Lic.

Carmen Chemes de Fuentes

Lic. Mercedes Espeche
Lic. Mary Licantica

CATEDRA ENFERMERIA QUIRURGICA

INSUFICIENCIA VASCULAR
PERIFERICA

AO 2011

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ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA
La disminucin del flujo sanguneo en los vasos perifricos caracteriza a todas las
enfermedades vasculares perifricas. La insuficiencia circulatoria de las extremidades puede
ser arterial o venosa y estas a su vez agudas o crnicas.

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TRASTORNOS ARTERIALES:
Alteraciones de los vasos sanguneos
La integridad, permeabilidad y capacidad de respuesta de los vasos sanguneos son
necesarias para un suministro adecuado de oxgeno a las clulas y la eliminacin de los
desechos metablicos. Una oclusin arterial sbita causa isquemia y necrosis. Si la oclusin
se produce de manera gradual puede desarrollarse circulacin colateral y el organismo se
adapta mejor al flujo sanguneo insuficiente. La obstruccin arterial perifrica se caracteriza
por la interrupcin del flujo sanguneo a un determinado territorio del organismo, como
consecuencia de la oclusin sbita o crnica de la arteria que lo irriga, con la consiguiente
hipoperfusin, hipoxemia, y necrosis, si no es restablecida la circulacin.
Muchos factores estn implicados en el desarrollo de las enfermedades vasculares
arteriales entre los ms importantes se citan el tabaquismo, la diabetes mellitus, la
hipertensin arterial sistmica, la dislipidemia, la edad y el sexo masculino, aunque su
incidencia se iguala en las mujeres despus de la menopausia. Numerosos hallazgos
indican la naturaleza multifactorial de esta patologa; su curso puede modificarse mediante
el control o la eliminacin de algunos de estos elementos.
Entre las causas de deficiencia del riego sanguneo se encuentran:

Arteriosclerosis y ateroesclerosis

Enfermedad de Raynaud (espasmo de los pequeos vasos)

Embolias

Diabetes

Lesin de los vasos por traumatismos, es una causa menos comn.

1) La arteriosclerosis es el endurecimiento de las arterias. Las fibras musculares y el endotelio de las arterias
pequeas y arteriolas se engrosa. La ateroesclerosis afecta la ntima de las arterias grandes y medianas. Se
acumulan lpidos, calcio, tejido fibroso en la capa ntima de las arterias, que se conocen como ateromas o placas.
Es una enfermedad generalizada por lo que si esta presente en las extremidades suele estarlo en el resto del
cuerpo. Las consecuencias ms directas de estas patologas son el estrechamiento de la luz, obstruccin por
trombosis, aparicin de aneurismas, ulceracin y rotura. Aunque los procesos patolgicos de la arterio y
ateroesclerosis son diferentes, rara vez ocurre uno sin el otro, por lo que los trminos se utilizan en forma
indistinta.
Factores de riesgo: el tabaquismo es uno de los factores de riesgo ms poderosos en el desarrollo de lesiones
ateroesclerticas. La nicotina disminuye el flujo sanguneo en las extremidades y aumenta la frecuencia
cardiaca y la presin arterial al estimular el sistema nervioso simptico, lo que causa vasoconstriccin y aumenta
la posibilidad de formacin de cogulos debido al incremento de la agregacin plaquetaria. Por su susceptibilidad

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para combinarse con la hemoglobina, el monxido de carbono priva a los tejidos de oxgeno.
Otros factores como obesidad, estrs, y sedentarismo se han identificado como contribuyentes al proceso
patolgico. La hipertensin arterial aumenta la frecuencia con la que se forman lesiones ateroesclerticas en
los vasos sometidos a alta presin. Se recomienda reducir la cantidad de grasa ingerida sustituyendo las grasas
insaturadas por las saturadas y disminuyendo el consumo de colesterol.
2) Fenmeno de Raynaud: El fenmeno de Raynaud es ms comn en las mujeres. Se trata de un trastorno
circulatorio que produce contracciones o espasmos en las arterias de los dedos de las manos y de los pies por
efecto de las temperaturas bajas o el tabaco o en situaciones de estrs emocional. Las personas afectadas
pueden sentir entumecimiento u hormigueo en los dedos de las manos y de los pies. Tambin podran observar
que la piel se vuelve plida o azulada, enrojecindose a continuacin las zonas afectadas. Los ataques pueden
durar desde unos minutos hasta varias horas y generalmente se tratan con el calentamiento progresivo de los
dedos de las manos y de los pies para restablecer el flujo sanguneo. El tratamiento puede tambin incluir la
administracin de analgsicos o bloqueantes clcicos, la abstencin del tabaco y la evitacin de las temperaturas
bajas y las emociones fuertes.
Los bloqueantes clcicos reducen el paso del calcio al msculo cardaco y a las paredes de los vasos
sanguneos. Esto relaja los vasos. Los vasos relajados permiten que la sangre fluya ms fcilmente,
reducindose as la presin arterial

3) Cuando se oblitera en forma brusca una arteria principal del miembro, por trombosis o por un impacto
emblico, ocurre un gravsimo trastorno circulatorio, cuya primera consecuencia es la isquemia de todos los
tejidos situados ms all del obstculo, pudiendo ocurrir la muerte o gangrena de los mismos. Sin embargo,
existen mecanismos de suplencia arterial (circulacin colateral) en el miembro que pueden restablecer la
corriente sangunea ms all del obstculo y permitir

su supervivencia, en las primeras horas, cuando la

isquemia es an reversible.

Aneurismas articos
Un aneurisma es una dilatacin que se produce en la pared de un vaso sanguneo debilitado. Si la dilatacin
estira demasiado la pared del vaso ste podra romperse. Pueden presentarse en pacientes ateroesclerticos.
Los sntomas dependen de la localizacin del aneurisma. Si el aneurisma se presenta cerca de la superficie
corporal, frecuentemente se observa dolor e hinchazn con una masa pulstil.
Los aneurismas generalmente no causan sntomas, a menos que se rompan y ocasionen un sangrado dentro del
cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una tomografa computarizada o en una resonancia
magntica realizada por otra razn. Si el aneurisma comprime estructuras circundantes en el cerebro, se pueden
presentar sntomas.Los sntomas dependen de qu estructura comprima el aneurisma, pero pueden abarcar:
Prdida de la visin
Dolores de cabeza
Dolor en el ojo
Vmitos

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Un dolor de cabeza intenso (a menudo descrito como "el peor dolor de cabeza en la vida") es un sntoma de que
un aneurisma se ha roto.

Principales Manifestaciones clnicas

Insuficiencia arterial aguda

Insuficiencia arterial crnica

Dolor isqumico localizado en las masas

musculares irrigadas por la

arteria

Claudicacin intermitente: el paciente suele

describirlo como calambre. El dolor suele

ocluida. Intenso, insoportable, lacerante.

progresar a la fase de reposo. Se describe

Frialdad y palidez de la extremidad.

como quemante.

Incapacidad funcional por isquemia de las

Frialdad y palidez de la extremidad

masas musculares

Disminucin de los pulsos distales

Ausencia de pulsos en sentido distal a la

Aumento del tiempo de cicatrizacin de las

oclusin

heridas. Presencia de lceras y gangrena

Claudicacin intermitente: dolor muscular semejante a un calambre en las extremidades durante el ejercicio y
que se alivia con el reposo. Ante la falta de nutrientes los msculos producen metabolitos y cido lctico, los que
estimulan las terminaciones nerviosas y producen dolor. Cuando el paciente descansa y disminuyen las
necesidades metablicas de los msculos tambin disminuye el dolor. Si el dolor persiste cuando el paciente
esta en reposo indica insuficiencia arterial grave y se denomina dolor en reposo. El dolor suele empeorar en la
noche y requiere que se baje la extremidad para mejorar la irrigacin a los tejidos distales.
Claudicacin intermintente: proviene de la palabra latina claudicare que significa cojear. En la historia se habla
del emperador Claudio, que gobern Roma durante el primer siglo despus de Cristo, su nombre le haba sido
impuesto debido a que cojeaba siempre al caminar, quizs debido a la poliomielitis que padeci durante la
infancia.
La gangrena implica la muerte macroscpica del tejido, acompaada por una infeccin. Siempre que el riego
sanguneo se suspende en presencia de microorganismos estos invaden el tejido necrtico (Ej. gangrena en
apendicitis aguda o por estrangulamiento del intestino debido a una obstruccin. De igual

manera cuando se interrumpe el riego sanguneo en un dedo del pie, el tejido es invadido
por bacterias que penetran a travs de pequeos cortes o heridas en la piel, causando
gangrena).

ARTERIOESCLEROSIS Y DIABETES
LA MICROANGIOPATA DIABTICA EN EL MIEMBRO INFERIOR

La

ateroesclerosis, enfermedad que afecta universalmente al ser humano, tiende a

presentarse ms temprano con mayor severidad y particular distribucin en los diabticos.

En ellos las lesiones de las arterias distales a la popltea (tibial posterior, anterior y peronea)
y an, las ms pequeas como las del metatarso y digitales son mucho ms frecuentes.

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Esta microangiopata no es ms que una forma particular de presentacin de la
ateroesclerosis.

a) microangiopata diabtica:
Muchos pacientes diabticos tienen manifestaciones floridas a nivel del pie como gangrena,
lceras, infecciones y, sin embargo, tienen pulsos distales palpables, buena temperatura
cutnea y no se que quejan de claudicacin intermitente. En estos pacientes se ha descripto
una microangiopata que afecta los vasos perifricos de muy pequeo calibre, que
ocasionaran la isquemia del pie.
La lesin a nivel de las pequeas arterias y arteriolas se caracteriza por una marcada
proliferacin de clulas endoteliales que frecuentemente obliteran la luz. Tanto la macro
como la microangiopata pueden originar isquemia, lo que provocara ulceracin o
claudicacin intermitente o ausencia o disminucin de la intensidad del pulso.

b) Neuropata diabtica
La Neuropata diabtica implica lesiones neuronales motoras y sensitivas de los nervios
perifricos, y del sistema nervioso autnomo. Se presenta frecuentemente como polineuritis
a predominio sensitivo. El paciente puede manifestar inicialmente parestesias (hormigueo,
prurito), disestesias (sensacin de fro o calor en la planta del pie) y dolor. Los trastornos de
la sudoracin, vasomotricidad y el tropismo de la piel y faneras son alteraciones
neurovegetativas. Entre estas se destacan la atrofia celular subcutnea, piel lisa, brillante,
callosidades, prdida de vello. Los trastornos sensitivos se manifiestan por disminucin de
la sensibilidad trmica y dolorosa.
Como consecuencia de la disminucin de la sensibilidad trmica y dolorosa, seguida a
la isquemia aparece la gangrena que afecta principalmente

a los dedos del pie. La

gangrena puede ser seca (necrosis hstica) o hmeda (necrosis acompaada de

supuracin maloliente e intenso dolor).

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MANIFESTACIONES CLNICAS

Una de las complicaciones ms grave de la diabetes es la aparicin temprana de

ateroesclerosis en los grandes y pequeos vasos particularmente de pierna y pie.
Los trastornos circulatorios se manifiestan por la aparicin de dolor intenso en los msculos
de las pantorrillas (dolor isqumico) despus que el paciente camina cierta distancia. El
dolor en la pantorrilla es la expresin ms comn de claudicacin intermitente, pero a
veces es definido por el paciente como un calambre que puede extenderse desde los pies
hasta los glteos. El grado de la claudicacin se mide por la distancia que el enfermo
puede caminar antes que el dolor lo obligue a detenerse y descansar. El alivio se produce al
llegar sangre oxigenada a la zona.
Al aumentar la insuficiencia arterial puede haber dolor en reposo.
Otro signo de riego insuficiente incluye piel fra, seca, relleno capilar y venoso deficiente,
hiperqueratosis

plantar y del taln. Adems puede presentar lceras o gangrena

ocasionadas por la isquemia, las que deben diferenciarse de las lceras plantares de
origen neuropatico que se presentan en un pie caliente con las venas del dorso
distendidas y prominentes.
El examen de los pulsos perifricos puede revelar su ausencia total, es decir que faltan el
femoral, poplteo, tibial posterior, pero lo comn uno o los dos distales. En algunos casos los
pulsos pueden palparse pero las lesiones son severas, lo que indicara un pie neuroptico
en el que la circulacin no solo no esta disminuida sino que puede estar aumentada.

Las lesiones del pie en el diabtico

Las lesiones pueden ser de origen isqumico o neuroptico a las que frecuentemente se
asocia la infeccin.
Las lceras isqumicas se producen frecuentemente en extremidades inferiores y son la
consecuencia de la afeccin arterial. Son lceras de bordes lisos bien definidos,
superficiales y dolorosos, localizados en el borde del pie, en el taln y en los espacios
interdigitales. Estas lceras deben diferenciarse de las neuropticas situadas en los
puntos de apoyo del pie, las que son profundas e indoloras.
Una marcada hiperqueratosis (La hiperqueratosis es un trastorno caracterizado por el
engrosamiento de la capa externa de la piel, que est compuesta de queratina, una fuerte
protena protectora). Se encuentra frecuentemente en el pie de los diabticos y es ms
intensa en la regin plantar a nivel de las cabezas de los metatarsianos y el taln, reas
sometidas a sobrepeso durante la marcha. Es en estas zonas donde se originan las lceras
caractersticas de los diabticos, las que fcilmente se infectan. Estas lesiones llamadas
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mal perforante plantar son lceras neuropticas. El paciente tiene la sensibilidad
abolida y un traumatismo repetido sobre las zonas de prominencias seas, frecuentemente
exagerado por la deformacin del pie.
La gangrena es la lesin ms comnmente asociada a la isquemia por insuficiencia arterial.
Cuando esta causa es la principal hay una historia de padecimiento vascular (claudicacin
intermitente, dolor de reposo), faltan los pulsos distales, la extremidad est fra y el dolor es
el signo predominante. La gangrena seca se debe a necrosis hstica producida por la
isquemia y afecta especialmente a los dedos del pie. Cuando aparece una infeccin
bacteriana puede producirse una gangrena hmeda, cuadro grave que puede llevar a la
amputacin.
El paciente diabtico est predispuesto a padecer infecciones con mayor severidad y
frecuencia que en los no diabticos. Estudios recientes afirman que sera el nivel de glucosa
sangunea lo que afectara la resistencia del husped a la infeccin. En consecuencia las
heridas de la piel se contaminan rpidamente y la infeccin progresa hacia la profundidad
del pie, favorecidas por la humedad propia de la regin. En presencia de lesiones
isqumicas o lceras neuropticas la flora ms frecuente es de estfilocos y de estreptocos
betahemolticos. La neuropata, por la anestesia que origina impide que el paciente advierta
precozmente la infeccin y al continuar deambulando, la exprime hacia las clulas
aponeurticas profundas del pie. Frecuentemente la infeccin no queda limitada
tejidos

blandos,

es

comn

su

extensin

las

articulaciones,

sobre

a los

todo

las

metatarsofalngicas y a los huesos del metatarso y los dedos.

En el diabtico la osteomielitis prcticamente siempre es secundaria a un proceso sptico
de partes blandas. La contaminacin se produce de afuera hacia dentro. Puede observarse
en un pie predominante isqumico como en uno predominante neuroptico.

MTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNSTICO

Entre los mtodos complementarios de diagnstico podemos citar Doppler, radiografa
simple y arteriografa.
Doppler: estudio mediante ultrasonido proporcionado por el efecto Dopple, que permite
detectar la velocidad del flujo de las arterias, que se manifiesta por una seal sonora o el
registro de curvas.
Radiografa simple de miembros inferiores: permite observar calcificaciones de las
arterias, alteraciones osteoarticulares y en un pie infectado la presencia de gas.
Arteriografa: consiste en la introduccin de la sustancia de contraste por lo general en la
arteria femoral para valorar las vasculopatas perifricas.

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TRATAMIENTO
El tratamiento de las lesiones necrticas o de las gangrenas requiere por lo general el uso
de ciruga de revascularizacin o tratamiento quirrgico conservador (tiolette quirrgico).
El objetivo del tratamiento quirrgico es restituir la circulacin sangunea al sector isqumico
para conservar el miembro y posibilitar amputaciones mnimas.
En caso de haber una arteria muy obstruida que ocasione dolor u otros sntomas, podra ser
necesario realizar una intervencin transcatter (una angioplastia con baln o la colocacin

de un stent).

La angioplasta con o sin la colocacin de un stent vascular es un procedimiento

mnimamente invasivo realizado para mejorar el flujo de sangre en las arterias y venas del
cuerpo.
En un procedimiento de angioplasta, se usa las tcnicas de imgenes para guiar un catter
con un baln en la punta, un tubo delgado plstico, en una arteria o vena y avanzarlo hasta
donde el vaso ha quedado estrechado u obstruido. El baln luego se infla para abrir el vaso
sanguneo, se desinfla y se saca.
Durante la angioplasta se puede colocar un pequeo tubo de malla de alambre llamado

stent en forma permanente en la arteria o vena recin abierta para ayudarla a quedarse
abierta.
El procedimiento denominado bypass vascular perifrico consiste en derivar el flujo
sanguneo alrededor de uno o ms vasos sanguneos estrechados. Tras realizar una
incisin en el brazo, la pierna o la regin inferior del abdomen se comunican puntos que se
encuentran por encima y por debajo de la obstruccin. Esto permite que la sangre fluya
alrededor de la obstruccin. Esta tcnica consiste en una circunvalacin de las arterias
parcialmente bloqueadas, realizada con segmentos de otras venas o arterias, o incluso con
materiales sintticos. De esta forma se restaura la circulacin normal.

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Cuando el estado general esta seriamente comprometido como resultado de la isquemia

severa y la sepsis, la teraputica se orienta fundamentalmente a salvar la vida.
Generalmente se realizan amputaciones del sector gangrenado. Suele hidratarse y
corregirse el desequilibrio electroltico antes de la ciruga. Una vez eliminado el foco
isqumico infectado la glucemia suele normalizarse.
En los pacientes con lesiones a predominio neuroptico que se manifiestan solo por dolor,
parestesia, hipoestesia (Disminucin de la intensidad de la sensibilidad.) o atrofia muscular
est indicado el tratamiento mdico dirigido a la correccin del problema metablico. En los
pacientes con lesiones trficas tegumentarias a veces infectada y con esfacelo (zona
necrtica) se realizan incisiones, avenamientos, resecciones econmicas y curaciones. Los
desbridamientos suelen hacerse con anestesia local o troncular o bien sin anestesia.
Algunas veces las lesiones necrticas pequeas de los dedos (gangrena seca) se
momifican, se delimitan y llegan a cicatrizar espontneamente.

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
El paciente con arteriopata obstructiva aguda debe recibir en forma inmediata heparina por
va intravenosa seguida por una perfusin continua.

PREVENCIN
La existencia de macro y microangiopata explica la vulnerabilidad de los pies del diabtico
de modo que cualquier elemento mecnico o infeccioso local (roce de zapato, ua
encarnada, callo, pie de atleta) puede ser una puerta de entrada a la infeccin.
Si se aprecian signos de menoscabo de la circulacin por control del pulso perifrico, por la
presencia de cambios en la sensibilidad cutnea o por alteraciones de la piel se deben
aplicar las siguientes medidas:
No aplicar fuentes de calor

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La ducha es la mejor forma de lavar diariamente los pies. No hacer
lavados parciales porque el agua puede estar muy caliente y si el paciente
tiene una neuropata con afeccin termoalgsica no tiene la sensacin de
quemarse.
La piel se seca por presin, no por friccin, utilizando talco para la
humedad entre los dedos y si queda muy seca se aplica una crema
El calzado ser ancho y blando. No debe andar descalzo.
Las uas se cortan cuidadosamente. Las pequeas lesiones se curan con
antispticos. Ninguna lesin se considera inofensiva y debe vigilarse.
No fumar. La nicotina produce vasoconstriccin.

PROCESO DE ENFERMERA: pacientes con afecciones vasculares arteriales perifricas

Valoracin: la valoracin incluye anamnesis y bsqueda de antecedentes farmacolgicos
as como identificar factores de riesgo de arteriopata perifrica. La descripcin del dolor y
de cualquier factor precipitante, el color y la temperatura de la piel, as como lo pulsos
perifricos son fundamentales en la valoracin. Los signos y sntomas detectados durante
la valoracin incluyen: dolor por claudicacin, palidez y frialdad de la extremidad, pulsos
perifricos dbiles o ausentes y lesiones o lceras cutneas.
Diagnsticos de enfermera:

Alteracin de la perfusin hstica perifrica por trastornos circulatorios.

Dolor durante el ejercicio relacionado con trastornos en los vasos para

suministrar oxgeno a los tejidos.

Riesgo de alteracin en la integridad cutnea relacionada con los trastornos

circulatorios.

Desconocimiento sobre las actividades de cuidados personales.

Objetivo: mejoramiento de la circulacin arterial

Intervencin de enfermera:
El suministro de sangre arterial a una parte del cuerpo se incrementa si se le coloca a un
nivel inferior al del corazn. Esto se logra elevando la cabecera de la cama sobre bloques de
15cm o sentndose con los pies apoyados en el suelo.
Para fomentar el desarrollo de circulacin colateral se ayuda al paciente que camine hasta el
punto en que sienta dolor, que descanse y que vuelva a caminar.

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La estimulacin del flujo arterial incluye evitar la exposicin al fro y la aplicacin de calor,
la que no debe exceder la temperatura corporal para no provocar quemaduras ni exceder la
tasa metablica que incremente las necesidades de oxigeno.
La nicotina causa vasoespasmo y por lo tanto reduce la circulacin a las extremidades.
Las alteraciones emocionales estimulan al sistema nervioso simptico, lo que provoca
vasoconstriccin perifrica.
La vestimenta ajustada facilita la stasis venosa.
El dolor vinculado con insuficiencia arterial suele ser crnico y constante, por lo que debe
tratarse para permitir la participacin del paciente en el tratamiento.
El riego sanguneo insuficiente altera la cicatrizacin. Se debe evitar el traumatismo a las
extremidades con un adecuado cuidado de los pies y una alimentacin correcta con una
dieta equilibrada.
Evaluacin: Entre los resultados esperados se encuentra: Incremento en el suministro de
sangre arterial: (Extremidades tibias, mejor color, disminucin del dolor, incremento del
tiempo de caminata).
ULCERAS
Las heridas crnicas se forman cuando una condicin predisponerte impide la capacidad de
los tejidos de mantener su integridad o curar sus lesiones en este caso se trata de dificultad
en la irrigacin arterial o alteracin del drenaje venoso.
Los vasos sanguneos de la piel deben responder al aumento de las demandas metablicas
de las lesiones, las infecciones y la curacin. Cualquier proceso metablico como la
ateroesclerosis, que dificulta esa respuesta puede llevar a la hipoxia y a la muerte celular.
Incluso traumas menores pueden provocar ruptura de la piel y la formacin de lceras.
Caractersticas de las lceras arteriales
Se describen a las lceras arteriales como perforantes y dolorosas. Normalmente afectan
al miembro inferior y el pie, a menudo sobre las extremidades seas. En algunos casos hay
claudicacin intermitente, ausencia de pulsos palpables en la extremidad, frialdad,
coloracin blanquecina de la piel y prdida de pelo, juntamente con cambios trficos en las
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uas. El control de las presiones de perfusin por ecografa Doppler puede informar sobre el
flujo sanguneo (una corriente de presin braquio-popliteo superior a

0.8 indica que el

aporte de sangre a la regin es satisfactorio y que la lcera no tiene origen arterial)

Ulceras por defectos metablicos:
La diabetes afecta de manera adversa la curacin de las heridas de la piel por diferentes
motivos:
El riesgo de presentar infecciones es ms elevado en los diabticos.
La respuesta inflamatoria es defectuosa y el tejido de granulacin escaso.
La diabetes se asocia con el desarrollo de arterioesclerosis. Esto se incrementa si existe
microangiopata. Aunque los pulsos perifricos sean palpables, la microangiopata puede
dificultar la circulacin de la sangre.
Los nervios perifricos se lesionan con la microangiopata con lo que la sensacin de dolor y
la propiocepcin disminuyen.
Sensaciones propioceptivas: Sensaciones relacionadas con los movimientos del
cuerpo y con la posicin, como el movimiento de los brazos y piernas a partir de los
estmulos recibidos por rganos sensoriales especializados situados en los msculos,
tendones, articulaciones y el laberinto del odo. Los estmulos pueden generarse por
los cambios en la tensin o estiramiento del msculo y como reaccin a la fuerza que la
gravedad ejerce sobre el organismo.

Cuidados de la Ulcera: Pasos a seguir:

Limpieza y antisepsia de la piel que rodea la lcera. Cuando la piel est

eccematosa y exudativa, se debe realizar cura hmeda para eliminar las costras. Colocar un
emulsionante para ablandar y retirar las costras. Puede colocarse compresas hmedas con
permanganato de potasio durante 30 minutos. Puede usarse una solucin antisptica de
iodopovidona jabonosa, clorhexidina y solucin salina, o solucin de Dakin para limpiar la
piel.

Limpieza del lecho de la lcera: Irrigacin con solucin salina (sol.

Fisiolgica).

Desbridamiento: consiste en extirpar el tejido necrtico con tijera o bistur. Uso de perxido
de hidrgeno para desalojar esfacelo. Se utilizan tambin pomadas enzimticas que se
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aplican en el lecho de la lcera, se cubren con gasas empapadas en solucin salina y una
venda floja con la misma finalidad. Tambin se puede usar el alginato de calcio en el lecho
de la herida cuando se requiere la absorcin del exudado en el apsito (Las fibras del
alginato absorben el exudado y se convierte en un gel). El apsito de alguinato se puede
cambiar cada 7 das o cuando el exudado atraviesa las vendas.

Desbridamiento quirrgico (toilette quirgica) cuando la zona de necrosis es

importante, debe realizarse en un medio quirrgico y bajo anestesia.

Antibiticos de uso local

Mantener la humedad y proteger la lcera de la accin del medio ambiente.

Se puede realizar mediante: Cura semi oclusiva: Colocar gasas hmedas con solucin
fisiolgica o gasas furacinadas con Platsul. Cubrir con apsitos secos. Se debe mantener
la humedad para evitar que las gasas se adhieran al tejido superficial que granula y/o
epiteliza y no se arranquen durante la curacin. Cura oclusiva con hidrocoloides: la
cicatrizacin de la lcera vascular en un medio ambiente hmedo, ofrece mayor ventaja
sobre tratamientos con mtodos convencionales (cura oclusiva con apsitos secos). Los
apsitos hidrocoloides crean un medio hmedo por mantenimiento del exudado en el lecho
de la lesin, previniendo de este modo la desecacin de las clulas epidrmicas Estos
apsitos oclusivos son absorbentes, mantienen la humedad y no se adhieren a la herida. y
en consecuencia favoreciendo la cicatrizacin. Se cambian cada 5 a 7 das

Aplicar sobre la piel que rodea la lcera, una crema esteroidea como la

betametasona que posee accin antiinflamatoria

Si coexiste la insuficiencia arterial con la insuficiencia venosa, se aplicar

vendaje de la pierna. Es importante tanto para el tratamiento de la lcera como para la

causa subyacente. Realizarlo desde los dedos del pie hasta la rodilla para ayudar a la
circulacin y reducir el edema.

Si la lcera est limpia y si hay adecuado flujo sanguneo, cicatriza

gradualmente. Cuando la lesin es extensa, se realiza injerto de piel sobre el lecho

granulante de la lcera para promover su cicatrizacin. El paciente debe mantener reposo
durante unos diez das para permitir que el injerto prenda. El apsito que cubre el injerto no
debe retirarse hasta que se genere el nuevo tejido epitelial. Las curaciones se realizan sobre
el mismo, sin aplicar presin. No usar vendas.

INSUFICIENCIA VASCULAR VENOSA

La disminucin del flujo sanguneo venoso se debe a obstruccin de las venas,
incompetencias de las vlvulas venosas o reduccin de la eficacia de la accin de bombeo
de los msculos circundantes. La disminucin del flujo sanguneo venoso aumenta la
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presin venosa y de manera subsiguiente la presin hidrosttica capilar, provoca mayor fuga
de lquidos desde los capilares a intersticio, lo que provoca edema. Los tejidos
edematizados no pueden recibir una buena nutricin y son ms susceptibles a infecciones y
lesiones. La obstruccin de los vasos linfticos tambin causa edema
VARICES DE LOS MIEMBROS INFERIORES
DEFINICION
Se designa con el nombre de vrices a la dilatacin permanente y patolgica,
alargamiento y flexuosidad de las venas superficiales de los miembros inferiores. Las
vrices son la consecuencia del aumento de la presin en la circulacin de retorno venoso
que conduce a la dilatacin progresiva de las venas.
Se originan al romperse el equilibrio entre presiones intravenosas y estructura
valvuloparietal. Hay incompetencia de las vlvulas venosas o reduccin de la eficacia de la
accin de bombeo de los msculos circundantes. La presin venosa aumenta y tambin la
presin hidrosttica capilar. Hay mayor filtracin de lquidos que la rearsorcin en los
capilares y se produce edema. Los tejidos edematosos son ms susceptibles a lesiones e
infecciones.

EPIDEMIOLOGIA
Es una de las afecciones mas frecuentes en el ser humano. Se calcula que el 15% al 20%

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de la poblacin mayor de 35 aos padece de vrices de diferentes grados. Son mas
frecuentes en mujeres. Y se desarrollan en particular a partir de los 50 aos.
ASPECTOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS DE LA CIRCULACION VENOSA
La funcin primordial del sistema venoso es transportar la sangre desde los capilares hacia
la aurcula derecha. Tambin colabora en la manutencin y variacin de la temperatura de
la superficie cutnea, a travs de las venulas intradrmicas y subdrmicas.
Dos redes colectoras aseguran el retorno de la sangre venosa de los miembros inferiores:
una red superficial y una profunda. Ambas redes estn unidas entre s por las venas
perforantes.

Se ha determinado que el sistema venoso profundo conduce el 90% del

retorno y el sistema venoso superficial slo el 10%. Este retorno se efecta mediante la
bomba muscular (contraccin muscular que presiona las venas e impulsa la sangre hacia
arriba) que acta durante la marcha, y el latido arterial que con la dilatacin presiona la vena
produciendo el mismo efecto que la contraccin muscular.
1) El sistema venoso superficial. Est formado por dos colectores principales las venas
safena interna y externa y por una profusa red anastomtica que las vincula entre si y con
los troncos venosos profundos a travs de mltiples vasos comunicantes.

Son venas

extraaponeurticas. Se acompaa de venas tributarias o colaterales.

a) Safena interna: La vena safena interna es la vena mas larga del organismo
que se origina por delante del malolo interno. Asciende en pierna y muslo
hasta el triangulo de Scarpa y desemboca en la vena femoral a 3cm.por
debajo y afuera de la espina del pubis. La vlvula ostial est situada en la
desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral.
b) Safena externa: Se origina en el pie

por detrs del malolo externo,

asciende por la cara posterior de la pierna y desemboca en la vena popltea.

2) El sistema venoso profundo: satlite del arterial, realiza todo su recorrido entre masas
musculares envainadas en el estuche aponeurtico. Bomba muscular de la pantorrilla:
durante la marcha (contraccin) comprime externamente provocando el vaciado de los lagos
intermusculares al sistema profundo y en la relajacin produce la aspiracin de la sangre
desde el sistema superficial al profundo a travs de las perforantes.
Una de las caractersticas anatmicas destacables en el sistema venoso de retorno de los
miembros inferiores es la existencia de vlvulas escalonadas a lo largo de todo su recorrido.

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Su funcin principal

consiste en orientar la corriente en un solo sentido (centrpeto) e

impedir el flujo retrogrado frente a cualquier aumento de la presin venosa.

3) Venas comunicantes: son las que comunican ambos sistemas entre si. No atraviesan el
plano aponeurtico.
4) Venas perforantes: la comunicacin entre el sistema venoso superficial y profundo se
establece a travs de las venas perforantes (atraviesan la aponeurosis de envoltura de los
msculos). Drenan la sangre de la superficie hacia la profundidad, todas poseen vlvulas y
provienen de las ramas colaterales de las safenas y no del tronco de stas. Por lo tanto no
son destruidas cuando se efecta la escisin total de las safenas, lo que explica los casos
de recidivas despus de la safenectoma.
COCKETT ha descrito un grupo de venas perforantes en nmero de 3, superior, media e
inferior que se escalonan en el 1/3 inferior e interno de la pierna y relacionan el arco venoso
posterior o vena de Leonardo, con las tibiales posteriores. El detalle mas importante es que
estas venas presentan vlvulas, que son repliegues de su mucosa que orientan la corriente
sangunea en una sola direccin, desde la periferia hacia la profundidad.
.

En conclusin:

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El drenaje venoso se realiza

a travs del sistema profundo y superficial. Normalmente

durante la relajacin muscular las venas superficiales se vacan en las profundas a travs de
las venas perforantes. Estas interconexiones tienen vlvulas unidireccionales. La
contraccin de los msculos de la pantorrilla ayuda a bombear hacia el corazn a travs del
sistema profundo Pero a pesar de la existencia de una red vascular profunda predominante,
rodeada de importantes masas musculares, de una red superficial, provista de un sistema
valvular, el aparato circulatorio est particularmente expuesto.

ETIOPATOGENIA
Las vrices se originan en el desequilibrio de la relacin normal entre las presiones
intravasculares y la estructura y condiciones funcionales de la pared y vlvulas venosas.
Cualquier incremento de presin en el sistema venoso profundo que se trasmita al sistema
venoso superficial en sentido retrgrado venciendo la unidireccionalidad valvular puede
producir

dilatacin

de

las

venas

superficiales,

llegando

hacerse

varicosas.

Existen una serie de factores que se oponen al retorno venoso, representado

fundamentalmente por la fuerza de la gravedad, por lo cual el caudal circulatorio debe
vencer la presin del peso de la columna lquida. Por supuesto que este factor acta cuando
el sujeto est en posicin de pie.
Entre las causas que producen esta enfermedad se han identificado adems de la
predisposicin

gentica

(hay

un

fuerte

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componente

hereditario),

otros

factores

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desencadenantes como el estar de pie durante demasiado tiempo, el sobrepeso, el
sedentarismo, el tabaquismo y sobre todo la accin de las hormonas femeninas.
CLASIFICACIN:
1. Varices Primarias, Esenciales o Idiomticas. Son las ms frecuentes y representan el
90%. Existe predisposicin gentica-hereditaria a padecerlas. Se citan como
responsables de las mismas a las insuficiencias valvulares por malformaciones,
agenesia o debilidad de dichas vlvulas y a las distrofias de la pared venosa en sus
componentes

conjuntivo,

muscular

elstico.

Sobre este terreno actuaran factores desencadenantes como el embarazo la obesidad,

aumento de la presin intraabdominal, hormonales, actividades que obligan a
permanecer de pie mucho tiempo, sedentarismo, etc. Todos ellos condicionan aumentos
transitorios o permanentes de la presin venosa, que se hacen sentir en los puntos de
fuga que representa la vlvula ostial de las

safenas. Una vez establecida la

incompetencia valvular la columna lquida no puede ser fragmentada y hace sentir su

peso hacia los sectores distales con los aumentos bruscos de la presin intraabdominal,
provocando nuevas fallas valvulares con dificultad en el retorno, stasis e hipertensin
que tambin se transmite en forma lateral condicionando la dilatacin y la aparicin de
golfos venosos.
2. Las vrices secundarias son aquellas cuya causa etiolgica se descubre; tumores
intraplvicos que comprimen las venas profundas, invasin neoplsica de las venas
profundas, fstulas ateriovenosas congnitas y adquiridas, y lo ms frecuente, vrices
secundarias debidas a tromboflebitis de las venas profundas que muchas veces pasa
desapercibida en su inicio, haciendo su debut con las secuelas: vrices, aumento de
volumen del segmento afectado y dolor en el miembro comprometido y esta causa es con
mucho la ms frecuente, lo que ha originado que a este tipo de vrices se las denomine
tambin postflebticas o postrombticas.
Varices postrombticas: En las flebitis de las venas del sistema venoso profundo, la
obliteracin de los troncos venosos produce hipertensin y obliga a la recanalizacin, la
circulacin busca un camino que le permita desviarse. toma una vena superficial que por
la hipertensin venosa se dilata y produce vrices.
Fistula arteriovenosa: Existe un

grupo menos comn de vrices. Se produce por

fstulas que por lo general son congnitas. Estas comunican las arterias con las venas y
la presin se transmite directamente a las venas, aumentando la presin en el sistema
venoso lo que traduce por dilatacin, alargamiento e insuficiencia valvular de las venas.

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CLINICA
El primer sntoma suele ser la aparicin de dilataciones flexuosas en las piernas, dolor y
edema. Ms adelante experimentan sensaciones de fatiga y pesadez que empeoran por el
ortostatismo prolongado y mejoran en decbito elevando la extremidad. Poco a poco las
dilataciones venosas aumentan; las vrices, primero circunscriptas a la pierna se extienden
al

muslo.

Finalmente

aparecen

los

trastornos

cutneos:

cianosis,

dermatitis,

pigmentaciones y lceras. Las molestias son mayores durante los veranos, al revs de las
enfermedades arteriales; el calor determina una vasodilatacin venosa que empeora la
dolencia.
El dolor puede presentar diferente modalidades, siendo la ms comn la sensacin de
pesadez, cansancio, dolor gravativo o tensin en uno de los miembros. Otras formas
dolorosas son los dolores localizados a un trayecto varicoso; las parestesias y prurito en la
topografa

de

las

vrices

los

calambres

nocturnos

en

reposo.

El edema se presenta al fin de la jornada, es blando y reversible con el decbito. De

topografa maleolar al comienzo, puede ascender con la evolucin del proceso varicoso.
Puede ser unilateral; en caso de ser bilateral generalmente es asimtrico, lo que permite
diferenciarlo de otros edemas gravitacionales.
DIAGNOSTICO
La flebografa por ultrasonido permite la localizacin anatmica precisa de anormalidades
venosas e identificar de manera confiable patologa aguda o crnica en estos vasos. La
cuantificacin de reflujo venoso mediante Doppler pulsante proporciona mediciones
fisiolgicas que permiten distinguir entre obstruccin del flujo venoso y reflujo.
TRATAMIENTO
1. Tratamiento conservador o de elastocompresin evita que la vena se distienda
contenindola, disminuyendo el dolor y edema. Las medias de elastocompresin, tambin
contienen las vrices superficiales, ayudando adems al retorno venoso, a progresar hacia
el sistema venoso profundo, a travs del cul, la sangre retorna al corazn. La
elastocompresin es definitivamente importante, cuando la enfermedad no se puede tratar, a
causa de otra enfermedad, obesidad o embarazo.

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2. Tratamiento esclerosante consiste en inyectar una sustancia en el interior de las venas,

la que produce la fibrosis de las mismas. Se aplica en las telangiectasias o araitas, y en
venas de pequeo calibre. No se utiliza en reflujo de la safena interna.

3. Tratamiento Quirrgico:
vrices de mediano y gran

Es el mtodo seguro y eficaz, para el tratamiento de las

calibre.

La safenectoma: cuando hay que extirpar las venas safenas internas o externas, ligar las
perforantes o extraer numerosas venas colaterales. Bsicamente el procedimiento consiste
en la ligadura de la vena safena en su desembocadura en el sistema venoso profundo, y en
su nacimiento, por delante del tobillo interno, efectundose luego su extraccin por medio de
un implemento llamado fleboextractor, que en uno de sus extremos posee una campana, la
cul es la responsable de los traumatismos que sufren los tejidos que rodean a la vena
(nervio y linftico safeno interno). Dicha tcnica requiere incisiones amplias, pudiendo dejar
feas e inestticas cicatrices.

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Microciruga venosa: ideada por un cirujano suizo, permite por incisiones mnimas, de 23mm., remover las venas enfermas, no requiriendo puntos y reduciendo, notoriamente el
trauma de los tejidos. Se utiliza cuando la patologa se expresa en las colaterales venosas,
sin enfermedad en los troncos. Este mtodo se realiza ambulatoriamente. Se aplica
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anestesia local en el rea a tratar y a travs de incisiones pequeas

se utiliza un

instrumental semejante a una aguja de crochet que toma la vena y la extrae, comprimiendo
a su vez la zona hasta lograr la coagulacin local. Se colocan gasas y apsitos, y luego el
vendaje elstico. La paciente se retira caminando, tiene poco o nada de dolor, y debe afloja
las vendas a las 2 horas, retirndola en su totalidad a las 24 horas. Puede retomar sus
tareas habituales y hacer gimnasia a las 72 horas del tratamiento.

Microciruga venosa

La microciruga venosa, es un procedimiento minimamente invasivos y ambulatorio, que no

requieren anestesia general, hospitalizacin ni convalecencia, y con un costo mucho menor.
Terapia con lser:
Es un mtodo fsico donde la luz de lser penetra a travs de la piel (transdrmica) para
realizar una fulguracin (lesin producida por la electricidad) de las venas de fino calibre.
Otro mtodo es la aplicacin dentro de la vena, llamado endovascular, que produce con el
disparo la coagulacin y el cierre de la pared venosa.

FACTORES A TENER EN CUENTA PARA PREVENIR LAS VARICES

Quienes tienen predisposicin a tener vrices deben evitar:
* El sobrepeso.
* Permanecer en forma prolongada de pie o sentado.
* Las exposiciones prolongadas al sol, especialmente en posicin inmvil.
* El calor directo sobre las piernas de estufas, agua muy caliente, cera de depilar

a alta

temperatura.
* Los climas calurosos y hmedos, por eso, es mejor pasar las vacaciones en la montaa
o en el mar.

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* La ropa ajustada que dificulten la circulacin de las pantorrillas.
* El calzado muy ajustado.

Ejercicios

COMPLICACIONES
Las

complicaciones

son

varias,

en

orden

de

frecuencia

tenemos:

1) Varicoflebitis: es un proceso inflamatorio no infeccioso, cursa con febrcula, dolor en

el

trayecto

comprometido

enrojecimiento

de

la

piel,

cede

simplemente

con

antinflamatorios.
2) Tromboflebitis superficial: a los sntomas de la flebitis se le agrega induracin de la
vena comprometida y ligero disconfort en la zona afectada, se hacen antiagregantes
plaquetarios, heparinoides, vendajes compresivos y deambulacion si se localiza de la rodilla
para abajo, pero si la localizacin es en una varice de safena a nivel del muslo, es necesaria
la ligadura del cayado safeno para evitar una embolia pulmonar.
3) Ulcera varicosa: La hipertensin venosa reduce la capacidad de la piel de curar ante
lesiones mnimas. La hipertensin venosa genera un aumento de la permeabilidad de los
pequeos vasos que permite la prdida de fibringeno. El fibringeno soluble se deposita en
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forma de fibrina en los espacios perivasculares. Otra teora sugiere que el acmulo de
leucocitos con alteraciones funcionales puede generar lesin tisular.
Las lceras varicosas se ubican enel tercio inferior de la pierna,en la regin del tobillo,
especialmente por encima del malolo tibial. Tienen forma irregular y pueden ser mltiples.
Constituye una de las complicaciones crnicas ms frecuentes y penosas de los varicosos.
No depende del tamao ni forma de las varices, sino de la hipertensin venosa. Tienden a
ser poco dolorosa salvo el caso de infeccin.
Los vendajes compresivos, el descanso, la elevacin de la extremidad y la prdida de peso
son consejos oportunos. Es necesario tratar la hipertensin venosa subyacente.
4) Varicorragia: es una complicacin aguda, relativamente frecuente en los varicosos, es
la rotura de una varice seguida de una hemorragia ms o menos abundante.

ULCERAS ARTERIALES Y VENOSAS

Signos y sntomas

lceras arteriales

lceras venosas

Aparicin sbita (cuadro agudo)

o gradual (cuadro crnico).

Dolor

Extremadamente
dolorosa.
Dolor intenso, lacerante y
perfectamente localizado.
Claudicacin aliviada con
reposo

el

Dolor en el reposo paliado por la

posicin
en
declive
del
miembro.
En caso de obstruccin total
ninguna posicin proporciona
alivio

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Dolor mnimo.
Se alivia con la elevacin de la
extremidad

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Pulsos

Cambios en la piel
miembros inferiores

de

Dbiles o ausentes

Normales a menos que el

paciente
presente
una
enfermedad
arterial
concomitante

Piel delgada, brillante y seca

Edema

Uas engrosadas

Pigmentacin ocre, induracin

de los tejidos.

Falta de vello
Palidez e hipotermia distal al
sitio de la obstruccin con
marcada disminucin al llenado
capilar.
Extremidad atrofiada
cambios de tamao

Localizacin de las lceras

Venas superficiales dilatadas y

tortuosas
Aumento de temperatura
eritema en TVP aguda.

sin

En la punta o entre los dedos de

los pies.
La lcera plantar, o mal
perforante plantar, aparece en el
taln o a nivel de la cabeza de
los metatarsianos.

Cara anterointerna del tercio

inferior de la pierna. Alrededor
de los tobillos (zona rica en
venas
perforantes)
especialmente
el
malolo
interno.

Malolo externo o zona pretibial

Bordes
bien
definidos
superficiales y dolorosos
Caractersticas de las lceras

Bordes desiguales
Tejido de granulacin rojizo

Tejido negruzco o necrtico

Base profunda o plida sin
hemorragia

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Base
superficial
hemorragia.

con

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Ulcera

arterial

secundaria

oclusiones

superficiales o profundas de la microcirculacin.

Ulcera Neuroptica
Salientes seas
Bordes del pie
Taln
Mal perforante plantar

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Ulcera Venosa

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