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Cualquiera que sea el modelo de referencia inicial del equipo teraputico, la

terapia del paciente con psicosis de evolucin prolongada, tiene como


objetivos descubrir las experiencias subjetivas y las dificultades cognitivas
del individuo, y reducir las reacciones ineficaces o perjudiciales a dichas
experiencias (Cullberg, 2007).
Caractersticas de la psicoterapia de las personas con psicosis (Hernndez
Monsalve, 2011)
-

Centrada en las necesidades de la persona


Establecimiento de una alianza terapetica cooperativa, no confrontativa
Adecuada al momento evolutivo del paciente
Consideracin de las limitaciones cognitivas (procesamiento informacin,
atencin, memoria)
Dirigida a modificar aspectos de la persona
Flexible, escalonando e integrando los distintos ingredientes y tipos de
intervencin
Interpersonal e intersubjetiva
Conversacional-Narrativa
Tan estructurada como abierta
Considerando siempre la forma ms adecuada de abordar la cuestin
familiar y la posibilidad de efectuar psicoterapia de grupo

Modelo Psicodinmico
Garca Cabeza (2008)

Bleuler

Freud

Jung

Klein

Mahler
Sullivan
FrommReichm
ann
Searles

Consideraba los sntomas psicticos como secundarios al proceso de la


enfermedad, pero con una base psicolgica. Introdujo los siguientes factores en la
terapia: una relacin constante, centrada en las tensiones internas, catarsis,
estimulacin cognitiva y para el cambio conductual, y counselling. Apoy los
postulados psicoanalticos aunque discrepaba de las teoras freudianas.
La psicosis supone una enfermedad del yo. Este se vera amenazado por el
inconsciente (ello). Estableci las bases de la terapia familiar, al incluir a
familiares de pacientes en la terapia. La psicoterapia se basara en la represin del
ello y su sustitucin por el yo desintegrado en el paciente psictico.
El paciente psictico no asimilara los arquetipos (experiencias emocionales
derivadas del inconsciente colectivo) produciendo como resultado la
desorganizacin del yo.
Desarrolla la existencia de una fase esquizo-paranoide fisiolgica, primer paso del
desarrollo del yo. La terapia llevara a la superacin de esta fase por medio de
una relacin teraputica con los aspectos sanos del yo escindido, cuyo objetivo
sera desarrollar la capacidad de tolerar la ambivalencia y entrar en una posicin
depresiva.
Redefinira la teora kleiniana situando el problema en el proceso de individuacin
y separacin.
Enfatiza en cuestiones de identidad y seguridad, social y existencial, ms que en la
sexualidad. Alude a la reconstruccin de las experiencias psicticas como forma de
obtener insight.
Introduce los trminos psicodinmico y psicoterapia psicoanaltica y apuesta
por una repeticin de las experiencias infantiles como mtodo teraputico.
Define la simbiosis teraputica debida a la regresin tanto del paciente como el
terapeuta y un consecuente intercambio de motivaciones e ideas, resolviendo

situaciones infantiles y la necesidad de dependencia.


Centra su modelo de intervencin en aspectos tales como el dilogo y la
comunicacin y, cmo a travs de la identificacin con el terapeuta es posible la
modificacin de sntomas psicticos; la emergencia de objetos transicionales desde
el proceso teraputico de la transferencia y contratransferencia, de la introyeccin
y proyeccin, etc.
El conflicto de la psicosis se debera a una inadecuada diferenciacin entre el yo y
el objeto, provocando una fusin entre ambos. En el proceso teraputico la actitud
de apoyo y contencin del terapeuta se consideran de vital importancia.

Benede
tti
Mentzo
s

La terapia psicodinmica ha arrojado resultados contradictorios. Si bien


algunos estudios han encontrado una mejora en los pacientes psicticos
utilizando este mtodo teraputico, otros han arrojado dudas sobre la
eficacia diferencial con otras modalidades teraputicas (farmacolgica,
terapia de apoyo). Esto ha provocado su omisin en las recomendaciones
teraputicas para el tratamiento de la esquizofrenia del Equipo PORT (The
Schizophrenia Patients Outcome Research Team) (Lehman et al., 2004;
Dixon et al., 2010).
Bachman, Resch y Mundt (2003) proponen una serie de pautas a seguir en
la aplicacin de esta terapia:
-

Exclusin de las aproximaciones ms clsicas


nfasis en el presente, ms que en el pasado
Cautela en el uso de interpretaciones
Los objetivos son: a) experimentar el yo y el objeto como dos
entidades separadas y a la vez relacionadas; b) estabilizacin de los
lmites del yo y la identidad; y c) integracin de las experiencias
psicticas
1-3 Sesiones por semana, con una duracin mnima de 2 aos
Terapeutas especializados, con gran toleracin a la frustracin y
ausencia de necesidades narcisistas

McGlashan (1994) aade a estas recomendaciones el uso conjunto con la


terapia de apoyo. El paciente debe ser visto en su contexto biogrfico,
contemplando sus necesidades y sus circunstancias vitales. Estas
intervenciones ayudan al paciente en la reconstruccin de su identidad,
dotndolo de estrategias de anlisis de sus vulnerabilidades y del
significado de sus experiencias psicticas, integrando las vivencias
psicticas, afirmando los lmites del Yo y ayudando al proceso de
individuacin (Garca Cabeza y Gonzlez de Chvez, 2009). Algunos
estudios recientes muestran la eficacia de este tipo de intervenciones
(Mojtabai, Malaspina y Susser, 2003; Hauff et al., 2002)
Las nuevas propuestas de orientacin psicodinmica coinciden en los
siguientes aspectos:
-

La estabilizacin de la sintomatologa aguda mediante el tratamiento


farmacolgico previa a la intervencin psicodinmica
Modelos muy similares a los clsicos de psicoterapia de apoyo.
Importancia de cuidar la distancia emocional del paciente y el ritmo
pausado y prudente de la intervencin
Se recomienda la incorporacin de la Psicoeducacin y desarrollo de
estrategias de afrontamiento en el paciente

Hoy da se admite la eficacia de una psicoterapia de orientacin dinmica,


siempre que se tengan en cuentan las caractersticas personales de cada
paciente, tratando de ajustar el encuadre a las necesidades de la persona y
a la disponibilidad de los recursos teraputicos. En cualquier caso, se
considera que su aplicacin en el caso de los pacientes con psicosis es ms
difcil y ms esforzada que con pacientes no psicticos. El establecimiento
de la alianza teraputica quizs sea el aspecto ms difcil de abordar en
este modelo de psicoterapia.

Modelo Familiar
La terapia familiar ha sido tradicionalmente aplicada a la intervencin con
pacientes con esquizofrenia. Las razones son varias. Por un lado, los efectos
producidos por un estilo inapropiado de atencin, sea por exceso de
responsabilidad y exigentes demandas de las figuras de apego hacia sus
hijos, bien por un apego mal construido, pueden estar en el origen de las
numerosas recidivas que suelen presentar este tipo de pacientes. Por otro,
el estrs producido por el desconocimiento de la enfermedad y su manejo,
provoca en los cuidadores una sensacin de culpabilidad muchas veces
alimentada por fuentes de dudosa calidad. En cualquier caso, ningn
estudio cientfico ha aportado evidencia a favor de una mala actuacin de
los cuidadores primarios en el desarrollo de la esquizofrenia. Si bien es
cierto, una atencin adecuada a las necesidades del paciente y sus
caractersticas personales por parte de su familia, puede producir un efecto
positivo en el curso de la enfermedad. Es por esto que la Psicoeducacin,
tanto al paciente como a su familia, se hace imprescindible para un buen
pronstico de la terapia. As, las familias se benefician por el simple hecho
de proporcionarles una informacin objetiva y realista sobre la esquizofrenia
y al disminuir la cantidad de estrs diario que recibe el paciente, evitando
de este modo el aumento en las recadas (lvarez Glvez, 2002).
En los aos cincuenta surgen las primeras aproximaciones a la terapia
familiar
(Bateson,
Lidz,
Wynne,
Bowen).
Para
este
modelo
psicoteraputico, la psicosis sera un sntoma de una interaccin familiar
disfuncional.
Se incluyen dos tipos de terapia (Garca Cabeza, 2008):

TERAPIA SISTMICA
Escuela de Miln

Escuela de Heidelberg

Conceptualiza los sntomas de la


esquizofrenia:
Describen 6 etapas en el
desarrollo de las psicosis

Positivos: una desviacin de la


conducta normalmente esperada y
una exhibicin de la conducta noesperada
Negativos: omisin de la conducta
esperada

Pautas recomendadas en la terapia sistmica actual:


-

Neutralidad del terapeuta


Movilizacin de los propios recursos de la familia
nfasis en los aspectos de interaccin y comunicacin familiar
Reinterpretacin de las dinmicas familiares
Induccin a la actividad

PSICOEDUCACIN
Goldstei
n

Terapia familiar orientada a la crisis


nfasis en la deteccin y prevencin de factores
precipitantes (estrs)

Vaughn
& Lef

Reduccin de la emocin expresada


Introduce el concepto de emocin expresada que
sera el principal causante de muchas de las recadas
de los pacientes

Anderso
n&
Hogarty

Psicoeducacin familiar
Desarroll la Terapia Personal donde combina
mtodos psicoeducativos a nivel individual, con un
enfoque cognitivo-conductual, orientado a la
respuesta emocional y cognitiva de la persona ante el
estrs, especialmente en los prdromos de la psicosis,
para dotar al individuo de estrategias de
afrontamiento

Fallon

Intervenciones conductuales
Incorpora tcnicas conductuales (resolucin de
problemas)

McFarlan
e

Terapias multifamiliares
Incluye a varios pacientes y sus familias en una
intervencin que consiste en educacin,
entrenamiento en habilidades sociales y resolucin de
problemas

Hoy en da los modelos que se consideran eficaces son intervenciones


prolongadas, superiores a seis meses, que van ms all de la mera
Psicoeducacin y combinan con sta, apoyo emocional, intervencin en
crisis y estrategias de afrontamiento de los sntomas de la enfermedad y
problemas relacionados, reduciendo la tasa de recadas, rehospitalizaciones
y disminuyendo la carga familiar (Daz et al., 2010).

Modelo Cognitivo-Conductual

Modelo Grupal

Modelo Integrador

Anexo: Recomendaciones para el tratamiento de la esquizofrenia


del equipo PORT (Dixon et al., 2009)

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The

Concept

of

Population

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