DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD / DHF)

I.

GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Demem Berdarah Dengue ( DBD ) adalah manifestasi klinik infeksi virus dengue
yang disertai kecenderungan berdarah dengan segala akibatnya dan kadang
kadang rejatan.
B. ETIOLOGI
Penyebab penyakit adalah virus dengue, yang terdapat 4 tipe yaitu D1, D2, D3, D4
Virus masuk kedalam tubuh melalui gigitan nyamuk spesies aides
C. PATOFISIOLOGI
Setelah virus masuk tubuh, terjadi viremia yang ditandai dengan demam, sakit
kepala, maul, nyeri, hyperemia tenggorakan dan bintik bintik merah pada kulit.
Selain itu dapat terjadi pula pembesaran kelenjar getah bening. Hati dan
Limpah.Pelepasan zat anafilatoxin, histamiin dan scrotonin serta aktifitas dari
system kalikrein menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding kapiler sehingga
cairan intraveskuler volume plasma, penurunan tekanan darah, hemokonsentrasim
hipoproteinnemia efusi dan rejatan. Pada pasien dengan rejatan berat. volume
plasma dapat berkurang sampai 30% atau lebih. Bila tidak segera ditangani dapat
terjadi anoksia, asidosis metabolic dan kematian, kelainan paling sering ditemukan
adalah perdarahan dibawah kulit ( petekia ) perdarahan saluran pencernaan. paru
paru dan jaringan periadrenal.
D. TANDA DAN GEJALA
1. Gejala (Subyektif)
Panas
Sakit kepala
Badan lemas
Anoreksia
Nyeri ulu hati
Sakit menelan
Pegal seluruh tubuh
Haus
2. Tanda (Obyektif)
Suhu tinggi selama 2-7 hari
Nadi cepat
Ruam atau bintik merah dikulit lengan dan kaki
Hiperemia tenggorokan
Epistaxis
Pembesaran hati dan nyeri tekan
Pembesaran limpa
Nyeri tekan apigastrik
Pelayanan Keperawatan| 1

3. Pada DBD yang lebih berat

Uji torniquet, positif
Abdomen bisa tegang
Gejala perdarahan pada hari ketiga atau kelima berupa Petekia., purpura,
ekimosis, hematensis, malena, epistaxis.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
lg G Dengue : positif
Trombositopenia
Hematokrit meningkat > 20%
Lekopenia pada heri kedua dan ketiga
Masa perdarahan memanjang
Hipopproteinemia
Hiponatremia
SGOT / SPGT bisa menigkat
Astrup : asidosis metabolik
2. Urine
Bisa terjadi albuminuria
3. Radiologi
Foto thorax : dapat ditemukan pleural afusion
F.

II.

PENATALAKSANAAN MEDIK
Tirah baring
Makanan lunak dan banyak minuman
Pemberian cairan infus
Pemberian obat-obatan
Antipiretika
Anti kanvulasi

G. POTENSIAL KOMPLIKASI
Perdarahan luas
Syok ( renjatan)
Plueral effusion
Penurunan kesadaran

RENCANA KEPERAWATAN

Pelayanan Keperawatan| 2

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK
A001
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD/DHF)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
pertemia
berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan Lakukan kompres
dengan reaksi virus dengue, keperawatan 3x24 jam suhu tubuh Manajemen lingkungan
klien turun sampai batas normal Manajemen cairan
ditandai dengan,
Therapi untuk panas
klien mengatakan badan dengan kriteria :
Regulasi hemodinamik
klien merasa tidak panas, sakit
panas.
Control infeksi
kepala sakit
kepala berkurang
Manajemen medikasi
Suhu badan antara 36-37 derajat Manajemen shock
kejang atau gelisah
kulit kemerahan
Celsius
Monitor vital sign
suhu tubuh lebih dari 38 Klien tenang, tidak ada kejang 10. Manajemen nutrisi
Tanda vital dalam batas normal 11. Oksigen therapy
derajat Celsius
12. Manajemen gelisah
Kulit tidak memerah
hawa dan mulut panas
nadi/respirasi meningkat
NO. SAK
A002
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD/DHF)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Nyeri akut epigastrik berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan Kurangi kecemasan
dengan peningkatan sekresi jantung keperawatan 3x24 jam suhu tubuh Manajemen lingkungan
lambung ditandai dengan :
klien turun sampai batas normal Manejemen cairan
Therapi untuk panas
Klien mengeluh pada daerah dengan kriteria :
Regulasi hemodinamik
Klien menyatakan nyeri epigastrik Control infeksi
epigastrik
Nyeri tekan epigastrik
berkurang atau hilang
Manajemen medikasi
Perut tegang
Klien
mengatakan
mual Manajemen shock
Respon otonomik
Monitor vital sign
hilang/berkurang
10. Manajemen nutrisi
Tidak ada tegang epigastrik
11. Oksigen therapy
12. Manajemen gelisah
NO. SAK
A003
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD/DHF)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Resiko kurang volume cairan Selama perawatan klien tidak 1. Cegah perdarahan
berhubungan dengan peningkatan mengalami kekurangan cairan
gastrointestinal
2.
Manajemen
elektrolit
ismebilitas kapiler.
dengan kriteria :
Pelayanan Keperawatan| 3

 Tekanan darah 120/80 mmHg.

nadi 80-100 kali permenit
Mukosa mulut tidak berkering
Produksi urine 1000-1500 cc/24
jam
Turgor kulit baik

3. Manajemen cairan
4. Monitoring cairan
5. Cegah terjadinya shock
6. Manajemen shock
7. Pelihara IVFD
8. Monitoring vital sign
9. Manajemen nutrisi
10. Manajemen medikasi
11. Catheterisasi urin

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK
A004
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD/DHF)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
PK : Syok hipovolemik
Selama perawatan shock 1. Kaji ulang tanda tanda syok
hipovolemik tidak terjadi
hipovolemi
2. Alur posisi tidur klien dengan kaki
lebih tinggi dari kepala (posisi
trendelenburg)
3. Monitor tanda tanda vital
( tekanan darah, nadi, suhu
pernafasan)
4. Monitor tingkat kesadaran
5. Monitor tanda tanda perdarahan
(perdarahan kulit, saluran cerna,
epitaxis, dan lain lain)
6. Motivasi klien untuk banyak
minum
7. Monitor intake dan output cairan
8. Monitor
hasil
pemeriksaan
laboratoruim Hb, Hmt, Trombosit.
9.
Kolaborasi
medis
dalam
pemberian pemberian cairan
perenteral transfusi darah
NO. SAK
A005
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD/DHF)
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan
1. Pertahapan diet
2. Manajemen gangguan
dari kebutuhan tubuh berhubungan perawatan . kali 24 jam
makan
dengan masukan oral tidak adekuat kebutuhan nutrisi klien adekuat
3.
Manajemen cairan
ditandai dengan ;
dengan kriteria :
4.
Monitor cairan
Pasien mengatakan tidak enak Porsi makan habis
5.
Manajemen nutrisi
Berat badan stabil/ tidak
makan
6. Kolaborasi nutrisi
Porsi makan tidak habis
terjadi penurunan BB
7. Monitoring vital sign
klien mengatakan perut terasa enek, Klien melaporkan tidak
8. Pertahankan BB
anoreksia, mual, muntah, dan nyeri
mual, nyeri epigastrik
perut.
berkurang

Pelayanan Keperawatan| 4

DIARE AKUT
I. GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Diare akut adalah buangan air besar lebih dari 3 kali perhari yang meningkat
dengan konsistensi faeses encer. bersifat mendadak dan berlangsung dalam waktu
kurang dari 2 minggu.
B. ETIOLOGI
1. Infeksi interal
Infeksi parenteral
2. Faktor malasorbsi
3. Faktor makanan
4. Faktor psikologis

: Bakteri, Virus, Parasit

: Oma, Tonsilitis

C. PATOFISIOLOGI
Mekanisme timbulnya diare ialah :
1.Gangguan osmotik :
akibat terdapat makanan /
zat yang tidak dapat diserap
2.Gangguan sekresi :
akibat rangsangan tertentu
(missal toksin) meningkatkan sekresi air dan elektrolit
ke usus.
3.Gangguan metalitis usus :
hiperperistatik
menyebabkan usus tidak dapat menyerap makanan.
Hal tersebut dapat meyebabkan :
Dehidrasi dan asidosis metabolik
Gangguan gizi
Hipoglikemi
Gangguan sirkulasi darah.
D.

GEJALA DAN TANDA

Mula mula pasien cengang, gelisah, suhu meningkat, nafsu makan turun
Diara dengan tinja cair, mungkin disertai lendir, dan darah
Muntah sebelum atau sesudah diare
Terdapat tanda tanda dehidrasi (sesuai tingkatan)
Pelayanan Keperawatan| 5

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin
Faeses
F.

PENETALAKSANAAN MEDIK
Pemberian cairan
Dietelik
Obat obatan

G. POTENSIAL KOMPLIKASI
1. Dehidrasi
2. Syok hipovolemik
3. Hipokalemia
4. Hoipoglikemia
5. Kejang
6. Malnutrisi energy pasien
7. Gagal ginjal
III.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pelayanan Keperawatan| 6

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK
A006
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
DIARE AKUT
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Diare berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diare
inflamasi usus, malabsorbsi,
berkurang dengan kriteria :
atau iritasi usus ditandai
Frekuensi bab berkurang
dengan :
BAB cairan lebih dari 3 kali / Konsistensi padat
Anak tenang
hari
Bising usus normal
Nyeri perut
Frekuansi
bising
usus Tidak ada nyeri perut
meningkat
Perasaan BAB tidak tertahan
NO. SAK
A007
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
DIARE AKUT
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Nyeri akut berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan
inflamasi usus dan iritasi usus
keperawatan 3x24 jam nyeri
ditandai dengan :
berkurang atau hilang dengan
Klien mengeluh nyeri perut
kriteria :
nyeri tekanan epigastrik
Anak tenang
Perut tegang
Perut tidak tegang
Respon otonomik
Skala nyeri 0-2

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Intervensi
Manajemen diare
Manajemen elektrolit
Manajemen cairan
Monitoring cairan
Manajemen medikasi
Manajemen nutrisi
Perawatan perineal
Penurunan kecemasan
Manajemen lingkungan
Therapi intravenous

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Intervensi
Kurangi kecemasan
Manajemen lingkungan
Manajemen medikasi
Administrasi medikasi
Manajemen energi
Manajemen nutrisi
Monitoring vital sign

Pelayanan Keperawatan| 7

NO. SAK
A008
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
DIARE AKUT
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Kekurangan cairan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1.Manajemen elektrolit
output yang berlebihan ditandai dengan : perawatan 2 x 24 jam 2.Manajemen cairan
kebutuhan cairan terpenuhi, 3.Monitoring cairan
Pasien merasa haus
4.Manajemen hipovolemi
dengan kriteria :
Mukosa mulut kering
5.Monitoring vital sign
Turgor kulit baik
Turgor mulut kering
6.Manajemen medikasi
Membran mukosa lembab
Tugor kulit menurun
7.Catheterisasi Urinary
Tanda

tanda
vital
Mata cekung
normal/stabil
Ubun ubun cekung
Respirasi
rate
meningkat,
nadi Intake dan output cairan
seimbang
meningkat
Penurunan produksi urin kurang dari
400 cc/24 jam

SINDROM NEFROTIK
I. GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Sindromatik Nefrotik adalah suatu penyakit dengan gejala odema proteinuria,
hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia. Penyakit ini merupakan reaksi antigenantibodi.
B. ETIOLOGI
Penyebab Sindrom Nefrotik yang pasti belum diketahui, akhir akhir ini dianggap
sebagai penyakit autoimun. Umumnya penyebab dapat digolongkan menjadi:
1. Sindrom nefrotik primer
Sindrom nefrotik congenital
Sindrom nefrotik didapat
2. Sindrom Nefrotik Sekunder, disebabkan oleh:
Penyakit keturunan / metabolism : DM, Amiloidesis, miksedema
Penyakit infeksi : pasca infeksi streptotokokus, hepatitis B, malaria,
Schistomiasis, lepra, splilis.
Toksin dan allergen : logam berat (Hg), penisilinamin, probenesid, racun
serangga, bisa ular.
Penyakit sistemik immune mediate, SLE, henoch scholein purpura,
sarkoidosis, dermatitis
Neoplasma : tumor paru, penyakit hodkin, tumor gastro intestinal
C. TANDA DAN GEJALA
Edema lunak (pitting), sering anasarka
Oliguria
Tekanan darah normal
Protein sedang sampai normal
Hipoproteinemia dengan rasio albumin / globiulin terbaik
Pelayanan Keperawatan| 8

 Hiperkolesterolemia
Ureum / kreatinin darah normal atau meninggi

D. PATOFISIOLOGI
PERMEABILITAS GLOMERULUS MENINGKAT
Kebocoran PBH
Melalui Urine

Kenaikan filtrasi
Plasma Protein

Lipiduria

Penurunan Plasma
T-4

Albuminuria

Kenaikan Sintesis Protein

Dalam Sel Hati

Kenaikan Reabsorbsi
Plasma protein

Hipoproteinemia

Penurunan Volume
Intravaskuler

Katabolisme Albumin
Dalam Sel Tubulus

Kenaikan Volume Cairan

Intrerstisial

Malnutrisi
Kehilangan Protein
Melalui Usus
Sembuh / Oedem
Kerusakan Sel Tubulus
Aminoasiduria
Pelayanan Keperawatan| 9

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Selain hasil pemeriksaan diatas, dapat ditemukan pula :
Anemia defisiensi besi karena transferin banyak keluar dengan urine
LED meninggi
Hipokalsemia
Glukosuria tanpa hiperglikemia
F. PENATALAKSANAAN MEDIK
1. Istirahat / bedrest
2. Diit tinggi protein 2-3 gr/kg BB dengan garam minimal bila edem masih berat. bila
edem berkurang dapat diberi garam sedikit.
3. Mencegah infeksi
4. Diuretik
5. Kortikosteroid : prednisone
6. Antibiotik bila ada infeksi
G. POTENSIAL KOMPLIKASI
Infeksi kulit oleh streptokus dan staphylokokus
Bronkopneumonia
Tuberkulosis
II. ASUHAN KEPERAWATAN

Pelayanan Keperawatan| 10

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A009
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
SINDROM NEFROTIK
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Kelebihan
volume
cairan Setelah
dilakukan
tindakan
berhubungan dengan gangguan keperawatan 7x24 jam kelebihan
mekanisme regulasi ditandai dengan: volume cairan teratasi dengan
kriteria :
Oedem
Oedem berkurang / hilang
Kulit tegang dan mengkilap
Berat badan seperti sebelum sakit
Kenaikan berat badan
Penurunan produksi urin/oligouria Intake dan output cairan seimbang
Kadar serum albumin 3-6 gr/dl
Protein urin positif
Protein urin negatif
Distensi vena jugular

Intervensi
1. Manajemen elektrolit
2. Monitoring elektrolit
3. Manajemen cairan
4. Monitoring cairan
5. Regulasi temperature
6. Monitor vital sgn
7. Manajemen medikasi
8. Manajemen nutrisi
9. Posisioning
10. manajemen berat badan
11.Rawat kulit

SAK
A010
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
SINDROM NEFROTIK
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah
dilakukan
tindakan 1. Pentahapan diet
gangguan
dari kebutuhan tubuh berhubungan keperawatan 3x24 jam kebutuhan 2. Manajemen
Pelayanan Keperawatan| 11

dengan pemasukan nutrisi yang nutrisi terpenuhi dengan kriteria :

kurang ditandai dengan :
Klien mampu menunjukan adanya
Klien mengatakan nafsu makan
peningkatan masukan oral
menurun
Porsi makan habis
Dilaporkan
adanya
masukan
makanan yang kurang
Bunyi usus hiperaktif
SAK
A011
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
SINDROM NEFROTIK
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Resiko kerusakan integritas kulit Selama perawatan klien tidak
berhubungan dengan oedem
mengalami kerusakan integritas
kulit dengan kriteria :
Kulit utuh
Tidak ada kerusakan jaringan
dermis dan epidermis
Edem hilang atau berkurang

3.
4.
5.
6.
7.
8.

makanan
Manajemen cairan
Monitor cairan
Manajemen nutrisi
Kolaborasi nutrisi
Monitoring vital sign
Pertahankan BB

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Intervensi
Perbaikan sirkulasi
posisioning
Dorong untuk exercise
Kontrol infeksi
manajemen pressure
Cegah luka pressure
Skin surveillance
Manajemen cairan
elektrolit
Manajemen nutrisi
Monitor vital sign

HEPATITIS VIRUS
I. GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Hepatitis virus adalah infeksi sistemik yang terutama mengenai hepatitis (hati, liver)
B. ETIOLOGI
Penyebab hepatitis virus adalah 5 jenis yaitu virus hepatitis A (HAV), hepatitis B
(HBV), hepatitis Non-A Non-B (Hepatitis C dan hepatitis D) dan hepatitis D
C. PATOFISIOLOGI
Diantara antara virus virus tersebut yang paling berbahaya adalah virus hepatitis
B ditularkan menjadi dua jalur.
Secara transmisi vertikal, ialah dari ibu keanak dapat terjadi ke intra uteri, intra
partum, dan post partum.
Secara horizontal, dari anak ke anak, dapat melalui luka, pemberian transfuse
darah, tindik suntik,dsb.
Masa inkubasi 1 - 6 bulan. Pada pasien yang terinfeksi hepatitis B, sebagian
pasien dapat sembuh bahkan menjadi kebal, tetapi sebagian lagi akan
memperlihatkan gejala kelainan seperti kulit, mata, air kemih yang berwarna kuning.
Badan merasa lemas, mual kadang sampai munta. Hati teraba membesar dan nyeri
bila ditekan, Sebagian ada yang menjadi ganas sehingga menyebabkan kematian
dan sebagian lagi sebaiknya tidak menimbulkan gejala apapun.
Pelayanan Keperawatan| 12

D. TANDA DAN GEJALA

Demam, sakit kepala, badan lemah, nausea, vomitus, anoreksia, malaise,
atralgia, mialgia, nyeri perut kanan atas.
Tampak ikterus pada sclera kemudian menyebar keseluruh tubuh, jati membesar
dan nyeri pada penekanan.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. DARAH
Bilirubin direk lebih besar dari indirek
Kenaikan SGOT yang tidak normal
2. Urine : bilirubin positif
F. PENATALAKSANAAN MEDIK
Sampai saat ini belum ada obat yang tepat untuk penyakit hepatitis B, Pengobatan
hanya bersifat suportif yaitu perbaikan keadaan umum dan menjaga kondisi agar
tetap optimum.
1. Dietetik
Mempertahankan keseimbangan elektrolit dan asam basa
Jika perlu dengan infus D 10%
Makanan tidak ada pantangan, sesuai daya terima anak
2. Obat obatan
Vit K jika ada perdarahan saluran cerna
Neomisin intragastrik bila ada mual
Kalium per infus jika hipokalemi
Deksametason jika ada indikasi edema otak
Diazepam / obat anti kejang jika ada kejang
G. POTENSIAL KOMPLIKASI
Sirosis hepatis
kanker hati
Hepatoma
II. ASUHAN KEPERAWATAN

Pelayanan Keperawatan| 13

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK
A012
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
HEPATITIS VIRUS
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah
dilakukan
tindakan
dari kebutuhan tubuh berhubungan keperawatan 3x24 jam kebutuhan
dengan
anoreksia,
perasaan nutrisi klien terpenuhi dengan
penuh/enek pada perut ditandai kriteria :
Klien
menunukan
adanya
dengan:
Pasien mengatakan tidak enak
penigkatan masukan makanan
makan
sesuai kebutuhan kalori
Pasien merasa mual
Berat badan stabil/tidak terjadi
Melaporkan
adanya
masukan
penurunan berat badan
Porsi makan habis
nutrisi yang kurang
Perut kembung, tegang dan teraba Keluhan tidak enak diperut

Intervensi
1. Pentahapan diet
2. Manajemen
gangguan
makanan
3. Manajemen cairan
4. monitor cairan
5. Manajemen nutrisi
6. Kolaborasi nutrisi
7. Monitoring vital sign
8. Pertahankan BB

Pelayanan Keperawatan| 14

pembesaran hepar
berkurang
Porsi makan tidak habis
Terjadi penurunan berat badan
NO. SAK
A013
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
HEPATITIS VIRUS
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
intoleransi aktifitas berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan 1.
dengan
keletihan,
kelemahan keperawatan 5x24 jam klien 2.
ditandai dengan :
dapat melakukan aktifitas dengan 3.
Klien mengatakan lemas
efektif
sesuai
kemampuan 4.
Klien
merasa
letih
setelah dengan kriteria
5.
beraktifitas
Klien menunjukan peningkatan 6.
tingkat aktifitas fisik
7.
Klien
mampu
melakukan
aktifitas secara optimal
NO. SAK
A014
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
SINDROM NEFROTIK
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Hipertermia berhubungan dengan Setelah
dilakukan
tindakan
infeksi firus ditandai dengan :
keperawatan 3 x 24 jam suhu tubuh
Klien mengatakan badan panas
klien turun sampai batas normal
Kepala sakit
dengan kriteria :
Kejang dan gelisah
Klien merasa tidak panas, sakit
Kulit kemerahan
kepala berkurang
Suhu tubuh lebih dari 38 derajat Suhu badan antara 36-37
Celsius
Klien tenang tidak ada kejang
Hawa dari mulut panas
Tanda vital dalam batas normal
Nadi/respirasi meningkat
Kulit tidak memerah

Intervensi
Therapi aktifitas
Dukung mekanisme tubuh
Manajemen energi
Ajarkan
peningkatan
aktifitas
Manajemen linkungan
MAnajemen medikasi
Manajemen nutrisi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Intervensi
Lakukan kompres
Manajemen lingkungan
Manajemen cairan
Therapi untuk panas
Regulasi homodinamik
Control infeksi
Manajemen medikasi
manajemen shock
Monitor Vital Sign
Manajemen nutrisi
Oksigen therapy
Manajemen gelisah

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
NO. SAK
A015
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
HEPATITIS VIRUS
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
resiko infeksi berhubungan dengan
Selama dilakukan perawatan 1.Manajemen asam basa
2.Manajemen cairan elektrolit
kelemahannya daya tahan akibat
infeksi tidak terjadi
3. Control infeksi
gangguan hepar
4. Pencegah infeksi
5. Posisioning
6. Peralatan perineal
7. Perawatan kulit
8. Monitoring vital sign

Pelayanan Keperawatan| 15

INFEKSI INTRA KRANIAL

( MENINGITIS DAN ENSEFALITIS )

I. GAMBARAN UMUM
MENINGITIS
A. DEFINISI
Meningitis adalah radang selaput otak ( araknoid dan plamater ) yang disebabkan
oleh berbagai macam mikroorganisme.
B. ETIOLOGI
1. Bakteri
2. Virus
3. Parasit
C. PATOFISIOLOGI
Pada umumnya meningitis terjadi akibat komplikasi penyakit lain kuman secara
hematogen sampai keselaput otak misalnya pada penyakit tonsilofaringitis,
pneumonia, bronco pneumonia, endokokarditis dan lain lain, dapat pula sebagai
Pelayanan Keperawatan| 16

perluasan perkontinuitatum dari peradangan organ / jaringan di dekat selaput otak

misalnya abses otak, othis media, astoiditis dsb.
D.

GEJALA DAN TANDA

Panas
Mual
Muntah
Iritabel
Anoreksia
Sakit kepala
Bingung
Rewal
Kekakuan otot
Kejang ( fokal atau umum)
Foto fobia
Gangguan kesadaran
Kerning sing (+)
Brudzinski sing (+)
Kaku kuduk
Tekanan intra cranial meninggi (fontanela cembung, edema popil)
Hiperestesia

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lumbal fungsi
Warna jernih, mengebut sampai keruh
Tekanan Ics meningkat
Jumlah she meningkat ( 100 60000 )
Pandy / none Apelt (+)
Protein meningkat = > 35 mg %
Kadar gula turun = < 40 mg %
Kultur = bla prosedur baik 90 % biakan bakteri (+)
2. Darah
Al normal atau meningkat, ketergantunan etiologi
Hitung jenis didominasi sel PMN atau liposit
Kultur 80 90 % (+), untuk TBC < 50 % (+)
F. PENATALAKSANAAN MEDIK
1. Cairan infus
2. Oksigenasi
3. Antibiotik
4. Antikonvulsan
5. Kortikosteroid
6. Diit TKTP Kalau perlu dengan MLP
Pelayanan Keperawatan| 17

7. Fisiotherapi
8. Konsultasi dengan bagian lain ( THT, mata, badan saraf)
G. POTENSIAL KOMPLIKASI
1. Efusi subdurat
2. Emplema subdural
3. Ventrikulitis
4. Abses serebri
5. Sekuele neurologis
6. Hidrosefalus
ENSEFALITIS
A. DEFINISI
Ensefalitis adalah inflamasi jaringan otak
B. ETIOLOGI
1. Infeksi virus
2. Bakteri
3. Protozoa
4. Cacing
5. Jamur
6. Spirochaeta
C. TANDA DAN GEJALA
Panas tinggi
Kesadaran menurun
Kejang fakal atau umum
Nyeri kepala
Mual, muntah
Mengigau atau berteriak teriak
Adanya paresis
Reflek patologi (+)
Reflek fisiologis meningkat
Klonus
Gangguan nervus kranialis
Ataksia
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Lumbal fungsi
LCS jernih
Reaksi pandy / Nonne Apelt (+)/(-)
Jumlah sel 0 sampai beberapa ribu, sel PMN
Protein : normal
Kultur : 70 80 % (+)
Pelayanan Keperawatan| 18

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Atasi kejang
2. Perbaiki homeostasis : cairan infuse
3. Deksametason
4. Manitol
5. Antibiotik
6. Fisiotherapi
7. Diit TKTP kalau perlu MLP
F. POTENSIAL KOMPLIKASI
1. Paralisis pergerakan
2. Gangguan penglihatan
3. Gangguan neurologis
4. Retardasi mental
5. Epilepsi
II. ASUHAN KEPERAWATAN

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A016
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
INFEKSI INTRA KRANIAL
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Perfusi jaringan otak tidak efektif Setelah
dilakukan
tindakan 1.Manajemen asam basa
berhubungan
dengan
adanya keperawatan selama tujuh hari 2.Monitoring asam basa
peradangan pada otak ditandai perfusi jaringan otak mengalami 3.Bantu perfusi cerebral
4.Perawatan sirkulasi
Pelayanan Keperawatan| 19

dengan:
perbaikan dengan kriteria :
5.MAnajemen cairan elektrolit
6.Regulasi hemodinamik
Perubahan status mental
Status mental membaik
7.aamonitor tekanan intra cranial
Abnormalitas dalam berbicara
Normal dalam berbicara
Paralisis
atau
kelemahan Paralisis
atau
kelemahan 8.Monitoring neurological
9.Manajemen nutrisi
elkstremitas
berkurang atau tidak ada
10. Therapi oksigen
Kesulitan menelan
Kesulitan menelan tidak didapat 11. Manajemen sensasi peripheral
Perubahan respon motorik
Perubahan
respon
motorik 12. Monitor vital sign
Perubahan tingkah laku
membaik
Perubahan tingkah laku membaik

SAK
A017
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
INFEKSI INTRA KRANIAL
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah
dilakukan
tindakan 1.Stabilitas jalan napas
napas
berhubungan
dengan perawatan 3 x 24 jam jalan napas 2.Manajemen cairan
3.suction jalan napas
peingkatan produksi secret pada klien efektif dengan kriteria :
4.Pencegahan aspirasi
Dyspnea tidak ada
saluran napas ditandai dengan :
5.Therapi dada
klien dapat batuk efektif
Dyspnea
6.Therapi oksigen
Ketidakefektifan dalam batuk batuk tidak ada ronchi, wheezing
7.Posisioning
Bunyi napas normal
an absen
8.Monitor respirasi
klen ammpu mengaluarkan 9.Monitro vital sign
Napas bunyi
10. Manajemen cairan
Adanya kesulitan bernapas
sekresi jalan napas
11. Control infeksi
Bunyi napas abnormal, adanya
ronchi basah whezing
Batuk
Ketidak
mampuan
untuk
mengeluarkan sekresi jalan napas

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A018
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
INFEKSI INTRA KRANIAL
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Hipertermia berhubungan dengan Setelah
dilakukan
tindakan 12.
infeksi, ditandai dengan :
keperawatan 3 x 24 jam suhu tubuh 13.
Klien mengatakan badan panas
klien turun sampai batas normal 14.
15.
Kepala sakit
dengan kriteria
16.
Kejang atau gelisah
Klien merasa tidak panas, sakit 17.
Kulit kemerahan
kepala berkurang
18.

19.
Suhu tubuh lebih dari 38
Suhu badan antara 36-37
20.

Intervensi
Lakukan kompres
Manajemen lingkungan
Manajemen cairan
Therapi untuk panas
regulasi hemodinamik
Control infeksi
Manajemen medikasi
Manajemen shock
Monitor vital sign
Pelayanan Keperawatan| 20

 Hawa mulut panas

Nadi / respirasi meningkat

Klien tenang, tidak ada kejang

Tanda vital dalam batas normal
kulit tidak memerah

21. Manajmen nutrisi

22. Oksigen therapy
Manajemen gelisah

SAK
A019
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
INFEKSI INTRA KRANIAL
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Pk: kejang
selama perawatan pasien tidak 1.Kaji ulang terhadap tanda
terjadi kejang
tanda kejang dan faktor
pencetus
2.Monitor tanda tanda vital
3.Ciptakan suasana lingkungan
yang nyaman , tenang
4.Kolaborasi medis
- Pemberian antikonfulsi
- Pemberian antipiretik
- terapi cairan parenteral

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN

( VENTRIKEL SEPTAL DEFEK / VSD )

I. GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Defek septum ventrikel adalah kelainan jantung bawaan yang terjadi bila sekat
(septum) ventrikel tidak terbentuk sempurna.
Sifat khusus VSD :
Shunt pada daerah ventrikel
Aliran darah arteri pulmonalis bertambah
Tidak ada sianosis
B. ETIOLOGI
Pelayanan Keperawatan| 21

Kelainan jantung bawaan merupakan kelainan yang disebabkan gangguan

perkembangan system kardiovaskuler pada embrio yang diduga karena faktor
endogen dan eksogen.
C. PATOFISIOLOGI
Darah mengalir dari ventrikel kiri
( timbul bising sistolik )

Ventrikel kanan melalui lubang pada septum

arteri pulmonalis. Makin besar defek. makin banyak

darah masuk arteri pulmonalis tekanan arteri pulmonalis yang tinggi terus menerus
tekanan kapiler paru naik, mula mula masih rever sibel, lama lama terjadi
sklerosis dan terjadi kenaikan tekanan yang permanen

tekanan ventrikel kanan

menjadi tinggi dan permanen pada keadaan ini penutupan defek menjadi kontra
indikasi.
D.

TANDA DAN GEJALA

Kadang kadang asimtomik
Pertumbuhan tersumbat
Anak terlihat pucat
Banyak keringat bercucuran
Ujung ujung jari hiperemik
Lekas lelah
Batuk
Sesak napas waktu istirahat
Napas pendek dan retraksi pada jugulum, sela intrakostal dan ragio Epigastrum.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG
2. Radiologi
F. PENATALAKSANAAN MEDIK
1. Mengatasi gagal jantung
- Pemberian digoxin
- Pemberian lasix
2. Mengatasi radang paru
3. Operasi untuk menutup defek
G. POTENSIAL KOMPLIKASI
1. Gagal jantung
2. Henti jantung
3. Infeksi saluran napas
4. Endokarditis bakterialis
5. Hipertensi / hipertensi pulmonal
6. Gangguan pertumbuhan
Pelayanan Keperawatan| 22

II. ASUHAN KEPERAWATAN

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK

A020
Pelayanan Keperawatan| 23

KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
JANTUNG BAWAAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Gangguan
pertukaran
gas
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan
dengan
adanya
perawatan .. kali 24 jam
kelainan pada jantung, penurunan
terjadi perbaikan pertukaran gas
cardiac out put ditandai dengan :
sampai tingkat kapiler, dengan
kriteria :
Sionis
Napas cepat
Cyanosis berkurang / hilang
Pertumbuhan tanda tanda vital
RR : 18 20 kali/mnt. nadi :
Kesadaran menurun
60 100 kali/mnt. T : 110/70
150/90 mmHg
SAK
A021
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
JANTUNG BAWAAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Resiko infeksi : saluran pernapasan,
Selama dilakukan
berhubungan dengan peningkatan
infeksi tidak terjadi
aliran darah paru

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

perawatan 1.
2.

SAK
A022
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
JANTUNG BAWAAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Ketidak seimbangan nutrisi kurang
Setelah dilakukan tindakan1.
dari kebutuhan tubuh berhubungan
perawatan 3 x 24 jam kebutuhan
dengan pemasukan nutrisi yang
nutrisi klien terpenuhi denganh
3.
kurang ditandai dengan :
kriteria :
4.
Klien mengatakan napsu makan Klien menunjukan adanya
5.
menurun
peningkatan
masukan6.
Dilaporkan
adanya
masukan
makanan sesuai kebutuhan7.
makanan yang kurang
8.
kalori
Bunyi usus hiperaktif
Berat badan stabil/tidak
terjadi penurunan berat
badan
Porsi makan habis
keluhan tiak enak diperut
berkurang.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Intervensi
Manajemen asam basa
Monitoring asam basa
Manajemen jalan napas
Monitoring respirasi
Therapi oksigen
Resusitasi bila diperlukan
Monitor vital sign
Manajemen energi
Manajemen cairan

Intervensi
Manajemen lingkungan
Manajemen
cairan
elektrolit
Control infeksi
Pencegahan infeksi
Posisioning
Peralatan perineal
Perawatan kulit
Monitoring vital sign

Intervensi
Pentahapan diet
2. Manajemen
gangguan
makanan
Manajemen cairan
Monitor cairan
Manajemen nutrisi
Kolaborasi nutrisi
Monitoring vital sign
Pertahankan BB

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A023
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
JANTUNG BAWAAN
Diagnosa Keperawatan
Tujuan

Intervensi
Pelayanan Keperawatan| 24

Kurangnya pengetahuan orang tua

mengenai penyakit berhubungan
dengan kurangnya informasi ditandai
dengan :
Verbalisasi masalah yang dihadapi
Ketidak
akuratan
dalam
pelaksanaan terhadap instruksi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 2 x 30 ment orang
tua klien mengetahui tentang
kondisi anaknya dan tindakan
yang harus dilakukan dengan
kriteria :
Orang tua pasien dapat
menjelaskan kembali apa
yang telah dijelaskan
Dapat merawat anaknya
sesuai yang diharapkan

1. Pendidikan kesehatan
2. Ajarkan
proses
penyakit
3.
Modifikasi
lingkungan
4. Discharge Planning
5. Support
6. Family

KEJANG DEMAM SEDERHANA

I. GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Pelayanan Keperawatan| 25

Kejang demam atau confulsion adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan
suhu tubuh ( suhu rectal di atas 38
yang disebabkan oleh suatu proses
ekstrakrani.
B. ETIOLOGI
Penyebab kejang adalah kenaikan suhu tubuh karena proses ekstra cranial seperti:
Otitis media
Bronko pneumonia
Gastroenteritis akut, dll
C. PATOFISIOLOGI
Pada keadaan umum demam, setiap kenaikan suhu 1 derajat celcius akan
mengakibatkan kebutuhan oksigen meningkat 20 %. Pada anak tahun sirkumulasi
otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibandingkan orang dewasa dan hanya 15
% jadi kenaikan suhu tubuh dapat terjadi perubahan keseimbangan membrane
dalam waktu singkat. terjadi difusi K + maupun Na + melalui membrane terjadi
lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini dapat meluas keselurah sel maupun
membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang kita kenal sebagai
neurotransmitter, akibatnya terjadilah kejang. Setiap anak mempunyai nilai ambang
kejang yang berbeda.
D. TANDA DAN GEJALA
1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan sampai 4 tahun
2. Kejang berlangsung tidak lebih dari 15 menit
3. Kejang bersifat umum
4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam
5. Frekuensi bangkitan kejang tidak lebih dari 4 kali dalam 1 tahun
6. Pemeriksaan EEG yang dibuat 10-14 hari setelah bebas panas tidak
menunjukan kelainan
7. Tidak didapatkan kelainan neurologik.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LCS
: Tidak ada kelainan
EEG
: Tidak ada kelainan
Darah
: Sesuai penyebab
F. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Membrantas kejang secepat mungkin
2. Pengobatan penunjang :
Membebaskan jalan napas
Oksigen yang adekuat
Menurunkan panas
3. Pengobatan pencegahan berulang kejang ( pengobatan rumah )
4. Mencari dan mengobati penyebab
Pelayanan Keperawatan| 26

G. POTENSIAL KOMPLIKASI
1. Komplikasi saat kejang
Apnea
Depresi pernafasan ( akibat pemberian antikonvulsan )
Perlukan pada lidah / gigi
2. Komplikasi jangka panjang
Retardasi mental
Epilepsi
II. ASUHAN KEPERAWATAN

Pelayanan Keperawatan| 27

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A024
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
KEJANG DEMAM SEDERHANA
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
PK : Kejang
Selama perawatan tidak 1.Baringkan pasien di tempai yang rata,
terjadi kejang
kepala dimiringkan
2.Pasang sudip lidah yang telah
dibungkas kasa
3.Singkirkan benda benda yang ada
disekitar pasien, lepaskan pakaian
yang mengganggu pernafasan
4.Berikan obat anti konvulsi sesuai
program therapi medis
5.Isap lender sampai bersih
6.Berikan O2
7.Bila suhu tinggi berikan kompres
dingin secara intensif
8.Berikan minum hangat setelah pasien
sadar
9.Monitor, tanda tanda vital
SAK
A025
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
KEJANG DEMAM SEDERHANA
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Hipertemi
berhubungan
dengan Setelah dilakukan tindakan 1.kompres/mandikan pasien
infeksi ditandai dengan :
perawatan 1x 24 jam suhu 2.Manajemen lingkungan
tubuh turun sampai batas 3.Therapi panas
Suhu tubuh lebih dari 38.8
4.Manajemen cairan
normal dengan kriteria :
5.Regulasi hemodinamik
Kejang dan gelisah

- Suhu tubuh 36-37

6.Control infeksi
Meningkatkan respirasi
7.Pencegahan infeksi
- Anak tenang, tidak kejang
Kulit kemerahan
8.Manajemen medikasi
- Respirasi normal
Tachicardi
9.Regulasi temperatur
- kulit tidak kemerahan
uap mulut panas
10. Monitor vital sign
- Nadi 90-100x/menit
SAK
A026
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
KEJANG DEMAM SEDERHANA
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Kurang
pengetahuan
mengenai Setelah
dilakukan
tindakan 1. Pendidikan kesehatan
kondisi, diagnosis dan kebutuhan keperawatan 2x30 menit orang 2. Ajarkan proses penyakit
pengobatan berhubungan dengan tua klien mengetahui tentang 3. Modifikasi lingkungan
kurang
nya
informasi/
tidak kondisi anaknya dan tidaknya 4. Discharge Planning
5. Support Family
Pelayanan Keperawatan| 28

mengenal sumber informasi, salah harus dilakukan dengan kriteria :

tua
pasien
dapat
mengerti tentang informasi, kurang Orang
menjelaskan kembali apa yang
mengingat/keterbatasan
kognitif
telah dijelaskan
ditandai dengan:
Dapat merawat anaknya sesuai
Pertanyaan tentang informasi
Pertanyaan masalah konsep
yang diharapkan
Tidak akurat mengikuti instruksi

MORBILI

I. GAMBARAN UMUM
I. DEFINISI
Morbilisasi ialah penyakit virus akut, menular yang ditandai dengan 3 stadium yaitu:
1. Stadium Kataral
2. Stadium Erupsi
3. Stadium Konvalesensi
II. ETIOLOGI
Penyebab morbili adalah virus golongan paramyxovirus
III. PATOFISIOLOGI
Virus masuk tubuh melalui droplet dan kontak, sebagai reaksi terhadap virus maka
akan terjadi eksudat yang serous dan proliferasi sel menokleus dan beberapa sel
polimorfonukleus di sekitar kapiler kelainan ini terdapat pada kulit, selaput lender
nasofaring. bronkus dan konjungtiva.
IV. GEJALA DAN TANDA
Masa tunas 10-20 hari
1. Stadium Kataral ( prodromal )
Panas tinggi 3-5 hari
Malaise ( lemas )
Batuk
Fotofabia (silau)
Konjungtivitis dan koriza ( katar hidung )
Ruam pada selaput lendir ( enantema ) dan timbul bercak koplik spot pada
akhir stadium kataral
2. Stadium Erupsi
Kariza dan batu berdarah
Timbul enantema ( titik merah di palatum durum dan palatum mole )
Terjadinya eritema yang berbentuk macula-papula disertai meningkatnya suhu
tubuh
Bercak mula-mula disekitar telinga kemudian menjalar kemuka lengan atas,
dada,, punggung, perut, tungkai bawah.
Dapat disertai dengan gejala perdarahan : epistaksis, peteksia ekimosis.
3. Stadium Konvalensensi
Pelayanan Keperawatan| 29

Erupsi berkurang meninggalkan bekas berwarna tua hiperpigmentasi ) akan

hilang sendiri.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium : tidak khas, seperti umumnya infeksi virus

VI. PENATALAKSANAAN MEDIK

Pengobatan simptomik : antipireksi bila suhu tinggi, obat baruk sedativum
Intake cairan / makanan adekuat
Pengobatan komplikasi yang timbul
VII. POTENSIAL KOMPLIKASI
Trakeobronkiti dan laringotrakeitis
Otitis media
Bronkopneumonia / bronkiolitis
Aktiva tuberkolosis laten
Lain lain (jarang) : miokarditis, ensefalitis, tromboflebitis, SGB, dll
II. ASUHAN KEPERAWATAN

Pelayanan Keperawatan| 30

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A027
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
MORBILI
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Hipertemi
berhubungan
dengan
Setelah dilakuakn tindakan 1. kompres/mandikan
infeksi virus ditandai dengan :
keperawatan x 24 jam suhu
pasien
2.
Manajemen lingkungan
Klien mengeluh badan panas
badan turun sampai batas
3.
Therap panas
normal dengan kriteria :
Suhu badan > 38
Klien merasa myaman, badan 4. Manajemen cairan
5. Regulasi hemodinamik
Nadi dan respirasi cepat
tidak teras panas
6. Kontrol infeksi
Kulit kemerahan dan teraba hangat

Suhu
badan
36

37
7. Pencegahan infeksi
Tachicardia
8. Manajemen medikasi
tanda vital dalam batas normal
9. Regulasi temperature
Kulit tidak terasa panas dan tidak 10. Monitor vital sign
kemerahan
SAK
A028
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
MORBILI
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah
dilakuakn
tindakan 1.Pentahapan diet
kebutuhan tubuh berhubungan dengan keperawatan .. kali 24 jam 2.Manajemen gangguan makan
anoreksia ditandai dengan :
kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan 3.Manajemen cairan
4.Monitor cairan
Pasien mengeluh mulut terasa pahit kriteria :
5.Manajemen nutrisi
tidak enak makan
Klien
mampu
menunjukan
6.Kolaborasi nutrisi
Porsi makan tidak habis
peningkatan porsi makan
7.Monitoring vital sign
Penurunan berat badan . kg
Berat badan stabil atau meningkat 8.Pertahankan BB
BB :. kg
Porsi makan habis 1 porsi
Nafsu makan meningkat

SAK

A029
Pelayanan Keperawatan| 31

KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
MORBILI
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Kerusakan
integritas
kulit Setelah
dilakukan
tindakan
berhubungan
dengan
adanya keperawatan . kali 24 jam
eksetema sekunder akibat infeksi kerusakan integritas kulit teratasi
virus ditandai dengan :
dengan kriteria :
Pasien mengeluh badannya gatal klien tidak gelisah
klien kelihatan tenang
gatal
kulit utuh tidak terdapat luka
klien gelisah
Eritema berkurang/hilang
klien menggaruk kulitnya
Terdapat bintik bintik kemerahan
pada kulit diseluruh tubuh

Intervensi
1. Perbaikan sirkulasi
2. Posisioning
3. Dorong untuk exercise
4. kontrol infeksi
5. Manajemen pressure
6. Cegah luka pressure
7. Skin surveillance
8. Manajemen cairan elektrolit
9. Manajemen nutrisi
10.Monitor vital sign

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A030
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
MORBILI
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Resiko infeksi berhubungan dengan
Selama dilakukan perawatan
melemahnya daya tahan akibat
infeksi tidak terjadi
gangguan hepar

Intervensi
1. Manajemen lingkungan
2. Manajemen
cairan
elektrolit
3. Control infeksi
4. Pencegahan infeksi
5. Posisioning
6. Peralatan Parineal
7. Perawatan kulit
8. Monitoring vital sign

Pelayanan Keperawatan| 32

PNEUMONIA / BRONKO PNEUNOMIA

I. GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh macam macam
etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing.
B. KOMPLIKASI
Berdasarkan distribusi anatomis, pneumonia dapat dibedakan
1. Pneumonia laboris
2. Pneumonia laburi (bronco pneumonia)
3. Pneumonia interstitialis (bronkiolitis)
Pada anak kecil dan bayi yang lebih sering dijumpai adalah bronkopneumonia.
C. ETIOLOGI
Penyebab pneumonia umumnya adalah bakteri, pada anak yang tersering adalah
streptokokus pneumonia dan hemofilus influenze.
D. PATOFISIOLOGI
Bakteri masuk kedalam paru melalui jalan pernafasan secara percikan (droplet)
kemudian terjadi proses peradangan dengan 4 stadium yaitu :
Stadium kongesti
Stadium hapatisasi merah
Stadium hepatisasi kelabu
Stadium resolusi
E. GEJALA DAN TANDA
Biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari
Suhu naik mendadak 29-40 , dapat disertai kejang

Anak gelisah
Dyspnea
Pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung
Sianosis sekitar hidung dan mulut
Kadang disertai muntah dan diare
Pelayanan Keperawatan| 33

Batuk mula mula kering kemudian menjadi produktif

Pada paru paru terdapat retraksi dinding dada, perkusi sonor, sampai redup
relative, suara nafas vesikuler atau sub bronkial sampai bronkial ronkhi basah
halus nyaring atau krepitasi.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Thorax : terdapat bercak-bercak infiltrasi ringan sampai merata kedua
lapangan paru
Laboratorium : Pemeriksaan darah menunjukkan lekositosis, hitung hitung
PO2
jenis bergeser kekiri, pada analisis gas darah
turun.
G. PENATALAKSANAAN MEDIK
Jalan nafas lancer dan oksigenasi adekuat
Cairan yang cukup
Diet TKTP
Koreksi asidosis
Antibiotika
Fisioterapi
H. POTENSIAL KOMPLIKASI
Emplema
Otitis Media Akut
Atelektasis
Emfisema
Meningitis
II. RENCANA KEPERAWATAN

Pelayanan Keperawatan| 34

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A031
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
PNEUMONIA / BRONKO PNEUNOMIA
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Ketidakefektifan bersihan jalan napas Setelah
dilakukan
tindakan
berhubungan
dengan
peningkatan perawatan 3 kali 24 jam jalan
produksi sekret. bronkospasme ditandai napas efektif dengan kriteria :
Klien mengatakan sesak napas
dengan :
Sesak napas (dyspnea)
berkurang atau hilang
Frekuensi
napas
lebih
dari. Sekret mudah dikeluarkan
Respirasi .x/menit
kali/menit
Adanya bunyi napas abnormal seperti
Wheezing ronchi basah
Gerakan cuping hidung
Batuk
SAK
A033
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
PNEUMONIA / BRONKO PNEUNOMIA
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Gangguan pertukaran gas berhubungan Setelah
dilakukan
tindakan
dengan kerusakan alveoli akibat perawatan dalam 5x24 jam
peradangan / infeksi ditandai dengan :
pertukaran gas/ oksigenasi klien
Sesak napas /dyspnea
tidak terganggu dengan kriteria :
Kelelahan
Pasien tidak sesak napas
Sianosis
Respirasi 16 20
Menggunakan otot otot pernafasan
Tidak ada sianosis
Gerakan cuping hidung

Intervensi
1. Manajemen jalan napas
2. Suction jalan napas
3. Reduksi kecemasan
4. Cegah terjadinya aspirasi
5. Fisiotherapi dada
6. Mengajakan batuk
7. Therapi oksigen
8. Posisioning
9. Monitor respirasi
10. Monitor vital sign

Intervensi
Manajemen asam basa
Monitor asam basa
Dorong untuk latihan
Therapi oksigen
Monitor respirasi
Monitor vital sign

Pelayanan Keperawatan| 35

Perubahan tanda tanda vital

Penurunan kesadaran

Tanda tanda vital dalam batas

normal
Tidak ada gangguan kesadaran

SAK
A034
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
PNEUMONIA / BRONKO PNEUNOMIA
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari Setelah
dilakukan
tindakan 1.Pentahapan diet
kebutuhan tubuh berhubungan dengan perawatan 2 x 24 jam kebutuhan 2.Manajemen gangguan makan
anoreksia ditandai dengan :
nutrisi terpenuhi dengan kriteria : 3.Manajemen cairan
Pasien mengeluh mulut terasa pahit, Klien
mampu
menunjukan 4.Monitor cairan
5.Manajemen nutrisi
tidak enak makan
peningkatan masukan oral 6.kolaborasi nutrisi
Porsi makan tidak habis
dengan porsi makan habis 7.Monitoring vital sign
Penurunan berat badan
( masukan makanan sesuai 8.Pertahankan BB
kebutuhan)
Klien tidak lemas
Berat
badan
stabil
atau
meningkat

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
34
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
PNEUMONIA / BRONKO PNEUNOMIA
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Cemasan
berhubungan
dengan Setelah
dilakukan
tindakan
perubahan status kesehatan kurang perawatan dalam 30 menit klien
informasi
tentang
panyakit, akan tenang kecemasan hilang /
hopitalisasi / perubahan lingkungan berkurang dengan kriteria :
Klien
tidak
gelisah/tidak
ditandai dengan:
Klien gelisah / rewel / menangis
rewel/tidak menangis
Klien tidak kooperatif
Klien lebih kooperatif
Klien tampak cemas, tegang
Klien tenang, dapat beristirahat
Klien / keluarga pasien bertanya Klien/ kelurga pasien tenang
Tanya tentang penyakit dengan
berlebihan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Intervensi
Reduksi cemas
Teknik penenangan
Penguatan koping
Support kelompok
Monitor vital sign
Fasilitas kunjungan

Pelayanan Keperawatan| 36

TALASEMIA

I. GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Talasemia adalah suatu kelompok anemia hemolitik congenital dimana terjadi
kerusakan sel darah merah di dalam pembuluh darah sehingga umur eritrosit
menjadi pendek ( < 100 hari )
B. ETIOLOGI
Kekurangan sintesis rantai polipeptid yang menyusun molekul globin dalam
hemoglobin
C. TANDA DAN GEJALA
Anemia sejak masa bayi ( biasanya tampak setelah umur 6 bulan )
Pertumbuhan kurang
Perut buncit
Aktifitas fisik kurang
Hepatosplenomegali
Facies mengoloid, hipertelorismus
Dari anamnesis mungkin terungkap adanya anggota keluarga dengan gambaran
penyakit serupa
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
HB rendah
Pelayanan Keperawatan| 37

Darah tepi : hipokrom, mikrositer, sel target, anisositosis, polikromasi, normoblas,

leptositosis.
Resistensi osmotik meningkat
Bilirubin bebas serum meningkat
Kadar Hb F meningkat pada talasemia mayor
Kadar Hb A2 meningkat pada talasemia minor
Ro tulang kepala : gambaran hair on end.

E. PENATALAKSANAAN MEDIK
Transfusi PRC (Packed Red Cell)
Pemberian iron chelataing agent misalnya : Desferrioxamine.
F.

POTENSIAL KOMPLIKASI
Hemosidenrosis ( penimbunan zat besi pada jaringan )
Hiperspienisme
Gagal jantung
Imfeksi

II. ASUHAN KEPERAWATAN

Rumah sakit umum Mitra Medika
Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A035
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
TALASEMIA
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intoleransi
aktifitas
berhubungan
Setelah dilakukan tindakan
dengan insufisiensi oksigen sekunder
perawatan . x 24 jam
akibat penurunan jumlah sel darah
tingkatan
aktifitas
klien
merah, ditandai dengan :
bertambah
dengan kriteria
Klien lemas
hasil:
Pucat
Klien tidak lemas
Cepat lelah
Klien mampu meningkatkan
Kadar Hb kurang dari 10gr/dl
aktifitas fisik tanpa bantuan
Jumlah eritrosit menurun
atau dengan bantuan normal
dapat beraktifitas dengan
baik

Intervensi
1. Therapi aktifitas
2. Dukungan
mekanisme tubuh
3. Manajemen energi
4. Ajarkan
peningkatan
aktifitas
5. Manajemen
lingkungan
6. Manajemen
medikasi
7. Manajemen nutrisi
Pelayanan Keperawatan| 38

SAK
A036
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
TALASEMIA
Diagnosa Keperawatan
Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh ditandai dengan
anoreksia ditandai dengan :
Pasien tidak nafsu makan
Berat badan tidak sesuai dengan usia

Porsi makan tidak habis

kadar Hb lebh dari 10 gr/dl

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan . kali 24 jam
kebutuhan
nutrisi
klien
terpenuhi dengan kriteria :
Klien mau makan / makan
makanan ringan
Berat badan naik/stabil
Porsi makan habis

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Intervensi
Pentahapan diet
Manajemen gangguan
makan
Manajemen cairan
Monitor cairan
Manajemen nutrisi
Kolaborasi nutrisi
Monitoring vital sign
Pertahankan BB

TIFUS ABDOMINALIS

I. GAMBARAN UMUM
A. DEFINISI
Tifus abdominalis / demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi akut biasanya
mengenai saluran pencernaan (usus) dengan gejala sistemik yaitu demam lebih dari
satu minggu, gangguan pada pencernaan dan gangguan kesadaran.
B. ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini adalah salmonella typhosa, basil gram negative yang
bergerak dengan bulu getar, tidak berspora, mempunyai sekurang-kurangnya 3
macam antigen yaitu antigen O, antigen H, antigen VI.
C. PATOFISIOLOGI
Bakteri salmonelia masuk kesaluran pencernaan melalui makanan yang tercemar.
Basil diserap oleh usus halus kemudian melalui pembuluh limfe masuk keperedaran
darah sampai diorgan organ terutama hati an limpah. Basil yang tidak dihancurkan
berkembang biak dalam hati dan limpa sehingga organ organ tersebut akan
membesar disertai nyeri pada perabaan, kemudian basil masuk kembali kedalam
darah ( bakteriemia ) dan menyebar keseluruh tubuh terutama kedalam kelenjar
Pelayanan Keperawatan| 39

limfoid usus halus, menmbulkan radang dan membentuk tukak. tukak tersebut dapat
mengaktifkan perdarahan dan performasi usus. Gejala demam disebabkan oleh
kelainan pada usus
D. TANDA DAN GEJALA
Demam
Panas lebih dari 7 hari ( 3 minggu ) bersifat febris remitten
Minggu pertama
: Suhu tubuh berangsur angsur naik setiap hari, biasanya
menurun pada pagi hari dan meningkat pada sore dan
malam hari.
Minggu kedua
: Pasien terus berada dalam keadaan demam
Minggu ketiga
: Suhu berangsur angsur turun sampai normal
Gangguan saluran pencernaan
Bibir kering dan pecah pecah, lidah tertutup selaput putih kotor (coated
tongue), perut kembung , hati dan limpah membesar disertai nyeri pada
perabaan. Sering terjadi konstipasi. dapat juga mual muntah dan diare.
Gangguan saraf sentral
Kesadaran menurun yaitu apatis sampai samnolen.
Pasien dapat gelisah , mengigau, delirium kadang kadang ditemukan
bradikardi dan epistaxis.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah
Leoukopenia, eosinofillia
mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan
Kultur / Widal (+) : titer > 1/160 atau 1/200, biasanya baru positif pada minggu II
Kultur empedu (+) : darah pada minggu 1, tinja minggu II an pada urine minggu
III
F.

PENATALAKSANAAN MEDIK
Istirahat ( tirah baring )
Diit BBS TKTP
Medikamentosa / pengobatan

Antibiotik
Antipiretik
Penanganan komplikasi tergantung jenis nya
G.

POTENSIAL KOMPLIKASI
Perdarahan usus
Perforasi usus
Peritonitis

II. RENCANA KEPERAWATAN

Pelayanan Keperawatan| 40

Rumah sakit umum Mitra Medika

Jl. K.L. Yos Sudarso km 7,5 Tanjung Mulia
Tel : (061) 6642238, 6640999 Fax : (061) 6642568 Medan
www.mitramedika.co.id

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A037
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
TIFUS ABDOMINALIS
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Hipertermi
berhubungan
dengan Setelah
dilakukan
tindakan
peradangan pada usus ditandai dengan:
keperawatan dalam .. x 24 jam
Ibu pasien mengatakan badan nya hipertermii
teratasi
dengan
panas
kriteria ;
Sakit kepala
Suhu tubuh dalam batas normal

Intervensi
Kompres/ mandikan pasien
Manajemen lingkungan
Therapi panas
Manajemen cairan
Regulasi hemodinamik
control infeksi
Pelayanan Keperawatan| 41

 Suhu badan >38

Anak rewel / gelisah

Respirasi meningkat
Badan teraba hangat

( 36 37 derajat celcius)
pencegahan infeksi
Badan tidak terasa panas / hangat Manajemen medikasi
Regulasi temperatur
Anak tenang, tidak rewel
10.
Monitor Vital sign
Respirasi dalam batas normal

SAK
A038
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
TIFUS ABDOMINALIS
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Nyeri berhubungan dengan proses Setelah
dilakukan
tindakan
peradangan pada usus ditandai dengan : perawatan . x 24 jam nyeri
Klien mengeluh sakit perut
berkurang/ hilang dengan kriteria:
Nyeri tekan positif
Klien mengatakan sakit perut
Perut tegang
berkurang atau hilang
Klien gelisah / rewel
Ekspresi wajah tenang
Klien tidak gelisah/rewel
Perut tidak tegang
Nyeri tekan negative

Intervensi
kurangi kecemasan
Manajemen lungkungan
Manajemen medikasi
Administrasi medikasi
Manajemen energy
Manajemen nutrisi
Monitoring vital sign

SAK
A039
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
TIFUS ABDOMINALIS
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah
dilakukan
tindakan 1.Pentahapan diet
gangguan
kebutuhan tubuh berhubungan dengan perawatan kali 24 jam 2.Manajemen
makanan
anoreksia
kebutuhan nutrisi klien adekuat
3.Manajemen
cairan
dengan kriteria:
4.Monitor cairan
Porsi makan habis
5.Manajemen nutrisi
Berat badan stabil
6.Kolaborasi nutrisi
Nafsu makan meningkat
7.Monitoring vital sign
8.Pentahapan BB

DAFTAR STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

(SAK)
SAK
A040
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
TIFUS ABDOMINALIS
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Cemas berhubungan dengan perubahan Setelah
dilakukan
tindakan
status kesehatan, kurang informasi perawtan dalam 30 menit klien
tentang
penyakit,
hospitalisasi/ akan tenang kecemasan hilang/
perubahan lingkungan ditandai dengan: berkurang dengan kriteria :
Klien gelisah /rewel/menangis
Klien tidak gelisah/ tidak rewel/
Klien tidak kooperatif
tidak menangis
Klien tampak cemas dan tegang
Klien lebih kooperatif
Klien / keluarga pasien bertanya klien tenang, dapat beristirahat

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Intervensi
Reduksi cemas
Teknik penenangan
Penguatan koping
Support kelompok
Monitor vital sign
Fasilitas kunjungan

Pelayanan Keperawatan| 42

Tanya tentang
berlebihan

penyakit

dengan Klien/ keluarga pasien tenang

SAK
A041
KELOMPOK SAK
ANAK
DIAGNOSA MEDIS
TIFUS ABDOMINALIS
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Konstipasi
berhubungan
dengan Setelah
dilakukan
tindakan 1.Irigasi bowl
penurunan motilitas usus, immobilitas perawatan 2 kali 24 jam 2.Manajemen bowl
yang lama, kurangnya cairan ditandai kebutuhan
eliminasi
BAB 3.Bowl training
4.Manajemen konstipasi
dengan :
terpenuhi dengan kriteria:
5.Manajemen cairan
Perubahan dalam eliminasi fases
Klien dapat BAB 1 kali setiap hari 6.Monitor cairn Manajemen
Penurunan frekuensi BAB
Perut lemas/ tidak tegang
nutrisi
Teraba fekalit pada abdomen bagian Tidak
teraba
fekalit
pada
bawah
abdomen bagian bawah
Rektum teraba keras
Rektum tudak keras

Pelayanan Keperawatan| 43