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Epidemiologa y
antecedentes
Respuesta mundial . . . . . . . 2
El control y la prevencin
de la TB a largo plazo . . . . . 3
Los dos tipos de casos . . . . 3
Tuberculosis XDR . . . . . . . . 4
Revisin de la
epidemiologa de TB . . . . . . 5
Carga mundial . . . . . . . . . . . 6
Estados Unidos . . . . . . . . . . 8
Desarrollo de la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 11
Evolucin y bases
genticas . . . . . . . . . . . . . . 12
Factores que crean la
resistencia. . . . . . . . . . . . . . 13
Referencias . . . . . . . . . . . . . 15
Tuberculosis
multifrmacorresistente
(MDR): un
aislado de
TB que es
resistente al
menos a la
isoniacida
(INH) y a la
rifampicina
(RIF).
Respuesta mundial
Afortunadamente se han renovado los esfuerzos a nivel mundial para controlar la TB y
para tratar la TB susceptible y resistente.
Con la meta de unificar los lineamientos para el diagnstico y el tratamiento a nivel
mundial, un grupo de colaboradores de organizaciones internacionales respald y
elabor una serie de estndares para el cuidado de la tuberculosis. Las Normas
Internacionales para la Asistencia Antituberculosa (ISTC), presentan una
serie de estndares ampliamente aceptados y basados en evidencias; que describen el nivel de cuidado que deben seguir todas las personas involucradas en la
atencintanto a nivel pblico como privadode pacientes con TB o de los que
se sospecha que estn infectados con sta. Dichas normas difieren de los lineamientos existentes en los que se describe lo que debera hacerse, mientras que
stos describen cmo se deben lograr las acciones. Dos de las 17 normas se refieren especficamente a la TB frmacorresistente.
La norma 14 recomienda una evaluacin para la posibilidad de frmacorresistencia en los pacientes con TB, as como cultivo y pruebas de susceptibilidad
para pacientes con riesgo de resistencia.
La norma 15 recomienda el uso de esquemas especializados para tuberculosis
MDR, incluyendo al menos 4 medicamentos para los que se conoce o se sospecha susceptibilidad y por un perodo no menor a 18 meses.
La Carta de los Pacientes para la Asistencia Antituberculosa fue elaborada
por el World Care Council junto con el ISTC para promover un abordaje centrado
en el paciente a lo largo de su cuidado y tratamiento. Impulsada y desarrollada por
pacientes de todo el mundo, este documento resume los derechos y obligaciones
del paciente con tuberculosis definiendo lo que el paciente debe esperar de su
prestador de servicios de salud y lo que el trabajador de salud debe esperar del
paciente.
Existen muchas organizaciones internacionales trabajando alrededor del mundo
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
para el control y la prevencin de la TB. Para una lista parcial de stas dirjase al
Apndice 2, Directorio de Organizaciones Trabajando para el Control y Prevencin
de la TB en la Arena Internacional.
A lo largo de la frontera entre Estados Unidos y Mxico, existen numerosas organizaciones y colaboradores trabajando en el control de TB:
Cure TB (operado desde el Programa de Control de TB de San Diego) y TBNet
(operado a travs de la Red de Clnicas para Migrantes en Austin, Texas), las
cuales estn diseadas para mejorar la continuidad y el acceso al servicio mdico de los pacientes con TB que se movilizan entre Mxico y los Estados Unidos.
Puentes de Esperanza es un programa binacional creado para diagnosticar,
tratar y prevenir la TB frmacorresistente en Baja California.
Muchos de los programas de control de la TB de los departamentos de salud a
lo largo de la frontera colaboran con estos programas para proporcionar cuidado y continuidad a los pacientes con TB.
Epidemiologa Y Antecedente s
con la cepa susceptible, pero durante el tratamiento antituberculoso desarrollaron la frmacorresistencia (llamado tambin caso de frmacorresistencia secundaria o
adquirida).
Sin el genotipo del aislado original y del sucesivo es imposible discernir si los pacientes
con historia previa de tratamiento antituberculoso han estado infectados siempre con
cepas resistentes o fueron reinfectados con una cepa resistente (resistencia primaria), o
si las cepas resistentes se originaron durante el tratamiento (resistencia secundaria). Por
esta razn, la terminologa actual se refiere a frmacorresistencia en: Casos nuevos contra casos con historia previa de tratamiento.
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
En marzo de 2007 un caso nico con sospecha de tuberculosis XDR acapar la atencin
mundial cuando un abogado americano desatendi la advertencia de no viajar y se
embarc en varios vuelos internacionales hacia y dentro de Europa, exponiendo a cientos
de pasajeros de diversos pases a una cepa de TB que posteriormente se identificara
como XDR (aunque ms tarde se confirmara como una cepa de MDR). El caso puso en
evidencia temas urgentes no slo en cuanto a la TB frmacorresistente y su trasmisin,
sino tambin cuestion la fortaleza de las autoridades gubernamentales respecto de su
capacidad de establecer cuarentena y aislamiento.
A principios de 2008, la tuberculosis XDR ya haba sido reportada en 45 pases.
Entre 1993 y 2006 fueron identificados 49 casos de tuberculosis XDR en los Estados
Unidos, involucrando 9 de sus estados y la Ciudad de Nueva York. Durante el mismo
perodo en California, de entre 425 casos de tuberculosis MDR con reporte de susceptibilidad, 19 (4.5%) fueron XDR y 77 (18%) fueron pre-XDR.*
Revisin de la epidemiologa de TB
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao hay 9 millones
de casos nuevos de TB. Anualmente, aproximadamente 1.5 millones de personas mueren de TB, situndola como la segunda causa principal de muerte por
enfermedad infecciosa despus del VIH.
Aproximadamente 2 mil millones de personas (1 de cada 3 en el mundo)
estn infectadas por Mycobacterium tuberculosis. Entre stas cerca de 50
millones lo estn por cepas resistentes a los medicamentos.
Aproximadamente 490,000 nuevos casos de tuberculosis MDR surgen cada
ao en el mundo (5.3% de todos los casos nuevos y con historia previa de tratamiento), causando 110,000 muertes.
En los Estados Unidos, la TB frmacorresistente es mucho ms comn en personas nacidas en el extranjero que en personas nacidas en los Estados Unidos. Este
hecho se debe a que las tasas de frmacorresistencia son ms elevadas en sus
pases de origen. En 2006, el 80% de los casos de tuberculosis MDR en los
Estados Unidos se originaron en personas nacidas en el extranjero.
Desafortunadamente, la
tuberculosis
XDR, la forma
ms reciente y
ms letal de la
frmacorresistencia, se puede
encontrar en
45 pases
alrededor
del mundo,
incluyendo los
Estados Unidos.
*Cuando se calcula la carga de tuberculosis MDR y XDR en determinada poblacin, una categora
significativa pero con frecuencia olvidada es la pre-XDR la cual consiste en aislados de MDR con
resistencia a una fluoroquinolona o a un inyectable, pero no a las dos al mismo tiempo.
Debido a que la pre-XDR est nicamente a un medicamento de distancia de ser considerada XDR,
algunos investigadores actualmente incluyen esta categora en sus anlisis.
Ep idemiologa Y Antecedente s
Nota: La capacidad de laboratorio en frica es muy limitada y slo 6 pases pudieron proporcionar
datos de frmacorresistencia para el reporte de la OMS del 2008.
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Tabla 1.
Pas
Kazajstn
23.4
6,718
Estonia
20.1
147
Georgia
19.5
980
Repblica de Moldova
18.9
1,459
Azerbaiyn
18.8
1,579
Uzbekistn
18.5
7,043
Federacin Rusa
16.8
34,055
Lituania
16.4
422
Ucrania
13.6
7,854
Latvia
11.5
208
Tayikistn
10.9
1,394
Kirguistn
10.6
766
Belars
10.4
707
China
8.9
139,894
Myanmar
5.2
4,756
India
4.1
87,413
Pakistn
3.2
9,306
Vietnam
3.2
5,033
Sudfrica
2.6
10,348
2.3
4,941
Bangladesh
2.2
7,216
Nigeria
2.0
7,969
Etiopa
1.9
5,102
Indonesia
1.8
10,024
Filipinas
1.8
4,469
359,803
TOTAL
Carga m u n dial
Ep idemiologa Y Antecedente s
Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
figurA 1.
450
Personas sin historia previa de TB
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Estados Un idos
Ep idemiologa Y Antecedente s
Tabla 2.
Pas de origen
Total casos
de TB*
MDR
Cualquier resistencia
Resistencia a la INH
No.
No.
No.
Mxico
2,969
26
0.9
508
17.1
244
8.2
Filipinas
1,350
20
1.5
242
17.9
192
14.2
Vietnam
985
19
1.9
280
28.4
185
18.8
India
878
22
2.5
134
15.3
101
11.5
China
612
18
2.9
102
16.7
81
13.2
Guatemala
342
2.0
54
15.8
25
7.3
Hait
334
1.5
43
12.9
36
10.8
Repblica de Corea
312
2.2
46
14.7
37
11.9
Etiopa
276
1.8
56
20.3
40
14.5
Per
253
10
4.0
57
22.5
36
14.2
Somalia
237
1.7
50
21.1
26
11.0
Ecuador
203
1.5
29
14.3
18
8.9
Laos
122
7.4
29
23.8
19
15.6
Rusia
68
8.8
14
20.6
11
16.2
*Total de casos con cultivos positivos y con pruebas iniciales de sensibilidad realizadas.
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention, National Tuberculosis Surveillance System.
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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Medicamentos antituberculosos y
desarrollo de la resistencia
Debido a la mayor accesibilidad a los medicamentos antituberculosos, y en algunas ocasiones al uso incorrecto de los tratamientos, la situacin de la frmacorresistencia ha
cambiado dramticamente. La resistencia a la estreptomicina fue documentada poco
despus de haber sido introducida como monoterapia para la TB en los Estados Unidos
en los aos 1940. Cuando un solo medicamento es usado para tratar una gran carga
bacilar de organismos de TB, los organismos susceptibles son exterminados y gradualmente las cepas resistentes se multiplican y se convierten en la poblacin dominante. En
consecuencia, el paciente experimenta fallas clnicas, microbiolgicas y de tratamiento.
Los esquemas con mltiples medicamentos prontamente pasaron a ser el tratamiento
estndar recomendado con el fin de prevenir la seleccin de las cepas resistentes a
medicamentos. En el ao 1972, la rifampicina (RIF) se us de manera regular en esquemas de tratamiento antituberculosos y la resistencia a medicamentos antituberculosos
ocurri de manera espordica. Desde 1985 hasta 1992, la incidencia de TB increment
en los Estados Unidos y dio lugar a brotes de cepas resistentes a medicamentos y de
tuberculosis MDR. En 1993, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
(CDC) iniciaron un programa nacional de vigilancia en busca de los casos resistentes a
medicamentos para observar las tendencias e informar sobre las intervenciones.
1945
Estreptomicina
1946
cido para-aminosaliclico
1952
Isoniacida/Pirazinamida
1962
Etambutol
1967
Rifampicina
Ep idemiologa Y Antecedente s
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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Tabla 3.
Mutaciones
Medicamentos
antituberculosos
Gen
mutado
% de
mutaciones
Isoniacida
katG
4060%
Isoniacida-etionamida
inhA
15 43%
Isoniacida
ahpC
10%
Isoniacida
kasA
desconocido
Rifampicina
rpoB
>96%
Pirazinamida
pncA
7297%
Pirazinamidasa
Etambutol
embB
4765%
Arabinosiltransferasa
Estreptomicina
rpsL
70%
Estreptomicina
rrs
70%
16S rRNA
gyrA
7594%
Fluoroquinolonas
Hydroperoxidasa-reductasa
Sintetasa de transportadores de protenas
Subunidad de la ARN polimerasa
Ep idemiologa Y Antecedente s
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Tuberculosis frmacorresistente | una gua prctica para la atencin mdica del paciente
Resumen
Existe una renovacin de esfuerzos a nivel mundial para controlar la
TB y para tratar la TB susceptible y resistente.
Para revertir las tendencias actuales de la TB frmacorresistente, se
requiere voluntad poltica, recursos y programas eficientes para el
control de la TB.
Existen dos tipos de casos de TB frmacorresistente: Los casos
nuevos (ya infectados con la cepa frmacorresistente) y los casos de TB
con historia previa de tratamiento.
La forma ms reciente de la frmacorresistencia, la tuberculosis XDR se
encuentra en 45 pases incluyendo los Estados Unidos. La alta mortalidad
est asociada a la coinfeccin con VIH.
La tuberculosis frmacorresistente en todas sus variantes (monorresistente, polirresistente, MDR y XDR) se puede encontrar en todo el mundo.
Las reas de alta carga son China, India y la regin de Europa del Este.
Aun cuando la tuberculosis MDR ha disminuido en los Estados Unidos
durante la ltima dcada, en el ao 2006, 45 estados reportaron casos
resistentes a medicamentos. California, Nueva York y Texas concentran
la mayora de los casos. Entre el 2000 y el 2006, 17 casos de tuberculosis XDR fueron reportados en los Estados Unidos.
La incidencia de la TB frmacorresistente en los Estados Unidos es
ms alta entre los casos de individuos nacidos en el extranjero.
Las mutaciones que conllevan a M. tuberculosis frmacorresistente
ocurren espontnea e independientemente. La pequea poblacin de
mutantes resistentes inherentes son fcilmente tratados con los apropiados
esquemas de tratamiento con ms de un medicamento. El tratamiento
incorrecto de la TB o el tratamiento inadvertido con un solo medicamento,
permiten la proliferacin y consecuente importancia clnica de las poblaciones resistentes a los medicamentos.
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