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dit par le Rseau africain pour les soins aux enfants affects par le sida ANECCA
Deuxime dition
2013
diteurs
Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy MboriNgacha
Mary Pat Kieffer
2013 Rseau africain pour les soins aux enfants affects par le sida (ANECCA).
Tous droits rservs. Ce livre peut tre librement critiqu, cit, reproduit ou
traduit, en partie ou en intgralit, en indiquant toutefois la source. Ce livre ne
peut tre vendu ou utilis en aucune manire des fins commerciales.
Deuxime dition
2013
diteurs
Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy Mbori-Ngacha
Mary Pat Kieffer
Contributeurs
Peter Arimi: MD, MSc; spcialiste rgional en matire de soins et de traitement. Regional Health and HIV/
AIDS Office, USAID, Afrique de lEst
Sabrina Bakeera-Kitaka: MBChB, Mmed; pdiatre, Mulago Hospital, Kampala, Ouganda
Henry Barigye: MBChB, MMed, DTMH; pdiatre, conseiller technique VIH/sida, Regional Center for
Quality of Health Care, Makerere University School of Public Health, Kampala, Ouganda
Brian Eley: MBChB, BSc, FC Paed (SA); mdecin-chef, Paediatric Infectious Diseases, Red Cross War
Memorial Childrens Hospital, et professeur associ, Department of Paediatrics and Child Health,
University of Cape Town, Afrique du Sud
Israel Kalyesubula: MBChB, MMed, DTCH; consultant pdiatre, Mulago hospital, Kampala,Ouganda
Cordelia Katureebe Mboijana: MBChB, Mmed; SUSTAIN, Ouganda
Janet Kayita: MBChB, MMed, MPH; chef du dpartement Children, HIV and AIDS. Bureau de lUNICEF au
Nigria, Abuja, Nigria
Mary Pat Kieffer: MSc; Directrice (PTME et prvention), Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
Augustine Massawe: MD, Mmed; Matre de Confrence, consultant nonatologiste, Muhimbili University
College of Health Sciences et Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzanie
Dorothy Mbori-Ngacha: MBChB, MMed, MPH; spcialiste VIH/sida (PTME et VIH chez lenfant), UNICEF
ESARO, Johannesburg, Afrique du Sud
Angela Munyika-Mushavi: MBChB, Mmed; pdiatre et coordinatrice nationale PTME et VIH chez
lenfant, Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe
Victor Musiime: MBChB, Mmed; pdiatre et mdecin-chef, Department of Paediatrics, Joint Clinical
Research Centre, Kampala, Ouganda
Philippa Musoke: MBChB, FAAP; professeur de pdiatrie, Makerere University College of Health Sciences,
Kampala, Ouganda
Charles Mwansambo: MBChB, BSc, DCH, MRCP, FRCPCH; consultant pdiatre et Secrtaire permanent,
Ministry of Health, Malawi
Rose Nasaba: BA (SWASA), MA (SSPM), DIP HSA HIV Care and Management; spcialiste en pdiatrie et
soins et soutien psychosociaux chez ladolescent. Charge de programme,
RCQHC/ANECCA
Ruth Nduati: MBChB, MMed, MPH (Epi); professeur de pdiatrie et de sant infantile, et prsidente,
Department of Paediatrics and Child Health, School of Medicine, College of Health Sciences, University of
Nairobi, Nairobi, Kenya
Regina Oladokun: MBBS, FMCPaed, MPH; charge de cours et consultante, Department of Paediatrics,
University of Ibadan et University College Hospital, Ibadan, Nigria
Nathan Tumwesigye: MBChB, Mmed; responsable du projet Strengthening Ugandas Systems for
Treating AIDS Nationally (SUSTAIN)
Denis Tindyebwa: MBChB, Mmed; directeur, Pediatric Care and Treatment, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
Foundation
Nous tenons remercier les personnes suivantes qui ont valid la traduction de cet ouvrage lors de
latelier de Sali, dont lorganisation a t coordonne par Ngagne Mbaye et Alice Zoungrana-Kabor;
chacune dentre elles a pass beaucoup de temps sassurer que la version franaise de ce manuel
peut servir de guide clair et concis pour amliorer les soins, le soutien et le traitement de linfection
VIH pdiatrique en Afrique.
Adama Ndiour Fall: Assistante sociale, Coordonnatrice des activits de prise en charge
psychosociales, Synergie Pour lEnfance, Pikine, Sngal
Aissatou Traor Belemvire: Pdiatre, CHUP-CDG, Ouagadougou, Burkina Faso
Alice Zoungrana-Kabor: Pdiatre, CHUP-CDG, Ouagadougou, Burkina Faso
Aminata Ouattara: Pdiatre, coordonnatrice de la prise en charge de linfection VIH pdiatrique,
Service de Pdiatrie, Centre Hospitalier National Aristide Le Dantec, Dakar,Sngal
Carlos Brito: Mdecin, PO VIH et SIDA/Dpartement Contrle des Epidmies et des Maladies,
Organisation Ouest Africaine de la Sant, Bobo-Dioulasso, Burkina Faso
Claudes Kamenga: Mdecin, spcialiste en Sant Publique, Conseiller Rgional VIH/SIDA, Unicef
WCARO, Dakar, Sngal
Denis Tindyebwa: Pdiatre, Directeur Excutif de ANECCA, Kampala, Uganda
Dogratias Niyungeko: Professeur de pdiatrie, Bujumbura, Universit du Burundi
Dinaba Kass: Chef du service de Pdiatrie Hpital National Donka, Conakry, Rpublique de Guine
Faustin Kitetele: Pdiatre, Unit des maladies infectieuses, Hpital Pdiatrique de Kalembelembe,
Rpublique Dmocratique du Congo
Haby Sy Signat: Professeur de Pdiatrie, Coordonnatrice de lUnit de prise en charge de
linfection VIH pdiatrique, Centre Hospitalier National dEnfants Albert Royer, Dakar,Sngal
Hadizatou Traor Coulibaly: Pdiatre, responsable de la prise en charge des enfants infects VIH
au centre dexcellence pdiatrique, CHU Gabriel Tour, Bamako, Mali
Hortense Aka Dago Akribi: Professeur de Psychologie clinique (Universit Cocody-Abidjan),
Dpartement de psychologie, UFR SHS, Cte dIvoire
Hubert Joseph Banguissa: Pdiatre, chef du Service de Pdiatrie, Hpital de Base de Ti-Ti,
Rpublique du Congo
Ida Penda Calixte: o Pdiatre, Coordonnateur du Centre de traitement des PVVIH Hpital
Laquintinie de Douala /Facult de mdecine et des sciences pharmaceutiques -Dpartement des
sciences cliniques, Universit de Douala, Cameroun
Jascent Tusuubira: Assistante de programme, Secrtariat de ANECCA, Kampala, Uganda
Jean Chrysostome Gody: Chef du Dpartement de Pdiatrie, Facult des Sciences de la Sant,
Bangui, Rpublique Centrafricaine
Khadidiatou Konar Dembl: Psychologue clinicienne, Hpital Principal de Dakar, Sngal
Koko Lawson-Evi: Pdiatre, Responsable de lUnit de Prise en Charge Pdiatrique des enfants
infects par le VIH dans le service de Pdiatrie, CHU Tokoin, Lom, Togo
Ludovic Kam: Professeur de Pdiatrie, UFR/SDS, Ouagadougou, Burkina Faso
Marie Kakicha Kapepela: Pdiatre, Chef de lunit de nonatologie, Clinique universitaire de
Kinshasa, Rpublique Dmocratique du Congo
Martha Mukaminega: Pdiatre de lUniversit Nationale du Rwanda Officier Mdical au niveau
rgional de Elisabeth Glaser Pediatric Aids Foundation (EGPAF), Kigali, Rwanda
Maty Diouf Sakho: Mdecin, coordonnatrice de la prise en charge des enfants vivant avec le VIH,
Unit Pdiatrique de Soins de jour et dAccompagnement (UPSA), District sanitaire de Gudiawaye,
Sngal
Prface
La nouvelle dition du Manuel sur le sida pdiatrique en Afrique tombe point nomm pour rendre
compte des progrs raliss depuis la publication de la premire dition il y a presque dix ans. Elle fait
tat des connaissances acquises par les experts et les enseignants en Afrique et qui sont indispensables
la lutte contre lpidmie dinfection VIH sur ce continent. Le niveau de dcentralisation des
infrastructures varie dun pays en dveloppement un autre et ce manuel prend en compte les limites
logistiques qui en dcoulent. Ce manuel reconnat que les conditions conomiques, la prvalence de
linfection VIH et les politiques mises en place varient toutes dun pays lautre et ont une influence sur
le degr de russite des programmes valu selon des paramtres mesurables de lamlioration obtenue.
Dans chaque pays, le nombre de prestataires de soins de sant est limit, ce qui compromet le continuum
de soins. Certains pays manquent cruellement de mdecins; dautres manquent dassistants mdicaux;
et la plupart connaissent des pnuries de personnel infirmier, dassistants mdicaux, de sages-femmes,
ce qui limite les possibilits de prescription dantirtroviraux pour le traitement. Pour mener des actions
ayant un impact long terme, il faut comprendre les politiques existantes, rflchir aux moyens de
disposer de prestataires comptents et former davantage de prestataires tous les niveaux. Cest dans cet
esprit que ce manuel sadresse aux mdecins ainsi quau personnel infirmier et soignant, et quil contribue
amliorer les connaissances des prestataires actuellement en poste.
Il est fondamental damliorer la couverture des services de PTME pour prvenir au mieux les nouvelles
infections chez lenfant et traiter de manire approprie les femmes infectes.
Ce manuel fait allusion la faible proportion de femmes immunodprimes ayant besoin dun traitement
pour leur propre sant et le recevant dans les faits en comparaison de la proportion de femmes infectes
recevant une prophylaxie par antirtroviraux. Laccs au traitement doit tre largi la fois pour les
femmes enceintes afin damliorer leur propre sant et pour les nourrissons gs de moins de deux ans.
Dans les lignes directrices de lOMS de 2013, toutes les femes encenintes doivent faire le traitement
antiretroviral pour prevenir la transmission de linfection VIH a leur enfant, independement de leur statut
clinique ou imunologique. LOMS recomande ainsi quon nutilise pas le CD4 pour le debut du traitment,
mais pour le suivi des patients sous traitement. Chez le nourrisson, lOMS reconnat quun diagnostic
prsomptif dinfection VIH est suffisant pour commencer un traitement en labsence de diagnostic
optimal tabli par PCR. Lutilisation de cette pratique reste encore peu rpandue, mme comme mesure
provisoire. Si un nourrisson infect par le VIH vit au-del de son deuxime anniversaire, des mesures
doivent tre prises pour le mettre sous traitement antirtroviral. Si lon dcide dattendre que la technique
de diagnostic par PCR soit disponible, alors des millions de nourrissons privs de traitement continueront
mourir. Pour sauver des vies, il est possible dobtenir un diagnostic prcoce chez le nourrisson et de
lutiliser comme mesure provisoire.
Ce manuel propose des orientations pour amliorer la couverture des services pour les femmes, traiter de
manire approprie les femmes enceintes infectes par le VIH, et traiter les nourrissons.
Catherine M Wilfert, MD
Professeur mrite, Duke University
Remerciements
Comme dans ldition prcdente, nous tenons remercier le bureau de lUSAID en Afrique de lEst
(USAID/EA, Nairobi, Kenya) pour avoir financ llaboration de la prsente dition de ce manuel,
notamment les nombreuses runions entre auteurs et diteurs pour la mise jour et la prparation
des diffrents chapitres.
LUSAID/EA a financ cette activit par le biais du Regional Centre for Quality of Health Care (RCQHC)
(Makerere University), que nous tenons galement remercier.
Notre gratitude va aussi Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation (EGPAF), et en particulier au
Dr RJ Simonds, vice-prsident de Program Innovation and Policy, pour son examen technique des
diffrents chapitres et les commentaires utiles et perspicaces quil a apports. EGPAF a galement
fourni son appui pour limpression des premires copies et le lancement de cette deuxime dition.
Nous sommes galement reconnaissants envers lUSAID et le Gouvernement des tats-Unis
dAmrique (programme PEPFAR) qui financent le large ventail dactivits menes par ANECCA pour
amliorer la prise en charge des enfants affects ou infects par le VIH en Afrique.
Nous tenons remercier vivement lOrganisation Ouest Africaine de la Sant (West African Health
Organization), une agence de la Communaut conomique des Etats de lAfrique de lOuest (CEDEAO),
dont lappui financier a largement contribu assurer la tenue de latelier de validation de la prsente
version franaise du manuel. Ces remerciements sadressent aussi aux autorits du Sngal, pour
toutes les facilits administratives consenties lors de lorganisation de latelier qui sest tenu du 14 au
18 mai 2012 Saly.
Le Rseau africain pour les soins aux enfants affects par le sida (ANECCA) est une ONG et un rseau
dagents de sant et de spcialistes des sciences sociales dtermins trouver les moyens damliorer
la qualit de la prvention et de la prise en charge des enfants exposs au VIH. Selon les membres de
ce rseau, dimportantes donnes scientifiques et dexprience programmatique ont t accumules
depuis la prparation de la premire dition de ce manuel; mieux exploites, ces donnes pourraient
contribuer rapidement llimination des nouvelles infections VIH chez lenfant et la rduction
de la mortalit maternelle et infantile lie cette infection. Cest dans ce but que les membres
dANECCA ont, sur une base volontaire, consacr du temps prparer les diffrents lments de ce
manuel. Comme pour la prcdente dition, ils esprent que ce manuel connatra une large diffusion
et constituera un outil prcieux pour la prvention, la prise en charge et le traitement de linfection
VIH chez lenfant.
Dans la mesure du possible, et quand elles existaient, nous nous sommes efforcs de rester fidles aux
lignes directrices internationales de lOMS et de lUNICEF dont nous disposions; que ces organisations
en soient ici remercies.
Certains membres dANECCA ayant contribu la rdaction de ce manuel occupent aussi dans leur
pays respectif une place centrale au sein des groupes technique de travail sur la PTME et la prise
en charge du sida pdiatrique; certaines parties du manuel refltent ainsi le contenu des directives
nationales en cours dans leur pays. Nous sommes reconnaissants davoir pu disposer de ces directives
nationales et remercions les diffrents auteurs de nous les avoir fournies.
Enfin, nous saluons lexcellent travail prparatoire des traducteurs, Philippe Gaillard et David
Chomentowski, qui a beaucoup contribu la qualit du louvrage.
Les diteurs
Secrtariat dANECCA
P.O. Box 7484, Kampala, OUGANDA
Tlphone: +256 31 2516 266 Fax: +256 41 4530 876
Le manuel est disponible sur le site Internet dANECCA: www.anecca.org
Figures et tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
Sigles et acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii
Chapitre 1: Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Impact de lpidmie de sida sur les enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Progrs accomplis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Chapitre 2: Infection VIH: aspects virologiques, pathogense et histoire naturelle . 17
Infection VIH: aspects virologiques et pathogense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Traitement antirtroviral et vaccins anti-VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Histoire naturelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Facteurs pronostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Facteurs prdictifs de la mortalit chez lenfant infect par le VIH . . . . . . . . . . . . . 28
Chapitre 3: Prvention de linfection VIH chez lenfant . . . . . . . . . . . . . 31
Transmission mre-enfant du VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Prvention de linfection VIH chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Prise en charge clinique des femmes enceintes vivant avec le VIH . . . . . . . . . . . . . 45
Chapitre 4: Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au
VIH ou infect par le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Prise en charge globale de linfection VIH chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Chapitre 5: Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH . . 77
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Classification des stades cliniques de linfection VIH et des maladies lies au VIH
chez lenfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Chapitre 6: Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant . . . 95
Diarrhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Malnutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Infections bactriennes invasives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Paludisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Anomalies hmatologiques associes linfection VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Rougeole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Co-infection par lhpatite B et le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Co-infection par lhpatite C et le VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Manifestations neurologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Pathologies bucco-dentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Affections malignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Hypertrophie des parotides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Adnopathie gnralise persistante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Autres pathologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Chapitre 7: Pathologies pulmonaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Pneumonie bactrienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Pneumonie Pneumocystis jirovecii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique | vii
150
150
162
164
165
166
Figures et tableaux
Figure 1.1
Nombre denfants vivant avec le VIH dans le monde entre 1990 et 2009
Figure 1.2
Nombre denfants nouvellement infects par le VIH dans les pays revenu faible ou
moyen entre 1990 et2009
Figure 1.3
Figure 1.4
Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans attribuable linfection VIH en
Afrique subsaharienne entre 1990 et 2009
Figure 1.5
Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans attribuable linfection VIH dans
les diffrentes rgions dAfrique subsaharienne
Figure 2.1
Figure 2.2
Structure du VIH
Figure 2.3
Tableau 2.1 Particules virales (antignes/enzymes) prsentant une utilit dans le diagnostic ou
le traitement de linfection VIH
Figure 2.4
Taux de transmission chez les nourrissons ns de mre infecte par le VIH et allaits
par leur mre
Tableau 3.2 Facteurs de risque pour la transmission mre-enfant du VIH chez les femmes
nayant jamais pris dARV
Tableau 3.3 Prise en charge intgre de la sant maternelle, nonatale et infantile
Tableau 3.4 Options recommandes de traitement antirtroviral chez les femmes enceintes
vivant avec le VIH qui remplissent les critres pour recevoir un TAR (OMS 2010)
Tableau 3.5 Posologie de la nvirapine chez le nourrisson
Tableau 3.6 Options recommandes de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectes
par le VIH qui nont pas besoin de traitement pour leur propre sant (OMS 2010)
Tableau 4.1 Nourrissons et enfants ayant besoin dune prophylaxie au cotrimoxazole
(OMS 2006)
Tableau 4.2 Posologie du cotrimoxazole chez le nourrisson et lenfant (OMS 2006)
Tableau 4.3 Protocole de dsensibilisation au cotrimoxazole chez ladolescent et ladulte (OMS
2006)
Tableau 5.1 Signes cliniques et affections pouvant suggrer une infection VIH chez lenfant
Tableau 5.2 Critres diagnostiques pour le diagnostic prsomptif dinfection VIH svre chez
lenfant de moins de 18 mois (OMS 2010)
Tableau 5.3 Classification pdiatrique en stades cliniques de lOMS pour les nourrissons et les
enfants prsentant une infection VIH tablie (OMS 2010)
Tableau 5.4 Quest ce qui peut tre fait en fonction du niveau de ressources disponibles et de
diagnostic de certitude ?
Tableau 6.1 Classification de ltat nutritionnel chez lenfant
Tableau 6.2 Infections opportunistes du systme nerveux central
Tableau 6.2 Infections opportunistes du systme nerveux central (suite)
Tableau 6.3 Prsentation clinique des pathologies cutanes courantes : comparaison entre
lenfant infect par le VIH et lenfant non infect
Tableau 6.4 Manifestations cutanes courantes et traitement
Tableau 7.1 Causes des pathologies pulmonaires chez le nourrisson infect par le VIH
(<1an)
Tableau 7.2 Causes des pathologies pulmonaires chez lenfant infect par le VIH (de 1 an 14
ans)
Figure 7.1
Tableau 7.3 valuation du nourrisson expos au VIH pour rechercher une tuberculose-maladie
Tableau 7.4 Impact de linfection VIH sur lapproche recommande pour le diagnostic de la
tuberculose chez lenfant
Tableau 7.5 Schmas thrapeutiques antituberculeux recommands chez lenfant
Tableau 7.6 Posologie recommande pour les antituberculeux de premire intention chez
lenfant
Sigles et acronymes
3TC lamivudine
ABC abacavir
ADN acide dsoxyribonuclique
ALAT alanine aminotransfrase
ARN acide ribonuclique
ARV antirtroviral
ATPE aliment thrapeutique prt lemploi
AZT zidovudine
BCG bacille de Calmette-Gurin
CDC Centres de Lutte contre la Maladie
CDIP conseil et le dpistage linitiative du prestataire
CDV conseil et dpistage volontaire
CMV cytomgalovirus
CPN consultation prnatale
d4T stavudine
DBS gouttes de sang sch sur papier buvard (en anglais dried blood spot)
ddI didanosine
DEET diethyl-meta-toluamide
DOT directly observed therapy
EFV favirenz
EGPAF Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
ELISA titrage immuno-enzymatique (en anglais enzyme-linked
immunosorbent assay)
EMB thambutol
FHI Family Health International
FTC emtricitabine
INH isoniazide
INNTI inhibiteur non-nuclosidique de la transcriptase inverse
INTI inhibiteur nuclosidique de la transcriptase inverse
IO infection opportuniste
IP inhibiteur de la protase
IRIS syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (en anglais immune
reconstitution inflammatory syndrome)
IRM imagerie par rsonance magntique
Chapitre 1
Introduction
Chapitre 1Introduction| 1
Introduction
Figure 1.1Nombre denfants vivant avec le VIH dans le monde entre 1990 et 2009
(ONUSIDA 2010)
3.5
3.0
Millions
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anne
Cette barre indique la fourchette encadrant lestimation
Chaque jour, et selon les estimations actuelles, 1000 enfants sont infects
dans les pays en dveloppement par le biais de la transmission mreenfant (Figure 1.2).
Figure 1.2Nombre denfants nouvellement infects par le VIH dans les pays
revenu faible ou moyen entre 1990 et2009 (ONUSIDA, 2010)
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anne
Cette barre indique la fourchette encadrant lestimation
Chapitre 1Introduction| 5
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anne
Cette barre indique la fourchette encadrant lestimation
Figure 1.4Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans attribuable linfection
VIH en Afrique subsaharienne entre 1990 et 2009
8
7
6
5
% 4
3
2
1
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anne
Estimation hausse et
estimation basse
Estimation
Figure 1.5Mortalit chez les enfants de moins de cinq ans attribuable linfection
VIH dans les diffrentes rgions dAfrique subsaharienne
AFRIQUE CENTRALE
AFRIQUE DE LEST
10
2
1
6
4
2
0
1990
1995
2000
2005
2009
1990
1995
2000
2005
2009
Chapitre 1Introduction| 7
AFRIQUE AUSTRALE
AFRIQUE DE LOUEST
20
5
4
15
% 10
3
2
0
1990
1995
2000
2005
2009
Estimation
1990
1995
2000
2005
2009
Estimation hausse et
estimation basse
toute intervention, entre 30% et 40% des femmes qui vivent avec le VIH
et allaitent leur enfant transmettent le VIH leur nouveau-n. Les facteurs
de risque qui aggravent la TME sont dtaills dans le Chapitre3.
Chez les adolescents, la transmission sexuelle, y compris les rapports
sexuels intergnrationnels, est un mode de transmission important.
Les adolescentes sont particulirement vulnrables aux rapports sexuels
transactionnels (rapports sexuels en change de biens, y compris dobjets
mineurs comme un tlphone portable). Le Chapitre3 traite de certaines
approches qui associent plusieurs mthodes de prvention et qui peuvent
se rvler efficaces pour prvenir linfection VIH parmi les adolescents.
Le rle des svices sexuels perptrs chez lenfant comme source
dinfection par le VIH dans cette population na pas t suffisamment
dcrit. Cependant ce mode de transmission est particulirement inquitant
dans les pays o linfection VIH et les svices sexuels lencontre
des enfants sont deux proccupations majeures de sant publique. Les
orphelins sont particulirement vulnrables aux svicessexuels.
La transfusion de sang ou de produits sanguins contamins constitue
une autre source possible dinfection par le VIH chez lenfant. Ce mode
de transmission a toutefois t considrablement rduit grce aux
programmes nationaux de scurit transfusionnelle et lamlioration des
services de transfusion sanguine.
Linfection VIH peut aussi tre transmise lenfant par des aiguilles
non striles du fait de la non-application du principe dasepsie lors des
injections, ce qui est rare, mme en Afrique. LOrganisation mondiale de la
Sant (OMS) estime que les injections risque sont responsables denviron
2,5% des infections VIH chez ladulte et lenfant.
La scarification par des tradipraticiens peut aussi tre une source
dinfection chez lenfant. Des signes de scarification sont parfois plus
frquents chez les enfants infects par le VIH que chez ceux qui ne le
sont pas. Cela pourrait plutt reprsenter des tentatives dsespres des
mres ou des tuteurs de traiter les maladies rcurrentes chez lenfant
que la source elle-mme de linfection par le VIH. Cependant, les rituels
communautaires traditionnels et les procds thrapeutiques entranant
des saignements constituent des modes potentiels de contamination, et
Chapitre 1Introduction| 9
les communauts doivent tre sensibilises sur les dangers que peuvent
reprsenter ces pratiques.
Progrs accomplis
lchelle mondiale, 51% des femmes enceintes testes sropositives au VIH ont
bnfici dune valuation pour dterminer si elles remplissaient les critres pour
recevoir des ARV pour leur propre sant, contre 34% en 2008.
La couverture de la prophylaxie antirtrovirale chez le nourrisson a lgrement
augment entre 2008 et 2009, passant de 32% (2640%) 35% (2653%).
Le nombre denfants infects par le VIH recevant un traitement pour cette infection
a galement augment au cours des annes, mais la couverture du traitement
antirtroviral (TAR) chez lenfant est plus faible que chez ladulte.
lchelle mondiale, le nombre denfants de moins de 15 ans infects par le VIH
et recevant un TAR a augment entre 2008 et 2009, passant de 275 350 356
400. En Afrique subsaharienne, 26% (1942%) des enfants vivant avec le VIH, soit
296000 enfants, recevaient un TAR en 2009, contre 224 000 ou 20% (1532%)
en2008.
Chapitre 1Introduction| 11
Lavenir
Selon les donnes scientifiques et programmatiques en provenance
dAfrique, llimination virtuelle de linfection VIH chez lenfant est
possible et la communaut internationale sest engage raliser cet
objectif. Les actions entreprises en ce sens au niveau mondial et national
doivent tre soutenues afin que toutes les femmes, surtout les femmes
enceintes, aient accs pour elles-mmes et pour leurs enfants aux services
susceptibles de leur sauver la vie. Ces services doivent tre de grande
qualit, que ce soit pour les soins ou le traitement de linfection VIH.
Chapitre 1Introduction| 13
Chapitre 1Introduction| 15
Chapitre 2
3.2% E
5.3% D
47.2% C
Autres 5%
(F, G, H, J, NT)
A 27%
B 12.3%
A
E
E stimation de la
distribution mondiale et de
la propagation rgionale
des diffrents sous-types
env de VIH-1 en 2000
B A
B
DA
B
C
Structure du VIH
Le VIH est une particule virale dacide ribonuclique (ARN), de
forme sphrique, dont le diamtre oscille entre 80 et 100 nanomtres
(Figure2.2). Cette particule prsente une double couche lipidique
externe provenant de la membrane de la cellule hte. Au sein de cette
couche lipidique se trouvent la glycoprotine denveloppe (gp120) et la
protine transmembranaire (gp41) qui facilitent lentre du virus dans
la cellule hte.
La capside est constitue de plusieurs protines: p24 (protine de
capside), p17, p9 et p7. lintrieur de cette capside se trouvent deux
simples brins identiques dARN, qui constituent le matriel gntique
du virus (virion). Le virion contient un certain nombre denzymes,
les plus importantes tant la transcriptase inverse, la protase et
lintgrase.
Figure 2.2 Structure du VIH
Glycoprotine
transmembranaire
(gp41)
Nuclocapside (p17)
Spicule de la
glycoprotine
denveloppe
(gp120)
Protase
Intgrase
Protine
de la
cellule hte
ARN entour de
protine (p7/p9)
Protine
ribonuclique
(p24)
Transcriptase
inverse
Couche
lipidique
Intgrase
ADN
ARN
Adsorption
du VIH un
rcepteur
spcifique
Transcription inverse
Virus sans
enveloppe
Viral mRNA
Transcription
Copie
de lARN
viral
Transformation
Traduction
Protase
Assemblage de la
capside
Protines virales
ADN viral
ARN viral
Particule virale
Transcriptase inversee
Intgrase
Protase
Rcepteur CCR5/CXCR4
102
Progression rapide
102
Progression non rapide
102
102
102
0 1 2
12
15
18
24
ge (mois)
Histoire naturelle
volution clinique de linfection
Lvolution de la maladie est fondamentalement diffrente chez
lenfant de chez ladulte. Ces diffrences sont largement lies au fait
que le systme immunitaire de lenfant est immature (mais en cours de
dveloppement) et moins efficace que celui de ladulte. Chez lenfant,
la maladie volue donc beaucoup plus rapidement et chaque stade
dure nettement moins longtemps.
Le pronostic dune infection VIH acquise au cours de la priode
prinatale est beaucoup plus sombre en Afrique que dans les pays
industrialiss. Le taux plus lev de mortalit observ chez les enfants
infects par le VIH en Afrique rsulte des infections intercurrentes, de
la malnutrition, de labsence de diagnostic de certitude ou au retard
26 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique
Facteurs pronostiques
Lectures recommandes
Cross Continents Collaboration for Kids (3Cs4kids) Analysis and
Writing Committee. Markers for predicting mortality in untreated
HIV-infected children in resource-limited settings: a meta-analysis.
AIDS 2008, 22: 97105.
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Chapitre 3
Au cours de la grossesse
510
1020
Au cours de lallaitement
520
1530
2535
3045
Figure 3.1 Taux de transmission chez les nourrissons ns de mre infecte par le VIH
et allaits par leur mre
Pourcentages de
transmission
En labsence dintervention
Risque attribuable
Grossesse
&
accouchement
20%
Allaitement
14%
Grossesse
Allaitement
&
accouche- 41%
ment
59%
Dnominateur:
nourrissons infects par
le VIH
Travail et accouchement
Allaitement
Rupture des
membranes pendant
plus de quatre heures
Procdures
invasives pendant
laccouchement
augmentant les
contacts avec le sang
infect ou les liquides
biologiques infects de
la mre (pisiotomie,
rupture artificielle des
membranes)
Chorioamniotite
(suite une IST non
traite ou une autre
infection non traite)
Prmaturit
Faible poids de
naissance
Toute exposition au
lait maternel
Dure de lallaitement
Alimentation mixte
(donner de leau,
dautres liquides ou
des aliments solides en
plus de lallaitement)
Abcs au sein, fissures
du mamelon, mastite
Pathologie buccale
chez le nourrisson
(muguet ou ulcration
buccale)
Adapt de: OMS, CDC, Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Generic Training Package, juillet 2008.
L o du personnel
qualifi nest pas
disponible pour
la prestation de
soins, envisager un
accouchement propre et
des soins immdiats au
nouveau-n, y compris
hygine, rchauffer
et dbut prcoce de
lallaitement
SOINS POSNATALS
promotion des
comportements sains
dtection prcoce des
maladies et mcanismes
pour rfrer rapidement
les patients vers le
service appropri
soins supplmentaires
en cas de faible poids de
naissance
PTME
IntersectorielAmlioration des conditions de vie et des conditions de travail logement, eau et assainissement, nutrition Sensibilisation et
autonomisation
Conseil et prparation
concernant les soins
nonatals, lallaitement,
prparation
laccouchement et aux
situations durgence
INTERVENTIONS
SOINS PRNATALS
ensemble ax sur 4
visites
traitement prventif
intermittent (TPI)
et MID contre le
paludisme
PTME
SOINS DE SANT
REPRODUCTIVE
planification
familiale
prvention et prise
en charge des IST et
de linfection VIH
supplmentation en
acide folique avant
la conception
nutrition des
adolescents et
avant la grossesse
sensibilisation
prvention des IST
et de linfection
VIH
GROSSESSE ACCOUCHEMENT
SOINS PENDANT LACCOUCHEMENT
soins obsttricaux durgence
soins obsttricaux et soins immdiats au
nouveau-n par du personnel qualifi (hygine,
rchauffer, allaitement) et ranimation
PTME
AVANT GROSSESSE
soins postavortement,
interruption de
grossesse lorsque
celle-ci est
autorise par la loi
prise en charge des
cas dIST
Service clinique
Services de proximit/
bulatoires
Famille/communaut
Posologie orale
6 < 9 mois
Svices sexuels
Par rapport la TME, les svices sexuels ne sont responsables dans le
monde que dune faible proportion dinfections VIH chez lenfant.
Toutefois, plusieurs facteurs contribuent sous-estimer les infections
survenant suite des svices sexuels:
1 Les svices sexuels sont rarement signals;
2 Leurs auteurs sont souvent des membres de la famille;
3 Ceux qui sont particulirement vulnrables aux svices, par
exemple les orphelins, sont souvent dans une situation telle de
fragilit quils ne les signalent pas et ne vont pas consulter;
4 Chez le grand enfant, il est souvent difficile de savoir sil a t
infect pendant la priode prinatale ou la suite de svices
sexuels.
Les besoins que prsentent les personnes qui survivent des svices
sexuels sont particulirement complexes au regard de ltat des
systmes de prestation de sant en situation de ressources limites.
Chapitre 3 Prvention de linfection VIH chez lenfant| 53
Chapitre 4
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 57
Introduction
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 59
Les dix points de lapproche pour une prise en charge globale de lenfant expos
au VIH ou infect par le VIH
1Dterminer au premier contact le statut par rapport au VIH.
2Fournir un conseil et un soutien la mre et la famille sur le mode le
plus appropri dalimentation du nourrisson et surveiller la croissance et le
dveloppement de lenfant.
3Administrer les prophylaxies par antirtroviraux, au cotrimoxazole, par
isoniazide conformment aux directives nationales, le cas chant.
4Sassurer que les vaccinations ont t dbutes et que toutes celles
recommandes par les directives nationales ont t administres.
5Veiller ce que les infections soient recherches et traites de faon prcoce.
6Administrer un TAR tout enfant infect par le VIH de moins de 60 mois.
7Assurer un suivi rgulier des paramtres cliniques et biologiques et de
lobservance; rfrer si ncessaire vers un niveau plus lev de soins spcialiss
dans le systme de sant.
8Informer la personne qui soccupe de lenfant et la famille sur tous les aspects
de la prise en charge de lenfant.
9Fournir un soutien psychosocial continu la famille et lenfant, et rfrer si
ncessaire vers des programmes de soutien base communautaire.
10Sassurer que la mre et les membres de la famille reoivent les soins, le
soutien et le traitement appropris.
Le dpistage du VIH doit tre effectu en priorit chez les enfants des
catgories suivantes:
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 63
<1 an
1an 4 ans
Prophylaxie au
cotrimoxazole
indique quel
que soit le
pourcentage
de CD4 et ltat
cliniquec
Suivre les
Stades cliniques
2, 3 et 4 de lOMS recommandations
pour ladulte
quel que soit le
pourcentage de
CD4
OU
Quel que soit le
stade de lOMS et
CD4 <25%
Option universelle: prophylaxie pour tout nourrisson ou enfant n de mre chez qui
une infection VIH est confirme ou suspecte. Cette stratgie peut tre envisage
dans les contextes de forte prvalence de linfection VIH, de forte mortalit infantile
due des maladies infectieuses et o les infrastructures sanitaire sont limites.
Enfant n dune mre vivant avec le VIH ou enfant allait par une mre vivant avec le
VIH, jusqu six semaines aprs arrt complet de lallaitement et avoir exclu une infection
par le VIH.
b
Chez lenfant de moins de 18 mois, linfection VIH ne peut tre confirme que par un
test virologique.
c
Une fois lenfant sous prophylaxie au cotrimoxazole, celle-ci doit tre poursuivie jusqu
lge de cinq ans indpendamment des symptmes cliniques et du pourcentage de CD4.
Ainsi, un nourrisson qui commence la prophylaxie au cotrimoxazole avant lge dun
an et qui ensuite reste asymptomatique et/ou a un pourcentage de CD4 25% doit
continuer prendre le cotrimoxazole jusqu lge de cinq ans.
a
Certains pays utilisent des fourchettes de poids pour dterminer la posologie. Les fourchettes de poids correspondant aux
groupes dge sont bases sur lessai CHAP.
b
Le fractionnement des comprims en quarts nest pas considr comme une bonne pratique. On ne doit y recourir que
lorsquon ne dispose pas de sirop.
c
Les enfants de ces groupes dge (6 mois14 ans) peuvent avaler des comprims crass
comprim
Comprim adulte
double dose
(800 mg/160 mg)
comprim; peut
tre mlang
des alimentsb
Comprim adulte
simple dose
(400 mg/80 mg)
1 comprim
comprim
Dapsone (enfant >1 mois): 2 mg/kg/24 heures (jusqu 100 mg) par
voie orale en une prise.
4 comprims
2 comprims
Comprim
pdiatrique
(100mg/20 mg)
1 comprim
800 mg de
sulfamthoxazole/
160 mg de trimthoprime
>14 ans
400 mg de
sulfamthoxazole/
80 g de trimthoprime
6-14 ans
(15-30 kg)
200 mg de
sulfamthoxazole/
40 mg de trimthoprime
6 mois
5ans
(5-15 kg)
10 mlc
100 mg de
sulfamthoxazole/
20 mg de trimthoprime
<6 mois
(<5 kg)
5 mlc
Dose quotidienne
recommandea
ge
(poids)
2,5 ml
Dose
Jour 1
Jour 2
Jour 3
Jour 4
Jour 5
Jour 6 et
au-del
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 69
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 71
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 73
Chapitere 4 Approche pour une prise en charge adapte de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH| 75
Lectures recommandes
OMS. Sexual and Reproductive Health of women living with HIV/
AIDS: Guidelines on HIV-Related Care, Treatment, and Support for
HIV-Infected Women and Their Children in Resource-Constrained
Settings. Organisation mondiale de la Sant 2006.
ONUSIDA, UNICEF, USAID. Les enfants au bord du gouffre 2004:
rapport commun sur les nouvelles estimations du nombre
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settings: Background Paper for the Global Partners Forum on
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Kamya MR, Gasasira AF, Achan J, et al. Effects of trimethoprimsulfamethoxazole and insecticide-treated bednets on malaria
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Chapitre 5
Introduction
Pourquoi est-il important de faire un diagnostic prcoce de linfection
VIH chez lenfant?
Linfection VIH est frquente chez lenfant en Afrique subsaharienne
et contribue de manire significative la morbidit et la mortalit
du nourrisson et de lenfant. Plus de la moiti des enfants infects par
le VIH meurent avant leur deuxime anniversaire.
Seule la ralisation systmatique dun test diagnostique, de prfrence
dans les services de PTME ou dans les services de SMNI/SMNE,
permet didentifier les enfants infects avant quils ne commencent
prsenter des signes dinfection.
Le diagnostic de linfection VIH:
Permet aux prestataires doffrir aux enfants infects par le VIH
des soins de qualit et un traitement optimal, daider la prise de
dcisions concernant lalimentation du nourrisson et dviter un
stress inutile aux mres et aux familles;
Facilite laccs aux interventions efficaces actuellement
disponibles,ce qui permet de rduire la morbidit et la mortalit
lies cette infection;
Facilite laccs aux interventions ncessaires pour dautres
membresaffects de la famille. Le diagnostic de linfection VIH
chez un enfant est souvent le premier indice de linfection chez les
autres membres de la famille et offre la possibilit de prodiguer des
soins, un traitement et un soutien aux parents et aux frres et/ou
aux surs;
Facilite laccs un soutien social et psychologique pour lenfant et
sa famille;
Facilite la planification ncessaire des soins de sant et de laide
sociale lchelle nationale, rgionale et locale.
Approche diagnostique
Dans les contextes de forte prvalence de linfection VIH (>1%), un
dpistage systmatique du VIH doit tre envisag pour tout nourrisson
ou enfant dont le statut par rapport cette infection nest pas connu
ds son premier contact avec un service de sant.
Chapitre 5 Diagnostic et classification des stades cliniques de linfection VIH| 79
Tests srologiques
Les tests srologiques sont les tests de dpistage du VIH les plus
utiliss et apportent une preuve fiable de linfection VIH chez
ladulte et chez lenfant de plus de 18 mois. Le dpistage danticorps
anti-VIH est moins fiable chez les nourrissons de moins de 18 mois
qui peuvent encore tre porteurs danticorps anti-VIH spcifiques
acquis de la mre in utero. Les anticorps dune mre sropositive pour
le VIH sont limins de lorganisme du nourrisson (srorversion)
pendant une dure pouvant aller jusqu 18 mois. Chez la majorit des
enfants non infects et non allaits, la srorversion se fait au 15me
mois, mais chez un petit nombre (1% 18% selon les tudes), elle ne
se fera pas avant le 18me mois. Dans de rares cas, les nouveaux tests
srologiques ultrasensibles peuvent dtecter des quantits infimes
danticorps maternels au-del de lge de 18 mois. Tout enfant infect
dveloppe des anticorps que les examens biologiques existants
ne peuvent diffrencier des anticorps maternels. Initialement, un
nourrisson allait peut ne pas tre infect mais tre sropositif du fait
de la prsence des anticorps maternels. Puis il peut devenir srongatif
en perdant les anticorps maternels transmis. Cependant, sil est infect,
il produira ses propres anticorps et redeviendra sropositif.
Tests virologiques
Pour poser un diagnostic de certitude dinfection VIH chez un
nourrisson de moins de 18 mois, il est indispensable dutiliser lun
des tests qui dtectent le virus lui-mme ou lun de ses composants
(tests virologiques). Les tests recommands sont les suivants: test
damplification de lADN du VIH par PCR, test damplification de
lARN du VIH par PCR et test de recherche de lantigne p24 par la
mthode ultrasensible.
Tableau 5.1 Signes cliniques et affections pouvant suggrer une infection VIH
chezlenfant
Spcificit pour linfection VIH
Pneumonie Pneumocystis
Candidose sophagienne
Cryptococcose extrapulmonaire
Infection invasive Salmonella
Pneumopathie interstitielle lymphode
Zona touchant plus dun dermatome
Sarcome de Kaposi
Lymphome
Encphalopathie multifocale progressive
Cet algorithme a t test par ANECCA dans une tude qui a montr
que son utilisation permettait didentifier correctement 68,9% des
enfants infects par le VIH, ce qui en fait un outil utile dans les
situations o laccs aux tests virologiques de confirmation est limit.
Asymptomatique
Adnopathie gnralise persistante)
Stade 3
Stade 4
Stade 4
et:
alor:
Daucune
infrastructure de
laboratoire
Surveiller la croissance et le
dveloppement
Prodiguer des soins et un soutien
nutritionnels
Lutter contre les infections
Administrer une prophylaxie de la
pneumonie Pneumocystis
Traiter les IO
De tests simples
(numration
formule sanguine
[NFS]) et que
la recherche
danticorps antiVIH est positive
chez lenfant
Surveiller la croissance et le
dveloppement
Prodiguer des soins et un soutien
nutritionnels
Lutter contre les infections
Administrer une prophylaxie de la
pneumonie Pneumocystis
Traiter les IO
Refaire un test 18 mois
Lenfant est g de
moins de 18 mois et
remplit les critres de
diagnostic prsomptif
Dfis oprationnels
Amliorer laccs aux tests diagnostiques simples et peu coteux
pour les jeunes nourrissons tous les niveaux du systme de sant;
Promouvoir lutilisation chez le nourrisson et lenfant des tests
srologique (recherchant des anticorps anti-VIH) largement
disponibles, particulirement l o ces tests sont disponibles au
niveau des services de conseil et de dpistage volontaire (CDV) ne
sadressant pas habituellement aux enfants;
Amliorer les infrastructures de base permettant de raliser les
diagnostics biologiques afin dinclure le test de NFS au niveau des
soins de sant primaires ainsi que, autant que possible, le test de
numration des CD4, ce test devenant de plus en plus indispensable
pour prendre en charge les nourrissons exposs au VIH ou infects
par ce virus.
92 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique
Lectures recommandes
Inwani I, Mbori-Ngacha D, Nduati R, Obimbo E, Wamalwa D, JohnStewart G, Farquhar C. Performance of clinical algorithms for
HIV-1 diagnosis and antiretroviral initiation among HIV-1-exposed
children aged less than 18 months in Kenya. Journal of Acquired
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approche de sant publique Mise jour 2010. Organisation
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int/hiv/pub/paediatric/infants2010/fr/index.html, consult en ligne
le 26 mars 2012.
Chapitre 6
96
Introduction
Diarrhe
Avant lge dun an, la diarrhe aigu est lune des causes les plus
courantes de morbidit et de mortalit chez lenfant infect par le
VIH. La diarrhe tend se prolonger et est souvent complique par
la dshydratation et la malnutrition. La diarrhe aigu est aussi plus
frquente chez lenfant non infect et expos au VIH dont la mre
prsente une infection VIH symptomatique, ou recevant de manire
prcoce des aliments de complment. Ceci est aussi valable si la mre
est dcde.
Les causes infectieuses de diarrhe chez lenfant infect par le VIH
sont les mmes que celles habituellement observes chez celui qui
nest pas infect. Les rotavirus sont la principale cause de diarrhe,
suivi des causes bactriennes (Enterobacter, Escherichia coli,
diffrentes espces de Shigella, diffrentes espces de Salmonella),
parasitaires, (Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Entamoeba
histolytica) et fongiques (Candida albicans). Linfection rotavirus
se retrouve plutt chez le jeune enfant (60% 70% des enfants
prsentant cette infection sont gs de moins dun an).
Un enfant infect par le VIH et par un rotavirus est plus enclin
prsenter des symptmes respiratoires et une insuffisance pondrale
quun enfant non infect.
La co-morbidit malnutrition et infection VIH est frquente chez
lenfant, ce qui complique sa prise en charge.
Chez lenfant infect par le VIH, dautres causes infectieuses de
diarrhe font partie des pathologies dfinissant le sida, notamment
la cryptosporidiose, lisosporose, linfection CMV ou par diffrentes
espces de mycobactries atypiques, lentropathie VIH ainsi que
certaines autres infections parasitaires, notamment Strongyloides
stercoralis et Tricuris tricuria. En raison de la prsence possible de
germes pathognes inhabituels, un examen de selles standard au
microscope et une coproculture doivent tre raliss par le personnel
de sant chez tout enfant infect par le VIH prsentant une diarrhe.
98
Malnutrition
Croissance normale
Prsence dune
pathologie associe
une augmentation des
besoins nutritionnels
Infection VIH, ou
pneumopathie chronique, ou
tuberculose, ou
diarrhe persistante, ou
autre IO chronique ou pathologie maligne
prte tre consomme par lenfant sans addition deau, ce qui rduit
le risque de contamination bactrienne.
LATPE peut tre utilis comme supplment alimentaire pour fournir
certains des nutriments ncessaires lenfant, le reste tant apport
par lalimentation du foyer. Cest un trs bon aliment pour les enfants
risque sur le plan nutritionnel ou lors de la rcupration dune
malnutrition aigu svre.
ou non par le VIH. Sil est infect par le VIH, le rtablissement prend
gnralement plus longtemps et les checs thrapeutiques sont plus
frquents. Le traitement prsomptif de ces pathologies doit suivre
les recommandations locales en fonction de lge et doit consister
en une antibiothrapie large spectre (par exemple btalactamine/
cphalosporine et aminoside). Dans les zones dendmie palustre, un
traitement du paludisme doit galement tre administr.
Otite moyenne
Lotite reprsente lune des infections les plus couramment observes
chez lenfant infect par le VIH. Par dfinition, une otite moyenne
aigu dure moins de 14 jours. Chez lenfant infect par le VIH, lotite
moyenne suppure est plus frquente au cours de la premire anne
de vie. Arrivs lge de trois ans, la plupart des enfants infects
par le VIH auront dj souffert dun ou de plusieurs pisodes dotite
moyenne aigu. Que lenfant soit infect ou non par le VIH, les signes
et symptmes sont similaires avec notamment: douleur loreille,
enfant qui se tire loreille, pleurs excessifs, coulement de loreille et
irritabilit. lexamen otoscopique, le tympan apparat hyperhmi,
bomb, immobile et parfois perfor. En prsence dun coulement de
loreille, la prise en charge comprend un mchage du conduit auditif
toutes les huit heures et une antibiothrapie.
Lotite moyenne suppure chronique est plus frquente chez lenfant
infect par le VIH; elle est associe un coulement chronique
de loreille, le plus souvent non douloureux, et une perforation
tympanique. Le principal mode de prise en charge est le mchage
frquent du conduit auditif; il est galement possible de pratiquer des
lavages doreille la seringue avec du vinaigre dilu (1 ml pour 4 ml
deau pure) et des instillations dantibiotiques. Ces lavages doreille
doivent de prfrence tre raliss par un ORL expriment.
Paludisme
Prvention
Dans des zones dendmie, il faut appliquer chez lenfant infect par
le VIH les mesures habituelles de prvention du paludisme: port de
vtements manches longues et dun pantalon le soir, utilisation de
moustiquaires imprgnes dinsecticides (MII) et de rpulsifs cutans
contenant du diethyl-mta-toluamide (DEET) (si lenfant ne souffre pas
de dermite ou dautres problmes cutans).
Lessai clinique CHAMP men en Ouganda chez des enfants infects
par le VIH et des enfants non infects a montr que lutilisation
seule de MII tait associe une rduction de 43% de lincidence
du paludisme, et que cette incidence tait rduite de 97% en cas
dutilisation combine de MII et de cotrimoxazole. En zone dendmie
palustre, il est donc recommand de proposer une protection combine
par ces deux interventions tout enfant infect par le VIH.
est retrouve chez 50% des enfants infects par le VIH, la frquence
tant similaire chez les enfants non infects qui vivent dans le mme
environnement.
Lanmie est un facteur prdictif de mortalit chez lenfant infect par
le VIH recevant un TAR; cela a t dmontr par une tude mene au
Kenya, o un taux dhmoglobine infrieur 9 g/dl au moment de la
mise sous TAR tait un facteur de risque de dcs.
Autres troubles hmatologiques chez lenfant infect par le VIH
De nombreux facteurs interagissent et contribuent aux manifestations
hmatologiques observes en cas dinfection VIH. En cas
dinfection, le VIH-1 a une action sur toutes les lignes de cellules
hmatopotiques, ce qui se traduit par une large gamme de
troubles hmatologiques. Mme en labsence dautres processus
pathologiques, la morphologie de la moelle osseuse nest jamais
normale, et il est courant dobserver une anmie, une neutropnie
et une thrombocytopnie au cours de linfection VIH. Certaines IO
intercurrentes peuvent tre la cause dune insuffisance mdullaire
ou de certaines cytopnies particulires. Certains des mdicaments
utiliss pour le traitement de linfection VIH ou de ses complications
(par exemple lAZT ou le cotrimoxazole) sont frquemment impliqus
comme cause de dysfonctionnement hmatologique, et nombre dentre
eux ont dimportants effets secondaires mylotoxiques.
Quand elles sont inexpliques, les anomalies suivantes dfinissent
un stade 3 de lOMS de linfection VIH et sont de ce fait des
indications pour commencer un TAR: taux dhmoglobine infrieur
8 g/dl, nombre de neutrophiles infrieur 0,5 109/l, et nombre de
plaquettes infrieur 50 109/l.
Le traitement de la neutropnie dpend de la cause sous-jacente,
de la gravit, de la prsence dinfections ou de symptmes associs
ainsi que de ltat gnral de lenfant. En plus de veiller traiter la
cause sous-jacente, il existe des traitements pour essayer de remdier
directement la neutropnie, parmi lesquels (selon la situation):
Les antibiotiques et/ou les antifongiques en prophylaxie ou pour le
traitement;
110 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique
Rougeole
Manifestations neurologiques
Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique et repose sur la prsence
dau moins deux des signes suivants pendant une priode dau moins
deux mois:
Incapacit atteindre certaines tapes du dveloppement, retour
en arrire sur des tapes dj acquises ou perte des capacits
intellectuelles;
Ralentissement de la croissance du cerveau ou microcphalie
acquise;
Prise en charge
Lors de la prise en charge dune encphalopathie, lenfant doit si
possible tre valu par un neurologue. Si aucune anomalie autre
que linfection VIH nest retrouve, lobjectif du traitement sera de
rduire la charge virale. Selon la gravit, un systme de soutien doit
tre mis en place, avec notamment physiothrapie, assistance dun
travailleur social et chirurgie afin de minimiser les contractures.
Le TAR est ventuellement le seul moyen pour revenir en arrire sur
les effets de linfection VIH sur le SNC ainsi que pour permettre
lenfant de reprendre sa croissance et son dveloppement et
datteindre les diffrentes tapes du dveloppement. Cependant, le
TAR et certains des autres mdicaments utiliss peuvent galement
avoir des effets secondaires neurologiques, le plus courant tant la
neuropathie priphrique. Lors de la prise en charge dun enfant
prsentant une encphalopathie VIH, la slection des ARV doit tenir
compte du passage des mdicaments dans le LCR. LAZT et lABC,
deux des mdicaments les plus couramment utiliss dans les schmas
thrapeutiques de premire intention, ont une bonne pntration dans
le SNC.
Autres manifestations neurologiques
Neuropathies
Plusieurs types de neuropathies priphriques affectant un seul
ou plusieurs nerfs ont t observs (ex.: neuropathie axonale,
neuropathie dmylinisante, polyradiculopathie et radiculopathie). Les
neuropathies lies au VIH sont une source dinconfort pour les patients
et touchent jusqu un tiers de ceux dont le nombre de CD4 est
<200 cellules/mm3. Les symptmes prsents sont des dysesthsies et
des engourdissements en gants et en chaussettes.
116 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique
Convulsions
Les convulsions sont des manifestations non spcifiques observes
couramment en cas de pathologie neurologique associe au VIH. Elles
peuvent rsulter des pathologies suivantes:
Masse intracrnienne (le plus souvent: toxoplasmose crbrale ou
tuberculome)
Mningite (le plus souvent: cryptococcose)
Perturbations mtaboliques
Aucune cause identifie autre que linfection VIH.
La prise en charge vise traiter la maladie sous jacente. Les
convulsions seront traites en utilisant les antipileptiques habituels.
Chez les patients sous TAR, les interactions mdicamenteuses peuvent
poser un problme; pour eux, le mdicament de choix est le valproate
de sodium.
En labsence dune autre cause, il faut envisager un traitement de la
toxoplasmose chez les patients prsentant des crises focales.
Fivre, cphales,
convulsions, changements
de ltat mental
Les signes neurologiques
focaux sont rares
Test de dtection de
lantigne cryptococcique,
IRM (si disponible)
Infection cytomgalovirus
(CMV)
Cryptococcose (mninge)
Tests diagnostiques
Prsentation clinique
Pathologie neurologique
Prise en charge
Associ : fivre, altration
de la conscience,
changements de la
personnalit, convulsions
et signes neurologiques
focaux (frquents),
notamment signes
datteinte du lobe temporal
Toxoplasmose
Virus de lherps
Tests diagnostiques
Prise en charge
a Molluscum contagiosum
bZona
d Verrues planes
Figure 6.1 Manifestations cutanes chez lenfant infect par le VIH (photographies
avec laimable autorisation dIsrael Kalyesubula)
Gale
Molluscum
contagiosum
(Figure 6.1a)
Dermatite
sborrhique
Eczma
viter lutilisation de savon parfum; exposer au soleil les zones
prsentant des lsions
Utiliser des crmes base deau plutt que du savon pour la toilette;
utiliser un hydratant sur les zones sches
Appliquer une crme base doxyde de zinc 2 fois par jour; en
labsence de rponse au traitement, utiliser une crme contenant de
lhydrocortisone (1%) 2 fois par jour
Couper les ongles court
Teigne
Zona
Herps
Imptigo
Pathologies bucco-dentaires
Stomatite ulcreuse;
Ulcration aphteuse de type stomatite gangrneuse (ulcre li au
virus de lherps; si le diagnostic est prcoce, un traitement par
acyclovir peut tre efficace);
Leucoplasie chevelue de la bouche;
Perlche;
Gingivite associe au VIH.
Affections malignes
Une hypertrophie bilatrale des parotides est lun des signes les plus
spcifiques de linfection VIH chez lenfant. Cette hypertrophie est
gnralement indolore; elle est observe plus couramment chez le
grand enfant chez qui linfection progresse lentement. Elle peut tre
associe une pneumopathie interstitielle lymphode. Quand elle
est trs importante, cette hypertrophie peut causer des modifications
morphologiques disgracieuses, sources de moqueries lgard de
lenfant et de dtresse psychologique.
Le volume des glandes parotides peut augmenter puis rgresser de
manire priodique sur une priode de plusieurs mois. Une douleur
peut galement apparatre par intermittence en cas de surinfection
bactrienne. Il faut alors prescrire un traitement antibiotique et
antalgique, et il nest pas ncessaire de raliser une intervention
chirurgicale.
Autres pathologies
Analyse durine
Lanalyse durine laide dune bandelette urinaire est une mthode
simple et peu coteuse de dpistage de la protinurie chez un patient;
elle dtecte principalement lalbuminurie, et ne devient positive que
lorsque lexcrtion des protines est suprieure un taux de 300 mg
500 mg par jour. La protinurie est dfinie comme une excrtion
urinaire de protines suprieure 100 mg/m2/jour ou 4 mg/m2/heure.
Elle peut tre transitoire, orthostatique ou posturale et peut dcouler
de causes non pathologiques, comme la position, la dshydratation
et lexercice physique, ou de causes pathologiques, notamment les
pathologies glomrulaires ou tubulaires. Chez les patients prsentant
une protinurie de 1+ ou plus, des investigations doivent tre
ralises pour rechercher des anomalies des voies urinaires, une
infection des voies urinaires et une affection maligne. Lanalyse
durine doit tre rpte au moins une fois aprs deux semaines; en
cas danomalie nouveau, on parlera de protinurie persistante
et de protinurieintermittente ou de protinurie transitoire si la
protinurie a disparu.
Un patient infect par le VIH-1 et prsentant une protinurie
persistante ou des signes cliniques datteinte rnale doit tre considr
comme souffrant dune nphropathie lie au VIH; une biopsie rnale
doit tre ralise. Lestimation de limportance de la protinurie est
ensuite affine en calculant le rapport protines/cratinine urinaires.
Quand il est calcul partir dun chantillon ponctuel durine prlev
Chapitre 6 Pathologies courantes associes linfection VIH chez lenfant| 131
Chapitre 7
Pathologies pulmonaires
Rsum
La pneumonie est la premire cause dhospitalisation et de
dcs chez lenfant infect par le VIH. Des pisodes rcurrents
de pneumonie suggrent lexistence dune immunodpression;
des investigations doivent cependant tre menes afin dexclure
dautres pathologies, telles que la tuberculose, la pneumopathie
interstitielle lymphode et la prsence dun corps tranger.
Chez lenfant de moins dun an, une PPC doit tre envisage en cas
de pneumonie svre. Dans les zones forte prvalence dinfection
VIH, un nourrisson souffrant dune pneumonie svre doit
recevoir un traitement prsomptif contre la PPC, jusqu preuve
du contraire ou jusqu ce que le rsultat montre que la recherche
danticorps anti-VIH est ngative.
La survenue dune PPC chez un nourrisson peut tre la premire
pathologie dfinissant le sida et une indication dinfection VIH
dans la famille. Il est donc important de sefforcer doffrir un
conseil et un dpistage du VIH sa mre et aux membres de sa
famille.
Tout enfant expos au VIH doit recevoir une prophylaxie contre
la PPC ds lge de 4 6 semaines jusqu ce quil soit prouv que
lenfant nest pas infect par le VIH.
Le taux de ltalit est particulirement lev chez les enfants
prsentant une co-infection par le VIH et la tuberculose. Il est donc
important de rechercher activement une tuberculose chez tout
enfant souffrant dune toux chronique ou dun retard de croissance,
et de lui administrer un traitement aussi rapidement que possible.
Introduction
Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national tuberculosis and HIV programmes on the management of
tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for a public health approach.
Tableau 7.1 Causes des pathologies pulmonaires chez le nourrisson infect par le VIH (<1 an)
Cause
Importance
Caractristiques cliniques
Prise en chargea a,b
Pneumonie
Trs forte incidence
Dbut brutal avec toux, fivre et Antibiotiques large spectre
bactrienne, par ex.
respiration rapide. Parfois svre couvrant aussi les bactries
pneumocoque,
avec hypoxie
Gram ngatif
staphylocoque,
bactries Gram
ngatif
Pneumonie
Cause courante de pneumonie
Dtresse respiratoire svre avec Ajouter du cotrimoxazole forte
Pneumocystis
svre, voire mortelle, en
hypoxie, ne samliorant pas avec dose. Envisager un traitement par
particulier dans le groupe dge de des antibiotiques large spectre. corticodes
2 6 mois
La fivre est en gnral modre.
Radiographie thoracique:
infiltration interstitielle diffuse ou
hyperinflation
Pneumonie virale, par Co-infection courante avec la
Dtresse respiratoire svre avec Ajouter du ganciclovir
ex. virus respiratoire pneumonie Pneumocystis, mais hypoxie, ne samliorant pas avec
syncytial
peu de donnes proviennent de
des antibiotiques large spectre
rgions ressources limites
et avec du cotrimoxazole forte
dose
Viral pneumonia, e.g. Pathologie courante et associe Dbut brutal avec toux, fivre
Antibiotiques large spectre en
RSV
une co-infection bactrienne
et respiration rapide. Sifflement
cas de suspicion de co-infection
respiratoire moins frquent que
bactrienne
chez lenfant non infect par le
VIH
Tuberculose
Dpend de la prvalence de la
Contact tuberculeux gnralement Traitement antituberculeux
tuberculose et de linfection VIH identifiable (souvent la mre).
dans la population adulte
Prsentation souvent aigu et
svre ou dissmine
Pneumopathie
Peu frquente chez le nourrisson Adnopathie gnralise,
En cas de symptmes et avec un
interstitielle lymphode et associe une co-infection
hippocratisme digital,
suivi rapproch: corticodes et
bactrienne
hypertrophie des parotides.
antibiotiques large spectre
Radiographie thoracique: aspect
rticulo-nodulaire diffus
a
Loxygnothrapie peut tre indique quelle que soit la cause.
b
Prophylaxie au cotrimoxazole et TAR si indiqus, pour tous les cas.
Pneumopathie
Courante, notamment de lge de
interstitielle lymphode 2 6 ans; souvent complique par
une pneumonie bactrienne
Importance
Problme courant. Pneumonie
Pneumocystis, pneumonie
bactrienne, pneumonie virale,
tuberculose
Rougeole
Dans les communauts o la
couverture vaccinale contre la
rougeole est insuffisante
Pneumopathie
Peu frquente chez le nourrisson
interstitielle lymphode et associe une co-infection
bactrienne
Cause
Infection mixte
Adnopathie gnralise,
hippocratisme digital, hypertrophie
des parotides. Radiographie
thoracique: aspect rticulonodulaire diffus
Dbut brutal avec toux, fivre et
respiration rapide. Peut tre svre
avec hypoxie
Prise en chargea a
Traitement antituberculeux ainsi
que traitement des infections
respiratoires supplmentaires ou
prsumes
Antibiotiques large spectre,
vitamine A
Caractristiques cliniques
envisager en cas de mauvaise
rponse au traitement empirique de
premire intention
TTableau 7.2 Causes des pathologies pulmonaires chez lenfant infect par le VIH (de 1 an 14 ans)
Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national tuberculosis and HIV programmes on the management of
tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for a public health approach.
Tableau 7.2 Causes des pathologies pulmonaires chez lenfant infect par le VIH (de 1 an 14 ans) (suite)
Cause
Importance
Caractristiques cliniques
Prise en charge a
Bronchectasie
Courante. Complication des
Toux productive avec
Antibiotiques large spectre,
pneumonies bactriennes
expectorations purulentes,
kinsithrapie
rcurrentes, de la pneumopathie hippocratisme digital.
interstitielle lymphode et de la
Radiographie thoracique: aspect
tuberculose
en rayons de miel, gnralement
dans les lobes infrieurs
Antibiotiques large spectre en
Pneumonie virale
Associe une co-infection
Dbut brutal avec toux, fivre
cas de suspicion de co-infection
bactrienne
et respiration rapide. Sifflement
respiratoire moins frquent que
bactrienne
chez lenfant non infect par le
VIH
Infection mixte
Problme courant. Pneumonie
envisager en cas de mauvaise
Comme ci-dessus
bactrienne, pneumonie virale,
rponse au traitement empirique
pneumopathie lymphode
de premire intention
interstitielle, tuberculose
Rougeole
Dans les communauts o la
Conjonctivite, ruption
Antibiotiques large spectre,
couverture vaccinale contre la
typique, fivre et toux, dtresse
vitamine A
rougeole est insuffisante
respiratoire
Sarcome de Kaposi
Particulirement en Afrique
Lsions caractristiques au niveau Chimiothrapie
tropicale
de la peau et du palais
Pneumonie
Rarement dcrite en Afrique chez Dtresse respiratoire ne
Cotrimoxazole forte dose.
Pneumocystis
lenfant de ce groupe dge
samliorant pas avec des
Envisager un traitement par
antibiotiques large spectre.
corticodes
Radiographie thoracique:
infiltration interstitielle diffuse
Autres pneumonies
Peu de donnes cliniques, mais
dorigine fongique,
les donnes provenant dtudes
par ex. cryptococcose, o des autopsies ont t ralises
candidose
suggrent quelles ne sont pas
frquentes
Pnicilliose, meliodose Chez le grand enfant, en Asie du
Sud-Est
a
Prophylaxie au cotrimoxazole et TAR si indiqus, pour tous les cas.
Pneumonie bactrienne
Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique dune pneumonie svre comprend:
Administration doxygne en cas de tirage sous-costal, de cyanose
et/ou dhypoxie;
Correction dune anmie svre (hmoglobine <5 g/dl) par
transfusion lente de culot globulaire;
Administration dun bronchodilatateur daction rapide, par exemple
du salbutamol en inhalation par nbuliseur) en cas de sifflement
respiratoire;
Maintien dune hydratation orale adquate et surveillance des
entres et des sorties de liquides (tableau des entres/sorties).
En cas de dtresse respiratoire svre, placer une sonde nasogastrique et donner la nourriture en petites quantits afin dviter
une inhalation. Si lenfant vomit, utiliser prudemment la voie
intraveineuse afin dviter toute surcharge en liquide;
Administration dun analgsique (paractamol) contre la fivre et
les douleurs;
Traitement spcifique
Le traitement antibiotique spcifique dpend de la sensibilit des
bactries habituellement rencontres dans la rgion. Si celle-ci nest
pas connue, le traitement recommand est:
Le traitement antibiotique de premire intention avec la
benzylpnicilline en cas de pneumonie svre, associe la
gentamicine en cas de pneumonie trs svre;
Les autres antibiotiques sont lampicilline, ou la cloxacilline en cas
de suspicion de pneumonie Staphylococcus aureus;
Le traitement antibiotique de deuxime intention comprend la
ceftriaxone/le cfotaxime.
Nombre de cas
11
13
ge (mois)
15
17
19
21
Pneumonie Pneumocystis
Autres pathologies dfinissant le sida
Source: Simonds RJ, et al. Prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia among children with perinatally
acquired human immunodeficiency virus infection in the United States. Pneumocystis carinii Pneumonia Prophylaxis
Evaluation Working Group. New England Journal of Medicine, 1995; 23:332(12):786-90.
Suivi
Aprs un pisode de PPC aigu, lenfant doit recevoir tous les jours du
cotrimoxazole. Cette prophylaxie secondaire doit tre prise vie. Des
informations supplmentaires sur la prvention de la PPC, y compris
sur la posologie utiliser, se trouvent dans le Chapitre 4.
La PPC peut tre la premire pathologie dfinissant le stade sida chez
un enfant et la premire indication de la prsence de linfection VIH
dans la famille. Il est donc important de sefforcer doffrir un conseil
et un dpistage du VIH sa mre et sa famille. Si sa mre ou un
autre membre de sa famille est infect par le VIH, cette personne doit
tre rfre vers les structures appropries pour une prise en charge et
un soutien continus.
Tuberculose
Co-infection tuberculose et VIH
La pandmie dinfection VIH a entran une recrudescence de la
tuberculose aussi bien chez ladulte que chez lenfant; le fardeau de la
tuberculose dpend de son importance chez ladulte.
Lenfant prsente galement un risque accru de dvelopper une
tuberculose primaire volutive en raison de son immunodpression
svre rsultant de son jeune ge et de linfection VIH. La
tuberculose extrapulmonaire est plus frquente chez lenfant infect
par le VIH.
Un taux de ltalit lev est retrouv chez les enfants co-infects par
la tuberculose et le VIH. Il est important de rechercher activement
une tuberculose chez un enfant prsentant une toux chronique et
dadministrer un traitement ds que possible.
La sroprvalence du VIH rapporte chez les enfants souffrant de
tuberculose va de 10% 60%. La plus forte prvalence de linfection
150 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique
Examen clinique
Examens paracliniques
Adapt de Guidance for national tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIVinfected children: Recommendations for a public health approach (Union Internationale contre la Tuberculose et les
Maladies Respiratoires, 2010).
Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national
tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for
a public health approach.
Schmas thrapeutiques
antituberculeux
Phase
intensive
Phase
de
continuation
2HRZE
4HR
2HRZ
4HR
2HRZS a
4HR
2HRZES/
1HRZE
5HRE
Tuberculose multirsistante
Schma
thrapeutique
empirique pour
tuberculose
multirsistante
Schma
thrapeutique
individualis
Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national
tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for
a public health approach.
Posologie en mg/kg
pour administration
quotidienne
Fourchette (maximum)
Posologie en mg/kg
pour administration
intermittente trois fois
par semaine
Fourchette (maximum)
Isoniazide (H)
10 15 (300 mg)
10 20 (900 mg)
Rifampicine (R)
10 20 (600 mg)
10 20 (600 mg)
Pyrazinamide (Z)
30 40 (2 000 mg)
30 40 (4 000 mg)
thambutol (E)
15 25 (1 200 mg)
25 35 (1 200 mg)
Streptomycine (S)
12 18 (1 000 mg)
12 18 (1 500 mg)
Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national
tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for
a public health approach.
Tuberculose multirsistante
Il sagit dun problme croissant dans toute lAfrique. Il ny a pas
de diffrences cliniques ou radiologiques entre la tuberculose
multirsistante et la tuberculose sensible aux antituberculeux. Les
risques de contage par une personne prsentant une tuberculose
multirsistante sont plus levs chez lenfant atteint de tuberculose
pharmacorsistante. Le diagnostic de tuberculose multirsistante
repose sur lisolement de la souche de bacille de la tuberculose et
sur la dtermination de son profil de sensibilit aux antituberculeux.
Par consquent, il est important de disposer du plus grand nombre
possible de prlvements reprsentatifs du patient afin de raliser des
cultures.
Dfinitions
Tuberculose multirsistante: rsistance au moins lINH et la
rifampicine.
Tuberculose ultrarsistante: rsistance lINH, la rifampicine,
toutes les fluoroquinolones et lun au moins des antituberculeux
injectables de deuxime intention (kanamycine, amikacine ou
capromycine).
158 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique
Traitemen
En cas de tuberculose monorsistante lINH, il est recommand
dadministrer pendant huit neuf mois un traitement associant
rifampicine, PZA et EMB. En cas de maladie tendue, il faut y associer
une fluoroquinolone (gnralement de lofloxacine). Si un patient
prsentant une rsistance lINH ne rpond pas au traitement, ou si
une monorsistance lINH est dcouverte tardivement au cours dun
traitement antituberculeux utilis pour une tuberculose sensible, il ne
faut pas ajouter un seul mdicament au traitement qui a chou, mais
plutt y ajouter deux ou trois mdicaments efficaces et poursuivre ce
traitement pendant huit neuf mois aprs lobtention dun premier
rsultat de culture ngatif.
La tuberculose monorsistante la rifampicine nest pas courante chez
lenfant. Deux approches de traitement sont recommandes:
1 INH, EMB et une fluoroquinolone pendant au moins 12 18 mois,
plus PZA au cours des deux premiers mois de traitement;
2 Traitement identique celui utilis en cas de tuberculose
multirsistante (voir ci-dessous).
Les cas de tuberculose multirsistante et de tuberculose ultrarsistante
doivent tre traits sous la supervision dun spcialiste de la
tuberculose. En cas de tuberculose multirsistante, le schma
thrapeutique doit inclure quatre sept mdicaments auxquels lisolat
est sensible. De lINH forte dose (1520 mg/kg) doit tre ajout
au schma thrapeutique. Le traitement quotidien ne doit pas tre
interrompu pendant le week-end. Aprs la phase intensive de deux
trois mois, le mdicament injectable est habituellement interrompu. La
dure optimale du traitement nest pas connue. Un traitement prolong
est ncessaire; il doit durer pendant 12 18 mois aprs la ngativation
bactriologique. Les mdicaments utiliser en cas de tuberculose
multirsistante sont indiqus dans le Tableau 7.7.
Posologie
(mg/kg/jour)
Dose
maximum
(mg)
Effets secondaires
importants
15 20
400
Rifampicine (seulement
en labsence de
rsistance)
10 20
600
Toxicit hpatique,
thrombocytopnie
Pyrazinamide (rarement
test, et donn
comme mdicament
supplmentaire)
25 35
2 000
Toxicit hpatique,
arthralgies
thambutol
25 (20 25)
1 200
Nvrite optique
Streptomycine (taux
lev de rsistance
en cas de tuberculose
multirsistante
nutiliser que si aucune
autre forme injectable
nest disponible)
15 30
1 000
Arthralgies, insomnies
1520
7.510
7.510
800
750
400
1520
750
Troubles gastrointestinaux,
hypothyrodisme,
gyncomastie chez le
garon
Aminoglycoside
Kanamycine
Amikacine
1530
1522.5
1 000
1 000
Capromycine
(injectable) )
1530
1 000
Acide paraaminosalicylique
150
12 000
Troubles gastrointestinaux,
hypothyrodisme
NB: la thiactazone NE doit PAS tre utilise chez lenfant infect par le VIH en
raison dun risque de ractions cutano-muqueuses svres (syndrome de StevensJohnson).
Source: Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires, 2010. Guidance for national
tuberculosis and HIV programmes on the management of tuberculosis in HIV-infected children: Recommendations for
a public health approach.
Tuberculose
miliaire
Pneumopathie
interstitielle
lymphode
Dtresse respiratoire
/+
+++
Fivre persistante
++
++
maciation
+++
/+
Adnopathie gnralise
/+
+++
++
Hippocratisme digital
++
Hpatomgalie
++
++
++
++
/+
++
Traitement
Le traitement dune pneumopathie interstitielle lymphode comprend
les lments suivants:
Chapitre 7 Pathologies pulmonaires| 163
Bronchectasie
Diagnostic
Outre les symptmes et signes dcrits ci-dessus, la radiographie
thoracique peut mettre en vidence des infiltrats localiss, des
zones kystiques, une dilatation des bronches (opacit persistante
dans une zone).
Quand cela est possible, recueillir des expectorations et les mettre
en culture pour rechercher une infection bactrienne ou fongique.
En cas disolement dun germe spcifique, adapter le traitement de
manire approprie
Traitemen
Traitement symptomatique: kinsithrapie respiratoire et drainage
postural quotidiens (former la personne qui soccupe de lenfant
pour quelle lui fasse faire chaque jour une sance de kinsithrapie
et de drainage postural).
Antibiotiques large spectre: chloramphnicol, augmentin,
cfuroxime, azithromycine/clarithromycine ou cphalosporines de
troisime gnration (ceftriaxone, ceftazidime, cefpodoxime), si
disponibles. La ciprofloxacine doit tre utilise en dernier recours
(prudence en cas dadministration prolonge) chez les patients
hospitaliss et qui prsentent une infection entrobactrie Gram
ngatif ou bactries anarobies.
Bronchodilatateurs (par exemple du salbutamol ou de lalbutrol):
utiliser ventuellement en cas de bronchospasmes.
Traitement prophylactique par antibiotiques: peut tre ncessaire
pendant plusieurs mois en cas de pneumonie ou de bronchectasie
rcurrente (envisager de rfrer le patient vers un spcialiste).
Intervention chirurgicale: peut savrer ncessaire en cas de lsion
affectant un segment pulmonaire.
Pneumonie virale
Chapitre 8
Traitement antirtroviral
Rsum
Tout enfant infect par le VIH doit avoir accs des soins complets
de linfection VIH, y compris au TAR si ncessaire.
Un enfant de moins de 60 mois prsentant une infection
VIH confirme ou chez qui une infection VIH est suspecte
(Chapitre5) doit commencer un TAR ds que possible.
Un enfant de 60 mois ou plus doit commencer un TAR rapidement
sil remplit les critres de mise sous traitement recommands par
lOMS et le programme national du pays.
Les vnements indsirables sont beaucoup moins frquents chez
lenfant que chez ladulte.
Laccs au traitement est tout aussi important pour les parents et
les autres membres de la famille de lenfant; il a galement des
implications directes sur les rsultats du traitement chez lenfant.
La personne charge des soins de lenfant doit recevoir un conseil
et tre sensibilise sur les implications du TAR et sur limportance
de son observance.
Introduction
Principes du TAR
.Tableau 8.1 Aspects spcifiques prendre en compte quand un TAR est administr
un enfant infect par le VIH
Aspect
Commentaire
Suppression de la
charge virale
Pharmacocintique
vnements
indsirables
Formulation
Cot
Got
Administration
Stockage
Observance
Administration
concomitante
de mdicaments
traditionnels
Concurrent
administration
of traditional
medication
Stade clinique*
<60 mois
60 mois
Stade 4
Stade 3
Stade 2
Stade 1
Statut immunologique
Tableau 8.3 Valeurs seuils des CD4 en fonction de lge pour commencer un TAR
chez le nourrisson et lenfant infects par le VIH (OMS 2013)
ge
Moins de 60 mois
5 ans ou plus
Pourcentage de CD4
Tous
Sans objet
500 cellules/mm3
Neutropnie, anmie
Cphales, myopathie,
myosite, toxicit hpatique,
acidose lactique (rare)
GContrairement
l'administration chez l'adulte
qui doit avoir lieu jeun, le ddI
peut tre administr au cours
d'un repas chez l'enfant.
Conserver la suspension au
froid
Commentaires
Effets indsirables
Suspension 10 mg/ml
Comprims 150 mg
Didanosine
ddI
Stavudine
d4T
Lamivudine
3TC
Antirtroviraux Prsentation
Posologie
Inhibiteurs nuclosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Suspension 10 mg/ml 180240 mg/m2 deux fois
Zidovudine
Glules 100 mg
par jour
AZT, ZDV
Comprims 300 mg
Dose nonatale: 4 mg/kg
deux fois par jour
Dose maximale: 300 mg
deux fois par jour
Posologie
8 mg/kg deux fois par jour
Dose maximale: 300 mg deux
fois par jour
Suspension 30 mg/ml
Glules ou comprims
50 mg, 200 mg,
600 mg
favirenz
EFV
Dose quotidienne unique
10 15 kg: 200 mg
15 25 kg: 300 mg
25 40 kg: 400 mg
>40 kg: 600 mg
Antirtroviraux Prsentation
Suspension 20 mg/ml
Abacavir
Comprims 300 mg
ABC
Effets indsirables
Nauses, vomissements, fivre,
cphales, diarrhe, anorexie,
rash dhypersensibilit (5%),
pancratite, acidose lactique
(plus rare)
Commentaires
Peut tre administr
avec de la nourriture
Conserver temprature
ambiante
Ne plus administrer
aprs une raction
dhypersensibilit
Suspension 80 mg/ml
Glules 100 mg
Suspension: 80 mg LPV/
20 mg RTV par ml
Comprims: 200 mg
LPV/
50 mg RTV
Comprims
pdiatriques: 100 mg
LPV/25 mg RTV
Glules: 133,3 mg LPV/
33,3 mg RTV
Ritonavir
RTV
Lopinavir/
ritonavir
LPV/RTV
Effets indsirables
prendre avec de la
nourriture Absorption
amliore avec la prise dun
repas riche en graisses
La suspension orale doit tre
conserve au froid; celle-ci
reste cependant stable
temprature ambiante
pendant 2 mois
prendre avec de la
nourriture
Got amlior quand
mlang du lait, du miel, de
la crme glace, du yaourt ou
du milk-shake au chocolat
Conserver la suspension
temprature ambiante
Il est recommand de
conserver les glules au froid;
celles-ci sont cependant
stables pendant 35 jours si
conserves moins de 25C
Commentaires
FAssociations de mdicaments en doses fixes (les diffrentes options disponibles ainsi que le dosage en fonction de lintervalle de poids se
trouvent dans le tableau 8.6
Posologie
Antirtroviraux Prsentation
Inhibiteurs de la protase (IP)
d4T/3TC/NVP
d4T/3TC
ABC/3TC
ABC/AZT/3TC
AZT/3TC/NVP
AZT/3TC
Antirtrovraux
4
4
6 mg/30 mg/50 mg
Dosage des
comprims
pdiatriques (mg)
Tableau 8.6 Posologie simplifie des formes galniques solides doses fixes adaptes lenfant et administrer matin et soir
Dosage du
comprim (mg)
1.5
35.9 kg 69.9 kg
Un tiers
1013.9 kg
1
2.5
Une moiti
1419.9 kg
1.5
Deux tiers
2024.9 kg
1.5
600/300
600
200
Dosage du
comprim
(mg)
2/3
Nombre de comprims ou de
glules donner une fois par
jour (par intervalle de poids)
2534.9 kg
2
a EFV nest pas recommand chez lenfant de moins de 3 ans ou pesant moins de 10 kg
** Le comprim double scable a 2 incisures sur lun des cts et 1 incisure sur lautre, ce qui permet de le diviser en tiers et en moiti selon
le besoin.
Comprim
(Scable) 200 mg
Comprim
(Double
Scable)**
600 mg
ABC/3TC
Comprim
(Scable)
120/60 mg
Comprim
(Dispersible)
60/30 mg
EFV a
Drug
Tableau 8.7 Posologie simplifie des formes galniques solides adaptes lenfant et administrer une fois par jour
a Laugmentation graduelle de la dose de NVP avec la demi dose au cours des 2 premires semaines reste recommande afin d
viter les concentrations sriques initiales leves de NVP. Cependant lanalyse secondaire de lessai CHAPAS-1 ont rcemment
suggr que les jeunes courent un risque de toxicit moindre et quil est possible denvisager de donner demble la pleine dose
de NVP(Fillekes et al CROI 2013). On attend plus dvidence dun essai en cours.
b Le LPV/r liquide ncessite une chaine de froid pendant le transport et le stockage . Le comprim de LPV/r thermostable doit tre
aval entier et ne doit pas tre cass ou cras. Des doses plus leves de LPV/r sont ncessaires lorsquil est co-administr avec
des mdicaments inducteurs enzymatiques comme NVP, EFV ou Fos-amprenavir (FPV).
Dosage du comprim ou de la
solution buvable(mg/ml)
Drug
Tableau 8.8 Posologie simplifie des formes galniques solides et liquides adaptes lenfant et administrer matin et soir
35.9 kg
TDF*
69.9 kg
2.5
1013.9 kg
1 (150 mg)
1419.9 kg
1 (200 mg)
2024.9 kg
2 (15 0mg)
25-34.9 kg
Contenu de la cuillre de
poudre(mg) ou dosage du
comprim(mg)
Mdicament
Tableau 8.9 Posologie simplifie harmonise des formes pdiatriques actuellement disponibles de TDF.
Comprimss
(Dispersible)
960 mg/
300 mg/25 mg
Comprimss
(dispersible) 800/
160 mg
Comprimss
(Dispersible) 400/
80 mg
-
0.25
0.5
0.5
5 ml
1.5
1013.9 kg
INH/CTX/B6*
CTX
(SMX/TMP)
Comprims
(Dispersible) 100/
20 mg
1
5 ml
0.5
69.9 kg
2.5 ml
100 mg
INH
35.9 kg
one half
one half
10 ml
1419.9 kg
one half
one half
10 ml
2.5
2024.9 kg
Suspension 200/
40 per 5 ml
Dosage du
comprim/
solution
buvable (mg ou
mg/5ml)
Mdicaments
Comprimss
(Dispersible)
960 mg/ 300
mg / 25 mg
800/160 mg
400/80 mg
300 mg
Dosage des
comprims
adultes (mg)
2534.9 kg
Nombre de
comprims
par intervalle
de poids
Schma thrapeutique de
premire intention privilgier
NVP* + 2 INTI
ou
3 INTI ([AZT ou d4T] + 3TC + ABC)
EFV + 2 INTI
*La posologie de la NVP doit tre dans la partie haute de lintervalle de dose autoris, cest-dire 200 mg/m2 deux fois par jour.
Quand commencer
un TAR aprs
avoir commenc
un traitement
antituberculeux
contenant de la
rifampicine
Quel que soit le
Commencer un TAR
rapidement (entre 2 et
nombre de CD4 et
le stade clinique de
8 semaines) aprs le
lOMS pour linfection dbut du traitement
VIH chez le
antituberculeux
nourrisson et lenfant
Suivi du TAR
Suivi clinique
La frquence des visites de suivi clinique est indique ci-dessous:
La premire visite doit de prfrence avoir lieu deux semaines aprs
le dbut du traitement. Ses principaux objectifs sont de sassurer
que les mdicaments sont administrs et stocks correctement ainsi
que le renforcement de lobservance du traitement. Une valuation
doit tre mene pour rechercher dventuels effets secondaires aux
ARV et il faut prendre le temps de rpondre toutes les questions
poses par le parent/la personne soccupant de lenfant;
Chez le nourrisson: pendant la premire anne de vie, les visites de
suivi doivent tre mensuelles et axes sur lvolution clinique de
lenfant;
Chez lenfant plus g: commencer par des visites mensuelles
pendant les trois premiers mois; si lenfant observe son traitement
de manire satisfaisante et si son tat clinique est stable, les visites
peuvent ensuite tre espaces une frquence de trois six mois.
Lors de chaque visite:
Noter les paramtres de croissance (poids, taille et primtre crnien
[enfants de moins de 24 mois]);
Effectuer un examen clinique;
Prendre des mesures pour rsoudre les problmes de sant que
lenfant peut prsenter, notamment les problmes cutans et
dentaires ainsi que les complications spcifiques touchant diffrents
organes et lies linfection VIH;
Traiter les infections intercurrentes, le cas chant;
Vrifier les doses des mdicaments et les ajuster en fonction du
poids de lenfant;
Surveiller les progrs du dveloppement neurologique tous les
12mois;
Dispenser les mdicaments tous les mois, mme si les rendezvous mdicaux sont plus espacs (si le patient est stable, cette
dispensation peut tre espace par des priodes plus longues);
Fournir un conseil et un soutien nutritionnels;
Assurer un soutien psychosocial.
Suivi biologique
Le calendrier recommand pour le suivi biologique est le suivant:
Une numration des CD4 ou une dtermination du pourcentage de
CD4 ainsi quune mesure de la charge virale doivent tre raliss
tous les six mois ou selon les directives nationales;
La NFS et le dosage de lALAT doivent tre rpts un mois aprs le
dbut du traitement; en labsence danomalie, ils seront rpts tous
les six mois. En cas de traitement par IP, un profil lipidique jeun
(dosage du cholestrol et des triglycrides) doit tre ralis avant
la mise sous TAR, puis tous les ans. En cas de rsultat anormal, ces
examens doivent tre rpts plus frquemment;
En cas de suspicion dchec du TAR et lorsque la mesure de la
charge virale nest pas possible, il faut envisager denvoyer les
chantillons dans un autre laboratoire pour la ralisation de ce test.
Le calendrier recommand par lOMS pour le suivi biologique de
lenfant sous TAR se trouve dans le Tableau 8.13.
Tableau8.13 Calendrier recommand pour le suivi biologique de lenfant sous TAR
Examens biologiques pour le
diagnostic et le suivi
la base
( lentre
dans le
service de
prise en
charge)
Hmoglobinea
Au dbut
dun schma
thrapeutique
de TAR de
premire ou
de deuxime
intention
Tous
les six
moiss
Selon les
besoins ou
en fonction
des
symptmes
aSi lAZT est utilis, il est recommand de faire un suivi du taux dhmoglobine un
mois aprs le dbut du TAR.
bChez lenfant infect par le VIH qui ne remplit pas encore les critres pour recevoir un
TAR, le nombre de CD4 doit tre suivi tous les six mois. Pour le nourrisson ou lenfant
chez qui survient une pathologie nouvelle ou rcurrente dfinissant un stade 2 ou 3
de lOMS, ou dont le nombre de CD4 approche les valeurs seuils, la mesure des CD4
peut tre plus frquente. Chez lenfant g de moins de cinq ans, prfrer la mesure
du pourcentage de CD4 au nombre de CD4.
cIl peut tre ncessaire de raliser un test de grossesse chez ladolescente avant de
commencer un schma thrapeutique contenant de lEFV.
dEn cas de grossesse, administrer une prophylaxie ou un TAR ladolescente qui
en a besoin pour sa propre sant et/ou pour prvenir la transmission verticale de
linfection VIH (voir les lignes directrices de lOMS de 2010 sur la PTME).
eChez le nourrisson et lenfant recevant des ARV de deuxime intention, il faut
envisager un suivi systmatique (tous les six mois) avec examen biochimique complet,
en particulier le dosage des lipides, des enzymes hpatiques et une valuation de la
fonction rnale.
fEn situation de ressources limites, la mesure de la charge virale nest actuellement
pas un prrequis pour commencer un TAR ou dans le suivi habituel du TAR. La
charge virale peut aussi tre utilise pour faire le diagnostic de linfection VIH ou
pour confirmer un chec clinique ou immunologique avant de changer de schma
thrapeutique.
gLa charge virale doit tre mesure chez un nourrisson qui reoit un schma
thrapeutique base dINNTI et dont on sait quil a t expos un INNTI pendant
laccouchement ou lors de lallaitement.
Suivi de lobservance
Une observance du schma thrapeutique suprieure 95% permet
dassurer une bonne rponse virologique et de prvenir lmergence
dune pharmacorsistance virale. Chez un enfant prenant des
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 193
mdicaments deux fois par jour, lomission de plus dune dose sur
une dure de dix jours correspond une observance infrieure 95%,
donc une observance sous-optimale.
Une bonne relation de partenariat entre les prestataires de soins
de sant (cest--dire les conseillers, le personnel infirmier et les
mdecins) et la personne qui soccupe de lenfant permet doptimiser
lobservance. Si possible, lenfant doit continuer tre trait toujours
par le mme membre du personnel afin quune relation de confiance
puisse se dvelopper avec sa famille.
Une sensibilisation et un soutien rgulier au cours de chaque
consultation permettent damliorer lobservance et de la maintenir
un niveau satisfaisant. Le suivi de lobservance peut se faire
laide dun journal, du dcompte des comprims et dautres mesures
imaginer en fonction du contexte.
Lagent de sant doit rechercher les enfants dont lobservance risque
dtre insuffisante, par exemple:
Les enfants pris en charge par de multiples personnes;
Les adolescents;
Les enfants en pensionnat.
Prise en charge long terme
La viabilit long terme du TAR repose sur un soutien psychosocial
et sur une sensibilisation de la famille, ce qui ncessite parfois
dimpliquer la communaut.
La russite long terme du TAR chez lenfant ne sera possible que si la
sant et le bien-tre de toute la famille sont assurs. Pour cela, il faut
administrer un TAR appropri chaque adulte infect qui en a besoin.
La russite du TAR long terme repose aussi sur des professionnels de
sant bien forms qui dispensent des soins fonds sur les meilleures
bases factuelles cliniques et scientifiques disponibles.
Une tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire, qui reprsente une pathologie de stade 3, nest
pas forcment une indication dchec thrapeutique.
b
Il est prfrable deffectuer le test de numration des CD4 une fois pass la phase aigu de la
pathologie en cours.
a
Rebond virologique
*OMS 2010
Schma de premire
intention privilgi
Nourrissons et enfants
<3 ans
LPV/r + 2 INRTs
Enfant et adolescent
prsentant une anmie
svre
NVP + 2 INRTs
(pas d AZT)
IP potentialis + 2 INRTs
Enfant et adolescent
prsentant une TB
EFV + 2 INRTs or
3 INRTs
IP potentialis + 2 INRTs
IP potentialis + 2 INRTs
Enfants de 3 ans et
plus
Co-morbidits
Interruption du traitement
Dans certaines circonstances exceptionnelles, il peut tre ncessaire
dinterrompre le TAR. Cest par exemple le cas quand son observance
est trs insuffisante ou quil a t interrompu plusieurs reprises.
Il nest pas utile de continuer administrer un traitement suivi
sans la rigueur ncessaire, car cela conduit lmergence dune
pharmacorsistance du virus. Larrt du traitement ne doit tre
envisag quaprs avoir explor toutes les mesures pouvant remdier
au problme, notamment un conseil intensif, une sensibilisation
accrue de la personne qui soccupe de lenfant et un soutien la
famille. Le TAR peut tre recommenc une fois que la situation de la
personne soccupant de lenfant sest amliore.
vnements indsirables
Effets indsirables/
mdicament(s)
ventuellement en
cause
Hpatite aigu
Nvirapine (NVP); plus
rare avec lfavirenz
(EFV); encore plus rare
avec la zidovudine (ZDV),
la didanosine (ddl), la
stavudine (d4T) (< 1%) et
les inhibiteurs de protase
(IP); plus frquente avec le
ritonavir (RTV)
Pancratite aigu
ddI; d4T; plus rare avec la
lamivudine (3TC)
un inhibiteur nuclosidique de la
transcriptase inverse (INTI) par un INTI
diffrent, de prfrence sans toxicit
pancratique (par ex. ZDV ou ABC)
Si possible, surveiller lamylase srique
Prise en charge
TTableau 8.17 Signes cliniques, symptmes, suivi et prise en charge des symptmes des effets indsirables graves lis au TAR
et rendant ncessaire larrt de mdicaments
Effets indsirables/
mdicament(s)
ventuellement en
cause
Acidose lactique
Tous les INTI, notamment
le d4T
Ractions
dhypersensibilit
ABC; NVP
Prise en charge
Tableau 8.17 Signes cliniques, symptmes, suivi et prise en charge des symptmes des effets indsirables graves lis au TAR et
rendant ncessaire larrt de mdicaments (suite)
Neuropathie
priphrique svre
ddI; d4T; 3TC (plus
rarement
Management
Clinical signs/symptoms
Neutropnie svre
AZT
Adverse effect/possible
offending drug(s)
Rash svre/syndrome de
Stevens-Johnson
Inhibiteurs non
nuclosidiques de la
transcriptase inverse
(INNTI), notamment la
nvirapine (NVP) et (plus
rarement) lfavirenz (EFV)
Lipodystrophie
La lipodystrophie associe la prise dun TAR comprend une perte et/
ou une accumulation de graisse dans des rgions diffrentes du corps.
La prsence de graisse est augmente dans la rgion de labdomen,
du dos et de la nuque (bosse de bison) et de la poitrine (hypertrophie
mammaire). La perte de graisse (lipoatrophie) est localise au
niveau des membres, des fesses et du visage. Lintensit de ces deux
phnomnes est variable.
Parmi les autres manifestations, on retrouve une rsistance
linsuline, une hyperglycmie, une hypertriglycridmie, une
hypercholestrolmie et un faible taux de cholestrol HDL. Le risque
de diabte sucr et de maladies coronariennes est augment.
La lipodystrophie est plus frquente chez les personnes recevant des
INTI ou des IP; la lipoatrophie est couramment associe la prise
ded4T.
Prise en charge de la lipodystrophie
Il nexiste pas de mthodes satisfaisantes pour traiter une
lipodystrophie tablie.
Le risque de lipoatrophie peut tre diminu en utilisant de lABC au
lieu du d4T ou de lAZT dans un TAR de premire intention;
Lexercice physique doit tre encourag pour rduire laccumulation
de graisse;
Chez certains patients, les symptmes samliorent en changeant
lIP pour un INNTI;
Les anomalies des lipides et du glucose doivent tre prises
encharge.
Anomalies lipidiques
Une hypercholestrolmie et/ou une hypertriglycridmie peuvent
tre observes au cours du TAR; elles peuvent saccompagner
dune lipodystrophie ou se prsenter comme une manifestation
indpendante;
Les schmas thrapeutiques contenant un INNTI ou un IP ont t
impliqus dans la pathognie danomalies lipidiques;
Chapitre 8 Traitement antirtroviral| 205
Chapitre 9
Introduction
Changements pubertaires
Sautes dhumeur
Manque de contrle de ses
impulsions
Qute didentit
Pense concrte
Faible capacit anticiper les
consquences long terme
de ses actions
Interprtation littrale des
ides
Sentiment dloignement
Besoin dintimit
Importance et intensit
accrue des relations avec les
personnes du mme sexe
Physical
Psychologique
Cognitif
Relation avec la
famille
Phase tardive de
ladolescence (17 ans et
plus)
Maturit du dveloppement
physique
Augmentation du sentiment
de vulnrabilit
Capacit tenir compte
des besoins des autres et
rduire les siens
Rduction de la prise de
risque
vulnerability
Able to consider others and
suppress ones needs
Less risk-taking
Pense formelle
oprationnelle
Capacit comprendre et
fixer des limites
Comprhension des penses
et des sentiments des autres
Informations et conseil sur les violences et abus ainsi que sur les
problmes de sant mentale, et mcanismes pour rfrer de manire
approprie le cas chant;
Dpistage de la grossesse et conseil en matire de grossesse; prise
en charge prnatale et postnatale;
Mcanismes pour rfrer pour des soins post-avortement et un
conseil en matire de contraception post-avortement.
Dans la plupart des pays les plus durement touchs par lpidmie,
les adolescents infects par le VIH peuvent maintenant avoir accs
au TAR. Beaucoup dadolescents vivent alors plus longtemps et sont
en assez bonne sant pour commencer avoir des relations sexuelles
intimes. Les services de sant sexuelle doivent tre largis pour
inclure ce groupe dadolescents, en ajoutant des discussions sur la
manire dont linfection VIH modifie les choix de vie concernant par
exemple le fait de se marier ou davoir un enfant.
Tableau 9.2 Ensemble minimum de services recommand par lOMS pour les
jeunesclients
Ensemble minimum de services
Conseil et dpistage du VIH
Traitement:
des IO, dont pneumonie
Pneumocystis, tuberculose et
candidoses
de la diarrhe (SRO)
du paludisme
vermifuge
Prophylaxie (primaire/secondaire):
des IO, dont pneumonie
Pneumocystis et Cryptococcus
du paludisme (TPI, moustiquaires)
ARV (de premire et deuxime intention)
PTME et prise en charge prnatale
Antcdents mdicaux et examen clinique
comprenant le poids et la taille
comprenant une recherche des signes
et symptmes dIST
SSR
prservatifs/contraception/
contraception durgence
planification familiale
options et soutien en cas de grossesse
ducation sexuelle
Prvention avec/pour les sropositifs au
VIH
conseil sur la prvention
vivre positivement (sainement)
dpistage de la famille
PPE
prservatifs
conseil en matire de toxicomanie
Prophylaxie (primaire/secondaire):
de la tuberculose
Conseil psychosocial
dpistage des troubles mentaux et
mcanismes pour rfrer vers les
services appropris
conseil sur lobservance
conseil sur le partage du statut
groupe de soutien par les pairs dans
les services de consultations
Conseil nutritionnel
Examens biologiques
test de grossesse
hmoglobine
syphilis (TPHA,VDRL)
expectoration
numration des CD4
Matriel IEC
prvention
ducation concernant le traitement
ducation concernant linfection
vivre positivement
droits juridiques existants (tels quils
sappliquent localement)
Systme pour rfrer de manire efficace
vers les services appropris avec suivi
liens avec la famille, les services
communautaires et ceux proposs par
les ONG
liens avec dautres services pour les
jeunes
liens avec des institutions juridiques
Vaccination
anatoxine ttanique
rougeole, coqueluche
Soutien nutritionnelt
Examens biologiques
frottis cervico-vaginal
charge virale
dpistage de la pharmacorsistance
Vaccinations
hpatite B
pneumocoque
virus du papillome humain
Chaptier 10
Introduction
valuation psychosociale
lui dispenser les soins (un des membres de sa famille par exemple)
peut prouver des difficults parler de ses sentiments. Des facteurs
culturels et traditionnels peuvent galement contribuer rendre la
communication difficile. Aprs un abus sexuel, une fille peut par
exemple se sentir plus laise den parler sa grand-mre ou, en
labsence de celle-ci, une femme dun certain ge qu un agent
desant.
Dautres facteurs contribuent bloquer la communication avec
lenfant: trop parler, mettre des critiques ou des jugements, se
montrer agressif ou intimidant, se moquer dun enfant ou lhumilier,
snerver ou argumenter, se sentir gn ou embarrass quand un
enfant snerve ou ne pas respecter, ses croyances. Si un agent de
sant se comporte ainsi, lenfant peut prouver des difficults lui
faire confiance. Il peut par la suite devenir mfiant, en colre ou
hostile, et ne souvrira pas dans la plupart des cas.
Questions concernant le dpistage du VIH chez lenfant
Le dpistage du VIH chez lenfant doit se conformer aux directives
nationales en matire de conseil et de dpistage du VIH, lorsquelles
sont disponibles. Si des directives nationales ne sont pas disponibles,
les lignes directrices de lOMS peuvent tre utilises et suffiront
dans la plupart des cas. Il est important de sassurer que les droits
de lenfant sont respects autant que possible. Chez un enfant
symptomatique, la ralisation dun test de dpistage pour permettre
de fournir une prise en charge approprie devra se faire aprs avoir
contact et consult la personne qui soccupe de lenfant. Les rsultats
du test ne peuvent pas tre annoncs lenfant tant quil na pas lge
et la maturit pour en comprendre le sens.
Le consentement du parent ou de la personne qui soccupe de lenfant
doit toujours tre demand en pralable au dpistage. Si lenfant
est plus g ( partir de 10 12 ans), il devra galement donner son
consentement (il sagit en ralit de son assentiment, puisquil a moins
de 18 ans et ne peut donc donner son consentement), puis recevoir
un conseil pr-test. Il devra savoir quelles sont les personnes qui
participeront au processus de dpistage et qui recevra les rsultats.
Les enfants et les adolescents sexuellement actifs qui ncessitent
Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk
pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 243
Conseil lenfant
Chez lenfant dont le statut par rapport au VIH nest pas connu et qui
prsente des signes cliniques dinfection VIH et/ou des facteurs de
risque (par exemple si sa mre ou ses frres et surs vivent avec le VIH)
Sassurer de la comprhension que lenfant et/ou la mre ou la
personne qui soccupe de lui a de linfection VIH en gnral, et de
la TME en particulier.
Expliquer le diagnostic prsomptif de linfection VIH au regard
des signes, symptmes et facteurs de risque existants.
Expliquer les avantages dtre mis rapidement au courant de
linfection VIH pour la vie de lenfant et pour la famille.
Chapitre 10 Communication, conseil et soutien psychosocialkk
pour les enfants infects par le VIH et leur famille| 247
Chez lenfant dont linfection VIH est connue et qui est dj pris
encharge
Fournir lenfant des informations et un soutien sur la manire de
vivre avec linfection VIH;
Expliquer les avantages de recourir aux soins, notamment au TAR,
et le fait que lenfant peut vivre et parvenir lge adulte sil reoit
des soins appropris;
Conseiller lenfant de suivre les instructions donnes par son
prestataire de services.
Chez lenfant dont linfection VIH est connue, sous TAR et qui rpond
mal au traitement (voir aussi le chapitre 8 et le chapitre 9)
Expliquer la prise en charge des problmes actuels et des raisons
possibles de la mauvaise rponse au traitement;
Expliquer les dangers dune mauvaise observance du traitement;
Rpondre toutes les inquitudes concernant lobservance;
Rfrer lenfant vers des services appropris pour des examens
plus approfondis et/ou vers un programme de prise en charge
communautaire ou domicile, ou vers un groupe de soutien par les
pairs si ncessaire;
Fournir un soutien psychosocial continu et aider la famille faire
face une maladie chronique telle que linfection VIH.
Chez lenfant dont linfection VIH est connue, sous TAR et qui rpond
bien au traitement
Expliquer en quoi consistent le suivi, la prise en charge ainsi que
les facteurs de risque dventuelles maladies ultrieures;
Discuter de la notion de confidentialit partage et du bien-tre
social de lenfant et de la famille;
Encourager une observance continue du traitement et expliquer les
moyens pouvant aider assurer cette observance, par exemple en
ayant des compagnons de traitement, en rejoignant un groupe de
soutien par les pairs, etc.
Dtresse psychologique
Angoisses par rapport sa propre protection et scurit
Manque de soutien affectif des parents
Besoins sociaux fondamentaux non satisfaits
Perte dhritage
Obligation de travailler
Manque dducation et dacquisition de comptences
Besoins en sant mentale
Prise en charge durgence et long terme
Conseil li au deuil et la douleur.
ge
Perception de la mort
De 3 4 ans Les enfants de cet ge nacceptent
pas le caractre dfinitif de
la mort et pensent quil sagit
dune sparation temporaire. Ils
peuvent se croire en quelque sorte
responsable de la mort en raison
du pouvoir de leur imagination
(pense magique). Certains
peuvent croire qu en y pensant
assez fort, la personne morte
reviendra .
De 5 8 ans Les enfants commencent
accepter le caractre dfinitif de
la mort et la considrent comme
une sparation avec les personnes
aimes. Ils ont trs peur que leur
parent malade meure et dtre
abandonns. Ils sinquitent de
leur propre mort.
De 8
10ans
De 9
11ans
Adapt de: Manual. Maternal-Child HIV Training Course. AIDS Research and Family Care
Clinic. Coast Province General Hospital, Mombasa, Kenya, aot 2001.
252 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique
Chapitre 11
Introduction
Pratiques dalimentation du nourrisson inappropries ou sousoptimales: le sevrage brutal ainsi quune alimentation de
substitution ou une alimentation de complment inapproprie
ou de qualit mdiocre fournissent une quantit insuffisante
de calories et sont de faible valeur nutritionnelle. Les mnages
dmunis disposent rarement daliments de bonne qualit nutritive,
ce qui contribue galement la malnutrition.
Facteurs psychosociaux: dans presque tous les cas, linfection
VIH chez lenfant tmoigne de la prsence du VIH dans la famille
o elle est source de perturbations sociales, psychologiques et
conomiques. Chez les patients infects par le VIH, les problmes
psychosociaux ont un impact ngatif sur la nutrition. Une
situation familiale instable o le soutien psychologique et social
est insuffisant est associe une croissance insuffisante chez
lenfant (quil soit infect ou non par le VIH), en particulier chez
lesorphelins.
Alimentation de substitution
Dans le pass, lalimentation de substitution a t propose comme
une option pour lenfant expos au VIH.
Des tudes rcentes ont montr que le risque de dcs, dinfections et
dhospitalisation est augment chez le nourrisson n de femme dont le
nombre de CD4 est lev (CD4 >350 cellules/mm3) quand il nest pas
allait, et que la survie sans VIH du nourrisson est encore augmente
lorsquil est allait ou que sa mre reoit une prophylaxie par ARV.
Le risque de TME le plus lev est observ chez le nourrisson n
de femme prsentant une infection VIH un stade avanc (CD4
<350 cellules/mm3): plus de 80% de lensemble de la TME du VIH
survient dans ce groupe. Mme lorsquune femme infecte par le VIH
un stade avanc de linfection commence un TAR, lalimentation de
substitution est associe une augmentation de six fois du risque de
dcs par diarrhe ou autres maladies infectieuses.
Les conditions juges ncessaires pour utiliser sans risque les aliments
de substitution sont les suivantes:
La salubrit de leau et lassainissement sont assurs au domicile et
dans la communaut;
La mre ou la personne qui soccupe de lenfant peut fournir ce
dernier de manire fiable suffisamment de prparation lacte pour
Les besoins nergtiques sont plus levs chez lenfant infect par
le VIH quen labsence dinfection: augmentation des besoins de
10% chez lenfant asymptomatique, de 30% 40% chez lenfant
symptomatique, et de 50% 100% chez lenfant symptomatique
prsentant une perte de poids ou une malnutrition svre.
Surveillance de la croissance
Les agents de sant peuvent apporter un soutien aux familles par
une surveillance minutieuse de la croissance et des valuations
nutritionnelles rgulires. Toutes les formations sanitaires doivent
disposer dun quipement de prcision pour surveiller la croissance.
chaque visite, il est important de discuter avec la personne qui
soccupe de lenfant de lutilisation des outils disponibles et de la
mesure du poids et de la taille de lenfant. Un simple diagramme
de croissance est trs utile pour le personnel de sant du niveau
primaire. Tout le personnel de sant doit tre soigneusement form
sur les techniques pour mesurer avec prcision la taille, le poids
et le primtre crnien, sur linterprtation de ces donnes et sur
limportance que revtent ces mesures. Toutes les formations sanitaires
doivent disposer dun pse-bb et le personnel doit soigneusement
noter les mesures ralises sur le diagramme de suivi de la croissance
de la fiche de sant de lenfant. Des instructions sur la manire de
peser les nourrissons et les enfants se trouvent dans lannexe F.
La surveillance de la croissance commence par la mesure du poids,
de la taille et du primtre crnien, en reportant soigneusement le
Chapitre 11 Nutrition et infection VIH| 265
Poids (kg)
1
0
1
2
3
2
2 ans
8 10
2
3 ans
8 10
2
4 ans
8 10
5 ans
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
Ce diagramme
montre le poids
pour lge en
comparaison
de la mdiane
(ligne 0)
Un enfant
dont le poids
pour lge est
en dessous
de la ligne -2
prsente une
insuffisance
pondrale.
En dessous
de la ligne
-3, lenfant
prsente une
insuffisance
pondrale
svre
Lenfant peut
prsenter
des signes
cliniques de
marasme
ou de
kwashiorkor.
Poids (kg)
3 4 ans
4 5 ans
15
14
13
12
14
13
12
2008
Naissance1 an
Janv
Fvr
Mars
Apr
Mai
Juin
Juil
Aot
Sept
Oct
Nov
Dc
2009
1 2 ans
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
2 3 ans
10
16
15
11
17
16
11
18
17
2010
10
19
22
22
18
23
23
19
24
24
20
25
25
21
26
26
21
27
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
20
28
27
28
valuation nutritionnelle
Pendant la premire anne de vie du nourrisson, une valuation
nutritionnelle doit tre effectue chaque mois conformment
aux recommandations pour tous les enfants. Par la suite, une
valuation nutritionnelle doit tre effectue tous les trois mois
(ou tous les mois en cas danomalie de ltat nutritionnel). Des
questions dtailles doivent tre poses pour recueillir lanamnse
alimentaire et dterminer les pratiques dalimentation, y compris
les problmes pouvant tre lis la nutrition (perte dapptit,
mastication, dglutition, intolrance ou aversion, interdits alimentaires
et antcdents de supplmentation nutritionnelle). Les seuils
anthropomtriques correspondant un bon tat nutritionnel et aux
diffrents niveaux de malnutrition sont montrs dans la Figure 11.1 et
la Figure 11.2.
Supplmentation nutritionnelle
Un enfant a besoin dnergie pour la croissance, lactivit physique,
le mtabolisme de base et la production de chaleur. Les besoins
nergtiques varient selon lge et lactivit de lenfant (Tableau 11.1).
Les besoins moyens au cours de la premire anne sont denviron
335500 kJ/kg (80120 kcal/kg); ils diminuent dans les annes
suivantes et augmentent au cours de ladolescence.
Adulte et adolescent
6 11 ans
Crales
5 11 portions
6 portions
Lgumes
3 5 portions
3 portions
Fruits
2 4 portions
2 portions
2 3 portions
2 portions
3 5 portions
2 portions
Utiliser pour
augmenter le
contenu en nergie
de lalimentation
Tableau 11.2 Stratgies pour prvenir et traiter la malnutrition chez lenfant infect
par le VIH ou expos au VIH
Stratgie
Prvention du
faible poids de
naissance
Prvention de
la transmission
mre-enfant
duVIH
Utilisation
de pratiques
dalimentation
du nourrisson
appropries
Prvention
des maladies
courantes de
lenfance
Action
Prvenir la mauvaise sant et la malnutrition chez la mre
Fournir un conseil nutritionnel afin damliorer
lapportalimentaire
Surveiller la prise de poids maternelle au cours de
lagrossesse
Rechercher une anmie chez la mre, administrer un
traitement anthelminthique
Administrer des micronutriments (fer et acide folique) et des
supplments de multivitamines
Prvenir et traiter rapidement les infections chez la femme
enceinte (paludisme, infection urinaire, IST, pneumonie
Pneumocystis, tuberculose)
Prendre en charge les complications de la grossesse
(hypertension et diabte)
Adopter une approche globale pour la PTME qui comprend
lintgration des services de PTME dans les services de
SMI pour les mres infectes par le VIH et dj enceintes
(Chapitre 3)
Fournir un conseil la mre sur les avantages de
lallaitement maternel exclusif pendant six mois suivi par
lintroduction dune alimentation de complment
Soutenir les mres dans leur choix du mode dalimentation
Soutenir lutilisation en temps opportun daliments de
complment appropris
Vacciner contre les maladies courantes de lenfance
Mettre en place une prophylaxie au cotrimoxazole pour la
prvention des infections bactriennes invasives
Sensibiliser et fournir un conseil sur les pratiques hyginiques
domicile
Administrer une supplmentation en vitamine A
conformment au calendrier national
Assurer laccs leau potable, lhygine et lassainissement
domicile
Traitement rapide
et appropri des
infections
Surveillance de la
croissance
Administration de
micronutriments
et dune
supplmentation
alimentaire
Promotion de
la planification
familiale et de
lespacement des
naissances
Administration
dun traitement
antirtroviral
Tableau 11.4 Exemples de portions daliments qui peuvent tre utilises pour
augmenter la teneur en nergie du rgime alimentaire pour lenfant, en fonction de
son ge.
Enfant infect par le VIH,
croissance normale
Besoins nutritionnels
supplmentaires
en plus des besoins
habituels
Augmentation de 30%
40% des besoins en nergie
6 11 mois
1 2 cuillres de margarine
ou 1 2 cuillres de sucre
ajoutes la bouillie
(une fois par jour)
2 cuillres de margarine/
huile et 1 2 cuillres de
sucre ajoutes la bouillie
(si possible 3 fois par jour}
12 23 mois
1 2 cuillres de margarine
ou 1 2 cuillres de sucre
ajoutes la bouillie
(une fois par jour)
Tasse supplmentaire de
lait entier ou sandwich au
fromage/beurre darachides
(1 tranche)
2 5 ans
Tasse supplmentaire de
lait enrichi ou sandwich au
fromage/beurre darachides
(4 tranches)
6 11 ans
Tasse supplmentaire de
lait enrichi ou sandwich au
fromage/beurre darachides
(6 tranches)
12 14 ans
Tasse supplmentaire
de yaourt aux fruits ou
sandwich au fromage/
beurre darachides en plus
du rgime alimentaire
normal
3 sandwiches au fromage/
beurre darachides/uf (6
tranches)
Tasse = 200 ml
Chapitre 12
Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 277
Introduction
pour mourir. Il sagit dun processus long terme qui varie selon lge
et le dveloppement de lenfant
Structures de soutien au niveau communautaire
Certaines organisations jouent un rle important dans les soins de
longue dure, par exemple les groupes dauto-assistance. Ces groupes
permettent de dvelopper certaines comptences et offrent des
services, par exemple:
Engranger des souvenirs par le bais dactivits planifies cet effet
avec lenfant et sa famille; ce sont des activits importantes pour
un enfant en fin de vie et les membres de sa famille;
Dautres options consistent enregistrer les expriences vcues par
la famille dans un journal, dans un album photographique ou sur
une vido selon les ressources de la famille (par exemple un livre
de souvenirs ou une bote souvenirs);
Centres de nutrition communautaires pour enfants vulnrables;
Fonds de roulement communautaire pour les activits
dautonomisation conomique.
Soutien des personnes qui soccupent des enfants
De manire continue, les prestataires de soins qui interviennent
dans la communaut ou domicile, les travailleurs de proximit, les
conseillers et les prestataires de soins travaillant dans des formations
sanitaires, doivent sefforcer daider les personnes qui soccupent
des enfants en leur apportant des informations et un conseil, en les
sensibilisant et en renforant leurs comptences.
Le rle du clinicien dans la planification des soins de longue dure
Le rle du clinicien dans la planification des soins de longue dure
consiste notamment tre:
Un facilitateur/un catalyseur de ce processus en mobilisant une
quipe de soins (qui sera limite en nombre et en comptences dans
de nombreux endroits);
Un chef dquipe, celui qui vrifie que le plan de soins est suivi;
Un dfenseur des droits de lenfant;
Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 281
Prvention
Prise en charge de
lenfant dont les parents
sont absents ou en
phase terminale
Besoins psychologiques
Besoins en sant mentale
Garde de lenfant
Conseil li au
deuil/le chagrin
Dro
Enfants exposs
ou infects
Prise en charge de lenfant
en phase terminale
Traitement symptomatique
Communication/conseil
Prise en charge nutritionnelle
Soins infirmiers de base
Gestion
du chagrin
Prise en charge
de lenfant
malade
Traitement des IO
Prophylaxie
Prise en charge
nutritionnelle
Traitement
antirtroviral
its de lenfant
Soins palliatifs
Indiffrence/manque dintrt
Irritabilit, pleurs, tics
Ne souhaite pas bouger (pseudo-parsie)
Changements dhumeur
Troubles du sommeil
Manque dapptit
Perte/manque de concentration
Perte/manque dintrt (au jeu par exemple).
0
Pas mal
1
Un peu
mal
2
Un peu
plus mal
3
Encore
plus mal
4
Trs mal
5
Le plus
mal
Traitement
Des recommandations pour le traitement de la douleur chez lenfant
sont prsentes dans la Figure 12.3 ci-dessous. Elles se basent sur
lchelle analgsique de lOMS pour la prise en charge des douleurs
lgres, modres et svres. Dans la mesure du possible, les
analgsiques doivent tre donns:
Par voie orale. Certaines prparations peuvent aussi tre
administres par voie rectale; dans certains contextes, elles ne sont
cependant pas ncessairement disponibles, connues ou acceptables.
lheure.
Daprs lchelle analgsique de lOMS.
la
n de
leur
dou
tio
enta
m
Aug
n de
io
inut
Dim
eur
1
Non opiodes
(aspirine*, paractamol
ou ibuprofne)
Pour douleurs lgres
ul
a do
Non opiodes
(aspirine**, paractamol
ou ibuprofne)
Non opiodes
* Laspirine devra gnralement tre vite chez lenfant (en raison du syndrome
de Reye) bien quelle soit souvent la seule option disponible. Dans un contexte
de soins en phase terminale, la ncessit de soulager les douleurs et la
souffrance supplante frquemment le problme du syndrome de Reye pour le
traitement des douleurs chroniques.
** Plutt que par exemple augmenter la dose de paractamol en cas de douleur
incontrle, la mesure logique prendre sera de passer au niveau 2
Adapt de: OMS. Soins palliatifs: Prise en charge des symptmes et soins de fin de vie. Prise en charge intgre
des maladies de ladolescent et de ladulte. Directives provisoires pour les agents de sant de premier niveau.
Organisation mondiale de la Sant 2004..
Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 287
Chapitre 12 Soins de longue dure pour les enfants infects par le VIH
ou prsentant un sida et leur famille| 291
Lectures recommandes
OMS. Soins palliatifs: Prise en charge des symptmes et soins de fin
de vie. Prise en charge intgre des maladies de ladolescent et de
ladulte. Directives provisoires pour les agents de sant de premier
niveau. Organisation mondiale de la Sant 2004. Disponible sur le
site: http://www.who.int/hiv/pub/imai/imai_palliative_2008_fr.pdf,
consult en ligne le 9 mai 2012.
Barigye H, Adams V, Roux P, et al. Management of clinical
conditions in children. Dans: Gwyther L, Merriman A, MpangaSebuyira L, Schientinger H (Editors). A clinical guide to supportive
and palliative care for HIV/AIDS in sub Saharan Africa.
2005. Disponible sur le site: www.fhssa.org/i4a/pages/index.
cfm?pageid=3490, consult en ligne le 10 mai 2012.
Chapitre 13
Programmation de services de
prvention, de soins et de traitement complets et de qualit
Rsum
Les prestataires de services de premire ligne peuvent jouer un
rle important dans le renforcement de la programmation: largir
laccs aux services, amliorer la qualit des services, amliorer le
suivi et lvaluation, notamment lvaluation de limpact.
La programmation est un ensemble cyclique dactivits
dvaluation, de planification, de mise en uvre et de suivivaluation qui doit impliquer tous les partenaires dans le processus.
Les valuations priodiques permettent de mieux cerner les
dfaillances auxquelles il faut pallier pour atteindre les objectifs
escompts.
Le point de dpart de la planification est de sentendre sur les
objectifs ou sur les rsultats escompts. Une fois ce point rsolu, il
est important de dterminer comment sattaquer aux contraintes et
aux obstacles identifis par une valuation.
Pour atteindre efficacement les rsultats escompts, chaque
composante de lensemble de services complet doit tre clairement
dfinie et bien connue des prestataires de services tous les
niveaux; lintgration et les liens entres ces composantes doivent
galement tre renforcs.
La prennit et la qualit des services sanitaires dpendent de
la robustesse et de la fonctionnalit dun systme de sant,
notamment en ce qui concerne lencadrement et la gestion, le
renforcement des capacits techniques (y compris la supervision
de soutien et le tutorat), les comptences en gestion financire,
Chapitre
13 Programmation de services
de prvention, des
de soins et
la gestion de la chane
dapprovisionnement,
lamlioration
de traitement complets et de qualit |
infrastructures et le systme de gestion de
linformation sanitaire.
293
Contexte
Il existe dsormais un consensus mondial pour reconnatre que
llimination virtuelle de linfection VIH chez lenfant est possible, et
la communaut internationale ainsi que les gouvernements nationaux
sy emploient. Llimination de linfection VIH chez lenfant suppose
un accs universel un ensemble de services complet de PTME de
qualit, demandant ainsi des efforts intenses de la part des prestataires
de services, des administrateurs de programme et des ministres. Ce
chapitre examine les lments essentiels du cycle de gestion dun
programme dans le but daider les prestataires et les administrateurs
dans le domaine de la sant amliorer leurs systmes et processus
pour raliser lobjectif fix: liminer linfection VIH chez lenfant et
rduire la mortalit maternelle et infantile lie au VIH.
La programmation est une tche trop souvent laisse aux seuls
responsables de llaboration des politiques, spcialistes de sant
publique, planificateurs et administrateurs; les prestataires de
services, pourtant en premire ligne pour la production de rsultats
dans le cadre du programme, y participent peu ou pas du tout. Pour
parvenir liminer linfection VIH chez lenfant, les programmes
de PTME (notamment la prise en charge et le traitement de la
mre et du nourrisson) doivent tre renforcs; les connaissances
et les comptences des prestataires de services de premire ligne
doivent aussi tre constamment ractualises, non seulement dans
le domainede la prestation de services mais aussi dans celui de la
gestion des programmes.
Les prestataires de services de premire ligne peuvent jouer un rle
important dans lamlioration de la programmation de la lutte contre
le VIH chez lenfant. Les objectifs de cette programmation sont
numrs ci-dessous.
largir laccs aux services, pour la prvention de linfection
VIH chez lenfant et pour une prise en charge complte y
compris le traitement de lenfant dj infect: laccs universel
signifie que TOUTES les femmes et que TOUS les enfants qui ont
besoin de services peuvent en bnficier et que les obstacles qui
leur en bloquent laccs sont levs. On entend par obstacles la
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 295
valuation
Les valuations servent mieux comprendre le contexte dans lequel
sont fournis les services. Une bonne valuation peut permettre de:
Recueillir des informations dtailles sur ltat du systme de sant;
Identifier les principaux facteurs entravant la prestation de services
et son expansion;
Identifier les insuffisances de qualit qui ont un impact sur laccs
aux services de la population qui en a besoin et sur lutilisation de
ces services;
Dterminer les actions ncessaires pour combler les insuffisances
au regard des objectifs cibls daccs universel.
Lvaluation peut tre mene au dbut (valuation de rfrence),
au milieu (dans le cadre de lamlioration de la qualit ou dune
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 299
Pas daccs s
60 000
Service non reu
50 000
Ont reu le service
40 000
30 000
20 000
10 000
0
Nourrisson Diagnostic
Sropositive Femme sous Nourrisson
sous
prcoce du
au VIH
ARV
sous ARV cotrimoxazole nourrisson
Au final, seulement:
41% des femmes enceintes vivant avec le VIH ont reu des ARV;
24% des nourrissons ns de mres vivant avec le VIH ont reu des ARV
pour la PTME;
12% des nourrissons exposs au VIH ont bnfici dun diagnostic
prcoce de linfection VIH pour dterminer ceux qui taient
contamins;
Seule une faible proportion de nourrissons infects par le VIH sont
identifis et ont reu un traitement assez tt pour viter la trs forte
mortalit durant les deux premires annes de vie.
Une valuation bien mene apportera les rponses aux questions
suivantes: pourquoi cette rpartition, quelles sont les causes de
cesinsuffisances et, ce qui est plus important, quelles sont les
solutionspossibles?
Les contraintes couramment identifies lors de lvaluation de services
pour enfants infects par le VIH sont numres ci-dessous.
Les nourrissons et les enfants exposs au VIH ne sont pas identifis
assez tt et ne bnficient pas dun dpistage du VIH;
Chez ceux qui effectuent un test VIH, les rsultats ne sont pas
retourns la mre ou la personne qui a la charge de lenfant ou
leur sont retourns avec un retard important;
Ceux qui reoivent leurs rsultats et qui sont sropositifs ne
commencent pas assez tt un TAR, ce qui conduit :
Une attrition leve chez les enfants inscrits dans un programme
detraitement;
Au dcs, consquence dune mise tardive sous traitement.
Ces insuffisances sont les principales raisons pour lesquelles la
mortalit du nourrisson et du jeune enfant infects par le VIH demeure
un niveau inacceptable en Afrique.
Planification
La planification suppose de dcrire par crit une srie dactivits
mener pour atteindre un objectif cibl et/ou un objectif spcifique.
Il est important de veiller ce que les activits listes mnent
302 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique
(Specific) Prcis
(Measurable) Mesurable
(Achievable) Ralisable
(Realistic) Raliste
(Time-bound) Limit dans le temps
Prcis signifie que lobjectif est concret, orient et bien dfini, quil
privilgie laction et le rsultat voulu. Mesurable se comprend en
termes de chiffres, de quantit et de comparaison; cela signifie que
la source de mesure est identifie et que les rsultats des activits
peuvent tre suivis. Par ralisable, on entend un objectif sur lequel
tous les acteurs se sont accords, aprs avoir pris en compte les limites
et les contraintes, ainsi que les ressources disponibles et le calendrier
prvu. Raliste signifie que lon dispose de ressources pour accomplir
le travail, par exemple des personnes, de largent, des comptences,
des quipements et des connaissances. De nombreux objectifs sont
ralisables, mais il peut savrer ncessaire dans ce cas dajuster les
priorits en fonction des ressources disponibles. Limit dans le temps
signifie quune priode de temps est spcifie pour raliser lobjectif.
En thorie, tout objectif est ralisable; mais la rflexion critique sur le
temps (dans quels dlais ?) modifie la perspective.
Exemples dobjectifs ou de rsultats SMART par rapport
laccsuniversel:
Objectif 1 Toutes les (ou 100% des) femmes enceintes vivant avec le
VIH reoivent des ARV dici 2015;
Objectif 2 Tous les (ou 100% des) enfants infects par le VIH gs de
moins de 15 ans reoivent des ARV dici 2015.
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 303
Pour planifier ces objectifs dune faon qui montre sils sont remplis
ou non, il faut nanmoins connatre prcisment les points suivants:
La taille de la population ayant besoin de ces services;
Le nombre (ou la proportion) de personnes recevant dj ces
services dans la population ayant besoin de ces services;
Les normes qui seront utilises pour dterminer si les services
fournis rpondent la qualit escompte.
Intgration
Lintgration se dfinit comme le fait dinclure les lments dun
service donn dans le fonctionnement rgulier dun autre service.
Cest le moyen de parvenir un meilleur accs aux services tout en
prservant ou en amliorant lefficacit dun programme..
Facteurs facilitant lintgration des services
Politiques favorables;
Formation des prestataires de services de PTME aux soins et au
traitement;
Proximit physique des services;
Partage des ressources personnel, quipement, mdicaments, kits de
test;
Supervision intgre;
Dispositions communes en matire de planification, de budgtisation,
damlioration de la qualit, de suivi-valuation
De nombreux lments de la prestation de services de PTME ont
effectivement t intgrs dans les services de sant reproductive et
infantile, mais lintgration des soins et du traitement reste encore
difficile, notamment le TAR pour les femmes enceintes, les femmes
aprs laccouchement et leurs enfants. Sitt confirme la sropositivit
au VIH dune femme enceinte, la prise en charge de cette femme doit
commencer par un conseil, une valuation du stade clinique et un
test de numration des CD4. Dans certaines formations sanitaires,
les femmes enceintes peuvent avoir des difficults raliser un
test de numration des CD4; pourtant nul nest besoin que ces
femmes se dplacent vers le laboratoire qui ralise ce test dans la
mme formation sanitaire ou dans une autre formation sanitaire
puisquil suffit de prlever un chantillon de sang et de lenvoyer
ce laboratoire. Chez une femme remplissant les critres pour
commencer un traitement, le TAR doit si possible tre commenc l
o a lieu la consultation prnatale, mais cela dpendra des politiques
nationales, de la disponibilit du personnel ayant reu une formation
sur le TAR et de la disponibilit des ARV et de certains outils (les
registres par exemple). Selon des donnes provenant dAfrique,
30% 40% des femmes enceintes vivant avec le VIH rempliraient
306 | Manuel sur le sida Pdiatrique en Afrique
Activits cls
Activits cls
Raliser rapidement en CPN un test de numration des CD4 (et de la
charge virale, si ce test est disponible)
Dfinir un ensemble de services de prise en charge pour les femmes
vivant avec le VIH
Fournir un conseil continu et de qualit insistant sur la ncessit du
suivi des paires mre-enfant
laborer des manires innovantes dintgrer loffre du TAR dans les
CPN (ex.: mdecins et pharmaciens en poste en CPN forms sur le
TAR, ou dlgation des tches permettant au personnel infirmier de
prescrire le TAR en CPN)
Garantir le dpistage des femmes vivant avec le VIH tout au long de
leur suivi avant (en CPN) et aprs laccouchement
Former les prestataires de services de CPN sur la prise en charge et le
traitement, y compris sur le TAR.
Mobiliser les communauts pour les sensibiliser limportance du
dpistage prnatal du VIH, la ncessit du TAR si le nombre de
CD4 est insuffisant mme si la personne se sent bien et de la prise
en charge continue des femmes sropositives au VIH, ainsi que pour
encourager la participation des partenaires masculins, le partage
du statut avec le partenaire et la demande de TAR si et quand
ncessaire
Mobiliser et former les mres sropositives au VIH pour soutenir les
femmes chez qui linfection VIH a t nouvellement identifie
Veiller lapprovisionnement adquat en mdicaments et en ractifs
Domaines
dintervention
EIdentification
et prise
en charge
prcoces des
nourrissons
et des jeunes
enfants
exposs au VIH
Activits cls
Interroger systmatiquement les mres sur leur statut par rapport
au VIH
Utiliser les fiches de sant rvises des mres et des enfants pour
permettre lidentification des nourrissons infects par le VIH et
assurer la prise en charge de base
Faire le suivi des nourrissons (et de leur mre) dont lexposition au
VIH est connue
Mettre tout nourrisson expos au VIH sous cotrimoxazole la visite
de suivi six semaines de vie
Mettre en place des stratgies communautaires pour lidentification
et le suivi des nourrissons exposs au VIH ns hors formation
sanitaire
Sensibiliser/former les prestataires de services, les groupes de
personnes vivant avec le VIH et les groupes communautaires sur
limportance de lidentification prcoce et du suivi des enfants
exposs au VIH
Amliorer le suivi des enfants exposs au VIH en utilisant des
registres de suivi, des conseillers non-spcialistes forms cet effet,
des groupes de personnes vivant avec le VIH, des groupes de soutien
familial, ou par le biais de prestataires extrieurs de soins de sant
primaires
Veiller lapprovisionnement adquat en fiches de sant de lenfant
et en matriels ducatifs pour les personnes qui soccupent des
enfants
Domaines
Activits cls
dintervention
Identification
Proposer tous les points de contact un test de recherche
des nourrissons
danticorps chez tout nourrisson dont le statut par rapport au VIH
et des jeunes
nest pas connu (veiller ladaptation des directives de CDIP chez
enfants
lenfant ou faire un plaidoyer cette fin) procder initialement
sropositifs au
une exprience pilote de cette mesure si elle nest pas encore utilise
VIH
lchelle nationale. Pour garantir que le CDIP est disponible tous les
jours tous les points de contact, former lensemble du personnel
de la formation sanitaire ainsi que des conseillers non-spcialistes
supplmentaires en matire de conseil et de dpistage du VIH
chezlenfant
Raliser un test virologique et/ou un test de recherche danticorps
en fonction de lge de lenfant ou refaire ce test chez tout enfant
expos au VIH conformment aux directives nationales
Si la technique des DBS est disponible, mettre en uvre son
utilisation pour faciliter le diagnostic virologique prcoce
Si le test par PCR nest pas disponible, utiliser le diagnostic
prsomptif chez les nourrissons et les jeunes enfants
symptomatiques chez qui la recherche danticorps anti-VIH est
positive afin de commencer le TAR de faon prcoce conformment
aux lignes directrices de lOMS et/ou aux directives nationales
Cibler des catgories spcifiques denfants haut risque (par ex.:
groupes dorphelins et enfants vulnrables, enfants de personnes
vivant avec le VIH, enfants atteints de tuberculose) pour le CDIP
Forger ou renforcer les liens avec les groupes communautaires pour
faciliter lidentification prcoce et pour rfrer rapidement vers des
services de prise en charge
Quand un cas index est identifi, proposer le CDIP tous les autres
membres de la famille (approche centre sur la famille)
Sensibiliser le personnel de sant, les autorits sanitaires locales et
les communauts sur les avantages de lidentification prcoce des
nourrissons infects par le VIH
Former des personnes non spcialiss (par ex.: des membres de
groupes de personnes vivant avec le VIH) pour quelles fournissent
un conseil supplmentaire ainsi quun soutien et un suivi
additionnels aprs le test
Veiller la disponibilit de kits de tests, de ractifs et de fournitures
mdicales appropris
Mettre en place un systme denregistrement des donnes pour
les nourrissons et les enfants infects par le VIH ou modifier le
systmeexistant
Domaines
dintervention
Inscription des
nourrissons
et des jeunes
enfants
infects par le
VIH dans un
service de prise
en charge et
fourniture de
cette prise en
charge
Activits cls
Renforcer les liens entre la PTME et la prise en charge et le
traitement (Chapitres 3 et Chapitre 4)
tablir un programme et des mcanismes spcifiques chaque site
visant garantir que tout nourrisson et tout jeune enfant infects
par le VIH sont inscrits dans un service de prise en charge
Commencer la prise en charge (hors TAR) sur le lieu du diagnostic
(par ex.: conseil et soutien pour la personne qui soccupe de lenfant,
prophylaxie au cotrimoxazole, traitement des IO)
Mettre en place des systmes efficaces (ou renforcer les systmes
existants) pour rfrer vers une prise en charge dans une
formation sanitaire ou dans la communaut (par ex.: recours
un coordonnateur pour rfrer patients afin daccompagner
physiquement lenfant dans le service o le TAR est administr,
recours des personnes vivant avec le VIH pour assurer le suivi dans
la communaut des enfants infects et pour faciliter leurs visites
de consultation, travail avec les programmes ddis aux orphelins
et enfants vulnrables ou avec les Organisations de la socit civile
pour faciliter le transport des enfants vers le service de prise en
charge)
Dfinir un ensemble de soins mdicaux de base pour les enfants
exposs au VIH ou infects par le VIH et sassurer que tous les
prestataires de services en connaissent bien les composantes
Garantir un approvisionnement adquat en mdicaments gratuits
(par ex.: cotrimoxazole pour les enfants exposs ou infects)
Fournir une prise en charge de base conformment aux directives
nationales
Veiller la disponibilit des produits de base ncessaires loffre de
la prise en charge
Domaines
dintervention
Offre dun
soutien
psychosocial
Activits cls
Former aux activits de conseil lenfant les prestataires de services
et les personnes qui soccupent des enfants
Fournir un conseil continu et des outils daide aux personnes
qui soccupent des enfants (par ex.: prparation au traitement,
observance du TAR)
Encourager les personnes qui soccupent des enfants rejoindre des
groupes de soutien
Fournir aux enfants affects par le VIH un conseil appropri
leurge
Faciliter lannonce de la sropositivit en sadaptant lge
delenfant
Fournir au besoin un soutien social supplmentaire ou rfrer
cette fin
Dvelopper des liens concrets avec les programmes ddis aux
orphelins et enfants vulnrables
Renforcer les liens avec les services communautaires, notamment la
prise en charge domicile et les groupes de soutien psychologique
Mise sous TAR Faire un plaidoyer pour que les politiques et directives nationales
des nourrissons
soient mises jour en stipulant un dbut prcoce du TAR
et des jeunes
Amliorer la confiance du personnel de sant vis--vis du TAR par la
enfants
formation, le tutorat et une supervision de soutien
infects par
Veiller la disponibilit de mdicaments et de formulations adapts
le VIH
lge
Commencer le TAR aussitt que possible conformment aux lignes
directrices de lOMS (par ex.: tout nourrisson et tout jeune enfant
g de moins de 24 mois chez qui linfection VIH est confirme
doit commencer un TAR quel que soit son statut clinique ou
immunologique)
Garantir le traitement pour les membres de la famille
Domaines
dintervention
Maintien des
nourrissons et
des enfants
sous TAR
Activits cls
Offrir un tutorat et une supervision de soutien continus pour
ladministration du TAR
Veiller ce que les mdicaments et fournitures soient
continuellement disponibles gratuitement
Rendre les formations sanitaires et les services plus adapts aux
enfants (ex.: journes spcifiques pour les enfants/les familles,
des espaces adapts aux enfants, des groupes de soutien pour les
enfants)
Offrir aux personnes qui soccupent des enfants un conseil et un
soutien sur lobservance ainsi que des outils en la matire
Administrer des mdicaments et des formulations adapts pour les
diffrents ges
Mobiliser laide de groupes de personnes vivant avec le VIH et
dautres groupes communautaires en vue dun soutien continu des
familles et du suivi des enfants sous TAR
Veiller ce que les besoins nutritionnels des enfants soient satisfaits
(par ex.: fournir aux personnes qui soccupent des enfants un conseil
nutritionnel et/ou des supplments pour chaque enfant)
Voir plus souvent les nourrissons et les jeunes enfants, en particulier
dans les premiers temps suivant la mise sous traitement
Mise en uvre
Dans la mesure du possible, la mise en uvre des services de
prvention, de prise en charge et de traitement de linfection VIH
chez lenfant doit tre faite de manire intgre, telle que dcrite
dans le Chapitres 3 et le Chapitre 4, et conformment aux directives
nationales.
Il est rare que les lignes directrices internationales et les directives
nationales soient dtailles au point dindiquer des procdures
spcifiques, si bien que les formations sanitaires peuvent avoir
besoin dlaborer des procdures normaliss dans chaque domaine de
service et de sassurer que lensemble du personnel connat et utilise
ces procdures. Des schmas reprsentant le circuit du patient et les
diffrents lments de lensemble de services complet doivent tre
affichs de manire bien visible; ils servent rappeler constamment
Chapitre 13 Programmation de services de prvention, de soins et
de traitement complets et de qualit | 315
les services qui doivent tre fournis aux femmes et aux enfants. Les
dix points de lapproche ANECCA pour une prise en charge globale
de lenfant expos au VIH ou infect par le VIH sont exposs dans
le Chapitre 4; les lments dun ensemble de services complet pour
la femme avant et aprs laccouchement par rapport aux autres
catgories dadultes sont dcrits dans le Tableau 13.2 ci-dessous.
Tableau 13.2 Ensemble de services complet pour la femme avant et aprs
laccouchement
Services pour la femme enceinte
Raliser
tudier
Amlioration du suivi-valuation
Femmes
sropositives
au VIH
7 000
6 000
Femmes recevant
des ARV (y compris
un TAR)
5 000
4 000
3 000
Nourrissons
recevant des
ARV au cours
du travail et de
laccouchement
2 000
1 000
0
Exercice Exercice Exercice Exercice Exercice Exercice
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Annexes
Annexes| 327
Annexes| 329
393
280/431
1 797 (ensemble
des bras)
1 797 (ensemble
des bras)
1 797 (ensemble
des bras)
445
Thai-CDC
tudes IvC
PETRA-A
SAINT
PHPT (Court-Court)
PHPT (Court-Long)
PHPT (Long-Court)
PHPT (Long-Long)
HIVNET 012
ANRS 075
PETRA-C
PETRA-B
409
Zidovudine/
lamivudine
Zidovudine/
lamivudine
Zidovudine/
lamivudine
Zidovudine/
lamivudine vs
zidovudine
626
Nvirapine
dose unique vs
zidovudine
1 437 (ensemble Zidovudine
des bras)
1 437 (ensemble Zidovudine
des bras)
Zidovudine
Zidovudine
Zidovudine
Taille de
Molcule
lchantillon
(mres incluses)
Essai
4,7
9,3
10,5
8,6
6,5
12,3f
21,3c
15.3
14.2
11,9
15.3
8.9
15.3
5.7
6,8b
21.7/25.1
12.2/16.8
1,6
18.9
9.4
Taux de transmission
Bras
Bras de
dintervention comparaison
8.3
25.5
Moment de lintervention
<0,001
NS
0.016
0.001
0.05/0.04
0.008
0.001
23 ( 8
semaines)
0e
0d
Schma de
rfrence
28d
NS
NS
NS
44 (entre 6 et 8 0,003
semaines)c
52 ( 6
semaines
38 ( 6
semaines)
5 ( 6
semaines)
78
44/37a
50
67
Rduction de
la TME(%)
Annexes| 331
Taille de
Molcule
lchantillon
(mres incluses)
Moment de lintervention
Taux de transmission
Rduction de
la TME(%)
Bras
Bras de
dintervention comparaison
1,6g
12,5
1,4
PACTG 316
1 270
NS
Nvirapine
Pendant laccouchement (mre); au cours
dose unique vs
des 72 heures (nourrisson)
standard ARV
12,5h
72 ( 6
<0,002
DITRAME+ 1.0
771
Zidovudine
partir de 36 semaines de grossesse
6,5
semaines)
plus nvirapine
(mre); 1 semaine(nourrisson)
dose unique
(nourrisson)
12,5h
76 ( 6
<0,001
DITRAME+ 1.1
724
Zidovudine/
partir de 32 semaines de grossesse
4,7
semaines)
lamivudine plus
(mre); 1 semaine (nourrisson)
nvirapine dose
unique
6,3
80
<0,001
PHPT-II
1 844
Zidovudine plus
partir de 28 semaines de grossesse
1,1
nvirapine dose
(mre); 1 semaine (nourrisson)
unique
Mashi
1 179
Zidovudine plus
partir de 34 semaines de grossesse
5,3
6,2i
15
NS
nvirapine dose
(mre); 1 mois (nourrisson)
unique
15
NS
5.3
6.2i
Mashi
1 179
Zidovudine plus
from 34 weeks antepartum mother;
single-dose
1 month infant
nevirapine
PACTG: Pediatric AIDS Clinic Trials Group (Groupe sur les essais cliniques sur le sida pdiatrique); ANRS: Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les hpatites;
CDC: U.S. Centers for Disease Control (Centres de Lutte contre la Maladie); IvC: Ivory Coast (Cte dIvoire); PETRA: Perinatal Transmission study (tude de la transmission
prinatale); HIV NET: HIV Network National Institutes of Health (Rseau sur le VIH des Instituts nationaux de la sant); PHPT: Perinatal HIV Prevention Trial (Essai sur la
prvention de la transmission prinatale); SAINT: South African Intrapartum Nevirapine Trial (Essai sud-africain sur la nvirapine au cours de laccouchement)
Les tudes PACTG 076/ANRS 024, Thai-CDC, PHPT, ANRS 075, et PACTG 316 ont t ralises dans des populations o les enfants ntaient pas allaits; les tudes IvC, PETRA,
HIVNET 012, SAINT, DITRAME+ et Mashi ont t ralises dans des populations o les enfants taient majoritairement allaits. PETRA A, B, et C font rfrence aux diffrents
bras de ltude. a Les rsultats font rfrence deux tudes diffrentes: efficacit un mois et efficacit trois mois. b Le taux de comparaison entre les groupes est calcul
par rapport une cohorte ancienne ayant reu un schma de type PACTG 076/ANRS 024. c Dans le groupe de comparaison de lessai HIVNET 012, les mres ont reu de la
zidovudine par voie orale au cours de laccouchement et les nouveau-ns de la zidovudine pendant une semaine. d Dans lessai PHPT, les comparaisons sont faites avec le
schma long-long (schma de rfrence). e Dans lessai PHPT, une analyse intermdiaire a retrouv des taux de transmission plus levs dans le bras court-court par rapport
au bras long-long; le bras court-court a donc t abandonn. f Dans lessai SAINT, les taux de transmission taient quivalents dans chacun des deux bras. g Il ny avait pas
de vritable bras placbo, de la nvirapine tait ajoute aux ARV habituels . Les ARV habituels consistaient en un schma de zidovudine selon lessai PACTG 076/ANRS
024. h Le bras de comparaison a reu un schma de zidovudine, sans nvirapine. i Le bras de comparaison a reu un schma de zidovudine, sans nvirapine. Les tudes
DITRAME+1.0 et 1.1 comprenaient des groupes de contrle anciens recruts dans des tudes antrieures et o le taux dallaitement tait diffrent.
= rsultat non fourni; NS = non significatif (p >0,05); ARV = antirtroviral.
Essai
Risque modr
Risque lev
Risque faible
Peau intacte
Muqueuses/peau
lse
Lsion percutane
Source
Personne
srongative au
VIH
Personne de
statut srologique
inconnu;
cliniquement en
bonne sant
Personne
sropositive au VIH
un stade avanc
de la maladie/
pathologie au
stade aigu de la
sroconversion
(prendre en
compte le
traitement
ventuel)
Material
Salive, larmes,
sueur, selles,
urine, crachats,
vomissements
Sperme, scrtions
vaginales, liquide
synovial, pleural,
pricardique,
pritonal,
amniotique
Sang et liquides
corporel
sanglants, liquide
cphalorachidien,
cultures virales au
laboratoire
Figure 3 Veiller bien laisser scher les chantillons avant de les emballer
Positif
Ngatif
Enfant probablement
infect
Jamais eu
dallaitement au sein
Enfant
non infect
Positif
Enfant infect
Ngatif
En bonne sant
Positif
Malade
Ngatif
Annexes| 335
Annexes| 339
Quantits
2 litres
SRO de lOMS
Sucre
50 g
40 ml
*Si une solution dlectrolytes/de minraux nest pas disponible dans le commerce,
utiliser 45 ml de solution de KCl 10% (100 g de KCL pour 1 litre deau). En
labsence de solution de potassium, administrer du Slow-K (1/2 comprim cras/
kg/jour)
La solution ReSoMal contient environ 45 mmol de Na, 40 mmol de K et 3 mmol de
Mg par litre.
Annexes| 341
Frquence
Vol/kg/repas
Vol/kg/jour
12
11 ml
130 ml
35
16 ml
130 ml
6 7 et plus
22 ml
130 ml
Annexes| 343
Annexes| 345
Passer les
mains travers
les ouvertures
Loprateur lit sur le cadran la hauteur de ses yeux
5
Lassistant(e)
tenant le
questionnaire
Lenfant pend
librement
Annexes| 349
Pilosit pubienne
stade 1
Pr-pubertaire. Le
duvet au niveau du
pubis nest pas plus
dvelopp que celui
au niveau de la paroi
abdominale, c.--d.
absence de pilosit
pubienne.
Pilosit pubienne
stade 2
Poils clairsems,
lgrement pigments,
un peu plus long mais
encore courts, raides ou
seulement lgrement
friss, apparaissant
principalement sur le
pourtour des grandes
lvres.
Pilosit pubienne
stade 3
Poils nettement plus
sombres, plus drus
et plus friss. Poils
clairsems sur la saillie
pubienne
Pilosit pubienne
stade 4
Pilosit ressemblant
la pilosit adulte.
La surface couverte
reste plus rduite que
chez ladulte, mais les
poils commencent
pousser au del de la
saillie pubienne. Aucune
pilosit sur la surface
interne des cuisses.
Pilosit pubienne
stade 5
Pilosit adulte (type et
quantit); poils plus
sombres, drus et friss;
distribution en triangle
fminin classique. Chez
certaines personnes,
la pilosit gagne la
surface interne des
cuisses.
Seins stade 1
Pas de seins. Seul le
mamelon est surlev.
Seins stade 2
Stade du bourgeon
mammaire . Le
mamelon augmentent
de diamtre, devient
lgrement plus
sombre, et se surlve
par rapport au reste
du sein (lgrement
bomb). Un bourgeon
de tissu mammaire
est palpable en
dessous du mamelon
Seins stade 3
Le sein et larole
continuent de slargir
et leur contour est
arrondi. Le contour
du mamelon et
de larole ne se
dessine pas encore
par rapport au sein.
Le tissu mammaire
prend la forme dun
petit cne
Seins stade 4
La taille du sein
continue daugmenter.
Projection antrieure
de larole et du
mamelon pour former
une protubrance
secondaire au-dessus
du reste du tissu
mammaire.
Seins stade 5
Stade adulte. La
seconde protubrance
forme par larole
et le mamelon au
stade 4 disparat. Seul
le mamelon forme
une protubrance.
Le diamtre du
tissu mammaire
(en comparaison
de sa hauteur) sest
tendu et occupe
presque lensemble
de la surface entre le
sternum et la partie
latrale de la paroi
thoracique.
Source: Tool Kit for Teen Care, Second edition, American Academy of Obstetricians and Gynaecologists, 2009.
Figure 2 Stades de Tanner en fonction du dveloppement des seins chez les filles et
des organes gnitaux chez les garons.
1
Pradolescent
1
Pradolescent
Arole
Mamelon
2
Bourgeonnement mammaire
3
Poursuite de laugmentation
de taille
2
Augmentation de
taille, changement
de texture
3
Allongement et
augmentation de la
circonfrence
1
Areola and papilla form
secondary mound
4
Poursuite du
dveloppement du
gland et du
5
Seins de femme adulte
5
Organes gnitaux de
type adulte
Source: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Second edition, Philadelphia. WB
Saunders, 1992, 9: 16-19.
Annexes| 351
1
Pradolescent, pas de
pilosit pubienne
2
Poils clairsems,
pigments, longs,
raides, principalement
sur le pourtour des
grandes lvres et la
base du pnis
3
Poils plus sombres,
plus drus, plus frissr
4
Aspect adulte,
mais pilosit moins
tendus
5
Aspect adulte
(quantit et type),
prsence sur la
surface interne des
cuisses
Source: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Second edition, Philadelphia. WB
Saunders, 1992, 9: 16-19..
Les tableaux qui se trouvent dans les pages suivantes ont t adapts
partir des tableaux dvaluation de la svrit des vnements
indsirables de la Division sur le sida (Division of AIDS DAIDS)
(publis en 2004, clarification en 2009), des lignes directrices de lOMS
pour le TAR (2007) et des tableaux du NIH sur la toxicit chez lenfant
(2007).
VIN: Valeur Infrieure de la Normale
VSN: Valeur Suprieure de la Normale
NA: Non Applicable
Annexes| 353
Grade 1: lgre
Urticaire localise
(papules urticariennes)
sans indication
dintervention mdicale
Symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Frissons
Symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Raction allergique
systmique aigu
SYSTMIQUE
vnement
indsirable clinique
NON identifi
ailleurs dans le
tableau dvaluation
des vnements
indsirables de DAIDS
Parameter
Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Urticaire localise
avec indication
dintervention mdicale
OU angidme
lger sans indication
dintervention mdicale
Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Grade 2: modre
CLINIQUE
Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Urticaire gnralis
OU angidme
lger avec indication
dintervention mdicale
OU bronchospasme
lger symptomatique
Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Grade 3: svre
NA
Anaphylaxie aigu
OU bronchospasme
mettant en jeu le
pronostic vital OU
dme laryng
Symptmes rendant
impossible les soins
personnels de base OU
indication dintervention
mdicale ou chirurgicale
pour prvenir une
dficience permanente,
un handicap persistant
ou le dcs
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Annexes| 355
Symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
37,7C 38,6C
Pain causing no or
minimal interference
with usual social and
functional activities
Douleur ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Fatigue/malaise
Douleur (indiquer la
localisation)
38,7C 39,3C
Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Douleur rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
39,4C 40,5C
Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Perte 20% du
poids corporel par
rapport au poids de
base OU indication
dintervention
nergique (par ex.
alimentation par
sonde ou alimentation
parentrale totale)
Disabling pain
causing inability to
perform basic selfcare functions OR
hospitalization (other
than emergency room
visit) indicated
>40,5C
Fatigue/malaise
invalidant, symptmes
rendant impossible
les soins personnels
de base
Localise, sans
indication de
traitement
antimicrobien
systmique ET
symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Grade 1: lgre
Douleur/sensibilit ne
limitant pas ou limitant
de faon minime
lutilisation du membre
atteint
INFECTION
Paramtre
CLINIQUE
Douleur/sensibilit
limitant lutilisation
du membre atteint
OU douleur/sensibilit
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Indication de
traitement
antimicrobien
systmique OU
symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Grade 2: modre
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Douleur/sensibilit
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Douleur/sensibilit
invalidante rendant
impossible les
soins personnels de
base OU indication
dhospitalisation (autre
quune consultation au
service durgence) pour
prendre en charge la
douleur/sensibilit
Grade 3: svre
Annexes| 357
rythme OU
induration de 5 x 5 cm
9 x 9 cm (ou de 25
cm2 81 cm2)
rythme OU
induration OU dme
prsent mais de
diamtre 2,5 cm
Dmangeaison localise
au point dinjection ET
rsolution spontane
ou avec un traitement
<48 heures
Enfant 15 ans
Dmangeaison au-del
du point dinjection
mais non gnralise
OU dmangeaison
localise au point
dinjection ncessitant
un traitement 48
heures
rythme OU
induration OU dme
de diamtre >2,5
cm mais <50% de la
surface du segment de
membre (par ex. partie
suprieure du bras ou
de la cuisse)
rythme OU
induration OU dme
dont le diamtre
minimum est >9 cm
(ou >81 cm2)
Dmangeaison
gnralise rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
rythme OU
induration OU dme
50% de la surface
du segment de
membre (par ex. partie
suprieure du bras
ou de la cuisse) OU
ulcration OU infection
secondaire OU phlbite
OU abcs strile OU
drainage
Ulcration OU infection
secondaire OU phlbite
OU abcs strile OU
drainage
NA
Perte de cheveux
perceptible par le
participant ltude
(ou par la personne
qui soccupe du jeune
enfant ou de la personne
handicape)
ruption maculaire
localise
Lgre ou localise
Lgre ou localise
Dmangeaison ne
perturbant pas ou
perturbant de faon minime
la pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie
Raction cutane
ruption cutane
Hyperpigmentation
Hypopigmentation
Prurit (dmangeaison
sans lsion cutane)
(Voir aussi Raction
au niveau du point
dinjection: Prurit
associ une injection)
Grade 3: svre
Alopcie
SKIN DERMATOLOGICAL
Grade 2: modre
CLINIQUE
Dmangeaison
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie
Marque ou
gnralise
Marque ou
gnralise
ruption maculaire,
maculo-papulaire ou
morbiliforme diffuse
OU lsions cibles
Perte de cheveux
perceptible par le
prestataire de soins de
sant
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Dmangeaison rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
NA
NA
ruption maculaire,
maculo-papulaire ou
morbiliforme diffuse avec
vsicules ou un nombre
limit de bulles OU
ulcrations superficielles
des muqueuses limites
un seul endroit
Grade 3: Severe
NA
NA
NA
Lsions bulleuses
extensives ou gnralises
OU syndrome de StevensJohnson OU ulcrations
des muqueuses touchant
deux endroits distincts
ou plus OU syndrome
de Lyell
NA
Grade 4: Potentially
life threatening
Annexes| 359
NA
Hmorragie (perte de
sang aigu importante)
Systolique 140
159 mm Hg OU
diastolique 90
99 mm Hg
NA
Ischmie cardiaque
ou infarctus du
myocarde
Hypertension
Asymptomatique
ET pas dindication
dintervention
Arythmie cardiaque
(gnrale) ( lECG ou
lexamen clinique)
CARDIO-VASCULAIRE
Systolique 160
179 mm Hg OU
diastolique 100
109 mm Hg
Symptomatique ET
pas dindication de
transfusion
NA
Asymptomatique
ET indication
dintervention mdicale
non urgente
Systolique 180 mm Hg
OU diastolique 110
mm Hg
Symptomatique ET
indication de transfusion
2 units de culot
globulaire (chez lenfant,
10 cc/kg)
Ischmie symptomatique
(angor stable) OU examen
paraclinique compatible
avec une ischmie
Symptomatique, sans
consquences sur
le pronostic vital ET
indication dintervention
mdicale non urgente
Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. hypertension
maligne) OU indication
dhospitalisation (autre
quune consultation au
service durgence)
Hypotension mettant
en jeu le pronostic
vital OU indication de
transfusion >2 units
de culot globulaire
(chez lenfant, >10
cc/kg)
Angor instable OU
infarctus aigu du
myocarde
Arythmie mettant
en jeu le pronostic
vital OU indication
dintervention urgente
NA
NA
Asymptomatique,
petit panchement ne
ncessitant aucune
intervention
Hypotension
panchement
pricardique
Grade 1: lgre
Enfant 17 ans
(avec plusieurs
mesures au cours
dune mme visite)
Hypertension (suite)
Paramtre
CLINIQUE
Asymptomatique,
panchement modr
ou plus important ne
ncessitant aucune
intervention
Symptomatique,
rtablissement de la
volmie par prise de
liquides par voie orale
91me au 94me
percentile ajust pour
lge, la taille et le
sexe (systolique et/ou
diastolique)
Grade 2: modre
panchement avec
consquences
physiologiques sans
consquences sur le
pronostic vital OU
panchement avec
indication dintervention
sans urgence
Symptomatique,
indication de perfusion
IV
95me percentile
ajust pour lge,
la taille et le sexe
(systolique et/ou
diastolique)
Grade 3: svre
Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. tamponnade)
OU indication
dintervention en
urgence
Choc ncessitant
lutilisation de
vasopresseur ou dune
assistance mcanique
pour maintenir la
pression artrielle
Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. hypertension
maligne) OU indication
dhospitalisation (autre
quune consultation au
service durgence)
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Annexes| 361
Enfant 16 ans
Asymptomatique,
intervalle QTc de
0,45 0,47 sec OU
augmentation de
lintervalle <0,03
sec par rapport la
rfrence de base
Asymptomatique,
intervalle QTc de 0,45
0,465 sec
NA
Enfant 16 ans
Thrombose/embolie
Intervalle PR de 0,21
0,25 sec
Allongement de lintervalle PR
Thrombose veineuse
profonde ET
pas dindication
dintervention (par
ex. anticoagulant,
filtre cave, procdure
invasive)
Asymptomatique,
intervalle QTc de 0,465
0,479 sec
Asymptomatique,
intervalle QTc de
0,48 0,49 sec OU
augmentation de
lintervalle de 0,03
0,05 sec par rapport
la rfrence de base
Bloc AV de type I du
2nd degr
Thrombose veineuse
profonde ET indication
dintervention (par
ex. anticoagulant,
filtre cave, procdure
invasive)
Asymptomatique,
intervalle QTc 0,480
sec
Asymptomatique,
intervalle QTc 0,50
sec OU augmentation
de lintervalle 0,06
sec par rapport la
rfrence de base
Bloc AV de type II du
2nd degr
Bloc AV de type II du
2nd degr OU pause
ventriculaire >3,0 sec
vnement embolique
(par ex. embolie
pulmonaire, thrombus
mettant en jeu le
pronostic vital)
Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital, par ex. torsades
de pointes ou autre
arythmie ventriculaire
grave associe
Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital, par ex. torsades
de pointes ou autre
arythmie ventriculaire
grave associe
Bloc AV complet
Bloc AV complet
NA
Anomalie du
fonctionnement
ventriculaire
(insuffisance cardiaque
congestive)
Perte dapptit
avec rduction des
apports par voie orale
sans perte de poids
importante
Diagnostic pos
en labsence
de symptmes
ET indication
dintervention
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Perte dapptit
avec perte de poids
importante
Nouvel vnement
avec symptmes
OU aggravation
dune insuffisance
cardiaque congestive
symptomatique
NA
Grade 3: Severe
Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital OU indication
dintervention
nergique (par ex.
alimentation par
sonde ou alimentation
parentrale totale)
Insuffisance cardiaque
congestive mettant en
jeu le pronostic vital
NA
Grade 4: Potentially
life threatening
Ascite
Asymptomatique
Symptomatique
ET indication
dintervention (par ex.
traitement diurtique
ou ponction dascite)
Symptomatique malgr
lintervention
Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
Commentaire: noter que le grade concernant la perte de poids involontaire peut servir de guide pour attribuer un grade une
anorexie, mais cela nest pas obligatoire et ne doit pas remplacer lvaluation clinique
Anorexie
pisode vasovagal
(associ un examen
quel quen soit le type)
GASTRO-INTESTINAL
Grade 3: svre
Grade 2: modre
CLINIQUE
Annexes| 363
NA
Constipation
pisodes transitoires
ou intermittents de
selles non moules OU
augmentation de 3
selles par priode de 24
heures par rapport la
frquence de base
Selles liquides
(moins moules que
dhabitude) mais
nombre de selles
habituel
Symptomatique mais
capable de manger une
alimentation normale
Adulte et enfant
1 an
Enfant <1 an
Dysphagieodynophagie
Diarrhe
NA
Cholcystite
Symptmes
responsables dune
modification de
lapport alimentaire
sans indication
dintervention mdicale
pisodes persistants
de selles non moules
liquides OU
augmentation de 4 6
selles par priode de 24
heures par rapport la
frquence de base
Constipation persistante
ncessitant de
modifier rgulirement
lalimentation ou dutiliser
rgulirement des laxatifs
ou des lavements
Symptomatique
ET indication
dintervention mdicale
Symptmes
responsables dune
modification importante
de lapport alimentaire
avec indication
dintervention mdicale
Diarrhe sanglante
OU augmentation 7
selles par priode de 24
heures OU indication
de rtablissement de la
volmie par voie IV
Constipation avec
indication dvacuation
au doigt
Indication dintervention
radiologique,
endoscopique ou
chirurgicale
Rduction de lapport
alimentaire mettant en
jeu le pronostic vital
Selles liquides
responsables dune
dshydratation svre
avec indication de
rhydratation nergique
OU choc hypotensif
Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital (par ex. choc
hypovolmique)
Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. occlusion)
Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. septicmie ou
perforation)
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Grade 2: Moderate
Nauses transitoires
(<24 heures) ou
intermittentes sans
consquences sur les
apports par voie orale
Pancratite
Rectite (fonctionnelle
ou symptomatique) Voir
aussi Inflammation des
muqueuses/stomatite
lexamen clinique
Nauses
Gne au niveau
du rectum ET
pas dindication
dintervention
Pseudomembranes ou
ulcrations confluentes
OU saignement des
muqueuses aprs un
traumatisme minime
Grade 3: Severe
Nauses persistantes
responsables dapports
minimes par voie orale
pendant >48 heures
OU indication de
rhydratation nergique
(par ex. par perfusion IV)
Symptomatique
Symptomatique
ET pas dindication
ET indication
dhospitalisation (autre dhospitalisation (autre
quune consultation au quune consultation au
service durgence)
service durgence)
Symptmes perturbant
Symptmes rendant
de faon plus que minime impossible la pratique
la pratique des activits
des activits sociales
sociales courantes et
courantes et les gestes
les gestes courants de
courants de la vie OU
la vie OU indication
indication dintervention
dintervention mdicale
chirurgicale
Nauses persistantes
responsables dune
diminution des apports
par voie orale
Grade 3: svre
CLINIQUE
Consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par ex.
perforation)
Consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par
ex. insuffisance circulatoire,
hmorragie, septicmie)
Ncrose tissulaire OU
saignement spontan diffus
au niveau des muqueuses
OU consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par ex.
inhalation ou touffement
Consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par ex.
choc hypovolmique)
Annexes| 365
Troubles ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Changements ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Anomalies de ltat
mental En cas
de dmence, voir
Troubles cognitifs,
du comportement/de
lattention (y compris
dmence et trouble
dficitaire de lattention)
Vomissements
transitoires sans
consquences sur les
apports par voie orale
Troubles de la
personnalit/du
comportement ou
de lhumeur (par ex.
agitation, anxit,
dpression, manies,
psychose)
NEUROLOGIQUE
Vomissements
Lgre lthargie ou
somnolence perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Troubles perturbant de
faon plus que minime
la pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
pisodes de
vomissements
frquents sans
dshydratation ou avec
une dshydratation
lgre
Confusion, trouble de la
mmoire, lthargie ou
somnolence responsable
dune instabilit pour
raliser la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Troubles rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Vomissements
persistants responsables
dune hypotension
orthostatique
OU indication de
rhydratation nergique
(par ex. par perfusion IV)
Dlire OU obnubilation OU
coma
Comportement
potentiellement dangereux
pour soi-mme ou pour
des tiers (par ex. ides
suicidaires et meurtrires,
ou tentatives de suicide ou
de meurtre, psychose aigu)
OU rendant impossible les
soins personnels de base
Consquences mettant en
jeu le pronostic vital (par
ex. choc hypotensif)
Ataxie asymptomatique
dtectable lexamen
OU ataxie minime ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Invalidit ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants
de la vie OU pas
dindication de recours
des ressources
spcialises
NA
Troubles cognitifs et
du comportement/
de lattention (y
compris dmence et
trouble dficitaire de
lattention)
Ischmie du SNC
(aigu)
Grade 3: svre
Ataxie
Grade 2: modre
NA
Invalidit ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie OU indication
de recours des
ressources spcialises
Ataxie symptomatique
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
CLINIQUE
Accident ischmique
transitoire
Invalidit rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
indication de recours
des ressources
spcialises
Ataxie symptomatique
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Grade 3: Severe
Accident vasculaire
crbral (AVC) avec
dficit neurologique
Invalidit rendant
impossible les soins
personnels de base OU
indication de prise en
charge en institution
Ataxie invalidante
rendant impossible
les soins personnels
de base
Grade 4: Potentially
life threatening
Annexes| 367
Lger retard de
dveloppement, moteur
ou cognitif, dtermin
en comparaison avec
le rsultat donn par
un outil dvaluation
du dveloppement
appropri la situation
Symptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
NA
Retard de
dveloppement
Enfant 16 ans
Cphales
Insomnies
Difficults dormir
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie
Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Retard modr de
dveloppement, moteur
ou cognitif, dtermin
en comparaison avec
le rsultat donn par
un outil dvaluation
du dveloppement
appropri la situation
Difficults dormir
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Retard svre de
dveloppement, moteur
ou cognitif, dtermin
en comparaison avec
le rsultat donn par
un outil dvaluation
du dveloppement
appropri la situation
Insomnies invalidantes
rendant impossible
les soins personnels
de base
Symptmes rendant
impossible les
soins personnels de
base OU indication
dhospitalisation (autre
quune consultation au
service durgence) OU
cphales responsables
danomalies
importantes de
la vigilance ou
dautres fonctions
neurologiques
Rgression du
dveloppement, moteur
ou cognitif, dtermin
en comparaison avec
le rsultat donn par
un outil dvaluation
du dveloppement
appropri la situation
Grade 2: modre
Asymptomatique avec
diminution de la force
lexamen OU faiblesse
musculaire minime
ne perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Asymptomatique avec
modification sensorielle
lexamen OU paresthsie
minime ne perturbant
pas ou perturbant de
faon minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
N/A
Grade 1: lgre
Faiblesse
neuromusculaire (y
compris myopathie et
neuropathie)
Modification
neurosensorielle (y
compris paresthsie
et neuropathie
douloureuse)
Convulsions (nouvelle
apparition) Adulte
18 ans Voir aussi
Convulsions (pilepsie
prexistante connue)
1 crise
Modification sensorielle
ou paresthsie
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Faiblesse musculaire
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Grade 3: svre
CLINIQUE
2 4 crises
Modification sensorielle
ou paresthsie rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Faiblesse musculaire
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Modification sensorielle
ou paresthsie
invalidante rendant
impossible les soins
personnels de base
Faiblesse musculaire
invalidante rendant
impossible les soins
personnels de base OU
faiblesse musculaire
affectant la respiration
Grade 4: Potentially
life threatening
Annexes| 369
NA
Crise, apparition
gnralise avec ou
sans gnralisation
secondaire, durant <5
minutes avec tat post
critique <24 heures
NA
Vertiges minimes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Convulsions (pilepsie
prexistante connue)
Adulte 18 ans. Pour
une aggravation dune
pilepsie prexistante,
lattribution du grade
doit tre base sur
laugmentation par
rapport au niveau
auquel la maladie tait
matrise auparavant
Convulsions Enfant
<18 ans
Vertiges
Vertiges perturbant de
faon plus que minime
la pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Prsente
Crise, apparition
gnralise avec ou
sans gnralisation
secondaire, durant de
5 20 minutes avec
tat post critique <24
heures
Augmentation de la
frquence des crises
prexistantes (non
rptitives) sans
changement dans le
caractre des crises
OU crises aigus
peu frquentes sous
traitement stable qui
permettait auparavant
de matriser la maladie
Vertiges rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
NA
Crise, apparition
gnralise avec ou
sans gnralisation
secondaire, durant >20
minutes
Changement du
caractre des crises
par rapport ltat de
rfrence, dans leur
dure ou leur qualit
(par ex. leur svrit ou
de type focal ou non
focal)
Vertiges invalidants
rendant impossible
les soins personnels
de base OU faiblesse
musculaire affectant la
respiration
NA
Crise, apparition
gnralise avec ou
sans gnralisation
secondaire, ncessitant
intubation et sdation
Grade 3: svre
CLINIQUE
Grade 4: mettant
potentiellement en jeu
le pronostic vital
Grade 3: Severe
Grade 4: Potentially
life threatening
Dyspne deffort
perturbant de faon plus
que minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
MUSCLES ET
SQUELETTE
Dyspne deffort ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Respiration sifflante OU
lgre augmentation de
la frquence respiratoire
pour lge
Adulte ou enfant
14 ans
Douleur articulaire
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie
Douleur articulaire
invalidante rendant
impossible les soins
personnels de base
Insuffisance respiratoire
avec indication
dassistance respiratoire
Dyspne de repos
Insuffisance respiratoire
rendant impossible la
avec indication
pratique des activits
dassistance respiratoire
sociales courantes et les
gestes courants de la vie
VEMS ou dbit de pointe VEMS ou dbit de pointe VEMS ou dbit de pointe Cyanose OU VEMS ou
rduit 70%-80%
50%-69%
25%-49%
dbit de pointe <25%
OU intubation
Dyspne ou dtresse respiratoire
RESPIRATOIRE
Bronchospasme (aigu)
Grade 2: modre
Annexes| 371
Raideur ou gonflement
articulaire ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Densit minrale
osseuse: Z-score de
-2,5 -1,0
Douleurs musculaires
minimes ne perturbant
pas ou perturbant
de faon minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Myalgia (non-injection
site)
MUSCLES ET SQUELETTE
Douleurs musculaires
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Densit minrale
osseuse: Z-score <-2,5
Raideur ou gonflement
articulaire perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Douleurs musculaires
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Fracture pathologique
(y compris une perte de
la hauteur vertbrale)
Raideur ou gonflement
articulaire rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Douleurs musculaires
invalidantes rendant
impossible les soins
personnels de base
Fracture pathologique
avec consquences
mettant en jeu le
pronostic vital
Raideur ou gonflement
articulaire invalidant
rendant impossible
les soins personnels
de base
Symptoms causing no
or minimal interference
with usual social and
functional activities
Anomalies cervicales
minimes lexamen
(rythme, perte mucopurulente ou friabilit)
OU lsions pithliales
sur <25% de la surface
totale
Cervicite (examen
clinique) (Pour
utilisation dans les
tudes valuant des
mdicaments en
application locale)
NA
Grade 1: lgre
Cervicite (symptmes)
(Pour utilisation dans
les tudes valuant
des mdicaments en
application locale)
GNITO-URINAIRE
Ostoncrose
Paramtre
Anomalies cervicales
modres lexamen
(rythme, perte mucopurulente ou friabilit)
OU lsions pithliales
sur 25% 49% de la
surface totale
Symptoms causing
greater than minimal
interference with usual
social and functional
activities
Asymptomatique avec
signes radiologiques
ET pas dindication
dintervention
chirurgicale
Grade 2: modre
CLINIQU
SAnomalies cervicales
svres lexamen
(rythme, perte mucopurulente ou friabilit)
OU lsions pithliales
sur 50% 75% de la
surface totale
Symptoms causing
inability to perform
usual social and
functional activities
Asymptomatique avec
signes radiologiques
ET indication
dintervention
chirurgicale
Grade 3: svre
Symptoms causing
inability to perform
basic self-care
functions
Douleurs osseuses
invalidantes avec
signes radiologiques,
rendant impossible
les soins personnels
de base
GGrade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Annexes| 373
NA
SSymptmes ne
perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Anomalies vaginales
minimes lexamen
OU lsions pithliales
sur <25% de la surface
totale
Mtrorragie
Vulvo-vaginite
(symptmes) (Pour
utilisation dans les
tudes valuant des
mdicaments en
application locale)
Vulvo-vaginite
(examen clinique)
(Pour utilisation dans
les tudes valuant
des mdicaments en
application locale)
Anomalies vaginales
modres lexamen
OU lsions pithliales
sur 25% 49% de la
surface totale
SSymptmes
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Signes ou symptmes
dobstruction des
voies urinaires sans
hydronphrose ni
anomalie de la fonction
rnale
Mtrorragie dont la
dure et la quantit
nexcdent pas celles
du cycle menstruel
normal
Anomalies vaginales
svres lexamen OU
lsions pithliales
sur 50% 75% de la
surface totale
SSymptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Signes ou symptmes
dobstruction des
voies urinaires avec
hydronphrose ou
anomalie de la fonction
rnale
Mtrorragie dont la
dure ou la quantit
est suprieure celle
du cycle menstruel
normal
Perforation vaginale
OU lsions pithliales
sur >75% de la surface
totale
SSymptmes rendant
impossible les soins
personnels de base
Obstruction avec
consquences mettant
en jeu le pronostic vital
Hmorragie avec
hypotension mettant
en jeu le pronostic
vital OU indication
dintervention
chirurgicale
Changements visuels
ne perturbant pas ou
perturbant de faon
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie
Changements de la
vision (par rapport
la rfrence de base)
Perceptible par le
participant ltude
(ou par la personne
qui soccupe du
jeune enfant ou de la
personne handicape)
NA
Accumulation
anormale de graisse
(par ex. partie
postrieure du cou,
seins, abdomen)
Diabte sucr
ENDOCRINIEN/MTABOLIQUE
Asymptomatique mais
dtectable lexamen
Grade 1: lgre
Uvite
OCULAIRE/VISUEL
Paramtre
Perceptible lexamen
clinique par le
prestataire de soins de
sant
Changements visuels
perturbant de faon
plus que minime la
pratique des activits
sociales courantes et les
gestes courants de la vie
Uvite antrieure
symptomatique
OU indication
dintervention mdicale
Grade 2: modre
CLINIQUE
Pathologie nouvelle
avec indication
de commencer un
traitement OU diabte
non matris malgr
la modification du
traitement
Modifications
morphologiques
disgracieuses OU
changements vidents
linspection visuelle
simple
Changements visuels
rendant impossible la
pratique des activits
sociales courantes et
les gestes courants de
la vie
Uvite postrieure
ou pan-uvite OU
indication dintervention
chirurgicale
Grade 3: svre
Consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(par ex. acidoctose,
coma hyperosomolaire
non ctosique)
NA
Perte visuelle
invalidante au niveau
de lil ou des yeux
affect(s)
Perte visuelle
invalidante au niveau
de lil ou des yeux
affect(s)
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Annexes| 375
Perceptible par le
participant ltude
(ou par la personne
qui soccupe du
jeune enfant ou de la
personne handicape)
Asymptomatique
Asymptomatique
Perceptible par le
participant ltude
(ou par la personne
qui soccupe du
jeune enfant ou de la
personne handicape)
Gyncomastie
Hyperthyrodie
Hypothyrodie
Perceptible lexamen
clinique par le
prestataire de soins de
sant
Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
indication de traitement
de substitution par
hormone thyrodienne
Symptmes perturbant
de faon plus que
minime la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
indication de traitement
par antithyrodien
Perceptible lexamen
clinique par le
prestataire de soins de
sant
Modifications
morphologiques
disgracieuses OU
changements vidents
linspection visuelle
simple
Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
non matris malgr
la modification du
traitement
Symptmes rendant
impossible la pratique
des activits sociales
courantes et les gestes
courants de la vie OU
non matris malgr
la modification du
traitement
Modifications
morphologiques
disgracieuses OU
changements vidents
linspection visuelle
simple
NA
Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital (par ex. coma
hypothyrodien)
Consquences mettant
en jeu le pronostic
vital (par ex. crise
thyrotoxique)
NA
Grade 1: lgre
BIOLOGIQUE
Grade 2: modre
600650/mm3
0.600 109
0.650 109/
ANombre absolu de
lymphocytes Adulte
et enfant >13 ans
(SEULEMENT SI NON
INFECT PAR LE VIH)
500599/mm3
0.500 109
0.599 109/
200299/mm3
200299/
350499/mm3
0.350 109
0.499 109/
100199/mm3
100199/
Grade 3: svre
<350/mm3
<0.350 109/
<100/mm3
<100/
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
1 2501 500/mm3
1.250 109
1.500 109/
4 000 5 000/mm3
4.000 109
5.000 109/
Adulte et enfant,
>7 jours
Nourrisson 2
7 jours
Nourrisson 1
jour
3 000 3 999/mm3
3.000 109
3.999 109/
1 0001 249/mm3
1.000 109
1.249 109/
500749/mm3
0.25 109
0.499 109/
1 500 2 999/mm3
1.500 109
2.999 109/
750999/mm3
0.750 109
0.999 109/
250499/mm3
0.25 109
0.499 109/
<1 500/mm3
<1 500 109/
<750/mm3
<0.750 109/
<250/mm3
<0.250 109/
Commentaire: du fait de la variabilit du nombre de CD4, les valeurs chez lenfant 13 ans ne sont pas donnes pour les deux
paramtres ci-dessus
300400/mm3
300400/
Nombre absolu de
CD4 Adulte et
enfant >13 ans
(SEULEMENT SI NON
INFECT PAR LE VIH)
Paramtre
Annexes| 377
100200 mg/d
1.02.00 g/
OU
0.750.99 LLN
7599 mg/d
0.750.99 g/
OU
0.500.74 LLN
5074 mg/d
0.500.74 g/
OU
0.250.49 LLN
<50 mg/d
<0.50 g/
OU
<0.25 LLN
OU
Associ un saignement
macroscopique
10.010.9 g/d
6.186.79 mmol/
OU
Toute diminution de
2.53.4 g/d
1.582.13 mmol/
Adulte et enfant
57 jours
(SEULEMENT SI NON
INFECT PAR LE VIH)
9.09.9 g/d
5.556.17 mmol/
OU
Toute diminution de
3.54.4 g/d
2.142.78 mmol/
7.58.4 g/d
4.625.23 mmol/
Nourrisson de 22
35 jours (INFECT
OU NON PAR LE
VIH)
Nourrisson de 36
56 jours (INFECT
OU NON PAR LE VIH)
9.510.5 g/d
5.866.54 mmol/
8.59.4 g/d
5.245.86 mmol/
8.09.4 g/d
4.935.86 mmol/
7.08.4 g/d
4.315.86 mmol/
8.510.0 g/d
5.246.23 mmol/
Adulte et enfant
57 jours
(SEULEMENT SI
INFECT PAR LE VIH)
7.07.9 g/d
4.344.92 mmol/
6.06.9 g/d
3.724.30 mmol/
7.08.9 g/d
4.345.54 mmol/
OU
Toute diminution de
4.5 g/d
2.79 mmol/
6.507.4 g/d
4.034.64 mmol/
<7.00 g/d
<4.34 mmol/
<6.00 g/d
<3.72 mmol/
<7.0 g/d
<4.34 mmol/
<6.5 g/d
<4.03 mmol/
Commentaire: les valeurs pour lhmoglobine ont t changes car le facteur de conversion utilis pour convertir les g/d en
mmol/ a t modifi, passant de 0,155 0,6206 (facteur de conversion le plus couramment utilis). Pour dterminer le grade du
taux dhmoglobine obtenu par mthode analytique en utilisant un facteur de conversion autre que 0,6206, le rsultat doit tre
converti en g/d en utilisant le facteur de conversion appropri pour ce laboratoire.
Hmoglobine
Fibrinogne,
diminution
12.013.0 g/d
7.428.09 mmol/
Grade 1: lgre
10.011.9 g/d
6.187.41 mmol/
Grade 2: modre
9.09.9 g/d
5.596.17 mmol/
Grade 3: svre
1.11.5 VSN
5.010.0%
1.11.25 VSN
1.11.66 VSN
2 0002 500/mm3
2.000 109
2.500 109/
Temps de Quick,
rapport international
normalis
Mthmoglobine
Temps de
prothrombine (TP)
Temps de
thromboplastine
partielle
Plaquettes,
diminution
Leucocytes,
diminution
1 5001 999/mm3
1.500 109
1.999 109/
50 00099 999/mm3
50.000 109
99.999 109/
1.672.33 VSN
1.261.50 VSN
10.115.0%
1.62.0 VSN
1 0001 499/mm3
1.000 109
1.499 109/
25 00049 999/mm3
25.000 109
49.999 109/
2.343.00 VSN
1.513.00 VSN
15.120.0%
2.13.0 VSN
Nourrisson 21
jours
(INFECT OU NON
PAR LE VIH)
Hmoglobine (suite)
Paramtre
BIOLOGIQUE
<1 000/mm3
<1.000 109/
<25 000/mm3
<25.000 109/
>3.00 VSN
>3.00 VSN
>20.0%
>3.0 VSN
<9.0 g/d
<5.59 mmol/
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
Annexes| 379
11.015.9 mEq/
11.0 15.9 mmol/
2.65.0 VSN
2.65.0 VSN
8.010.9 mEq/
8.010.9 mmol/
5.110.0 VSN
5.110.0 VSN
pH >7.5 consquences
sur le pronostic vital
5.110.0 VSN
<2.0 g/d
<20 g/
pH <7.3 consquences
sur le pronostic vita
<8.0 mEq/
<8.0 mmol/
>10.0 VSN
>10.0 VSN
pH >7.5 consquences
mettant en jeu le
pronostic vital
>10.0 VSN
NA
pH <7.3 avec
consquences mettant
en jeu le pronostic vital
(hmolytique)
NA
NA
Nourrisson 14
jours (nonhmolytique)
Nourrisson 14
jours
1.11.5 VSN
Bilirubine (totale)
NA
20.025.0 mg/d
342428 mol/
1.62.5 VSN
20.025.0 mg/d
342428 mol/
25.130.0 mg/d
429513 mol/
2.65.0 VSN
>25.0 mg/d
>428 mol/
>30.0 mg/d
>513 mol/
>5.0 VSN
CCommentaire: selon les laboratoires, les rsultats sont rendus sous forme de bicarbonate (HCO3) ou de dioxyde de carbone
total (CO2). Ces tests sont les mmes; lvaluation du grade doit se faire en suivant les intervalles pour le bicarbonate comme
indiqu ci-dessus.
Bicarbonate, srum,
bas
2.65.0 VSN
1.252.5 VSN
1.252.5 VSN
NA
Alcalose
ALAT (TGP)
1.252.5 VSN
Phosphatase alcaline
ASAT (TGO)
pH >nnormale, mais
7.5
Albumine, srum,
basse
<2.0 g/d
<20 g/
NA
Acidose
Grade 1: lgre
BIOLOGIQUE
Grade 2: modre
11.512.4 mg/d
2.883.10 mmol/
Nourrisson <7 jours
12.512.9 mg/d
3.113.23 mmol/
11.612.5 mg/d
2.893.13 mmol/
6.57.5 mg/d
1.631.88 mmol/
7.88.4 mg/d
1.9521.10 mmol/
6.06.4 mg/d
1.501.62 mmol/
7.07.7 mg/d
1.751.94 mmol/
5.505. 90 mg/d
1.381.51 mmol/
6.16.9 mg/d
1.531.74 mmol/
13.013.5 mg/d
3.2453.38mmol/
12.613.5 mg/d
3.143.38 mmol/
Grade 3: svre
NA
NA
Troponine cardiaque
I (cTnl)
Troponine cardiaque
T (cTnT)
NA
NA
NA
NA
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
<5.50 mg/d
<1.38 mmol/
<6.1mg/d
<1.53 mmol/
>13.5 mg/d
>3.38 mmol/
>13.5 mg/d
>3.38 mmol/
0,20 ng/mL
Chiffre compatible
avec un infarctus
du myocarde ou un
angor instable selon la
dfinition fournie par
le fabricant
Commentaire: ne pas ajuster le calcium, srum, lev ou le calcium, srum, bas en fonction de lalbumine
Nourrisson <7 jours
Adulte et enfant
7 jours
10.611.5 mg/d
2.652.88 mmol/
Adulte et enfant
7 jours
Paramtre
Annexes| 381
170199 mg/d
4.405.15 mmol/
3.05.9 VSN
1.11.3 VSN
Cratine kinase
Cratinine
110125 mg/d
6.116.94 mmol/
jeun
5054 mg/d
2.783.00 mmol/
4049 mg/d
2.222. 77 mmol/
5564 mg/d
2.783.55 mmol/
4054 mg/d
2.223.06 mmol/
126250 mg/d
6.9513.88 mmol/
161250 g/d
8.8913.88 mmol/
1.41.8 VSN
6.09.9 VSN
200300 mg/d
5.167.77 mmol/
240300 mg/d
6.207.77 mmol/
Adulte et enfant
1 mois
116160 mg/d
6.448.88 mmol/
Non jeun
200239 mg/d
5.186.19 mmol/
Adulte 18 ans
Cholestrol ( jeun)
3039 mg/d
1.672.21 mmol/
3039 mg/d
1.672.23 mmol/
251500 mg/d
13.89 27.75 mmol/
251500 mg/d
13.8927.75 mmol/
1.93.4 VSN
10.019.9 VSN
>300 mg/d
>7.77 mmol/
>300 mg/d
>7.77 mmol/
Increased lactate
with pH <7.3 with
life-threatening
consequences
<30 mg/d
<1.67 mmol/
<30 mg/d
<1.67 mmol/
>500 mg/d
>27.75 mmol/
>500 mg/d
>27.75 mmol/
3.5 VSN
20.0 VSN
NA
NA
BIOLOGIQUE
1.62.0 VSN
1.21.4 mEq/
0.600.70 mmol/
1.11.5 VSN
Magnsium, srum,
bas
3.03.5 mg/d
0.971.13 mmol/
3.54. 5 mg/d
1.131.45 mmol/
5.66.0 mEq/
5.66.0 mmol/
3.03.4 mEq/
3.03.4 mmol/
Adulte et enfant
>14 ans
Enfant de 1 14
ans
Enfant <1 an
Potassium, srum,
lev
Amylase pancratique
0.91.1 mEq/
0.450.59 mmol/
1.11.5 VSN
Lipase
2.52.9 mEq/
2.52.9 mmol/
6.16.5 mEq/
6.16.5 mmol/
2.53.4 mg/d
0.811.12 mmol/
2.52.9 mg/d
0.810.96 mmol/
2.02.4 mg/d
0.650.80 mmol/
1.63.0 VSN
130189 mg/d
3.354.90 mmol/
110129 mg/d
2.853.34 mmol/
Enfant de 2 <18
ans
160190 mg/d
4.134.90 mmol/
Grade 2: modre
130159 mg/d
3.374.12 mmol/
Grade 1: lgre
Adulte 18 ans
Paramtre
2.02.4 mEq/
2.02.4 mmol/
6.67.0 mEq/
6.67.0 mmol/
1.52.4 mg/d
0.480.080 mmol/
1.52.4 mg/d
0.480.80 mmol/
2.15.0 VSN
0.60.8 mEq/
0.300.41 mmol/
<2.0 mEq/
<2.0 mmol/
>7.0 mEq/
>7.0 mmol/
<1.50 mg/d
<0.48 mmol/
<1.50 mg/d
<0.48 mmol/
<1.00 mg/d
<0.32 mmol/
>5.0 VSN
<0.60 mEq/
<0.30 mmol/
>5.0 VSN
NA
190 mg/d
4.91 mmol/
3.15.0 VSN
NA
Grade 4: mettant
potentiellement en
jeu le pronostic vital
190 mg/d
4.91 mmol/
Grade 3: svre
Annexes| 383
130165 mEq/
130135 mmol/
NA
7.510.0 mg/d
0.450.59 mmol/
Triglycrides ( jeun)
Acide urique
10.112.0 mg/d
0.600.71 mmol/
500700 mg/d
5.658.48 mmol/
125129 mEq/
125129 mmol/
151154 mEq/
151154 mmol/
12.115.0 mg/d
0.720.89 mmol/
7511,200 mg/d
8.4913.56 mmol/
121124 mEq/
121124 mmol/
155159 mEq/
155159 mmol/
1+
Protinurie,
chantillon simple
200999 mg/24 h
0.2000.999 g/d
201499 mg/m2/24 h
0.2010.499 g/d
Adulte et enfant
10 ans
610 RBC/HPF
Hmaturie
(microscopique)
500799 mg/m2/24 h
0.500 -0.799 g/d
23+
>10 RBC/HPF
4+
146150 mEq/
146150 mmol/
NA
Transfusion indicated
>15.0 mg/d
>0.89 mmol/
120 mEq/
120 mmol/
160 mEq/
160 mmol/