ANGIODERMITE NCROTIQUE

19 dcembre 2012, par KLUGER N. & SENET P.

Sommaire

Angiodermite ncrotique

1 - INTRODUCTION

2 - PIDMIOLOGIE ET MANIFESTATIONS CLINIQUES

3 - PHYSIOPATHOLOGIE

4 - HISTOPATHOLOGIE

5 - DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS

6 - PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT DE LANGIODERMITE NCROTIQUE

7 - PRVENTION

8 - CONCLUSION

9 - SYNONYMES
Liste des rfrences

Les ulcres de jambes sont particulirement frquents chez les

sujets gs (au-del de 60-65 ans). Ils ont un impact socioconomique non ngligeable en termes de soins mdicaux, darrt
de travail chez les sujets jeunes actifs, et rduisent la qualit de
vie. Ils sont dus principalement une insuffisance circulatoire
veineuse (70% des cas), artrielle (20%) ou une origine mixte,
(10%), savoir une atteinte la fois artrielle et veineuse. La liste
des causes rares dulcres de jambe est longue.
LAngiodermite ncrotique (AN, ou ulcre de Martorell, du nom du
cardiologue espagnol qui la dcrit la 1 re fois) est une cause
inhabituelle dulcres de jambe mais nest pas pour autant une
cause rare. Labsence de consensus concernant les critres
diagnostiques a entraine la sous-estimation des dAN. Nanmoins,
on estime que lAN reprsente 10% 15% des ulcres de jambes
vus en hospitalisation dans un service de dermatologie. Il est
traditionnel de considrer lAN comme la 4 m e cause dulcre de
jambe aprs les causes vasculaires (veineuse, artrielle et mixte).
LAN survient dans la trs grande majorit des cas chez des
patients avec une longue histoire dhypertension artrielle. Dans
60% des cas, les patients sont des femmes. LHypertension est
prsente dans 95 100% des cas, et un diabte, principalement de

type II, est retrouv chez 40% des patients. Cependant, dans 5
10% des cas, le diabte apparait comme lunique cause de
lartriolosclrose responsable de lAN, en labsence de toute HTA.
Lventail de lge des patients est assez large, de 40 85 ans.
Cependant, les patients sont le plus souvent dans leurs 55 65
ans. Cependant, le vieillissement de la population et lamlioration
de la prise en charge de lhypertension artrielle sont
progressivement responsables dun vieillissement de lge des
patients prsentant un AN. Il nest donc plus inhabituel de voir des
patients de 75 ans et plus avec une AN.
LAN est caractris par un ulcre superficiel lentement extensif
ncrotique (fait de plaques noires) et violaces extrmement
douloureux. Il survient typiquement sur la fa ce antro-latrale de la
jambe. La douleur est une grande caractristique de cet ulcre
avec une douleur bien suprieure ce qui peut tre attendu par
rapport la lsion. La douleur nest soulage ni par le repos, ni par
llvation des jambes et est insomniante. Un traumatisme local,
est considr comme facteur dclenchant, mais nest retrouv
linterrogatoire que dans 50% des cas. LAN survient strictement
sous le genou et au-dessus du dos des pieds. Une volution en
deux tapes peut tre observe avec la stabilisation de la premire
lsion, alors quune seconde survient sur une autre zone ou sur
lautre jambe. La taille des ulcres est variable de 2 242 cm2
(14). Les dlais de cicatrisation sont variables, mais globalement
lAN est considre comme longue la cicatrisation. La
cicatrisation peut prendre au-del de 3 mois avec des traitements
locaux , jusqu presque un an. Les dlais peuvent tre raccourcis
avec une greffe cutane. Lamputation est une issue
exceptionnelle.
Lexistence dune insuffisance veineuse ou artrielle nest pas rare
chez le sujet ge. Comme lAN touche des patients avec une
longue histoire dHTA, il nest pas rare que ces derniers prsentent
une artriopathie priphrique associe mme si pour retenir le
diagnostic dAN, cette artriopathie ne doit pas tre suffisamment
svre pour expliquer elle seule la prsence de la plaie. Par
consquent, une artriopathie oblitrante devrait tre
systmatiquement recherche durant le bilan, et ce surtout en cas
dulcre creusant ou dvolution inhabituellement longue et
chronique.

Les diagnostics diffrentiels comprennent toutes les autres causes

dulcres de jambe. Linsuffisance veineuse et artrielle devrait
tre value systmatiquement chez ces patients. Les autres
diagnostics diffrentiels comprennent toutes les causes de lsions
purpuriques et ncrotiques comme la calciphylaxie, une vasculite
cutane, une thrombose cutane, une embolie cutane, ou dautres
pathologies comme unpyoderma gangrenosum ou un ecthyma
gangrenosum.
LAN rsiste habituellement au traitement local conventionnel et sa
prise en charge est globalement longue et difficile. Il est important
que le patient soit au courant de cette volution particulire de lAN
pour viter toute attente et dsillusions.
La prise en charge doit comprendre en premire instance le
contrle de la douleur. Etant donn lextrme douleur associe
lAN, son contrle rend les soins locaux plus faciles et diminue
lapprhension du patient. Les traitements oraux comprennent les
antalgiques de classe I et II de lOMS : paractamol, codine, seuls
ou en association. Lvaluation de la douleur avec une chelle
analogique de la douleur plusieurs fois par jour permet dvaluer
lefficacit du traitement. Les opiodes par voie transcutane ou par
voie orale ou leurs drivs peuvent tre ncessaire, parfois en
prmdication avant les soins locaux. Les protocoles prendront en
compte la tolrance lie lge et la fonction rnale. Les
traitements antalgiques neuropathiques sont souvent associ s
(prgabaline, antidpresseur tricyclique) en raison de la
composante neuropathique associe la douleur de lAN.
Cependant, encore une fois, ces derniers sont limits par leurs
effets secondaires. En revanche, une corticothrapie locale de trs
forte activit (propionate de clobetasol) de courte dure (une
semaine maximum) sur les berges purpuriques actives permet de
contrler la douleur .
Le choix des pansements est guid par laspect clinique. En cas de
dtersion douloureuse, la crme Emla ou la xyloca ne en gel doit
tre appliqu 30 minutes 1 heure avant les soins. Les
pansements hydrogel seront appliqus sur les plaques de ncrose
sche avec une dtersion mcanique quotidienne. Les pansements
hydrocellulaires seront appliqus sur les plaies fibreuse s
modrment exsudative et les alginates en cas dimportantes
exsudations. La dtersion de la fibrine et de la ncrose devra tre

prcautionneuse associant traitement local et dtersion mcanique

voir dtersion chirurgicale sous anesthsie locale ou gnra le.
La greffe de peau reste le meilleur traitement dans la stratgie de
prise en charge des AN. Diffrentes techniques sont disponibles.
La greffe en pastille au punch de 6 mm est ralisable au lit du
patient rapidement (environ 20 minutes) sous anesthsie locale.
Cest une technique simple, peu couteuse, avec une efficacit
rapide sur la douleur et le temps de cicatrisation. La greffe de peau
mince en rsille obtenu par dermatome aurait une efficacit
similaire. Il nest pas rare de devoir raliser plusieu rs greffes chez
un patient. Le dlai moyen de cicatrisation est de un mois aprs
greffe. Bien quaucun traitement (chirurgical ou non) nait t
valu dans des tudes contrles dans lAN, la greffe de peau
reste le traitement de 1re intention.
Le contrle de lHTA est obligatoire. Les bta-bloqueurs non
slectifs doivent tre vits en raison de leur action
vasoconstrictrice et du retard de cicatrisation quils peuvent
entrainer. Cependant, un traitement intensif seul de lHTA ne
garantit pas la gurison de lAN.

CONCLUSION
LAN est une entit distincte caractrise par des manifestations
cliniques particulires, ulcres extensifs ncrotiques douloureux,
une artriolosclrose et des antcdents dHTA. LHTA est le
facteur principal, mais pas le seul, responsable de cette
microangiopathie. Les patients avec une AN peuvent prsenter des
signes dinsuffisance veineuse, artrielle ou les deux. Il nexiste
ce jour que trs peu dtudes comparatives des traitements. La
prise en charge comprend un traitement antalgique, le contrle de
lHTA et la dtersion mcanique ou chirurgicale avec greffe de
peau.

SYNONYMES
Ulcre de jambe hypertensif, ulcre artriolosclrotique, Ulcre de
Martorell