INTOXICACION POR

PSICOFARMACOS
CRISTIAN AVILA
INTERNO MEDICINA 2014

UNIVERSIDAD DE VALPARAISO
CAMPUS SAN FELIPE

INTRODUCCION

CITUC mostr que el 49% de los llamados telefnicos por consultas

toxicolgicas fueron debidos a ingesta de medicamentos

40% fue por medicamentos con efecto en el sistema nervioso central

(SNC), las benzodiacepinas fueron las mas frecuentes.

El ao 2009 en EE.UU. se registraron 1.158 muertes por todo tipo de txicos

y exposiciones.

El 15% de ellas fue por ingesta de medicamentos antidepresivos

tricclicos, inhibidores selectivos de la receptacin de serotonina,
benzodiacepinas, antipsicticos y analgsicos opiceos

FORMAS DE INTOXICACION

ingesta accidental en nios de alguna de estas sustancias presentes en el

hogar.

En el adulto lo ms frecuente es la sobredosis con intencin suicida, pero

tambin, por errores en la prescripcin o ingesta.

Las interacciones entre psicofrmacos o con otra sustancia tambin

pueden potenciar los mecanismos causantes de la toxicidad y ser una
forma accidental de intoxicacin.

TOXIDROMES

ANTICOLINERGICO

COLINERGICO

SEROTONINERGICO

SIMPATICOMIMETICO

COMPARACION
toxidrome
Anticolinrgico

Colinrgico

Status mental, signos y sntomas

Agitacin, Delirio, Coma, Midriasis
Taquicardia, Hipertermia, Eritema
generalizado, Piel y mucosas secas, leo,
Retencin de orina

Sedacin, Sopor, Miosis, Sialorrea, Epfora,

Incontinencia de Orina, Diarrea, Bronco
espasmo, Broncorrea, Vmitos , Fasiculaciones
Bradicardia o Taquicardia, Hipertensin Arterial

simpaticomimtico

Agitacin, Delirio, Convulsiones, Coma, Midriasis,

Taquicardia, Hipertensin Arterial, Hipertermia
Taquipnea

serotoninergico

Agitacin, Coma, Midriasis, Hipertona, Temblor,

Clonus e Hiperreflexia EEII Temperatura >3840C, Sialorrea, Diaforesis, Clonus ocular,
Hipertensin, Taquicardia, Taquipnea

PROGRESION DE SINTOMAS EN S.
SEROTONINERGICO

MANIFESTACIONES CLINICAS S.
SEROTONINERGICO

S. SEROTONINERGICO

El diagnstico diferencial es con

el Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) el cual presenta hiporeflexia y pupilas

normales

el Sndrome Anticolinrgico (SAC) que tiene eritema generalizado, hiporeflexia

y no hay hipertona muscular

El manejo de las convulsiones se recomienza usar diazepam de primera

lnea.

METABOLISMO DE LA SEROTONINA
SEROTONINA ES PRODUCIDA
EN NEURONAS PRESINAPTICAS
POR HIDROXILACION Y
DECARBOXILACION DE LTRIPTOFANO.

EVALUACION GENERAL
1.

Hemodinamia: Hipertensin arterial, Taquicardia, Arritmias

2.

Bradipnea o Taquipnea.

3.

Fiebre.

4.

Compromiso neurolgico: sedacin, sopor, estupor, delirio, agitacin,

coma, convulsiones; miosis o midriasis.

5.

Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o

sialorrea

6.

Clonus, temblor generalizado, hipotona o rigidez muscular, hiperreflexia

7.

Motilidad intestinal: leo o peristaltismo aumentado

MANEJO INICIAL GENERAL

1.

Mantener medidas de soporte y reevaluar constantemente permeabilidad de la via area,

frecuencia respiratoria, oximetra, presin arterial, frecuencia y regularidad del pulso y estado
de conciencia

2.

Establecer via venosa perifrica para fluidoterapia, aportar frmacos o glucosa segn
necesidad

3.

HGT para descartar hipoglicemia que puede ser el efecto toxico, causal o agravante del
efecto depresor del frmaco.

4.

ECG y mantener monitoreo durante traslado

5.

Tratamiento de convulsiones con benzodiacepinas

6.

La induccin del vomito y lavado gstrico estn contraindicados (de manera general), porque
pueden aumentar el riesgo de aspiracin

7.

El carbn activado es absorbente dentro de las primeras 6 horas (salvo litio) la dosis
recomendada es 0.5-1gr/kg en nios y adultos 50-100 gr

8.

El uso rutinario de antdotos no es recomendable en el manejo inicial

9.

Registro de la ingesta del frmaco, dosis, hora y signos vitales.

INTOXICACION CON BDZ

Efecto hiperpolarizante accin sobre los canales de cloro en receptor

GABA enlentecen la conduccin del impulso nervioso.

EFECTO DEPRESOR DIFUSO SOBRE SNC (SEDANTE-HIPNOTICO-ANSIOLITICO)

Agente mas frecuente en las intoxicaciones por psicofrmacos.

La intoxicacin esta frecuentemente asociada a coingestion de otras

sustancias.

MANEJO

Si la dosis es baja y no hay coingestion y no se presenta clnica de intoxicacin se

recomienda solo observacin.

Con menos de 2 horas de ingestin y sin clnica de intoxicacin en urgencias se podra

realizar un lavado gstrico.

Siempre derivar si se desconoce la dosis o si hay coingestion o intento suicida y existe

cualquier grado de compromiso de conciencia.

El carbn activado es efectivo como adsorbente dentro de las primeras 6 hrs.

El uso de antagonistas esta limitado a cuando se conoce la dosis exacta o cuando es

grave y no hay ingesta de otro psicotrpico.

El flumazenilo estra contraindicado en coingestion y tampoco se debe usar en

paciente con consumo crnico de BZD, para no desencadenar sndrome de
deprivacin severo

La dosis inicial de Flumazenil 0.2 mg IV (ampolla 0.5mg/5ml) en 15 segundos y esperar

respuesta, repetir dosis cada 1 minuto hasta completar 1 mg si no hay efecto deseado
repetir 1 mg cada 20 min.

INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS

La mayoria de los antidepresivos tiene efecto no solo en el sistema

nervioso central, sino que tambin en el cardiovascular y
neurovegetativo.

TRICICLICOS

ISRS

INTOXICACION POR LITIO

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

IMIPRAMINA, AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA, NORTRIPTILINA,

DESIPRAMINA

Como agentes nicos de intoxicacin medicamentosa, son la 2 causa

de muerte en menores de 6 aos y la 3 en adultos

actan por deplecin de las vesculas presinpticas de noradrenalina

(NA) y bloquean su recaptacin

Tienen estrecho rango teraputico, por lo que con facilidad generan

efectos colaterales neurovegetativos que pueden exacerbarse y generar
un sndrome anticolinrgico.

Su intoxicacin se puede manifestar como estupor, coma y convulsiones.

MANEJO

En las primeras horas podra no haber compromiso de conciencia, cuando

aparece agitacin y/o convulsiones solo se recomienda uso de BDZ.

La presencia de letargia y palpitaciones, pulso irregular e hipotensin arterial,

pueden ser causados por su cardiotoxicidad.

Por lo anterior aunque no exista clnica de toxicidad siempre se debe realizar

un ECG

Si hay alteraciones de la conduccin se recomienda uso de bicarbonato en

dosis de 1 meq/kg

Los ATC tienen efecto bloqueador -adrenrgico postsinptico en la

vasculatura perifrica, por lo que podran producir hipotension en tal caso se
administran fluidos.

El carbn activado es til en estos casos.

Se recomienda observar por 6 horas en pacientes asintomticos, en cualquier

otro caso la observacin debe ser durante 24 hrs.

ISRS

Actan inhibiendo, a nivel presinptico, la recaptacin de serotonina (5HT) lo que aumenta su disponibilidad y duracin para estimular las vas
serotoninrgicas.

Como agente nico la mayoria de sus sntomas son leves y rara vez son
causales de intoxicacin grave y muerte.

Cuando hay coingestion con otros serotoninergicos: imao, ATC,

sumatriptan, sibutramina, cocana y extasis.

A diferencia de los ATC no hay evidencia de cardiotoxicidad en

humanos, salvo casos reportados con citalopram.

Se recomienda asistir a urgencias cuando hay ingestin de 5 veces la

dosis.

MANEJO

Los pacientes peditricos siempre deben ser derivados dado que no

existe uso en estos y no se ha determinado dosis toxica

La mayoria de los ISRS el peak es a las 8 hrs por lo que el periodo de

observacin debe ser de 8-16 hrs.

El carbn activado es til tambin en estos casos.

LITIO

El litio es un psicofrmaco de indicacin teraputica restringida pero posee un estrecho

margen teraputico.

En tratamiento crnico con litio, si no hay un estrecho control de los niveles plasmticos
(0,6-1,2 mEq/l), las complicaciones son ms frecuentes y hay riesgo de insuficiencia
renal, hipotiroidismo y diabetes inspida nefrognica.

En intoxicacin aguda hay poca correlacin de la toxicidad con los niveles plasmticos,
no as en la intoxicacin crnica en que niveles mayores de 3 mEq/l pueden ser fatales.
Se describe como dosis txica aguda 50 - 100mg/Kg.

La clnica puede manifestarse con variados sntomas neurolgicos, cuadros

cerebelosos, sntomas extrapiramidales, letargia, sopor, convulsiones y coma

Puede haber depresin cardiovascular manifestada como hipotensin arterial y

enlentecimiento del sistema excito conductor pudiendo producirse bloqueos o
aparicin de arritmias

MANEJO

El manejo definitivo de estos pacientes siempre es intrahospitalario.

No est demostrado que realizar lavado gstrico tenga efecto en

disminuir la toxicidad puede agregar el riesgo de aspiracin.

El carbn activado no se une al Litio por lo que carece de efecto.

La irrigacin intestinal, el uso de Kayexalate y la dilisis extracorprea han

demostrado disminuir los niveles plasmticos rpidamente

INTOXICACION POR ANTIPSICOTICOS

Tradicionales o de uso habitual (haloperidol, droperidol, tioridazina,

clorpromazina, flufenazina, perdenazina).

antagonistas competitivos de receptores dopaminrgicos D2. Por esto

tienen la misma toxicidad en el SNC, extrapiramidal, neurovegetativo y
en el sistema excito conductor cardaco

La manifestacin de toxicidad neurolgica, neurovegetativa y

cardiovascular es dosis dependiente y los efectos extrapiramidales dosis
independiente

Una complicacin poco frecuente, propia del uso de antipsicticos, es el

Sndrome Neurolptico Maligno (SNM) cuya aparicin es dosis
independiente y normalmente en rango teraputico

INTOXICACION POR ANTIPSICOTICOS

Los sntomas neurolgicos van desde sedacin hasta un grado mayor de

compromiso de conciencia, con depresin respiratoria y coma.

Menos frecuentemente puede presentarse como un toxdrome

anticolinrgico caracterstico.

El sndrome extrapiramidal se manifiesta por la aparicin de movimientos

involuntarios de cabeza, cuello y extremidades, espasmos de torsin,
opisttonos e hiperreflexia osteotendnea.

Cede en 24 horas y slo cuadros severos deben ser hospitalizados

En el ECG hay prolongacin del intervalo QT (> 440 mseg) que en casos
graves, asociada al uso de haloperidol, droperidol o tioridazina, puede causar
sncope o muerte sbita por taquicardia ventricular polimorfa (torsades de
pointes).

MANEJO

soporte vital y realizar ECG a todo paciente independiente de la dosis y sntomas.

No est indicado inducir el vmito ni el lavado gstrico, por que los neurolpticos tienen
efecto antiemtico y retardan el vaciamiento con lo que aumenta el riesgo de aspiracin.

El carbn activado puede servir antes de las 6 horas de ingestin en pacientes asintomticos,
pero requiere hospitalizacin.

Las convulsiones y agitacin es necesario tratarlas inmediatamente con benzodiacepinas en

dosis habitual.

Derivar para evaluacin y observacin hospitalaria a todo paciente con intencin suicida,
desconocimiento de dosis ingerida, menor de 12 aos, co-ingestin de otras sustancias
psicotrpicas y ECG con arritmias, bloqueos o QT > 440 mseg an en ausencia de sntomas.

Ante compromiso de conciencia, agitacin, convulsiones o sospecha de sndrome

neurolptico maligno derivar para hospitalizacin.

Las arritmias deben ser tratadas segn ACLS.

Antipsicticos Atpicos

(Clozapina, Olanzapina, Quetiapina; Risperidona, Ziprazidona).

Son tambin antagonistas de receptores dopaminrgicos y

serotoninrgicos

Su toxicidad se manifiesta por compromiso de conciencia, sntomas

anticolinrgicos

No hay sntomas extrapiramidales y no se describe el sindrome

neurolptico maligno

MANEJO

Basados en la revisin de los casos reportados un consenso de expertos

elabor recomendaciones de manejo en intoxicacin por este tipo de
antipsicticos que son similares al manejo recomendado para el
antipsictico tradicional

SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO

Se puede iniciar el 2 a 3 da desde la ingesta hasta el 9 dia de forma

frecuente o en cualquier momento del uso crnico.

Es un cuadro grave que se presenta siempre con fiebre, compromiso de

conciencia variable desde delirio, agitacin y estupor hasta sedacin o
coma.

Hay taquicardia e hipertensin, sntomas neurovegetativos, anticolinrgicos,

sntomas extrapiramidales severos, hipertona muscular, trismus, mioclonas o
movimientos coreiformes.

La progresin genera severo compromiso de la homeostasis producto del

hipercatabolismo muscular (rabdomiolisis), del compromiso cardiovascular,
neurolgico y renal.

Todos estos pacientes requieren derivacin a centros de alta complejidad y

los casos graves deben ser tratados en unidades de cuidado intensivo

INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
DESCRITAS PARA EL
SINDROME
SEROTONINERGICO

Ruda SIRIA

hiprico, hipericn, corazoncillo o hierba

de San Juan (en ingls, St. John's wort