Semiologia Ginecologica

Jos Martinez de Oliveira
Semiologia, com origem no grego semeion,

que signica sinal, e logos, tratado, a parte
da Medicina que estuda os sintomas e os sinais das doenas. Por seu turno, semitica
deriva do grego semeiotike e, embora tendo
o mesmo signicado etimolgico que o termo anterior, aplica-se mais comum e especicamente metodologia da colheita e ao
processo de sistematizao dos sintomas e
sinais clnicos. Assim, a semiologia ginecolgica a parte da semiologia que se ocupa
do estudo dos sintomas e sinais das modicaes funcionais e das doenas do aparelho
genital feminino. Mantendo o sentido restritivo da ginecologia, que mais correctamente
deveria ser chamada genitologia1, no se inclui neste captulo a explorao mamria.
A orientao duma consulta ginecolgica
obedece s regras gerais das dos restantes
ramos da clnica mdica e inclui o interrogatrio e o exame fsico, geral e, naturalmente
mais detalhado, do aparelho genital, recorrendo quando e se necessrio a meios auxiliares de diagnstico. Em captulos especcos, como sejam o das doenas sexualmente
transmissveis e o da reproduo, pode e
deve o ginecologista realizar ainda exame
objectivo do cnjuge.
1. ANAMNESE
Anamnese (do grego anamnesis) signica
recordar o que parece esquecido, aplicando-se em medicina colheita de dados histricos pessoais ou referentes perturbao
que motiva a consulta. Para a sua execuo

exigem-se cada vez mais ao clnico e para
alm do bom conhecimento tcnico, competncia em comunicao2. As capacidades
que permitem o estabelecimento de uma
boa comunicao so a empatia, a ateno
dada narrao, o conhecimento do contedo do dilogo e o relacionamento estabelecido, todas elas passveis de aprendizagem
e melhoria2. Hoje a informao acessvel na
internet, nem sempre correcta e frequentemente disponibilizada com intenes comerciais, obriga ainda a uma complementar
preparao do mdico3. E muito em breve,
numa total reviravolta de procedimentos, a
guarda da informao estar em grande parte a cargo da consulente, o que introduzir
novas necessidades.
Todo o bom relacionamento entre a consulente e o clnico se baseia numa recproca
relao de conana. Desde o primeiro contacto o Mdico dever ser afvel e inspirar
condencialidade e segurana, de modo a
conseguir que quem o busca faa uma exposio sem inibies. S assim ser possvel obter um correcto relato das queixas que
se referem a rgos que tm um signicado pessoal e social muito particular. Muitas
vezes a ordem do interrogatrio alterada,
de forma a no ferir nunca o pudor da consulente, tal dependendo em muito da reaco da entrevistada. Recomenda-se assim,
vivamente, que o interrogatrio se realize
ao mesmo tempo que se olha a face da consulente4, o que no s permite o estabelecimento de empatia como constitui a melhor
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Sem o consentimento prvio por escrito do editor, no se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicao Permanyer Portugal 2011
5 Semiologia Ginecolgica
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recolha dos sintomas e sinais que justicam

a consulta. Na prtica, porm, quantas vezes
til um interrogatrio de progresso/regresso na tabela, isto , retomando pontos
j abordados para pormenorizao e retorno ao ponto em que foi interrompido o dilogo, metodologia que permite ao clnico
interromper o discurso da consulente, com
delicadeza e sem que ela de tal se aperceba,
quando este se evidencia demasiado uente
ou disperso.
Para colmatar a frequente limitao em tempo para as anotaes nos processos clnicos recomendo a utilizao do conjunto de
abreviaturas que vo sendo indicadas em
negrito, estando colocadas entre parntesis
as que so consideradas no obrigatrias ou
de menor importncia.
1.1. IDENTIFICAO
Assim, por razes de interlocuo e de segurana a primeira abordagem dever permitir
colher a identidade da senhora. sinal de
simpatia, correco e boa educao dirigirmo-nos s consulentes invocando o seu
nome. Mas igualmente uma questo de
precauo. Com a introduo de meios automatizados e com a massicao do tratamento de processos, com frequncia encontra o
clnico um conjunto de documentos e uma
lista de ordem que, com o decorrer do seu
trabalho, pode ser, e amide o , alterada.
Muitos erros se cometem quando uma consulta realizada perante documentao de
outro indivduo que no o que est presente. Assim, a primeira informao a colher ou
a conrmar o nome. Mas nem sempre este
suciente j que no raro que, particularmente quando curtos, se encontrem nomes
iguais. Assim til completar de imediato a
identicao com a colheita da data de nascimento e da prosso. este o momento
ideal para o registo de informaes para contacto, nomeadamente, o endereo e nmero
(s) de telefone, hoje em dia incluindo tambm
o endereo de correio electrnico.
Captulo 5
forma de avaliar a reaco da senhora a cada

uma das perguntas que se lhe vo dirigindo.
Sempre que o assunto e o ambiente do dilogo o permitam, um sorriso auxilia imenso
no estabelecimento duma relao emptica. Se por razes ticas, religiosas, tcnicas
ou outras o problema em causa no est no
mbito de aco do mdico, tem este a obrigao de a reencaminhar3.
A evoluo do dilogo no pode estar espartilhada por um esquema rgido. Ela est muitas vezes dependente do motivo da consulta
e a sua progresso frequentemente cortada
por avanos e retornos na sequncia habitual
do interrogatrio motivados pela claricao
de um ou outro ponto com interesse para a
elaborao do raciocnio clnico. Salientava
Jecoate5 que h mais do que uma forma de
fazer bem a entrevista e o exame clnico, pelo
que em termos prticos o que se pode armar
que a melhor sequncia de interrogatrio
aquela que cada Mdico acha mais adequada
sua forma de abordar cada situao. Contudo, existem pontos essenciais, comuns a
todos os esquemas possveis, parecendo til
apresentar uma sinaltica usada h dcadas
com total satisfao, a qual, porm, dever
ser entendida como proposta adaptvel a
cada um e a cada caso. Se raramente, dadas
as limitaes de disponibilidade de tempo,
um interrogatrio exaustivo, h um mnimo
que dever ser cumprido para que se possa
assegurar o xito da consulta sem aumento
substancial do risco de erro.
Dada a importncia que assume o ciclo genital na clnica ginecolgica til que a colheita dos antecedentes pessoais siolgicos
preceda a da histria da doena. Esta inverso da ordenao habitual do interrogatrio
em Medicina explica-se porque algumas
queixas podem ser siolgicas e a sua identicao apenas possvel quando se tem
em conta a fase do ciclo em que a senhora
se encontra e a que as queixas so referidas.
Por extenso e para melhor sistematizao,
prope-se ento que o registo dos antecedentes se faa na sua totalidade antes da
Semiologia Ginecolgica
manter a sua colaborao e empatia no se

pode nunca, por qualquer modo, maltratar
ou agredir a consulente. Todo o indivduo
livre e temos de estar dispostos a aceitar que
no cumpra o que aconselhamos, no acate
a nossa opinio ou no se preste a pr em
prtica as medidas que sugerimos3. O mdico recomenda e orienta segundo o que lhe
parece ser o melhor para quem o consulta,
mas no dono da doente nem responsvel
pelas atitudes que esta possa tomar.
Prof = Prosso. O conhecimento do tipo
de actividade prossional pode ter importncia na clnica ginecolgica, mas no
usualmente relevante em si mesmo. Alguns
tipos de patologia, como certas dermatoses
vulvares ou desvios posicionais uterinos,
observam-se preferencialmente em populaes com actividade agrcola e relacionamse quer com o manuseamento de produtos
qumicos quer com a violenta actividade fsica exercida. Na maioria dos casos, porm,
a actividade prossional ajuda apenas a denir o perl da senhora, o seu nvel cultural
e o ambiente de trabalho, e facilita a denio do tipo de linguagem e abordagem pelo
qual o mdico dever optar. O vocabulrio
mdico incompreensvel para grande nmero de pessoas, pelo que devem empregar-se expresses que permitam um dilogo
transparente. O emprego do calo est naturalmente desaconselhado, salvo em situaes excepcionais em que o nico tipo de
linguagem que permite um interrogatrio
esclarecedor de alguns, e muito especiais,
grupos populacionais.
Nalguns pases este o momento de se interrogar a senhora sobre as suas preferncias
de culto, as quais podem condicionar alguns
aspectos do interrogatrio e do exame ginecolgicos. Em Portugal a grande maioria,
at ao momento, professa ou tem educao
catlica apostlica romana, estando apenas
indicado anotar os casos em que assim no
seja (as Testemunhas de Jeov, por exemplo,
no aceitam a transfuso de sangue, mas
apenas a uidoterapia no crepuscular).
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N = Nome. Interessa vericar o nome pessoal, independentemente do adquirido pelo

matrimnio, o qual volvel, e ainda aquele
que da preferncia da prpria, que nem
sempre coincide com o ocial
DN = Data de nascimento. Para alm de
constituir elemento de identidade da consulente, o conhecimento da data de nascimento necessrio para o clculo da idade, a qual
por sua vez permite incluir a consulente num
grupo etrio com caractersticas siolgicas
e patolgicas relativamente especcas. Uma
vez que o aparelho genital feminino est sujeito a variaes antomo-siolgicas muito
dependentes da idade, cada fase da vida da
mulher evidencia um tipo de patologia que,
embora nem sempre sendo exclusivo, pelo
menos predominante. Assim, por exemplo,
na adolescncia e no climatrio, que so
fases de transio, de grande instabilidade
endcrina, so frequentes as perturbaes
disfuncionais do ciclo genital, enquanto no
perodo dito reprodutor, so mais usuais os
problemas relacionados com a gravidez, a
contracepo e as infeces genitais. Aps
a menopausa, por ltimo, predominam as
alteraes trcas e as neoplsicas.
EC = estado civil. Mais importante do que
o conhecimento do estado civil o saber
se existiu ou existe prtica sexual. Deve
mesmo, por razes cautelares, considerarse contra-indicada a inquirio directa do
estado civil numa fase precoce do interrogatrio. Esta abordagem dever ser postergada e realizada apenas uma vez ndo o interrogatrio sobre os antecedentes sexuais.
Este cuidado muito importante para se
evitar uma retraco por parte da senhora
particularmente quando se interroga sobre
actividade sexual presente ou passada a solteiras ou vivas. Se hoje em dia existe uma
muito maior abertura para um dilogo franco sobre a vivncia sexual, a verdade que
nem todas as pessoas esto a tal dispostas
e outras, por motivos educacionais, culturais
ou mesmo religiosos, podem sentir-se ofendidas. H que ter sempre presente que para
1.2. MOTIVO DA CONSULTA

MC = Motivo da Consulta. Este nem sempre reecte a existncia de padecimento,
uma vez que em Ginecologia grande parte
das consultas efectuada com esprito proltico ou para aconselhamento, nomeadamente para rastreio oncolgico ou orientao anticoncepcional. De qualquer modo, a
existir qualquer sintoma espontaneamente
referido pela consulente, deve anotar-se a
sua presena pois obriga pormenorizao
dos dados que se consideram com ele relacionados, embora o seu detalhe melhor se
enquadre no captulo da histria actual. De
todo o modo assim no car esquecido.
1.3. CICLO GENITAL
MEN = idade da menarca. Completada a
identicao da consulente altura de se
passar colheita dos antecedentes. Como
anteriormente foi j referido a grande variabilidade dos fenmenos condicionados pelo
ciclo genital torna conveniente que, ao contrrio do que usual noutros ramos da clnica mdica, se processe a anamnese sobre os
antecedentes siolgicos antes da colheita
pormenorizada da histria. S assim se apreendero alteraes subtis da durao ou periodicidade do ciclo genital ou se podero
localizar em relao a este as modicaes
com ele relacionadas. De facto, ainda que
por exemplo, se considere como normal um
perodo menstrual de 2-3 dias e um outro de
4-5 dias, o facto de haver uma alterao de
um padro para outro numa mesma mulher
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de forma mais ou menos sbita e aps anos

de manuteno dum perl regular, pode signicar o aparecimento de patologia. Sendo
a menarca a primeira hemorragia menstrual,
representa o ponto de partida para a denio do ciclo menstrual tpico de cada mulher.
Por esta razo no espanta que a pergunta
inicial neste captulo se dirija denio da
idade do aparecimento da menarca.
Ciclos = Perl do Ciclo Menstrual. A maior
parte das queixas ginecolgicas sofre oscilaes com o ciclo genital. Sabe-se tambm
que o padro do ciclo no uniforme, mas
em grande nmero de mulheres ele relativamente constante. A melhor forma de se
descreverem as caractersticas do ciclo menstrual express-las sob a forma duma fraco,
utilizando o numerador para a durao total
do ciclo e o denominador para a do perodo
menstrual. Algumas escolas utilizam uma
frmula invertida, isto , descrevem a durao do perodo menstrual como numerador e
a do ciclo como denominador, variedade que
natural e facilmente identicada.
A denio dum hbito menstrual requer
a existncia dum perodo dito de estabelecimento. Por outras palavras, na adolescncia os ciclos comeam por ser irregulares ou
menos regulares do que, digamos, aps os 18
anos. Por esta razo, esta fase do interrogatrio refere-se usualmente s caractersticas do
ciclo na terceira dcada da vida. Se se perguntar a uma senhora se os seus ciclos so regulares, a grande maioria responder que no.
De facto o conceito comum de regularidade
assenta na similitude com a durao do ms
do calendrio, sendo que aceite que ciclo
regular ser o de cerca de 30 dias, no qual o
perodo menstrual se inicia aproximadamente no mesmo dia de cada ms. Dito de outro
modo, se a pergunta for menstruada com
regularidade? a senhora apenas dir que sim
se a durao do seu ciclo coincidir com a do
ms civil, ou seja, nos ciclos de cerca de 30
dias. Se para o mdico a durao regular a
que corresponde a um intervalo constante
denido entre o primeiro dia dum ciclo e o
Captulo 5
Contactos: Residncia e Telefones. So

informaes teis do ponto de vista fundamentalmente administrativo. Tecnicamente
revestem-se de importncia sempre que
a circulao de resultados laboratoriais se
processe independentemente da consulta,
havendo situaes em que haver que contactar a paciente para aplicar decises, investigacionais ou teraputicas, urgentes.
Ora sendo a durao e a quantidade dos

uxos menstruais muito varivel de uma
mulher a outra no tem grande importncia clnica o valor absoluto destas perdas,
salvo quando em exagero (hipermenorreia
ou menorragia), pois corresponde a uma
situao em que pode haver perturbao
homeosttica por anemia hemorrgica em
maior ou menor grau. Para alm de no haver qualquer utilidade prtica na destrina
entre os dois termos ainda em uso6, que com
DeGowin7 considero sinnimos, o que interessa mesmo identicar o perl habitual
ou hbito menstrual para depois se perceberem as variaes. Desta forma, embora dum
ponto de vista estritamente semntico, um
perodo de 3 dias corresponda ao que se dene como normal, quando uma mulher que
sempre teve perodos de 6 ou 7 dias passa
a ter apenas 3, ela tem de facto, clinicamente, uma hipomenorreia, a qual, para que no
haja agresses terminolgicas, se dir relativa. Estas variaes pessoais, tm, em regra,
signicado clnico, embora no necessariamente patolgico (hipomenorreia relativa
iatrognica da contracepo oral combinada, por exemplo). Curiosamente, sendo curta a memria das pessoas, como diz o povo,
nas usurias de contracepo hormonal de
longa data existe por vezes tendncia a assimilar o novo padro como o seu normal,
esquecendo que efeito da medicao.
Quantas vezes, aps a suspenso do seu uso
recorrem no ciclo imediato a consulta de urgncia ao perceberem sintomas siolgicos
mas a que j se no encontram habituadas.
A medio da quantidade do uxo menstrual
pode fazer-se, mas apenas em trabalhos de
investigao, por ser um procedimento algo
complexo e, sobretudo, incmodo. Na prtica, a avaliao faz-se, pois, de forma muito
subjectiva e numa primeira abordagem pela
impresso que a prpria mulher tem do seu
uxo, a qual resulta da comparao que efectua com as pessoas das suas relaes (me,
familiares, vizinhas, amigas). De facto, quando inquiridas respondem que o uxo o
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correspondente do ciclo seguinte, e o esteretipo mdico corresponde a 28 dias, este

mesmo ciclo percebido pelas senhoras
como irregular porque a cada ms corresponde um dia diferente, j que cada vez tem incio mais precoce. Assim, a forma mais prtica
de se determinar a durao do ciclo inquirir
sobre a relao existente entre a durao do
mesmo e a regularidade dos meses. Dever
perguntar-se de preferncia, se a menstruao surge todos os meses e se assim se vem
antes ou depois de decorrido um ms sobre a
anterior e, nestes casos, com quantos dias de
diferena. Denir-se-o desta forma, ciclos inferiores ou superiores a 30 dias, determinando-se a durao normal pela diferena que a
consulente refere (vem sempre 2 dias antes
do ms = ciclo de 30 - 2= 28 dias).
Uma outra fonte de confuso resulta da atribuio de signicados distintos a palavras to
comuns como adiantar ou atrasar. Devem
evitar-se termos equvocos como aquele, por
exemplo, j que se para uns poderia signicar
surgir antes para outros entendido como
aparecer para diante, isto , para a frente, ou
seja mais tarde. Em termos prticos convm,
pois, conrmar os dados recolhidos interrogando por mais do que uma forma. Se se tiver
nesta altura conhecimento das datas dos dois
ou trs ltimos perodos menstruais facilmente se vericar por clculo da validade dos dados recolhidos anteriormente. Este , assim,
um primeiro objectivo do conhecimento das
DUM (Data da ltima menstruao), DPUM
(Data da penltima menstruao) e DAPUM
(Data da antepenltima menstruao).
Mais difcil do que a determinao da durao do ciclo, a avaliao da quantidade do
uxo catamenial. Cinco parmetros devem
ento ser considerados:
a durao do perodo menstrual, usualmente referida sem hesitaes;
o nmero de pensos ou tampes utilizados em cada dia;
a avaliao subjectiva por parte da prpria;
a colorao;
a uidez do uxo.
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levou a que se considerasse o sangue menstrual como incoagulvel, o que, como se v,

no corresponde verdade, j que, provenha
donde provier, o sangue apenas coagula uma
vez. O facto que quando a perda hemorrgica ultrapassa a capacidade da cavidade uterina, tem de a abandonar esteja como estiver, o
que faz com que seja expulsa sob a forma de
cogulos. Por esta razo, a presena e o nmero de cogulos so um indicador razovel
e, dentre os descritos, o melhor, da quantidade de uxo menstrual.
Em termos de registo expressaremos a quantidade pelo sistema de cruzes. Uma perda
escassa corresponde a +, uma moderada
a ++ e se abundante +++, guardando-se
++++ para as perdas muito abundantes, j
exageradas, e +/- para as diminutas.
Uma vez denidos todos estes padres e
valores, descreve-se ento o ciclo menstrual sob a forma de fraco no qual o numerador corresponde durao do ciclo e o
denominador do perodo menstrual, complementada pela avaliao da quantidade
pelo sistema de cruzes. Assim, uma mulher
com ciclos de 28 a 30 dias e perodos de 4 a
5 em quantidade moderada, descrever-se-ia
como Ciclo = 28-30/4-5++.
Relembre-se agora que os dados anteriormente colhidos devem ser conrmados pela
determinao da DUM = Data da ltima
menstruao, por vezes necessitandose ainda da DPUM = Data da penltima
menstruao e quando possvel ainda a
DAPUM = Data da antepenltima menstruao. Para alm de conrmar ou permitir
o clculo da durao do ltimo ciclo, a data
da ltima menstruao ainda importante
para se saber em que fase do ciclo genital se
vai proceder ao exame da mulher, uma vez
que alguns dados que so normais numa
determinada fase, j o no so numa outra.
(SPO) = Sndrome periovulatrio / (SPM) =
Sndrome pr-menstrual / (SM) = Sndrome menstrual. As sndromes funcionais do
ciclo genital no so inquiridas obrigatoriamente, por resultarem num prolongamento do
Captulo 5
normal, muito ou pouco numa proporo

relativa ao que referido pelas outras.
Se se quiser dar maior preciso avaliao do
uxo poder-se- ento faz-lo pela quantidade de pensos ou tampes higinicos que tem
necessidade de utilizar. Em condies normais
uma mulher com bons hbitos higinicos utiliza 2 ou 3 pensos por dia ou 1 ou 2 tampes
de absoro normal, os quais se saturam com
30 a 50 ml de lquido7. Como se compreende, esta forma igualmente muito imprecisa, uma vez que uma mulher mais sensvel
muda de penso mais pequena acumulao
de uxo, para se sentir seca, enquanto outra,
em condies opostas, pode apenas mudar
quando excedida a capacidade de absoro
do material protector que utiliza.
hemorragia genital pode aplicar-se, tal
como para o tubo digestivo, o mesmo princpio de avaliao que se baseia no facto de
que, quanto mais baixos forem os pontos de
origem ou maiores as quantidades perdidas,
tanto mais clara a colorao do uxo hemtico. De facto, uma hemorragia de provenincia vaginal ou cervical uterina tende a ter
cor vermelha viva, dada a rapidez com que
chega ao exterior. Porm, quando originria
da cavidade corporal sofre certa estase por
reteno a nvel do esfncter cervical interno (stmico) e durante este tempo o sangue
degrada-se, para se exteriorizar como uxo
castanho, com aspecto de borra de caf ou
de gua de lavar carne segundo tenha menor ou maior percentagem hdrica.
Por outro lado, a partir duma certa quantidade, mesmo que provenha do endomtrio,
o uxo hemtico claro, pois ultrapassa facilmente a capacidade da cavidade corporal
e tem necessariamente de ser expulso sem
demora. O aspecto dos cogulos tem, para
este m, de ser considerado parte. Se em
condies normais o sangue derramado na
cavidade endometrial sofre coagulao e lise
quase imediata pela extraordinria riqueza
em substncias brinolticas do endomtrio
descamado, quando se exterioriza pelo canal
cervical f-lo sob a forma lquida. Este facto,
1.4. HISTORIA SEXUAL

HS= Histria Sexual. Salvo quando se constitui em motivo especco da consulta, os detalhes referentes aos hbitos e experincias
sexuais no so abordados de forma directa,
pelo menos numa primeira consulta. De facto, este um dos pontos que as pessoas tm
alguma relutncia em expor de forma aberta
sem estabelecerem previamente um elo de
conana. Habitualmente, quando se percebe que haver interesse em abordar estas
questes para esclarecer aspectos importantes do quadro nosolgico, a histria sexual
abordada de modo indirecto, atravs de
perguntas como tem dores ou diculdades
na relao sexual?. Olhando a consulente
facilmente se apercebe da existncia de algo

que a senhora tem diculdade em explicitar.
Com delicadeza deve incutir-se a conana
imprescindvel para que se sinta vontade
para expressar os seus problemas.
Trs aspectos muito particulares da histria
sexual sero ocasionalmente indagados mas
com especial cuidado. Em consultas de Planeamento Familiar motivadas por situaes
de esterilidade importante conhecer-se a
frequncia coital e a regularidade ao longo
da semana, por bvias razes de probabilidade de coincidncia com o perodo frtil.
Tambm em contracepo pode ser importante para a opo tcnica conhecer-se
o grau de risco de engravidar em casos em
que baixo o nmero de relaes sexuais.
Um segundo ponto, que se prende com as
situaes de coito difcil ou doloroso (dispareunia) h interesse em conhecer os hbitos
posicionais e a sua relao com a sintomatologia. Dada a falta de divulgao do vocabulrio apropriado com frequncia devemos
preocupar-nos em auxiliar as consulentes
nas suas descries evitando-lhes a habitual
retraco de expresso, quantas vezes com
termos que consideram embaraosos.
Por ltimo, o conhecimento do nmero de
interlocutores sexuais tem cada vez mais importncia, dada a elevada prevalncia neles
e nelas de pelo menos algumas das infeces transmissveis sexualmente (ITSs).
AC = Histria Anticoncepcional. Neste captulo interessa saber se est em uso alguma
tcnica anticoncepcional no ciclo em que se
vai realizar a observao e se armativo qual
deles, bem como recolher as informaes
referentes a experincia anterior com estas
tcnicas, seus efeitos positivos e negativos,
razes de mudana e opo e preferncias.
1.5. ANTECEDENTES OBSTTRICOS
AO = Antecedentes Obsttricos. Existem vrias formas de realizar a descrio
dos antecedentes obsttricos. A mais simples, mas menos informativa, a francesa
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tempo de consulta, e tem interesse clnico

apenas nalguns casos. Nestes a sua investigao ser ento detalhada, muitas vezes j
aps haver sido realizada uma parte da recolha da histria clnica, momento no qual se
considerou til retroceder colheita deste
tipo de antecedentes.
A propsito convm chamar a ateno para a
correcta expresso em portugus destes complexos sintomatolgicos que denem entidades clnicas e que podem ser indistintamente
referidos como sndromes ou sndromas, no
feminino, ou sndromos, no masculino.
AS = Antecedentes sexuais. Por sistema
apenas a primeira destas questes inquirida: a que se refere idade das primeiras
relaes sexuais (IPRS). Com esta pergunta
passa a saber-se se j houve ou no relao
sexual e de forma indirecta qual a durao do
perodo de actividade sexual. Como se ver
existe patologia que est relacionada com a
frequncia de relaes sexuais ou evidencia
prevalncia inversamente proporcional. Em
casos especiais pode haver interesse em
conhecer-se a idade das ltimas relaes sexuais (IURS), pergunta com mais frequncia
empregue nas consulentes mais idosas. Este
dado importante na opo do material e
modo de realizao do exame ginecolgico.
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A mincia que se dedicar recolha dos

restantes antecedentes obsttricos muito
varivel, de acordo com as situaes, interessando numa perspectiva clnica ginecolgica fundamentalmente as situaes ditas
de insucesso reprodutivo e os quadros patolgicos ou de distocia, em que possa ter
existido traumatismo do aparelho genital.
assim til conhecer-se o peso ao nascimento
do lho mais volumoso.
Convm nesta altura claricar o que se entende por parto eutcico e distcico. Quando a siologia por si s capaz de levar
total expulso do feto, ainda que com ajuda
mdica (necessariamente menor) ou complicaes traumticas para os tecidos da mulher o parto considerado normal ou eutcico. Em oposio, a exteriorizao fetal por
orifcio articial (cesariana) ou com recurso
a manobras extractivas classicado como
distcico. Assim, podem ocorrer partos eutcico simples e complicados, existindo ainda
uma variedade mista, em gravidezes gemelares: os partos complexos, isto , eutcico(s)
para um(ns) feto(s) e distcico(s) para o(s)
outro(s). No so considerados para efeitos
de denio de eutocia e distocia os outros
perodos do parto.
1.6. ANTECEDENTES PESSOAIS
AP = Antecedentes Pessoais. Espoliado de
grande parte do seu contedo pela necessidade de pormenorizao dos dados referentes ao ciclo genital, as questes que se focaro no captulo dos antecedentes pessoais,
referem-se no s aos hbitos (alimentares,
higinicos, medicamentosos e actividade fsica) como aos patolgicos, quer mdicos quer
operatrios. Na maioria das vezes so apenas
importantes os dados referentes a afeces
havidas ao nvel dos genitais, pormenorizando-se os diagnsticos e os tratamentos efectuados, e a cirurgia abdominal, sobretudo a
do andar inferior. Porm, muitos outros quadros mdicos e cirrgicos no relacionados
com o aparelho genital, assumem importncia
Captulo 5
que dene o nmero total de gravidezes,

incluindo a actual quando presente, e o
nmero de partos por via vaginal. Faz-se
ento (recorrendo a numerao romana) a
evidenciao dos seus valores da seguinte
forma: #G #P, correspondendo o primeiro
valor ao nmero de gravidezes (dito Gesta)
e o segundo ao de partos por via vaginal
(referido como Para). Assim, se uma senhora est grvida e teve dois abortamentos e
um parto a termo por cesariana com lho
vivel e actualmente vivo dir-se- que
uma IV Gesta 0 Para (nulpara), descrio
que seria idntica de uma outra que no
est grvida e tem trs abortamentos anteriores e uma gravidez ectpica.
Por esta razo, e dada a importncia obsttrica dos partos pr-termo e do nmero de
lhos vivos dum casal, a escola americana
utiliza uma frmula de 4 posies (TPAL
formula7: Term pregnancies, Premature deliveries, Abortion, Living Children), na qual
o primeiro nmero corresponde ao nmero de partos a termo (no de gravidezes),
o segundo ao total de partos pr-termo, o
terceiro ao de abortamentos e outras gravidezes patolgicas e o ltimo ao de lhos
vivos data da consulta. Segundo esta
descrio o primeiro dos casos atrs referidos seria expresso pela sequncia 1.0.2.1
enquanto a segunda corresponderia a esta
outra 0.0.4.0.
De forma a tornar mais objectiva a informao, embora naturalmente algo mais complexa, o modelo que se prope e se tem
mostrado mais prtico o da descrio em
6 posies, que correspondem
nmero total de partos
nmero de partos distcicos
nmero de partos prtermo
nmero de abortamentos
nmero de outras gravidezes patolgicas (ectpicas, tumores do trofoblasto)
nmero de lhos vivos actualmente.
Assim, utilizando os dois exemplos atrs expostos o primeiro denir-se-ia pela frmula
1.1.0.2.0.1 e o segundo por 0.0.0.3.1.0.
1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES

AF = Antecedentes Familiares. O conhecimento duma susceptibilidade especial a
um determinado tipo de patologia, frequentemente indiciada pela existncia frequente nos seus antecessores, permite incluir a
consulente num grupo de risco particular
para determinado tipo de afeces e consequentemente orientar o clnico para um
rastreio mais rigoroso ou para uma prescrio de determinado tipo de teraputicas
prolcticas da doena em causa. Para alm
das doenas neoplsicas, genticas e endcrinas, a patologia vascular assume muita
importncia, tendo em ateno o emprego
muito frequente de teraputica hormonal
em Ginecologia.
Em alguns casos ainda importante denir
a existncia de problemas semelhantes ou
ans em: (CF = Colaterais Familiares), como
em casos de malformaes genitais que justicam algumas situaes de esterilidade e
noutros do foro oncolgico, em que convm
ter uma ideia da frequncia da afeco atravs do conhecimento da sua prevalncia em
irmos e primos.
1.8. HISTRIA DA DOENA
HD = Histria da doena. Uma vez colhida
toda a informao considerada til atravs
do inqurito dos pontos anteriores passarse- ento auscultao das queixas que
constituem a razo de ser da consulta.
Deixar-se- que a senhora faa a exposio
dos sintomas que a trazem consulta, procurando interromp-la o menos possvel,
sobretudo de incio e at percepo do
tipo e importncia atribuda a cada queixa,
ao mesmo tempo que se vai formando uma
ideia geral da natureza do padecimento.

Entretanto vo-se anotando os elementos
importantes da histria clnica que a consulente espontaneamente expe, para posteriormente a interrogar sobre os pontos que
paream essenciais para a postura do diagnstico. Dada a morosidade dum interrogatrio exaustivo, que o torna impraticvel
na prtica clnica, h por vezes necessidade
de o completar aps a realizao do exame,
para claricar alguns aspectos que este possa suscitar.
Uma vez terminada a exposio espontnea
por parte da doente, dever-se- inquirir sobre a existncia de outros sintomas que s
vezes so colocados em lugar secundrio e
por tal, facilmente so esquecidos.
Assim, conrmar-se- se existem:
alteraes do ciclo ou do uxo menstruais;
hemorragias no menstruais;
corrimentos genitais;
dor, ardor, prurido genitais;
modicaes ou perturbaes mamrias, subjectivas ou objectivas;
diculdades coitais;
perturbaes miccionais e/ou perda involuntria de urina;
alterao dos hbitos intestinais e defecatrios.
Para cada anomalia haver que indagar em
termos gerais sobre o seu incio, durao,
intensidade, persistncia e relao com as
outras. Assim:
haver em primeiro lugar que caracterizar o tipo de modicao do perl do
ciclo (encurtamento - polimenorreia e
polimenorreia relativa - ou alongamento - oligomenorreia ou oligomenorreia
relativa - ou ausncia - amenorreia) e ao
uxo menstrual (diminuio - hipomenorreia - ou aumento - hipermenorreia
ou menorragia);
no que se refere s hemorragias extramenstruais importante saber-se se so
espontneas ou pelo contrrio provocadas, e neste caso se o so pelo esforo ou
pelo coito ou por outro qualquer factor;
89
quando se pensa instituir uma teraputica

curativa ou preventiva de tipo hormonal, a
qual pode ser contra-indicada ou condicionada pela presena de determinado tipo de
patologias ou de factores de risco.
90
do acto (iniciais ou protocoitais, intra ou

mesocoitais, terminais ou telecoitais e
ps-coitais) bem como da sua durao
(limitadas se apenas presentes quando
do coito ou prolongadas, se persistem
para alm dele);
perturbaes miccionais, muito comuns nas senhoras, referem-se a alteraes da frequncia, da diurese, do jacto
ou percepo de sintomas associados;
alterao dos hbitos intestinais e defecatrios, uma das disfunes mais frequentes nos nossos dias, fruto das incorreces dietticas, do sedentarismo e da
irregularidade dos hbitos quotidianos.
1.9. MEDICAO EM CURSO
E REACES ALRGICAS
MED_C = Medicao em Curso.
REAC = Reaces alrgicas e de intolerncia, so dados de conhecimento obrigatria
para a boa interpretao das queixas e do
quadro clnico, bem como para prevenir evolues desfavorveis, eventualmente fatais.
2. EXAME CLNICO EM GINECOLOGIA

2.1. INSTRUMENTOS
Antes de tomar contacto com a tcnica do
exame ginecolgico requer-se um bom conhecimento do material, pelo menos do bsico, necessrio sua execuo.
2.1.1. ILUMINAO: FONTES DE LUZ
No sendo, naturalmente, equipamento especfico da Ginecologia, a variedade de fontes de iluminao merece desde j alguns
comentrios.
O exame clnico deve ser realizado em ambiente bem iluminado, sempre que possvel
com luz natural. A apreciao da cor e das
tonalidades sofre com a variao qualitativa
do tipo de iluminao, sendo particularmente
Captulo 5
se uma perda ocasional, irregular, espordica, ou frequente, peridica, sistemtica (como a metrorragia periovulatria,
por exemplo);
o esclarecimento dos corrimentos genitais envolve a definio do seu incio,
factores eventualmente desencadeantes
(coito, antibioterapia), relao das suas
caractersticas com o ciclo, associao a
outros sintomas como dor, ardor, prurido,
afectao ou no do cnjuge; alguns fluxos so fisiolgicos e consequentemente
relacionam-se temporalmente com os
fenmenos que os justificam (mucorreia
pr-ovulatria ou hidrorreia sexual, por
exemplo); outros, embora patolgicos,
evidenciam clara relao com a fase do
ciclo em termos de aparecimento, recrudescimento ou regresso;
em relao dor, interessa indagar sobre:
incio (sbito ou progressivo, relao ou
no com o ciclo); tipo (em moedeira, clica, queimadura, lancinante, perfurante);
intensidade e grau de interferncia nas
actividades quotidianas; localizao e
irradiao; se espontnea ou provocada. Interessa ainda averiguar sua relao
com a posio; a mobilizao; a mico
e a defecao; a relao sexual (coitalgia
ou dispareunia); e o ciclo genital;
a percepo de aumento de volume ligeiro, de peso e de tenso mamrias
so comuns na segunda fase do ciclo genital, e so considerados consequncia
da proliferao glandular acinar e ductal,
bem como de reteno hdrica; existe
assim aumento da densidade e de granulaes glandulares palpao; a patologia mamria funcional ou disfuncional
apresenta-se com quadro similar embora
mais agravado;
as dificuldades coitais podem ser ligeiras ou impedir mesmo a consumao
do coito (apareunia); dever-se- inquirir
sobre a localizao dos sintomas (superficiais ou vestibulares e profundos,
e sobre o seu aparecimento em funo
pticas exveis para os locais de observao, evitando-se desta forma as frequentes

queimaduras acidentais de outrora, que
ocorriam quando as lmpadas eram introduzidas no corpo da examinanda. Mais
recentemente existem lmpadas de boa
potncia com baixa capacidade de aquecimento, que constituem uma boa alternativa, e menos dispendiosa.
Com excelente capacidade de iluminao
mas algo incmodo para o examinador o
foco frontal, verso recente do espelho de
Clar dos otorrinolaringologistas e que existe
tambm com sistema de luz fria.
2.1.2. ESPCULOS VAGINAIS
A vagina, embora sendo rgo tubular, oco,
apresenta uma cavidade que em condies
normais apenas virtual, dada a usual aposio das suas paredes anterior e posterior.
Desta forma, para que se possa examinar a
sua luz torna-se necessrio recorrer a instrumento apropriado.
Em regra emprega-se para o efeito o espculo vaginal, equipamento cujo nome
deriva, na literatura contempornea, da necessidade que havia de se ter de usar um
espelho para reectir a luz para a cavidade a
examinar, o que no sendo j o caso na actualidade fez com que conservasse a designao. Talvez mais acertadamente Auvard1 faz
derivar espculo de specere, olhar.
Os modelos actualmente disponveis esto
constitudos basicamente por duas valvas
ligadas por articulao estabilizvel que permite realizar de forma simples uma adequada exposio da cavidade vaginal. O estatismo prprio deste instrumento, que permite
que se mantenha espontaneamente aberto
uma vez colocado na sua posio nal, e em
regra imobilizado pela presso que as paredes vaginais exercem sobre as suas valvas,
torna dispensvel o recurso a ajudante, o
qual imprescindvel quando se usam valvas vaginais individualizadas, como caso
corrente em cirurgia ginecolgica.
91
afectada pela luz uorescente, a qual, por razes econmicas, das mais divulgadas.
Mais especicamente para o exame genital
recorre-se a dispositivos variados de iluminao, sendo o mais difundido o foco com lmpada de halogneo. A luz que proporciona
de intensidade regulvel e de caractersticas
prximas das do espectro natural, pelo que
este constitui o equipamento actualmente
mais divulgado nos gabinetes de consulta.
Para a inspeco da pele em geral, e da vulva em particular, pode e deve utilizar-se uma
lupa, seja um modelo simples porttil ou
mais frequentemente o usado nos centros
de esttica e cosmtica, no qual a lente se encontra complementada por uma fonte de luz,
circular. A este aparelho, que em Ginecologia
quase exclusivamente utilizado no exame
da vulva, d-se o nome de vulvoscpio.
Se para a inspeco da vulva em exames de
rotina no se recomenda, por ser pouco prtico, o uso do colposcpio, dada a extenso
da superfcie a examinar, em casos particulares recorre-se colposcopia vulvar para
claricao de leses predeterminadas. Esta
designao est etimologicamente errada,
mas dada a sua difuso hoje tcnica e universalmente aceite. Quando disponvel, e
mesmo que no seja empregue para exame
ampliado dos genitais, o colposcpio pode
funcionar como fonte de luz, proporcionando iluminao de boa qualidade e intensidade ainda que evidencia um campo de observao relativamente limitado em extenso.
Com uma fonte externa usam-se em regra
espculos desprovidos de qualquer sistema intrnseco de iluminao, mas existem
modelos que aceitam o encaixe dum gerador de luz de halogneo ou que incorporam
um sistema de difuso luminosa adaptvel a
uma fonte exterior, sendo a transmisso realizada por condutores pticos.
Por ltimo, os equipamentos pticos mais
sosticados, englobados no conceito de
endoscpios, funcionam actualmente com
luz fria. Tal signica que a fonte geradora
extrnseca e que a luz conduzida por bras
92
sos uterinos. Assim, pode considerar-se este

modelo como o de emprego mais amplo, e
quando tenha de existir apenas um, recomenda-se que seja este o adoptado.
O espculo de Cusco tem um sistema de articulao que permite manobr-lo facilmente
por simples presso, xando-lhe a abertura
s quando j devidamente colocado, enquanto o de Graves, com articulao dupla,
permite uma exposio ainda mais individualizada pela combinao de diferentes tipos
de abertura. Qualquer um destes dois ltimos modelos permite pois um manejo fcil
e total com uma s mo, o que no sucede
com o de Collin. Porm, medida que os
modelos se tornam mais complexos, passam
igualmente a ser mais frgeis e caros.
Para alm dos modelos descritos, que devem
ser considerados como os de referncia, por
mais divulgados, muitas outras variantes,
como a de Pedersen, por exemplo, so utilizados. Cada um dos modelos referidos existe
ainda em vrios tamanhos, sendo regra que se
deve sempre optar pela variedade maior, mas
que no seja desconfortvel para a senhora.
Sublinhe-se, o que parecendo uma negao
do anterior o no , que na dvida prefervel experimentar o mais pequeno4 o qual, se
se mostrar insuciente se substituir por um
maior, em lugar de comear por este e correr o
risco de provocar incmodo e mesmo dor.
Dito por outras palavras, o espculo deve ser
sucientemente grande mas no demasiado,
realizando-se a escolha segundo critrios prticos, dos quais se salientam a idade, a prvia
existncia (ou no) de actividade sexual e/ou
partos por via vaginal, o estado trco vaginal, a histria actual e os dados da inspeco.
Estas variveis so dicilmente tidas em conta de forma isolada, mas antes consideradas
globalmente. Assim, por exemplo, a idade
tem ligaes naturalmente com a actividade
sexual, com o trosmo (atroa vaginal psmenopausa) mas tambm com o tipo de
patologia (histria compatvel com lacerao
ou prolapso). Em caso de dvida a considerao denitiva deve ser formulada tendo em
Captulo 5
Espculos semelhantes aos vaginais so

empregues para observao das cavidades
nasal, tica e recto-anal, naturalmente adaptados anatomia dos segmentos que so
objecto de exame.
Existem espculos vaginais articulados e xos (tubulares), metlicos e plsticos, e dentre estes transparentes e opacos. Esto abandonados, por razes de higiene os modelos
clssicos em madeira, osso ou marm, de
que se podem encontrar exemplares belssimos nos museus de Histria da Medicina.
Uma vez que a parede vaginal posterior
mais longa do que a anterior, alguns modelos
como o de Collin, em particular nas variantes
de maiores dimenses, possuem valvas desiguais (espculo de Collin-Landau). Nestes
casos, a mais longa corresponde obrigatoriamente parede vaginal posterior.
Os prottipos metlicos, por serem reutilizveis, resultam mais econmicos desde que
se tenha acesso aos meios requeridos para a
sua esterilizao. Os plsticos, descartveis,
tornam-se mais dispendiosos nos pases em
que a produo no suciente para permitir preos aceitveis, mas tm vantagens
adicionais: so mais leves e no condutores,
nem trmicos nem elctricos, o que os torna
mais confortveis para a examinanda. O facto de serem transparentes no constitui, em
oposio ao que poderia parecer, vantagem
prtica, uma vez que a compresso que efectuam sobre as paredes vaginais induz nestas
alteraes da forma e da colorao que tornam difcil o seu estudo correcto. So preferencialmente usados nos casos em que h
risco particular de transmisso infecciosa.
Dentre os distintos modelos o de Collin,
mais simples, o mais resistente, embora
mais grosseiro e de regulao manual mais
complexa, por possuir articulao mediada
por parafuso. Contudo, o facto de esta ser
unilateral constitui uma vantagem importante quando se pretende retirar o espculo
deixando colocados outros instrumentos,
como sucede na realizao de histerograa
ou nas provas de traco cervical nos prolap-
2.1.3. MATERIAL PARA COLHEITA

CITOLGICA CERVICO-VAGINAL
Um dos exames mais praticados em Ginecologia a anlise citolgica. Ela pode revestirse de cariz diagnstico (citologia vaginal) ou
ser paradigma da postura preventiva (a citologia de rastreio oncolgico cervical uterino,
chamada cervico-citologia, citologia cervical de Papanicolaou ou teste de Papanicolaou). De facto, o segmento cervico-vaginal
terreno propcio ao desenvolvimento de alteraes inamatrias e/ou infecciosas, sendo
o colo do tero sede da leso maligna entre
ns ainda a mais frequente na mulher, logo
aps o cancro da mama. Ora ele acessvel
observao e sofre um processo de malignizao que pode, em regra, ser diagnosticado
em fase precoce ou preliminar, pelo que se

considera curvel. Dentre os mtodos empregues para este m o mais importante , sem
dvida, a citologia de rastreio.
Teremos pois, dois tipos de observao:
uma fundamentalmente orientada para a
vagina e apenas acessoriamente para o colo
(a citologia vaginal ou exame do contedo
vaginal) e outra, ao contrrio, dirigida quase
exclusivamente ao colo do tero, a citologia
de rastreio de Papanicolaou.
Relembre-se que o colo do tero est revestido por dois tipos de epitlio, um pavimentoso, malpighiano dito exocervical e
outro cilndrico simples, mucossecretor, endocervical. Os processos malignos mais comuns originam-se na zona de transio dos
dois epitlios, na chamada juno escamocolunar, a qual dum ponto de vista terico
corresponderia ao orifcio externo do colo.
Porm, fruto do diferente grau de estimulao hormonal existente ao longo da vida da
mulher o seu posicionamento topogrco
varivel. Pode localizar-se em pleno exocolo, como sucede vulgarmente na mulher em
idade reprodutora, particularmente quando sob contracepo hormonal ou grvida,
ou pelo contrrio em pleno canal cervical,
como habitual aps a menopausa. Assim,
de forma a estandardizar o exame props
Wied um mtodo dito trplice de colheita de
clulas cervicais, cujas siglas devem ser indicadas nas correspondentes lminas:
V = colheita no fundo-de-saco vaginal,
onde mistura com as clulas prprias
da vagina se iro depositar as que descamam do colo uterino
C = colheita no colo (exocolo), que ser
a mais importante nos casos em que a
transio epitelial se verica neste ponto
E = colheita no endocolo, fundamental
quando a juno se situa no canal.
A colheita trplice, advogada por vrias Escolas, foi a melhor por ser estandardizada,
completa e cobrir as diversas variabilidades
anatmicas dos epitlios do colo uterino.
Contudo, em termos de eccia e sua relao
93
ateno a avaliao objectiva do orifcio do

intrito da vagina, suas dimenses e distensibilidade. Este parmetro , sem dvida, o
mais importante na observao da criana,
na qual a compatibilidade entre o dimetro
do espculo e o do orifcio himeneal tem de
ser previamente garantida.
Rera-se que em ginecologia peditrica o
tipo de instrumento a utilizar naturalmente diverso do da adulta, podendo mesmo
recorrer-se extemporaneamente a equipamento endoscpico. Pela sua facilidade e
segurana de manejo, sero de preferir os
espculos tubulares, semelhantes aos de
exame tico, disponveis em vrios dimetros e comercializados em Frana segundo
os desenhos de Denys Sersiron. O modelo
brasileiro, o colpovirgoscpio de Bicalho,
tambm conhecido pelo nome do seu fabricante (da Greco), estruturalmente idntico a
um proctoscpio, o de mais fcil manejo e
dispensa recurso a fonte de luz exterior, por
se encontrar incorporada.
Em concluso: a colocao do espculo vaginal imprescindvel ao exame do segmento cervico-vaginal e constitui passo prvio
a quase todas as exploraes e manobras
transvaginais.
94
so da lmina. A forma mais prtica de se realizar o transporte o envio das lminas para
o laboratrio em porta-lminas de carto ou
plstico que impedem que possam ser fragmentadas acidentalmente. Recorde-se que
as lminas correspondentes a cada uma das
trs colheitas citolgicas devem ser devidamente identicadas com as siglas VCE, sendo prtica corrente associar numa mesma
lmina os produtos vaginal e exocervical,
realizando-se, por exemplo, o esfregao do
primeiro em sentido transversal e do segundo longitudinalmente.
Como j referido, mais recentemente foram
introduzidas modicaes sucessivas visando poupanas de fundos e de mo-de-obra
sem signicativa perda de acuidade diagnstica. De incio, as lminas eram trs (V+C+E)
e passaram a ser apenas duas por redistribuio do produto. Assim, mantendo a colheita
trplice faziam-se apenas dois esfregaos, associando-se no primeiro V+C ou no segundo
C+E de acordo com o instrumento utilizado
para a colheita. Por exemplo, usando esptula de Ayre e escovilho realizam-se V+C e
E. Posteriormente, dada a relativa e terica
inespecicidade da colheita vaginal para
rastreio de leses do colo, muitas escolas
abandonaram esta participao e reduziram
as colheitas a duas apenas, C+E. Procurando
simplicar ainda mais a tcnica de colheita
foram nalmente introduzidos novos dispositivos, com o objectivo de realizar as duas
colheitas em simultneo. Surgiram assim,
as esptulas de Aylesbury, a Multispatula e
mais tarde o sistema Acellon, o Cytobrush
e o Cervex. A importncia histrica e tcnica
da esptula de Ayre notria quando se examinam os restantes que so anal o resultado de modicaes nela introduzidas mas
que mantm quase sempre a traa original
denida por aquele autor. Contudo, quando
no existam disponveis esptulas especiais,
tal no constitui bice realizao da citologia, uma vez que em situaes espordicas
podem ser empregues as usadas vulgarmente para exame da boca e orofaringe. Por seu
Captulo 5
com os inerentes custos, o panorama -lhe

actualmente desfavorvel, tendo-se evoludo, nos programas de rastreio, para a colheita exo e endocervical, de incio em separado e mais recentemente em bloco com
esfregao agora nico numa s lmina. Os
benefcios desta simplicao resultam da
poupana em termos de material e tempo
de execuo e, sobretudo, de leitura e armazenamento do produto.
Diferentes instrumentos podem ser empregues para as referidas colheitas. Assim, para
a (V) vaginal pode colher-se o material orgnico do fundo-de-saco posterior usando
uma esptula vulgar de exame da orofaringe, o extremo rombo da esptula de Ayre ou
mais classicamente uma pipeta de aspirao
tipo Papanicolaou ou Pasteur; para a (C) cervical ou, melhor dito, exocervical aconselhase o uso sistemtico da esptula desenhada
por Ayre, ou uma das variantes mais recentes e para a endocervical utilizava-se - uma
zaragatoa de algodo, seca ou embebida em
soro e actualmente um escovilho cervical.
A esptula de Ayre apresenta um extremo
com uma forma recortada que se adapta
perfeitamente superfcie do focinho de
tenca, permitindo realizar um raspado do
epitlio ao imprimir um movimento de rotao de 360 quele instrumento, tomando
como fulcro a zona mais proeminente que se
insinua no orifcio externo do colo. Existem
modelos de madeira ou de plstico, devendo preferir-se estes ltimos por no serem
absorventes, o que facilita a distribuio do
produto sobre a lmina. Nas colheitas endocervicais a zaragatoa foi quase completamente abandonada, dando-se preferncia
ao escovilho, que bem mais ecaz.
Uma vez colhido o produto deve ser imediatamente distribudo em camada na sobre
lmina de vidro bem limpa e desengordurada, procedendo-se sua xao sem perda
de tempo. Como xadores podem utilizar-se
quer produtos especcos alcolicos em atomizador (spray) ou uma mistura lcool-ter
em partes iguais na qual se procede imer-
2.1.4. PINAS DE PREENSO

E MOBILIZAO DO COLO UTERINO
Pinas de preenso e traco do colo uterino
existem em vrios modelos. Podem classicar-se em penetrantes ou no, segundo haja
ou no perfurao do epitlio quando da
preenso. O grau de penetrao pode ainda
ser maior ou menor, de acordo com o calibre
das hastes xadoras. Usualmente utiliza-se
a de Pozzi, deixando-se a de Museux, mais
grosseira e traumatizante, para as fortes preenses/traces da cirurgia. Com a mesma

nalidade podem empregar-se as pinas ditas de 9 dentes de Allis ou, como paradigma
de instrumento no perfurante, o chamado
estabilizador cervical.
As pinas de preenso cervical so necessrias: estabilizao do colo uterino sempre
que se realizam manobras instrumentais
sobre este rgo com alguma presso (bipsia, dilatao forada do orifcio interno);
mobilizao do colo para exame dos fundos-de-saco vaginais, por exemplo; traco do colo quer para estudo da mobilidade
do rgo, como nos casos de prolapso, quer
para a recticao do eixo uterino, procedimento que deve anteceder a maioria das
manobras a efectuar nesta cavidade, de que
so exemplo a sondagem uterina, a biopsia
do endomtrio, a introduo de dispositivo
intra-uterino anticoncepcional (DIU), a histerossalpingograa e a histeroscopia, na sua
execuo clssica.
Recorde-se, a este propsito, que o tero se
insere na cpula vaginal, no na sua parte
central, mas num ponto situado j em plena
parede anterior, de modo que o eixo uterino
faz com o vaginal um ngulo quase recto de
abertura anterior. Alm disso, o canal uterino no rectilneo mas curvilneo, sucedendo que o eixo do colo e o do corpo denem
entre si um outro ngulo, este obtuso, de
cerca de 110. Esta congurao uterina
denomina-se anteversoexo siolgica e
merc da grande mobilidade do tero, com
facilidade se altera quando se faz traco
sobre o colo em direco fenda vulvar, ou
seja ao longo do eixo vaginal. Ao executarse esta manobra no s se verica uma deslocao do corpo do tero para trs como
se atenuam as angulaes atrs referidas,
tornando-se o canal cervical apenas levemente curvo e quase que alinhado ou seja
no prolongamento do vaginal, o que, como
se compreende, facilita extraordinariamente toda e qualquer manobra que se realize
para cima do orifcio cervical externo.
95
turno, os dispositivos mais recentes, destinados a colheita combinada, so j mais sosticados, integrando elementos maleveis
e visando uma funo logicamente distinta.
Alguns destes sistemas, como o Cervex so
ainda passveis de uso em novas metodologias de preparao citolgica, como a
citologia em meio lquido, que a mais
recente inovao.
Uma palavra ainda sobre a qualidade de
xao citolgica, hoje claramente expressa, segundo a nomenclatura de Bethesda,
no relatrio nal do exame. Ter-se-o de
respeitar as contra-indicaes, executar as
colheitas de forma correcta e proceder de
imediato a um esfregao no prontamente
xado, para que a leitura possa ser completamente satisfatria.
Alguns dispositivos propostos para colheita
citolgica so hoje preferencialmente empregues para outras nalidades. Por exemplo, o escovilho cervical (Cytobrush), o
meio mais prtico de remoo do muco cervical, desde que se evite o contacto do instrumento com o colo, que por vezes faz sangrar. Um outro sistema, o MiMark, proposto
por Milan e Markley, com duas variedades
de colheita, endocervical e endometrial, ,
nesta segunda verso, o mais ecaz e menos
incmodo meio de captao de os-guia de
dispositivos (DIUs) que hajam sido deslocados para a cavidade uterina. Provocando
ligeiro incmodo hipogstrico, devem constituir a primeira tentativa de remoo de Diu
nestas circunstncias.
2.1.5. SONDAS UTERINAS

OU HISTERMETROS:
As sondas uterinas, rgidas ou exveis, metlicas ou plsticas, por serem quase sempre graduadas, so indistintamente denominadas de
histermetros, e permitem assim realizar sondagem a par da medio da profundidade
da cavidade uterina (histerometria), que em
condies normais varia entre 6 e 8 cm.
As sondas maleveis so menos traumatizantes, e acompanham na sua excurso o
trajecto do canal sem induzirem grandes
presses. Porm, quando h necessidade de
dilatao do orifcio cervical interno (OCI)
contra resistncia, elas no so adequadas.
Na sequncia do anteriormente descrito a
propsito da sensibilidade do colo, recordese que a sondagem uterina mais fcil de
realizar e provoca menos incmodo quando
efectuada nos perodos pr-ovulatrio ou
menstrual, nos quais se encontra siologicamente aberto o orifcio cervical interno.
Entre os histermetros rgidos o modelo mais
utilizado entre ns o de Sims. Alguns modelos de sondas permitem realizar medies
diferenciais. Assim, por exemplo, o histermetro de Hasson est munido dum dispositi-
96
vo que no apenas fornece os dados da histerometria total como, por abertura de sistema
que realiza uma estabilizao da haste mensuradora ao nvel do OCI, permite determinar
o valor correspondente ao comprimento do
canal cervical. A subtraco deste em relao
ao anterior d a medida da cavidade corporal.
Estes aparelhos, como outros que permitem
medir a largura da cavidade so conhecidos
por cavmetros e tcnica de mensurao
cavimetria (de cavum, cavidade).
2.1.6. INSTRUMENTOS
DE COLHEITA ENDOMETRIAL
A bipsia de endomtrio pode realizar-se
com duas nalidades fundamentais, uma
visando o conhecimento da sua resposta
funcional e outra o esclarecimento duma
patologia supostamente orgnica. Os objectivos em qualquer dos casos passam
pela recolha de mucosa uterina, mas o grau
de amostragem diferente. Nas situaes
funcionais ou disfuncionais bem como nas
infecciosas de esperar que a resposta endometrial seja global e uniforme, enquanto
que existe forte probabilidade em patologia tumoral de que hajam reas afectadas
ao lado de outras ss. Assim, os instrumentos a utilizar para estas nalidades sero
distintos e diferenciar-se-o sobretudo em
termos de quantidade de produto colhido.
Deve salientar-se que, de qualquer modo,
a extraco da mucosa uterina no nunca
completa, o que alm do mais acarretaria
uma impossibilidade de reposio.
Para as simples bipsias utilizaram-se classicamente as pinas de Novak e de Randall,
ambas de dimetro relativamente amplo,
que explica o desconforto que provoca s
doentes. Mais recentemente, sondas nas
descartveis, como a pioneira pipelle de
Cornier vieram permitir uma maior difuso
da sua execuo sem prejuzo da qualidade
e com desconforto relativamente ligeiro.
Em situaes em que h suspeita ou se
pretende excluir a presena de patologia
Captulo 5
Um outro aspecto merece neste momento

ser referido: o da sensibilidade do colo uterino. uma regra geral dos rgos ocos que
estes so particularmente sensveis distenso, que constitui habitualmente o factor que
lhes desencadeia dor mais violenta. O colo
uterino no excepo. De facto a aplicao
das pinas puncionantes, habitualmente no
seu lbio anterior, praticamente indolor se
efectuada com suavidade e lentido, havendo contudo situaes, em particular quando
h atroa, em que esta manobra claramente dolorosa. Igualmente indolores ou pouco
incomodativas so as manobras destrutivas
efectuadas no colo, como as electrocoagulaes e mesmo as bipsias, enquanto que, ao
invs, a dilatao forada do esfncter cervical
interno induz sensao muito desagradvel.
2.1.7. PINAS AUXILIARES

Menos especcas em termos de aplicao,
mas de uso frequente so as pinas de Chron, porta-compressas, auxiliares inequvocos do exame. Para alm da nalidade que
melhor as dene, estas pinas servem muitas outras funes, como a remoo de DIUs,
ou a aplicao de produtos hemostticos no
colo uterino, como barras de nitrato de prato, por exemplo.
Finalidade idntica pode ser dada s pinas
tipo Doyen, as quais, porque possuem trmino em anel de pequenas dimenses, so
muito teis para a remoo de plipos cervicais. So por esta razo vulgarmente conhecidas como pinas de anel ou mesmo de
polipectomia.
As pinas de disseco, com ou sem dente
de rato, so tambm usadas como acessrios na explorao genital. De menores
dimenses e bem mais delicadas as pinas
de disseco de Adson so particularmente
empregues na manipulao dos fragmentos
de bipsia.
2.1.8. INSTRUMENTOS PTICOS
Recorre-se actualmente cada vez mais ao auxlio de equipamento ptico como auxiliar
diagnstico e, nalguns casos, teraputico. Na

lista dos aparelhos considerados praticamente indispensveis contam-se os seguintes:
Microscpio de luz
Imprescindvel para a avaliao do ecossistema vaginal, a que Blanchard chamava de
bacterioscopia8 pode ainda ser empregue
para a realizao de testes de compatibilidade
mucoespermtica ps-coital (prova de Sims
e Huhner). Assim, a observao imediata
permite ao examinador uma avaliao: hormonal, pelo estudo das clulas descamadas;
microbiolgica, pela anlise da populao microbiana; e reprodutiva, pela observao do
nmero e mobilidade dos espermatozides.
O uso de contraste de fase ou de interferncia de fase (segundo Nomarski) facilitam
muito o trabalho de identicao celular e
microrgnica.
Colposcpio
Em 1924 Hinselmann idealizou um aparelho
constitudo por um sistema de lentes que lhe
permitiam ver com considervel ampliao
as leses cervicais uterinas e detectar mais
precocemente o carcinoma do colo uterino.
O colposcpio, que nada mais do que um
microscpio com caractersticas particulares,
isto com longa distncia focal, permite a
realizao dum exame de execuo simples
e rpida, que possibilita a inspeco panormica e em detalhe do exocolo e da parte
distal do endocolo.
Embora etimologicamente se encontre referido ao exame endoscpico da vagina (do
grego colpos) todavia mais utilizado para
a avaliao morfolgica do colo uterino. Deveria pois ser chamado preferencialmente
de traqueloscpio, mas a prtica consagrou
o termo pelo qual mais conhecido. Hoje
em dia colposcopia signica pura e simplesmente realizar uma tcnica de exame
com recurso ao colposcpio. Fala-se ento
de colposcopia vulvar, colposcopia cervical,
colposcopia vaginal ou mesmo de colposcopia do pnis (peniscopia).
97
oncolgica recorria-se outrora sistematicamente curetagem biopsia uterina raspagem uterina fraccionada, a qual visava colher
uma amostragem das diferentes topograas
endocavitrias (paredes anterior e posterior
e bordos laterais da cavidade uterina e canal cervical). Mais recentemente o recurso a
forte sistema de aspirao como a do equipamento Vabra, mesmo que utilizando sonda na, veio permitir uma simplicao do
mtodo, sendo exequvel em ambulatrio, e
ainda que desconfortvel substitui com vantagem os inconvenientes dum acto cirrgico
mais agressivo. O desenvolvimento da histeroscopia veio ento tornar habituais as bipsias dirigidas sob controlo visual.
Ecgrafo
O recurso ultrasonograa hoje pela sua
qualidade, simplicidade e comodidade, cada
vez mais amplo, no sendo o exame considerado obrigatrio apenas pelo custo do equipamento. De acordo com as caractersticas
da sonda e do respectivo feixe ultrassnico
podem abordar-se os rgos genitais por via
abdominal, atravs da parede ventral, ou por
via vaginal. No primeiro caso a frequncia
necessria da ordem dos 3,5 MHz, e requer
ainda um meio de facilitao da conduo
dos ultra-sons, representado pela bexiga distendida pelo seu contedo lquido. A ultrasonograa transvaginal usa sonda de 7,5 MHz
de frequncia e ganha em denio de imagem o que perde em profundidade, mas benecia do facto de ser praticamente directo o
contacto daquela com o rgo a estudar.
2.2. METODOLOGIA
Exame ginecolgico no sinnimo de observao clnica em ginecologia: esta inclui
98
os passos usuais do exame mdico geral, embora, na prtica, reduzidos aos considerados
estritamente indicados sob a orientao da
histria e do juzo diagnstico previamente
formulado. Assim, por exemplo, as disfunes
endcrinas ligadas reproduo devem obrigar busca de sinais devidos a perturbaes
de outras glndulas com aquelas conotadas
(tiride, supra-renal), como pode suceder em
casos de alteraes genitais e perturbaes
do crescimento. Por outro lado, em oncologia
ginecolgica, a pesquisa ou excluso de leses
metastticas ou mesmo a avaliao das possibilidades de teraputica cirrgica obrigam
execuo de pormenorizado exame clnico.
Vulgarmente, porm, o termo exame ginecolgico signica apenas a observao
dos rgos genitais e da regio onde se inserem e nele se incluem quatro fases: geral;
mamrio (inspeco, palpao); abdominal
(inspeco, palpao, percusso, auscultao); e ginecolgica ou vulvoperineoplvica
(inspeco da vulva, exame ao espculo, palpao e toques).
Por motivos de simplicao, no se far
descrio da semiologia geral, mamria e
abdominal, o que no signica que no constituam parte importante, integrante e obrigatria do exame da consulente ginecolgica2.
Relembre-se, para exemplicar, a importncia que a percusso tem na destrina entre
tumor volumoso e ascite, ao evidenciar a
presena de som timpnico nos ancos e macissez na rea proeminente no primeiro caso,
em oposio ao que se observa no segundo.
Por sua vez, as tumoraes com origem plvica, incluindo o tero grvido, caracterizam-se
por uma congurao curva de convexidade
superior pelo seu crescimento ascendente.
O exame dos segmentos genitais deve ser
executado em ambiente calmo e repousante e sempre com muita suavidade. Ter sempre presente que o objecto da explorao
ginecolgica um conjunto de estruturas
particularmente sensveis em todos os aspectos, pelo que se devem evitar, dentro
do possvel, todas as manobras que possam
Captulo 5
Histeroscpio
O exame endoscpico da cavidade uterina
hoje facilmente realizvel merc da evoluo vericada na tecnologia ptica. De facto
dispe-se actualmente de instrumentos de
calibre sucientemente baixo de modo a
permitir a sua introduo na cavidade uterina sem necessidade de signicativa dilatao e mesmo analgesia.
Os histeroscpios podem ser diagnsticos
ou cirrgicos. Os primeiros tm menor calibre e dispem de canal acessrio apenas
para a passagem do agente de dilatao da
cavidade, enquanto o mesmo canal permite
nos segundos o uso de instrumentos de corte, bipsia ou electro-cirurgia.
A incluso de sistemas de ampliao de
alta-delidade e considervel capacidade
de aumento permite mesmo a prtica de
microcolpohisteroscopia, tcnica desenvolvida e divulgada a partir da Frana por
Jacques Hamou.
2.2.1. POSIES DE EXAME

Para a execuo do exame ginecolgico (em
sentido restrito) coloca-se a examinanda em
posio adequada, que descreveremos em
dois grupos, as usuais e as especiais
Posies usuais
So as que se utilizam para a prtica do exame ginecolgico corrente.
Posio Ginecolgica (tambm denominada de Litotomia ou Vulvar1)
Corresponde ao decbito dorsal com exo
das coxas a 90 e abduo mxima destas,
o que se consegue graas utilizao de
mesas ou marquesas ginecolgicas. Estas
podem ter apoio para p (estribos) ou para
joelho, sendo este o modelo mais frequente,

embora o primeiro seja mais cmodo9. Tem
como vantagens permitir bom relaxamento
abdominal, facultar uma ptima exposio
dos genitais externos e facilitar ao mximo a
realizao do exame ao examinador e como
inconvenientes requerer mesa apropriada e
diculdade na acomodao da examinanda
quando com problemas de mobilizao.
Decbito dorsal com joelhos ectidos
Posio que mais se aproxima da ginecolgica, no mais do que um decbito dorsal,
com exo mxima dos joelhos e sua abduo posterior, mantendo a examinanda os
ps unidos e em contacto com as ndegas.
Constitui a posio de recurso para exame de
uma doente acamada ou em locais onde se
no disponha de mesa ginecolgica, apresentando as vantagens, ainda que no totalmente, da posio anterior. Como inconvenientes h que entender que de todo o modo,
menor a exposio dos genitais obtida com
esta posio, perturbada ainda correntemente pela depresso que o leito permite sob o
peso do corpo; que o plano do leito impede
ainda o uso de instrumentos que requeiram
espao de manobra posterior (instrumentos
com cabo ou mango), podendo utilizar-se
material em colocao invertida (ramo posterior para diante), com resultados satisfatrios;
e menos cmoda para o examinador.
Decbito lateral
Posio de Sims, de utilizao pouco frequente entre ns, constitui posicionamento
de recurso quando de doentes com patologia
articular da anca ou da bacia, impeditiva de
colocao daquela em qualquer das anteriores. Defendida pelas escolas anglo-saxnicas
particularmente no ensino (aulas prticas),
por ser mais cmoda para a doente que se encontra de costas para o(s) mdico(s) e til para
o exame da mulher obesa, por permitir o afastamento do omento para o lado do decbito.
So seus inconvenientes ser incmoda para
o examinador e muito limitativa no que se
99
despertar dor e consequentemente induzir

defesa por parte da examinanda.
No exame ginecolgico corrente a bexiga
deve estar bem vazia, solicitando-se para isso
mico prvia. Casos h, contudo, em que
conveniente examinar com algum ou mesmo
acentuado preenchimento vesical (suspeita
de perda involuntria de urina, por exemplo).
Se a mico facilmente controlvel e existe
possibilidade de opo na prtica por exame
com ou sem preenchimento, o mesmo no
sucede j para o contedo intestinal. Numa
sociedade que no dispe de tempo para
nada, em que os hbitos alimentares se modicam em desfavor dos alimentos ricos em
resduos e na qual a actividade fsica se verica ser cada vez mais reduzida, os casos de
trnsito intestinal lento ou mesmo de obstipao so cada vez mais frequentes. Nestas
circunstncias, e em caso de dvida, deve
recorrer-se administrao de laxantes ou
realizao de clisteres sempre que o detalhe
do exame clnico pelvigenital tal imponha.
Antes de se iniciar a observao importante conrmar que todo o material supostamente necessrio para o exame esteja previamente preparado e acessvel, de modo a
no perturbar a evoluo do mesmo.
Posies especiais
No so teis para a execuo do exame
ginecolgico de rotina, por no permitirem
uma inspeco e palpao satisfatrias dos
rgos a examinar, mas apenas em situaes
particulares.
Genupeitoral: til no estudo das leses da
parede vaginal anterior (fstulas, por exemplo) ou da regio anal, tem emprego particular para a execuo da culdoscopia.
Em p: para esclarecimento de situaes de
prolapso (condies de gravidade normais)
ou de incontinncia urinria.
2.3. EXAME FSICO
Uma sumria observao geral deve integrar por princpio o exame clnico em
Ginecologia. Ocasionalmente ela ser omitida, quando o motivo da entrevista a orienta
j para algum captulo especco. Porm, na
consulta ginecolgica h necessidade de
se conhecerem alguns dados semiolgicos
simples, como sejam a presso arterial (TA),
o PESO e a ESTATura. A partir destes dois ltimos pode determinar-se facilmente o IMC
(ndice de massa corporal)
Duma forma sumria observa-se ainda a
POSTURA, quantas vezes anmala e que
explica uma innidade de queixas lgicas insuspeitadamente no relacionveis com as
anomalias posicionais.
100
A observao rpida mas atenta da superfcie corporal permite ainda colher informaes sobre as caractersticas da pele, da pilosidade e das mucosas (PPM), sobre o estado
circulatrio e em particular sobre veias e telangiectasias, concluindo-se esta fase semiolgica com a auscultao cardaca (AuscC) e,
menos frequentemente, pulmonar (AuscP).
Evolui-se ento para uma fase de maior mincia semitica, quando se inicia o exame mamrio. A mama examinada por inspeco e
palpao segundo etapas sucessivas, com a
senhora em p, sentada, com as mos nas ancas, com os membros superiores em extenso
(manobra de Paulig) e em decbito dorsal. De
todas estas fase se obtm dados (MAMAS) descritos em captulos do volume II, dimenses e
especicidades dos mamilos (mam), inexistncia ou presena de corrimento mamilar e suas
caractersticas (secr) e padro palpatrio com
ou sem nodularidades anmalas (nod).
O exame abdominal (ABD) faz parte integrante da observao clnica ginecolgica,
embora usualmente connado inspeco
e palpao, e deve anteceder o exame
plvico7, sequncia que no tem acordo
unnime6. A percusso hoje em dia pouco praticada, sendo a auscultao manobra
aplicvel em situaes particulares, e com
regularidade apenas na mulher grvida.
2.3.1. OBSERVAO GENITOPERIANAL
Para que se possa realizar o exame dos genitais externos em boas condies requeremse posicionamento adequado da examinanda e examinador e uma boa iluminao. Para
este efeito recorre-se entre ns ao uso de
focos sendo em alguns pases, Frana por
exemplo, usual utilizar-se um espelho de
Clar, de uso corrente em ORL, o qual permite
boa iluminao e liberdade de movimentos
ao examinador. Para o exame vulvo-perineal
o mais apropriado o vulvoscpio, que no
mais do que um sistema utilizado frequentemente em depilao e que consiste numa
lente de aumento com lmpada uorescente
Captulo 5
refere inspeco ginecolgica, quer com

espculo, quer, e muito particularmente, ao
exame dos genitais externos. As vantagens
referidas acima no parecem ser sucientes para contrabalanar os seus defeitos.
Efectivamente no parece conveniente ensinarem-se os exames em colocaes que no
correspondem s de uso prtico, uma vez que
tal obriga a um esforo suplementar de adaptao s novas condies de exame. Por outro
lado o exame da mulher obesa sistematicamente difcil, no parecendo que resulte qualquer simplicao da adopo desta ou outra
especial postura para o efeito.
No monte de Vnus interessa observar as caractersticas quantitativas e qualitativas da

pilosidade. Pode haver escassez, como quando de algumas insucincias hormonais ou
na velhice, ou pelo contrrio exagero como
quando existe tumor produtor de andrognios. A distribuio pilosa tambm importante. Habitualmente na mulher a pilosidade
pbica termina bruscamente por uma linha
horizontal que d pilosidade a congurao de um tringulo de base superior. Nos
casos de virilizao a distribuio tende a ser
de tipo masculino, em losango com o vrtice
superior a atingir o umbigo, havendo ainda
frequente extenso para as coxas.
Devem, de seguida, observar-se as distintas
formaes vulvares, em regra de forma rpida, comeando pelo cltoris, grandes e pequenos lbios, frcula, perneo, meato e hmen.
Os grandes lbios so pregas cutaneoadiposas de cor castanha escura. Podem estar alterados na sua morfologia (tumores) ou na sua
textura (dermatoses). Os pequenos lbios tm
dimenses muito variveis de uma mulher a
outra, no tendo esta variao usualmente
qualquer signicado. Sofrem usualmente processo de atroa aps a menopausa.
A fenda vulvar encontra-se habitualmente encerrada por aposio dos lbios, mas
pode mostrar-se aberta nos casos de hipotonicidade do esfncter vulvar (como ocorre
com frequncia na multpara) ou de decincia anatmica (lacerao perineal).
Terminada a inspeco simples, deve praticar-se observao sob esforo (manobra de
Valsalva ou tosse provocada) no intuito de
descobrir eventual prolapso e/ou incontinncia urinria (neste caso sendo til repetir o
exame com repleo vesical). A exposio do
intrito agora uma vez mais imprescindvel.
2.3.2. ESPECULOSCOPIA
- EXAME COM ESPCULO
Figura 1. Inspeco vulvo-perineal: recomenda-se o

uso de ambas as mos para melhor exposio das estruturas a observar.
Se existe unanimidade em relao execuo

da inspeco simples antes de qualquer outro passo do exame dos genitais femininos, o
101
em redor. Muito embora esta altere um pouco a colorao cutnea, mostra-se de uso fcil e cmodo. Eventualmente poder usar-se
o colposcpio para estudo de pormenor.
O exame deve iniciar-se com a observao
das estruturas genitais externas (vulva), incluindo o nus e a regio perianal.
O primeiro contacto fsico com a consulente
deve ser realizado na face interna das coxas,
o que permitir vericar de qualquer tendncia hiperreactividade motora sinal de
necessidade de actuao complementar de
relaxamento e de cuidado para no magoar
em caso de reaco de defesa9. No esquecer que se a doente for alrgica ao ltex devem usar-se luvas de vinilo9.
Para a observao mesmo sumria das formaes vulvares requer-se afastamento, para
o que se aconselha a utilizao da mo (no
dominante) enluvada, sendo altamente recomendvel utilizar ambas as mos sempre que
a explorao deva ser mais pormenorizada
(gura 1). ento fcil inspeccionar cuidadosamente as ninfas e as formaes menos
expostas, como o cltoris, o meato uretral, os
orifcios das glndulas periuretrais, as paredes
do vestbulo, o rebordo himeneal, a fossa navicular, a frcula, sendo ainda o afastamento
essencial para a boa visualizao do nus, regio perianal e sulco internadegueiro.
102
consulente o seu aquecimento ligeiro, por

manuteno na mo enluvada durante alguns segundos ou por humidicao com
soro quente.
Muito embora a fenda vulvar se oriente no
sentido antero-poterior, a verdadeira conformao do orifcio do intrito tem maior
dimenso latero-lateral, pela presena das
estruturas anteriores (meato, cltoris), que
so ainda as mais sensveis. , pois, importante evitar todo o traumatismo a este nvel pelo que se aconselha a introduo do
espculo em posio horizontal5, com leve
presso no sentido posterior para aumento do orifcio vulvar pela retropulso da
frcula. A passagem do intrito vence-se
facilmente por afastamento das estruturas
labiais com a mo no dominante enluvada10, a qual d assim acesso quase directo
cavidade vaginal (Figura 2).
Figura 2. Afastamento bidigital das formaes labiais

para exposio do vestbulo e introduo horizontal do
espculo. O polegar da mo auxiliar particularmente
til para a manuteno do espculo no local enquanto
de ajusta o mecanismo automtico.
Com experincia pode introduzir-se o espculo apenas com recurso a uma das mos,
sendo ento prefervel realizar a transposio
do vestbulo com as valvas bem fechadas e
obliquadas6 segundo Auvard1, de modo a evitar as estruturas de localizao anterior10.
Captulo 5
mesmo no sucede em relao ordenao

dos restantes. Em princpio o exame com espculo deve anteceder, por rotina, a execuo
do toque. Isto porque com frequncia se vai
ter necessidade de realizar colheitas para diferentes tipos de exame, umas vezes j previstas
quando do inicio da observao, outras, todavia, apenas consideradas durante a sua realizao. Ora, quer pelo simples traumatismo
dos dedos sobre as estruturas cervico-vaginais, que pode induzir hemorragias em leses
friveis destes segmentos, quer consequncia
do uso habitual de lubricantes, que torna
eventualmente mais cmoda a introduo
dos dedos enluvados, altera-se o meio genital, podendo levar-se negativao de estudos culturais (particularmente para Neisseria
gonorrhoea), bem como invalidao de colheitas para exames a fresco ou citolgicas,
pela presena de sangue. Assim sendo, prope-se como norma a execuo do exame
com espculo precedendo o toque. Situaes
h, porm, em que aconselhvel a inverso
desta ordem. S-lo-o casos de suspeita de
deformaes da cavidade vaginal (septo vaginal, por exemplo) ou de diculdade na presuno das verdadeiras dimenses desta.
A escolha do tamanho apropriado de espculo faz-se correntemente com base no conhecimento dos antecedentes sexuais (de
menores dimenses nas mulheres que nunca tiveram relaes) e obsttricos (maiores
na multpara), bem como tendo em ateno
a idade (menores dimenses aps a menopausa). Contudo, particularmente quando
existe suspeita de intensa atroa ou de malformao vaginal, o receio de poder provocar lacerao da parede por hiperdistenso
quando da abertura do espculo (o que
facilmente ocorre nestes casos) leva a que
se avalie inicialmente a capacidade vaginal
atravs do toque.
No existe usualmente qualquer necessidade de lubricao do espculo, j que a vagina um rgo siologicamente lubricado.
Quando em climas frios se usam espculos
metlicos um acto de considerao para a
patologia cervico-vaginal presente (se existir); a data do inicio da ltima menstruao

(DUM); o tipo de contracepo em uso (hormonal, local, DIU); bem como eventuais tratamentos locais efectuados recentemente.
2.3.3. TOQUE VAGINAL TOQUE COMBINADO
A palpao endocavitria ou toque constitui parte importante do exame ginecolgico. Ao contrrio, porm, da observao
visual, requer experincia para que se consiga a necessria conana e segurana no
mtodo. Alguns dos parmetros so to
subjectivos que corrente aperceberem-se
considerveis disparidades entre observadores e at no mesmo examinador em diferentes momentos.
aconselhvel cumprir uma sequncia sistemtica do exame, que iniciado pela palpao
da parede vaginal posterior, se continua pela
explorao do colo uterino, do corpo, de um
e outro anexo para terminar com a pesquisa
de sensibilidade vesical (a bexiga est desejavelmente vazia).
Uma forma prtica de descrever o volume
uterino a de o fazer corresponder evoluo do mesmo numa gravidez em primigesta. Dito de outra forma, uma vez que
tero normal varia de acordo com a idade
e a paridade, em consequncia da chamada
hipertroa benigna, em termos absolutos
quando se diz normal para uma determinada mulher no se sabe exactamente qual o
volume inicial correspondente. prefervel,
assim, denir aquele que corresponderia ao
da evoluo de gravidez unifetal normal em
primigesta, critrio segundo o qual o tero
de 4 semanas corresponde ao de nuligesta,
o de 6 semanas ao de primpara e o de 8 semanas ao de multpara, ainda que se saiba
que no ser assim necessariamente, critrio que justica alis o seu interesse.
O fcil acesso a meios de imagem dispensa
hoje a preocupao de outrora de identicao dos ovrios, sendo princpio prtico que
se aps um cuidadosa mas suave palpao, no
103
Deve ter-se igualmente em considerao o

facto de ser o canal vaginal na posio ginecolgica levemente oblquo (eixo a 45, em direco ao sacro) e a necessidade de introduzir
o espculo fechado, de molde a evitar toda e
qualquer preenso de pregas vaginais.
Uma vez colocado o espculo avaliar-se-o
ento as caractersticas macroscpicas do
uido vaginal, das paredes da vagina e do
colo uterino.
Ao realizar colheita para citologia de rastreio o primeiro cuidado a ter respeitar as
contra-indicaes.
As lminas devem estar bem limpas: imerso
em lcool seguida de secagem suave com
pano seco, sem friccionar, para no produzir
electricidade esttica indutora de modicaes morfolgicas celulares. Para a colheita
prefere-se a escova Cervex, realizando uma
ou duas rotaes completas, sempre para o
mesmo lado. Se se no utilizar o transporte
em meio lquido, faz-se o esfregao por passagem da esptula ou do Cervex sobre a lmina, sempre no mesmo sentido (para no
plicaturar as clulas), tendo o cuidado de
evitar os acmulos de material que correspondero a espessa sobreposio de clulas
que dicultar a leitura ao microscpio. A xao pode fazer-se com aerossis, o usual
por mais cmodo, ou por imerso em lcool
a 70 ou mistura lcool/acetona. No primeiro caso podem as lminas ser enviadas para
o laboratrio, mesmo por correio, graas
sua embalagem em recipientes prprios,
de carto ou plstico, rgidos que impedem
que estas se partam durante o transporte;
no segundo por envio em frascos contendo
o xador, separando-se aquelas por aplicao dos vulgares clips metlicos, que impediro que se encostem umas s outras e
adiram entre si.
Para alm da correco da tcnica ainda necessrio informar o citopatologista,
a quem se devem fornecer todos os dados
considerados teis para uma correcta avaliao dos casos. Dentro destes se incluem-se:
a inteno do exame; a descrio sumria da
2.3.4. TOQUE RECTAL

Denido como obrigatrio pela escola americana o toque rectal, em geral, menos
informativo do que o vaginal, quer por ser
mais incmodo, pela dilatao anal, quer por
ser mais restritivo em termos de espao de
manobra para o examinador. Efectivamente
no s sistematicamente unidigital, como
ainda a tonicidade do esfncter anal impede uma certa profundizao do dedo que
toca. Porm, situaes h em que este est
indicado, e que so: impossibilidade de realizao do toque vaginal (exemplos: agenesia ou diafragma vaginais); explorao do
septo recto-vaginal, por vezes associando
toque vaginal ao toque rectal, por introduo do dedo mdio no recto e do indicador
na vagina - toque vagino-rectal combinado
de Rcamier1- (exemplo: pesquisa de enterocelo); conrmao de retrodesvio uterino
em que nestas situaes, ao contrrio do
normal, no se perde contacto com o tero
acima do colo; palpao da face posterior do
tero que pode ser facilitada se, quando do
toque rectal, induzirmos com a mo abdominal um desvio posterior do corpo do tero;
104
avaliao dos paramtrios nomeadamente

a sua espessura (exemplos: parametrites,
invaso tumoral); palpao anexial, quando
no se conseguem tocar os anexos por via
vaginal, por vezes devido a colocaes retro-uterinas (exemplo: retroverso uterina);
palpao muscular e osteo-articular plvica,
imprescindvel nas doentes com processos
dolorosos (exemplos: coccigodnia, nevralgia do pudendo, mialgia dos elevadores).
Detalhe relevante o da tcnica de introduo do dedo para o toque rectal7,11. Para que
seja o menos desconfortvel possvel h necessidade de se avisar sempre quando do seu
incio, e aps solicitar descontraco e apoiar
a polpa do dedo no orifcio anal, aguardar at
percepo de relaxamento esncteriano.
ento que o dedo introduzido, no por progresso directa, mas por rotao das falanges
distais, exercendo leve presso no bordo posterior para facilitar o acesso.
Terminado o exame fsico ou objectivo deve
realizar-se uma listagem dos exames auxiliares realizados, requisitados ou a pedir, no
captulo da Ox (orientao clnica), que se
prope. Finalmente, da maior importncia a
concluso deste resumo clnico com a explicitao dum Dx (diagnstico), quando muito
provvel, ou de outros com que haja necessidade de diferenar, descrevendo-se, quando
for caso disso a Tx (teraputica) prescrita.
Em alguns casos dever-se- ainda incluir uma
descrio do Px (prognstico) que foi dado
doente e/ou aos seus familiares.
Bibliograa
1. Auvard A (1892) - Trait Pratique de Gyncologie.
Octave Doin diteur, Paris
2. Berek JS, Hillard PJA (2003) Initial Assessment and
Communication. In Berek JS Novaks Gynecology
13th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
Chap. 1 pg. 3-20
3. Sproul K (2007) Approach to the Patient. In DeCherney
AH, Nathan l, Goodwin TM, Laufer N, McGraw-Hill Co
Inc,New York, 10th Ed, Chap. 1, pg. 1-4
4. Kawada C (2007) Gynecologic History, Examination
& Diagnostic Procedures. In DeCherney AH, Nathan l,
Goodwin TM, Laufer N, McGraw-Hill Co Inc,New York,
10th Ed, Chap. 33, pg. 519-539
Captulo 5
qual a mo colocada na parede abdominal tem

funo primordial na aproximao dos anexos
aos dedos intravaginais, se no conseguem os
mesmos sentir, no devero ser os mesmos volumosos (excluso de tumorao).
Antes de remover os dedos da vagina conveniente explorar a sensibilidade da vagina,
em toque combinado com a palpao abdominal e depois realizar uma avaliao da capacidade clnica da musculatura peri-vaginal, para o que se coloca(m) o(s) dedo(s) no
eixo da cavidade e se solicita examinanda
que contraia os elevadores do nus com a
mxima intensidade possvel, como se quisesse interromper bruscamente a mico.
Se o examinador sentir presso sobre o(s)
dedo(s), que os empurra para dentro e para
cima durante pelo menos 3 segundos considera-se existir uma boa resposta10.
9. Novey DW (1999) - Manual de exame objectivo Guia

de acesso rpido. 2 Ed. Portuguesa. Euromdica,
Ed.Md Lda, Algs
10. Bickley LS e Szilagyl PG 2003. Female Genitalia in
Batess Guide to Physical Examnationand History
Taking. 8th Ed Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia Chap. 11 pg. 383-408
11. Clain A (1973) - Hamilton Baileys Demonstration of
Physical Signs in Clinical Surgery, 15th Ed.John Wright
& Sons Ltd, Bristol
105
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Butterworth & Co Publ Ltd, London
6. Da Silva MO (2007) - Aparelho Genital Feminino.
In Semiologia Mdica Princpios, Mtodos e
Interpretao. Ed. J Ducla Soares, Lidel Ed. Tcnicas
Lda, Lisboa, pg.211-217
7. DeGowin RL 1996. Exame Clnico, Ed. McGraw-Hill
Portugal Ltd, Alfragide,. 6 Ed.
8. Blanchard O (1966) - Ginecologia Prctica. Intermdica
Ed., Buenos Aires
106
Captulo 5

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Semiologia, com origem no grego semeion,

que motiva a consulta. Para a sua execuo

recolha dos sintomas e sinais que justicam

forma de avaliar a reaco da senhora a cada

manter a sua colaborao e empatia no se

N = Nome. Interessa vericar o nome pessoal, independentemente do adquirido pelo

1.2. MOTIVO DA CONSULTA

de forma mais ou menos sbita e aps anos

Contactos: Residncia e Telefones. So

Ora sendo a durao e a quantidade dos

correspondente do ciclo seguinte, e o esteretipo mdico corresponde a 28 dias, este

levou a que se considerasse o sangue menstrual como incoagulvel, o que, como se v,

normal, muito ou pouco numa proporo

1.4. HISTORIA SEXUAL

facilmente se apercebe da existncia de algo

tempo de consulta, e tem interesse clnico

A mincia que se dedicar recolha dos

que dene o nmero total de gravidezes,

1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES

ideia geral da natureza do padecimento.

quando se pensa instituir uma teraputica

do acto (iniciais ou protocoitais, intra ou

2. EXAME CLNICO EM GINECOLOGIA

pticas exveis para os locais de observao, evitando-se desta forma as frequentes

sos uterinos. Assim, pode considerar-se este

Espculos semelhantes aos vaginais so

2.1.3. MATERIAL PARA COLHEITA

em fase precoce ou preliminar, pelo que se

ateno a avaliao objectiva do orifcio do

com os inerentes custos, o panorama -lhe

2.1.4. PINAS DE PREENSO

grosseira e traumatizante, para as fortes preenses/traces da cirurgia. Com a mesma

2.1.5. SONDAS UTERINAS

Um outro aspecto merece neste momento

2.1.7. PINAS AUXILIARES

diagnstico e, nalguns casos, teraputico. Na

2.2.1. POSIES DE EXAME

joelho, sendo este o modelo mais frequente,

despertar dor e consequentemente induzir

refere inspeco ginecolgica, quer com

No monte de Vnus interessa observar as caractersticas quantitativas e qualitativas da

Figura 1. Inspeco vulvo-perineal: recomenda-se o

Se existe unanimidade em relao execuo

consulente o seu aquecimento ligeiro, por

Figura 2. Afastamento bidigital das formaes labiais

mesmo no sucede em relao ordenao

patologia cervico-vaginal presente (se existir); a data do inicio da ltima menstruao

Deve ter-se igualmente em considerao o

2.3.4. TOQUE RECTAL

avaliao dos paramtrios nomeadamente

qual a mo colocada na parede abdominal tem

9. Novey DW (1999) - Manual de exame objectivo Guia

5. Jecoate TNA (1967) - Principles of Gynaecology.

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