Fecha:

28-10-2014
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD:

DOCUMENTOS ANEXOS:

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OP
ERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VE
NEZUELA.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
JENICCE ALEJANDRA LOROIMA MAITA
R.I.F / C.I:

SOLICITUD N:

V-13368864

22151761

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA RE

ALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE
CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BO
LIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02).
CDULA DE IDENTIDAD.
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES:

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: SEIS (6) Folios

____________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 358-04

____________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

Fecha:

28-10-2014
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD:

DOCUMENTOS ANEXOS:

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OP
ERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VE
NEZUELA.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
JENICCE ALEJANDRA LOROIMA MAITA
R.I.F / C.I:

SOLICITUD N:

V-13368864

22151761

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA RE

ALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE
CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BO
LIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMACADIVI 014F-02).
CDULA DE IDENTIDAD.
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES:

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: SEIS (6) Folios

____________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 358-04

____________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

UNO (1)

PLANILLA SOLICITUD DE ADQUISICIN DE

DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE
CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON
TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL
EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA
BOLIVARIANA DE VENEZUELA
(FORMA 014F-02)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN

DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS
DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO
A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO
DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

N SOLICITUD: 22151761

FORMACADIVI 014f-02
Fecha solicitud: 26/02/2014
Fecha de Impresin: 28/10/2014

CDIGO DE SEGURIDAD: 4bb5103d25b1813006ca1cb77bc81f9f

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

LOROIMA

MAITA

JENICCE

ALEJANDRA

CDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

CIUDAD

ESTADO

V-13368864

SOLTERO(A)

BARCELONA

ANZOTEGUI

N TELFONO

MONTO SOLICITADO (USD)

CORREO ELECTRNICO

0281-9974943 / 0416-8810054

300

niccev@gmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

VENEZUELA
DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los

distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos

cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.

____________________
Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR

CDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________

TRES (3)

CDULA DE IDENTIDAD

REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)

Primera Etiqueta

TARJETA DE CRDITO - OPERACIONES

ELECTRNICAS
JENICCE ALEJANDRA
LOROIMA MAITA
C.I: V-13368864
Solicitud No.: 22151761
Segunda Etiqueta

Solicitud No.: 22151761

_________________________________________________________________________________
Instrucciones:
Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas. Los documentos
presentados deben estar sujetos con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte
interna de la carpeta.
El "Acta de Consignacin de Documentos" debe estar firmada por el solicitante, en tinta
Negra o Azul.
El "Acta de Consignacin de Documentos" adicional la debe conservar para su control. La
misma debe estar sellada y firmada por el operador cambiario autorizado, como constancia de la
consignacin de los documentos.