Tromboembolismo Pulmonar

(TEP)
Prof. Cleovaldo T. S. Pinheiro
Dpto. de Medicina Interna - UFRGS
Servio de Medicina Intensiva
HCPA

Wirchow postulou que trs fatores predispunha

trombose venosa
8 Trauma na parede do vaso;

8 Hipercoagulabilidade;
8 Estase.
8 Acredita-se agora que pacientes que sofrem de TEP possuem uma predisposio gentica, que
se expressa quando sobrevem um estressor externo (obesidade, cirurgia, gravidez...)

O fator gentico
Resistncia protena C ativada (o fentipo associado a uma mutao num nico ponto
chamado Fator V de Leiden): troca de uma substituio de Adenina por Guanina 1691, o que
causa uma substituio de uma glutamina poor uma arginina na posio 506.

Embolia pulmonar no-trombtica

8 Embolia gordurosa,
8 Tumores embolizantes,
8 Embolia gasosa,
8 Corpo estranho (drogaditos),
8 Embolismo de lquido amnitico.

Sintomas e Sinais
8 Dispnia, e taquipnia so os mais freqentes.
8 Dispnia, hipotenso, Sncope e Cianose so sinais de TEP macia.
8 Dor pleurtica, tosse, hemoptise sugerem TEP pequeno localizado na periferia do pulmo.
8 Paciente jovens e saudveis podem parecer bem mesmo na presena de TEP macia.
Outros Sinais de TEP Importante
8 Taquicardia (s vezes bradicardia paradoxal)
8 Febre baixa,
8 Distenso de veias do pescoo,
8 P2 hiperfontico.
8 Pacientes idosos podem ter queixas vagas como desconforto torcico vago.

Prevalncia do Estado Heterozigtico do Fator V de Leiden

8 6% entre os homens mdicos sadios nos EUA.
8 18% entre aqueles que desenvolveram TE.
8 Os portadores apresentavam mais chance de recorrncia do TEP

Fisiopatologia
Embolizao: cerca de 50% dos pacientes com TVP proximal tm TEP, usualmente assintomtica;
TVP de panturrilha apresenta incidncia menor, mas pode ser mais freqentemente fonte de
embolia paradoxal.

Efeitos da Embolia Pulmonar

8 Aumento da resistncia vascular pulmonar, por obstruo neuro-humoral (serotonina);
8 Alterao na troca gasosa, por aumento do espao morto e hipoxemia por obstruo vascular e
hipoventilao alveolar do pulmo no obstrudo, shunt direita-esquerda, diminuio da
eliminao de CO2 por perda de superfcie de troca;
8 Hiperventilao alveolar causada por reflexo a partir de estimulao de receptores irritativos;
8 Aumento da resistncia da via area pela broncoconstrio;
8 Diminuio da complacncia pulmonar pelo edema pulmonar, hemorragia pulmonar e perda de
surfactante.

Disfuno Ventricular Direita

8 Apresena de DVD dobra a mortalidade em trs meses.
8 O aumento da RVP causa aumento da sobrecarga de VD, que empurra o septo ventricular para
dentro da cavidade esquerda normal.
8 Pode ocorrer compresso de coronrias com eventos coronrios agudos

Sndromes Clnicas
Hipotenso sugere TEP macia, tromblise ou embolectomia
oferecem o melhor prognstico.

Pacientes com TEP moderada tm hipocinesia de VD no eco

e PA normal. Esses tem conduta controversa, podem se
beneficiar com terapia primria.

Pacientes com TEP pequeno tem eco e PA normais. Esses

tem bom prognstico com anticoagulao ou filtro de cava.

A presena de infarto pulmonar geralmente indica TEP

pequena, mas desconfortavelmente dolorosa.

Diagnstico Diferencial
8 TEP the great masquerader;
8 Alguns pacientes podem desenvolver TEP sobre outra doena bsica: pneumonia;
8 IM, angina pectoris;
8 Pneumonia, bronquite, exacerbao de DPOC;
8 ICC; pericardite; Hipertenso pulmonar;
8 Asma; pneumotrax; costocondrite; dor msculo-esqueltica, ansiedade.

Modalidades Diagnsticas No-Imaginolgicas

8 D-dmeros plasmticos (ELISA) >500 ng/mL em mais de 90% dos TEP (tem alto VPN);
8 Estudo PIOPED mostrou que a gasometria e o gradiente alvol-arterial no tem utilidade
diagnstica no TEP.
8 ECG: taquicardia, ACFA, S1Q3T3, Desvio do SQRS para a direita, inverso de T de V1 a
V4.

Modalidades de Imagem No-Invasivas

8 Radiograma normal ou quase-normal em pacientes com dispnia sugestivo;
8 Focal oligemia (sinal de Westermark);
8 Densidade perifrica wedged-shaped acima do diafragma (Hamptons hump);
8 Artria pulmonar descendente direita aumentada (sinal de Palla).
Eco-Doppler de veias
8 uma manifestao indireta que pode sugerir o diagnstico.
8 TVP deve ser sempre procurada.
Cintilografia Pulmonar
8 o principal teste de imagem para o diagnstico de TEP.
8 Defeitos de enchimento nos clichs perfusionais sugerem TEP.
8 A presena de dficits ventilatrios nos clichs ventilatrios nas mesmas reas no
perfundidas sugerem outra origem que no o TEP.
8 Alta probabilidade de TEP indicada pela presena de dois ou mais segmentos com
defeitos de perfuso na presena de ventilao normal.
8 TEP improvvel em pacientes com cintilo normal ou quase normal.
8 quase 90% certa em pacientes com alta probabilidade;
8 Infelizmente apenas cerca de 50% dos pacientes com angiografia positiva tem cintilo de
alta probabilidade.
CT de trax
8 Boa para TEP centrais, mas falha nas TEP perifricas com repercusso.
8 Sensibilidade 60%.
Ecocardiograma
8 til para triagem rpida.
8 Estratifica gravidade.

Modalidades Diagnsticas Invasivas

8 Angiografia pulmonar: pode detectar mbolos de at 1 a 2 mm.
8 o padro-ouro.
8 Tem mortalidade de 0,5%.
8 mais til quando o resultado da cintilo difere substancialmente da clnica.

Estratgia Diagnstica
D-dmero
Normal: pare

Alto

Cintilografia

Normal ou quase normal:

pare

No-diagnstica

Alta probabilidade:
trate

Eco-Doppler de MsIs
TVP definitiva:
trate

Normal

Arteriografia

Estratificao do Risco
Normotenso e
VD normal
Preveno
secundria
Anticoagulaao
ou filtro

Normotenso
hipocinese de
VD
Terapia
individualizada
Anticoagulao +
tromblise

Hipotenso
Terapia
primria

Embolectomia

Tratamento
8 Para a maioria dos pacientes, heparina e anticoagulao oral podem ser iniciadas juntas e a
heparina pode ser descontinuada no 5 dia se o INR adequado (2,0-3,0) for alcanado por dois
dias.
8 Continue a anticoagulao oral por pelo menos 3 meses com o INR entre 2,0 e 3,0.
8 Pacientes com fatores de risco reversveis ou limitados podem ser tratados por 3-6 meses.
Pacientes com o 1 episdio de TVP idioptica deve ser tratado por pelo menos 6 meses.
Pacientes com fatores de risco permanentes (cncer, s. de anticorpos antifosfolipdios...) devem
ser tratados indefinidamente.
8 TVP de veias da panturrilha devem ser tratadas por pelo menos 3 meses.
8 O uso de trombolticos continua altamente individualizado e os clnicos devem ter alguma
latitude no seu uso. Pacientes com instabilidade hemodinmica e com TVP ileofemural so os
melhores candidatos.
8 Filtros de cava inferior so recomendados quando h contraindicaes ou falha na
anticoagulao, para TEP recorrente com hipertenso pulmonar e como concorrente na
embolectomia pulmonar ou endarterectomia pulmonar
8 Trate TVP ou TEP com nveis teraputiso de heparina no fracionada IV, ou SC ajustada, ou
HBPM por pelo menos 5 dias simultaneamente com cumarnico por 4-5 dias. Considere tempo
maior para TVP iliofemural ou TEP macia.