Asuhan Keperawatan

Pada An. R dengan Pneumonia

Di Ruang 7B IRNA IV RSUD DR. Saiful Anwar Malang

Pengkajian
1. Biodata pasien :
a. Nama

: By.N

b. Umur

: 3 bulan

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Agama

: Islam

e. Suku/bangsa

: Jawa/Indonesia

f. Pendidikan

:-

g. Alamat

: Jl. Raya candi 06 No. 67 Malang

h. No. register

: 11158799

i. Tanggal MRS

: 26-01-2014 jam

j. Tanggal pengkajian

: 10-02-2014 jam 12.30 WIB

k. Diagnosa medis

: Pneumonia

Penanggung Jawab :
a. Nama

: Ny. N

b. Umur

:-

c. Jenis kelamin

: Perempuan

d. Hub. Dengan pasien : Ibu

e. Pekerjaan

: Guru TK

l. Alamat

: Jl. Raya candi 06 No. 67 Malang

2. Keluhan utama

Saat MRS : Ibu klien mengatakan anaknya sesak

Saat pengkajian : Ibu klien mengatakan anaknya alergi

Page 1

3. Riwayat penyakit sekarang

Ibu klien mengatakan klien batuk-batuk sehingga susah diberi ASI, pada pagi hari
tanggal 25-2-2014 klien tampak sesak kemudian klien dibawa ke dokter praktek di
diagnose asma dan diberi terapi obat, namun tidak ada perkembangan keluarga
membawanya ke RSSA Malang di ruang IGD dan mendapat terapi infuse kemudian
dipindah ke HCU IRNA IV didiagnosa PJB dan pneumonia dirawat selama 9 hari. Pada
tanggal 5-2-2014 dipindahkan ke ruang 7B R. Respiro
Saat pengkajian tanggal 10-2-2014 keadaan klien sudah mulai membaik, sesaknya jarang,
ada sedikit secret dank lien alergi terdapat tanda kemerahan dibelakang leher dan pipi
dikarenakan ibu mengkonsumsi ayam dan telur.
4. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan dirinya alergi obat paramek, bodrexin, ultra flu.
Tidak punya penyakit keturunan seperti penyakit kencing manis, darah tinggi
6. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien mendapatkan imunisasi BCG 1X dan polio 1x
7. Riwayat perkembangan

Motorik halus : Tangan klien menggenggam jari saat jari diletakkan didalam jari
tangannya, reflex menghisap +

Motorik kasar : KLien sudah bisa menyangga kepala tetapi sebentar dan bisa
miring kanan dan kiri

8. Riwayat psikososial

Aspek psikologis :Ibu klien mengatakan anaknya tidak rewel, menangis jika
pempersnya basah.

Aspek sosial :Ibu klien mengatakan hubungannya dengan suami, keluarga,dan

orang lain tidak bermasalah

9. Aspek spiritual : Klien beragama islam dan keluarga klien selalu berdoa untuk meminta
kesembuhan klien

Page 2

10. Pola kebiasaan sehari hari

a) Pola nutrisi
Sebelum sakit :Ibu klien mengatakan klien hanya minum ASI dari ibunya.
Setiap + 1jam sekali dan lama menyusui + 10 menit.
Saat sakit :Saat di rawat diRS ibu klien mengatakan klien hanya minum
ASI dari ibunya. Setiap + 1jam sekali dan lama menyusui + 10 menit.
b) Pola eliminasi
Sebelum sakit :Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2-3x sehari
dengan konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas. BAK 3x
ganti pempers sehari dengan warna kuning, jernih, dan bau khas urine
Saat sakit : Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2-3x sehari
dengan konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas. BAK 3x
ganti pempers sehari dengan warna kuning, jernih, dan bau obat.
c) Pola kebersihan diri
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan sebelum sdakit dimandikan 2x
sehari dengan menggunakan air hangat, sabun mandi, dan keramas setiap
hari dengan menggunakan shampoo, dan ganti baju setiap selesai mandi
Saat sakit : Ibu klien mengatakan saat sakit klie tidak pernah mandi,
namun diseka 1-2x sehari dengan menggunakan air hangat, dan ganti baju
1-2x sehari
d) Pola aktivitas, latihan dan bermain
Sebelum sakit : Ibu mengatakan anak beraktifitas di tempat tidur dan
diajak jalan-jalan dan digendong.
Saat sakit : Ibu mengatakan anak beraktifitas di tempat tidur dan diajak
jalan-jalan dan digendong.

e) Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan sering tidur dan bangun ketika
minum ASI
Setelah sakit : Ibu klien mengatakan sering tidur dan bangun ketika
minum ASI

Page 3

11. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum
K/u cukup
Kesadaran compos mentis
GCS: 4,5,6
Bedrest, terdapat kemerahan di kulit belakang leher dan pipi sebelah
kanan.
b. TTV : TD

:-

: 120/mnt

: 370C

RR

: 50/mnt

BB

: 3900gr

c. Pemeriksaan cepalo caudal

1. Kepala dan rambut

Inspeksi : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, penyebaran

rambut merata,jenis rambut halus lurus, kulit kepala sedikit kotor.

Palpasi : tidak ada massa, dan nyeri tekan

2. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, warna kulit hidung sama

dengan warna kulit sekitar, pernafasan cuping hidung (-) polip (-),
Palpasi : Nyeri tekan (-) benjolan (-)

3. Telinga

Inspeksi : bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, MAE

sedikit serumen tidak ada tanda-tanda inflamsi

Palpasi : Nyeri tekan (-) benjolan (-)

4. Mata dan wajah

Inspeksi : Bola mata simetris, pupil isokor, konjingtiva tidak

anemis, sclera tidak ikterus dan reflex mengedipkan mata normal

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

5. Mulut, lidah, gigi, tonsil, laring, pharing

Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tonsil, laring

dan pharing tidak ada masalah, belum tumbuh gigi, reflex
menghisap normal

Page 4

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, tidak ada
pembesara kel. Tyroid.

6. Leher dan tenggorokan

Inspeksi : terdapat kemerahan dibelakang leher

Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran v.
jugularis

7. Pemeriksaan dada/thorak
Pemeriksaan paru :

Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, bentuk dada

normal chest, tidak ada lesi, irama pernafasan regular, tidak
sesak nafas, tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu
pernafasan. Terdapat kemerahan pada dada

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan crepitasi

Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru

Auskultasi : terdengar suara tambahan ronchi +

Pemeriksaan jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada ics 5 mid

clavikula sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba pada ics 4-5 mid clavikula

sinistra
-

Perkusi : Batas atas

: ICS III sternaline dextra

Batas kanan : ICS IV mid clavicula sinistra

Batas bawah : ICS V mid clavicula sinistra
Batas kiri

: ICS II mid clavicula sinistra

Auskultasi :terdengar suara jantung tunggal 1 dan 2, tidak

ada suara tambahan ( gallop (-), mur-mur(-).
Echocardiografi : didapat ada lubang 4 mm antara atrium
kiri dan kanan.

Page 5

8. Payudara

Inspeksi: payudara dextra dan sinistra simetris, warna kulit

payudara terdapat kemerahan pada payudara sebelah kanan.

9. Abdomen

Inspeksi : warna kulit sama, tidak ada lesi, tidak tampak pembuluh
darah vena, bentuk perut normal

Auskultasi : bising usus terdengar + 8/mnt

Palpasi : tidak ada pembesaran hepar

Perkusi :

Kuadran I

: tympani

Kuadran II

: pekak, ada hepar

Kuadaran III : hypertympani, ada lambung

Kuadaran IV : tympani
10. Genetalia dan anus

Tidak terkaji

11. Ekstrimitas

Inspeksi : pergerakan sendi bebas, tidak mengalami kelainan

bentuk tulang, terpasang infuspada tangan kanan dan tidak ada
tanda tanda inflamsi

Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami
edema pada semua ekstrimitas, tidak terdapat dislokasi, tidak
terdapat krepitasi

12. Integument

Inspeksi : warna sama dengan sekitar, tidak ada lesi dan

jaringanparut.

Palpasi : tidak ada massa, turgor kulit < 2 detik

13. Pemeriksaan Neurologi

Kesadaran compos mentis, reflex Babinski normal, reflex cadok normal,
reflex moro normal, reflex menghisap normal, reflex berkedip
normal,GCS 4,5,6

Page 6

12. Pemeriksaan penunjang

USG abdomen

= tidak ada masalah

Echocardiografi

= didapatkan lubang sebesar 4 mm antara atrium kiri dan

kanan

Laboratorium DL
HB

: 16,90 g/dl

Eritrosit

: 5,29 . 106/L

Leukosit

: 7,59103/L

Hematokrit

: 50,20 %

Trombosit

: 114 103/L

13. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tanggal 18 Desember 2013
1. Vitamin K

1 x 1 36 mg

2. Furosemit

2 x 1 4 mg

3. Digoxin

2 x 1 0,02 mg

4. Captopril

2 x 1 1,8 mg

5. Ksr

2 x 1 36 mg

14. Harapan klien

Ayah dan ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan bisa pulang
kerumah

Page 7

15. Genogram

Keterangan
:

Laki-laki

Perempuan

Hubungan

Anak

Penderita

Tinggal 1 rumah

3 bulan

Page 8

ANALISA DATA

Nama pasien : An. R

No. Reg

: 11158799

No
1

Kelompok data
Ds:

klien

mengatakan

anaknya

ada

kelainan jantung.

Masalah

Etiologi

Penurunan curah

Atrium septal defect

jantung

Do: k/u cukup

- hasil echocardiografi : terdapat lubang

Perubahan tekanan
jantung
Kontraktilitas
jantung

4 mm antara atrium kanan dan kiri.

Penurunan cardiac
out put

TTV : N : 120 x/menit

S : 37 0C
RR : 60 x/m
Lab darah : Hb 16,90 g/dL
Hematokrit 50,20 %
2

Ds :Ibu klien mengatakan klien terkadang

sesak nafas

Perubahan pola nafas

tidak efektif

Infeksi traktus
respiratorius bagian
atas

Do :- k/u cukup, kes. CM

Produksi secret pada
bronkus meningkat

- Nafas spontan
- Terkadang memakai oksigen

Pertukaran oksigen
tidak effektif

- TTV: N: 120/mnt
S

: 370C
Perubahan pola
nafas tidak efektif

RR : 60/mnt

PCH (-)

Retraksi dada (+)

Ds : Ibu klien mengatakan kalau batuk

wajahnya sampai berwarna biru

Gangguan pertukaran
gas

Infeksi traktus
respiratorius bagian
atas

Do :
-

Produksi secret pada

bronkus meningkat

k/u cukup, kesd. CM

Page 9

CRT < 2 detik

Anemis (+)

Konjungtiva tidak anemis

Pertukaran oksigen
tidak effektif
Gangguan
pertukaran gas

Ds : Ibu klien mengatakan tidak tahu

Kurang pengetahuan

penyakit anaknya

Pengalaman ddan
pengetahuan

Do :
-

Ibu klien bertanya pada petugas

Kurang
pengetahuan

tentang penyakit anaknya

-

Diagnosis masuk

Ibu klien bertanya pada petugas

tentang penyebab sakit anaknya

Ds : Ibu klien mengatakan cemas dengan

Ansietas/cemas

Diagnosis masuk

kondisi yang di derita anaknya

Pengalaman dan
pengobatan

Do :
-

Wajah ibu tampak tegang

Sering bertanya pada petugas

tentang kondisi anaknya

Wajah ibu tampak sering bengong

Kurang
pengetahuan
Koping individu
kurang
cemas

Page
10

DAFTAR MASALAH

Nama pasien : by. N

No. reg
Tgl

:11158799
Dx. Keperawatan

muncul
10-2-2014

1. Penurunan curah jantung b/d septal defect

2. Perubahan pola nafas tidak efektif b/d
produksi secret pada bronkus meningkat
3. Gangguan pertukaran gas b/d produksi secret
pada bronkus meningkat
4. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit
5. Ansietas/cemas b/d kurangnya kopingindividu

Page
11

Tgl teratasi

TTD

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : By. N

No. Reg
Tgl

: 11158799
D

Tujuan

Kriteria

x
10/2/
2014

Intervensi

Rasional

Hasil
Setelah

k/u baik

dilakukan

Klien tidak batuk

tindakan

Tidak terdapat

2. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

setelah diberikan

dahak

3. Auskultasi bunyi nafas

tidnakan

Tidak terdengar

4. Kolaborasi

kep. 324
Jam jalan

nafas klien

suara nafas

teratasi /
efektif
-

1. Kaji jalan nafas dan TTV setiap 4

1. Mengetahui

jam

perkembangan dari klien

dengan

tim

medis

2. Meningkatkan suplai

dalam :

oksigen ke jaringan paru

tambahan (ronchi (-

3. Mengetahui kondisi paru

))

4.

TTV normal :

Pemberian

antibiotic

N : 100-120x/m

Gentamycin

1x20mg

S : 36,5-37,5oC

Cefotaxim 3x125mg

- Mengurangi/menghilangk

dan

an penyebab infeksi
melalui obat-obatan

RR :60x/m
-

Leukosit dalam

Pengecekan foto thorak AP

batas normal (4,7-

Pengecekan DL

kondisi paru-paru
-

11,3)

Mengetahui gambaran

Mengetahui kondisi
infeksi melalui nilai

Page
12

Pemberian nebulizer

leukosit
-

Membantu pembersihan
jalan nafas

10/2/

2014

Setelah

k/u cukup-baik

1. Kaji pola nafas

dilakukan

TTV normal :

2. Kaji TTV

1. Mengetahui frekuensi,
kedalaman, dan
o

tindakan

N : 100-120x/m

3. Berikan posisi HE 30

kep.124

S : 36,5-37,5oC

4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

pola nafas
kembali

RR :60x/m
-

Retraksi dada (-)

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian terapi

efektif

penggunaan alat bantu

nafas lainnya
2. Mengetahui status klien
secara keseluruhan
3. Mengoptimalkan masuknya
oksigen dalam paru
4. Membantu mencukupi
kebutuhan oksigen
5. Mempercepat kesembuhan
melalui terapi medis

10/2
/2014

- k/u cukup baik

Setelah
dilakukan

TTV normal :

tindakan

N : 100-120x/m

kep. 324

S : 36,5-37,5oC

jam

- RR :60x/m

Page
13

1. Kaji k/u klien, CRT, dan

konjungtiva anemis atau tidak
2. Observasi TTV dan mukosa
bibir
3. Berikan oksigen sesuai

1. Salah satu indikasi untuk

mengukur status klien
2. Mengetahui kondisi klien
secara menyeluruh
3. Membantu

gangguan
pertukaran

- Hb dalam batas
normal (11,4-15,1)

kebutuhan
4. Kolaborasi dengan tim medis

gas dapat

- CRT<2detik

dalam pemeriksaan

berkurang

- Konjungtiva tidak

laboratorium DL

/teratasi

mengoptimalkan kebutuhan
oksigen
4. Mengetahui kadar oksigen
dan Hb dalam darah

anemis
- Mukosa bibir
lembab

10/2/
2014

Setelah

- Ibu klien mengerti

dilakukan

tentang penyakit

tindakan

- Ibu klien sudah tidak

keperawata

bertanya-tanya lagi pada

n 1x24 jam

petugas

1. Bina hubungan saling percaya

2. Jelaskan tentang penyakit
prognosa dan pengobatan
3. Jawab pertanyaan keluarga
dengan bahasa yang mudah

ibu klien

dimengerti

memahami

4. Jelaskan setiap prosedur

tentang

keperawatan

penyakit

5. Libatkan keluarga dalam

anaknya

perawatan klien

1. Meningkatkan komunikasi
terapeutik

klien,

meningkatkan rasa saling

percaya
2. Dengan penjelasan
lengkap

dan

yang
mudah

dimengerti membuat ibu

klien dan keluarga tidak
cemas lagi
3. Dengan

melibatkan

keluarga dalam tindakan

keperawatan
langsung

secara
dapat

meningkatkan rasa percaya

Page
14

dan nyaman
4. Penjelasan

dapat

mengurangi rasa cemas

5. Keluarga klien merupakan
jembatan

agar

klien

nyaman
10/2/
2014

Setelah
dilakukan
tindakan

- Ibu klien tidak cemas lagi

1. Bina hubungan saling percaya

- Ibu klien sudah tidak

2. Jelaskan tentang penyakit,

bertanya lagi

prognosa dan pengobatan

keperawata - Ibu klien dan keluarga

n (KIE)
1x24 jam

3. Jawab pertanyaan keluarga

sudah terlihat lebih rilek/

dengan bahasa yang mudah

tenang

dimengerti

cemas

4. Jelaskan setiap prosedur

dapat

keperawatan

teratasi

5. Libatkan keluarga dalam

perawatan klien

1. Meningkatkan komunikasi
terapeutik

klien,

meningkatkan rasa saling

percaya
2. Dengan penjelasan
lengkap

dan

yang
mudah

dimengerti membuat ibu

klien dan keluarga tidak
cemas lagi
3. Dengan

melibatkan

keluarga dalam tindakan

keperawatan
langsung

secara
dapat

meningkatkan rasa percaya

dan nyaman

Page
15

4. Penjelasan

dapat

mengurangi rasa cemas

5. Keluarga klien merupakan
jembatan
nyaman

Page
16

agar

klien

CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien : By. N

No. Reg
Tgl

: 11158799
Jam

Dx

12.30

Tindakan keperawatan

muncul
10-22014

Mengkaji bersihan jalan nafas

R/ Nafas spontan, RR : 60x/m
Mengkaji TTV
R/ N : 120x/m, S : 37 oC, RR :60x/m, anemis (-)
Mengauskultasi bunyi nafas tambahan
R/ Ronchi (+), wheezing (-)

Mengkaji pola nafas

R/ Pola nafas cepat, dangkal, retraksi dada (-), RR : 60x/m
Mengkaji TTV
R/ N : 120x/m, S : 37 oC, RR :60x/m, anemis (-)

Mengobservasi k/u, CRT, dan konjungtiva

R/ k/u lemah, CRT<2detik, konjungtiva anemis, mukosa bibir

kering
Menjelaskan tentang penyakit klien dan penyebabnya
R/ Ibu klien memahami penjelasan
Menjawab pertanyaan ibu klien

R/ Ibu klien memahami penjelasan

Menjelaskan prosedur tindakan keperawatan

R/ Ibu klien tampak memahami dan wajahnya tampak lebih

rileks

Page 17

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : By. N

No. Reg

: 11158799

Dx

TGL 10-2-2014

TGL 10-02-2014

Dx 1

Dx 2

S:Ibu klien mengatakan anaknya ada

kelainan jantung

S:Ibu klien mengatakan klien masih

sesak tapi terkadang

O: - k/u cukup

O: - k/u cukup

Kesd.CM

Kesd.CM

Nafas spontan

Nafas spontan

Ronchi (+), wheezing (-)

Ronchi (+), wheezing (-)

TTV :

TTV : N:120 x/m, S: 37 C,

N : 120x/m, S : 37oC, RR : 35x/m

RR: 35x/m
-

Lab darah

A: Masalah teratasi sebagian

Hb 16,90 g/dL

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Hematokrit 50,20 %
-

Echocardiografi : Lubang 4 mm
antara atrium kanan dan kiri

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
Dx 3

Dx 4

Ds : Ibu klien mengatakan terkadang klien Ds : Ibu klien mengatakan klien tidak
sesak nafas

sesak nafas

Do : - k/u cukup

Do : -k/u cukup

- Kesd. CM

- Kesd. CM

- Nafas spontan

- Nafas spontan

- Retraksi dada (-)

- Tidak pakai oksigen

TTV :

- Retraksi dada (-)

o

N : 120x/m, S : 37 C, RR : 35x/m
A : masalah teratasi sebagian

TTV :
N : 120x/m, S : 37, RR : 35x/m

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.

A : masalah teratasi sebagian

Page 18

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.

Page 19