LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS SANITARIOS.

UNA PROPUESTA GENERAL PARA LOS

SERVICIOS CLNICOS

Jess M Aranaz Andrs

Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.
Departamento de Salud Pblica. Universidad Miguel Hernndez de Elche.

El bienestar del alma slo puede obtenerse cuando se ha garantizado el del cuerpo.
Maimnides(1).

Para correspondencia:
Jess M Aranaz Andrs
Dpto. Salud Pblica
Universidad Miguel Hernndez
Campus de San Juan
Carretera Alicante-Valencia Km. 87
03550 San Juan de Alicante
E-Mail: jaa@umh.es

Concepto
La calidad como la belleza o la bondad son conceptos primitivos, es decir, no pueden
definirse a partir de otros. La calidad es tambin un trmino polismico que supone
acepciones diferentes, tanto en el tiempo como en funcin de quien lo utilice y adems en
modo alguno es absoluto, ya que implica el necesario juicio de valor individual y colectivo y,
por tanto, es algo relativo. La calidad asistencial estar presente en mayor o menor medida
en nuestra prctica clnica.
La calidad es uno de los elementos estratgicos en que se fundamenta la transformacin y
mejora de los sistemas sanitarios modernos(2). El estudio de la calidad en la asistencia
sanitaria supone en la lnea de nuestra argumentacin abordajes diversos dado que entraa,
tradicionalmente, significados distintos para los pacientes, profesionales y gestores. La
calidad de los servicios sanitarios ser el resultado de las polticas sanitarias, de hacer bien
lo correcto, de la imagen de la organizacin que perciben los prestadores y receptores de los
cuidados, de la definicin del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la
adecuada interaccin entre ambos.
Los profesionales aportan habitualmente una perspectiva individual de la calidad a su
prctica clnica, su pretensin legtima no es otra que hacer lo correcto de manera correcta.
Tambin los pacientes aportan una perspectiva individual, al plantear como atributos de la
asistencia de calidad la adecuada comunicacin interpersonal con los profesionales, a los
que exigen competencia tcnica, a la vez que desean una accesibilidad conveniente a los
servicios. Mientras, tanto la administracin como las organizaciones sanitarias son ms
proclives a la perspectiva comunitaria, exigiendo en la prestacin de los cuidados un
adecuado rendimiento tcnico, que sean satisfactorios para los pacientes y que su
consecuencia sea la mejora del nivel de salud de la comunidad.

La calidad asistencial ser pues definida por la comunidad cientfica, por el profesional, el
paciente y la sociedad, y sus objetivos prioritarios sern los definidos en la figura 1.

FIGURA 1

Antecedentes
La preocupacin por la calidad en la asistencia sanitaria es tan antigua como el propio
ejercicio mdico. Encontramos su origen en Papiros egipcios, en el Cdigo de Hammurabi o
en el tratado La Ley del propio Hipcrates. En todos los casos, buscar lo mejor para el
paciente es la esencia del ejercicio, apareciendo el inseparable binomio tica y Calidad. La
eficacia presidi el trabajo de Nightingale, cuando consigui disminuir las tasas de mortalidad
de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea(3). La efectividad de las
intervenciones quirrgicas era el inters fundamental de Codman(4,5) a principios de siglo,
siendo ambos los precursores ms cercanos de la calidad asistencial como caracterstica
intrnseca de la prctica clnica.
Al comienzo de los aos cincuenta la Joint Commission on Accreditation of Hospitals, al exigir
unos estndares a los hospitales, explicita qu centros tienen capacidad para hacerlo bien.
En la actualidad la JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations)
considera en su proceso de acreditacin, adems de la estructura, la gestin de los recursos
humanos, la orientacin al paciente y la mejora de los procesos(6). Detrs del Audit (revisin
de la prctica clnca)(7,8) no hay una finalidad punitiva, sino que impera la aspiracin de
aprender para prevenir el error. Los trabajos de anlisis de los resultados que comienzan en

los aos setenta(9,10), que alcanzan su zenit en la dcada de los ochenta(11,12) y un poco
ms tarde en nuestro pas(13,14,15), persiguen asegurar un buen resultado. En la figura 2
hemos querido sintetizar esta evolucin cuyo punto de actualidad lo constituye la Mejora
Continua, que no se preocupa por conocer quin ha podido cometer el error, sino de
averiguar qu procesos necesitan mejorar. En el ejercicio mdico, la mejora continua
combinar tica, tcnica y arte(16).

FIGURA 2
Una de las aportaciones ms sustanciosa al estudio de la calidad asistencial se debe a
Donabedian(17), quien recogiendo ese carcter multifactorial a que hacamos referencia,
identifica una serie de elementos que facilitan su anlisis: (a) componente tcnico, como
expresin de la adecuacin entre la asistencia que se presta y los avances cientficos y la
capacitacin de los profesionales, lo que implica la ejecucin de todos los procedimientos
con destreza; (b) componente interpersonal, expresin de la importancia, histricamente
consensuada, de la relacin paciente-profesional de salud; y (c) componente
correspondiente al entorno, como expresin de la importancia que tiene para la asistencia el
marco en el cual sta se desarrolla, lo que se ha denominado "las amenidades"(18).
Las nuevas tendencias en calidad asistencial se enmarcan dentro de la mejora continua(19),
que pretende identificar oportunidades de mejora utilizando como herramientas
fundamentalmente el rediseo o reingeniera de procesos(20) (mtodo que consiste en la
revisin y rediseo radical de procesos para que la organizacin reestablezca la manera de
cubrir objetivos a niveles de coste, calidad, servicio y rapidez adecuados) y la orientacin al
paciente(21), garantizando la continuidad de los niveles asistenciales(22,23). Para ello, las
decisiones clnicas se basarn en la evidencia cientfica en la medida de lo posible y la

calidad formar parte de los objetivos asistenciales en todos los niveles de la organizacin
sanitaria.

Evaluacin de la Calidad Asistencial

La evaluacin tiene cuatro componentes: identificar, cuantificar, valorar y comparar. En
consecuencia, uno de los pasos iniciales para evaluar la calidad asistencial es medirla, pero
cmo podemos aspirar a medir algo tan intrnsecamente cualitativo, que como ya hemos
dicho incorpora juicios de valor, sin caer en la subjetividad? Healy nos facilita la tarea
definiendo la evaluacin de la calidad como la comparacin de una situacin previamente
determinada como deseable, con la realidad, el anlisis de los motivos de discrepancia y la
sugerencia de los cambios necesarios para evitarla, comprobando posteriormente su
eficacia(24).
El abordaje ms sistemtico para el anlisis de la calidad de la asistencia, se debe a
Donabedian, autor que formul en el trabajo ya sealado la ms conocida clasificacin de los
mtodos de anlisis de la calidad de la asistencia:

Anlisis de la calidad de los medios: evaluacin de la estructura.

Anlisis de la calidad de los mtodos: evaluacin del proceso.

Anlisis de la calidad de los resultados: evaluacin de los resultados.

Se trata de una clasificacin esencialmente didctica que no supone en modo alguno una
secuencia temporal de anlisis. Es decir, cuando evaluamos la calidad de la asistencia,
contemplaremos a un tiempo elementos de la estructura, del proceso y de los resultados. Y
para ello nada mejor que recurrir a indicadores que nos ayudarn a objetivar lo subjetivo.
Utilizar indicadores supone previamente elaborar criterios de calidad, que podemos definir
como aquellas condiciones deseables o indeseables que deben cumplir determinados
aspectos relevantes de la atencin sanitaria. Por ejemplo: los pacientes con urocultivo
positivo deben ser tratados dentro de las 24 horas siguientes de conocerse el resultado. Un
indicador es una medida cuantitativa de la presencia/ausencia del criterio, que se expresa en
forma de porcentaje: nmero de pacientes a los que ocurre un suceso/nmero de pacientes
que tienen la condicin. Para cada criterio elaboraremos el/los indicador/es
correspondiente/es. La seleccin de criterios e indicadores debe ser una tarea exenta de
improvisacin(25,26). Son criterios adecuados aquellos que han sido aceptados por los
profesionales, que estn basados en evidencias cientficas, que son realistas y sencillos en
su formulacin(27).
Los indicadores son en general de tres tipos: centinela, basados en ndices e indicador
trazador. Un indicador centinela mide un proceso o resultado grave, indeseable y a menudo
evitable. Un indicador basado en ndice mide un suceso de la asistencia que requiere
posterior valoracin slo si el ndice de sucesos muestra una tendencia significativa en el
tiempo, si excede umbrales predeterminados o si evidencia diferencias significativas al
compararse con otros servicios y/o instituciones(28). Un buen trazador debe ser una
categora o condicin diagnstica tpica de una determinada especialidad mdica o de una
institucin, y que refleje de forma fiable la globalidad de la asistencia; es una patologa de
diagnstico frecuente en la que las deficiencias en la asistencia pueden ser comunes y
susceptibles de ser evitadas, y en las que se puede lograr el mximo beneficio al corregir las
deficiencias(29). Los indicadores se diferencian tambin por los distintos sucesos que miden:
estructura, proceso y resultado. En la figura 3 podemos ver ejemplos de los distintos tipos de
indicadores.

FIGURA 3
Con la finalidad de disminuir la variabilidad en la asistencia(30), que es una fuente muy
importante de compromiso de la calidad, se ha extendido el uso de protocolos(31), de guas
de prctica clnica(32) y ltimamente de vas crticas(33). Las vas crticas son planes
asistenciales que se aplican a enfermos con una determinada patologa, y que presentan un
curso clnico predecible. Tambin se denominan mapas de cuidados o gestin de casos
clnicos. La forma de presentacin ms comn que adoptan las vas clnicas es la de una
matriz temporal, en el eje de las abscisas se coloca el tiempo en divisiones por das o incluso
horas y la ubicacin del enfermo, en el eje de las ordenadas se distribuyen todas las
acciones e intervenciones cuidadosamente distribuidas (evaluaciones, determinaciones de
laboratorio, tratamientos mdicos y cuidados de enfermera, dieta, informacin y apoyo al
enfermo y/o familiar, criterios de ingreso o de alta, etc.).
La investigacin de resultados(34), que se ha extendido espectacularmente en los ltimos
aos, exige una mirada multidisciplinar con la participacin de epidemilogos, economistas,
socilogos, estadsticos y expertos en tica. Esta nueva/antigua estrategia tiene un objetivo
final de incalculable valor: la mejora continua de la calidad asistencial.

Programa de calidad para un servicio clnico

El desarrollo de un Programa de Mejora de la Calidad en un hospital es un proceso lento que
supone, necesariamente, un cambio en la forma de hacer las cosas, se ha de involucrar a
todos los profesionales impulsando el espritu de equipo y compartiendo metas comunes.

Desde nuestro punto de vista, el programa de calidad de un servicio clnico debe enmarcarse
en el plan estratgico de calidad del hospital, ha de tener como norte la orientacin al
paciente, y fundamentarse en la consideracin de tres pilares esenciales (figura 4):

Calidad Cientfico-Tcnica o Fsica, que hace referencia a la asistencia que

el paciente realmente est recibiendo, de acuerdo con la Lex Artis.
Representa el punto de vista de los profesionales y se establece basndose
en evidencias cientficas. Sus jueces son pues, los avances tcnicos y el
juicio profesional.

Calidad Funcional o Interactiva, que se refiere al componente interpersonal

del proceso asistencial (cmo se produce la interaccin pacienteprofesional). En este caso sus jueces son el propio paciente y su familia.

Calidad Corporativa, que se corresponde con la imagen que los pacientes,

los profesionales y an la poblacin general, tienen de ese servicio/hospital.
Sus jueces sern el cliente interno y externo.

FIGURA 4

Estas diferentes perspectivas de la calidad permiten, sin embargo, abordajes metodolgicos

comunes: monitorizacin de indicadores, evaluaciones ad hoc, gestin de procesos y grupos
de mejora.
De las tres, la perspectiva cientfico-tcnica de la calidad es la ms familiar para los
profesionales. Estamos habituados a elaborar protocolos, a monitorizar aspectos esenciales
de la prctica clnica o a discutir pormenores de la misma en las Comisiones Clnicas. Su

desarrollo exige la elaboracin de criterios e indicadores de acuerdo con las

recomendaciones ya mencionadas.
La segunda empieza a ser considerada en el mbito profesional. Es relativamente comn
encontrar mencin a la satisfaccin de los pacientes en el planteamiento de los objetivos
asistenciales de los servicios clnicos. La calidad percibida, que en nuestro medio inici su
andadura con la prctica de encuestas de opinin a los pacientes ingresados en los
hospitales, en la actualidad se considera ms adecuado valorar el diferencial entre las
expectativas y las percepciones de los pacientes atendidos, para identificar oportunidades de
mejora de la calidad percibida(35).
La calidad corporativa sin embargo, todava no aparece contemplada en los programas de
calidad asistencial, aunque no se discute que sta condiciona la valoracin de la calidad
tcnica y funcional, dado que la imagen del servicio colorea todas las percepciones del
mismo(36). Cuidar la imagen es importante porque tiene un efecto globalizador para los
pacientes y es costoso modificar. Una buena imagen facilita un crdito que perdona o limita
(al menos durante algn tiempo) las impresiones, y a veces las experiencias, insatisfactorias
de los pacientes. Y a la inversa, una mala imagen contamina tanto las percepciones que ha
tenido el paciente tras su paso por el hospital como las expectativas con que pueda afrontar
posteriores encuentros. As pues, la imagen corporativa del hospital/servicio y su anlisis
debe estar incorporado en las acciones de garanta de calidad que se lleven a
cabo(37,38,39).
En consecuencia, desde nuestro planteamiento, los tres pilares de la calidad indicados han
de ser tenidos en cuenta en la elaboracin de un programa de calidad, an cuando su mbito
de aplicacin est reducido a un servicio clnico.

Agradecimientos
Los acertados a la vez que precisos comentarios de Jos Antonio Buil han permitido mejorar
la comprensin del texto y facilitar su lectura. Los desaciertos son exclusivamente de mi
responsabilidad.

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