DAMPAK SISTEMIK LUPUS ERITHEMATOSUS (SLE)

PADA KEHAMILAN
==========================================================

RINGKASAN ARTIKEL
Judul : Predictors of Maternal and Fetal Outcomes in Pregnancies of Patients
with Systemic Lupus Erythematosus

Sumber : Artikel ditulis oleh L.W Kwok, L.S tam, Y.Y Leung and EK Li, dan
dipublikasikan dalam jurnal permissions tahun 2011

Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi parameter klinik dan laboratorium

pada 6 bulan yang lalu sebelum hamil untuk memprediksi dampak yang buruk
terhadap kehamilan pada pasien Sistemic Lupus Erythematosus (SLE). Penelitian
dilakukan dari bulan Januari 1985 dan Mei 2008, pasien SLE yang hamil diambil
dan di follow up di klinik lupus prince of wales hospital, sampel terdiri dari 55
orang yaitu pasien yang terdiagnosa SLE berdasarkan kriteria klasifikasi
American College of Rheumatology (ACR). Sampel yang melakukan tindakan
aborsi dan pasien yang terdiagnosa SLE selama kehamilan dikeluarkan dari
penelitian.

Penilaian dilakukan secara klinik dan laboratorium. Data, riwayat medis yang lalu
lalu, gejala klinis dan pemeriksaan serologis terhadap pasien SLE juga dicatat.
Aktivitas penyakit sebelum kehamilan dan selama periode post partum dikaji
dengan format Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index Selena
Modification (SLEDAI). Status penyakit selama 6 bulan sebelum kehamilan juga
diklasifikasikan kedalam complete remission, partial remission dan active disease
sebagai data tambahan untuk skor SLEDAI. Penyebaran ke renal diklasifikasikan
sebagai nefritis atau proteinuri flare. Penelitian disetujui oleh Joint Chinese
University of Hong Kong New Territories East Cluster (CUHK-NTEC) komite
etik penelitian klinik. Persetujuan penelitian diperoleh dari setiap peserta selama
penelitian.

Prediktor yang dijelaskan dalam penelitian ini yaitu nefritis, aktivitas penyakit
yang lebih tinggi berdasarkan pada hasil skor SLEDAI yang tinggi, penggunaan
non hydroxychloroquine dan kadar serum albumin yang rendah dikaitkan dengan
faktor resiko yang akan berpengaruh jelek terhadap kehamilan.

Penelitian ini menunjukkan bahwa bila pada waktu 6 bulan sebelum konsepsi
terdapat riwayat nefritis dan aktivitas penyakit SLE aktif dengan skor SLEDAI 4
atau lebih diprediksi akan berdampak buruk pada ibu selama kehamilan dan
resiko terjadinya preeklampsi, sedangkan bila terjadi flare selama kehamilan
diprediksi akan berdampak buruk terhadap janin. Flare ginjal lebih rentan akan
terjadi pada pasien yang tidak dalam status remisi ginjal pada saat terjadi
konsepsi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penyakit ginjal dengan status
remisi parsial atau penyakit SLE aktif dikaitkan dapat memberikan dampak yang
buruk terhadap ibu, termasuk menyebabkan flare selama kehamilan dan terjadinya
preeklamsi, sedangkan dampak buruk terhadap janin yaitu sering terjadi kelahiran
prematur.

Penelitian ini menunjukkan bahwa flare selama kehamilan akan berpengaruh

buruk terhadap janin dan terjadinya kelahiran prematur. Sehingga pemantauan
terhadap ibu dan janin sangat disarankan ketika penyakit SLE pada ibu hamil
mengalami

flare

selama

kehamilan.

Peneliti

juga

menyarankan

agar

merencanakan kehamilan bila penyakit SLE sudah dalam kondisi yang stabil
minimal 6 bulan sebelum konsepsi.

Keterbatasan penelitian ini yaitu pertama penelitian ini merupakan design

retrospektif. Kedua, penelitian ini dilakukan pada pasien di cina dan sebagian
besar pasien SLE yang hamil memiliki fungsi ginjal yang normal. Hasil penelitian
ini belum tentu dapat diterapkan pada pasien dengan latar belakang etnis lain atau
untuk pasien dengan kerusakan ginjal sehingga perlu dilakukan penelitian baru
kedepannya

LATAR BELAKANG
Kehamilan pada ibu dengan penyakit Sistemik Lupus Erithematosus (SLE) sangat
berhubungan dengan tingkat kesakitan dan kematian ibu serta janin. Resiko
kematian ibu hamil yang menderita SLE memiliki dampak 20 kali lebih tinggi
karena komplikasi yang disebabkan oleh preeklamsi, trombosis, infeksi dan
kelainan darah (Varghese, Crocker, Bruce & Tower, 2011). Diperkiranan
penderita SLE mencapai 5 juta orang diseluruh dunia. Prevalensi SLE di India
sangat kecil ditemukan 3 kasus per 100.000 populasi yang dilaporkan. Kejadian
SLE di UK dilaporkan 49,6 kasus per 100.000 populasi ( Roy, Das & Datta,
2010).

Data tahun 2005 di Indonesia angka kejadian penderita SLE di RSU Dr. Soetomo
Surabaya selama tahun 2005 sebanyak 81 orang dan prevalensi penyakit ini
menempati urutan keempat setelah osteoartritis, reumatoid artritis, dan low back
pain. Penderita SLE di RSU Dr. Saiful Anwar Malang pada bulan Januari sampai
dengan Agustus 2006 ada 14 orang dan 1 orang meninggal dunia. Data penderita
SLE di Indonesia pada pertengahan tahun 2010 meningkat sebanyak 10.314 kasus
dan angka ini terus meningkat pesat. Sebanyak 8 dari 10 kasus baru yang muncul
terjadi pada wanita usia 15-60 tahun (Agus, 2011). Tingginya kasus SLE ini
merupakan salah satu hal yang harus diwaspadai karena banyak faktor merugikan
yang mempengaruhi fungsi tubuh akibat gangguan sistem autoimun.

Penyakit SLE menyerang hampir pada 90% wanita yang terjadi pada rentang usia
reproduksi antara usia 15-40 tahun dengan rasio wanita dan laki-laki adalah 5 : 1
(Kusuma, 2007). Penyakit SLE yang kebanyakan terjadi pada wanita di usia
reproduksi seringkali menimbulkan masalah kesehatan terutama pada masa
kehamilan yang dapat membahayakan kondisi ibu dan janin. Dilaporkan wanita
hamil yang menderita SLE memiliki komplikasi yang buruk terhadap kondisi ibu
dan janin. Oleh karena itu penyakit SLE sangat beresiko tinggi pada kehamilan.

Masalah yang memperburuk keadaan selama kehamilan adalah terjadinya flare

penyakit terutama bila aktivitas penyakit SLE tinggi sebelum hamil. Flare pada

kehamilan dilaporkan antara 13 sampai 68 % pada penderita SLE yang hamil

dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Jumlahnya meningkat selama
kehamilan dan pada masa post partum antara 30% sampai 50% (Kwok, Tam, Zhu,
Leung & Li, 2011). Flare penyakit SLE pada kehamilan tergantung dari lamanya
masa remisi.

Penderita SLE yang telah mengalami remisi lebih dari 6 bulan sebelum hamil
mempunyai resiko 25% terjadinya eksaserbasi pada saat hamil dan 90%
kehamilannnya baik. Tetapi bila masa remisi SLE sebelum hamil kurang dari 6
bulan maka resiko eksaserbasi LES pada saat hamil menjadi 50 %. Akibatnya
terjadi komplikasi selama kehamilan baik pada ibu maupun janin dengan
prognosis yang jelek. Dampak terhadap ibu yaitu meningkatnya resiko preeklamsi
dan eklamsi dengan prediktor diantaranya nefritis dan tingginya skor Systemic
Lupus Erythmatosus Disease Activity Index (SLEDAI). Dampak buruk pada janin
berakibat resiko kelahiran prematur, kelainan pertumbuhan janin dan kematian
janin dan syndrom neonatal lupus (Roy, Das & Datta, 2010).

Akibat komplikasi yang ditimbulkan pada penderita SLE selama kehamilan ini
perlu mendapatkan perhatian yang serius karena keterlambatan diagnosis dan
terapi dapat menyebabkan terjadinya kematian ibu dan janin. Peran perawat
terutama perawat maternitas dalam hal edukasi dan pemberian konseling perlu
ditingkatkan untuk mencegah terjadinya resiko yang buruk terhadap ibu dan janin.
Makalah ini bertujuan untuk memberikan wawasan mengenai penyakit SLE
terutama dampaknya selama kehamilan terhadap ibu dan janin. Sistematika
penulisan makalah ini terdiri dari ringkasan jurnal yang dijadikan sebagai acuan
dalam pembahasan, latar belakang, pembahasan kehamilan dengan SLE,
implikasinya terhadap keperawatan, kesimpulan, dan rekomendasi.

PEMBAHASAN
Sistemik Lupus Erithematosus (SLE) merupakan salah satu penyakit reaksi
autoimun. Penyakit autoimun ini bersifat kronis dan multi sistem yang disebabkan
oleh pengendapan kompleks imun dengan manifestasi klinik yang beragam pada

beberapa organ tubuh. Antibodi yang seharusnya melindungi tubuh terhadap

berbagai antigen asing yang mengakibatkan gangguan pada tubuh malah merusak
organ tubuh itu sendiri. Beberapa organ tubuh yang terkena diantaranya kulit,
sistem syaraf, darah, muskuloskeletal, ginjal, jantung, paru dan bahkan bisa
menyebabkan terjadinya kelumpuhan (Varghese, Crocker, Bruce & Tower, 2011).
Secara pasti penyebab dari SLE belum diketahui secara jelas tapi diduga karena
terkait beberapa faktor yang menimbulkan abnormalitas respon imun.

Faktor lingkungan, genetik dan hormonal diduga sebagai faktor yang

menimbulkan terjadinya reaksi abnormalitas respon imun pada penderita SLE.
Faktor pencetus lain yang dilaporkan menyebabkan terjadinya kekambuhan SLE
diantaranya stress fisik dan mental, infeksi, paparan sinar ultraviolet, perubahan
yang terjadi pada saat kehamilan dan penggunaan obat seperti procainamine,
hidralasin, quidine dan sulfazasalin (Kusuma, 2007). Faktor tersebut akan memicu
peristiwa terjadinya aktivasi komplemen yang menghasilkan substansi penyebab
timbulnya reaksi radang dengan berbagai manifestasi seperti demam, lemah,
infeksi kulit, peradangan sendi, peradangan ginjal, dan manifestasi lainnya.
Manifestasi klinik yang muncul pada setiap penderita SLE berbeda serta ditandai
oleh masa bebas gejala (remisi) dan masa kekambuhan (eksaserbasi).

Manifestasi SLE seringkali mirip dengan penyakit lainnya sehingga perlu

ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan klinik dan
laboratorium yang menunjang terhadap penegakan diagnosa SLE. Diagnosa SLE
dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan laboratorium dengan
menggunakan klasifikasi American College of Rheumatology (ACR) dimana dari
11 kriteria klasifikasi SLE bila didapatkan 4 kriteria saja maka diagnosa SLE
sudah dapat ditegakkan. Adapun kriteria dari ACR dalam menegakkan SLE
tersebut tergambar dalam tabel dibawah ini.

Tabel 1 Klasifikasi SLE (revisi 1997)

ITEM
Malar rash

DEFINISI
Ruam berupa erithema terbatas, rata atau meninggi,
letaknya didaerah hidung dan pipi

Discoid rash

Lesi ini berupa bercak eritematosa yang meninggi dengan

sisik keratin yang melekat disertai penyumbatan folikel.
Pada lesi yang lama mungkin terbentuk sikatriks.

Photosensitivity

Terjadi lesi kulit sebagai akibat reaksi abnormal terhadap

cahaya matahari.

Oral ulcers

Adanya luka dimulut atau nasofaring, biasanya tidak

nyeri

Non erosive arthritis Artritis non-erosif yang mengenai dua sendi perifer
ditandai oleh nyeri, bengkak atau efusi
Pleuritis/pericarditis Adanya pleuritis dan perikarditis
Renal disorder

a.Proteinuria yang selalu > 0,5g/hari atau >3+ atau

b.Ditemukan sel silider, mungkin eritrosit, hemoglobin,
granular, tubular atau campuran.

Neurological
disrder

a. Menyebabkan atau kelainan metabolik seperti

uremia, ketoasidosis dan gangguan keseimbangan
elektrolit
b. Psikosis yang timbul spontan tanpa adanya obat-obat
yang dapat menyebabkan atau kelainan metabolik
seperti

uremia,

ketoasidosis

dan

gangguan

keseimbangan elektrolit.
Haematological

Anemia hemolitik, Leukopenia, Limpositopenia,

Trombositopenia

Imunological

a. Adanya sel LE atau

disorder

b. Anti DNA : antibodi terhadap native DNA dengan

titer abnormal atau
c. Anti Sm : adanya antibodi terhadap antigen inti
atau otot polos atau
d. Uji serologis untuk sipilis yang positif semu selama

ITEM

DEFINISI
paling sedikit 6 bulan dan diperkuat oleh uji imobilisasi
Treponema pallidum atau uji fluoresensi absorbsi antibodi
treponema.

Positive ANA

Titer abnormal antibodi antinuclear yang diukur dengan

cara imuno fluoresensi atau cara lain yang setara pada
waktu yang sama dan dengan tidak adanya obat-obat yang
berkaitan dengan sindroma lupus karena obat.

Sumber: dikutip dari Roy, Das, Datta; 2010

Dikarenakan penyakit SLE yang memiliki manifestasi sangat luas dan seringkali
mirip dengan penyakit lain sehingga perlu ketepatan dan kecermatan dalam
mendiagnosa. Secara diagnostik antibodi yang paling penting untuk dideteksi
adalah Antinuclear Antibody (ANA) karena pemeriksaan ini positif pada 93%
kasus SLE (Suryana & yuriawantini, 2007). Oleh karena itu pemeriksaan antibodi
sangat penting untuk wanita yang menderita SLE dan merencanakan untuk hamil.
Peningkatan antibodi ini dikaitkan dengan kejadian flare dan prematuritas selama
kehamilan bahkan kematian janin.

Masalah utama yang terjadi pada kehamilan dengan SLE yaitu meningkatnya
komplikasi kehamilan terkait dengan penyakit SLE dan terjadinya flare akibat
kehamilan. Kondisi penyakit SLE yang buruk pada wanita hamil atau penyakit
aktif sebelum dan selama kehamilan akan berdampak terjadinya flare sehingga
dapat mempengaruhi terhadap kondisi ibu maupun janin. Flare menurut Arfaj dan
Khail (2010) dapat didefinisikan sebagai serangan yang tidak terduga dari
penyakit setelah periode remisi. Flare penyakit SLE sering terjadi pada kehamilan
dan berdampak terhadap meningkatnya resiko morbiditas, kelahiran prematur
bahkan kematian janin.

Flare penyakit SLE pada kehamilan merupakan prediktor yang sangat kuat
berhubungan dengan dampak buruk yang terjadi selama kehamilan seperti
pengakhiran kehamilan, kelahiran prematur dan Intrauterine Growth Retardation

(IUGR). Komplikasi umum kehamilan pada wanita dengan SLE menurut Roy,
Das dan Datta (2010) terkait dengan adanya faktor prediktor diantaranya
hipertensi, preeklamsi, eklamsi, perdarahan anterpartum, IUGR, prematuritas,
abortus dan still birth dan diabetes dalam kehamilan. Komplikasi lainnya yang
terjadi pada wanita hamil akibat penyakit SLE diantaranya infeksi, hipertensi
pulmonal, stroke, emboli paru, trombosis vena dan lupus neonatal.

Hal ini juga diperkuat oleh penelitian yang dilakukan oleh Kwok, Tam, Zhu,
Leung dan Li (2011) bahwa prediktor yang akan berdampak buruk pada
kehamilan dengan SLE yang terjadi pada ibu diantaranya yaitu nefritis, aktivitas
penyakit yang lebih tinggi yang dinilai berdasarkan skor Systemic Lupus
Erythmatosus Disease Activity Index (SLEDAI) dengan nilai 4 atau lebih,
penggunaan non

hydroxychloroquine dan kadar serum albumin yang rendah

dikaitkan dengan faktor resiko yang akan mempengaruhi dampak buruk

kehamilan terhadap ibu.

Kelahiran prematur dikaitkan dengan riwayat nefritis, flare hipertensi selama

kehamilan. Prediktor pada janin dikaitkan dengan riwayat nefritis, hipertensi dan
flare selama kehamilan yang berdampak terhadap meningkatnya resiko
preeklamsi dan eklamsi. Dampak sekunder terhadap abortus dan kematian janin
berhubungan dengan riwayat hipertensi dan serum albumin yang rendah. Small
for Gestational Age (SGA) dan IUGR dikaitkan dengan riwayat nefritis,
hipertensi, flare selama kehamilan dan serum albumin yang rendah.

Komplikasi lanjut ini terjadi karena kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan

penyakit SLE. Plasenta dan fetus dapat menjadi target dari autoantibodi maternal
sehingga dapat berakhir dengan kegagalan kehamilan dan terjadinya lupus
eritematosus neonatal. Pada penderita SLE kematian janin dihubungkan dengan
adanya antibodi antifosfolipid yang merupakan antikoagulan lupus (Varghese,
Crocker, Bruce dan Tower, 2011). Antibodi antifosfolipid merupakan indikator
yang paling sensitif untuk kematian janin, pada beberapa penelitian dikatakan
bahwa adanya antibodi fosfolipid dan riwayat kematian janin memberikan angka

prediksi kematian janin diatas 85% pada wanita SLE. Pada wanita hamil dengan
penderita SLE dapat menderita preeklamsi, sindrom antifosfolipid atau keduanya,
sehingga kemungkinan terjadi kelainan pertumbuhan janin sangat tinggi pada
kasus ini.

Prognosa ibu hamil yang menderita SLE ditentukan pada saat konsepsi, bila
konsepsi terjadi pada masa remisi maka prognosanya akan lebih baik. Menurut
Kwok, Tam, Zhu, Leung dan Li (2011) bila dalam waktu kurang dari 6 bulan
sebelum konsepsi terdapat riwayat nefritis dan penyakit SLE aktif dengan skor
SLEDAI 4 atau lebih akan beresiko berdampak buruk terhadap janin. Diperkuat
oleh Roy, Das, Datta (2010) bahwa penderita SLE yang telah mengalami masa
remisi lebih dari 6 bulan sebelum hamil mempunyai resiko 25% eksaserbasi pada
masa hamil dibandingkan dengan bila masa remisi SLE sebelum hamil kurang
dari 6 bulan maka resiko eksaserbasi SLE pada saat hamil menjadi 50% dengan
dampak kehamilan yang buruk.

Hal ini menunjukan bahwa kehamilan pada penderita SLE sangat ditentukan dari
aktifitas penyakitnya, konsepsi yang terjadi pada saat remisi mempunyai dampak
kehamilan yang baik dibandingkan dengan sebelum mencapai remisi. Dengan
penyakit yang stabil atau menderita flare yang relatif jarang atau hanya sedikit
dalam kehamilan akan melahirkan bayi yang sehat.

IMPLIKASI KEPERAWATAN
Penting bagi perawat maternitas mengetahui tentang penyakit SLE, terutama pada
saat kehamilan untuk mengidentifikasi adanya flare penyakit pada kehamilan dan
komplikasi yang terjadi terkait kehamilan pada wanita dengan penyakit SLE.
Sebagai perawat maternitas memiliki tanggung jawab dalam memberikan edukasi
dan konseling prakonsepsi terutama waktu yang tepat untuk merencanakan
kehamilan, perawatan antenatal, dan pemantauan selama kehamilan sampai masa
post partum untuk memonitor kondisi kesehatan ibu dan janin. Konseling
kaitannya dengan kehamilan lebih ditekankan pada merencanaan kehamilan yang
tepat.

Jika wanita hamil terdiagnosa SLE penting bagi perawat terutama perawat
maternitas untuk mengidentifikasi adanya flare penyakit pada awal kehamilan
terhadap komplikasi terkait kehamilan pada wanita dengan penyakit SLE dan
pemantauan kondisi janin serta ibu. Pemeriksaan laboratorium yang lengkap pada
kunjungan pertama antenatal harus dilakukan dan diulang setiap trimester. Ibu
yang menderita penyakit SLE aktif harus terus diobservasi secara rutin untuk
mengurangi dampak buruk yang terjadi pada ibu dan janin sehingga menurunkan
resiko morbiditas dan mortalitas.

Perawat juga harus memberikan konseling menngenai pemilihan kontrasepsi yang

efektif dan aman dalam penanganan penderita SLE pasca persalinan, kontrasepsi
oral yang hanya mengandung progesteron merupakan alternatif yang lebih aman
untuk penderita SLE pasca persalinan, karena kontrasepsi yang memiliki
kandungan estrogen dapat mencetuskan SLE.

Terkait dengan penanganan serta pemantauan pada ibu hamil dengan SLE dalam
hal ini perawat perlu melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain seperti
kerjasama yang baik antara perawat dengan bagian obstetri dan bahkan ahli
penyakit dalam untuk merawat penderita SLE yang hamil sehingga dapat
memberikan penanganan dan pemantauan yang tepat agar kondisi ibu dan janin
selama kehamilan dalam kondisi yang baik.

KESIMPULAN
SLE merupakan penyakit autoimun yang dimanifestasikan dengan gangguan
multiorgan pada tubuh penderita. Penyakit SLE aktif pada kehamilan dapat
menyebabkan dampak buruk pada ibu dan janin. Dampak kehamilan tersebut
terkait karena adanya flare selama kehamilan serta komplikasi yang terjadi pada
ibu dan janin. Dampak buruk yang terjadi pada ibu diantaranya adalah
meningkatkan resiko untuk terjadinya preeklamsi dan eklamsi, sedangkan dampak
pada janin dapat meningkatkan resiko terjadinya kematian janin, SGA, IUGR,
kelahiran prematur, perdarahan dan abortus.

10

REKOMENDASI
Disarankan bagi wanita dengan penyakit SLE sebaiknya merencanakan kehamilan
bila kondisinya sudah stabil, dan sebaiknya menunda kehamilan hingga penyakit
SLE telah mencapai masa remisi selama minimal 6 bulan sebelum konsepsi untuk
mencegah resiko terjadinya dampak yang buruk terhadap ibu dan janin.

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut di Indonesia terkait dengan SLE dalam
kehamilan, sehingga hasil penelitian ini dapat menjadi bahan kajian dalam
memberikan penatalaksanaan yang tepat seperti deteksi dini kehamilan dengan
penyakit SLE, konseling sebelum kehamilan, perawatan antenatal, perawatan dan
pemantauan selama kehamilan dan masa post partum terkait dengan upaya
menurunkan kematian perinatal.

DAFTAR PUSTAKA
Arfaj AL & Khalil N. 2011. Pregnancy Outcome in 396 Pregnancies in Patients
with SLE in Saudi Arabia. dipublikasikan dalam jurnal permissions 2010.
Diunduh tanggal 21 Maret 2012.
Kwok L.W, Tam L.S, Zhu TY, Leung Y.Y & Li EK. 2011. Predictors of
Maternal and Fetal Outcomes in Pregnancies of Patients with Systemic
Lupus Erythematosus. dipublikasikan dalam jurnal permissions 2011.
Diunduh tanggal 21 Maret 2012.
Kusuma Jaya Ngurah Agung. 2007. Lupus Eritematosus Sistemik Pada
Kehamilan. dipublikasikan dalam Jurnal Penyakit Dalam 2011. Diunduh
tanggal 21 Maret 2012.
Roy Sree Joya, Das Pratim Partha & Datta Anindita. 2010. SLE in Pregnancy.
dipublikasikan dalam BSMMU Journal 2010. Diunduh tanggal 21 Maret
2012.
Syamsudrajat Agus.2011. Waspadai Penyakit Lupus Sejak Dini Terutama Kaum
Wanita.
agus34drajat.files.wordpress.com/.../agus-s-peringati-hari-lupussedunia. Diunduh tanggal 24 Maret 2012.
Tincani A, Bompane D, Danieli E & Doria A. 2006. Pregnancy, Lupus and
Antiphospoholipid Syndrome (Hughes Syndrome). Dipublikasikan dalam
www. Lupus - Journal. com. Diunduh tanggal 21 Maret 2012.

11

Varghese stephy, Crocker Ian, Bruce N Ian & Tower Clare. 2011. Systemic Lupus
Erythematosus, Regulatory T Cells and Pregnancy. From www.expertreviews.com/toc/eci/7/5. Diunduh tanggal 21 Maret 2012.
Yuriawantini & Suryana Ketut. 2007. Aspek Imunologi SLE. Jurnal Penyakit
Dalam, Volume 8 Nomor 3. Diunduh tanggal 24 Maret 2012

12