Escola Superior de Enfermagem do Porto

Curso de Licenciatura em Enfermagem

UC: Ensino Clnico de Obstetrcia

Data: ____ / ____ Turno: _______

Nome: __________________________________________________________________________________________

Apreciao inicial: Purpera

Cama:.____________

Nome: ..............................................................................
ndice obsttrico

Idade: .............

Data e hora de admisso:........ /......../................ s ...........h ..........m

........../........../.........../.........../.......... Complicaes na gravidez: no sim

Quais: ............................................................................................................................
Gravidez vigiada no vigiada

Grupo de sangue: ........... Rh ..........

Gravidez planeada: sim no.

Amamentao - experincia anterior: no sim ................................................................................................................................................

Plano de aleitamento materno: sim no ......
Educao antenatal para os cuidados ao filho: no sim ..

Histria do parto

Data e hora do parto:....... /......../........ s ..........h ..........m

Analgesia/anestesia: no sim (especificar).......................

Tipo de parto: eutcico distcico (especificar)..... com ferida sem ferida....................... cesariana (motivo).............................................
Complicaes intra parto: no sim (especificar)...............................................................................................

Exame fsico

TA: ......... / ..........mmHg

Temperatura: .... C Mico ps-parto: sim no

Cateter vesical: sim no

Pele e mucosas .
Mamilos: formados rasos umbilicados

Presena de colostro: sim no Mamas ..

Contrao do tero: sim no

Lquios (quantidade): escassa moderada abundante

Perneo: Edema: sim no

Equimose: sim no

Dor: sim no

Hemorroides: sim no

Membros inferiores ..

Outros:
Nome:._______________________________________

Apreciao inicial: Recm-nascido

Histria do desenvolvimento fetal

Histria do nascimento

Idade gestacional: ........... semanas

Caractersticas do LA: lmpido com mecnio obs. ............................................................................................

ndice de Apgar: 1 min......... 5 min.........

Exame fsico

Complicaes: no sim .........................................................

Peso: .................. gr

Complicaes intraparto: no sim ...............................................................................

Comprimento: ................. cm

Permetro craniano: .................. cm

Glicemia capilar: ...........mg/dl

Pele: cor corada plida cianosada (especificar) ........................................................................................................................................

Achados anormais: ..................................................................................................................................................................................................
Horrio da 1 refeio .

1 refeio: mama (leite materno) bibero (leite adaptado)

Nmero de mamadas efetuadas
Grupo de sangue: ........... Rh ..........

Outros:

Identificado: sim no

Atividades de vigilncia geral: purpera

Data / Turno
Vigiar lactao
Colostro: presente/ ausente

Vigiar mamas
Consistncia: moles/tensas/trgidas

................. dia de puerprio

Presente

Moles

Vigiar mamilos

Integra

Pele: integra/no integra

Macerao: presente/ausente

Vigiar contrao do tero

Vigiar involuo uterina

Trgidas

resente

Presente

Moles

No contrado

Infra-umbilical

Ausente

Tensas

Trgidas

No integra

resente

Contrado

Peri-umbilical

Presente

Ausente

Supra-umbilical

Integra

Ausente

Contrado

Palpar tero: contrado/flcido

Tensas

No integra

Presente

Dor: presente/ausente

Ausente

................. dia de puerprio

Presente

Moles

Integra

Ausente

No contrado

resente

Contrado

Peri-umbilical

Infra-umbilical

Ausente

Tensas

Trgidas

No integra

Presente

Ausente

Supra-umbilical

................. dia de puerprio

Ausente
Ausente

No contrado

Supra-umbilical

Peri-umbilical

Infra-umbilical

Localizao: supra /peri /infra-umbilical

Vigiar eliminao urinria

Mico: presente/ausente

Vigiar perda sangunea (lquios)

Consistncia: presena/ausncia de cogulos
Quantidade: escassa/moderada/abundante

Vigiar eliminao intestinal

Dejeo: presente/ausente

Vigiar ferida cirrgica

Caractersticas da ferida: sinais inflamatrios

Presente

Presente
Escassa

Presentes

Limpo

Ausente

Moderada

Presente

Ausente

Abundante

Ausente

Ausentes

Presente

Presente
Escassa
Presente

Presentes

Limpo

Ausente

Ausente

Moderada

Abundante

Ausente

Ausentes

Presente

Presente
Escassa
Presente

Presentes

Limpo

Ausente

Ausente

Moderada

Abundante

Ausente

Ausentes

Local: _______________________

Vigiar penso
Aspeto do penso: limpo/seco/repassado

Seco

Repassado

Seco

Repassado

Seco

Repassado

Avaliar dor
Local/ caractersticas/ intensidade

0 Sem dor
1-2 Dor ligeira
3-4- 5 Dor Moderada
6-7-8 Dor Intensa
9-10 Dor mxima

Local: ___________________________

Local: _________________________________

Local: _____________________________

Caractersticas:

Caractersticas:

Caractersticas:

Hora
Valor

Atividades de vigilncia geral: recm-nascido

Data / Turno
Vigiar reflexos
Suco: presente (vigoroso/dbil) / ausente
Deglutio: presente/ ausente

Vigiar refeio
Leite materno/adaptado/com suplemento de LA
Hora da ltima refeio
Intervalo entre as mamadas

............dia de vida

Ausente

Presente .....................................

Ausente

Presente .....................................

LM

LA

Aspeto: Hidratada/ seca

Colorao: rosada/ plida/ cianosada/ ictrica

Vigiar coto umbilical

Aspeto: gelatinoso/ em mumificao
Local de insero: com/ sem sinais inflamatrios

Ausente

Presente .....................................

Ausente

Presente .....................................

LM

LA

Suplemento .................... ml

Ausente

Presente .....................................

Ausente

Presente .....................................

LM

LA

Suplemento .................... ml

Hora da ltima refeio: .............h ...............min

Hora da ltima refeio: .............h ...............min

Intervalo entre as mamadas: ............... h

Intervalo entre as mamadas: ............... h

Intervalo entre as mamadas: ............... h

Intestinal :

Vigiar pele

............dia de vida

Hora da ltima refeio: .............h ................min

Vigiar eliminao intestinal

Vigiar eliminao vesical

Suplemento .................... ml

............dia de vida

Vesical:

Presente

Hidratada
Rosada

Gelatinoso

Presente

n.

Cianosada

Ictrica

Em mumificao

Sem sinais inflamatrios

Com sinais inflamatrios

Intestinal :
Vesical:

Ausente

Seca

Plida

Ausente

Presente

Hidratada
Rosada

Gelatinoso

Presente

Vesical:

Ausente

Seca

Plida

Cianosada

Ictrica

Em mumificao

Sem sinais inflamatrios

Intestinal :

Ausente

Com sinais inflamatrios

Presente

Hidratada
Rosada

Gelatinoso

Presente

Ausente

Seca

Plida

Ausente

Cianosada

Ictrica

Em mumificao

Sem sinais inflamatrios

Com sinais inflamatrios

Intervenes resultantes de prescrio

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____
Data
Incio

Data e hora da execuo

Termo

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____

Data
Incio

Data e hora da execuo

Termo

Incio

Data e hora da execuo

Termo

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Prescrio:

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____

Data

Prescrio:

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Prescrio:

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Intervenes resultantes de prescrio

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____
Data
Incio

Data e hora da execuo

Termo

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____

Data
Incio

Data e hora da execuo

Termo

Incio

Termo

Data e hora da execuo

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Prescrio:

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Data: de incio: ____ / ____ | de termo: _____ / _____

Data

Prescrio:

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Prescrio:

Intervenes de enfermagem que decorrem da prescrio

Efeitos / resultados / dados recolhidos (especificar hora)

Processo de enfermagem

Foco:
Atividades de diagnstico: (ESPECIFICAR)

Data de incio

Data de termo

Dados relevantes para o diagnstico:

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:
Critrios de resultados:

Data
Incio

Termo

Execuo
(Data | hora)

Atividades de avaliao:

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Processo de enfermagem

Foco:
Atividades de diagnstico:

Data de incio Data de termo

Dados relevantes para o diagnstico:

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:

Critrios de resultados:

Data
Incio

Termo

Execuo
(Data | hora)

Atividades de avaliao:

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Processo de enfermagem
Processo de enfermagem

Foco:
Dados relevantes para o diagnstico:

Atividades de diagnstico:

Data de incio

Data de termo

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:
Critrios de resultados:

Data
Incio

Termo

Execuo
(Data | hora)

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades de avaliao:

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Foco:
Atividades de diagnstico:

Data de incio Data de termo

Dados relevantes para o diagnstico:

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:

Critrios de resultados:

Data
Incio

Termo

Execuo
(Data | hora)

Atividades de avaliao:

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Processo de enfermagem

Foco:
Dados relevantes para o diagnstico:

Atividades de diagnstico:

Data de incio

Data de termo

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:
Critrios de resultados:

Data
Incio

Termo

Execuo
(Data | hora)

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades de avaliao:

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos:

Foco:
Atividades de diagnstico:

Data de incio Data de termo

Dados relevantes para o diagnstico:

Diagnstico de enfermagem:

Objetivo:

Critrios de resultados:

Data
Incio

Termo

Execuo
(Data | hora)

Atividades de avaliao:

Intervenes de enfermagem (e horrio)

Atividades que concretizam a interveno

Resultados obtidos: