NOVENO A 2014-12-15 CONSULTA Cul es el tratamiento para un sangrado uterino prolongado sobretodo en el uso de Jadelle y/o Implanon (Spotting Prolongado debido al uso de Implantes) De acuerdo a un par de revisiones sistemticas obtenidas de la OMS se concluye que el estrgeno (utilizado en diversas formulaciones) fue el tratamiento evaluado con mayor frecuencia (seis estudios clnicos), seguido por frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) (cuatro estudios clnicos) y antiprogestgenos (cuatro estudios clnicos). Uno o dos estudios clnicos evaluaron combinaciones de estrgeno y progestina, progestina sola, agentes venotnicos, vitamina E, vitamina E combinada con aspirina y un modulador receptor de estrgeno selectivo. Si bien los resultados fueron incongruentes, el estrgeno pareci tener un efecto beneficioso en la detencin de un episodio actual de sangrado entre las usuarias de Norplant y de DMPA. El etinilestradiol (50 g/da) pareci ser ms efectivo que el menos potente parche transdrmico de 100 g/da y el sulfato de estrona. Sin embargo, el etinilestradiol se asoci con intolerancia gstrica. El uso del parche transdrmico por las usuarias de DMPA no provoc una mejora en las tasas de continuacin del DMPA. No hubo datos suficientes para evaluar el efecto del tratamiento con estrgeno en las usuarias de minipldoras. La pldora anticonceptiva combinada (250 g de levonorgestrel y 50 g de etinilestradiol) tambin fue efectiva para detener un episodio de sangrado. El uso de una pldora de slo progestina (levonorgestrel 30 g, dos veces por da) produjo mejoras moderadas en los patrones de sangrado a largo plazo (un ao), pero el estudio inclua fuentes posibles de sesgo y su forma de presentacin impidi comparar sus datos con los datos sobre episodios nicos de tratamiento. Con respecto a los AINE, el ibuprofeno y el cido mefenmico mejoraron los patrones de sangrado en pequeos estudios clnicos entre usuarias de Norplant, pero las mejoras no alcanzaron significacin estadstica entre usuarias de DMPA. La aspirina no tuvo efectos beneficiosos en un estudio clnico amplio entre usuarias de Norplant. Los antiprogestgenos, especialmente la mifepristona, se han utilizado con xito relativo en la reduccin del sangrado; sin embargo, existe la preocupacin de que antagonizar el efecto de la progestina en los anticonceptivos pueda comprometer la eficacia del mtodo. Un solo estudio clnico que evalu un modulador receptor de estrgeno selectivo, tamoxifeno, inform mejoras en el sangrado irregular durante
el tratamiento, el sangrado inaceptable despus del tratamiento y las
tasas de suspensin de forma definitiva del uso de Norplant durante el estudio. La vitamina E no mostr efectos beneficiosos en los patrones de sangrado en un estudio clnico ms amplio entre usuarias de Norplant, aunque un pequeo estudio piloto previo haba informado una reduccin en el nmero de das de sangrado durante el tratamiento. Una Revisin Cochrane arroja los siguientes resultados respecto al tratamiento del Spotting Los tratamientos con estrgeno redujeron el nmero de das de un episodio de sangrado en curso en las usuarias de DMPA y Norplant. Sin embargo, el tratamiento frecuentemente derivaba en la interrupcin del estudio debido a trastornos gastrointestinales. Las combinaciones de levonorgestrel y etinil estradiol oral mejoraron los patrones de sangrado en las usuarias de Norplant, pero las tasas de interrupcin del mtodo no se modificaron. Un estudio clnico inform el uso con xito de anticonceptivos orales combinados para el tratamiento de la amenorrea en usuarias de DMPA. Las usuarias de Norplant (pero no las usuarias de Implanon) a las que se les administr la mifepristona antiprogestina informaron menos das de sangrado que las que recibieron el placebo. La mifepristona utilizada mensualmente por las nuevas usuarias de Norplant redujo el sangrado en comparacin con el placebo. Se han evaluado diversos AINE respecto de su capacidad para tratar el sangrado anormal, de los cuales se obtuvieron resultados mixtos. Las usuarias de Norplant que recibieron tamoxifeno tuvieron menos sangrado inaceptable despus del tratamiento y ms probabilidades de continuar usando Norplant que quienes recibieron el placebo. Segn tres estudios pequeos, el cido tranexmico, la mifepristona combinada con un estrgeno y la doxiciclina fueron ms efectivos que el placebo para detener un episodio de sangrado en las mujeres que utilizaban anticonceptivos de progestina sola. Manejo del sangrado excesivo No hormonal Hormonal Ibuprofeno 600mg TID x 5 das AOC a dosis bajas durante 21 das Doxiciclina 200mg/dia x 5 das Etinilestradiol 50mg/dia x 20 das Acido tranexamico 500mg BID x 5 das
Mecanismo para prolongar el tiempo en que llegue la
menstruacin La anticoncepcin hormonal se puede utilizar para reducir o eliminar el sangrado uterino mensual. En contraste con los procedimientos quirrgicos, como la ablacin endometrial y la histerectoma, el tratamiento mdico no perjudica de forma irreversible la fertilidad. Las
opciones para los anticonceptivos hormonales que reducen o eliminan el
sangrado uterino mensual incluyen: Anticonceptivos de estrgeno y progestina (oral, transdrmica, anillo vaginal) Anticoncepcin intrauterina (IUC) (por ejemplo, liberador de levonorgestrel IUC) Medroxiprogesterona de depsito inyecciones de acetato (por ejemplo, Depo-Provera) Regmenes de estrgeno y progestina Pldoras anticonceptivas cclicas - uso cclico de pldoras anticonceptivas de estrgeno y progestina (anticonceptivos orales) es una primera lnea de terapia razonable si el objetivo es la reduccin, pero no necesariamente la eliminacin, del flujo mensual de sangre y no hay contraindicaciones para la administracin de estrgenos (por ejemplo, tromboemblica anterior evento o accidente cerebrovascular, la historia de un tumor, fumador de cigarrillos estrgeno-dependiente o 35 aos de edad, enfermedad heptica activa, sangrado uterino anormal no diagnosticada) obesidad. Anticonceptivos de progestgeno - El uso prolongado del dispositivo intrauterino de levonorgestrel y medroxiprogesterona de depsito inyecciones anticonceptivas de acetato se asocian con altas tasas de amenorrea, aunque manchado no programado y el sangrado son comunes en los primeros meses de uso. Levonorgestrel intrauterino anticonceptivo - Un dispositivo intrauterino levonorgestrel (LNG DIU) es una modalidad alternativa para reducir la frecuencia y el volumen de prdida de sangre menstrual. Aproximadamente uno de cada cinco usuarios de este dispositivo desarrollarn amenorrea. Dos dosis de los DIU liberadores de levonorgestrel estn disponibles: uno contiene 52 mg de levonorgestrel con una velocidad de liberacin inicial de 20 mcg / da (Mirena, referido como LNg20) y el otro contiene 13,5 mg de levonorgestrel liberado inicialmente a 14 mcg / da (Skyla, referido como LNg14). Depot acetato de medroxiprogesterona - Depot acetato de medroxiprogesterona inhibe la ovulacin y reduce o elimina el sangrado uterino. Cincuenta y 75 por ciento de las mujeres que utilizan depsito de acetato de medroxiprogesterona de un ao de experiencia amenorrea, que se vuelve ms comn como la duracin de uso aumenta. Por lo tanto, el uso prolongado de este agente aumenta la reduccin de los sntomas relacionados con la menstruacin. Depot acetato de medroxiprogesterona se administra por inyeccin a intervalos de 90 das.
Implante de progestina - El implante de progestina es menos
satisfactorio para la supresin de la menstruacin que los otros mtodos descritos anteriormente. Durante los dos primeros aos de uso de Implanon, el 22 por ciento de las mujeres desarrollado amenorrea, el 34 por ciento tena menos de tres episodios de sangrado / manchado en 90 das, y el resto tena episodios frecuentes o prolongados de sangrado uterino. El implante puede dejarse en su lugar durante un mximo de tres aos. Otros frmacos - agentes hormonales distintos de los anticonceptivos se pueden utilizar para suprimir la menstruacin. Estos se utilizan generalmente cuando hay una indicacin mdica especfica. Estos medicamentos son costosos, a menudo tienen efectos secundarios significativos, y no puede suprimir la ovulacin universalmente; por lo tanto, puede ser necesario un anticonceptivo no hormonal menos eficaz y los sntomas relacionados con la ovulacin pueden no disminuir. Algunos ejemplos son: Acetato de noretindrona - acetato de noretisterona oral (NETA) (5 mg por va oral una a tres veces por da) tambin reduce la prdida de sangre menstrual.