Professional Documents
Culture Documents
Facultad de Enfermera
UNIVERSIDAD NACIONAL DE
TRUJILLO
Facultad
de Enfermera
ALUMNA
:
BARRIOS
MAGALY
ROSAS
DOCENT
E:
ALVARADO LIAN, MARIA
VILMA
CICLO:
IX
LISBET
Facultad de Enfermera
Proceso
De
Enfermera
PRESENTACIN
Como
alumna
del
INTERNADO
de
la
escuela
Facultad de Enfermera
Siendo
para
un
compromiso
asumido
como
LA ALUMNA
Introduccin
Facultad de Enfermera
La
aplicacin
conocimientos
del
sobre
proceso
ciencias
de
enfermera
fsicas
exige
humanas,
al
profesional
capacidades
: .E.A.Y
: 05/12/14
: 01/01/15
: 09/01/15
: 32 das
: 32 semanas
Facultad de Enfermera
Edad corregida
Sexo
Procedencia
Direccin
: 35 semana
: Femenino
: Trujillo
: la merced II etapa Mz C lote 16
Laredo
Nombre de la madre
: A.Y.C.E
Establecimiento de salud / Institucin: Hospital Beln
Servicio
: UCI Neonatal
Cama
: 140
I. VALORACION
A. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1. PATRON PERCEPCION/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Motivo de ingreso: Paciente ingresa al servicio de salud el 7 de
abril por presentar sndrome convulsivo y fiebre.
Evolucin del problema: Madre del paciente refiere que ingreso
con fiebre de 39C, irritable, lloroso y presento 3 episodios de
convulsin; el primero a la 1:00 a.m, el segundo a las 9:30 a.m y
el ultimo a las 12:10 pm.; por consiguiente la madre opto por
ingresar al servicio de salud de emergencia peditrica. La madre
del paciente refiri que en emergencia no presento convulsin,
por lo que fue dado de alta. Seis horas despus presenta episodio
tnico clnico, el cual se repiti 2h despus; por lo cual el
paciente fue hospitalizado.
Actualmente el paciente se encuentra desorientado en tiempo,
espacio y persona; con piel y mucosas ligeramente plidas, con
abdomen blando
La madre niega antecedentes personales de hospitalizacin del
paciente, enfermedad familiar.
Madre refiere no tiene conocimiento de la enfermedad de su hijo
y refiere que su hijo naci con PCI por haber nacido con hipoxia
cerebral y que tiene catarata desde hace 2 aos.
Refiere que el paciente presenta alergias a diclofenaco y
metamizol.
Valoracin fsica:
Facultad de Enfermera
de 32 das, ictrico ,
se
Diagnstico Mdico:
1. Prematuridad
2. Bajo peso al nacer
3. Ascitis EAD
Facultad de Enfermera
4.
5.
6.
7.
Tratamiento mdico
1. Dextrosa 7.5%
2. Infusin : cloruro de sodio , cloruro de calcio
3. Cefaclor 3ml c/8h.
4. Gabapentina c/8h V.O
5. Carbamazepina c/8h V.O
6. Dieta completa + lquidos a voluntad
7. Reposo.
su
sin
presencia de deposiciones.
El paciente actualmente se encuentra en NPO.
3. PATRON DE ELIMINACION
Intestinal: madre del paciente refiere que su eliminacin intestinal
habitual es 3 veces por da de caractersticas normales.
Vesical: La eliminacin urinaria habitual es de 8 veces por da de
caractersticas normales. No presenta cambios en la miccin, no
presenta dolor al miccionar.
El paciente tambin no presenta problemas de la piel, ni prurito,
edemas, tampoco hay cambios en la coloracin de la piel.
La mama del paciente refiere no tener sudoraciones nocturnas.
4. PATRON ACTIVIDAD / EJERCICIO
Funciones vitales: T:36.9 R: 58x P: 140x SoO2: 98%
El paciente presenta respiraciones rtmicas, sin presencia de roncus.
Pulsos perifricos de caractersticas rtmicas.
No presenta ninguna lesin o fractura a nivel osteomuscular
5. PATRON COGNITIVO / PERCEPTIVO
El paciente se actividad moderada. Sensibilidad disminuida.
Facultad de Enfermera
actividad
moderada .
7. PATRON AUTOPERCEPCION / AUTOCONCEPTO
No se pudo evaluar
8. PATRON REPOSO/ SUEO
Lactante menor actualmente duerme de 1 hora se despierta cada vez
que se evala o cada vez que se le brinda el tratamiento un poco
irritable, duerme de 3 a 4 horas todo el turno.
La mama del paciente refiri estar preocupada por su bebe ya que por
su hospitalizacin l bebe no duerme mucho tiempo.
En el examen fsico no se detect presencia de ojeras.
9. PATRON SEXUALIDAD / REPRODUCCION
Paciente preescolar de 32 das de sexo femenino, ntegro y adecuado a
la edad.
10.
Facultad de Enfermera
Anlisis:
Neonato de 35 semanas de edad gestacional y 32 das de vida
extrauterina .Debido a la inmadurez de todos sus sistemas orgnicos el
neonato es vulnerable a cualquier invasin de microorganismos patgenos
que pueden ser propios del ambiente hospitalario en el que se encuentre
desde hace 32 das
Segn Fernndez (1995), la salud se concibe como un proceso de adaptacin
de los individuos a un medio ambiente personal y social, en el que el estar
totalmente libre de la enfermedad y de la lucha es prcticamente
incompatible con el proceso vital, en este sentido la enfermedad sera el
fracaso de los mecanismo de adaptacin del individuo, no se concibe
exclusivamente como la intrusin de un agente externo, sino como resultado
de varias causas que llevan a la discordia y al desequilibrio, aun cuando en
la naturaleza humana haya una tendencia natural a recuperar el estado
equilibrio dinmico.
El patrn percepcin/ manteniendo de la salud se puede ver afectado por
distintos factores como lo pueden ser ambientales, sociales, laborales,
enfermedades inclusive la falta de conocimientos y la necesidad de
adquisicin de educacin, y entre otros.
Por eso es muy importante tener presente que todas aquellas acciones que
puedan incorporar conductas preventivas son factores situacionales que
afectan a la percepcin y mantenimiento de la Salud, porque si estas son
aplicadas de manera efectiva, afectaran a la salud de una manera positiva y
preventiva ante distintos riesgos que las personas puedan presentar ante
una determinada enfermedad.
Ante ello, podemos darnos cuenta que la mama del paciente no tiene
conocimiento de la enfermedad de su hijo, por lo tanto se dice que el
paciente est presentando riesgos para su salud. Por eso podramos decir
que la mama del paciente presenta un dficit de conocimientos, en cuanto al
Facultad de Enfermera
persona
El paciente presenta respiraciones rtmicas, sin presencia de roncus.
Pulsos perifricos de caractersticas rtmicas.
Diagnstico Mdico:
Prematuridad
Bajo peso al nacer
Ascitis EAD
Sepsis neonatal temprana
Anemia
Hipoproteinemia (hepatomegalia)
RNPT - GEG
Facultad de Enfermera
en
sus
atenciones,
que
dar
lugar,
en
ocasiones,
el
son
las
enfermedades
virales
(sarampin,
varicela
paperas),
el
perodo
madurativo
del
sistema
nervioso
central
pueden
pueden
aparecer
trastornos
motores,
psquicos,
conductuales,
Facultad de Enfermera
fsico,
placenta
broncoaspiracion)
previa,
posnatales
parto
prolongado,
(traumatismo
cianosis
craneales,
al
nacer,
infecciones,
Facultad de Enfermera
f.
por
el
refuerzo
de
una
predisposicin
constitucional.
Las
acompaarse
movimientos
automticos
(masticaciones,
Facultad de Enfermera
2. CRISIS GENERALIZADAS
a) Crisis de ausencia: Ruptura fugaz de contacto y detencin de la
actividad, en la cual no hay prdida del control postural
b) Crisis tnica: Inconciencia asociada a hipertona generalizada
c) Crisis tnico clnica: Convulsiones de tipo clnico con contraccin
muscular tnica
d) Crisis atnica: Perdida sbita y masiva del tono muscular, sin
compromiso de conciencia y rpida recuperacin
e) Crisis mioclnicas: Caracterizado por contractura brusca, aislada y
fugaz de grupos musculares frecuentemente limitados a cara y
parpados.
Las convulsiones febriles son convulsiones tnico-clonicas generalizadas que
cumplen los siguientes criterios: se presentan entre los 6 meses y 5 aos de
edad, se presentan con fiebre por arriba de los 38C, duracin menor de 15
minutos, ausencia de infeccin en el SNC, sin alteraciones neurolgicas en el
periodo postical. El cuadro clnico de la CF son convulsiones tnico clnico
generalizadas o acineticas, sin aura
El estado epilptico se define como convulsiones persistentes o recurrentes
que se prolongan por ms de 30 minutos sin recuperacin del estado
neurolgico normal. Los espasmos pueden aparecer desde el nacimiento hasta
los 4 aos, puede haber menor agudeza visual por la disfuncin de las vas
visuales a nivel central o en la corteza visual. Hay flexin sbita del tronco,
cuello y extremidades, luego se relaja lentamente, se aparecen al reflejo de
Moro pero sin estimulo, puede haber un grito, desviacin de los ojos hacia
arriba o giro de la cabeza a un lado.
Entre los problemas que se pueden encontrar en el patrn actividad / ejercicio
es el DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA, que segn la NANDA (2009 - 2011)
Facultad de Enfermera
DE
NEUROMUSCULAR
LA
MOVILIDAD
S/A PARLISIS
FSICA
R/C
CEREBRAL E/P
ALTERACIN
CAPACIDAD
Facultad de Enfermera
Anlisis:
Los ojos son los rganos de la visin los cuales nos conectan con el mundo
visual. Estn formados por estructuras altamente especializadas y complejas
que recibe y enva informacin visual a la corteza cerebral. Este sentido
permite
identificar
distintas
cualidades
de
los
cuerpos
animados
Facultad de Enfermera
DE
ALTERACIN DE
LA
LAS
PERCEPCIN
ESTRUCTURAS
SENSORIAL
OCULARES
VISUAL R/C
E/P
AGUDEZA
VISUAL DISMINUIDA
Datos Significativos:
- La mama refiri sentirse angustiada, asustada y preocupada de la
enfermedad de su hijo.
Anlisis:
El
estrs
es
un
fenmeno
universal
que
todas
las
personas
Facultad de Enfermera
B. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS
Facultad de Enfermera
cerebral
E/P
capacidad
limitada
para
desempear
PLAN DE
CUIDADOS
Facultad de Enfermera
DIAGNSTICO
Riesgo de lesin
OBJETIVO
El preescolar
R/C
no
del
disfuncin
SNC
sufrir
ninguna lesin
incapacidad
fsica
para autocontrol
resultado
(motor)
la
secundario
tipo
convulsin
al
de
y
alteracin de la
conciencia.
como
de
actividad
convulsiva.
PLANES DE CUIDADO
1. Administrar
medicamentos
BASE CIENTF
1. Prevenir
antiepilpticos.
2. Ensear a la familia el propsito
convulsiv
2. Evitar
convulsiv
efectos
secundarios
administracin
la
de
medicamentos.
3. Vigilar en busca
cuidados
3. Prevenir
secunda
de
efectos
evitar
concentr
teraputicos
con
subterap
preescolar,
frmaco.
4. Prevenir
crecimiento
acordes
del
importancia
del
de
los
cumplimiento
convulsiv
5. Evitar
situacion
6.
7.
8.
9.
causar u
Prevenir
Prevenir
Evitar les
Prevenir
convulsiva.
5. Evitar situaciones que se sabe
quemadu
ahogami
10.Determin
excesivos,
factores
convulsi
11.Proporcio
el
el
ambiente
de
los
ni
confundi
Facultad de Enfermera
base
en
la
edad
del
nio
durante
la
convulsin.
No intentar restringir al nio ni
utilizar la fuerza.
8. Eliminar peligros en el ambiente
inmediato.
9. Llevar al nio a un rea segura,
en especial lejos de ventanas,
escaleras, calentadores o fuentes
de agua.
10.Observar
si
la
convulsin
se
OBJETIVO
Las
vas
aspiracin
respiratorias
R/C
deterioro de
la
del preescolar
actividad
permanecern
motora, prdida
permeables y
de conocimiento
tendr
ventilacin
de
proteccin
las
la
de
vas
respiratorias
(convulsion
eficaz.
una
PLANES DE CUIDADO
1. Si se presenta una convulsin, acostar al nio
de lado en una superficie plana como el piso o
la cama.
2. Permanecer con el nio
3. Eliminar secreciones, alimento, lquidos de la
boca cuando la convulsin remite.
Si el nio vomita, colocarlo de lado.
4. Despus de la convulsin, vigilar el estado de
oxigenacin
5. Administrar oxigeno segn sea necesario para
conservar el oximetro de pulso > 89%
6. Una vez que la convulsin remite, aspirar la
bucofaringe
tnica y clonica)
cuando
sea
necesario
para
indicados
para
BA
Facultad de Enfermera
DIAGNSTIC
OBJETIVO
O
Trastorno de
Lograr que el
la percepcin
paciente
sensorial
mejore
visual
R/C
alteracin
de
sensorial
las
estructuras
oculares
percepcin
visual
PLANES DE CUIDADO
BASE CIENTFICA
oftalmolgi
2. Control de funciones vitales
3. Administracin
mdico
de
segn
tratamiento
corresponda
( antibitico)
E/P
agudeza
1. Es importa
visual
disminuida
puede diag
enfermedad
posibles
deficiente.
2. La medici
sirve para
los rgano
identificar s
verde.
3. Los
antib
tratar infec
por grmen
esprragos y el tomate.
4. Vitamina C
6. Vitamina A: La encontramos en los
lcteos,
zanahorias,
tomates,
reducir el
cataratas,
Facultad de Enfermera
importante
y verduras.
de esta vit
lo
7. Riboflavina
B12:
Podemos
largo
degeneraci
5. Vitamina
antioxidant
combinada
notablemen
cataratas.
6. Vitamina
ligada en fo
La falta de
especialme
produce
inflamacin
en las corne
7. Riboflavin
antioxidant
oxigenador
buena visi
Facultad de Enfermera
DIAGNSTICO
Deterioro de la
OBJETIVO
PLANES DE CUIDADO
El preescolar
1. Efectuar
ejercicios
de
BASE CIENTFICA
1. Prevenir
movilidad
mostrara
estiramiento
las
contracturas
movimientos
articulaciones afectadas y
neuromuscular
articulares
musculares
2. Incrementar
S/A
activos.
R/C
fsica
alteracin
parlisis
cerebral
lo haga.
2. Utilizar
E/P
capacidad
limitada
para
en
dispositivos
ayuda
como
silla
ruedas,
ortesis
para
de
de
el
desempear
la mueca.
3. Administrar
habilidades
motoras
los
medicamentos
gruesas.
para
indicados
disminuir
la
espasticidad muscular.
4. Fomentar y ensear a los
padres a utilizar el control
mandibular
durante
las
alimentaciones.
5. Posicionar al preescolar
semierecto
durante
alimentaciones
6. Fomentar
ejercicios
juego
que
movimiento
las
movilidad
3. Minimizar el d
y
disminuir
espasticidad
4. Facilitar
alimentacin
5. Disminuir
posibilidad
aspiracin
facilitar el pas
alimentos
lquidos a tr
del esfago.
6. Promover
movilidad
articular
promover el l
de
incluyen
articular
promueven la adquisicin
de
acontecimient
importantes
desarrollo.
y repeticin de habilidades
motoras gruesas y finas.
DIAGNSTICO
Mantenimient
OBJETIVO
La
madre
o infectivo de obtendr
los
PLANES DE CUIDADO
1. Valorar
la
capacidad
BASE CI
1. La enseanza e
la persona est
de la persona
La disponibilida
disponibilidad
fsica
psicolgica
falta
para aprender.
de necesarios
estado
comple
Facultad de Enfermera
conocimiento
para
el
factores fsico
factores socioc
la nio
educacin
enfermedad
PCI
Epilepsia
sanitaria
apropiados
para
segn el conte
la
educacin.
3. Proporcionarle
E/P
informacin
enfermedad
verbales
del
(fisiopatologa,
de
tratamiento,
desconocimie
conocimientos
paciente
sntomas,
etc.).
Para
el
4. Nos permite s
comprendido la
control de la enfermedad.
4. Valorar los conocimientos
nto.
ap
aprendizaje.
3. Ayuda al usu
manifestacio
mtodo
oportunidades
Bronquitis.
nes
rapidez y grado
2. Los mtodos
su correcto auto
posteriores a la informacin
brindada.
DIAGNSTIC
OBJETIVO
O
Temor (de los
Los
padres)
afrontan
R/C
un nio que
experimenta
una actividad
padres
del preescolar
y
reciben
apoyo
que pone en
adecuado.
vida
la
E/P
angustia,
susto
preocupacin
.
la
enfermedad
convulsiva
peligro
PLANES DE CUIDADO
BASE CI
de
a
las
respiratorias,
1. Di
los
to
pr
2. Pr
tcnicas
los
tranquilizadoras.
3. Proporcionar informacin de la naturaleza
se
intervenciones
sit
3. Pr
de
vida.
4. Alentar a la familia a participar en los
int
(tipo)
de
la
convulsin,
se
4. Br
Facultad de Enfermera
pr
fu
afr
fam
5. Pr
fu
fam
III.
EJECUCION
Las actividades planificadas se llevaron a cabo el 9 de abril del 2013 en
el hospital Lazarte y fueron realizadas independientemente.
Fue necesario realizar coordinaciones con la mama del paciente para las
actividades programadas.
IV.
EVALUACION
1. DE LA VALORACIN
Para la recoleccin datos se utiliz la observacin, examen fsico y
valoracin por patrones funcionales. Se pudo contar con informacin
dada por la mama del paciente e historia clnica.
2. DE LA FASE DIAGNSTICA
Se realiz tomndose en cuenta los datos obtenidos, los mismos que
fueron confrontados en la bibliografa, priorizando de acuerdo a
necesidades del paciente.
3. DEL PLANEAMIENTO
Se realiz de acuerdo a la priorizacin de los diagnsticos a fin de
planificar acciones que logren satisfacer las necesidades afectadas
del paciente.
4. DE LA EJECUCION
Se ejecut las acciones programadas para brindar atencin integral
al paciente.
5. DE LA EVALUACIN
Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del
proceso de enfermera a fin de asegurar la satisfaccin de las
necesidades del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
o
o
o
Interamericana.
http://www.neurorehabilitacion.com/hidrocefalia.htm
http://ylangylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/Guias/Medicina_I
nterna/SINDROME_CONVULSIVO.pdf
http://enfermeria-integral.blogspot.com/2008/05/trastornos-oculares-ypae.html
28
de
Enfermera.
Espaa,
Edit
29
DIAGNSTICO
Termorregulacin
ineficaz
R/C
proceso
infeccioso
OBJETIVO
Infante
conservar
temperatura corporal
de manera estable.
de
semana,
una
palidez
EVALUACIN
Paciente manifiesta mayor
tolerancia al dolor luego
de
actuar
sobre
agresin indirecta.
la
DIAGNSTICO
OBJETIVO
Paciente
Desequilibrio
nutricional:
inferior
ingesta
a
las
necesidades
R/C
incapacidad
para
mantendr
nutricional
equilibrio nutricional al
tolerar
alimentacin
segn requerimientos
nutricionales.
Coordinar
con
el
acorde
de
acuerdo
las
necesidades.
El especialista establece mejor
pautas de nutricin.
los
requerimientos.
Favorecer
secundario
nutritivos y agradables al
alimento.
enfermedad
E/P
inapetencia,
Hb:
10g/dL,
blanda.
dieta
Mantener
alimentos
estable
la
Prevenir estrs por fro que puede
termorregulacin.
y glucosa.
lquidos
hidroelectrolticos
prescritos.
.
Valorar
necesidades
valores
hemoglobina.
de
-
nutricionales
electrolticas.
Descarta
anemia
determina
EVALUACIN
Paciente
recupera
paulatinamente equilibrio
nutricional.
DIAGNSTICO
Ansiedad
R/C
incapacidad
de
adaptacin
hospitalizacin
irritabilidad, llanto.
E/P
Paciente disminuir
ansiedad
al
signos
adaptacin
hospitalizacin.
dar
de
a
EVALUACIN
Paciente reduce niveles
Valorar las
ansiedad o
tensin.
causas
factores
de ansiedad al no llorar
cuando se le realiza un
procedimiento.
DIAGNSTICO
Gestin
rgimen
ineficaz
del
teraputico
de
de
infante
decisiones
en
el
tratamiento familiar.
- Conocer las tcnicas de
- Valorar los conocimientos y
cuidado del paciente permite
tcnicas necesarias para
a
la
enfermera
hacer
monitorizar el estado de
hincapi en las dudas y
salud.
carencia de conocimientos
del cuidado.
- Mencionar y explicar las
complicaciones y riesgos - La enseanza permite a la
de no realizar un buen
persona tomar conciencia
rgimen teraputico en el
del
cuidado
para
un
menor de edad.
mantenimiento de salud.
EVALUACIN
Paciente
decisiones
tomar
manifiesta
posibles
cuando
salud
encuentra alterada.
a
se
C. EVALUACIN
-
VALORACIN: Fue realizada en base a los once patrones segn Marjori Gordon.
Durante la entrevista, los datos fueron brindados por madre de familia y examen
fsico realizado a la paciente.
As mismo se aplic la observacin y la entrevista. Luego se validaron los datos
con la historia clnica.
EVALUACIN: Se llev de manera simultnea con cada uno de los momentos del
proceso.
ANEXOS
MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS
ANEXO N 1
hiperkalemia.
Correccin de hiperglicemia durante el tratamiento de cetoacidosis diabtica,
FARMACOCINTICA
-
la glucosa plasmtica est en exceso, se excreta una pequea parte con la orina.
La vida media es variable y muy corta, y a su vez depende del grado de actividad
que est desarrollando la persona.
CONTRAINDICACIONES
-
En el coma diabtico.
PRECAUCIONES
-
EFECTOS SECUNDARIOS
-
SOBREDOSIS
-
CLORFENAMINA
INDICACIONES
-
40mg/da
Nios: 1 a 2 aos VO 0,0875mg/Kg. c/6 h 2 a 5 aos VO 1mg c/12 h, 1mg c/4 a 6 h,
no exceder dosis mxima de 6mg/da 6 a 12 aos VO 2mg c/4 a 6 h no exceder
dosis mxima de 12mg/da
FARMACOCINTICA
-
CONTRAINDICACIONES
-
PRECAUCIONES
-
dilisis peritoneal.
Insuficiencia heptica: no se han realizado estudios adecuados.
Retencin urinaria: puede agravarse.
Glaucoma de ngulo estrecho: puede precipitarse glaucoma agudo.
REACCIONES ADVERSAS
antimus-carnicos);
rash
cutneo,
discrasias
sanguneas,
arritmias
cardacas.
SOBREDOSIS
-
PARACETAMOL
INDICACIONES
utilizar
placentaria.
Metabolismo heptico. Su t1/2 es de 1 a 4 h; tiempo hasta elefecto mximo de 1 a 3
h.
Excrecin urinaria, principalmente como glucurnido de acetaminfen.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al paracetamol.
PRECAUCIONES
Embarazo: cruza la barrera placentaria; los estudios realizados no han demostrado
neurotoxicidad.
Alcoholismo activo, hepatitis viral: incrementan el riesgo de hepatotoxicidad.
REACCIONES ADVERSAS
Medidas generales.
Tratamiento especifico: administrar el antdoto acetilcisteina en solucin al 5% con
jugo u otro liquido (efectivo de 8 a 16 horas postingestin; a mayor tiempo
transcurrido, la eficacia se reduce); dosis inicial, 140mg/kg vo; dosis de
ANEXO N 2
VALORES NORMALES DE LABORATORIO
Exmenes auxiliares:
Hb:...12-14 g/dL
Leucocitos: 4- 11 x 1000/mm3
Plaquetas:.. 150-400 1000/mm3
Glucosa posprandial:70-140mg/dL
Bioqumica
Densidad orina:.. 1.010-1.025
pH:..4.5-8
Leucocitos:.0-2xcampo
Hemates:. 0-0x campo
Protenas:negativo
Clulas epiteliales:. escasas 1-2x campo