FICHA DE INSCRIPCIN DEL POSTULANTE

Instrucciones:

Completa los datos requeridos. Si en algn caso se carece de informacin, colocar la razn, por ejemplo: si
no tiene celular, indicar no tiene. No dejar ningn espacio en blanco. Para mayor informacin, consultar
la gua de llenado de la ficha de inscripcin en la pgina del Ministerio de Educacin, www.minedu.gob.pe
La informacin que registre en la presente ficha tiene carcter de declaracin jurada.
Para indicar la sede donde rendirs el examen consulte la lista de sedes en la pgina web del Ministerio de
Educacin
Descarga la ficha de la pgina web del Ministerio de Educacin, compltala con letra imprenta, frmala,
pgale una foto tamao pasaporte actual en fondo blanco y de frente, sin lentes ni retoques y entrgala al
Director de tu Institucin Educativa, junto con una copia simple del DNI o Carn de Extranjera.
La asignacin de vacantes para los ingresantes, est sujeta a la disponibilidad de cada COAR

Foto

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE (ESTUDIANTE)

Datos Adicionales:
Tipo de Documento de Identidad: ( ) DNI
( ) Carn de Extranjera
Nmero del Documento de Identidad:
Apellido Materno:
Cdigo Modular del Estudiante:
Nombres:
Nacionalidad:
Gnero (Masculino/Femenino):
( )M
( )F
Correo electrnico:
Direccin:
Telfono Fijo:
Telfono Celular:
Tallas:
Regin:
Provincia:
Talla camisa/blusa:
Talla pantaln:
(14-16-18-S-M-L-XL)
(26-40)
Distrito:
Talla falda:
Talla zapatos:
(14-16-18-S-M-L-XL)
(34-46)
Nacimiento:
Localidad (Centro Poblado):
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):
Direccin:
Regin:
Provincia:
Distrito:
Informacin Adicional:
A travs de qu medio te enteraste del proceso de admisin de los Colegios de Alto Rendimiento (COAR)?
(Puede marcar ms de una):
Facebook ( ) Radio ( ) Televisin ( ) Diario ( ) Revista ( ) Internet ( )
Institucin Educativa ( ) Amistades ( ) Familia ( ) Otros:
Con quines vives?
Padre
( ) Madre ( ) Otros ( ) Especifique: ____________________
(Puede marcar ms de una opcin)
Presentas alguna discapacidad fsica?
S ( ) No ( )
de qu tipo? ____________________
Informacin acadmica del Postulante:
Con qu requisitos cumple?
(
) Primer, Segundo o Tercer puesto en 2do de Secundaria de su I.E.
(
) Primeros 5 puestos en un concurso nacional convocado por el Minedu
Apellidos y Nombres:
Apellido Paterno:

DATOS DE ACTIVIDADES EXTRA-CURRICULARES DEL POSTULANTE

(esta informacin es slo referencial y no forma parte de la evaluacin)

Actividades Extra Curriculares: Lista un mximo de cuatro (4) actividades deportivas, artsticas, de servicio social o
voluntariado, o de otra ndole que realices actualmente o hayas realizado en los dos (2) ltimos aos dentro o fuera de la
institucin educativa. Por cada actividad completa los datos solicitados:
Ente Organizador
Tiempo de
Frecuencia
Rol desempeado
Actividad
(colegio, parroquia,
realizacin
(diario, interdiario,
(lder, participante)
etc.)
(en aos o meses)
semanal, mensual)

Posiciones de Liderazgo: Si perteneces a algn tipo de organizacin, grupo juvenil, asociacin, o has participado en algn
congreso o festival escolar/cultural durante los dos (2) ltimos aos, completa el siguiente cuadro con un mximo de tres (3).
Incluye el nombre de la organizacin y/o actividad realizada, la entidad organizadora, tu tiempo de participacin y rol
desempeado:

Organizacin / Actividad

Entidad organizadora
(colegio, municipio, etc.)

Tiempo de
Participacin

Rol desempeado

Reconocimientos Adquiridos: Lista un mximo de tres (3) reconocimientos, tanto acadmicos como no acadmicos,
obtenidos en los dos (2) ltimos aos. Por cada uno completa los datos solicitados:
Reconocimiento

Otorgado por
(Colegio, parroquia, etc.)

Fecha

Idiomas: Si conoces algn otro idioma adicional al espaol, nacional o extranjero, indcalo a continuacin junto con el nivel
alcanzado en el mismo (oral y escrito):
Lengua materna: _________________________
Lengua:
________Espaol___________
Otra lengua:
_________________________

Nivel oral: ________________

Nivel oral: ________________
Nivel oral: ________________

Nivel escrito: ________________

Nivel escrito: ________________
Nivel escrito: ________________

DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA

Informacin IE actual
Nombre / Nmero de la Institucin Educativa:
Nombre de la UGEL a la que pertenece la IE:
Cdigo Modular IE actual:

Departamento al que pertenece la IE:

Informacin IE 1ero de Secundaria

Cdigo Modular IE 1ero de Secundaria:

Nombre / Nmero de la Institucin Educativa 1ero de

Secundaria:

DATOS PERSONALES DEL PADRE

Datos disponibles ( ) Datos disponibles y padre fallecido ( ) o ausente ( ) Datos no disponibles ( )
Apellidos y Nombres
Datos Adicionales
Apellido Paterno:
Nacionalidad:
Lengua Materna:
Apellido Materno:
Tipo de documento de identidad: ( ) DNI
( ) Carn de Extranjera
Nombres:
Nmero del documento de identidad:
Direccin
Regin:
Provincia:
Distrito:
Localidad (Centro Poblado):
Direccin:
Telfonos
Telfono Fijo (Casa):
Telfono Celular:
Telfono Fijo (Centro Laboral):

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):

Correo electrnico:
Cantidad de dependientes (hijos o familiares):
Grado de instruccin: Primaria ( )
Secundaria ( )
Tcnica ( )
Universitaria ( )
Completa ( )
Incompleta ( )
Profesin u oficio:
Centro laboral o tipo de actividad econmica dependiente:
Situacin laboral:
Estable, nombrado u otro
(especificar_______________________________)
Inestable, nombrado u otro
(especificar_______________________________)

DATOS PERSONALES DE LA MADRE

Datos disponibles ( ) Datos disponibles y madre fallecida ( ) o ausente ( ) Datos no disponibles ( )
Apellidos y Nombres
Datos Adicionales
Apellido Paterno:
Nacionalidad:
Lengua Materna:
Apellido Materno:
Tipo de documento de identidad: ( ) DNI
( ) Carn de Extranjera
Nombres:
Nmero del documento de identidad:
Direccin
Regin:
Provincia:
Distrito:
Localidad (Centro Poblado):
Direccin:
Telfonos
Telfono Fijo (Casa):
Telfono Celular:
Telfono Fijo (Centro Laboral):

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):

Correo electrnico:
Cantidad de dependientes (hijos o familiares):
Grado de instruccin: Primaria ( )
Secundaria ( )
Tcnica ( )
Universitaria ( )
Completa ( )
Incompleta ( )
Profesin u oficio:
Centro laboral o tipo de actividad econmica dependiente:
Situacin laboral:
Estable, nombrado u otro
(especificar_______________________________)
Inestable, nombrado u otro
(especificar_______________________________)

DATOS PERSONALES DEL TUTOR LEGAL O APODERADO

Es tutor legal o apoderado?:
( ) Tutor legal
( ) Apoderado
Apellidos y Nombres
Datos Adicionales
Apellido Paterno:
Nacionalidad:
Lengua Materna:
Apellido Materno:
Gnero (Masculino/Femenino):
( )M
( )F
Tipo de documento de Identidad: ( ) DNI
( ) Carn de Extranjera
Nombres:
N del Documento de Identidad:
Direccin
Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AAAA)
Regin:
Correo Electrnico:
Telfonos:
Provincia:
Distrito:
Telfono Fijo (Casa):
Localidad (Centro Poblado):
Telfono Fijo (Centro de Trabajo):
Direccin:
Telfono Celular:
Parentesco con el estudiante:( ) To (a) ( ) Abuelo (a)
( ) Hermano (a)
( ) Otro: _________________
DATOS DE SEDES
Sede donde realizar la primera evaluacin:
COAR al cual desea asistir:
Alternativa 1: ___________________
Alternativa 2: ___________________
(Si en su regin opera un COAR, este ser, automticamente, su Alternativa 1)

FIRMA
La firma de la presente ficha de inscripcin, por parte de la madre, padre,
tutor legal o apoderado, da por autorizado la postulacin del estudiante al
COAR. Adems, a todas las actividades concernientes al proceso de
Admisin 2015 y el consentimiento para la participacin del postulante en
la toma y difusin de fotografas durante el Proceso de Admisin 2015.
ESTUDIANTE:
MADRE:
PADRE:
TUTOR LEGAL O APODERADO:

HUELLA DIGITAL