ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

MA DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIK
DI RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 28-30 NOVEMBER 2014

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 28 November 2014 pada pukul
11.00 wita di Ruang Arjuna RSUD Sanjiwani Gianyar, dengan Sumber Data :
Pasien, Keluarga Pasien, Catatan Medik Pasien, dan Petugas Kesehatan Lain.
Dengan Metoda : Wawancara, observasi, Pemerikasaan Fisik, dan Studi
Dokumentasi Catatan Medik No RM. 507909.
1. Identitas
Pasien

Penanggung

Nama

Tn MA

Tn AG

Umur

64 Tahun

41 Tahun

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Laki-Laki

Status

Sudah Menikah

Sudah Menikah

Agama

Hindu

Hindu

Suku Bangsa

Bali, Indonesia

Bali, Indonesia

Pendidikan

D3 Keguruan

Pekerjaan

Pensiunan Guru

Pegawai Swasta

Alamat

Pejeng, Gianyar

Pejeng, Gianyar

No RM

507909

Tanggal MRS

25 November 2014

Hubungan dengan Pasien

Anak
Pasien

Kandung

2. Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan Utama MRS
Keluarga mengatakan pasien tidak dapat berbicara mendadak dari
bangun tidur pukul 05.00 wita tanggal 25 November 2014
b. Keluhan Utama saat Pengkajian
Kesadaran Pasien menurun, pasien tidak dapat berbicara dan tidak
dapat mengungkapkan keluhan yang dirasakannya.
Keluarga mengatakan pasien sering mengalami kejang - kejang.
c. Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh tidak dapat berbicara,
bagian tubuh sebelah kiri terasa lemah dan nyeri kepala saat pasien
baru bangun tidur pukul 05.00 wita tanggal 25 November 2014.
Keluarga langsung membawa pasien dari Rumah ke IGD RSUD
Sanjiwani Gianyar. Sampai di IGD Pukul. 06.00 wita, di IGD diperiksa
oleh dokter dan perawat. Dari hasil pemerikasaan GCS: E 4V1M3,
TD:140/60

mmHg

dan

direncanakan

pemeriksaan

penunjang

DL,Elektrolit, GDA, dan CT Scan Kepala. Setelah dilakukan

pemeriksaan pasien di diagnosa Stroke Non Hemoragik (SNH). Pasien
di Rawat Inap di Ruang Arjuna RSUD Sanjiwani Gianyar untuk
dilakukan observasi dan mendapat terapi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Kesehatan Sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mengalami penyakit stroke
sejak bulan Februari 2014 dengan keluhan pasien merasa lemah pada
separuh tubuh bagian kirinya. Sempat dibawa ke rumah sakit RSUD
sanjiwani Gianyar dan di anjurkan untuk rawat jalan oleh dokter.
Pasien rutin datang ke Poli Neuro RSUD Sanjiwani untuk kontrol
kesehatannya.

Pasien

memiliki

riwayat

Hipertensi

mengonsumsi obat Antihipertensi yaitu Amlodipine.

dan

rutin

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Pasien mengatakan dikeluarga mereka tidak ada yang
mengalami penyakit seperti yang diderita pasien.
c. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan ia tidak memiliki riwayat alergi terhadap jenis
obat, makanan, atau kondisi lingkungan tertentu.
4. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
a. Bernapas
Sebelum Sakit

Keluarga Pasien mengatakan, pasien tidak memiliki gangguan pada

pernapasan pasien. pasien tidak memiliki riwayat sesak napas.
Saat Pengkajian

Pasien tampak bernapas spontan dengan Nasal Kanul 1 lpm, Pasien

tidak tampak sesak saat bernapas.
b. Makan Minum

Keterangan
Frekuensi Makan

Sebelum Sakit
3x/hari

2 x dari pagi

Frekuensi Minum 8- 10 x /Hari

Jumlah Makanan
Jumlah Minum

Jenis Makanan

Saat Sakit (Pengkajian)

4-5 x dari Pagi

1 Porsi Piring Setiap 100 cc susu tiap kali

Makan

makan per NGT

6 8 gelas perhari.

200cc per NGT

( 1500- 1800 )cc/hari

10 sendok teh dari pagi

Nasi,

Lauk,

Daging,

Sayur Susu
Buah-

Buahan.
Jenis Minuman

Air Putih

Air Putih

Keluhan

Pasien

tidak

dapat

membuka mulut dengan

baik,

pasien

terpasang

NGT. Mual tidak ada,

muntah tidak ada.
Sisa Infus

300 cc

c. Eliminasi
Eliminasi BAB
Keterangan

Sebelum Sakit

Saat Sakit (Pengkajian)

Frekuensi

1x/Hari

1 x dari Pagi

Konsistensi

Lunak berbentuk

Lunak Berbentuk

Bau

Khas Feses

Khas Feses

Warna

Kuning Kecoklatan

Kuning Kecoklatan

Keluhan

Pasien Bedrest, pasien

dipakaiakan Popok.

Eliminasi BAK
Keterangan
Frekuensi

Sebelum Sakit
6-8 x sehari

Saat Sakit (Pengkajian)

1 x ganti popok (dari
pagi)

Jumlah

75-100cc sekali BAK

400cc dari pagi

Bau

Amoniak

Amoniak

Warna

Kuning Pucat

Kuning

Keruh,

Bercampur Darah.
Total Produksi 1500-2000 cc/hari

1500-2000 cc/hari

Urin
Keluhan

Pasien bedrest terpasang

Dower Cateter hari ke IV.
Tanggal

terpasang

25/11/2014
IWL (Insesible Water Loss)

1200 cc/hari

d. Gerak dan Aktifitas

Aktivitas

Sebelum Sakit

Saat Sakit (Pengkajian)

Mobilitas Rutin

Pensiunan Guru

Istirahat (Bedrest)

Waktu

Istirahat di Rumah

Istirahat (Bedrest)

Mandi

Mandiri

Bergantung Penuh

Berpakaian

Mandiri

Bergantung Penuh

Toileting

Mandiri

Bergantung Penuh

Makan Minum

Mandiri

Bergantung Penuh

Senggang

e. Istirahat dan Tidur

Keterangan
Sebelum Sakit
Jumlah Jam Tidur 2-3 jam

Saat Sakit (Pengkajian)

2 jam

Siang
Jumlah

6-7 jam

Jam

Malam
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur

Tidur 6-7 jam

Tidak Ada
Tidak Ada

Tidak Ada
Tidak Ada

f. Kebersihan Diri
Sebelum Sakit :
Keluarga pasien mengatakan, pasien sering menjaga dirinya, mandi 2
x sehari.
Saat Pengkajian :
Keluarga Pasien mengatakan mereka menjaga kebersihan pasien,
mengalap pasien 3 x sehari dengan air hangat, menjaga kebersihan
mulut dengan menggunakan tissue.
g. Pengaturan Suhu Tubuh
Saat Pengkajian :
Saat pengkajian, pasien tampak berkeringat, tubuh pasien teraba
hangat.
h. Rasa Nyaman
Saat Pengkajian :
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak ada mengeluh nyeri.
i. Rasa Aman
Saat Pengkajian :
Keluarga merasa cemas dengan keadaan pasien, terlebih pasien
kondisi pasien sempat membaik pada tanggal 26 november 2014,
namun kembali memburuk setelahnya.

j. Sosial dan Komunikasi

Sebelum Sakit :
Keluarga pasien mengatakan, Pasien sering berinteraksi dengan
keluarga di rumah tetangganya, serta masyarakat di lingkungannya .
Saat Pengkajian :
Pasien tampak tidak dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan
keluarga, dengan pasien lain dan juga dengan tim medis yang ada di
ruangan.
k. Pruduktifitas
Pasien dulunya bekerja sebagai seorang kepala sekolah Di salah satu
sekolah dasar di Desanya, pasien sekarang sudah pensiun sejak tahun
2010. Pasien memperoleh penghasilan dari uang tunjangan pensiun
dan dari ketiga anaknya yang sudah bekerja dan berkeluarga.
l. Rekreasi
Keluarga mengatakan pasien mengisi waktu luangnya dengan
menonton telivisi, mengobrol dengan keluarga di rumah.
m. Belajar
Pendidikan terakhir pasien D3 keguruan, keluarga mengatakan setelah
pasien didiagnosa stroke sejak bulan februari 2014 pasien rutin
mengontrolkan kesehatanya di Rumah Sakit. Pasien mendapat
informasi tentang penyakit, tanda gejala dan prognosis penyakitnya
dari petugas kesehatan yang ada di RS.
n. Ibadah
Pasien beragama hindu dan Keluarga pasien mengatakan, menurut
mereka gangguan kesehatan yang dialami oleh pasien murni
merupakan masalah medis dan bukan berasal dari factor spiritual/gaib.

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Pasien : Kesadaran Pasien Menurun, Pasien tampak
lemah, kurang kooperatif
a.
b.
c.
d.

e.

f.

g.

Tingkat Kesadaran : Stupor

GCS
: E1V1M3
Bangun Tubuh : Gemuk
Keadaan Kulit :
- Warna : Gelap Mengkilap
- Turgor ; Baik
- Kebersihan : Bersih
Gejala Kardinal :
- Suhu Axila : 39,8 0 C
- HR/Frek. Nadi : 100 x/ mnt
- RR : 24 x /mnt
- TD : 150/100 mmHg
Anthopometri
BB Biasa : - kg
BB Sekarang : - kg
Tinggi Badan : - cm
Keadaan fisik

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Inpeksi

: Bentuk Kepala Simetris, Kulit Kepala

Bersih,
warna
rambut
memutih,
penyebaran tidak merata, tidak terdapat
Luka.

Palpasi

: Tidak terdapat Nyeri Tekan, tidak teraba

massa.

Inpeksi

: Letak Mata Simetris, Konjungtiva merah

muda, sklera putih, pupil bulat isokhor,
reflex pupil regular, Tidak ada odema

Palpasi

: Tidak terdapat Nyeri Tekan

Inpeksi

: Bentuk Hidung Simetris, keadaan hidung

bersih, tidak terdapat sekret, mukosa
hidung merah muda, tidak ada napas
cuping hidung.
Tidak terdapat Luka.
Tampak terpasang nasal kanul O2 1 lpm.
Terpasang NGT pada lubang hidung
sebelah kiri.

Palpasi

: Tidak Terdapat Nyeri tekan, tidak teraba

massa.

Inpeksi

: Keadaan telinga bersih, tidak terdapat

serumen

Palpasi

: Tidak Terdapat Nyeri tekan, tidak teraba

massa.

Inpeksi

: Bentuk Mulut simetris, Mukosa Bibir

lembab, lidah basah, Gigi Lengkap. Tidak
terdapat stomatitis.

Palpasi

: Tidak Terdapat Nyeri tekan, tidak teraba

massa.

Inpeksi

: Tidak Terdapat Lesi, Tidak Terdapat

bedungan vena jugularis,

Thorak

Abdomen

Anus
Genetalia

Palpasi

: tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba massa

di daerah limfa, Tidak terdapat Pembesaran
Kelenjar Thyroid.

Inpeksi

: Bentuk dada simetris, Diaemeter AP = 2:1,

Irama Pernapasan Reguler, Tidak ada
Retraksi Otot pernapasan.

Palpasi

: tidak teraba massa, tidak teraba nyeri

tekan, teraba iktus kordi jantung di ICS4- 5

Perkusi

: suara perkusi di daerah dada di antara ICS

resonan, di daerah Jantung Dullness

Auskultasi

: suara jantung S1 S2 tunggal regular, suara

napas vaskuler, tidak ada ronchi atau
whezing

Inpeksi

: Abdomen simetris,soepel, flat, Warna kulit

di sekitar abdomen sawo matang,
umbilikus tampak bersih, tampak distensi,
tidak tampak asites, tidak ada jejas.

Auskultasi

: Terdengar suara bising Usus dengan

frekuensi 15 x/ menit

Palpasi

: Tidak teraba distensi vesika urinaria, tidak

teraba massa, tidak teraba nyeri tekan

Perkusi

: terdengar suara perkusi

kuadran I,II,III,IV.

Inpeksi

: Keadaan anus dan Genetalia tampak

bersih.

- Ekstrimitas
-

Atas

thympani

di

:
Inpeksi

: Terpasang Infus di Tangan Kiri, tida ada

Edema, tidak ada Luka, Pasien tidak
mampu menggerakkan ekstermitas sesuai
dengan arah gerak sendi, jari jari lengkap
utuh.

Bawah

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan. Tidak teraba massa

Inpeksi

: Tidak ada kelainan bentuk kaki, Pasien

tidak mampu menggerakkan ekstermitas
sesuai dengan arah gerak sendi Tidak ada
Edema, tidak ada Luka, jari-jari lengkap
utuh, reflex patella +, CRT 3 detik.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, Tidak teraba massa,

Akral teraba hangat

Kekuatan Otot

2222

1111

2222

1111

6. Pemeriksaan Fisik Neurologis

Indikator
Refleks
Fisiologis

Refleks
Patologis

Saraf Kranial

Fungsi
Motorik

Item Yang diperiksa

Triceps
Biceps
Supinator/Brachioradialis
Platella
Achiles
Babisnski
Chaddock
Openhim
Gordon
Rosolimo
Hofman
Schaffer
I : Olfaktorius

Hasil
+
/+
+
/+
+
/+
+
/+
+
/+
Tidak dapat evaluasi secara
obyektif
II : Optikus
Tidak
dapat
dievaluasi
secara objektif
III,IV,VI : Okulumotor, Pupil : Reaksi terhadap
troklearis, abdusen
cahaya (+), isokhor, 3 mm,
gerakan Ibn,kedudukan bola
mata Ibn, kelopak mata
simetris.
V : trigeminus
Refleks bulu mata (+)
berkedip, refleks mester (-)
VII : Fasialis
Expresi
Wajah
Datar,
Kelopak Mata simetris,
mulut simetris, tidak dapat
berbicara
VIII : Vestibulokoklearis
Tidak
dapat
dievaluasi
secara objektif. Tidak dapat
menjawab instruksi perawat.
IX,X:Glosofaringeus,
Refleks batuk (+), Refleks
Vagus
menelan tidak adekuat, rasa
pengecap
tidak
dapat
dievaluasi secara obyektif.
XI : Asesorius
Kekuatan
otot
sternokleidomastoideus
kuat, tetapi tidak dapat
dievaluasi secara obyektif.
XII : Hipoglossus
Lidah simetris, tremor (-)
Koordinasi Gaya berjalan
Tidak dapat devaluasi secara
obyektif.
Tonus Otot
Ekstrimitas atas dan bawah
kanan : baik
Ekstrimitas atas bawah kiri :
Baik
Kekuatan Otot
Ektrimitas atas kanan: 2222,
kiri : 1111

7. Pemerikasaan Penunjang

Pemerikasaan Laboratorium, Tanggal 27/11/2014 9:26.

PARAMETER

HASIL

UNIT

BATAS
NORMAL

WBC

8,0

10 ^3/ul

[4,0 10,0]

RBC

5,55

10^6/ul

[3,50 5,50]

HGB

15,3

g/dL

[11,0 16,0]

HCT

47,6

[37 54]

PLT

149

10^3/ul

[150 - 450]

NILAI

SATUAN

BATASAN

64

mg/dL

[18 55]

KREATININ

1,70

mg/dL

[0,70 1,20]

SGOT

106

U/L

[< 35]

SGPT

35

U/L

[< 41]

NILAI

SATUAN

BATASAN

NATRIUM

147

mmol/L

[135 155]

KALIUM

3,9

mmol/L

[3,5 5,5]

KLORIDA

102

mmol/L

[95-108]

GDA

93

mg/dL

< 150

Fungsi Ginjal dan Hati

TEST
UREUM

Fungsi Elektrolit
TEST

8. Diagnosa Medis
Stroke Non Hemoragik + Trombositopenia

9. Terapi
IVFD RL 20 tpm
Brainnect 2 x 250mg/2ml ampul injeksi @12 jam
Ranitidin 2 x 25mg/2 ml ampul injeksi @ 12 jam

Mengetahui,
Pembimbing Praktik

Denpasar. November 2014

Mahasiswa

)
NIP.

)
NIM.

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(
NIP.