duracin
de los sntomas y su gravedad estn asociadas al nmero
de campos. Los campos fuera de la prstata (T) y sobre
todo fuera de la pelvis (P y N) tienen el mayor impacto
en la calidad de vida. Existen argumentos a favor de un
origen gentico a los SDPC; la hiptesis plantea que los
pacientes con la misma ordenacin de alelos pueden tener
los mismos sntomas [38] . Se estable una prevalencia de
comorbilidades con la cistitis intersticial, la bromialgia,
el colon irritable y los sndromes de fatiga crnica [33] . Pontari propone un nuevo modelo de estudio apoyado con
pruebas neurosiolgicas: los pacientes con SDPC seran
susceptibles debido a una predisposicin gentica; un factor incitante como una infeccin, un traumatismo local
o un estrs psicolgico provoca alteraciones del sistema
nervioso central que conducen a la hiperexcitabilidad de
las neuronas en el asta dorsal de la mdula espinal. Por
lo tanto, los estmulos no dolorosos se vuelven dolorosos (alodinia), los estmulos normalmente dolorosos se
EMC - Urologa

vuelven ms dolorosos an (hiperalgesia) y la zona de

distribucin del dolor se extiende ms all de la zona normal de distribucin de los nervios afectados, es decir, la
sensibilizacin central [14, 39, 40] . Aparecen entonces otros
dos niveles de complejidad en la siopatologa del
SDPC:
el sistema nervioso puede verse inuido por factores
inmunitarios e inamatorios, factores endocrinolgicos y factores psicolgicos [41, 42] . Las neuronas de la
mdula sacra estn localizadas al lado de los receptores para las hormonas esteroideas sexuales y el estrs
psicolgico puede causar inamacin. El SDPC podra
ser, por lo tanto, una disfuncin psicoinmunoneuroendocrina;
la experiencia del dolor debe situarse en un contexto
social. No todos los pacientes con las mismas alteraciones biolgicas presentan el mismo nivel de dolor y no
todos los pacientes con el mismo nivel de dolor tienen
el mismo deterioro de la calidad de la vida [43] .
Por lo tanto, el SDPC de categora III sera una respuesta
neurolgica anmala a un traumatismo perpetuado por
alteraciones en los mecanismos psicoinmunoneuroendocrinos, con una penetracin y una presentacin variables,
basadas en factores genticos y psicosociales [13, 14] .

Categora IV
La categora IV abarca los casos de hallazgo casual de
una inamacin en un paciente asintomtico durante el
estudio de una infertilidad o con un PSA elevado (biopsia, muestras de reseccin endoscpica de prstata). Existe
un consenso para no tratar a los pacientes asintomticos de la categora IV, salvo si son portadores de Neisseria
gonorrhoeae o de Chlamydia trachomatis. Si se observa un
aumento del PSA y la presencia de cultivos positivos para
microorganismos comunes, es necesario un tratamiento
antimicrobiano durante unas semanas con control posterior del PSA antes de establecer la indicacin de biopsias
prostticas. La costumbre de dar sistemticamente antibiticos para un PSA elevado antes de realizar cualquier
biopsia es controvertida [4448] .

 Tratamientos
Se han propuesto muchos tratamientos, a menudo
empricos y basados en estudios no controlados frente
a placebo o, cuando son controlados, con una potencia estadstica insuciente. Algunos tratamientos son
sencillamente analgsicos, otros intentan interferir con
factores etiolgicos no demostrados.

Medicamentos
Antibiticos para el sndrome doloroso
plvico crnico
Se trata de una indicacin de eleccin para la prostatitis crnica bacteriana (categora II). Seran activos en
un porcentaje no determinado de la categora IIIA y
no existe consenso para la categora IIIB. En las categoras IIIA y IIIB, el papel de los microorganismos no
comunes debe tenerse en consideracin y se debe proponer un ensayo de 2 semanas de tratamiento si no
hay microorganismos comunes detectados en el cultivo,
que se contina durante 2 semanas ms si hay una
respuesta clnica. La duracin ptima sigue siendo desconocida. No existe indicacin de tratamientos prolongados
o repetidos si no hay respuesta clnica [8, 10, 49] . La base
terica para tratar, con un ensayo antibitico de 2 semanas, a todos los pacientes con sospecha de SDPC se
basa en [29, 49, 50] :

E 18-520-A-12  Prostatitis crnicas: signos, diagnstico y tratamientos

la posible presencia de grmenes ocultos;

la presencia de factores antibacterianos en el lquido
prosttico o el esperma;
el bloqueo de los canales prostticos por edema inamatorio, brosis, clculos;
la positividad de productos bacterianos;
el aislamiento de bacterias en las muestras de biopsias;
el hecho de que algunos pacientes de la categora III
responden al tratamiento.
La penetracin de los antibiticos en la prstata y las
secreciones prostticas es limitada. La farmacocintica de
los antibiticos a este nivel depende del grado de ionizacin, del pKa, de la unin a las protenas y de la solubilidad
lipdica. La sensibilidad in vitro tiene, por lo tanto, un
papel menor en relacin con la farmacocintica. La trimetoprima presenta la farmacocintica ms favorable,
seguida de las quinolonas, los macrlidos y las tetraciclinas. Los betalactmicos y los aminoglucsidos tienen una
penetracin prosttica baja.
Eleccin del antibitico
La trimetoprima es de primera eleccin por su excelente
penetracin en los uidos prostticos. En la combinacin
trimetoprima-sulfonamida (cotrimoxazol), el compuesto
sulfamida presenta poca actividad, pero puede causar
reacciones indeseables, principalmente alrgicas. Se utiliza sobre todo porque la trimetoprima sola est poco
comercializada en Europa. El tratamiento con uoroquinolonas sigue siendo el tratamiento estndar. El
noroxacino tiene una penetracin limitada y ya no debe
prescribirse para esta indicacin. El ooxacino presenta
actividad contra Chlamydia. El ciprooxacino y el levooxacino tienen buenas propiedades farmacocinticas y
un amplio espectro de actividad. Varios estudios han
demostrado la similitud de resultados entre levooxacino
y ciprooxacino (70% de respuesta) [8, 51] . Las tasas de respuesta son ms bajas en los pacientes pretratados. En caso
de sospecha de Chlamydia y/o Ureaplasma, el ooxacino
presenta la mejor actividad. De los macrlidos, la claritromicina y la azitromicina tienen una buena actividad
contra estos microorganismos. La azitromicina est recomendada adems en una sola dosis en la uretritis aguda
por Chlamydia; para el SDPC con Chlamydia asociada, se
propone un tratamiento a largo plazo con este antibitico [49, 52] .
Inyecciones intraprostticas
Varios autores han probado las inyecciones intraprostticas de mezclas de antibiticos y de corticoides con
resultados variables. Ningn estudio bien dirigido ha
demostrada su ecacia. La ausencia de distribucin uniforme del frmaco y el aspecto invasivo y doloroso del
tratamiento han sido criticados [5355] .

Alfabloqueantes para el sndrome doloroso

plvico crnico
La base terica para su uso se basa en el hecho de
que el alfabloqueante acta suprimiendo el reujo uretroprosttico y la hipertona secundaria al incremento
de la estimulacin adrenrgica aumentada [49, 56] . Los ujos urinarios estn a menudo disminuidos, sobre todo
en la asociacin con una hipertroa benigna de la prstata. Muchos estudios, a menudo contradictorios, se han
llevado a cabo con la terazosina, la alfuzosina, la doxazosina y la tamsulosina; algunos de ellos muestran una
disminucin de los sntomas urinarios y del dolor plvico,
sobre todo si la puntuacin total NIH-CPSI era alta en el
mbito urinario y del dolor. Las puntuaciones NIH-CPSI o
IPSS disminuan cuando el tratamiento duraba al menos
3 meses; los pacientes no tratados previamente eran los
mejores respondedores. Un estudio reciente controlado
frente a placebo con la alfuzosina no demostr efecto
benecioso [57] . Un metaanlisis ha llegado a la conclusin de la insuciencia de datos para considerar ecaces

a los alfabloqueantes [58] . Las recomendaciones de la Asociacin Europea de Urologa (EAU) proponen un ensayo
de al menos 3-6 meses antes de evaluar la ecacia del
tratamiento [59] .

Asociacin entre alfabloqueante y

antibitico
Un estudio de metodologa muy criticada (aleatorizacin poco clara, sin grupo control), ha demostrado la
superioridad de la asociacin alfabloqueante y antibitico
en relacin con los antibiticos solos [60, 61] .

Antiinamatorios
Los antiinamatorios no esteroideos producen una
mejora de la sintomatologa dolorosa, al menos de forma
transitoria, en muchos pacientes. La duracin no debera superar 4 semanas a causa de los potenciales efectos
secundarios [59] . Un estudio prospectivo frente a placebo
ha demostrado un efecto benecioso estadsticamente signicativo para el rofecoxib (retirado del mercado en la
actualidad por sus efectos secundarios) [62] . No se recomienda el uso de corticoides [59, 63] .

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
Se ha estudiado la nasterida con, como base terica, su
efecto sobre el volumen prosttico y su accin inhibidora
de la angiognesis que, al privar a las clulas prostticas de
dihidrotestosterona, puede disminuir la densidad de los
vasos prostticos y por lo tanto disminuir la inamacin
y la molestia. Los estudios controlados slo han demostrado una tendencia de mejora de los sntomas. No existe
experiencia publicada con la dutasterida [64, 65] .

Alopurinol
El reujo de orina en los canales prostticos podra
provocar inamacin por acumulacin de purinas en las
secreciones prostticas y la formacin de cristales. A pesar
de los resultados positivos moderados en este tipo de tratamiento, no est recomendado [25, 26, 59, 66] .

Fitoterapia
Podra presentar un benecio por el efecto antiinamatorio descrito a menudo como mecanismo de accin
de estas sustancias. Se han descrito tambin efectos
potenciales antiandrgenos, antioxidantes, inhibidores
especcos de citocinas como la interleucina 8 (IL8) [49, 67] .
La quercetina, bioavonoide antioxidante e inhibidor del
monxido de nitrgeno, ha demostrado una disminucin de las puntuaciones sintomticas frente a placebo
(67% frente al 20%) [68] . El serenoa repens ha sido considerado como menos ecaz que la nasterida, ya poco
convincente [67] . El extracto de polen de cernitina, cuyo
mecanismo de accin es especulativo, podra actuar
mediante inhibicin de la proliferacin estromal con una
acentuacin de la apoptosis, as como una accin antiinamatoria. Recientemente, un estudio frente a placebo
bien dirigido, ha demostrado que un tratamiento de 12
semanas mejora de forma signicativa los sntomas, sobre
todo en cuanto al dolor [69] .

Antidepresivos
Un estudio contra placebo ha demostrado una tendencia a favor de la sertralina tras 13 semanas de tratamiento,
pero sin signicacin estadstica. Se ha observado, sin
embargo, una mejora en la puntuacin total de depresin [49, 70] .
EMC - Urologa

Prostatitis crnicas: signos, diagnstico y tratamientos  E 18-520-A-12

Frmacos empleados para el tratamiento

de la cistitis intersticial
Las similitudes de sntomas entre SDPC y cistitis intersticial son conocidas y sugieren una etiologa comn
aunque desconocida. Se ha probado el pentosano polisulfato (PPS) solo o combinado con hidroclorhidrato de
hidroxicina. Se ha descrito una mejora de la calidad de
vida frente a placebo [33, 35, 49, 71] .
La amitriptilina ha demostrado ser ecaz en el sndrome
doloroso vesical en altas dosis, superiores a 50 mg, en los
pacientes que las han tolerado durante un tiempo sucientemente largo [72] .

Anticonvulsivantes
Se han empleado frecuentemente para tratar sndromes
dolorosos neuropticos variados como la neuropata diabtica, las neuralgias postherpticas y la bromialgia.
La pregabalina ha sido probada frente a placebo. El
primer objetivo de disminuir la puntuacin total NIHCPSI no ha demostrado ninguna diferencia en relacin
con el placebo, pero los pacientes tratados presentaron
una mejora moderada en los cuestionarios del dolor
(McGill) en los subcampos sensoriales y afectivos (31%
frente al 19% para el placebo) [73, 74] .
La gabapentina ha sido empleada para tratar el dolor
neuroptico ligado a la diabetes. Su efecto antialodnico
y antihiperalgsico ha sido demostrado [49, 75] .

Relajantes musculares
Se han recomendado el diazepam y el baclofeno para
mejorar una disfuncin esnteriana o relajar un espasmo
muscular plvico. Los estudios no son convincentes [49] .

Opioides y analgsicos no especcos

Poco estudiados, con muchos e importantes efectos
secundarios, slo deben emplearse en colaboracin con
un equipo experimentado de una clnica del dolor [76] .

Otros frmacos

Ondas de choque extracorpreas

El uso de una baja energa dirigida sobre el perin
mejora el NIH-CPSI, el IPSS, el International Index of Erectile Function (IIFE) y la escala visual analgica (EVA) del
dolor. Las ondas de choque podran actuar disminuyendo
el tono muscular pasivo, interrumpiendo los ujos nerviosos e inuyendo en la neuroplasticidad de la memoria del
dolor. El nmero de choques y su energa siguen siendo
empricos. La accin parece ser extraprosttica. Se esperan
resultados a largo plazo [8385] .

Tratamientos de apoyo
Ante la inecacia de todos los tratamientos previamente
descritos, se han propuesto acciones de apoyo como la
acupuntura [86] , la biorretroalimentacin, los ejercicios de
relajacin, los ejercicios fsicos [87] , el cambio de modo de
vida (suspender el alcohol, las especias, tener una actividad sexual regular, evitar la bicicleta, una posicin sentada
prolongada, reducir el estrs, etc.), la quiropraxia, la meditacin, la oracin, etc.; todas ellas muestran la magnitud
del problema [49, 61, 88] .

Tratamientos quirrgicos
Manipulaciones
Pueden intentarse bloqueos anestsicos puramente
analgsicos. Las inyecciones de toxina botulnica alrededor del esfnter estriado han permitido una mejora del
dolor [89, 90] .

Reseccin endoscpica de la prstata

El objetivo consista en resecar la zona prosttica con
clculos o eliminar un obstculo. No existe una ecacia
nade el riesgo de aporduradera demostrada y adems se a
tar un factor suplementario de inamacin [59, 91] .

Prostatectoma total
Se ha propuesto en casos extremos. Es una ciruga
desproporcionada (inecacia, efectos funcionales secundarios) para una afectacin benigna [49] .

Se han probado otros frmacos de forma anecdtica

como colchicina, ciclosporina, talidomida, inhibidores de
citocinas, ketoconazol, mepartricina, cannabinoides, capsaicina y antimuscarnicos [49] .

Radiofrecuencias con ablacin transuretral

mediante aguja (ATUA)

Terapias fsicas y de apoyo

Es una tcnica que parece inecaz para esta indicacin [59, 92] .

Masaje prosttico
Considerado actualmente como un tratamiento anticuado, la asociacin masaje prosttico y antibitico no
mejora la sintomatologa [49, 77] . La idea provena de la
posibilidad de drenaje del material que obstrua los acinos prostticos, de aumento del ujo sanguneo y de
esta forma, optimizar la llegada de los antibiticos a la
prstata, y del desencadenamiento de una relajacin del
espasmo muscular plvico.

Ba
nos de asiento calientes
Es un tratamiento antiguo que puede ofrecer mejora,
pero no ha sido estudiado [49] .

Terapia electromagntica plvica

Presenta resultados alentadores y parece mejorar la disfuncin neuromuscular del tracto urinario [59, 78] .

Termoterapia con microondas

Mejorara la puntuacin de los sntomas un 51% y la
del dolor, un 60% [49, 59, 7982] .
EMC - Urologa

Apoyo psicolgico/psicoterapia
Es indispensable; resulta necesaria una escucha total,
sobre todo si hay sntomas de ansiedad y depresin. Los
pacientes, no obstante, aceptan raramente la visita de un
psiclogo o de un psiquiatra, pues no quieren ser considerados como neurticos o histricos y reclaman un
tratamiento para una enfermedad orgnica. La angustia
mental debida al SDPC se ha investigado en un estudio nlands que muestra el miedo a padecer un cncer,
una enfermedad de transmisin sexual, sentimientos de
suicidio, una disfuncin sexual y erctil y problemas de
pareja [49, 93] . Por lo tanto, una consulta psiquitrica es
recomendable en algunas formas de SDPC.

Tratamiento multimodal derivado

del fenotipo UPOINT
Tras varias dcadas de tratamientos nicos, el enfoque fenotpico del paciente permite determinar estrategias
teraputicas en funcin de la clasicacin en los seis campos UPOINT [94, 95] .

E 18-520-A-12  Prostatitis crnicas: signos, diagnstico y tratamientos

U: alfabloqueantes, antimuscarnicos;
P: consejo psiquitrico, psicolgico, terapia conductual,
antidepresivos, ansiolticos;
O: alfabloqueantes, inhibidores de la 5-alfa-reductasa,
quercetina, extracto de polen de cernitina;
I: antibiticos;
N: neuromoduladores, antidepresivos tricclicos, gabapentina, pregabalina;
S: relajantes musculares, sioterapia plvica, litotricia
extracorprea por ondas de choque, ejercicios.

 Conclusin
Cada vez es ms evidente que el control ptimo
del SDPC debe implicar a un equipo multidisciplinario
de urlogos, internistas, especialistas del dolor, gastroenterlogos, reumatlogos, sioterapeutas, neurlogos,
psiquiatras y mdicos generales.
El uso del NIH-CPSI y la clasicacin en funcin del
fenotipo UPOINT representan los ltimos desarrollos que
permiten estrategias teraputicas ms adaptadas a la heterogeneidad de los pacientes con SDPC.

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M. Vanden Bossche.
T. Roumegure (thierry.roumeguere@erasme.ulb.ac.be).
Service durologie, hpital Erasme, Universit libre de Bruxelles, route de Lennik, 808, 1070 Bruxelles, Belgique.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Vanden Bossche M, Roumegure T. Prostatitis crnicas: signos,
diagnstico y tratamientos. EMC - Urologa 2012;44(2):1-10 [Artculo E 18-520-A-12].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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