Manual de SIDA Pediátrica em África

Manual de SIDA peditrica em frica
Rede Africana para os cuidados s crianas afectadas pelo HIV/SIDA (ANECCA)
Terceira Edio
2014
Editores
Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy MboriNgacha
Mary Pat Kieffer
2011/2014 African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA).
Reservados todos os direitos. Este manual pode ser livremente revisto, citado,
reproduzido ou traduzido, na ntegra ou parcialmente, desde que a fonte seja
citada. Este livro no pode ser vendido ou usado com fins comerciais.
Manual de SIDA peditrica em frica

Rede Africana para os cuidados s crianas afectadas pelo HIV/SIDA (ANECCA)
Terceira Edio
2014
Editores
Denis Tindyebwa
Janet Kayita
Philippa Musoke
Brian Eley
Ruth Nduati
Nathan Tumwesigye
Charles Mwansambo
Dorothy Mbori-Ngacha
Mary Pat Kieffer
Contribuintes
Peter Arimi; MD, MSc; Senior Regional Care and Treatment Specialist. Regional Health and HIV/AIDS
Office, USAID, East Africa
Sabrina Bakeera-Kitaka; MBChB, MMed; Paediatrician, Mulago Hospital, Kampala, Uganda
Henry Barigye; MBChB, MMed, DTMH; Paediatrician, HIV/AIDS Technical Advisor, Regional Center for
Quality of Health Care, Makerere University School of Public Health, Kampala, Uganda
Brian Eley; MBChB, BSc, FC Paed (SA); Head: Paediatric Infectious Diseases, Red Cross War Memorial
Childrens Hospital and Associate Professor, Department of Paediatrics and Child Health, University of
Cape Town, South Africa
Israel Kalyesubula; MBChB, MMed, DTCH; Senior Consultant Paediatrician, Mulago hospital, Kampala,
Uganda
Cordelia Katureebe Mboijana; MBChB, MMed; SUSTAIN, Uganda
Janet Kayita; MBChB, MMed, MPH; Chief of Section, Children, HIV and AIDS. UNICEF Country Office,
Abuja, Nigeria
Mary Pat Kieffer; MSc; Director PMTCT and Prevention, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
Augustine Massawe; MD, MMed; Senior lecturer, consultant neonatologist, Muhimbili University College
of Health Sciences and Muhimbili National Hospital, Dar es Salaam, Tanzania
Dorothy Mbori-Ngacha; MBChB, MMed, MPH; Senior HIV/AIDS Specialist (PMTCT & Pediatric HIV),
UNICEF ESARO, Johannesburg, South Africa
Angela Munyika-Mushavi; MBChB, MMed; Paediatrician and Senior National PMTCT and Paediatric HIV
Coordinator, Ministry of Health and Child Welfare, Zimbabwe
Victor Musiime; MBChB, MMed; Paediatrician and Head of Department of Paediatrics, Joint Clinical
Research Centre, Kampala, Uganda
Philippa Musoke; MBChB, FAAP; Professor of Paediatrics, Makerere University College of Health Sciences,
Kampala, Uganda
Charles Mwansambo; MBChB, BSc, DCH, MRCP, FRCPCH; Consultant Paediatrician and Permanent
Secretary, Ministry of Health, Malawi
Rose Nasaba; BA(SWASA), MA (SSPM), DIP HSA HIV Care and Management; Specialist in Paediatric and
Adolescent Psychosocial Care and Support. Programme Officer, RCQHC/ANECCA
Ruth Nduati; MBChB, MMed, MPH (Epi); Professor of Paediatrics and Child Health, and Chairperson,
Department of Paediatrics and Child Health, School of Medicine, College of Health Sciences, University of
Nairobi, Nairobi, Kenya
Regina Oladokun; MBBS, FMCPaed, MPH; Senior Lecturer and Consultant, Department of Paediatrics,
University of Ibadan and University College Hospital, Ibadan, Nigeria
Nathan Tumwesigye; MBChB, MMed; Chief of Party, Strengthening Ugandas Systems for Treating AIDS
Nationally (SUSTAIN) project
Denis Tindyebwa; MBChB, MMed; Director, Pediatric Care and Treatment, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
Foundation
Lista dos participantes no seminario de validao da traduo para a

lngua portuguesa:
Paula Vaz; Pediatra, PhD, Directora Executiva da Fundao Ariel Glaser contra o SIDA Pediatrico, Maputo,
Moambique
Luis Varandas; Pediatra, PhD, Professor de Pediatria, Faculdade de Cincias Mdicas e Instituto de
Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, e Unidade de Infecciologia, Hospital Dona
Estefnia, Lisboa Portugal
Jos Gonalo Marques; Pediatra, Coordenador da Unidade de Infecciologia, Departamento de Pediatria,
Hospital S. Maria, Lisboa, Portugal
Maria Grazia Lain; Pediatra, Assessora tcnica de Pediatria,Centro de Colaborao em Sade, Maputo,
Moambique
Tatiana Bocharnikova; Pediatra, Assessora tcnica para TARV Pediatrico, Ministrio da sade,
Moambique
Silvia Mikusova; Matitimele, Pediatra, Assessora tcnica de Pediatria, Elizabeth Glaser Pediatric AIDS
Foundation, Maputo, Moambique
Serena Brusamento; Pediatra, Assessora tcnica de Pediatria, ICAP- Universidade Columbia , Maputo,
Moambique
Anaxore Casimiro; Pediatra, Guin Bissau
Teresa Beatriz Simione; Pediatra, Assessora tcnica de Pediatria, Fundao Ariel Glaser contra o SIDA
Pediatrico, Maputo, Moambique
Eduarda Gusmo; Pediatra, Assessora Tcnica de PTV, Ministrio da sade, Moambique
Elizete Joo; Pediatra, Hospital Pediatrico David Bernardino, Luanda , Angola
Bernardina Gonalves; Pediatra, Assessora para o programa de Tuberculose Pediatrica, Ministrio da
Sade, Moambique.
Agradecimentos
Agradecemos sinceramente United States Agency for International Development (USAID) pelo
financiamento da produo deste manual, incluindo as muitas reunies realizadas pelos autores e editores
para organizar os captulos.
A USAID / frica Oriental financiou esta actividade atravs do Regional Centre for Quality of Health Care
(RCQHC), Makerere University School of Public Health, a quem tambm agradecemos.
Agradecemos ainda USAID/frica Oriental pelo financiamento da Rede Africana para o Cuidado das
Crianas Afetadas pelo SIDA (African Network for the Care of Children Affected by AIDS ANECCA) nos seus
esforos alargados para melhorar o cuidado s crianas infetadas e afectadas pelo HIV em frica.
ANECCA uma rede de profissionais de sade e cientistas sociais empenhados em encontrar formas
para melhorar os cuidados s crianas expostas ao, e infetadas pelo, HIV em frica. Os membros da rede
identificaram o facto de que, embora existam lacunas no conhecimento sobre os cuidados de crianas
infetadas pelo HIV na frica, h j experincias esparsas que no necessitam ser compartilhadas. Assim, eles
ofereceram voluntriamente o seu tempo para a produo deste manual. Como algumas questes relativas
ao SIDA peditrico no tinha orientaes claras nacionais ou internacionais, os membros da rede tiveram
que chegar a um consenso, por vezes atravs de discusses intensas. Agradecemos-lhes pela forma madura
e profissional com que realizaram as discusses para chegar ao consenso alcanado neste manual.
Os membros da ANECCA que so os autores deste manual tambm formam o ncleo das respectivas
comisses nacionais de assistncia SIDA peditrica, e algumas seces deste manual assemelham-se ao
prescrito nas suas diretrizes nacionais. Agradecemos, portanto, a estas diretrizes nacionais e aos autores
individuais que forneceram os materiais nele contidas.
Gostaramos tambm de agradecer ao pessoal da Fundao Ariel Glaser contra o SIDA Pediatrico pelo apoio
logstico e tcnico prestado na validao da verso portuguesa do manual.
Este livro foi traduzido por: Maria de Lurdes Torcato
African Network for the Care of Children Affected by AIDS (ANECCA)
Secretariado da ANECCA
P.O. Box 7484
Kampala, Uganda
Tel: 256 312 516 266
Fax: 256 414 530876
Email: mail@anecca.org
Este manual est disponvel no website da ANECCA: www.anecca.org
Prefcio
A Edio em lngua portuguesa deste manual, inclui as actualizaes feitas s edies precedentes
do manual na edio original em ingls. Ele sumariza o conhecimento adquirido e expresso por uma
srie de cientistas e profissionais especializados no dominio da infeo peditrica por HIV em frica.
A descentralizao dos servios, varia conforme os Pases e as condies econmicas existentes e o
presente manual tem em conta essa variabilidade. Em frica, existe uma escassez de recursos humanos
qualificados, que compromete sobremaneira a prestao de cuidados. Para levar a cabo intervenes e
implementar programas de sade com impacto e sustentveis, necessrio reflectir sobre as polticas
existentes, sobre os meios disponiveis e sobre a formao dos profissionais de sade, de modo que exista
um mnimo de cuidados de qualidade a todos os nveis de ateno nos servios de sade.
neste esprito que este manual dirigido aos mdicos, aos tcnicos de sade e s enfermeiras, de
forma a contribuir para mais conhecimento e melhor prestao de cuidados por aqueles que lidam
quotidianamente com os pacientes.
fundamental melhorar a cobertura dos servios de preveno da transmisso do HIV da me para o
filho (PTV), de forma a prevenir novas infees nas crianas e a de forma a garantir cuidados de qualidade
s mulheres infetadas por HIV.
Este manual faz aluso s mulheres imunodeprimidas que precisam de TARV e aquelas que mesmo no
estando imunodeprimidas, pela gravidez, necessitam igualmente de TARV. De igual modo, as crianas
menores de cinco anos devem beneficiar todas de tratamento antirretroviral o mais precocemente
possvel, de forma a garantir maior sobrevivncia aliada a melhor qualidade de vida. O diagnstico
precoce do lactente, assim como da criana maior so o pilar essencial para o tratamento atempado e a
OMS recomenda especial ateno a este aspecto.
Este manual apresenta orientaes sobre os servio a prestar s mulheres e crianas, como trat-los
atempada e apropriadamente, de forma a melhorar proporcionar-lhes uma melhor qualidade de vida.
Catherine M Wilfert, MD
Professora Emrita, Universidade de Duke, Estados Unidos da Amrica
ndice
Figuras e Tabelas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
Siglas e abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x
Captulo 1: Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Impacto da epidemia de SIDA nas crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Progresso realizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Captulo 2: Virologia do HIV, patognese e histria natural . . . . . . . . . . . . 15
Virologia e patognese do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tratamento antirretroviral e vacinas contra HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Histria Natural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Fatores de prognstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Fatores preditivos de mortalidade em crianas infetadas por HIV . . . . . . . . . . . 25
Captulo 3: Preveno da infeo peditrica por HIV . . . . . . . . . . . . . . .
Transmisso do HIV da me para a criana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Preveno da infeo peditrica por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manejo clnico da mulher grvida com infeo por HIV . . . . . . . . . . . . . . . .
Profilaxia ps-exposio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
29
30
38
47
Captulo 4: Abordagem aos cuidados a crianas expostas e infetadas por HIV . . . 51

Cuidados abrangentes para infeo peditrica por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Captulo 5: Diagnstico e estadio clnico da infeo por HIV . . . . . . . . . . . 71
Estadio clnico de infeo e doena HIV em crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Captulo 6: Doenas comuns associadas ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Diarreia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Malnutrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Infees bacteriana invasivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Anomalias hematolgicas associadas infeo por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Sarampo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Infeo conjunta Hepatite B/HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Infeo conjunta Hepatite C/HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Manifestaes neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Dermatite e outras manifestaes da pele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Doenas da boca e dentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Malignidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Hipertrofia da partida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Linfadenopatia generalizada persistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Outras situaes mdicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Captulo 7: Doenas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Pneumonia bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Pneumonia por Pneumocystis (PPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Doena pulmonar crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Manual de SIDA peditrica em frica | v
Pneumonia intersticial linfide (PIL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Bronquiectasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Pneumonite viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Outras doenas pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Captulo 8: Teraputica Antirretroviral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Princpios do TARV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Oportunidades e pontos de entrada para TARV em crianas . . . . . . . . . . . . . . 154
Quando iniciar o TARV em crianas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Terapia antirretroviral de primeira linha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Terapia antirretroviral e tratamento da TB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Monitorizao e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Indicaes para mudar a teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Os efeitos adversos dos PIs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Captulo 9: Adolescentes e infeo por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Caractersticas e desenvolvimento dos adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Factores de risco para infees por HIV entre adolescentes . . . . . . . . . . . . . . 185
Servios de HIV/SIDA para jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Revelao do diagnstico de infeo por HIV a um adolescente . . . . . . . . . . . . 191
A transio dos adolescentes dos servios de pediatria para os servios de adultos . 199
Captulo 10: C
omunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas
infetadas por HIV e suas famlias . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Perodos de vulnerabilidade psicossocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Avaliao psicossocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Questes a colocar na prestao do apoio psicolgico e social a crianas afetadas
por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Comunicao com crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Revelao do estado serolgico por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Aconselhamento das crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Apoio psicossocial contnuo para crianas infetadas por HIV a receber cuidados
na unidade sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
Captulo 11: Nutrio e HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Factores de risco de malnutrio em crianas expostas e infetadas por HIV . . . . . 225
Prticas de alimentao de lactentes no contexto do HIV . . . . . . . . . . . . . . . 227
Monitorizao do crescimento, avaliao da dieta e suplementao de nutrientes . 231
Captulo 12: Cuidados de longo-prazo para crianas com HIV/SIDA e suas famlias 243
Cuidados de longo-prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Cuidados paliativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Manejo da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Cuidados de fim-de-vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Captulo 13: Programao de servios abrangentes de preveno, cuidados e
tratamento de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Programao para a qualidade abrangente dos servios de HIV . . . . . . . . . . . 260
O ciclo de gesto do programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
vi | Manual de SIDA peditrica em frica
Actividades fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Orientao e superviso de apoio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Melhorias na Monitorizao e Avaliao (M&A) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Apndices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
Apndice A: Ensaios clnicos de regimes antirretrovirais para a preveno da
transmisso vertical do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Apndice B: Avaliao do risco de exposio ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Apndice C: Colheita, acondicionamento e expedio de gotas secas de
sangue (DBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
Apndice D: Determinar a presena de infeo HIV em lactentes expostos e
crianas com menos de 18 meses, em situaes de recursos limitados
(OMS 2010) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Apndice E: Manejo da malnutrio severa (os dez passos da OMS) . . . . . . . . . 294
Apndice F: Pesagem de lactentes e crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Apndice G: Estadiamento de Tanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Apndice H: Avaliao e manejo da toxicidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Figuras e Tabelas
Figura 1.1 Crianas vivendo com a HIV a nvel mundial, 19902009 (UNAIDS 2010) . . . . . .4
Figura 1.2Novas infees entre crianas em pases de baixo e mdio rendimento
19902009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Figura 1.3 Mortes de crianas devido ao SIDA, 1990-2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Figura 1.4Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuvel ao HIV na frica subsaariana
19902009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Figura 1.5Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuvel ao HIV em diferentes regies da
frica subsaariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Figura 2.1Estimativa da prevalncia de subtipos de HIV-1 por regio em 2000 . . . . . . . 17
Figura 2.2 Estrutura do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Figura 2.3 O ciclo de replicao do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Tabela 2.1
Partculas virais (antignio/enzimas) utilizadas para diagnstico e tratamento
do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Figura 2.4Niveis medianos de ARN HIV-1 em lactentes e crianas . . . . . . . . . . . . . . 21
Tabela 3.1 Tempo estimado de Transmisso e Taxas brutas de transmisso . . . . . . . . . . . . 29
Figura 3.1Taxas de transmisso nos lactentes nascidos de me infetada por HIV e com
aleitamento materno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tabela 3.2Fatores de risco de transmisso de Me Para Filho do HIV, em mes nunca antes
expostas a antirretrovirais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Tabela 3.3 Pacotes de sade integrados para mes, recm-nascidos e criana . . . . . . . . . . 36
Tabela 3.4Opes de Tratamento Antirretroviral recomendado para grvidas HIV elegveis
para tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Manual de SIDA peditrica em frica | vii
Tabela 3.5 Dosagem da Nevirapina no lactente (suspenso de Nevirapina: 10 mg/ml) . . . . . . 40

Tabela 3.6 Dose dos medicamentos para a profilaxia ps-exposio . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Tabela 4.1Lactentes e crianas que requerem profilaxia com cotrimoxazol . . . . . . . . . . . . 58
Tabela 4.2 Doses de cotrimoxazol em lactentes e crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Tabela 4.3 Protocolo para a dessensibilizao ao cotrimoxazol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Tabela 5.1Sinais clnicos ou doenas em crianas que podem sugerir infeo
pelo por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Tabela 5.2Critrios de diagnstico para diagnstico presumvel de infeo severa por HIV
em crianas com idade <18 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Tabela 5.3Identificao do Estadio Clnico Peditrico da OMS de lactentes e crianas com
infeo pelo HIV estabelecida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Tabela 5.4O que pode ser feito para diferentes nveis de recursos e certeza de diagnstico? . . 84
Tabela 6.1 Classificao do estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Tabela 6.2 Infees oportunsticas do sistema nervoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Tabela 6.3Comparao de doenas comuns da pele em crianas infetadas por HIV e
no infetadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Tabela 6.4 Manifestaes comuns de pele e tratamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
Figura 6.1As manifestaes cutneas em crianas infetadas pelo por HIV (foto de cortesia
de Israel Khaysebula) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112
Figura 6.2 Candidase oral (foto de cortesia de Israel Khaysebula) . . . . . . . . . . . . . . . . .113
Figure 6.3 Sarcoma de Kaposi (foto de cortesia de Israel Khaysebula) . . . . . . . . . . . . . . .113
Tabela 7.1 Causas de doenas pulmonares em lactentes infetados por HIV (<1 ano) . . . . . . 126
Tabela 7.2 Causas de doena pulmonar em crianas infetadas por HIV (1-14 anos) . . . . . . 127
Figura 7.1Ocorrncia de PPC; Doenas que definem SIDA em funo da idade na altura do
diagnstico (Casos de SIDA adquirida no perinatal) at 1992, EUA . . . . . . . . . . 133
Tabela 7.3 Avaliao do Lactente Exposto ao HIV para com suspeita de Tuberculose . . . . . . 136
Tabela 7.4Impacto do HIV na abordagem recomendada para diagnstico de TB em crianas 137
Tabela 7.5 Regimes recomendados de tratamento TB para crianas . . . . . . . . . . . . . . . 139
Tabela 7.6 Doses recomendadas de drogas de primeira linha para tratamento de TB . . . . . . 140
Tabela 7.7 Doses dos frmacos usados no tratamento da TB resistente . . . . . . . . . . . . . 142
Tabela 7.8 Comparao entre TB miliar e PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
Tabela 8.1Questes especficas a considerar quando se tratam crianas infetadas por HIV,
com TARV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Tabela 8.2Recomendaes globais para iniciar TARV em lactentes e crianas . . . . . . . . . 156
Tabela 8.3Limiares de CD4 ajustados idade, para iniciar TARV em lactentes e crianas . . . 157
Tabela 8.4 TARV de 1 linha para crianas e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Tabela 8.5 Frmacos antirretrovirais na prtica peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
viii | Manual de SIDA peditrica em frica
Tabela 8.6 Horrios harmonizados das doses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Tabela 8.7Regimes de primeira-linha preferveis para condies especficas . . . . . . . . . . 162
Tabela 8.8Calendrio do TARV aps incio da medicao para TB com um regime contendo
rifampicina em crianas que nunca receberam antirretrovirais . . . . . . . . . . . . 163
Tabela 8.9Calendrio recomendado para monitorizao laboratorial de crianas em TARV . . 166
Tabela 8.10Abordagem de episdios clnicos novos ou recorrentes de estadio 3 ou 4 . . . . . 168
Tabela 8.11 Definies de falncia virolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170
Tabela 8.12Regime de frmacos para TARV de segunda-linha para lactentes e crianas . . . .171
Tabela 8.13Sinais clnicos, sintomas, monitorizao e manejo de sintomas de efeitos
adversos graves do TARV que exigem suspenso de frmacos . . . . . . . . . . . 174
Tabela 9.1 Caractersticas gerais e desenvolvimento do adolescente . . . . . . . . . . . . . . 184
Tabela 9.2 Pacote mnimo de servios para jovens recomendados pela OMS . . . . . . . . . . 194
Tabela 10.1 Avaliao psicossocial para adaptao familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Tabela 10.2 Percepes das crianas a respeito de morte e as intervenes possveis . . . . . .219
Figura 11.1 Um grfico de crescimento do peso para a idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Figura 11.2 Grfico de crescimento mostrando variao do crescimento . . . . . . . . . . . . 234
Tabela 11.1 Refeies recomendadas para adultos e crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Tabela 11.2Estratgias para prevenir e tratar malnutrio em crianas expostas e
infetadas por HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Tabela 11.3 Manejo nutricional para crianas com e sem evidncia de malnutrio . . . . . . 239
Tabela 11.4Exemplos de pores de comida que podem ser usados para aumentar o
contedo energtico da dieta para crianas de diferentes idades. . . . . . . . . . 240
Figura 12.1 Planeamento de cuidados a longo-prazo para crianas com HIV . . . . . . . . . . 248
Figura 12.2 Escala Wong Baker Faces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Figura 12.3 A escada de analgsicos da OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Figura 13.1 Ciclo de gesto da programao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Figura 13.2 Tpica cascata de PTV com as oportunidades perdidas . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Tabela 13.1Actividades chave para preveno, cuidados e tratamento para infeo por
HIV em lactentes e crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Tabela 13.2 Pacote de servios para mulheres no perodo pr e ps-natal . . . . . . . . . . . 276
Figura 13.3 Ciclo PDSA para melhoria de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Figura 13.4 Exemplo de uso de dados de rotina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Figura C1 Colheita de DBS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Figura C3 Garantir uma secagem adequada das amostras antes de as acondicionar . . . . . . .291
Figura C4Acondicionamento em sacos hermticos: o saco deve ser impermevel ao gs;
quaisquer outros sacos so inadequados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
Figura C2 Amostras vlidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291
Manual de SIDA peditrica em frica | ix
Figura C5Juntar desumificador aos sacos; 1-2 desumificadores para sacos pequenos,
5-10 para sacos grandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Figura C6 Empacotar: juntar cartes de humidade e selar o saco . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Figura C8 Embalar para expedio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Figura C7Armazenamento: manter as DBS em sacos plsticos selados em local fresco at ir
para o laboratrio. Refrigerar se levar uma semana ou mais em armazenamento.
Evitar deixar na viatura porque o sol e o calor deterioram as amostras. . . . . . . . 292
Figura F1 Pesagem da criana usando a balana suspensa do tipo Salter . . . . . . . . . . . . 304
Figura F2 Pesagem da criana usando UNISCALE UNICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Figura G1O Estadiamento Tanner feminino determinado pelo crescimento de plos pbicos
e desenvolvimento dos seios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Figura G2Estdios de Tanner em funo do desenvolvimento dos seios nas raparigas e dos
orgos genitais nos rapazes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307
Figura G3Estdios de Tanner em funo do desenvolvimento da pilosidade pbica em
rapazes e raparigas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
Siglas e abreviaturas
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
AIDI Ateno Integrada s Doenas da Infancia
ARV Medicamentos antirretrovirais
ASS Africa Subsaariana
ATIP Aconselhamento e Testagem Iniciado pelo Provedor
ATS Aconselhamento e Testagem em Sade
AZT Zidovudina
BK Mycobacterium tuberculosis
CDC Centro de Controlo e Preveno de Doena
CFR Taxa de Fatalidade
CMC Comunicao para Mudana de Comportamento
CMV Citomegalovirus
CPN Consulta Pr-Natal
CRC Conveno das Naes Unidas para os Direitos da Criana
CTZ Cotrimoxazol
d4T Estavudina
ddI Didanosina
DNA Acido Desoxiribonucleico
EBV Virus Epstein Barr
EEG Electroencefalografia
EFV Efavirenz
EGPAF Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
EID Diagnstico Precoce Infantil
ELISA Ensaio Imunoabsorvente Dependente de Enzima
FHI Family Health International
FNUAP Programa das Naes Unidas para a Populao
x | Manual de SIDA peditrica em frica
GB Glbulos Brancos
gp Glicoproteina
HC Hemograma Completo
HIV Virus Imunodeficiencia Humana
HPV Papilomavirus Humano
HRSA Servios de Administrao de Recursos para Sade
HSV Virus Herpes Simplex
I/O Entrada e Sada
IMAI Ateno Integradas s doenas do Adolescente e Adulto
ITN Redes Mosquiteiras
ITR Infeo do Trato Respiratrio
ITS Infeo de Transmisso Sexual
IVRS Infeo das vias areas superiores
KS Sarcoma Kaposi
LAG Linfadenopatia Generalizada
LBM Lean Body Mass
LBW Baixo Peso Nascena
LCR Liquido cefalo-raquideo
LIP Pneumonite Intersticial Linfoide
LMP Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
LPV/RTV Lopinavir/Ritonavir
MCP Parcerias Mltiplas Concorrentes
MNCH Sade Materna, Neonatal e Infantil
NCHS Centro Nacional de Estatstica para Sade
NFV Nelfinavir
NNRTI Inibidores no nucleosdeos da transcriptase reversa
NRTI Inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa
NSI Indutor no-sincicial
NVP Nevirapina
OI Infeo Oportunistica
OMS Organizao Mundial da Sade
OVC Orfos e Crianas Vulneraveis
PACTG Pediatric AIDS Clinical Trials Group
PAV Programa Alargado de Vacinao
PB Permetro Braquial
PCP Pneumonia Pneumocistis
PCR Reao de Polimerase em Cadeia
PEP Profilaxia Ps Exposio
PI Inibitor da Protease
PTV Preveno da Transmisso do HIV da me para o filho
PVH Pessoa vivendo com HIV
RMI Ressonncia Magntica
RNA Acido Ribonucleico
RSV Virus Sincicial Respiratorio
RT Transcriptase Reversa
RTV Ritonavir
RV Rotavirus
Manual de SIDA peditrica em frica | xi
SIDA Sndroma de Imunodeficincia Adquirida

SMI Sade Materno-Infantil
SMX Sulfametoxazol
SNC Sistema Nervoso Central
SRI Sndroma de Reconstituio Imunitria
TAAN Teste de amplificao de cidos nucleicos
TAC Tomografia Axial Computorizada
TARV Tratamento Antirretroviral
TB Tuberculose
TLC Contagem Total de Linfcitos
TMP Trimetropim
TOD Tratamento com Observao Directa
TPI Terapia Preventiva Intermitente
UDI Usuarios de Drogas Intravenosas
UI Unidades Internacionais
UNAIDS Programa das Naes Unidas para HIV/SIDA
UNICEF Programa das Naes Unidas para a Infncia
USAID Agencia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento
VZIG Imunoglobulina Varicella-Zoster
ZDV Zidovudina
xii | Manual de SIDA peditrica em frica
Captulo 1
Introduo
Captulo 1Introduo| 1
2 | Manual de SIDA peditrica em frica
Introduo
HIV/SIDA uma das maiores causas de mortalidade e morbilidade de

lactentes e crianas em frica. Em 2009, a ONUSIDA estimava que no
mundo se tinham registado 370 000 novos casos de infeo peditrica por
HIV, cerca de 91% dos quais se situavam na frica subsaariana. Embora
tenha havido um declnio desde 2003, ano em que se registaram 630 000
novas infees, os nmeros de novas infees peditricas por HIV na
frica subsaariana ainda so inaceitvelmente elevados.
A elevada taxa de infeo por HIV em crianas, em frica, resulta
directamente da elevada taxa de infeo por HIV nas mulheres em idade
frtil, da elevada taxa de fertilidade e da transmisso de me para filho.
Tal como em adultos, a prevalncia do HIV em crianas varia muito
dentro de cada pas e dentro das diferentes regies africanas. Todavia,
esta taxa continua a diminuir em consequncia de intervenes para a
preveno da transmisso vertical (PTV).
Este Manual aborda os conhecimentos sobre a infeo por HIV e as
tecnologias e instrumentos usados para a prevenir, para melhorar a
qualidade de vida dos que esto infetados ou, por outro lado, mitigar o
impacto do HIV nas crianas e suas famlias. O Manual aborda tambm
as estratgias requeridas para chegar at queles que precisam destes
servios e estabelece os padres para tais servios.
Perspectiva histrica
SIDA em adultos, ou mais especificamente a sindroma doena da
magreza, foi descrito pela primeira vez em frica no incio da dcada de
1980. Os casos de HIV peditrico foram observados pela primeira vez na
regio oriental de frica entre o incio e meados da mesma dcada.
No Ruanda e na Republica Democrtica do Congo (Kinshasa) os primeiros
casos de SIDA peditrico foram identificados em 19831984 em servios
clnicos e mais tarde em estudos perinatais e de seroprevalncia. No
Uganda, esto documentados relatos de HIV peditrico em 1985 e, em
1988, surgiu uma clnica para atendimento especializado.
Nos finais dos anos 1980, tiveram incio estudos longitudinais de coorte
nas cidades de Kigali, Kampala, Kinshasa, Nairobi e Blantyre, entre outras,
para estudar a taxa de transmisso vertical e a histria natural de crianas
expostas e infetadas por HIV.
A magnitude da epidemia de HIV/SIDA em crianas na frica

subsaariana
Das quase 33,4 milhes de pessoas infetadas com HIV nos finais de 2008,
cerca de 70% vivem na frica subsaariana, e destas 60% so mulheres.
Pior ainda, dos cerca de 5 milhes de jovens (15-24 anos) infetados a
nivel mundial, 4 milhes esto na frica subsaariana e 69% deles so
mulheres. Todos os anos, aproximadamente 1,4 milhes de mulheres
vivendo com HIV, ficam grvidas. Entre as mulheres grvidas na frica
subsaariana, a proporo de mulheres vivendo com HIV situa-se entre os
1% a um nmero to elevado como 42% e o HIV nas mulheres em idade
frtil a principal causa de infeo entre as crianas.
Na maior parte dos casos, possvel prevenir a infeo nas crianas. Nos
pases industrializados da Amrica do Norte e Europa, a infeo peditrica
por HIV est em grande parte controlada. Nestes cenrios, o teste de
HIV como parte da rotina de cuidados pr-natais, a combinao das
teraputicas com medicamentos antirretrovirais, os partos por cesariana
eletiva e a no-amamentao, tm-se traduzido em taxas absolutas de
transmisso vertical de menos de 2%.
Apesar de ter havido enorme progresso, a falta de acesso em frica
a estas intervenes resulta, ainda, num pesado fardo da doena
por HIV peditrico.
Figura 1.1 Crianas vivendo com a HIV a nvel mundial, 19902009 (UNAIDS 2010)
3,5
3,0
Milhes
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anos
Esta barra indica a variao sobre as estimativas
Nos pases em desenvolvimento, estima-se que diariamente so infetadas

1 000 crianas atravs da transmisso vertical (Ver Figura 1.2).
Figura 1.2Novas infees entre crianas em pases de baixo e mdio rendimento
19902009 (UNAIDS 2010)
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anos
Impacto da epidemia de SIDA nas crianas

SIDA tem um efeito devastador nas crianas.
Estima-se que, s em 2008, morreram de SIDA mais de 280 000 crianas

com menos de 15 anos. A Figura 1.3 mostra as mortes anuais de crianas
a nvel mundial. A mortalidade entre lactentes e crianas pequenas, no
infetadas, filhos de mes com HIV (expostas ao HIV) 25 vezes mais alta
do que nos filhos de mes sem HIV (no expostas ao HIV).
Figura 1.3 Mortes de crianas devido ao SIDA, 1990-2009 (UNAIDS 2010)
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Anos
Em 2009, HIV era responsvel por cerca de 2,1% (1,23%) da mortes de

crianas com menos de 5 anos nos pases de baixo e mdio rendimento,
e de 3,6% (2,55%) na frica subsaariana, embora esteja em declnio
como mostra a Figura 1.4. Este declnio deve-se a uma combinao de
factores: reduo da incidncia do HIV na populao em geral, expanso
e fortalecimento dos programas de PTV, e aumento de cuidados e
tratamento de crianas e suas mes. Como mostra a Figura 1.5, o grau
de declnio varia entre as regies de frica, sendo as regies do sul do
continente as mais afetadas.
Figura 1.4Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuvel ao HIV na frica subsaariana
19902009
8
7
6
5
% 4
3
2
1
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ano
Estimativa
Estimativas de alta e baixa
Fonte: Stanecki K, et al. Sex Transm Infection, 2010: 86; ii56ii61
Figura 1.5Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuvel ao HIV em diferentes regies da

frica subsaariana
CENTRAL
LESTE
10
6
4
2
0
1990
1995
2000
2005
2009
1990
1995
SUL
2000
2005
2009
2005
2009
OESTE
20
5
4
15
% 10
3
2
0
1990
1995
2000
2005
2009
Estimativa
1990
1995
2000
Estimativas de alta e baixa
Fonte: Stanecki K, et al. Sex Transm Infection, 2010: 86; ii56ii61
Em 2007, estimava-se que existiam em todo o mundo 15 milhes de

orfos de um ou ambos os pais em consequncia do SIDA, e destes, perto
de 12 milhes estavam na frica subsaariana. Mas a resposta a nvel
nacional para rfos e outras crianas vulnerveis tem vindo a aumentar
desde os anos 1990.
O impacto do SIDA em familias e comunidades afecta tambm crianas
no rfs. Com o agravamento da pobreza que resulta da doena e morte
dos pais, as crianas so as primeiras a sofrer. Sofrem de problemas
sociais, psicolgicos e mentais e de crescentes dificuldades materiais. As
crianas podem ficar szinhas a prestar cuidados aos pais doentes ou
moribundos, podem interromper ou abandonar a escola e correm risco de
discriminao e abuso, tanto fsico como sexual.
Modos de transmisso do HIV a crianas

Existem vrias maneiras potenciais de transmisso do HIV a crianas que
incluem a transmisso vertical, transmisso sexual entre adolescentes,
abuso sexual de crianas, transfuso de sangue ou derivados infetados,
injeces sem esterilizao, e escarificaes.
Mais de 95% dos lactentes infetados em frica adquirem HIV das suas
mes durante a gravidez, na altura do parto ou, aps o nascimento,
atravs da amamentao. Se no houver nenhuma interveno, entre 30 a
40% das mulheres que vivem com HIV e amamentam, transmitem HIV aos
seus recm-nascidos. No Captulo 3 do-se detalhes sobre os factores de
risco para a transmisso vertical.
A transmisso sexual, incluindo sexo intergeracional, um modo
significativo de transmisso para adolescentes. As raparigas so
especialmente vulnerveis ao sexo em troca de bens, incluindo coisas de
pouco valor como telemveis. O Captulo 3 rev algumas combinaes de
abordagens de preveno do HIV que podem ser efetivas nos adolescentes.
O papel do abuso sexual de crianas como fonte da sua infeo com
HIV no est devidamente documentada, mas este modo de transmisso
particularmente preocupante em pases onde tanto HIV como o abuso
sexual infantil esto entre as maiores preocupaes de sade pblica. Os
rfos so particularmente vulnerveis ao abuso sexual.
Transfuso de sangue ou derivados infetados outra fonte possvel
de infeo por HIV em crianas, mas este modo de transmisso foi
grandemente reduzido com programas nacionais de segurana do sangue
e melhoria dos servios de transfuso.
O HIV tambm pode ser transmitido a crianas pelas agulhas e outros
procedimentos no esterilizados mas, mesmo em frica, so considerados
raros. A OMS calcula que injeces no seguras contam para cerca de
2,5% das infees por HIV, tanto em crianas como em adultos.
A escarificao por curandeiros tradicionais pode ser tambm uma fonte
de infeo em crianas. O facto de a escarificao ser mais frequente
em crianas infetadas por HIV, pode representar mais as tentativas
desesperadas das mes e cuidadores de tratar as doenas recorrentes da
criana, do que propriamente serem a fonte de infeo por HIV. Todavia,
qualquer ritual comunitrio tradicional ou procedimentos teraputicos

que envolvem sangramento, so modos potenciais de transmisso e as
comunidades devem ser educadas sobre os perigos destas prticas.
Progresso realizado
Nos ltimos seis anos foram feitos enormes progressos em frica na

preveno, cuidados e tratamento do HIV em crianas. A investigao
feita em frica, juntamente com a experincia programtica, contribuiram
muito para o conhecimento global, para a reduo de novas infees,
assim como para a reduo da mortalidade em crianas expostas e
infetadas por HIV.
Progresso feito na preveno, cuidados e tratamento da infeo por HIV em
crianas
Em 2009, na frica oriental e austral, a regio com a prevalncia mais alta de HIV, a
taxa de aconselhamento e testagem de HIV entre mulheres grvidas era apenas de 50%
(43% de 2008), enquanto na frica ocidental e central subiu para 21% (16% em 2008).
Na frica subsaariana, das 1,2 milhes de mulheres grvidas a necessitarem de ARVs para
a PTV, 54% (40 a 84%) receberam-os, com grandes variaes entre diferentes regies:
uma mdia de 68% (de 53 a >95%) na frica oriental e austral e 23% (16 a 44%) na
frica ocidental e central.
A proporo de mulheres a receberem uma nica dose de nevirapina diminuiu de 49%
para 30% entre 2007 e 2009 e as que receberam regimes mais eficazes aumentaram de
33% para 54%.
Em 2009 apenas quatro paises, Botswana, Nambia, Suazilndia e frica do Sul, tinham
alcanado a meta de oferecer ARVs a 80% das mulheres em necessidade, para reduzir o
risco de transmisso vertical de HIV, que foi estabelecida pela Sesso Especial Geral das
Naes Unidas (UNGASS) sobre HIV/SIDA.
A nvel mundial, 51% das mulheres grvidas com teste positivo para HIV foram
consideradas elegveis para receber TARV para a sua prpria sade, acima dos 34%
de 2008.
A cobertura da profilaxia com ARVs em lactentes aumentou ligeiramente entre 2008
e 2009, de 32% (2640%), para 35% (2653%).
O tratamento de crianas infetadas tambm aumentou ao longo dos anos embora a
cobertura com tratamento antirretroviral para crianas seja menor do que a dos adultos.
A nvel mundial, o nmero de crianas com menos de 15 anos de idade infetadas por HIV,
que receberam TARV, aumentou de 275 350 em 2008 para 356 400 em 2009. Na frica
subsaariana este nmero aumentou de 224 000 ou 20% (1532%) em 2008, para 296
000 ou 26% (1942%), em 2009.
A prevalncia de HIV na populao geral diminuiu em muitos pases e

o nmero de mulheres grvidas infetadas por HIV que recebem servios
para a PTV, assim como tratamento para as suas prprias doenas e dos
seus familiares aumentou.
Os dados do relatrio de 2010 da OMS/UNAIDS/Unicef (ver texto em caixa
na pgina anterior) confirmam o progresso alcanado na regio.
Talvez o maior progresso tecnolgico nos cuidados s crianas com
infeo por HIV, em frica, tenha sido o diagnstico precoce nos
lactentes. Enquanto por cinco anos o teste da reao em cadeia da
polimerase (PCR)para o ADN do HIV parecia impossvel para a maioria das
crianas expostas ao HIV, em frica, fora dos cenrios da investigao,
a disponibilidade de colheita de sangue em papel de filtro revolucionou
e melhorou dramaticamente o acesso testagem precoce. A colheita e
armazenamento de amostras relativamente fcil possibilitou o acesso ao
teste PCR a crianas expostas ao HIV em reas remotas.
Os desafios que restam
Apesar dos progressos conseguidos, um nmero significativo de desafios
ainda permanece. Vinte e um dos 22 pases com os nmeros mais altos
de mulheres grvidas vivendo com HIV esto em frica e a populao
feminina a receber o pacote completo de servios abrangentes para a PTV
est ainda abaixo do satisfatrio. A qualidade da maioria dos programas
de preveno da transmisso vertical est abaixo do ptimo com muitos
abandonos entre o primeiro contacto e a finalizao do pacote completo
de PTV, havendo ainda muitas mulheres que no chegam ao sistema de
sade. O seguimento das mes HIV positivas e seus filhos , ainda, muito
fraco na maioria dos locais, em frica, tendo taxas baixas de prestao de
servios e fracas ligaes entre servios de cuidados e tratamento.
O diagnstico precoce em lactentes atravs da PCR ainda , tambm, um
desafio. De 54 pases que reportaram em 2009, apenas 15% das crianas
nascidas de mes infetadas por HIV foram testadas nos primeiros dois
meses de idade. Embora se atribua o facto a um deficiente seguimento
da me e seu filho e a uma fraca integrao e ligao de servios,
a qualidade do aconselhamento que as mes recebem igualmente
deficiente e est aliada a um fraco conhecimento da comunidade em geral
sobre os benefcios de um teste precoce s crianas expostas ao HIV.
H demoras significativas entre a colheita de amostras e a entrega dos

resultados do teste s mes ou cuidadores. Como resultado disto, e em
parte como consequncia da pouca confiana dos provedores de servios
em tratar crianas, quando o teste PCR positivo, confirmando que a
criana est infetada, o tratamento no iniciado atempadamente de
forma a reduzir a elevada mortalidade associada ao HIV nesta faixa etria.
Aconselhamento e testagem e iniciados pelo provedor (ATIP) para todas
as crianas que recorrem ao sistema de sade, ainda no amplamente
praticado tal como internacionalmente recomendado para reas de alta
prevalncia (prevalncia de HIV em mulheres grvidas superior a 1%),
em parte como consequncia de nmero inadequado de provedores de
servio conhecedores, capacitados e confiantes, e dos fraco sistema de
abastecimento de materiais de laboratrio.
A m identificao de crianas infetadas por HIV a razo principal pela
qual s 26% das elegveis ao TARV receberam tratamento em 2008.
Outros desafios que persistem no cuidado e tratamento de crianas
infetadas por HIV so:

Fornecimento de medicamentos e reagentes

Formulaes de ARVs agradveis para as crianas
Regimes simplificados
Opes de regimes de segunda linha para crianas
Pessoal treinado (e estvel), particularmente habilitado em
aconselhamento a crianas
Servios focados para adolescentes, com adolescentos participando no
planeamento dos seus servios
Transio planeada dos adolescentes para o servio de adultos
Provedores de servio que usam dados, especialmente dados baseados
na sua unidade, para melhoria da qualidade do servio
Mais educao e participao da comunidade, envolvendo em especial
as pessoas que vivem com HIV.
O futuro
Evidncia cientfica e programtica proveniente de frica demonstrou
que a eliminao virtual do HIV em crianas possvel e a comunidade
internacional comprometeu-se em alcanar este objectivo. Devemos apoiar
este excepcionais esforos a nvel mundial e nacional de modo a que

todas as mulheres, principalmente as grvidas, tenham acesso a servios
de qualidade que salvam vidas, para a preveno, cuidados e tratamento
do HIV, para elas e para os seus filhos.
A rpida taxa de progresso e a alta morbilidade e mortalidade entre
lactentes e crianas com infeo por HIV adquirida no parto justifica
que identificar estas crianas e inscrev-las em programas de cuidados
especiais deve ser considerado uma emergncia. A janela de oportunidade
para uma interveno eficaz , para muitas destas crianas, demasiado
breve e elas muitas vezes morrem de doenas evitveis e/ou tratveis,
comuns na infncia, e de infees oportunsticas.
Os sistemas de sade na maior parte dos pases da frica subsaariana
continuam a ser fracos. Servios de sade continuados de qualidade
dependem de sistemas de sade fortes e operacionais e, portanto, devemos
reforar os sistemas de sade a todos os nveis. O reforo dos sistemas
de sade est para alm do mbito deste livro, mas os programas de
preveno, cuidados e tratamento de HIV em crianas, devem fazer
advocacia e mobilizar recursos para o reforo alargado dos sistemas de
sade. Atravs da capacitao de competncias em liderana e gesto
de programas para todo o sistema de sade, a capacidade dos pases em
desenvolver programas abrangentes e de alta qualidade ir melhorar
e o objectivo de eliminar HIV na populao peditrica poder ser
concretizado.
Nesta edio acrescentmos um captulo novo, Captulo 13, sobre
programao destinada a servios abrangentes de qualidade para a
preveno, cuidados e tratamento de HIV em crianas, mais uma vez
sobretudo para provedores de servios a nvel da unidade. Isto resulta
do reconhecimento do facto de que estes provedores de servios so os
maiores responsveis pelos produtos e resultados do programa e, no
entanto, dificilmente so envolvidos na programao esta deixada
aos gestores do programa a nivel distrital e nacional. Tem sido pouco
utilizados os dados a nvel de unidades, para melhorar a qualidade dos
servios e espera-se que o Captulo 13 estimule os provedores de servio
para, por rotina e com regularidade, os utilizarem para melhoria constante
de qualidade. Procedendo assim, a elimino virtual da infeo de

crianas em frica por HIV pode ser uma realidade.
O futuro reserva oportunidades animadoras para a melhoria de servios
usando as trecnologias electrnicas como j estamos a assistir, por
exemplo com os telefones celulares, as impressoras SMS, as bases de
dados dos doentes, e com a disponibilidade de equipamento. Devemos
portanto adoptar os avanos tecnolgicos, utiliz-los e/ou avaliar da sua
aplicabilidade para obter servios na preveno, cuidados e tratamento de
qualidade para crianas.
Pretende-se que este manual seja usado em primeiro lugar pelos
provedores de servios a nvel das unidades (mdicos e enfermeiras),
estudantes de medicina e de enfermagem e seus professores, bem como
por profissionais de sade da comunidade, em locais com restries de
recursos e onde existe um pesado fardo de infeo por HIV.
Captulo 2
Virologia do HIV, patognese e

histria natural
Sumrio
O ciclo de vida do HIV na clula hospedeira pode ser dividido em
vrios passos: ligao, fuso, entrada, transcrio, integrao,
replicao, formao de rebentos, e maturao.
O conhecimento da estrutura do HIV importante para compreender
a base do diagnstico do HIV e o mecanismo de aco dos frmacos
antirretrovirais (ARV).
Os antirretrovirais atuais agem, principalmente, ao antagonizar as
vrias enzimas do HIV necessrias replicao do vrus.
Captulo 2 Virologia do HIV, patognese e histria natural | 15
Virologia e patognese do HIV

Virologia bsica
H dois tipos de HIV: HIV-1, que se encontra em todo o mundo e
responsvel pela pandemia mundial, e o HIV-2 que se encontra
principalmente na frica ocidental, em Moambique e Angola. O HIV-2
menos patognico e contribui pouco ou nada para o SIDA peditrica;
assim, todas as discusses neste livro se referem ao HIV-1.
HIV-1 tem muitos subtipos, variando frequentemente em
transmissibilidade e virulncia e em outras caractersticas. Em frica
ocorrem sobretudo os subtipos A e D (oriental e central), C (austral) e
recombinaes de A (ocidental). O subtipo C responsvel por mais de
90% das infees na frica austral.
medida que a epidemia atingiu a maturidade, tm ocorrido infees
duplas com diferentes subtipos e, vrus recombinantes (contendo mltiplos
subtipos) so cada vez mais comuns. A proliferao destas formas mais
complexas do vrus pode contribuir para aumentar a dificuldade da gesto
do tratamento e do desenvolvimento da vacina.
Figura 2.1Estimativa da prevalncia de subtipos de HIV-1 por regio em 2000
(Osmanov et al, 2002)
3,2% E
5,3% D
Incidncia estimada de
subtipos de HIV-1 em 2000
Outros 5%
(F, G, H, J, NT)
A 27%
47,2% C
B 12,3%
A
B
B A
istribuio estimada
D
dos subtipos de HIV-1
por regies em 2000
DA
B
C
Estrutura do HIV
HIV um vrus esfrico, contendo cido ribonucleico (ARN), com
um dimetro de 80-100 nanmetros (nm) (Figura 2.2). O ARN viral
revestido por uma dupla camada lpidica derivada da membrana da clula
hospedeira. Na camada lipdica est a glicoprotena de superfcie (gp 120)
e a protena transmembrana (gp 41) que facilita a entrada do virus na
clula hospedeira.
O core capside constitudo por vrias proteinas: p24 (proteina
principal), p17, p9 e p7. Dentro desta capside esto dois nicos filamentos
identicos de ARN, que so o material gentico do vrus (virio). O virio
contem diversas enzimas sendo as mais importantes a transcriptase
reversa (TR), a protease e a integrase.
Figura 2.2 Estrutura do HIV
Nucleocapside
(p17)
Glicoproteina
transmembranal (gp41)
Espicula da
glicoproteina
do envelope
(gp120)
Protease
Integrase
Protena
da clula
hospedeira
ARN envolvido pela

proteina (p7/p9)
Proteina
ribonuclica
(p24)
Camada lipidica
Transcriptase
reversa
O ciclo de vida do HIV

O ciclo de vida do HIV na clula hospedeira pode ser dividido em vrios
passos (Figura 2.3): ligao, fuso, entrada, transcrio, integrao,
replicao, criao de rebentos, e maturao.
Ligao. HIV entra em contacto com as clulas pela interao entre a

glicoprotena (gp120) do envlucro e os recetores e coreceptores da
clula hospedeira. Os recetores (molcula CD4) encontram-se em alguns
linfcitos T, macrfagos, moncitos, clulas gliais do crebro e clulas de
Langerhans. Os coreceptores principais so CCR5 e CXCR4. Estes recetores
e coreceptores determinam quais so as clulas que HIV ir infectar. As
variedades de HIV que usam o receptor CCR5 esto associadas com a
doena de progresso mais rpida.
Figura 2.3 O ciclo de replicao do HIV
RecetorCD4
Integrase
ADN viral integrado no

ADN da clula hospedeira
Ncleo da celula
ADN
ARN
Adsoro do HIV
a um recetor
especifico
Transcrio reversa
Vrus sem
envelope
ARNm viral
Transcrio
Copia do
ARN viral
Transformao
Traduo
Protease
Juno da capside
Proteinas virais
Fuso. A protena do envlucro (gp120) liga-se aos recetores e

coreceptores da clula hospedeira no lado de fora da clula. Isto resulta
na insero da glicoprotena da transmembrana (gp41) na membrana da
clula hospedeira, ocorrendo a fuso das duas membranas.
Entrada. A partcula do vrus deixa a sua membrana e o core do vrus
libertado para o citoplasma da clula hospedeira. As enzimas da clula
hospedeira interagem com o core do vrus, resultando na libertao das
enzimas virais.
Transcripo reversa. Para que o vrus se multiplique, o ARN (filamento
nico) deve primeiro converter-se em ADN (duplo filamento). Isto feito
pelo enzima viral transcriptase reversa, que transforma o ARN viral de

filamento nico, em ADN de filamento duplo.
Integrao e replicao. O ADN viral fica ento capaz de penetrar o ncleo
da clula hospedeira e o enzima viral integrase usada para inserir o ADN
viral no ADN da clula hospedeira. Chama-se a isto integrao. Uma vez
que a clula infetada, fica infetada para toda a vida porque o material
gentico do vrus est integrado no ADN da clula. O mecanismo de
produo da clula hospedeira produz proteinas virais e ARN, a partir do
qual se formam partculas de virus novas e imaturas, no citoplasma da
clula hospedeira (replicao).
Formao de rebentos. As recm-formadas partculas virais imaturas
juntam-se membrana das clulas hospedeiras e saem da clula como
rebentos, levando com elas a camada lipdica dupla, prontas para formar
novas partculas virais.
Maturao. A gp160 incorporada na membrana da clula desdobrada pela
enzima protease para produzir gp41 e gp120 funcionais, de modo a formar
vrus maduros, que ficam ento prontos para infectar uma nova clula.
Tabela 2.1 descreve como so utilizadas as vrias partculas virais no
diagnstico e tratamento do HIV.
Tabela 2.1Partculas virais (antignio/enzimas) utilizadas para diagnstico e
tratamento do HIV
Partcula viral
Teste de diagnstico/alvo da aco do ARV
ADN viral
PCR para ADN
ARN viral
PCR para ARN (carga viral)
Antignio p24 (core de

protena do HIV)
Teste antignio p24
Transcriptase reversa

Alvo para inibidores nucleosdeos da transcriptase
reversa (NRTIs) p.ex. AZT

Alvo para inibidores no-nucleosdeos da transcriptase
reversa (NNRTIs) p.ex. nevirapina
Integrase
Alvo para inibidores da integrase p.ex. raltegravir
Protease
Alvo para inibidores da protease p.ex. lopinavir
Recetores CCR5/CXCR4
Alvo para inibidores de entrada, p.ex. maraviroc
Replicao de HIV em lactentes e crianas

No estgios iniciais da doena HIV em adultos, o sistema imunitrio pode
controlar a replicao viral. O uso da PCR para detetar tanto o ADN viral
como o ARN viral, pode revelar HIV no sangue de indivduos infetados
com HIV nestes estadios iniciais. Podem ser usados vrios mtodos para
quantificar o ARN HIV e o teste que se usa mais frequentemente tem um
limite de deteco inferior a 50 cpias/ml.
A evoluo do HIV em crianas infetadas ao nascer difere da evoluo
nos adultos. Os nveis de ARN HIV aumentam para valores elevados (mais
de 100 mil cpias/ml) nos primeiros dois meses de idade, mantm-se altos
ao longo do primeiro ano de vida, e comeam ento a baixar lentamente
ao longo dos anos seguintes. Esta evoluo reflete provavelmente a
incapacidade do sistema imunitrio da criana, ainda no maduro para
travar a replicao viral, e, possivelmente, o nmero maior de clulas
susceptveis ao HIV.
Figura 2.4Niveis medianos de ARN HIV-1 em lactentes e crianas
(Shearer et al, 1997)
102
Mediana do ARN do HIV-1

(copias/ml)
102
Progresso rapida
102
Progresso no rapida
102
102
102
0 1 2
12
15
18
24
Idade (meses)
O efeito no sistema imunitrio

O efeito principal do HIV no sistema imunitrio a disfuno e depleo
da clula CD4 (clulas que contm recetores CD4). Os defeitos funcionais
podem ocorrer antes da diminuio do nmero de clulas. Outros defeitos
imunolgicos causados por HIV incluem a destruio do tecido linfide,
a disfuno das clulas CD8, anomalias nas clulas-B, disfuno tmica e
anomalias autoimunes.
Lactentes e crianas no infetados por HIV tm normalmente contagens
de linfcitos CD4 mais altas que os adultos. A contagem normal de
linfcitos CD4 varia com a idade, atingindo nveis do adulto em torno
dos cinco ou seis anos de idade. A interpretao das alteraes nas
contagens absolutas de CD4 relacionadas com HIV, deve ter em conta as
alteraes normais da idade. A percentagem de clulas T-CD4 que define
cada categoria imunolgica no muda com a idade; CD4 acima de 25%
normal, enquanto CD4 inferior a 15% define uma grave supresso
imunolgica. A percentagem de CD4 pois o marcador imunolgico
preferido para monitorizar a progresso da doena em crianas com idade
inferior a cinco anos.
O mecanismo de queda na contagem de CD4
H vrios mecanismos envolvidos na queda da contagem de CD4,
incluindo:
Depleo de clulas T-CD4 atravs da morte celular causada pela
acumulao de ADN do HIV na clula ou pela inibio da sua funo
Membranas de clulas infetadas fundindo-se com membranas de
clulas no infetadas (induo de sinccio), resultando em clulas
gigantes multinucleadas que so imediatamente destruidas pelo sistema
imunitrio
Morte programada (apoptose) tambm contribui para a depleo de
clulas T-CD4. Admite-se a possibilidade de que a ligao cruzada da
molcula CD4 com complexos anticorpos gp120-anti-gp120, programe
a clula para morrer sem infeo directa da clula por HIV
As clulas T-CD8 citotxicas especficas para HIV tambm
desempenham um papel ao destruirem as clulas infetadas por HIV.
Estes acontecimentos contribuem para a depleo de clulas CD4 e para a

deteriorao da funo imunitria.
Um desenvolvimento recente foi a descoberta de anticorpos neutralizantes
induzidos por HIV, VRCO1 e VRCO2, que bloqueiam a protena utilizada
pelo HIV para se ligar aos recetores CD4, parecem impedir o virus de
se ligar e infetar as clulas T e que podem ser candidatos a uma futura
vacina preventiva.
Tratamento antirretroviral e vacinas contra HIV
O tratamento antirretroviral (TARV) melhora a qualidade de vida das

pessoas infetadas com HIV ao reduzir a carga viral, mas no cura a
infeo. HIV infecta as clulas do sistema imunitrio e tem estratgias
altamente eficazes para fugir s duas armas mais importantes do sistema
imunitrio adaptativo: humoral (mediada por anticorpos) e imunidade
celular (mediada por clulas-T) e. Alm disto, o virus tem mltiplos
subtipos com alto grau de variao gentica.
A melhor forma de reduzir a disseminao da pandemia do SIDA
desenvolver uma vacina que proteja as pessoas contra a infeo, incluindo
lactentes e crianas. Todavia, passados muitos anos de investigao, HIV
continua a ser um alvo difcil para uma vacina porque extremamente
mutvel, tendo resultado da evoluo de numerosas estirpes divergentes.
Esto em curso numerosos ensaios em adultos, mas muito poucos tm
envolvido crianas que tambm beneficiariam de uma vacina bem
sucedida. Porm, com os novos programas e regimes de frmacos para a
preveno da transmisso vertical (PTV), agora possvel evitar 98% das
infees transmitidas pela me criana.
Histria Natural
O curso clnico da infeo
H diferenas crticas entre a progresso da doena em crianas e adultos.
Estas derivam em grande parte da eficincia mais baixa do sistema
imunitrio imaturo (mas em desenvolvimento) da criana. E resulta numa
progresso muito mais rpida da doena e na durao muito mais curta de
cada estadio.
A infeo por HIV em frica, adquirida no perodo perinatal, est

associada a um prognstico pior em comparao com os paises
industrializados. A mortalidade mais alta de crianas infetadas por HIV
em frica atribuida ao peso mais elevado de infees intercorrentes,
malnutrio, falta de acesso a cuidados de sade bsicos, falta ou
demora de um diagnstico definitivo e falta de cuidados primrios de
HIV incluindo o TARV.
Sem nenhuma interveno, a maioria das crianas em frica, infetadas
ao nascer, desenvolvem sintomas relacionados com HIV por volta dos seis
meses de idade e a doena progride rapidamente, com mais de 50% das
crianas infetadas a desenvolverem SIDA e a morrer nos primeiros dois
anos de vida.
Os dados disponveis sobre indicadores clnicos e biolgicos da progresso
da doena em crianas infetadas por HIV, em frica, so limitados. Alguns
relatrios e experincia clnica indicam que as crianas infetadas ao
nascer com HIV, cabem numa destas trs categorias:
Categoria 1 (25 a 30%): so os progressores rpidos, morrem no
primeiro ano de vida e pensa-se que adquiriram a doena in tero ou
durante o perodo perinatal precoce.
Categoria 2 (50 a 60%): crianas que desenvolvem sintomas muito
cedo na vida, seguindo-se um agravamento brusco e morte pelos trs a
cinco anos de vida.
Categoria 3 (5 a 25%): sobreviventes de longo prazo (progressores
lentos), que vivem acima dos oito anos.
Fatores de prognstico
Os fatores usados para estimar o prognstico derivam principalmente

de estudos feitos nos pases industrializados. Todavia, estas previses
so teis no contexto africano. Na gesto clnica de crianas infetadas
por HIV, o ARN viral e a percentagem de linfcitos T-CD4 oferecem
informao independente e complementar sobre o prognstico das
crianas infetadas por HIV assim como sobre a resposta ao TARV.
Crianas infetadas por HIV tm maior risco de progresso da doena se

a carga viral materna na altura do parto for elevada e se a criana foi
infetada nos primeiros quatro meses de vida. A progresso rpida de
doena no lactente est associada aos seguintes factores: viremia alta,
mesmo com declnio lento de CD4; declnio rpido da contagem de CD4;
antigenemia p24; sinais clnicos de SIDA.
O estado de sade da doena da me tambm afecta o prognstico da
infeo no lactente. A progresso mais rpida para a morte observa-se
em lactentes nascidos de mulheres com uma elevada carga viral materna
na altura do parto, contagens de CD4 inferiores a 350 clulas/mm3 e a
rpida progresso da doena da me. A morte materna est associada a
um aumento de 25 vezes a mortalidade do lactente, independentemente
do estado da infeo HIV do lactente.
Fatores preditivos de mortalidade em crianas infetadas

por HIV
Um estudo feito em pases com recursos limitados mostrou que a

percentagem e contagem baixa de CD4 eram os fatores preditivos mais
fortes de mortalidade em crianas infetadas por HIV no tratadas.
Outros fatores preditivos fortes de mortalidade nestas crianas eram
um peso baixo para a idade assim como uma hemoglobina baixa. As
crianas mais jovens, particularmente entre um e dois anos de idade,
que eram ao mesmo tempo malnutridas e anmicas, tinham mortalidade
elevada mesmo com valores altos de CD4. Por outro lado, a contagem de
leuccitos totais no um bom preditor de morte nestas crianas.
Devido s altas taxas de mortalidade nos primeiros anos de vida, a OMS
recomenda agora que todas as crianas infetadas com menos de dois anos
de idade comecem o TARV, independentemente do estadio clnico ou
imunolgico.
Lacunas no conhecimento
H poucos dados publicados sobre a histria natural da infeo HIV
peditrica em frica e em pases com recursos limitados, para alm dos
primeiros trs anos de vida.
Leituras recomendadas
Cross Continents Collaboration for Kids (3Cs4kids) Analysis and
Writing Committee. Markers for predicting mortality in untreated
HIV-infected children in resource-limited settings: a meta-analysis.
AIDS 2008, 22: 97105.
Essex, M. et al. AIDS in Africa. Kluwer Academic Publishers, 2002.
Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, Rollins N, Gaillard P, Dabis
F; Ghent International AIDS Society (IAS) Working Group on HIV
infection in women and children. Mortality of infected and uninfected
infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis.
Lancet 2004, 364: 12361243.
Obimbo, E M, Mbori-Ngacha DA, Ochieng JO, et al. Predictors of early
mortality in a cohort of human immunodeficiency virus
type 1-infected African children. Pediatric Infectious Diseases Journal
2004, 23: 536543.
Osmanov S, Pattou C, Walker N, et al. Estimated global distribution and
regional spread of HIV-1 genetic subtypes in the year 2000.
Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2002, 29: 184190.
Pizzo, P and Wilfert C, eds. Pediatric AIDS: The challenge of HIV
infection in infants, children and adolescents. Williams & Williams,
3rd edition, 1998.
Shearer WT, Quinn TC, LaRussa P, Lew JF, Mofenson L, Almy S, Rich K,
Handelsman E, Diaz C, Pagano M, Smeriglio V, Kalish LA.
Women and Infants Transmission Study Group. Viral load and
disease progression in infants infected with human immuno-deficiency
virus type 1. New England Journal of Medicine 1997, 336: 13371342.
Violari A, Cotton MF, Gibb DM, Babiker AG, Steyn J, Madhi SA, JeanPhilippe P, McIntyre JA; CHER Study Team. Early antirretroviral
therapy and mortality among HIV-infected infants.
New England Journal of Medicine 2008, 359: 22332244.
Captulo 3
Preveno da infeo peditrica

por HIV
Sumrio
A transmisso do HIV da me para a criana ou transmisso vertical
do HIV responsvel por mais de 95% das infees peditricas na
frica subsaariana. Avanos recentes sugerem que a eliminao das
infees peditricas agora possvel em pases de baixo e mdio
rendimento.
Todas as mulheres grvidas ou parturientes infetadas por HIV
devem receber tratamento antirretroviral (TARV) como prioridade,
independentemente da idade gestacional.
Tratamento ou profilaxia antirretroviral para a me e/ou para a criana
evita a transmisso atravs da amamentao, permitindo ao lactente
ter os benefcios do leite materno.
Os programas de PTV oferecem a oportunidade de diagnstico precoce
da criana e o incio em tempo oportuno de TARV nas crianas.
A integrao do PTV na sade da me e da criana, e neonatal,
(SMI) uma oportunidade de evitar a mortalidade materna devida
a complicaes relacionadas com a gravidez e o parto e a infeo
por HIV as duas maiores causas de morte de mulheres em idade
reprodutiva na frica subsaariana.
Programas abrangentes de PTV oferecem oportunidades nicas de
comunicao com mulheres e homens do grupo etrio reprodutivo para
a preveno primria do HIV.
A introduo sistemtica de servios de planeamento familiar (PF) e
a introduo de servios de HIV (teste e aconselhamento, cuidados
e TARV) no planeamento familiar, melhorou significativamente a
eficcia dos programas de preveno da transmisso vertical PTV.
Captulo 3 Preveno da infeo peditrica por HIV | 27
Transmisso do HIV da me para a criana
A transmisso do HIV da me para a criana responsvel por mais

de 95% das infees peditricas por HIV na frica subsaariana. Os
lactentes que adquirem a infeo por HIV atravs da me, fazem-no
durante a gravidez, o trabalho de parto ou aps o nascimento, atravs
da amamentao. O risco absoluto da transmisso est na Tabela 3.1,
enquanto a Figura 3.1 mostra a magnitude e o risco atribuvel entre os
lactentes amamentados.
Tabela 3.1 Tempo estimado de Transmisso e Taxas brutas de transmisso
Altura da transmisso
Taxa de transmisso
absoluta (%)
Na gravidez
510
No trabalho de parto e durante o parto
1020
No Aleitamento materno
520
Geral, sem o Aleitamento materno
1530
Geral, com o Aleitamento materno durante 6 meses
2535
Geral, com o Aleitamento materno at aos 18-24 meses
3045
Fonte: Decock et al, JAMA, 2000, 283:1175-1182
Figura 3.1Taxas de transmisso nos lactentes nascidos de me infetada por HIV e

com aleitamento materno
Magnitude de
transmisso
Sem interveno
Risco atribuvel
Gravidez
e parto 20%
No infetados
66%
Aleitamento
materno
14%
Denominador = todas os lactentes

nascidos de mes infetadas por HIV
AleitaGravidez mento
e parto materno
41%
59%
Denominador = lactentes
infetados por HIV
Fonte: Adaptado de Kuhn et al, Journal of the IAS, 2009, 12: 36.
As mulheres com imunodepresso severa (CD inferior a 350 clulas/mm3)

tm um risco maior de transmitir o HIV aos seus filhos. Do mesmo modo,
mulheres que se reinfetaram durante a gravidez e o aleitamento tambm
tm uma probabilidade maior documentada no Zimbabwe como sendo
de 66% de transmitir HIV aos seus lactentes devido elevao da carga
viral durante uma nova infeo. Os outros factores que aumentam o risco
de transmisso vertical do HIV aparecem na Tabela 3.2.
Tabela 3.2Fatores de risco de Transmisso de Me Para Filho do HIV, em mes
nunca antes expostas a antirretrovirais
Factores maternos e neonatais que podem aumentar o risco de transmisso do HIV
Gravidez
Trabalho de Parto
Amamentao
Carga viral elevada da me (nova infeo ou SIDA avanado)

Baixa contagem CD4, independente da carga viral
HIV em rpida progresso
Infees da placenta,
parasticas, bacterianas,
ou virais
Infees sexualmente
transmitidas (ITSs)
Histria passada e
presente de mltiplos
parceiros sexuais
Rotura de membranas
por mais de 4 horas
Partos atravs de
procedimentos invasivos
que aumentam o
contacto com o sangue
ou fluidos corporais
(episiotomia, rotura
artificial de membranas)
infetados
Corioamnionite (de ITSs
ou outras infees no
tratadas)
Parto prematuro
Baixo peso ao nascer
Qualquer exposio a
leite materno
Durao da
amamentao
Aleitamento misturado
(dar gua, outros
lquidos, ou alimentos
slidos alm da
amamentao)
Abcessos da mama,
fissuras do mamilo,
mastite
Doenas da boca no
lactente (aftas ou
feridas)
Adaptado de: WHO, CDC Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV Generic Training Package, July 2008
Preveno da infeo peditrica por HIV
A abordagem das Naes Unidas que inclui os quatro pilares de preveno

constitui a prioridade para a preveno da infeo peditrica por HIV.
Enquanto os esforos se tm centrado frequentemente nas pilares 3 e 4,
os programas devem incluir os quatro de maneira a providenciar servios
abrangentes s mulheres grvidas e garantir a eliminao da infeo

peditrica por HIV.
Os quatro pilares da PTV
Pilar 1:Preveno primria da infeo por HIV
Pilar 2:Preveno da gravidez no desejada entre as mulheres infetadas por HIV
Pilar 3:Preveno da transmisso do HIV da me para a criana
Pilar 4:Prestao de cuidados e apoio s mulheres infetadas por HIV, aos seus bbs e
suas famlias
Pilar 1: Preveno primria da infeo por HIV

A maioria das mulheres que so atendidas nos servios de PTV so
seronegativas para o HIV. Devem prosseguir-se esforos para manter estas
mulheres e seus parceiros sem infeo por HIV.
Em pases com epidemias generalizadas, a maioria das infees ocorrem
na populao em geral atravs de transmisso heterosexual, seja pelo
facto das pessoas terem mltiplos parceiros sexuais ao mesmo tempo, ou
mesmo em casais estveis ou ainda sero-discordantes. A prevalncia de
discordncia HIV entre casados ou casais que cohabitam, alta em frica,
variando de 320% na populao em geral e de 2030% em casais onde
um dos parceiros procura servios de cuidados HIV. Por esta razo, a
testagem e o aconselhamento ao casal e o envolvimento masculino devem
ser reforados nas centro de sades de PTV.
H agora um consenso sobre a preveno combinada que abrange as
abordagens em epidemias generalizadas como se v no quadro abaixo:
Abordagens para preveno combinada
Mudana de comportamento para reduzir parceiros sexuais em simultneo, melhorar o
uso do preservativo e adiar a idade da primeira relao sexual
Estratgias biomdicas, como circunciso masculina, testagem do parceiro,
disponibilidade de servios para casais sero-discordantes, PTV, profilaxia psexposio, e uso de microbicidas.
Tratamento do HIV, outros vrus e infees sexualmente transmitidas (ITSs)
Abordagens estruturais, chamando a ateno para factores legais, ambientais,
polticos, econmicos e sociais que afectam directamente o risco e a vulnerabilidade
ao HIV.
Medidas prticas para a preveno do HIV no contexto da PTV

Os programas de PTV podem contribuir significativamente atravs do
foco em:
1 Adolescentes e jovens mulheres
aDeve ser dada particular ateno s mes mais jovens negativas ou
positivas especialmente dando aconselhamento ao casal. Alguns
programas disponibilizam apoio adicional para mes jovens
bManter as mulheres jovens na escola uma estratgia eficaz para
adiar o incio da vida sexual e dar-lhes capacidade para tomarem
opes mais seguras.
2 Educao preventiva para pessoas seropositivas e seronegativas
para o HIV
aDevem ser reforados os programas de educao nos
estabelecimentos de sade da me, do recm nascido e da criana/
sexual e reprodutiva (SSR), chamando a ateno para a preveno,
com nfase na preveno materno-infantil e o uso do preservativo
bA Preveno para Positivos importante para as mulheres
serpositivas para o HIV e seus parceiros, muitas vezes excluidos de
aconselhamento importante de preveno.
3 Teste e aconselhamento iniciado pelo tcnico provedor (ATIP)
Deve ser recomendado o ATIP como norma de cuidados destinados s
mulheres e seus parceiros nas consultas de sades pr-natais, no parto
e durante o perodo ps-parto, seguindo-se os cuidados orientados pelo
estado serologico:
aAs mulheres deviam ser testadas e aconselhadas sobre HIV e as
intervenes seguintes orientadas segundo o estado serologico
bO casal ou parceiro submetido a teste e aconselhamento pode
identificar parceiros negativos ou um parceiro positivo que corre
risco elevado de infeo HIV
cMulheres e parceiros que tm um teste HIV negativo so uma
oportunidade perdida para a preveno (ver abaixo)
dAs mulheres cujo teste de HIV negativo deviam ser testadas mais
tarde na gravidez, no parto e durante a amamentao, especialmente
em pases com alta prevalncia de HIV. Isto permite instituir medidas
de PTV para mulheres em alto risco de transmisso vertical do HIV.
4 Envolvimento do parceiro masculino

aO envolvimento do parceiro masculino est associado a uma
inclusividade elevada das intervenes PTV e uso do preservativo
com um parceiro regular. Os parceiros masculinos podem ser
envolvidos em programas de HIV/Sade Sexual e Reprodutiva/SMI,
atravs de inovaes e extenso tais como mandar uma cartaconvite para atender a clinica SMI junto com o parceiro
bOs servios devem ser planeados e prestados ao parceiro, tanto os
HIV negativos como HIV positivos. As horas do centro de sade
devem evitar coincidir com horas de trabalho dado que a maioria
dos homens em frica esto frequentemente em emprego instvel ou
eventual
cFazer (ou referir para outro centro) circunciso mdica masculina
para parceiros ou crianas do sexo masculino, que pode inclusive ser
organizado atravs dos programas de PTV
dPreservativos (masculinos ou femininos) e outros materiais de
preveno devem estar disponveis e os trabalhadores de saude
devem promover o uso correcto e regular de preservativos.
5 Mobilizao da comunidade
aAs parcerias entre comunidades e instituies so importantes para
definir a propriedade de servios, promover servios e fornecer o
espao para o dilogo em curso conduzido pela comunidade sobre os
factores que fazem avanar a epidemia do HIV e sobre como tratar
estes factores
bEm muitas comunidades existem j iniciativas de preveno do
HIV lanados por organizaes baseadas na comunidade, grupos
religiosos e ONGs locais. Estas iniciativas alcanam muitas vezes um
segmento mais vasto da populao. Todavia, nem sempre respondem
adequadamente s necessidades de preveno do HIV destinada s
mulheres e crianas. Um alcance eficaz e parcerias com estes grupos
e redes estabelecidas, podem ter um efeito multiplicador sobre os
resultados dos programas de PTV.
Pilar 2: Preveno da gravidez no desejada entre mulheres infetadas

por HIV
Os pases com maior prevalncia de HIV tm tambm altos nveis de
necessidades de planeamento familiar no preenchidas, com baixa
cobertura e abrangncia de servios, deixando as mulheres nestes pases
em risco simultneo de gravidez no desejada e de infeo por HIV e,
como resultado h mais crianas infetadas.
Na medida em que amadurecem os programas de PTV, um nmero
crescente de mulheres j diagnosticadas que vivem com HIV esto a
atender os servios pr-natais com novas gravidezes. Enquanto algumas
destas gravidezes so desejadas e planeadas, muitas no o so. As
estimativas de gravidezes no planeadas em frica entre mulheres
vivendo com HIV chegam a ser de 5191%.
O mtodo mais eficaz de planeamernto familiar a contracepo
hormonal. Mas tem o inconveniente de poder aumentar a vulnerabilidade
s ITSs virais e bacterianas da mulher e aumentam a emisso genital do
virus nas mulheres infetadas por HIV, tornando-as mais infecciosas para
os seus parceiros sexuais. portanto a combinao de mtodos hormonais
com as barreiras protectoras (proteco dupla) que previne eficazmente a
gravidez no desejada, e as ITSs incluindo HIV.
Aces especficas para integrar e ligar HIV com SSR/planeamento

familiar no contexto da PTV
1 Utilizar os sevios HIV (Teste e Aconselhamento, cuidados, TARV) para
dar informao de planeamento e servios para mulheres e homens
2 Utilizar servios de planeamento familiar para providenciar servios HIV,
incluindo teste e aconselhamento, para mulheres e seus parceiros
3 Assegurar que os trabalhadores de sade nas centro de sades HIV e
SSR/PF tm os conhecimentos e competncias para providenciar servios
HIV e de SSR/PF, incluindo a promoo activa e a demonstrao do uso
correcto e regular do preservativo para proteco dupla
4 Onde no possvel a prestao de servios de PF ao nvel do HIV, e
vice-versa, os servios devem concordar em colaborar ao planear gesto
de programas e referncia de pacientes
5 Abastecimento de materiais e produtos, especialmente para PF, devem
ser planificados e disponibilizados igualmente para centro de sades PF
e HIV
6 Deve ser iniciada a partilha de tarefas com extensionistas de sade

devidamente treinados e pessoal leigo incluindo doentes especialistas
tanto em SSR como HIV.
Pilar 3: Preveno da transmisso da me para a criana (PTV) de
mulheres grvidas vivendo com HIV
Na frica subsaariana a prestao de SMI deve incluir servios de PTV,
de modo a prestar servios de qualidade. Tabela 3.3 na pgina seguinte
mostra um exemplo de como os cuidados HIV podem ser integrados em
servios de sade SMI em centros de sade e na comunidade.
Cuidados pr-natais (CPN)

Os programas de transmisso vertical so a oportunidade para reforar e
melhorar a qualidade de cuidados pr-natais focados (CPN), trabalho de
parto e cuidados ps-natais para todas as mulheres. A abordagem CPN
reala a qualidade dos cuidados e testes de diagnstico que provaram ser
benficos, incluindo a testagem e aconselhamento. A OMS recomenda
quatro visitas pr-natais durante a gravidez, mas as mulheres infetadas
por HIV requerem mais que quatro visitas de modo a terem acesso ao
TARV.
Cuidados pr-natais
Promoo da sade, preveno da doena
Identificao de condies de sade pr-existentes
Deteco precoce de complicaes
Despiste e tratamento de ITSs
Despiste de anemia
Teste HIV e aconselhamento
Profilaxia com micronutrientes (multivitaminas, ferro e cido flico)
Despiste de infees oportunsticas como Tuberculose
Cotrimoxazol profiltico (tambm cobre a preveno da malria)
Redes mosquiteiras tratadas, de preferncia com insecticida de longa durao
Imunizao contra o ttano
Amamentao de lactentes e crianas pequenas e aconselhamento.
Tabela 3.3 Pacotes de sade integrados para mes, recm-nascidos e criana

REPRODUTIVA
CUIDADOS AO RECM-NASCIDO
CUIDADOS EMERGNCIA AO RECM-NASCIDO e
Post-aborto
Cuidados emergncia Obsttrica
CUIDADOS AO LATENTE EXPOSTO
Assuntos legais, se Cuidados especializados de emergncia
Seguimento do recm-nascido e cuidados e tratmento de
necessrio
obsttrica e cuidados imediatos ao
doena aguda, incluindo a doena por HIV
Manejo de ITS
recm-nascido (higiene, aquecimento,
Ateno especial ao prematuro, incluindo me canguru
aleitamento materno e ressuscitao se
Cuidados de emergncia aos recm-nascidos doentes
necessrio)
PTV
CUIDADOS
CUIDADO PR-NATAL
CUIDADO PS-NATAL ATENO CRIANA
DE SADE
Pacote de 4 visitas
Promoo de
Vacinas, Vit.A, vigilncia do
REPRODUTIVA
TPI e redes
comportamentos
crescimento
Planeamento
mosquiteiras para a
saudaveis
TPI e redes mosquiteiras para a
Familiar
malaria
Deteo precoce de
malaria
Preveno e
PTV
doena
Seguimento da criana com
manejo de ITS
Ateno especial ao
infeo por HIV, incluindo o
e HIV
prematuro
cotrimoxazol
cido flico pr e
PTV
AIDI
ps-natal
Cuidados em casa, incluem os seguintes:
FAMILIA e COMUNIDADE
Ateno ao recm-nascido (higiene, calor)
Aconselhamento e
Na ausncia
Adolescente e
Nutrio- Aleitamento materno
preparao para os
de cuidado
Nutrio prVer os cuidados preventivos adequados
cuidados ao recmespecializado,
gravidez
Reconhecimento precoce de sinais de doena
nascido, Aleitamento
enfatizar o parto
Educao
Sais de reidratao oral para a diarreia
materno e preparao limpo e ateno
sanitria
para emergncias se
imediata ao recm- Quando no se pode referir, considerar a gesto de
Preveno de
pneumonia, malaria e sepsis neonatal.
necessrio
nascido, incluindo
ITSs e HIV
higiene, calor e
incio precoce
do aleitamento
materno
IntersectorialMelhoria das condies de vida- habitao, gua e saneamento, assim como nutrio.
Educao e empoderamento da mulher
Infncia
Pre-gravidez
Gravidez
Nascimento
Post-natal e
recmnascido
Clinico
Ambulatrio
Famlia e comunidade
Teste HIV e aconselhamento

O teste HIV e aconselhamento devem ser feitos como norma a todas as
mulheres que procurem cuidados durante a gravidez como parte dos
cuidados pr-natais, durante o trabalho de parto ou no perodo ps-parto
(teste e aconselhamento iniciado pelo tcnico de saude). crucial envolver
os parceiros masculinos para igualmente fazer o teste e aconselhamento.
Deve ser feita a repetio do teste HIV no final da gravidez, no trabalho
de parto ou durante a amamentao de acordo com o protocolo
nacional, para facilitar a identificao de mulheres com infeo por
HIV anteriormente ignorada ou recente, que beneficiaro de cuidados e
tratamento e prevenindo as infees nos seus lactentes. O ideal que, caso
o ltimo teste HIV tenha sido h mais de dois meses antes do parto, este
seja repetido quando a mulher entra em trabalho de parto.
Aconselhamento em mulheres e parceiros seronegativos para o HIV
Educar e aconselhar sobre prticas sexuais seguras incluindo a
promoo do uso correcto e regular de preservativos, fornecimento
de preservativos (femininos e masculinos conforme o caso),
particularmente durante a gravidez e amamentao. Esta informao
crucial porque taxas mais altas de transmisso vertical do HIV tm
sido documentadas em mulheres que se tornaram HIV infetadas ou
seroconvertidas em fase adiantada de gravidez
Promover ATS para o parceiro masculino e convid-lo a vir receber
informao ao centro de sade, circunciso, conforme o caso
Educar sobre a importncia de repetir o teste HIV e promover a
repetio, quando seja recomendado a nvel nacional.
Aconselhamento para mulheres e parceiros recentemente seropositivos
para o HIV
Transmitir os resultados de maneira clara que permita melhor
compreenso da informao
Dar apoio emocional
Aconselhamento aps o teste deve incluir preveno positiva, ATS para
parceiros, circunciso mdica masculina, conforme os casos
Responder a questes imediatas
Informar sobre as estruturas e sistemas de apoio disponveis,

disponibilizar contactos linha verde, servios de aconselhamento no
local, grupos de apoio de doentes com HIV
Discutir a revelao e se o cliente precisa de apoio para revelar o seu
sero-estado
Discutir com os doentes o prximo passo avaliao clnica,
diagnstico laboratorial, inicio de TARV, cotrimoxazol
Marcar encontro para prosseguir aconselhamento e/ou praticar uma
poltica de porta aberta para aconselhamento
Aconselhamento suplementar por conselheiros pares com HIV, no
dia do diagnstico, pode ajudar as pessoas a reconhecer que a vida
continua aps um diagnstico positivo.
Aconselhamento para mulheres conhecidas por serem seropositivas para
HIV chegada consulta pr-natal
Verificar a situao do tratamento e a data da ltima contagem de CD4
Aconselhar sobre a importncia do TARV e sobre a adeso ao
tratamento e profilaxia durante a gravidez e amamentao
Determinar o estatuto HIV do parceiro; se for desconhecido oferecer a
testagem ou retestagem se o ltimo teste negativo no for recente
Discutir com os doentes o passo imediato a seguir avaliao clnica,
diagnstico laboratorial, incio do TARV, cotrimoxazol.
Manejo clnico da mulher grvida com infeo por HIV

1Uso de drogas antirretrovirais para tratar mulheres grvidas e
prevenir a infeo por HIV em lactentes
Em 1994 o Grupo de Ensaios Clnicos de SIDA Peditrico nos Estados
Unidos (PACTG), publicou os primeiros ensaios demonstrando que os
ARVs profilticos podiam reduzir a transmisso vertical do HIV. No
estudo PACTG 076, um regime intensivo com AZT no final do primeiro
trimestre na me e a partir do nascimento at s seis semanas no lactente,
reduziu a transmisso de 25,5% at 8%. Desde ento vrios ensaios com
sucesso mostraram que uma combinao de intervenes pode reduzir
significativamente as taxas de transmisso, sendo o mais recente o estudo
Kesho Bora e o estudo Mma Bana. No Apndice A mostra-se o resumo dos
estudos publicados sobre ensaios em frica.
H duas abordagens bsicas recomendadas para a transmisso vertical,

dependendo do estadio da doena por HIV:
1 Para as mulheres grvidas ou em aleitamento, infetadas por HIV,
precisando de tratamento para a sua prpria sade: TARV para toda a
vida mais 4-6 semanas de profilaxia ao lactente.
2 Para as mulheres infetadas por HIV no precisando de tratamento para
a sua prpria sade: triplo ARV profiltico durante a gravidez e parto,
continuando durante o aleitamento materno, mais 4-6 semanas para a
profilaxia no lactente aps o nascimento. Se a me foi diagnosticada
tardiamente na gravidez ou durante o parto, a profilaxia do lactente
deve durar 12 semanas. Vrios Pases africanos esto neste momento
a adotar o TARV universal, ou seja, para a vida, em todas as mulheres
grvidas ou lactantes infetadas por HIV. O objetivo dessa medida visa:
Melhorar a cobertura de TARV a todas as mulheres elegveis (que no
teriam de outro modo acesso ao TARV devido falta de estadiamento
clnico ou contagem de CD4)
Prevenir um maior n de infees peditricas (especialmente durante o
aleitamento prolongado)
Prevenir a infeo dos parceiros (em especial nos casos de serodiscordncia)
Prevenir o incio e paragem do tratamento com ARVs para o PTV (em
especial em populaes com altos ndices de fertilidade).
Alguns pases com nfase para aqueles com epidemias concentradas, largo
acesso contagem CD4 e baixas taxas de fertilidade, podem optar por
triplo ARV s mulheres grvidas e lactantes infetadas por HIV e parar os
ARV aps o termino do risco de transmisso do HIV para a criana ( se
estas mulheres no forem elegveis para o TARV).
De qualquer forma, a contagem CD4 continua sendo necessria para a
monitorizao destas pacientes, embora seja dispensado para o incio
do TARV. Assim, TARV deve ser iniciado logo que a mulher grvida ou
lactante seja diagnosticada, independentemente da idade gestacional,
incluindo o 1 trimestre, e com os regimes teraputicos abaixo
mencionados. Isto permite uma descentralizao do TARV para o PTV e
CPN, onde em unidades de sade perifricas, as enfermeiras podem iniciar
o TARV no PTV. Desta forma pretende-se avanar rpidamente para a

eliminao da infeo peditrica por HIV.
O lactente deve receber NVP diariamente ou AZT duas vezes por dia
desde o nascimento at s 4-6 semanas (Ver Tabela 3.4). O lactente deve
receber aleitamento exclusivo e os alimentos complementares devem ser
introduzidos adequadamente aos seis meses, continuando o beb a ser
amamentado at aos 12 meses de idade. (Ver Captulo 12).
Tabela 3.4Opes de Tratamento Antirretroviral recomendado para grvidas HIV
elegveis para tratamento (OMS 2010)
TARV Materno + profilaxia do lactente
Me
TARV materno diariamente antes do parto, iniciando o mais cedo possvel
independentemente do tempo gestacional e continuado durante a gravidez, parto e em
diante. Regimes recomendados incluem:
TDF+3TC (ou FTC)+EFV, um comprimido dirio (aplica-se ao TARV universal e tambm
aquelas mulheres que no sendo elegveis para TARV universal, o usam apenas para PTV).
Se este regime no estiver disponivel, ou for contra-indicado, podem usar-se as seguintes
opes:
AZT+3TC+NVP ou
AZT+3TC+EFV* ou
TDF+3TC (ou FTC)+NVP*
Lactente
NVP diariamente ou AZT duas vezes por dia desde o nascimento at 4-6 semanas de
idade (independentemente do tipo de alimentao do bb)
*Evitar usar EFV no primeiro trimestre e em vez disso considerar o uso de NVP
Tabela 3.5 Dosagem da Nevirapina no lactente (suspenso de Nevirapina: 10 mg/ml)
Peso e / ou Idade
Dose Oral
<2 000 gramas
Consultar medico experiente

Dose inicial 2 mg/kg/dia (ou 0,2 ml/kg/dia)
Desde o nascimento at 6 semanas:

22,5 kg
>2,5 kg
10 mg/dia (ou 1 ml/dia)

15 mg/dia (ou 1,5 ml/dia)
6 semanas a 59 meses
6 meses a 89 meses
9 meses at ao desmame
2 Preveno de infees oportunsticas durante a gravidez

As mulheres com infeo por HIV so vulnerveis a infees
oportunsticas.
A avaliao durante a gravidez deve incluir uma avaliao centrada nas
infees oportunsticas.
A malria durante a gravidez uma das causas mais comuns de baixo
peso do beb ao nascer. A dupla infeo por HIV e malria est associada
a um aumento de risco de morte materna, perinatal e do recm-nascido,
comparado com os riscos de qualquer das doenas por si s. Ao contrrio
das mulheres HIV-negativas que adquirem imunidade placentria contra
a malria, as mulheres infetadas por HIV continuam a estar em risco.
A corioamnionite da malria tem sido associada a um aumento da
transmisso vertical do HIV.
As ITSs aumentam a emisso genital do HIV, precipitam parto prematuro
e aumentam o risco dum lactente infeo por HIV.
A Tuberculose (TB) materna parece ser um importante factor de risco
associado com a transmisso vertical do HIV, segundo foi sugerido por
estudos feitos na frica do Sul. Alm disto, o rastreio de TB em grvidas
infetadas por HIV na frica do Sul, pas com grandes epidemias das duas
doenas, mostrou ser uma interveno de alto rendimento, identificando
muitas mulheres com TB infeo, todas necessitando de TARV.
A Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP): Esta pneumonia de
incio rpido tem alta taxa de mortalidade e tem sido associada a parto
prematuro, levando a um risco acrescido de transmisso do HIV ao recmnascido. A profilaxia com cotrimoxazol, que tambm protege contra
outras infees bacterianas, devia ser dada s grvidas infetadas por HIV
de acordo com os protocolos nacionais.
Devia fazer-se o seguinte:

TB: rastreio clnico da TB de acordo com os protocolos nacionais.
Normalmente isto inclui colher a histria actual relevante de tosse,
febre, perda de peso e suores nocturnos
Malria: promoo e proviso do uso de redes tratadas com
insecticidas, de preferncia insecticidas de longa durao. Terapia
preventiva da malria intermitente de acordo com as linhas nacionais
para mulheres que ainda no esto com cotrimoxazol (CTX).
Tratamento preventivo intermitente (IPT) da malria durante a gravidez
reduz significativamente resultados adversos relacionados com malria.
(Notar que mulheres em profilaxia CTX esto protegidas da malria e
no requerem TPI)
As infees sexualmente transmitidas (ITSs) e doenas do tracto
urinrio: procurar activamente os sintomas fazendo uma histria
clnica e levando a cabo um exame genital (porque a ITSs nas mulheres
so habitualmente assintomticas). Rastreio de rotina para sfilis
Terapia preventiva com Cotrimoxazol (CTX) de acordo com os
protocolos nacionais (substituindo o TPI nas reas de malria
endmica).
3 Educao e apoio nutricional (referir tambm ao Captulo 11)
A educao e apoio nutricional (incluindo suplementos vitamnicos)
esto associados diminuio da incidncia de baixo peso ao nascer e a
defeitos congnitos, melhorando assim os resultados dos nascimentos em
mulheres vivendo com HIV. As mulheres infetadas por HIV aumentam
as suas necessidades calricas dependendo do seu estadio da doena por
HIV. No h nenhuma indicao para aumentar a ingesto de proteinas ou
vitaminas acima da dose diria recomendada (RDA). Fornecer:
Suplementao de micronutrientes (excepto Vitamina A) durante
a gravidez e o aleitamento. Para as outras grvidas, devem ser
dados suplementos de ferro para evitar a anemia materna e garantir
armazenagem de ferro para a me e o bb
Suplementao de calorias. Em comparao com as mulheres HIVnegativas, as mulheres infetadas que esto relativamente bem requerem
10% mais calorias, e 30-40% mais calorias quando esto presentes
infees oportunsticas.
4Aconselhamento sobre alimentao do lactente (ver tambm

Captulo 11)
A alimentao do lactente um importante elemento da PTV por causa da
grande influncia que exercem as prticas alimentares na sobrevivncia
da criana. A amamentao pela me que vive com HIV aumenta o
risco de transmisso vertical do HIV em 1020%; mas a ausncia de
amamentao materna aumentar o risco de malnutrio, de outras
doenas infecciosas (alm do HIV), e de morte.
As prticas de amamentao dos lactentes por mes conhecidas como
infetadas por HIV devem contribuir para a probabilidade de sobrevivncia
dos seus filhos sem HIV sem prejudicar a sade das mes. Com a actual
tecnologia disponvel, a transmisso vertical causada pela amamentao
substancialmente evitvel fazendo o TARV tanto me como ao seu
lactente durante o perodo da amamentao.
A eficcia dos ARVs na reduo da transmisso do HIV, em conjugao
com os benefcios da amamentao conhecidos por reduzir a mortalidade
por outras causas, justifica a abordagem que recomenda a amamentao
exclusiva com cobertura de TARV como sendo a estratgia que maior
probabilidade tem de dar criana nascida de me infetada por HIV maior
probabilidade de sobrevivncia sem o HIV.
Os programas nacionais de preveno de transmisso vertical e os servios
de SMI devem procurar institucionalizar apoio para a amamentao
exclusiva e nutrio da criana como parte integrante dos cuidados a
todas as mulheres grvidas e a amamentar, atravs de:
Garantia de que HIV e amamentao so parte integrada do plano
nacional, oramento, financiamento, implementao, monitoria e
avaliao, da preveno da transmisso vertical do HIV
Garantir que HIV e amamentao do lactente esto incluidos como
parte da formao em preveno da transmisso vertical
Garantir que o aconselhamento para a amamentao e o apoio
prtica ptima de amamentao do lactente faam parte da norma dos
cuidados a estes pacientes
O TARV durante o perodo ps- natal seja feito concomitantemente
com a amamentao exclusiva
Boas prticas de desmame com a introduo de alimentos
complementares nutritivos, a partir dos 6 meses.
5Prticas mais seguras no parto e cuidados durante o perodo imediato

ps-parto
A maior parte da transmiso do HIV ocorre volta do trabalho de
parto e o prprio parto e o risco aumenta com a rotura prolongada
das membranas, procedimentos invasivos e prematuridade, mesmo em
presena do TARV.
A opo pela cesariana (antes da ocorrncia do trabalho de parto e rotura
das membranas) pode reduzir o risco de transmisso vertical. Porm a
cesariana no defendida para PTV em situaes onde h dvidas sobre
a sua praticabilidade e segurana. Para mulheres em TARV, a cesariana
provavelmente indicada apenas em mulheres com uma carga viral
detectvel.
A asperso de clorexidina vaginal mostrou reduzir a incidncia de
algumas infees maternas e neonatais, mas no a transmisso do HIV a
menos que rotura das membranas dure mais de quatro horas.
Recomendam-se as seguintes medidas durante o parto e periodo psnatal:
Desencorajar procedimentos obsttricos invasivos tal como a rotura
artificial das membranas antes da dilatao completa, monitoria (e
extraco por vcuo) e episotomia
Instituir por norma prticas de cuidados imediatos ao recm-nascido,
mantendo o beb quente atravs de contacto corporal com a me e
incio precoce da amamentao
Evitar suco vigorosa do lactente (apenas se o procedimento for
realmente necessrio)
Clarificar com a me qualquer questo pendente sobre amamentao
(ou alimentao substitutiva)
Apoiar a me para iniciar amamentao exclusiva nos primeiros 30
minutos aps o nascimento, incluindo instrues e apoio para uma boa
tcnica de segurar o lactente
Apoiar e assistir s mes que optam por alimentao substitutiva
com demonstraes de como preparar correctamente alimentos de
substituio
Aconselhar as mes sobre higiene dos alimentos e higiene pessoal, bem

como assuntos relacionados a ligao afectiva entre me e lactente, em
especial para aquelas cujos lactentes recebem alimentao substitutiva
Aconselhar sobre a adeso ao TARV durante a amamentao;
confirmar consultas de seguimento para servios de saude ps-natal e
cuidados criana
Para as mes seropositivas para HIV que se apresentam tarde com
os seus bebs: tirar uma amostra de sangue do beb com idade
compreendida entre 46 semanas; iniciar o TARV me.
Pilar 4: Cuidando e apoiando mulheres infetadas por HIV, seus lactentes
e suas famlias
As mulheres infetadas por HIV, seus lactentes e suas famlias devem estar
inscritos em programas de assistncia, e receberem TARV e os cuidados
estabelecidos apropriados de acordo com as Normas Nacionais. Para
detalhes ver Captulo 4.
HIV transmitido horizontalmente entre crianas

As crianas tambm podem adquirir HIV por outras formas alm da
transmisso de me-para-filho. Estas incluem:
Abuso sexual por um perpetrador seropositivo para HIV
Transfuso com produtos sanguneos contaminados
Transmisso por infeo hospitalar atravs de instrumentos
contaminados ou no completamente esterilizados
Ingesto de leite de peito infetado por HIV, atravs de bancos de leite
de peito de mulheres, ou por amas infetadas por HIV
Pr-mastigao (mastigar alimentos ou medicamentos antes de os dar
s crianas) por uma pessoa infetada por HIV
Prticas tradicionais que envolvem cortes com partilha de instrumentos
no esterilizados
Num pequeno nmero de crianas com pais seronegativos, o modo de
transmisso incerto.
Abuso sexual
Relativamente ao PTV, o abuso sexual responsvel por uma pequena
proporo de infees por HIV em crianas por todo o mundo. H porm
vrios factores que contribuem para a sub-estimativa de infees surgidas

a partir do abuso sexual de crianas:
1 Muitas vezes o abuso sexual no reportado
2 Os perpetradores so muitas vezes membros da famlia
3 Os especialmente vulnerveris ao abuso, como os orfos, esto
muitas vezes menos capazes seja de reportar o abuso seja de procurar
assistncia
4 Pode ser difcil distinguir se uma criana mais velha foi infetada na
altura do nascimento ou em resultado de abuso sexual.
Sobreviventes de abuso sexual vivem necessidades complexas
relativamente ao desenvolvimento de sistemas de proviso de cuidados
em pases de recursos limitados. Alm do risco de infeo por HIV e ITSs,
o abuso sexual pode ainda resultar em leses fsicas graves, traumas
psicolgicos profundos e gravidez no desejada. Evitar o abuso sexual da
criana o objectivo fundamental de um servio de sade eficiente.
Os cuidados inclusivos para uma criana vtima de abuso sexual incluem:
Aconselhamento (trauma, aconselhamento pr e ps- teste de HIV,
legal, aconselhamento de adeso se adequado, e seguimento)
Envio para exame legal e forense
Tratamento das leses
Tratamento para presumveis ITSs de acordo com protocolos nacionais.
Colheita apropriada de provas forenses, incluindo esfregaos perineais
apropriados de acordo com as orientaes locais
Profilaxia do HIV ps-exposio com triplos ARV, com cuidados e
tratamentos para os que j so seropositivos
Preveno da Hepatite B
Preveno da gravidez, contracepo de emergncia(CE) para raparigas
mais velhas j menstruadas ou mostrando caractersticas sexuais
secundrias. importante notar que deve ser oferecido um teste
simples de gravidez onde for praticvel e que a CE mais eficaz
quando ministrada precocemente e em qualquer caso, dentro de
72 horas.
Transfuso de produtos sanguneos

As crianas em frica recebem transfuses com frequncia por causa de
anemias graves, particularmente em reas onde a malria endmica.
O despiste dos doadores de rotina tem em grande medida eliminado os
produtos sanguneos como uma via de transmisso. Porm ainda ocorrre
um pequeno nmero destas transmisses onde no h fornecimento de
sangue seguro ou porque doadores infetados por HIV no so detectados
durante o perodo de janela.
Preveno de outros modos de transmisso horizontal
Mtodos de preveno outros modos de transmisso do HIV incluem:
Instituindo medidas de controlo de infeo hospitalar tais como
roupas de proteo (incluindo luvas e proteco dos olhos), uso de
tcnicas antisspticas, esterilizao de instrumentos e equipamento,
armazenamento adequado de resduos e sistemas de esgoto
Medidas regulares de revista ao controlo de infees para minimizar a
infeo hospitalar. Dar ateno a prticas que so especficas de cada
disciplina clnica. Por exemplo, elimine alfinetes nas fraldas que podem
facilitar a transmisso de vrios vrus, incluindo HIV
Eliminao da reutilizao de agulhas e seringas
Tomar cuidados especiais com leite de peito espremido. No use as
bombas comuns de tirar leite de peito. Coloque o leite espremido em
frascos com rtulos e verifique os frascos rotulados antes de dar leite a
qualquer beb.
Profilaxia ps-exposio
Iniciar a profilaxia ps-exposio (PPE) imediatamente aps a violao

sexual, logo que tal seja possvel. A PPE deve ser iniciada dentro de 24
horas ou o mais tardar at s 72 horas
Fazer o teste de HIV chegada unidade sanitria
Repetir o teste de HIV ao 1, 3 e 6 meses aps a violao.
Para as crianas seronegativas para HIV:
Dar AZT+3TC por 1 ms. Assegurar-se de que a criana tem
medicamentos suficientes para esse periodo, ao sair da unidade
sanitaria
Se a violao sexual incluiu penetrao ou laceraes do perneo (veja

o anexo para avaliao de risco), deve ser administrado AZT+3TC+
LPV/RTV por 1 ms.
Para as crianas seropositivas para HIV:
Referir unidade de cuidados das crianas com HIV
Tabela 3.6 Dose dos medicamentos para a profilaxia ps-exposio
Medicamento
Dose peditrica
Dose adolescente
AZT
180 mg/m /12 horas
300 mg/12 horas
3TC
4 mg/kg/12 horas
150 mg/12 horas
LPV/RTV
LPV 230350 mg/m2/12 horas
400/100 mg/12 horas
Srie dedicada pelo The Lancet preveno da infeo por HIV, 2008.
FHI. Family Planning and HIV Integration: Approaching the Tipping
Point. FHI. Disponvel no site: http://www.fhi360.org/NR/rdonlyres/
e44cbk4yuosqpf36xtzzk62hb34gpn7nfu76wkc6z3wmovp423ck6szbc
nisaxqgkt4ztd4ybfltqh/FPHIVoverview1.pdf, consultado on-line a 10
Abril 2012.
OMS. Guide du conseil et du dpistage du VIH linitiative du soignant
dans les tablissements de sant. Disponvel no site: whqlibdoc.who.int/
publications/2007/9789241595568_eng.pdf, consultado on-line a
10 Abril 2012.
OMS. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and
preventing HIV infections in infants. Recommendations for a
public health approach 2010 version. Organisation mondiale
de la Sant 2010. Disponvel no site http://whqlibdoc.who.int/
publications/2010/9789241599818_eng.pdf verso de Setembro 2010,
consultada on-line em 10 Abril 2012.
OMS. Guidelines on HIV and infant feeding 2010. Principles and

recommendations for infant feeding in the context of HIV and a
summary of evidence. Disponvel no site: http://www.who.int/
child_adolescent_health/documents/9789241599535/en/ verso de
Setembrom de 2010, consultada on-line em 10 Abril 2012.
Abdool-Karim Q, AbouZahr C, Dehne K. HIV and maternal mortality:
turning the tide. Lancet 2010, 375: 1948-1949.
Kilonzo N, Theobald SJ, Nyamato E, et al. Delivering post-rape care
services: Kenyas experience in developing integrated services. Bulletin
de lOrganisation mondiale de la Sant 2009, 87: 555559
Gupta GR, Parkhurst JO, Ogden JA, et al. Structural approaches to HIV
prevention. Lancet 2008, 372: 764-775. Publication en ligne du 5 aot
2008.
Captulo 4
Abordagem aos cuidados a

crianas expostas e infetadas
por HIV
Sumrio
Cuidados abrangentes a crianas expostas ao HIV que incluem PTV,
aconselhamento sobre nutrio, preveno de infees e monitorizao
do crescimento, so possveis em pases com escassez de recursos e
melhoram significativamente a sobrevivncia destas crianas.
O diagnstico precoce garante o tratamento atempado e o seguimento
nas consultas TARV.
Todas as crianas infetadas por HIV com menos de cinco anos de idade
deviam iniciar TARV para reduo da morbilidade e mortalidade.
Estabelecer servios de acompanhamento e servios de seguimento
para crianas expostas ao HIV e suas famlias, so componentes
fundamentais dos cuidados criana.
Assegurar a sobrevivncia das mes infetadas com HIV atravs da
oferta de cuidados e tratamento apropriado fundamental para a
sobrevivncia da criana
Estender os cuidados HIV a outros membros da famlia proporciona
uma rede de apoio criana afetada e melhora a sua sobrevivncia.
Uma comunicao clara com o cuidador e a criana afetada, que
inclui planeamento conjunto para cuidados a longo-prazo, aumenta a
probabilidade de sucesso do tratamento.
Captulo 4 Abordagem aos cuidados a crianas expostas e infetadas por HIV | 51
Introduo
O progresso na implementao do diagnstico precoce e do ATIP para as

crianas, tem melhorado a identificao de lactentes e crianas infetadas
por HIV. A terapia antirretroviral para crianas tem-se tornado cada vez
mais acessvel e barata. Com o lanamento das normas da OMS 2013 e
com a expanso dos servios de PTV, os profissionais de sade, em frica,
tm agora os instrumentos e as oportunidades para prevenir a larga
maioria das infees HIV peditricas e proporcionar servios abrangentes
de alta qualidade para os infetados. Mas mesmo com estes avanos, ainda
h demasiadas crianas infetadas por HIV a serem diagnosticadas tarde
no decurso da doena ou que no chegam a ser diagnosticadas. preciso
fazer muito mais para melhorar e expandir o aconselhamento e testagem
para HIV e servios de PTV.
Este captulo descreve a abordagem para cuidados e tratamento das
crianas expostas e infetadas por HIV, as suas mes e famlias, dentro do
contexto mais vasto de servios. Questes programticas so discutidas no
Captulo 13.
Cuidados abrangentes para infeo peditrica por HIV

Pacote de dez pontos de Cuidados Abrangentes para Crianas Expostas e
Infetadas por HIV
1 Determinar o estado serolgico para HIV no primeiro contacto
2 Aconselhar e apoiar me e famlia sobre a alimentao do lactente e monitorizar o
crescimento e desenvolvimento da criana
3 Providenciar profilaxia (ARV, cotrimoxazol e isoniazida de acordo com as normas
nacionais como apropriado)
4 Procurar ativamente e tratar precocemente infees
5 Garantir que o calendrio vacinal foi efetuado de acordo com as normas nacionais
6 Providenciar TARV para todas as crianas infetadas por HIV <5 anos
7 Educar o cuidador e a famlia sobre os cuidados a serem prestados criana
8 Providenciar a monitorizao dos parmetros de adeso clnicos e laboratoriais;
encaminhar para nvel superior de cuidados especializados se necessrio
9 Providenciar apoio contnuo, psicolgico e social, para a criana e famlia e
encaminhar para programas baseados na comunidade
10 Assegurar que a me e a famlia recebem cuidados apropriados, apoio e tratamento.
O pacote de cuidados abrangentes deve ser providenciado a crianas

expostas ao HIV ou infetadas dentro do contexto mais alargado de outras
estratgias de sade da criana. Ver a caixa para o pacote de dez pontos
para cuidados abrangentes a crianas expostas ao HIV e infetadas.
1 Determinar o estado serolgico para o HIV no primeiro contacto
A doena por HIV progride rapidamente em lactentes e crianas e o
diagnstico de infeo por HIV um primeiro passo crucial para assegurar
o acesso a cuidados e tratamento apropriados. Os trabalhadores de sade
devem discutir com a me/cuidador a possibilidade de infeo por HIV
na sua criana e a importncia do teste do HIV no primeiro ponto de
contacto com a unidade sanitria.
Muitos pases tm agora cartes de sade da criana mostrando o
estado de exposio ao HIV, mas muitas vezes falta esta informao e
deve ser determinada a exposio pelo teste de anticorpos na consulta
para crianas saudveis ou no posto de vacinao. Um teste rpido de
anticorpos para a me ou criana menor de 18 meses de idade mostra se a
criana j foi exposta ao HIV.
A profilaxia ARV para lactentes expostos e em aleitamento pode agora
ser iniciada na consulta da criana sadia ou criana menor de cinco anos
em qualquer altura durante o perodo de aleitamento, o que torna ainda
mais importante reforar o aconselhamento e testagem para HIV em todos
os pontos de contacto dos lactentes expostos amamentados ao peito.
Os profissionais de sade devem identificar todas as crianas expostas,
especialmente os de mes que no receberam servios de PTV ou que
foram infetadas aps a gravidez.
Os testes de anticorpos (os testes rpidos de HIV, ELISA) so teis para
estabelecer o estado de exposio ao HIV de crianas menores de 18
meses e para fazer diagnstico definitivo em crianas mais velhas. O
teste PCR ADN est recomendado para diagnstico definitivo em crianas
menores de 18 meses (ver Captulo 5). Uma vez estabelecido o estado
de exposio ou infeo por HIV, devem ser iniciados imediatamente os
cuidados e tratamento apropriados.
A melhor maneira de garantir cuidados de seguimento para um lactente
exposto manter a me bem informada, que sabe que o lactente deve
ser testado para PCR ADN e que a criana deve ser submetida a um
teste de anticorpos HIV aos 18 meses. Mesmo sem testes laboratoriais,

o mdico deve manter sempre um ndice alto de suspeita e pode usar
critrios clnicos para fazer um diagnstico presuntivo de infeo por
HIV (ver Captulo 5) numa criana doente. O diagnstico clnico deve ser
confirmado com o teste laboratorial apropriado o mais cedo possvel.
Lactentes com exposio ao HIV desconhecida ou duvidosa observados no
centro de sade (usualmente s 4-6 semanas de idade), ao nascer ou no
perodo perinatal, ou ainda na primeira visita ps-natal ou, deve ter o seu
estado de exposio definido usando um teste rpido. Conhecido o estado
HIV do lactente, deve ser feito o teste PCR ADN s seis semanas de idade
ou na primeira oportunidade.
Deve ser dada prioridade ao teste HIV para as seguintes categorias de
crianas:

Crianas nascidas de mes infetadas por HIV

Crianas com TB
Crianas hospitalizadas
Crianas em centros de malnutrio
Crianas com membros da famlia tendo HIV e/ou TB
Crianas rfs.
Os trabalhadores de sade que esto a prestar cuidados a adultos infetados

por HIV ou adultos com TB ou os que cuidam de orfos, precisam de pedir
aos doentes que tragam os seus filhos para testagem.
Em reas de alta prevalncia os profissionais de sade devem, por rotina,
recomendar testes de HIV para todas as crianas que recorrem aos servios
de sade.
2Aconselhar e apoiar me e famlia sobre a alimentao do
lactente e monitorizar o crescimento e desenvolvimento da criana
essencial para todas as mulheres infetadas por HIV, grvidas e no
ps-parto, receberem aconselhamento abrangente e repetido sobre a
importncia do aleitamento exclusivo nos primeiros seis meses, com
alimentao suplementar apropriada depois dessa idade.
Na unidade sanitria profissionais de sade treinados podem dar
explicaes e apoio s mes sobre aleitamento exclusivo. As unidades
sanitrias precisam de recursos humanos, financeiros, de espao, apoio,

superviso e de tempo para encorajar e apoiar as mes em prticas
adequadas de alimentao do lactente. As mulheres devem ser encorajadas
a convidar o seu parceiro ou outro familiar para a acompanhar no
aconselhamento, garantindo melhor compreenso para todos os
envolvidos. Ver Captulo 11 para mais informao sobre alimentao e
nutrio do lactente.
Proviso de servios para apoiar as mes sobre a alimentao apropriada do
lactente
Aconselhamento e apoio profissionalizado sobre prticas apropriadas de alimentao do
lactente para promover a sobrevivncia livre de HIV dos lactentes, deve ser disponibilizada
a todas as mulheres grvidas e mes.
Fonte: Normas de procedimento sobre HIV e alimentao do lactente, OMS, 2010
A monitorizao e promoo do crescimento e desenvolvimento so

estratgias cruciais na sobrevivncia da criana. O atraso no crescimento
e regresso do desenvolvimento podem ser os primeiros sinais de infeo
por HIV na criana. A monitorizao do crescimento e desenvolvimento
identifica a criana vulnervel e uma actividade importante para avaliar
os efeitos do TARV (ver Captulo 11).
Passos que os provedores podem seguir para prevenir a malnutrio e
promover uma boa nutrio incluem:
Oferecer informao correcta e apoio profissionalizado s mes e
outros responsveis pela alimentao de lactentes e crianas
Garantir a ingesto adequada de nutrientes baseada em alimentos
disponveis localmente; providenciar micronutrientes universais
(Vitamina A) ou dirigidos, e suplementos minerais (como ferro, cido
flico, zinco)
Fornecer alimentos fortificados e suplementos nutricionais aos mais
vulnerveis
Providenciar tratamento imediato e precoce das infees comuns e
oportunsticas (IOs) (por exemplo candidase oro-farngea)
Assegurar boa sade e um adequado estado nutricional das mulheres e
outros cuidadores, a lactentes e crianas.
3Providenciar profilaxia antirretrovirais (ARVs), cotrimoxazol (CTX)

e isoniazida (INH) de acordo com as normas nacionais
Profilaxia ARV para lactentes

Crianas nascidas de mes infetadas por HIV devem receber Nevirapina
(NVP) ou Zidovudina (AZT) profilticos desde o nascer at pelo menos as
seis semanas de idade, ou segundo as normas nacionais de procedimento.
essencial a coordenao com as consultas pr-natais e da criana, assim
como maternidades para acompanhamento dos lactentes expostos ao HIV,
para alertar os profissionais de sade para a necessidade de profilaxia
para os lactentes.
As normas de procedimento da OMS 2013 prevem a profilaxia ARV para
tornar mais seguro o aleitamento pelas mulheres infetadas por HIV (ver
Captulo 4). Esta interveno requer melhor seguimento das mulheres
e crianas, para garantir que seja feita a profilaxia, que a me seja
capaz de administrar a dose correcta (para ela e para o lactente) e que o
abastecimento seja adequado para todo o perodo de aleitamento.
Alm disso, a profilaxia deve ser iniciada para as mes ou para os
lactentes expostos ao HIV e em aleitamento e identificados nas consultas
de sade das crianas menores de cinco anos. Estes lactentes devem
receber o teste de HIV apropriado para confirmar o seu estado serolgico.
Profilaxia para infees oportunsticas

A pneumonia por Pneumocystis (PCP) uma causa significativa de
morbilidade e mortalidade entre lactentes infetados por HIV em frica. A
profilaxia com cotrimoxazol (CTX) reduz significativamente a incidncia
e a gravidade de PCP. Os benefcios adicionais de cotrimoxazol incluem
proteco contra as infees bacterianas comuns, toxoplasmose e malria.
O estudo Profilaxia com Antibiticos em Crianas com HIV(CHAP),
na Zmbia, demonstrou uma reduo de 45% na mortalidade de
crianas infetadas por HIV que receberam cotrimoxazol profiltico,
independentemente da sua contagem CD4. Todas as crianas nascidas
de mes infetadas por HIV devem receber profilaxia com cotrimoxazol,
comeando entre as 4-6 semanas de idade e continuando durante o
primeiro ano de vida, ou at que se prove que no esto infetadas (ver
Tabela 4.1). A OMS recomenda que a criana infetada por HIV deve
continuar a receber indefinidamente o CTX.
Tabela 4.1Lactentes e crianas que requerem profilaxia com cotrimoxazol

(OMS 2006)
Situao
Lactentes e Crianas
expostas ao HIVa
A profilaxia com
cotrimoxazol est
universalmente indicada
iniciando-se s 46
semanas de idade e
mantendo-a at ausncia
de risco de transmisso
de HIV e excluso de
infeo por HIV
Lactentes e crianas infetados por HIVb

<1 ano
1-4 anos
5 anos
A profilaxia com
cotrimoxazol
est indicada
independentemente da
contagem de
CD4 ou estadio
clnicoc
Estadios clnicos
OMS 2,3 e 4,
independentemente da
percentagem de
CD4
Seguir
recomendaes
dos adultos
OU
em qualquer
estadio da OMS e
CD4 <25%
Opo universal: profilaxia para todos os lactentes e crianas incluindo as crianas

nascidas de mes confirmadas ou suspeitas de ter infeo por HIV. Esta estratgia pode
ser considerada em locais com alta prevalncia de HIV, alta mortalidade infantil por
doenas infecciosas e limitadas infraestruturas de sade.
Definida como uma criana nascida de me infetada por HIV ou criana que est a ser
amamentada por me infetada por HIV, at 6 semanas aps o desmame e at estar excluda a
infeo por HIV.
b
Entre crianas menores de 18 meses a infeo por HIV s pode ser confirmada por teste
virolgico.
c
Desde que a criana inicia o cotrimoxazol, o tratamento deve continuar at aos cinco anos de
idade independentemente dos sintomas clnicos ou valores de CD4. Especificamente, lactentes
que iniciem profilaxia com cotrimoxazol antes de um ano da idade e so assintomticas e/ou
tm nveis de CD4 >25% devem continuar com a profilaxia com cotrimoxazol at alcanarem
os cinco anos de idade.
Os clnicos devem informar com clareza as mes infetadas por HIV

na altura do parto que os seus filhos precisam de profilaxia com
cotrimoxazol a partir das 46 semanas de idade at que se estabelea que
a criana no est infetada por HIV. Uma forma prtica de assegurar que
a me e trabalhadores de sade esto informados fazer uma nota no
carto de sade ao nascer que diz: Por favor dar cotrimoxazol dirio a
partir das 4-6 semanas de idade.
As doses de cotrimoxazol para profilaxia em lactentes e crianas de vrias

idades mostrado na Tabela 4.2 na pgina a seguir.
Os frmacos alternativos se o CTX contraindicado, so:
Dapsona (crianas de >1 ms): Dose 2 mg/kg/24 horas (mximo at
100 mg) via oral uma vez por dia.
Se tanto o CTX como a dapsona tm contraindicaes (por exemplo em
crianas com deficincia G6PD que fazem hemlise com CTX e dapsona)
ento use:
Pentamidina (crianas >5 anos): Dose 4 mg/kg/dose todas as 24
semanas IM/IV; 300 mg em 6 ml de gua, por inalao uma vez por
ms; dose mais alta de 45 mg/kg/dia para as idades entre 324 meses
Atovaquona: Dose 30 mg/kg/dia; dose mais alta 45 mg/kg/dia para
as idades entre 324 meses.
Se no estiverem disponveis estas doses alternativas, o profissional
de sade deve ponderar os riscos relativamente aos benefcios de dar
CTX. Em certas crianas alrgicas ao CTX, pode levar-se a cabo uma
dessensibilizao ao frmaco com sucesso e nessas circunstncias deve
ser experimentada a reintroduo do CTX. Deve notar-se porm que a
dessensibilizao no deve fazer-se em indivduos com uma histria
de reaco adversa de grau 4 para o cotrimoxazol ou outros frmacos
contendo sulfamidas. A dessensibilizao feita de acordo com o
protocolo mostrado na Tabela 4.3.
100 mg sulfametoxazol/
20 mg trimetoprim
40 mg trimetoprim
80 mg trimetoprim
160 mg trimetoprim
<6 meses
(<5 kg)
6 meses 5
anos
(5-15 kg)
6-14 anos
(15-30 kg)
>14 anos
10 mlc
5 mlc
2,5 ml
2 comprimidos
1 comprimido
comprimido
2 comprimidos
4 comprimidos
comprimido,
pode ser misturado
com comidab
Comprimido
adulto
(400 mg/80 mg)
1 comprimido
Comprimido
infantil
(100 mg/20 mg)
Frequncia- 1 x por dia
Suspenso
(5 ml de xarope,
200 mg/40 mg)
1 comprimido
comprimido
Comprimido
adulto forte
(800 mg/160 mg)
Alguns pases podem usar faixas de peso para determinar a dosagem. Idade e faixas de peso correspondentes baseiam-se no ensaio
CHAP
b
Dividir os comprimidos em quartos no considerada a melhor prtica. S dever ser efectuado se no houver suspenso disponvel
c
Crianas com estas idades (6 meses a 14 anos) podem engolir comprimidos esmagados.
Dose diria recomendadaa
Idade
(Peso)
Tabela 4.2 Doses de cotrimoxazol em lactentes e crianas (OMS 2006)
Tabela 4.3 Protocolo para a dessensibilizao ao cotrimoxazol (OMS 2006)

Passo
Dose
Dia 1
80 mg sulfametoxazol + 16 mg trimetoprim (2 ml suspenso orala)
Dia 2
Dia 3
Dia 4
Dia 5
Um comprimido sulfametoxazol-trimetoprim (400 mg sulfametoxazol +

160 mg trimetoprim)
Dia 6 e
seguintes
Dois comprimidos sulfametoxazol-trimetoprim ou um forte (800 mg

sulfametoxazol + 160 mg trimetoprim)
a suspenso oral de cotrimoxazol corresponde a 40 mg de trimetoprim + 200 mg

sulfametoxazol por 5 ml
A OMS recomenda que a profilaxia com CTX seja interrompida em

crianas infetadas por HIV em locais onde so comuns as infees
bacterianas e a malria. H estudos a serem feitos para avaliar se as
crianas em TARV podem parar o cotrimoxazol depois da recuperao
imunolgica.
Preveno da TB com terapia preventiva com isoniazida (TPI)

As normas de procedimento TB/HIV da OMS 2010 recomendam:
Todas as crianas independentemente da idade precisam de rastreio da
TB aps exposio a um caso de infeo TB.
Se a doena TB for excluda:

Todas as crianas menores de cinco anos de idade (independentemente do seu estado HIV) com contactos com TB devem receber
TPI (10 mg/kg/dia) durante seis meses com acompanhamento
regular

Todas as crianas infetadas por HIV, independentemente da idade,
com contactos com TB, devem receber TPI (10 mg/kg/dia) durante
seis meses com acompanhamento regular.
Vacina BCG para a preveno da TB em reas endmicas de HIV

Em 2007 a OMS recomendava que o BCG no fosse administrado a
lactentes com sintomas de infeo por HIV. A implementao desta
recomendao na prtica complexa pois a infeo por HIV no pode

ser determinada com segurana ao nascimento. Lactentes expostos
mas no infetados por HIV, que no esto em risco por doena BCG
disseminada, estaro em risco acrescido de doena TB disseminada se
no forem vacinados com o BCG. Assim, o BCG continua a ser dado a
crianas nascidas de mes infetadas por HIV, em locais onde TB e HIV so
endmicos, a menos que o lactente apresente sintomas de infeo por HIV.
Preveno da malria
Um estudo feito em crianas com e sem infeo por HIV mostrou, que
o uso de redes mosquiteiras tratadas com insecticidas est associado a
uma reduo de incidncia da malria de 43%, o uso combinado de redes
mosquiteiras tratadas com insecticidas e cotrimoxazol estava associado a
uma reduo da incidncia de malria de 97%.
Assim, recomenda-se que, em reas endmicas de malria, deve ser
providenciado o uso combinado de redes mosquiteiras tratadas com
insecticidas e cotrimoxazol a todas as crianas infetadas por HIV.
4 Procurar activamente e tratar precocemente as infees
Crianas expostas e infetadas por HIV so susceptveis s infees comuns
e IOs. Os lactentes cuja exposio ao HIV no conhecida e cujo estado
serolgico desconhecido e que apresentam infees frequentes e/ou
graves devem ser submetidos a testes para a infeo por HIV. essencial
aconselhar os cuidadores a procurar cuidados o mais cedo possvel para
que a criana possa receber o tratamento apropriado.
Com um maior acesso ao TARV, a frequncia das infees comuns deve
diminuir drasticamente. Mas quando elas ocorrem, o HIV pode alterar a
incidncia, a apresentao e resposta teraputica convencional. Deve
ser feita uma histria e exame clnico meticulosos em cada consulta para
detectar e tratar as infees o mais depressa possvel. Em alguns casos
podem ser necessrios tratamentos mais agressivos e de maior durao,
j que falncias teraputicas so mais frequentes em crianas infetadas
por HIV.
Deve ser excluda a tuberculose (TB) na medida em que prevalente na
maioria dos pases africanos. (Ver Captulo 7).
Em crianas infetadas por HIV, doenas comuns na infncia como febre

ou diarreia podem rapidamente tornar-se severas e mortais. Assim,
em crianas infetadas por HIV, o profissional de sade deve procurar
activamente, e tratar agressivamente, as doenas comuns da infncia (ver
detalhes nos Captulos 6 e 7).
A Gesto Integrada das Doenas da Infncia (AIDI), e a Gesto Integrada
das Doenas do Adulto e Adolescente (IMAI) da OMS, esto recomendadas
na gesto destas situaes.
5Garantir que o calendrio vacinal foi efectuado de acordo com o as
normas nacionais
As crianas infetadas por HIV so mais vulnerveis s doenas prevenveis
por vacinao do que aquelas que no esto infetadas por HIV. portanto
crucial que recebam a sequncia completa de vacinas recomendada pelo
Programa Alargado de Imunizao (PAV) da OMS.
As crianas expostas e infetadas por HIV podem ter uma resposta
comprometida imunizao a uma diversidade de antignios. Apesar
disso estas crianas devem receber a sequncia completa das vacinas
mas com algumas consideraes/modificaes especiais como se resume
abaixo:
Ao considerar a vacina do BCG numa idade mais tardia (revacinao
por ausncia de marcas ou efeito de vacinao anterior), excluir a
infeo sintomtica por HIV
No aplicar a vacina da febre amarela a crianas sintomticas infetadas
por HIV; porm as crianas assintomticas em reas endmicas devem
receber a vacina aos nove meses de idade
Dar a vacina do sarampo s crianas, mesmo quando apresentam
sintomas de HIV, aos seis e nove meses. Estudos do Uganda indicam
que as crianas adoecem com mais gravidade com o vrus selvagem
do sarampo, o que excede o perigo da forma mais benigna da doena
provocada pela vacina
As crianas infetadas por HIV podem receber profilaxia do sarampo
com imunoglobulina (0,5 ml/kg; mximo 15 ml) at seis dias seguintes
exposio
Recomenda-se imunoglobulina da varicela (0,15 ml/ kg) at trs dias

aps exposio varicela
Se estiver disponvel deve dar-se a vacina contra o pneumococos
Considere administrar a vacina contra o rotavirus: estudos na frica
do Sul e Malawi mostraram que eficaz e segura em crianas infetadas
por HIV e a vacina foi introduzida na prtica clnica destes pases.
6Providenciar TARV a todas as crianas infetadas por HIV menores de
cinco anos e crianas mais velhas quando indicado
O tratamento antirretroviral uma interveno que salva vidas e est
a tornar-se acessvel por toda a frica. Sem o tratamento adequado
metade das crianas infetadas por HIV morreriam antes de fazerem
dois anos. Nunca demais salientar a importncia do inicio de TARV
aps o diagnstico de infeo por HIV num lactente (de preferncia
dentro de duas semanas aps o diagnstico). As normas da OMS 2013
recomendam que todas as crianas menores de 5 anos de idade que so
diagnosticadas com infeo por HIV iniciem o TARV o mais cedo possvel,
independentemente do seu estadio clnico e/ou compromisso imunolgico
(ver Captulo 8). Diagnstico precoce do lactente e respectivo tratamento
devem estar estreitamente ligados para garantir que as crianas com
infeo por HIV iniciam rpidamente o TARV. Entregar os resultados do
teste PCR ADN s famlias e envolv-las na discusso sobre o TARV para
o lactente deve ser uma prioridade a nvel da unidade sanitria. Para
crianas mais velhas, a elegibilidade ao TARV determinada ao longo do
seguimento e da monitorizao do progresso da doena (tambm descrito
no Captulo 8).
As famlias por vezes esto relutantes em iniciar tratamento para toda
a vida nas crianas. Nestes casos, so precisas estratgias adicionais,
apoio, pacincia e tempo para tentar providenciar os melhores cuidados
para a criana. Muitos pases lutam com falta de pessoal mdico treinado
para tratar crianas e com pessoal que no tem as competncias para
aconselhar pais e crianas. Estes factos podem ser ultrapassados com
treino supervisado por profissionais (delegao de tarefas) para preencher
as necessidades das crianas infetadas por HIV e suas famlias. (Ver
Captulo 12 e currculo da ANECCA de aconselhamento disponvel em
www.anecca.org).
7Educar o cuidador e a famlia sobre os cuidados a serem prestados

criana
Um aspecto importante do apoio e cuidados criana o desenvolvimento de uma relao forte com o cuidador. Pais e cuidadores precisam
de participar na tomada de decises e no planeamento de cuidados
criana, incluindo as decises sobre o tratamento e o local onde a criana
deve receber seguimento. Sobre isto, os trabalhadores de sade devem
garantir que comunicam eficientemente com a famlia sobre os cuidados
criana e os resultados esperados. Para capacitar os cuidadores para serem
parceiros do profissional de sade podem focar-se aspetos fundamentais
dos cuidados criana em casa, incluindo:
Como dar a profilaxia e o tratamento, manter a adeso e obedecer ao
calendrio do seguimento (ver Captulo 8)
Boa higiene pessoal e dos alimentos para evitar as infees comuns
(ver Captulo 11)
Procurar tratamento imediato para quaisquer infees ou outros
problemas de sade (ver Captulo 6).
Com crianas pequenas, a profilaxia e outras medicaes so muitas vezes
dadas em xarope. Deve-se ajudar as famlias a estarem vontade, ao dar
os medicamentos e fornecer-lhes os meios para apoiar a adeso, levar a
melhores resultados e a uma reduo da presso sobre o cuidador.
A boa higiene pessoal e dos alimentos importante para manter um bom
estado de sade em geral e so particularmente importantes em famlias
afectadas por HIV. Algumas unidades sanitrias instalaram cantos de
nutrio com a funo de dar informao e instrues aos cuidadores
sobre nutrio. Encorajar organizaes comunitrias para inclurem este
tipo de actividades nos seus programas para crianas tambm pode ser
benfico.
Os cuidadores devem ser instrudos sobre os sintomas que requerem
observao urgente da criana e quais os sintomas que devem ser
abordados para discusso na visita de rotina. Em crianas infetadas por
HIV, as vulgares doenas da infncia como febre ou diarreias podem
rapidamente tornar-se infees graves e mortais.
A informao sobre as necessidades das crianas durante as doenas e

como o cuidador pode facilmente aliviar a dor, dar alimentao adequada
e gerir outros sintomas, sempre valioso para as famlias. Junto a isto, os
cuidadores podem trazer informao importante sobre o estado da criana
que podia no ser imediatamente notado durante uma avaliao de rotina.
8Providenciar a monitorizao dos parmetros de adeso clnicos
e laboratoriais; encaminhar para nvel superior de cuidados
especializados se necessrio
O seguimento regular a base dos cuidados s crianas expostas e
infetadas por HIV e a garantia de um apoio clnico e psicossocial,
famlia. As recomendaes sobre a frequncia do seguimento a crianas
expostas ao HIV enunciam-se mais abaixo. Embora esteja indicado o
mnimo, so recomendados contactos mais frequentes com o sistema de
cuidados de sade para as crianas infetadas, em particular se esto em
TARV.
Recomendaes para seguimento de uma criana exposta ao HIV
Ao nascer (para lactentes nascidos em casa)
idade de 1-2 semanas (sobretudo para aconselhamento sobre alimentao)
s 6 semanas, teste PCR ADN e incio da profilaxia com cotrimoxazol
s 6, 10 e 14 semanas (para vacinao e aconselhamento sobre alimentao do
lactente)
Depois das 14 semanas, todos os meses at completar 1 ano (12 meses)
Aos 12 meses considerar o desmame
Aos 18 meses deve ser feito um teste de confirmao do HIV conforme necessrio
Depois dos 2 anos, pelo menos uma visita anual
Em qualquer altura durante o seguimento, encaminhar as que esto identificadas
como infetadas por HIV para cuidados e encaminhar aos nveis mais altos de cuidados
especializados se for preciso.
As crianas infetadas com idade superior a 24 meses devem ser seguidas

a cada seis meses se so assintomticas, at idade de cinco anos.
Crianas sintomticas devem ser seguidas com mais frequncia, conforme
necessrio.
9Providenciar apoio contnuo, psicolgico e social para a criana e
famlia e encaminhar para programas baseados na comunidade
O apoio psicossocial para a famlia e para a criana parte integrante
dos cuidados criana infetada por HIV e sua famlia. Isto porque as
doenas associadas ao HIV-SIDA ou morte na famlia podem conduzir a
problemas graves de ordem mental, psicolgica e social para a criana e
para a famlia.
As abordagens para apoio psicossocial incluem:
Aconselhamento e apoio para a criana e famlia
Assistncia famlia na preparao da criana para a revelao
diagnstica
Uso dos grupos de apoio
Actividades de apoio baseadas na comunidade.
Para detalhes ver Captulo 12.
10Assegurar que a me e a famlia recebem cuidados apropriados,
apoio e tratamento
Um diagnstico de infeo por HIV numa criana tem muitas implicaes
para os outros membros da famlia. Do mesmo modo, a infeo por HIV
materna tem implicaes directas para o bem-estar da criana, mesmo
quando a criana no est infetada por HIV.
O mais importante para a sade de uma criana ter uma me saudvel.
Em muitos locais, a mulher traz a criana consulta regularmente
descurando muitas vezes os cuidados para elas prprias. Os profissionais
de sade devem aproveitar cada oportunidade para que a famlia,
especialmente a me so encaminhados para o diagnstico, cuidados e
tratamento apropriados. Uma simples avaliao sobre a sade da me
muitas vezes o catalisador de que ela precisa para procurar cuidados e
tratamento. Uma anlise da rvore genealgica/matriz familiar pode ser
includa no processo de cada criana.
Outros servios de cuidados e apoio que podem estar disponveis na

unidade de sade materno-infantil e centros de cuidados familiares
incluem:
Aconselhamento e testagem para HIV para a me, parceiro e outras
crianas
Aconselhamento e apoio sobre sade sexual e reprodutiva, incluindo
servios de planeamento familiar
Preveno e tratamento de infees e ITS do aparelho reprodutor
Cuidados e apoio psicossocial e de sade mental
Rastreio e tratamento de TB
Cuidados e servios de apoio nutricional
Profilaxia e tratamento de infees e doenas associadas ao HIV
TARV para membros da famlia que so elegveis para tratamento.
Quando a me e a criana e outros membros da famlia esto em
seguimento, as suas consultas devem ser marcadas para o mesmo dia.
Os detalhes dos contactos com a famlia devem ser obtidos e registados
no carto/processo clnico da criana. Pode haver tambm anotaes
sobre o principal cuidador na famlia e outros (alm do principal, outros
alternativos). Devem ser feitas tentativas para estabelecer um diagnstico
e o estado de seguimento de cada um destes cuidadores, tomando as
aces apropriadas. Devem ser encorajados o aconselhamento familiar e o
respectivo apoio.
Lacunas de conhecimento
Quais so os melhores modelos de prestao de cuidados de sade
famlia?
Quais so os melhores e os mais eficazes mecanismos para expandir o
TARV para crianas e adultos em locais com escassez de recursos?
Literatura recomendada
Health services for children with HIV/AIDS in resource constrained
settings: Background paper for the global partners forum on orphans
and vulnerable children. London 9-10 February 2006.
UNAIDS, UNICEF, USAID. Children on the brink 2004: A joint report on
orphan estimates and program strategies. July 2004.
WHO. Consolidated HIV guidelines on the use of antiretrovirals for the
treatment and prevention of HIV infection. Recommendations for a
public health approach. 2013
WHO. Sexual and reproductive health of women living with HIV/AIDS:
Guidelines on HIV-related care, treatment, and support for HIVinfected women and their children in resource-constrained settings.
2006.
WHO. Guidelines on cotrimoxazole prophylaxis for HIV related infections
among children, adolescents and adults: Recommendations for a public
health approach. 2006.
WHO. Guidance for national TB and HIV programmes on the management
of TB in HIV-infected children: Recommendations for a public health
approach. 2010.
Kamya MR, Gasasira AF, Achan J, et al. Effects of trimethoprimsulfamethoxazole and insecticide-treated bednets on malaria among
HIV-infected Ugandan children. AIDS 2007, 21: 2059-2066.
Captulo 5
Diagnstico e estadio clnico da

infeo por HIV
Sumrio
As crianas com exposio ao HIV incerta ou duvidosa e que so vistas
nas unidades sanitrias ao nascer, por volta do nascimento, ou na
primeira consulta de sade (habitualmente s 4-6 semanas de idade),
devem ter o seu estado serolgico relativo ao HIV definido com um
teste rpido.
Crianas conhecidas como expostas ao HIV devem ser submetidas ao
teste serolgico s seis semanas de idade ou na primeira oportunidade
depois disso. Os testes serolgicos podem ser feitos a partir dos
pingos de sangue seco que so mais fceis de colher, armazenar e
processar, do que a amostra de sangue convencional e so portanto
mais adequados ao uso nas unidades sanitrias de nvel mais baixo e
especialmente em situaes de poucos recursos.
Os ensaios serolgicos adequados para a deteco de anticorpos
em adultos no podem ser usados com confiana para confirmar
diagnstico de HIV em crianas, porque a interpretao dos testes de
anticorpos HIV complicada pelo facto de os anticorpos HIV maternos
poderem persistir durante 18 meses (embora normalmente desapaream
por volta dos 9-12 meses).
Resultados de anticorpos negativos sugerem que as crianas no foram
expostas e/ou infetadas. Porm se o lactente est a ser amamentado
o risco de adquirir o HIV mantm-se durante todo o perodo de
amamentao.
A combinao de critrios laboratoriais e clnicos para o estadiamento
da infeo por HIV assegura o incio racional e em tempo oportuno
dos cuidados, tratamento e aconselhamento apropriados. Os algoritmos
clnicos no so de confiana, especialmente durante o primeiro ano
de vida.
Captulo 5 Diagnstico e esdatio clnico da infeo por HIV | 71
Introduo
Porque importante fazer o diagnstico precoce da infeo por HIV?
A infeo por HIV comum em crianas na frica subsaariana e contribui
significativamente para a morbilidade e mortalidade do lactente e da
criana, sabendo-se que metade das crianas infetadas no perodo
perinatal morrem antes dos dois anos de idade.
Por conseguinte, identificar aquelas que esto infetadas antes que
adoeam s possvel atravs de testes de diagnstico de rotina, de
preferncia em servios de PTV ou de sade materna, do recm-nascido e
da criana (SMI).
O diagnstico da infeo por HIV facilita nomeadamente:
Permite aos provedores de cuidados de sade darem os melhores
cuidados e tratamento as crianas infetadas por HIV, apoiam a
tomada de decises sobre a alimentao do lactente e evitam aflio
desnecessria nas mes e nas famlias
Acesso s intervenes presentemente disponveis que reduzem a
morbilidade e mortalidade associadas com infees
Acesso s intervenes necessrias a outros membros da famlia
afectados. O diagnstico do HIV numa criana muitas vezes a
primeira indicao de infeo de outros membros da famlia e d
oportunidade para providenciar cuidados, tratamento e apoio a pais e
irmos
Acesso a apoio social e emocional para a criana e famlia
Planeamento de servios de sade e de previdncia social apropriados,
a nvel nacional, regional e local.
Abordagem ao diagnstico
Em cenrios caracterizados por alta prevalncia de HIV (superior a
1%), devem considerar-se testes HIV de rotina para todos os lactentes e
crianas com estado serolgico HIV desconhecido, no primeiro contacto
com os servios de sade.
A identificao de lactentes expostos crucial como primeiro passo de
modo a que o teste HIV ADN possa ser executado com gotas de sangue
seco, uma tecnologia cada vez mais disponvel.
As crianas expostas podem ser identificadas localizando mes que vivem

com HIV e noutros pontos de entrada em unidades de sade maternoinfantil (SMI), enfermarias peditricas, consultas externas, servios de
nutrio e clnicas de TB.
Testes laboratoriais especficos de HIV podem dar um diagnstico
definitivo, podem reforar o diagnstico clnico (confirmando a exposio
por exemplo), ou podem ajudar a excluir a doena por HIV, permitindo
aos mdicos explorar outros diagnsticos diferenciais.
Outra abordagem ao diagnstico de infeo HIV peditrica requer
trabalhadores de sade com elevado ndice de suspeio e que tm os
conhecimentos e so competentes em diagnstico e gesto de infees
HIV em crianas. Deve suspeitar-se de HIV/SIDA entre crianas com
sinais clnicos que o sugerem ou com afeces associadas ao HIV (ver
Tabela 5.1).
essencial que os trabalhadores de sade tenham bases mnimas de
comunicao para poderem discutir e oferecer a testagem ao HIV s
crianas e seus pais.
Os trabalhadores de sade devem estender o diagnstico a crianas
que tenham sofrido de abuso sexual ou tenham sido expostas a fluidos
corporais potencialmente infetadas.
Testes laboratoriais
Os testes laboratoriais demonstram que h lugar para suspeita, ou
confirmam, infeo pelo HIV. H dois tipos de testes laboratoriais:
Testes de anticorpos: HIV ELISA, testes rpidos, e Western Blot
Testes serolgicos: ensaios PCR ADN HIV, ensaios ARN incluindo carga
viral, e ensaios de anti-genes p24.
Testes anticorpos
Os testes de anticorpos so os mais vulgarmente usados no diagnstico
de HIV e mostram uma prova confivel de infeo por HIV em adultos
e crianas com mais de 18 meses. O teste menos confivel em lactentes
com idades inferiores a 18 meses porque estes podem ainda ser portadores
dos anticorpos maternos especficos do HIV adquiridos in tero.
O tempo que leva para que os anticorpos de uma me HIV-positiva sejam

eliminados do sistema do lactente (sero-reverso) varia. A maioria das
crianas no infetadas e no amamentadas ser sero-revertida cerca dos
15 meses de idade, mas uma pequena percentagem (que pode ir deste
1% at aos 18% em vrios estudos) no reverter at aos 18 meses. Os
novos testes ultra sensveis de anticorpos HIV podem, raramente, detectar
quantidades minsculas de anticorpos maternos para l dos 18 meses.
Todas as crianas que se tornam infetadas desenvolvem anticorpos que
no podem ser distinguidos dos anticorpos maternos usando as actuais
tcnicas laboratoriais. Lactentes amamentados podem no incio no estar
infetadas mas serem j portadores de anticorpos maternos e passarem
ento por um perodo em que aparecem como negativos aos anticorpos;
entretanto perdem os anticorpos maternos mas passam de novo a ser
sero-convertidos quando comeam a estar infetadas e a produzir os seus
prprios anticorpos.
Testes serolgicos
De modo a tornar definitivo o diagnstico de HIV em lactentes com
menos de 18 meses, requerem-se ensaios que detectam o vrus ou os seus
componentes, (testes serolgicos). Os testes recomendados so: PCR ADN
HIV, PCR ARN HIV e o ultra-sensivel ensaio de antgeno p 24 (AgP24).
PCR HIV ADN

Os ensaios PCR ADN ampliam as sequncias do ADN pr-viral HIV dentro
das clulas mononucleares em sangue perifrico e os resultados destes
ensaios so as normas aceites para diagnstico de infeo por HIV durante
a infncia nos pases desenvolvidos. PCR ADN HIV pode ser feito a partir
do sangue completo ou de amostras de sangue seco (DBS).
A sensibilidade do PCR ADN HIV baixa nas primeiras 12 semanas de
vida porque este teste no consegue detectar nveis muito baixos de ADN
HIV em bebs infetados logo, durante o parto e primeira amamentao.
Depois de 46 semanas de vida, a sensibilidade e especificidade dos testes
PCR ADN HIV aproximam-se dos 100%, excepto em bebs que continuam
a ser expostos ao HIV durante a amamentao.
Amostras de gotas de sangue seco (DBS) so as mais fceis de colher,
armazenar e processar; no exigem puno da veia e podem obter-se
de uma picada no dedo ou no calcanhar (ver Apndice C). So estveis

temperatura ambiente por perodos prolongados e mais fceis de
transportar, permitindo o teste em laboratrio central. O uso do DBS
muito prtico para testar lactentes expostos ao HIV em unidades de
sade de nvel mais baixo e permite que se usem mais vulgarmente para
melhorar o acesso ao diagnstico HIV em cenrios de recursos limitados.
Embora o teste possa ser completado dentro de um dia, as amostras de
sangue de vrios doentes so muitas vezes feitas em simultneo para
reduzir custos, demorando a entrega dos resultados individuais. Os testes
PCR ADN HIV exigem equipamento de laboratrio especializado e pessoal
habilitado e so por isso dispendiosos. Mas por outro lado, as amostras
podem ser contaminadas com ADN HIV de outras origens.
Novas tecnologias, como as tecnologias PCR em tempo real, podem ser
uma boa alternativa porque so rpidas, simples, baratas, e adaptam-se a
diferentes coberturas do HIV. A sua utilidade ainda est a ser avaliada.
Ensaios ARN HIV

Os ensaios HIV ARN detectam ARN viral no plasma e outros fluidos
corporais usando diversos mtodos: PCR transcriptase reversa,
amplificao do sinal in vitro da pesquisa de acido nucleico (cadeia ligada
de ADN) e amplificao da sequncia baseada de cido nucleico (TAAN).
O ensaio do ARN HIV pode ser feito em plasma ou gotas de sangue secas
(DBS).
Os testes ao ARN so tambm mais sensveis para a deteco precoce
(primeiros dois meses de vida) que os testes PCR ADN HIV.
Os testes quantitativos de ARN (testes de carga viral) so usados para
orientar a deciso de iniciar TARV, monitorar a resposta ao TARV e
diagnosticar a no-resposta ao tratamento. Uma carga viral >10 000
cpias /ml pode ser usada para diagnosticar infeo HIV, particularmente
em crianas >18 meses de idade. Embora a carga viral seja o indicador
mais sensvel de fracasso do tratamento, dispendioso e por isso no
de uso muito alargado para monitorar doentes e decidir quando se deve
mudar da primeira para a segunda linha TARV em cenrios de recursos
limitados.
Os ensaios ARN HIV exigem equipamento especializado de laboratrio e

pessoal habilitado e so por isso, dispendiosos.
Ensaios de antgeno p24 dissociado do complexo imune HIV

A protena p24 (antgeno) uma das protenas centrais do vrus HIV (Ver
Captulo 2). A deteco do antgeno p24 a prova definitiva de infeo
HIV. Os ensaios de antgeno p24 usam tcnicas que podem ser executadas
na maioria dos laboratrios de rotina. Alm disso, podem ser usados para
diagnstico em crianas de menos de 18 meses de idade. Embora os testes
de primeira gerao fossem altamente especficos, a sensibilidade era mais
baixa que os ensaios PCR ADN e ARN. Os ensaios mais recentes e ultrasensveis de p24 (AgP24) so de mais confiana.
Calendrio do teste serolgico precoce
Independentemente do tipo de tecnologia usada no teste, deve ser
considerado o seguinte:
Um teste serolgico de deteco do HIV s seis semanas ou depois para
todas as crianas expostas ao HIV, identifica a maioria das crianas
infetadas antes, durante e imediatamente aps o parto, e identifica
portanto a maioria dos bebs que rapidamente progridem e vo
necessitar de TARV para sobreviver
A testagem serolgica s seis semanas de idade d uma boa
sensibilidade (>98%) com os diferentes mtodos e considerada
programaticamente mais eficiente
Em lactentes com um resultado serolgico inicial positivo, recomendase que seja iniciado o TARV sem demora e ao mesmo tempo, colhe-se
uma segunda amostra para confirmar o resultado positivo inicial. O
incio do TARV no deve ser demorado pelo facto de se estar espera
do teste de confirmao
Os resultados dos testes serolgicos em lactentes devem ser devolvidos
unidade sanitria que os requereu e me ou prestador de cuidados
o mais cedo possvel, no mximo dentro de 4 semanas aps a colheita
da amostra. Os resultados positivos devem rapidamente levar
localizao da me ou prestador de cuidados para se poder dar incio
imediato ao TARV
A testagem antes da idade de seis semanas usando os mtodos de ADN

e ARN podem revelar HIV em lactentes infetadas in tero mas no se
recomenda o seu uso de rotina nos programas nacionais
O calendrio de qualquer repetio de testes deve considerar as prticas
de amamentao, uma vez que o risco de adquirir a infeo por HIV
das mes continua durante o perodo de amamentao.
Foi desenvolvido pela OMS um algoritmo de testagem para ajudar no
diagnstico do HIV em lactentes que toma em considerao as prticas de
amamentao (Ver Apndice D).
Onde est disponvel um laboratrio de testagem
Deve estar disponvel e ser oferecido aconselhamento apropriado pr- e
ps-teste (ver Captulo 10). Tambm importante que os trabalhadores de
sade ofeream aconselhamento e faam testes aos pais.
O aconselhamento pr-teste deve incluir informao acerca das limitaes
da abordagem ao teste, os benefcios dum diagnstico precoce para a
criana, e as implicaes dos resultados de um teste positivo de anticorpos
HIV para a famlia.
Interpretao dos resultados do teste

Em crianas de mais de 18 meses de idade:
A infeo por HIV pode ser confirmada naqueles que tiveram
resultados positivos no teste de anticorpos.
A infeo HIV pode ser excluda nos que tiveram resultados negativos
no teste de anticorpos.
As crianas expostas ao HIV que continuam a ser amamentadas devem
receber a profilaxia com cotrimoxazol e ser re-testadas pelo menos seis
meses aps o desmame completo, antes de se excluir a infeo por HIV.
Alm disto, a criana deve ser re-testada em qualquer fase durante a
amamentao se aparecerem quaisquer caractersticas de infeo HIV.
Em crianas de menos de 18 meses de idade:

Um teste anticorpos positivo (da me ou criana de menos de 18
meses) deve despoletar a testagem serolgica.
Testes serolgicos disponveis:
Um teste negativo num lactente no amamentado, com > 4-6 semanas,
exclui infeo por HIV
Um teste positivo confirma infeo por HIV
Lactentes expostos ao HIV que continuam a ser amamentados devem
receber profilaxia cotrimoxazol e devem ser re-testados pelo menos
seis semanas depois do desmame completo antes de se poder excluir a
infeo por HIV. Alm disso, o lactente deve ser re-testado em qualquer
fase durante a amamentao se apresentar alguma caracterstica de
infeo HIV.
Testes serolgicos no disponveis:
Pode excluir a infeo HIV naqueles que tm resultados anticorpos
negativos (particularmente se antes tiveram um resultado positivo) e
deixaram de estar expostos porque foram completamente desmamados
Diagnostique provvel infeo por HIV naqueles que apresentam
caractersticas clnicas sugestivas e resultados anticorpos positivos (ver
diagnsticos presumveis na Tabela 5.2) Confirme o resultado repetindo
o teste de anticorpos depois da criana ter mais de 18 meses de idade
Re-teste as crianas expostas que continuam a ser amamentadas pelo
menos seis semanas depois do completo desmame, antes de poder
excluir a infeo por HIV.
Diagnstico clnico
A infeo por HIV apresenta-se com doenas que frequentemente se
encontram em crianas no infetadas por HIV. Isto torna difcil fazer um
diagnstico de infeo por HIV baseado apenas em caractersticas clnicas.
A Tabela 5.1 agrupa estas doenas por serem comuns tanto em crianas
infetadas como nas no infetadas, comuns nas infetadas mas mais raras
nas no infetadas, e se so muito especficas da infeo por HIV. A
ocorrncia destes sinais clnicos ou doenas pode sugerir infeo por HIV
numa criana e devem alertar o trabalhador de sade para procurar outra
histria relevante (por exemplo a sade da me), e dados laboratoriais

onde for possvel.
Tabela 5.1Sinais clnicos ou doenas em crianas que podem sugerir infeo
pelo por HIV
Especificidade para Infeo
HIV
Sinais/Doenas
Sinais/doenas muito
especficas de infeo por HIV
Pneumonia por Pneumocystis

Candidase oro-farngea
Criptococcose extrapulmonar
Infeo invasiva por salmonela
Pneumonite intersticial linftica
Herpes zoster (zona) com envolvimento
multi-dermatmico
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Encefalopatia multifocal progressiva
Sinais/doenas comuns em
crianas infetadas pelo HIV e
no comuns em crianas no
infetadas
Infees bacterianas severas, particularmente se so

recorrentes
Aftas na boca persistentes ou recorrentes
Dilatao bilateral da partida sem dor
Linfadenopatia inguinal generalizada persistente
Hepato-esplenomegalia (em reas no endmicas
de malria)
Febre persistente ou recorrente
Disfuno neurolgica
Herpes zoster (zona), nico dermtomo
Dermatite persistente generalizada sem resposta
ao tratamento
Sinais/doenas comuns em
crianas infetadas mas comuns
tambm em crianas doentes
no infetadas
Otite crnica, recorrente com corrimento do ouvido

Diarreia persistente ou recorrente
Pneumonia severa
Tuberculose
Bronquiectasias
Falncia de crescimento
Marasmo
Diagnstico de infeo HIV em cenrios com limitado apoio laboratorial

Em cenrios onde testes serolgicos no esto disponveis, um diagnstico
presumvel de infeo por HIV pode ser feito em crianas com idades
inferiores a 18 meses usando uma combinao de testes de anticorpos e
sinais clnicos como se mostra na Tabela 5.2.
Tabela 5.2Critrios de diagnstico para diagnstico presumvel de infeo severa
por HIV em crianas com idade <18 meses (OMS 2010)
1A criana est confirmada
como positiva a anticorpos
HIV
E
2aA criana sintomtica em dois ou mais sinais

como:
Aftas na boca
Pneumonia severa
Sepsis severa
OU
2b Diagnstico de qualquer indicador de doena (s)SIDA como pneumonia por pneumocystis, meningite
criptoccica, emagrecimento e malnutrio severos,
sarcoma de Kaposi, ou TB extra-pulmonar
Outras evidncias indicativas de grave doena HIV num lactente seropositivo:

Morte materna recente relacionada com doena grave por HIV
Percentagem de CD4 <20%
Deve confirmar-se o diagnstico de infeo HIV o mais breve possvel
Este algoritmo foi testado pela ANECCA num estudo que mostrava que
69,9% de crianas infetadas foram identificadas correctamente pelo
algoritmo, fazendo dele uma ferramenta til em cenrios com acesso a
testes serolgicos confirmativos.
Estadio clnico de infeo e doena HIV em crianas
Identificao do c um mtodo padronizado de avaliao do estadio/

progresso da doena e para tomar decises quanto ao tratamento.
importante identificar o estadio em crianas com infeo HIV porque:
Clarifica o prognstico de doentes individuais
Afecta o tipo de intervenes de tratamento, incluindo indicaes para
comear e/ou mudar TARV.
O sistema clnico internacional de identificao do estadio normalmente

usado e que classifica a gravidade da infeo por HIV em crianas, a
Identificao de Estadio Clnico Peditrico da OMS.
Este sistema da OMS de Identificao de Estadio Clnico Peditrico para
lactentes e crianas divide a infeo pelo HIV em quatro categorias
(Tabela 5.3).
Tabela 5.3Identificao do Estadio Clnico Peditrico da OMS de lactentes e
crianas com infeo pelo HIV estabelecida (OMS 2010)
Estadio 1
Assintomtico
Linfadenopatia generalizada persistente (LGP)
Estadio 2
Hepato-esplenomeglia inexplicada persistente

Extensas verrugas infecciosas virais; mais de 50% da rea corporal/facial
ou desfigurao
Erupes prurticas papilares
Infees nas unhas por fungos
Eritema linear gengival
HPV ou molusco contagioso (>5% da rea do corpo /face)
lceras bucais recorrentes (>2 episdios/6 meses)
Hipertrofia da partida no explicada
Herpes zoster
Infees respiratrias recorrentes ou crnicas (URI): otite mdia, otorreia,
sinusite, amigdalite (com pelo menos 1 episdio nos ltimos 6 meses)
Estadio 3
Malnutrio moderada inexplicada (-2 SD ou pontuao) que no

responde adequadamente terapia normal
Diarreia persistente inexplicada (14 dias)
Febre persistente inexplicada acima dos 37,5 C (intermitente ou
constante) por mais do que 1 ms
Candidase oral persistent (depois das primeiras 6 semanas)
Leucoplasia oral pilosa
TB ganglionar
Tuberculose pulmonar
Presumvel pneumonia bacteriana severa e recorrente (episdio presente
e 1 ou mais episdios nos ltimos 6 meses)
Gengivite/periodontite aguda
Pneumonia Linfoide intersticial (LIP)
Doena pulmonar crnica associada a HIV (incluindo bronquiectasias)
Anemia inexplicada (<8 gm/d), neutropenia (<500 clulas/mm3), ou
trombocitopenia (<50 000 clulas/mm3)
Estadio 4
Malnutrio severa ou perda de peso inexplicada (-3 SD, como definido

nas normas OMS) no respondendo terapia normal
Pneumonia pneumocstica
Infees possivelmente bacterianas recorrentes; como empiema,
piomiosite, infees sseas ou das articulaes, meningite mas excluindo
pneumonia (episdios presentes mais 1 nos 6 meses anteriores)
Infeo crnica oro-labial, cutnea ou visceral (qualquer localizao)
infeo HSV (durao >1 ms)
Tuberculose extra-pulmonar
Sarcoma de Kaposi
Candidase esofgica (ou Candidase da traqueia, brnquios ou pulmes)
Toxoplasmose cerebral (depois do perodo neonatal)
Encefalopatia pelo HIV
Infeo por citomegalovirus (CMV) ou retinite por CMV ou ainda CMV
afectando outro rgo, com incio depois de 1 ms de idade
Criptococcose extra-pulmonar incluindo a meningite
Qualquer micose disseminada endmica (extra-pulmonar histoplasmose,
coccidiomicose)
Criptosporidiose crnica com diarreia
Isosporase crnica
Infeo disseminada micobacteriana no tuberculosa
Fstula rectal adquirida associada
Linfoma Cerebral ou da clula B no-Hodgkins
Leucoencefalopatia progressiva multifocal (LMP)
Cardiomiopatia ou nefropatia associada a HIV
Racionalizando os cuidados
Aps o diagnstico e identificao do estadio, preciso elaborar um
plano para cuidados individualizados. importante notar que por muito
limitados que sejam os recursos, h sempre alguma coisa a fazer para
cada criana. A Tabela 5.4 oferece uma viso geral de como proceder nas
diferentes situaes.
Tabela 5.4O que pode ser feito para diferentes nveis de recursos e certeza de
diagnstico?
Se no h:
Laboratrios
E:
Pelos sinais clnicos
suspeita-se de HIV
Suspeita-se de SIDA
Testes simples
(completo
com contagem
sangunea) e a
criana positiva
a anticorpos HIV
Suspeita de HIV
<18 meses
<18 meses e entra nos

critrios de presumvel
diagnstico
HIV confirmado para
>18 meses
Testes serolgicos
(PCR, teste
antgeno p24)

HIV est confirmado
Ento:
Monitorar crescimento e
desenvolvimento
Oferecer apoio e cuidados nutricionais
Controlar infees
Dar profilaxia PCP
Tratar infees oportunsticas (IOs)
Dar tudo o descrito acima, mais
Encaminhar para TARV
Monitorar crescimento e
desenvolvimento
Oferecer apoio e cuidados nutricionais
Controlar infees
Dar profilaxia PCP
Tratar infees oportunsticas (IOs)
Re-testar aos 18 meses
Dar tudo como acima, mais terapia
antirretroviral (ver Captulo 8)*
Re-teste aos 18 meses
Dar tudo como acima mais TARV
como indicado pelo estadio clnico e
percentagem/contagem CD4
Dar tudo como acima mais TARV onde
indicado (ver Captulo 8)
Desafios operacionais
Melhorar o acesso a testes mais simples de diagnstico para crianas
jovens em todos os nveis do sistema de cuidados de sade
Promover o uso de testes de anticorpos muito usados para lactentes e
crianas, especialmente onde estes forem disponibilizados atravs das
unidades de servios de ATV que normalmente excluem crianas
Melhorar a infra-estrutura bsica de diagnstico laboratorial para
incluir contagens completas de sangue (CCS) ao nvel dos cuidados
primrios e, onde for possvel, contagens CD4 que so cada vez mais
indispensveis nos cuidados de crianas expostas ao HIV e infetadas.
Inwani I, Mbori-Ngacha D, Nduati R, Obimbo E, Wamalwa D, JohnStewart G, Farquhar C. Performance of clinical algorithms for HIV-1
diagnosis and antirretroviral initiation among HIV-1-exposed children
aged less than 18 months in Kenya. Journal of Acquired Immune
Deficiency Syndromes 2009, 50: 492-498.
Tumwesigye N, Kiwanuka J, Mwanga J, et al. Validation of the WHO
clinical criteria for presumptive diagnosis of severe HIV disease in
infants and children under 18 months requiring ART in situations
where virologic testing is not available. 17th conference on retroviruses
and opportunistic infections (CROI 2010), 16-19 February 2010, San
Francisco, CA, USA.
OMS. Traitement antirtroviral de linfection VIH chez le nourrisson
et lenfant: vers un accs universel: recommandations pour une
approche de sant publique. Mise jour2010. Organisation mondiale
de la Sant 2010. Disponvel no web site: http://www.who.int/hiv/
pub/paediatric/infants2010/fr/index.html, consultado on-line em
26Maro2012.
Captulo 6
Doenas comuns associadas

ao HIV
Sumrio
Os bebs nascem com um sistema imunolgico imaturo e nunca
antes exposto, o que os predispe a uma frequncia maior s infees
bacterianas. Os efeitos imuno-depressivos do HIV somam-se aos
que caracterizam um sistema imune imaturo e colocam os lactentes
infetados por HIV num risco particularmente elevado de infees
invasivas por bactrias.
As infees comuns da infncia so mais frequentes nas crianas
infetadas por HIV e levam a mais casos de morte comparados com
crianas no infetadas. Estas infees incluem diarreia, infees
agudas do tracto respiratrio inferior, otites mdias agudas supurativas,
sinusites e dificuldades de desenvolvimento.
A imunizao e profilaxia com cotrimaxozol diminuem
significativamente a frequncia de infees bacterianas invasivas em
crianas infetadas por HIV.
Infees virais oportunsticas apresentam desafios de gesto
significativos porque os testes e teraputicas no esto prontamente
disponveis.
A terapia antirretroviral induz a reconstituio da imunidade e a
terapia mais eficaz para prevenir IOs.
Captulo 6 Doenas comuns associadas ao HIV | 87
Introduo
Os bebs nascem com um sistema imunolgico imaturo e nunca antes

exposto, o que os predispe a uma frequncia crescente de infees
bacterianas. A habilidade de responder aos patgenos e outros antgenos
e a capacidade do sistema imunitrio para trazer memria anteriores
exposies fica rapidamente diminuida com a infeo HIV. Os efeitos
imunodepressores do HIV somam-se aos de um sistema imunitrio
imaturo e por conseguinte as doenas mais comuns, quando o HIV est
asssociado, so frequentemente infees.
As doenas comuns que atingem as crianas infetadas por HIV so a
diarreia, as infees respiratrias agudas do tracto inferior, a septicmia, a
otite mdia aguda supurativa, a sinusite, e o atraso no desenvolvimento.
Em lactentes jovens os sintomas e sinais clnicos que aparecem mais cedo
podem no ser especficos, tais como o atraso do desenvolvimento, as
infees respiratrias agudas e a diarreia.
H poucos estudos abrangentes que documentem a etiologia das infees
e morte das crianas infetadas por HIV em frica. Os estudos publicados
so muitas vezes transversais, tendem a focar uma nica situao
clnica ou so estudos post mortem favorecendo as formas mais severas
da doena que resultam em morte. Isto torna difcil obter um quadro
abrangente das doenas comuns que ocorrem no decurso da infeo HIV.
A etiologia das doenas infecciosas muda significativamente durante
os primeiros cinco anos de vida medida que amadurece o sistema
imunitrio do lactente. Deste modo, os estudos baseados em outras
crianas no reflectem necessriamente eventos que ocorrem em crianas
mais jovens. Um bom exemplo a pneumonia Pneumocystis jirovecii
(PCP), que normalmente se encontra em lactentes mais jovens.
Diarreia
A diarreia aguda uma das causas de morte mais vulgares em crianas

infetadas por HIV durante o primeiro ano de vida. A diarreia em crianas
infetadas por HIV tende a ser prolongada e habitualmente complicada
com desidratao e malnutrio. Verifica-se tambm um aumento de
frequncia de diarreia aguda en crianas seronegativas expostas ao HIV,
cujas mes tm infeo HIV sintomtica ou j morreram, ou na sequncia

de introduo prematura de alimentao complementar.
As causas infecciosas da diarreia em crianas infetadas por HIV so
semelhantes s causas comuns em crianas no infetadas. A causa
principal de diarreia rotavirus (RV), seguido pelas causas bacterianas
que incluem Enterobacter, Escherischia coli, as espcies Salmonella,
Campylobacter jejuni, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica e Candida
albicans. As crianas com infeo RV tendem a ser mais jovens, em
60/70% dos casos com menos de um ano de idade.
As crianas infetadas por HIV tm mais probabilidade de se apresentarem
com sintomas respiratrios na consulta e frequentenente tm peso mais
baixo em comparao com as crianas no-infetadas.
A malnutrio est associada morbilidade de crianas infetadas por HIV
e um factor que complica o seu manejo.
Em crianas infetadas por HIV, outras causas infecciosas de diarreia
incluem doenas caractersticas do SIDA como a criptospodiose, a
isosporiase, a infeo citamegalovirus (CMV), por mycobacterias
atpicas, enterite por HIV e infees parasticas incluindo a Strongyloides
stercoralis e a Trichuris trichura. Os trabalhadores de sade devem
proceder microscopia normal das fezes e cultura de fezes em todas
as crianas infetadas por HIV com diarreia, por causa da ocorrncia de
agentes patogenicos pouco comuns..
Diarreia persistente ocorre com frequncia crescente em crianas infetadas
por HIV (particularmente aquelas com importante supresso imunitaria
e que no se desenvolvem) e lactentes de mulheres com doena HIV
sintomtica. Diarreia persistente est associada com um aumento de risco
de morte 11 vezes mais elevado em crianas infetadas por HIV quando
comparado com crianas no-infetadas. Para cima de 70% das mortes por
diarreia em crianas infetadas por HIV resultam de diarreia persistente.
Uso prolongado de antibiticos e drogas como nelfinavir e ritonavir
tambm podem contribuir para diarreia relacionada com HIV.
Os novos regimes de PTV que reduzem o risco de infeo at <2% mudou
o equilbrio de riscos. Desmame precoce que tinha sido at aqui uma
prtica recomendada de PTV, mostrou agora ser perigosa e associada
alta incidncia de diarreia severa com desidratao que requere

internamento. As actuais recomendaes desencorajam o desmame
precoce e recomendam, em contrapartida, a profilaxia ART no lactente e
a profilaxia ou tratamento da me, como mtodo de proteger a criana
em amamentao (ver Captulo 3 Normas de procedimento para o
aleitamento de crianas expostas ao HIV e Captulo 11 Nutrio e HIV).
Os princpios da gesto da diarreia aguda em crianas infetadas por
HIV so iguais aos das outras crianas e devem seguir as orientaes da
Ateno Integrada s Doenas da Infncia (AIDI) que incluem gesto e
correco da desidratao, gesto nutricional para minimizar a ocorrncia
de diarreia persistente e malnutrio, e aconselhamento nutricional,
incluindo uma reviso s prticas de higiene em casa, especialmente como
se lida com a gua e os alimentos do beb.
Na gesto da diarreria aguda os trabalhadores de sade devem:
Aconselhar as mes a comear a dar fludos caseiros imediatamente aps o
aparecimento da diarreia na criana (mas evitando solues salgadas ou aucaradas
feitas em casa)
Tratar a desidratao com sais de rehidratao oral (ou com soluo Intravenosa
electroltica nos casos severos de desidratao)
Dar nfase continuao da alimentao ou aumentar a alimentao, durante e
depois do episdio diarreico
Usar antibiticos s quando for apropriado, isto , em presena de diarreia
sanguinolenta ou shigelliosa, e abster-se de administrar drogas anti-diarreicas.
As actuais orientaes da OMS so ciprofloxacina (15 mg/kg, 2 vezes/dia durante
3 dias), OU pivmicellinam (20 mg/kg, 4 vezes/dia durante 5 dias), OU ceftriaxona
(50100 mg/kg, uma vez por dia IM por 25 dias) E metronidazol (7,5 mg/kg
3 vezes por dia, durante 7 dias)
Administrar um suplemento de 20 mg/dia de zinco, durante 1014 dias (10 mg/dia
para lactentes com menos de seis meses)
Dar s mes ou prestadores de cuidados dois pacotes de 1 litro de sais de
rehidratao oral, para usar em casa at a diarreia parar.
Fonte: WHO/UNICEF Joint Statement on Clinical Management of Acute Diarrhoea, May 2004
Manejo da diarreia persistente

Faa o manejo da diarreia aguda (Ver caixa acima). Examine a criana
para detectar infees no-intestinais e trate como apropriado.
As crianas com diarreia persistente devem ser tratadas como doentes
internados usando as normas de procedimento AIDI. Para tratar crianas
com malnutrio severa: corrija a situao de hidratao e qualquer
desiquilbrio electroltico, tome medidas para prevenir a hipotermia e
hipoglicemia e, onde for possvel, faa um exame laboratorial completo
(cultura de sangue, de urina e de fezes, Raios-X do trax (RXT),
hemograma completo, electrlitos e estimativa do aucar no sangue.
Devem usar-se alimentos no lcteos at que o intestino estabilize caso se
observem episdios de diarreia com a ingesto de leite. Os alimentos livres
de lactose incluem leite animal fermentado, iogurte ou leite de soja. As
crianas com diarreia persistente devem receber a cobertura de antibitico
de largo espectro de acordo com as normas nacionais de AIDI.
Malnutrio
A malnutrio em crianas elevada entre crianas infetadas por HIV e

a sua magnitude ainda mais elevada nos pases em desenvolvimento
onde j endmica. A malnutrio severa faz prever o HIV j que os
estudos mostram que 3050% das crianas severamente malnutridas esto
infetadas por HIV em cenrios onde ambas as situaes so endmicas.
Malnutrio aguda (peso baixo para a idade) est associada a efeitos de
longo prazo sobre a aprendizagem e as capacidades intelectuais, a perda
de capital humano a nvel social, entre outros efeitos adversos.
As crianas infetadas com HIV esto em risco acrescido de malnutrio
por vrias razes como:
Diminuio de ingesto de alimentos por perda de apetite associada
doena, lceras da boca e aftas orais
Aumento da perda de nutrientes resultando de m absoro, diarreia e
enterite HIV
Taxa metablica aumentada por causa de infees, infees
oportunsticas (IOs) e a prpria infeo por HIV
Durante perodos de crescimento acelerado que se segue ao incio da
terapia ARV.
A libertao de citoquinas (TNF-alfa, entre outras) para o plasma ou

tecidos pode causar perda de peso em crianas infetadas por HIV.
Os efeitos da malnutrio so agravados pelo pesado fardo das infees
e infestaes e a sua natureza recorrente nas crianas infetadas por HIV.
Alm disso, as mes que vivem com HIV tm taxas mais elevadas de
bebs com baixo peso ao nascer e partos prematuros, que so factores de
risco de malnutrio.
Seguem-se cractersticas de crianas infetadas por HIV associado a
malnutrio:
So comuns nas crianas infetadas com HIV as deficincias em
micronutrientes (baixos nveis de zinco, selnio, vitaminas A, E, B6,
B12 e C no soro sanguneo) que reduzem a imunidade e as predispem
a mais infees, piorando o estado nutricional
So caractersticos os desvios nas linhas de crescimento e peso e
comeam a aparecer logo aos 3 meses de idade nas crianas infetadas
por HIV
Atraso no crescimento (baixo peso para a idade) mais proeminente
que o emagrecimento
Malnutrio e caquexia so sintomas caractersticos de SIDA.
A apresentao clnica da malnutrio em crianas infetadas por HIV
semelhante das crianas HIV-negativas. Mas o marasmo mais comum
que o Kwashiorkor nas crianas infetadas por HIV.
A seguir ao incio do TARV, e portanto da supresso do vrus, h um
perodo de crescimento acelerado e recuperao nutricional. Se a criana
no receber os nutrientes adequados pode regredir para a malnutrio.
Avaliao clnica para o estado de nutrio
A avaliao para a malnutrio deve ser levada a cabo em cada contacto
clnico com a criana infetada por HIV.
Pea me /prestador de cuidados, ou faa a verificao, dos registos
mdicos para determinar se a criana perdeu peso durante o ms anterior.
Faa uma breve histria para determinar se a criana apresenta condies
que a colocam em risco de malnutrio, por exemplo tosse h mais de 21
dias, diarreia h mais de 14 dias, IO crnica ou malignidade.
A classificao do estado nutricional das crianas pode ver-se na

Tabela 6.1.
Tabela 6.1 Classificao do estado nutricional
Malnutrio
aguda severa
Sinais de emagrecimeto severo visveis, ou edema presente em

ambos os ps, ou
relao peso-altura inferior a -3 Z-scores abaixo do valor mediano
de referncia da OMS, ou
PB (permetro braquial) inferior a:
115 mm em lactentes e crianas de 6 meses a 5 anos
135 mm em crianas 6 a 9 anos
160 mm em crianas 10 a 14 anos
M progresso
ponderal
Registo de perda de peso, ou

Peso muito baixo (peso para a idade menor que -3 Z-scores), ou
Peso abaixo do normal (peso para a idade inferior a -2 Z-scores), ou
Perda de peso confirmada (>5%) desde a ltima consulta, ou
Baixa na curva de crescimento, ou
PB inferior a:
120 mm em bebs de 6 a 12 meses
130 mm em crianas de 1 a 5 anos
Bom
crescimento
A criana ganha peso
Sofre de
doenas com
necessidades
nutricionias
crescentes
Infeo HIV, ou
Doena pulmonar crnica, ou
TB, ou
Diarreia persistente, ou
Outra IO crnica ou malignidade
Fonte: OMS e UNICEF 2009
Os prestadores de cuidados a crianas que esto a crescer bem devem ser

encorajados, e receber informao de como continuar a apoiar a nutrio
das suas crianas:
As crianas que esto a crescer bem mas tm uma doena crnica
como o HIV requerem 10% mais calorias de energia do que os
requisitos habituais (ver Captulo 11)
As crianas que apresentam baixo crescimento ou tm uma doena

que aumenta as exigncias de nutrio como TB, requerem 30-40% de
aumento de calorias (ver Captulo 11)
Todas as crianas classificadas como severamente malnutridas
requerem nutrio teraputica.
Gesto de malnutrio aguda severa
H 10 passos essenciais para gerir malnutrio aguda severa. Estes passos
realizam-se em duas fases: a fase de estabilizao inicial onde se gerem
as situaes mdicas agudas, e uma fase mais prolongada de reabilitao.
Note que os procedimentos de tratamento so semelhantes aos do
marasmo e do Kwashiorkor.
Os dez passos so: (adaptados das normas de procedimento da OMS 1999
para tratamento de crianas severamente malnutridas)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Trate/previna a hipoglicmia
Trate/previna a hipotermia
Trate/previna a desidratao
Corrija o desiquilbrio electroltico
Trate/previna a infeo
Corrija a deficincia em micronutrientes
Inicie uma alimentao cautelosa
Alcance o crescimento normal
D estmulos sensoriais e apoio emocional
Prepare o seguimento aps a recuperao.
Veja o Apndice E para pormenores sobre a gesto de crianas com

malnutrio aguda severa.
H quanto tempo trata a criana?

As normas de procedimento da OMS 1999 recomendam que crianas com
malnutrio aguda severa sejam tratadas na instituio at que haja uma
recuperao de < 90% de peso para a altura. Geralmente isto implica
internamento at 4 semanas o que um inconveniente para a me e para
a famlia e pode contribuir para mais pobreza porque vai desorganizar
as suas normais actividades econmicas. A maioria das crianas tm alta
antes de recuperarem completamente. Os estudos que seguiram crianas
para determinar o sucesso a longo prazo da reabilitao nutricional

concluiram que s 25% delas recuperam completamente, 10% morrem,
20% so readmitidas para mais reabilitao nutricional e 45% continuam
malnutridas.
As crianas podem ter alta quando conseguem alcanar >10 g/dia de peso
ganho, se esto com uma dieta slida, tm bom apetite, no apresentam
edema e a me a principal prestadora de cuidados. Depois de voltar para
casa, a criana deve ser alimentada pelo menos cinco vezes ao dia, com
a comida normal de casa modificada para conter aproximadamente
460 kilojoules e 23 g/kg de protenas por 100 g de alimento. Nos
intervalos das refeies maiores devem ser dadas pequenas refeies
ricas em calorias com suplementos electroltios. Um novo alimento
pr-preparado, (RTUF), uma preparao F100 baseada em manteiga de
amendoim, est a ser cada vez mais usado como alimentao teraputica e
suplementar na gesto da malnutrio severa.
Para mais discusso sobre preparao de alimentos ver Captulo 11.
Alimentao teraputica pr-preparada (RTUF)

RTUF uma pasta densa energtica constituida por nutrientes na
mesma proporo da frmula F100 da OMS. Faz-se substituindo o
leite desnatado e desidratado (LDD) da F100 por pasta de manteiga de
amendoim. O produto umas pasta rica em energia que pode ser comida
directamente pela criana sem juntar gua, reduzindo assim o risco de
contaminao por bactrias.
O RTUF pode ser usado como suplemento para fornecer alguns dos
nutrientes de que a criana precisa enquanto o resto vem da dieta
familiar. Isto melhor para crianas que esto em risco de subnutrio ou
enquanto recuperam de malnutrio aguda severa.
Alimentao teraputica na comunidade

Crianas com malnutrio aguda severa, que tm bom apetite e no
sofrem de nenhuma complicao, podem ser reabilitadas na comunidade.
Alimentao na comunidade significa que as mes e os seus filhos
malnutridos no precisam de ser hospitalizados e que as crianas no
so expostas a novas infees como seria o caso de serem tratadas como
doentes internados num hospital. Esta abordagem foi extensivamente
avaliada no Malawi e na Etipia com enorme sucesso. A alimentao

teraputica na comunidade precisa de ser supervisionada de perto
para garantir a seleco apropriada das crianas elegveis e ainda para
assegurar que as crianas neste plano recuperam realmente.
Infees bacterianas invasivas
As infees bacterianas invasivas que ocorrem com maior frequncia

e severidade so uma das primeiras manifestaes da doena HIV em
crianas. As infees comuns incluem a pneumonia bacteriana (ver
Captulo 7 para discusso da pneumonia), a meningite, e a septicmia.
A apresentao etiolgica e clnica pode ser semelhante s das outras
crianas mas mais frequente a presena de infees ocultas. A febre
(temperaturas axilares >37,5 C) pode ser o nico sintoma de infees
srias. Crianas HIV com febre precisam pois de uma cuidadosa avaliao
clnica e laboratorial para identificar a causa da febre. O tratamento de
infees em crianas infetadas por HIV igual ao das outras crianas.
Mas a recuperao em crianas infetadas por HIV muitas vezes mais
lenta e mais frequente a falncia do tratamento. Tratamento para estas
situaes deve estar de acordo com as recomendaes locais sobre o que
apropriado para a idade e deve consistir em antibiticos de largo-espectro
(penicilina e um aminoglicosdeo). Tambm deve ser incluido tratamento
para a malria em reas de malria endmica.
Otite mdia
A infeo no ouvido uma das mais comuns em crianas infetadas
por HIV. A otite mdia aguda refere-se a uma infeo do ouvido que
desaparece em 14 dias a seguir ao seu surgimento. A otite mdia
supurativa mais comum em crianas infetadas durante o primeiro ano
de vida. Por volta dos trs anos de idade, a maioria das crianas infetadas
por HIV ter tido um ou mais episdios de otite mdia aguda. Os sinais
e sintomas so semelhantes aos das crianas no-infetadas por HIV e
incluem dor no ouvido, puxar a orelha, chorar demasiado, corrimento do
ouvido e irritabilidade. Visto ao otoscpio, o tmpano est hiperemiado,
inchado e imvel e pode haver perfurao. A gesto inclui limpar com
cotonete em cada oito horas quando h corrimento, e a hiperemiado
apropriada com antibitico.
A otite mdia supurativa crnica ocorre com frequncia crescente em

crianas infetadas por HIV e est associada a corrimento crnico do
ouvido, o que habitualmente no causa dor, e um tmpano perfurado.
Limpeza frequente o primeiro mtodo de gesto; adicionalmente podese lavar o ouvido introduzindo (com seringa) vinagre diluido (14 ml
de gua limpa) e instilao de antibiticos. A lavagem de ouvidos de
preferncia deve ser executada por profissionais ORL.
Malria
A malria a principal causa de morbilidade e mortalidade na maioria
dos pases da frica subsaariana. Lactentes nascidos de mulheres infetadas
por HIV tm mais probabilidade de sofrer de malria congnita do que as
crianas nascidas de mes no infetadas. Igualmente, tem sido observada
uma frequncia maior de malria em crianas infetadas por HIV com
altos nveis de parasitemia associados, do que noutras crianas. Alm
disso, crianas infetadas por HIV tm maior probabilidade de estarem
anmicas durante um episdio de malria, em comparao com crianas
no infetadas.
A apresentao clnica e a resposta ao tratamento semelhante aos das
crianas no infetadas e as recomendaes para tratamento devem seguir
as orientaes do programa nacional de malria.
Em muitas reas, na altura da admisso da criana no possvel
distinguir a malria cerebral da meningite. Por isso, em reas endmicas
de malria, devem tratar-se todas as crianas que trazem um diagnstico
presumvel de malria cerebral, para meningite bacteriana, at que se
prove o contrrio. Isto particularmente relevante para crianas infetadas
por HIV que tm uma maior frequncia de ambas as doenas.
Preveno
Tome as medidas que so normais para a preveno da malria em
crianas infetadas por HIV que vivem em reas endmicas (usar calas e
mangas compridas noite, redes mosquiteiras impregnadas, e no corpo
repelentes desde que a criana no tenha dermatites ou problemas
de pele).
O estudo CHAMP em crianas infetadas e no-infetadas por HIV no

Uganda, demonstrou que embora o uso de redes mosquiteiras tratadas
estava associado a uma reduo de incidncia de malria de 43%, a
combinao de redes mosquiteiras com cotrimoxazol estava associada
a uma reduo da incidncia de malria de 97%. Recomenda-se
portanto que, em reas de malria endmica, as redes mosquiteiras e o
cotrimoxazol sejam dados a todas as crianas com infeo por aHIV.
Anomalias hematolgicas associadas infeo por HIV
A infeo por HIV-1 tem sido associada com citopenias, sugerindo que
o virus pode desorganizar a hematopoiese. O mecanismo postulado
para as citopenias inclui destacar as infees oportunistas, as reaces
autoimunes, a produo brusca de eritropoietina, deficincias de
nutrio e medicao. Tm sido descritas contagens baixas de plaquetas
em 2,510% de crianas infetadas por HIV e normalmente tendem
a ser assintomticas. Foi encontrada leucopenia em 1043% de
crianas infetadas, no tratadas com ARV, enquanto a prevalncia de
granulocitopenia em estudos publicados varia de 717,5%.
Anemia
A anemia a situao hematolgica mais comum em crianas infetadas
por HIV e no tratadas com ARV e contribui significativamente para
a morbilidade. A prevalncia de anemia de <10,5 g/d reportada de
7492%. A anemia nestas crianas geralmente ligeira, com os nveis
medianos de hemoglobina variando entre 1010,6 g/d. Anemia com
nveis de hemoglobina abaixo de 8 g/d est associada com aumento
de mortalidade em crianas tratadas e no tratadas contra o HIV. A
prevalncia de anemia em lactentes infetados por HIV influenciada pela
prevalncia de outras doenas que causam anemia, como a malria e a
infestao por vermes. A prevalncia de malnutrio, e especialmente a
malnutrio em micronutrientes, tambm contribui para a prevalncia de
anemia. H tambm alguma evidncia de que a severidade da anemia est
associada com a progresso da doena HIV e a malnutrio.
Crianas infetadas por HIV tm uma prevalncia de anemia igual
das crianas no infetadas, a diferena que registam casos com taxas
de fatalidade mais elevadas. Um estudo em Abidjan descobriu uma
frequncia de anemia igual entre crianas infetadas e no-infetadas por

HIV. No mesmo estudo, a taxa de casos de fatalidade (CFR) de anemia
era de 13% em crianas infetadas (terceira causa de morte mais comum)
comparado com uma CFR de 8% em crianas no-infetadas (quinta causa
de morte mais comum). Um baixo volume mdio corpuscular (MCV) de
menos de 70 fl e uma hemoglobina corpuscular mdia (MCH) de menos
de 24 pg em 50% de crianas infetadas por HIV tem uma frequncia
semelhante das crianas no-infetadas no mesmo ambiente.
A anemia em crianas infetadas por HIV faz prever a mortalidade em
TARV, como mostrou um estudo no Qunia onde uma Hb de <9 g/d em
incio de TARV foi um factor de risco de morte em crianas que iniciaram
tratamento.
Outras doenas hematolgicas em crianas infetadas por HIV
A interaco de mltiplos factores contribui para as manifestaes
hematolgicas da doena por HIV. Os efeitos da infeo por HIV-1
influenciam todas as linhagens de clulas hemopoieticas resultando
numa gama de anomalias hematolgicas. Mesmo na ausncia de outros
processos patolgicos, a medula ssea invariavelmente anormal e so
comuns a anemia, neutropenia, e trombocitopenia no decurso da doena
HIV. Infees oportunsticas intercorrentes podem causar supresso
da medula ssea ou induzir citopenias especificas. As terapias usadas
para tratar o HIV e suas complicaes, como AZT e cotrimoxazol, esto
frequentemente implicadas como causa de disfuno hematolgica, e
muitas tm significativos efeitos mielotxicos secundrios.
So situaes de estadio 3 OMS e portanto indicaes para iniciao de
TARV: Hb <8 g/d no explicada, neutrfilos <0,5 109/3, e plaquetas
<50 109/3.
Para alm disto o tratamento da neutropenia baseia-se na causa
subjacente e na severidade e presena de sintomas ou infees associados
assim como no estado geral de sade da criana. Assim como se deve
assegurar que a causa subjacente tratada, h tratamentos que se dirigem
directamente neutropenia e estes podem incluir (conforme for adequado
para o quadro):
Medicao antibitica ou anti-fngica para profilaxia e tratamento
Administrao de factores de crescimento de glbulos brancos

no sangue (como factor recombinante estimulador de colnias de
granulcitos, G-CSF ou filgrastim) em casos de neutropenia severa.
Transfuses de granulocitos, ou
Terapia com glucocorticosteride ou imuno-globulina Intravenosa para
alguns casos de neutropenia imuno-mediada.
O tratamento da trombocitopenia varia de acordo com a causa. Se
a trombocitopenia induzida por drogas, a eliminao dos agentes
prejudiciais deve corrigir a situao. O tratamento especfico pode incluir
o seguinte:
Podem usar-se corticosterides para aumentar a produo de plaquetas
Tambm pode ser usado carbonato de ltio ou folatos para estimular a
produo de plaquetas pela medula ssea
Podem ser usadas transfuses de plaquetas para fazer parar
hemorragias episdicas anormais causadas por uma contagem baixa
de plaquetas. Mas se a destruio de plaquetas resulta de uma doena
imune, as infuses de plaquetas s tero um efeito mnimo e podem
reservar-se para hemorragias perigosas
Moduladores imunes como glucorticoesterides e terapia Intravenosa
com imunoglobulina
Pode ser necessria uma esplenectomia para corrigir a trombocitopenia
causada pela destruio das plaquetas. A esplenectomia deve reduzir
significativamente a destruio de plaquetas porque o bao actua como
o principal orgo de produo de anticorpos e remoo de plaquetas
Os doentes com prpura trombocitopenica idioptica (PTI) podem
precisar de doses elevadas de imunoglobulina Intravenosa. Os doentes
com prpura trombocitopenica trombtica (PTT) exigem provavelmente
grandes volumes de plasmaferese (troca de plasma).
Efeito do tratamento antirretroviral sobre os parmetros hematolgicos
Depois de seis meses de tratamento com anti-retrovirais (TARV), a
reconstituio hematolgica ocorre progressivamente para todas as
linhagens de sangue excepto eritrcitos, leuccitos, granulocitos e
linfcitos totais. O efeito positivo do TARV possivelmente devido
reduo da carga viral, diminuio da destruio de clulas
hematopoieticas maduras de linhagens mltiplas, melhoria da resposta
sbita de eritropoietina e diminuio de incidncia de infees

oportunsticas. Aumentos significativos na hemoglobina e reduzido
volume corpuscular ocorrem dentro dos primeiros seis meses de
tratamento ARV com base no AZT, em crianas com ou sem anemia, no
incio do tratamento, e independentemente do uso de alguma frmaco
hematnico. Alguns doentes desenvolvem macrocistoses de glbulos
vermelhos o que atribudo em grande parte ao uso de zidovudina.
A contagem de glbulos vermelhos totais diminui na sequncia do
tratamento com ARV apesar do aumento em nveis de hemoglobina e
reduzido volume de corpsculos. Pensa-se que haver uma deficincia na
produo de erictrcitos nas clulas progenitoras eritroides que as leva
a gerarem menos clulas mas maiores em tamanho. O total de glbulos
brancos tambm diminui significativamente com o TARV, provavelmente
devido melhoria da imunidade e por conseguinte reduo do estmulo
imune crnico da replicao viral, e reduo de infees. Numa minoria
de doentes em TARV observa-se granulocitopenia e uma indicao para
substituir a droga ARV (ir ao Captulo 8).
Sarampo
O sarampo uma das principais causas de morbilidade e mortalidade

na frica subsaariana e uma doena grave em crianas com infeo
HIV particularmente naquelas com imunodeficincia avanada. Podem
ocorrer casos severos sem aparecer a tpica erupo da pele e podem ser
complicados por pneumonia ou encefalite. H muitos casos de morte em
crianas HIV positivas infetadas com sarampo e o seu tratamento deve
ser feito no hospital. A gesto deve incluir duas doses de vitamina A
administrada em dias sucessivos, calculadas com base na idade da criana
(50 000 IU por dose se tiver <6 meses; 100 000 IU por dose para idades
entre 611 meses e 200 000 unidades por dose em crianas com idades
compreendidas entre 12 meses e 5 anos).
O sarampo pode ocorrer muito cedo entre os lactentes devido
inadequada transferncia de anticorpos maternos e a infeo pode ocorrer
apesar de estarem imunizadas.
Mesmo assim continua a recomendar-se dar a vacina do sarampo s
crianas HIV positivas aos seis meses e a repetir aos nove meses. Nas
crianas que no esto em ARV h baixos nveis de anticorpos do
sarampo a seguir vacina por causa da resposta imune enfraquecida

associada infeo HIV. Uma vez iniciado o TARV, os nveis de anticorpos
do sarampo aumentam por si s. Repetir a vacina do sarampo a seguir
reconstituio imunitria com o tratamento ARV mostrou resultar numa
repentina resposta de anticorpos e pode ser considerado cuidados de
rotina.
Infeo conjunta Hepatite B/HIV
Porque os modos de transmisso so os mesmos, a co-infeo com o

vrus da Hepatite B e o HIV muito comum. Com a reduo das mortes
relacionadas com SIDA devido ao TARV, a doena do fgado surgiu como
importante causa de morte em doentes com co-infeo HBV/HIV.
As drogas antirretrovirais lamivudina (3 TC), entricitabina (FTC) e
tenofovir (TDF) (para adolescentes mais velhos), so activas contra
a hepatite B. Devem portanto ser incluidas no regime para crianas
infetadas por HIV e simultneamente infetadas com Hepatite B.
Infeo conjunta Hepatite C/HIV
Mes com o virus da Hepatite C (HCV) e infetadas tambm por HIV, so a

maior fonte de infees conjuntas HCV/HIV durante a primeira infncia.
No existe nenhuma interveno conhecida capaz de cortar a transmisso
do HCV da me para a criana, enquanto a maioria das infees do HIV
no lactente podem ser prevenidas com a profilaxia antirotreviral da
transmisso vertical e com outras medidas (ver Captulo 3). Na era que
precedeu o tratamento das infees por HIV atravs de ART, a co-infeo
com HCV no era uma preocupao porque o pouco tempo de vida dos
doentes infetados por HIV evitava o desenvolvimento das consequncias
da hepatite C crnica. medida que aumentava a esperana de vida dos
doentes de HIV com o TARV, HCV surgiu como patognico significativo.
Vrias linhas de evidncia em doentes adultos sugerem que a doena
do fgado pode ser mais severa em doentes tambm infetados com HIV
e que a progresso da doena HIV pode ser acelerada pela co-infeo
com HCV. Se as crianas co-infetadas tambm partilham estes padres
clnicos continua a ser matria de especulao. A hepatite C em crianas
sem outras doenas habitualmente uma doena ligeira; os prejuizos no
fgado podem ser travados e a fibrose pode aumentar ao longo de anos,
sugerindo uma progresso lenta da doena. Para tratar a hepatite C em

crianas e adolescentes, a nica droga usada na passada dcada tem sido
o interferon-alfa com taxas mdias de resposta de 20%. Os resultados
preliminares de tratamento com interferon alfa e ribavirina sugerem
que a eficcia seria maior com terapia combinada. Estes protocolos de
tratamento ainda no foram aplicados em crianas co-infetadas por HIV,
mas o crescente nmero de sobreviventes de longo prazo provavelmente
suscitam investigao num futuro breve. No presente, tratar a doena
HIV e monitorar a infeo HCV e a hepatoxidade induzida pelas drogas
antirretrovirais parece ser a abordagem mais racional co-infeo HCV/
HIV na infncia.
Manifestaes neurolgicas
HIV um vrus neurotrpico que invade o sistema nervoso central atravs

da infeo de monocitos, que atravessa a barreira hemato-enceflica e
fixa a infeo HIV em clulas microgliais e macrofgicas. Os sintomas
neurolgicos esto largamente presentes, ocorrendo em todos os estgios
da infeo HIV e afectando qualquer parte do sistema nervoso. Estima-se
que 50-90% das pessoas com HIV desenvolvam distrbios neurolgicos
sintomticos e o crebro a parte mais vulgarmente afectada no sistema
nervoso das crianas.
Encefalopatia HIV
A encefalopatia HIV uma encefalopatia causada pela infeo por HIV
do crebro. Clinicamente tem manifestaes ao nvel do desenvolvimento
cerebral nas funes cognitivas e motoras e em anomalias do
comportamento. A doena pode seguir uma de trs trajectrias:
(1) uma forma esttica em que o potencial de desenvolvimento geral
est um pouco reduzido, (2) uma plataforma em que ocorre a paragem
do desenvolvimento cerebral resultando em acentuado atraso de
desenvolvimento neurolgico, e (3) uma forma regressiva (a forma mais
severa da doena) cujas principais catactersticas so acentuado atraso
mais a perda de marcos de desenvolvimento neurolgico j atingidos
(regresso).
Diagnstico
O diagnstico sobretudo clnico e depende da presena de pelo menos
dois dos seguintes sinais durante dois meses pelo menos:
Falncia em atingir, ou perda, de marcos de desenvolvimento das
habilidades intelectuais
Fraco crescimento do crebro ou microcefalia adquirida
Dfice em motricidade simtrica adquirida por dois ou mais dos
seguintes factores: paresia, reflexos patolgicos, ataxia, ou perturbao
do andar
O fluido cerebroespinal normal ou tem alteraes no-especficas e a
tomografia cerebral (TC) mostra uma atrofia difusa do crebro.
Manejo
Gerir a encefalopatia deve abranger a avaliao da criana com a ajuda de
um neurologista se possvel. Se no se encontra nada para alm do HIV, o
objectivo do tratamento reduzir a carga viral. Dependendo da gravidade,
o doente precisar de um sistema de apoio que inclui fisioterapia,
assistncia social e cirurgia para minimizar as contraturas.
O TARV possivelmente a nica maneira de reverter os efeitos da infeo
HIV no sistema nervoso central e permitir restaurar o crescimento e
desenvolvimento. Todavia o TARV e outras medicaes usadas tambm
podem trazer efeitos neurolgicos secundrios, sendo o mais comum
a neuropatia perifrica. No tratamento de crianas com encefalopatia
HIV, na seleco dos ARV deve ter-se em conta a penetrao da droga
no fluido cerebroespinal (FCE). Felizmente, zidovudina e abacavir, dois
dos medicamentos mais usados como drogas da primeira linha, tm boa
penetrao FCE.
Outras manifestaes neurolgicas
Neuropatia
Tm sido documentados vrios tipos de neuropatia afectando um
ou muitos nervos (por exemplo neuropatia axonal, neuropatia
desmielinizante, poliradiculopatia e radiculopatia). A neuropatia
relacionada com HIV uma doena incmoda que ocorre em cerca de
um tero dos doentes com uma contagem de CD4 <200 cel/mm3.
Apresenta-se com disestesias e parestesias ou dormncia distribuda por

mos e ps (como luvas e pegas).
A neuropatia em crianas mais difcil de diagnosticar e est menos bem
descrita do que em adultos. O diagnstico baseia-se em apresentaes
clnicas como dor ou dormncia que tem uma distribuio por mos
e ps.
O tratamento sobretudo sintomtico. A dor causada pelas neuropatias
pode responder a analgsicos combinados com amitriptilina.
Convulses
As convulses so manifestaes inespecficas de doenas neurolgicas
comuns associadas com o HIV. As convulses podem resultar de:
Leses ocupando espao (na maioria das vezes toxoplasmose cerebral
ou tuberculoma)
Meningite (na maioria das vezes criptoccica)
Distrbios metablicos
Causa no identificada alm da infeo por HIV.
O tratamento visa a leso subjacente e o controle das convulses atravs
de medicao antiepiltica padro. As interaes medicamentosas podem
ser um problema para os pacientes em TARV. Para quem est em TARV a
droga de escolha o valproato de sdio.
Para pacientes com crises focais, considerar o tratamento para a
toxoplasmose se no h nenhuma outra causa aparente.
Infees oportunsticas do SNC (OIs)

As infees oportunsticas do SNC so vistas em casos de
imunossupresso grave
(CD4 <200/) em crianas mais velhas e adolescentes (Tabela 6.2).
A OI mais comum em crianas declaradamente a infeo por CMV.
Outros vrus, especialmente o herpes simplex e vrus varicela-zster,
tambm podem causar encefalite aguda.
As infees fngicas, particularmente meningite por cndida e aspergillus,
tm sido referidos como a segunda infeo mais comum nestas crianas.
CSF PCR, MRI,

se disponvel
CSF-tinta da china
positivo
Apresenta encefalite com

retinite, radiculomie-lite, ou
neurite
Apresenta-se com febre dor de

cabea, convulses, alteraes
mentais
sinais neurolgicos-focais
no-comuns
Manifesta-es mais comuns

so encefalite, alteraes
mentais, febre e dor de cabea,
e confuso.
Associado com febre-estado de

conscincia alterado, mudanas
de persona-lidade, convulses,
e usualmente sinais focais
neurolgi-cos, particularmente sinais do lobo temporal
Infeo por
citomegalovirus (CMV)
Criptococose
(meningite
criptococcal)
Toxoplasmose
Virus Herpes
simplex
Elevados ttulos de HSV

e aumento do racio
anticorpos no LCR/soro
HSV
Isolamento viral
No fazer puno lombar

se houver leso massiva
Serologia, MRI, se
disponvel
Teste antignio
criptoccico, MRI, se
disponvel
Testes de Diagnstico
Apresentao Clnica
Doena
Neurolgica
Tabela 6.2 Infees oportunsticas do sistema nervoso central
IV Aciclovir 20 mg/kg dado

3 vezes por dia durante 21 dias
Pirimetamina dose inicial 2 mg/kg/dia (max 50 mg)

por 2 dias, depois dose de manuteno
1 mg/kg/dia (max 25mg) mais sulfadiazina 50 mg/
kg cada 12-horas mais cido flico 520 mg 3 vezes
por semana.
Trate at 12 semanas depois de resolvidos sinais e
sintomas
Induo com anfotericina B (0,71,0 mg/kg/dia) por

2 semanas seguido de fluconazole 400 mg/dia por
um minimo de 10 semanas, depois 200 mg/kg como
terapia de manuteno
Ganciclovir intravenoso
10 mg/kg por dia dividida em
2 doses durante 2 a 3 semanas.
Foscarnet 180 mg/kg/dia dividida em doses para 14 a
21 dias para usar quando h ameaa de perda de vista
por retinite CMV.
Gesto
A meningite criptoccica raramente vista em crianas com SIDA,

mas tem sido relatada entre as crianas mais velhas e adolescentes. A
encefalite por toxoplasma tem sido raramente relatada em pacientes
peditricos mais velhos.
Dermatite e outras manifestaes da pele
Crianas infetadas por HIV tm uma prevalncia significativamente

maior de problemas de pele em comparao com crianas no-infetadas.
As doenas de pele mais comuns entre crianas infetadas por HIV so
infees seguidas por dermatite eczematosa, ao contrrio de crianas
no infetadas por HIV, onde a condio mais frequente a dermatite
eczematosa, seguida por infees da pele. A frequncia das leses da pele
aumenta com o avano da doena por HIV. As infees fngicas so as
mais comuns, seguidas por infees bacterianas. H diferenas subtis na
apresentao clnica de doenas de pele em crianas infetadas por HIV.
A Tabela 6.3 compara a apresentao de doenas de pele em crianas
infetadas por HIV e no infetadas.
Tabela 6.3Comparao de doenas comuns da pele em crianas infetadas por HIV e
no infetadas
Doena
Criana no infetada por

HIV- 1
Criana infetada por HIV-1
Imptigo
reas discretas de eritema com

crosta castanha, formao de
pequenas bolhas
Leses semelhantes na aparncia

mas podem estar extremamente
disseminadas ou evoluir para
celulite
Aftas na boca
Manchas brancas-amareladas
discretas e placas na lngua,
palato, mucosa bucal; resposta
habitualmente rpida terapia
localizada
As leses podem ser mais

extensas, envolvendo toda a
cavidade oral e faringe; m
resposta terapia localizada
Dermatite
das fraldas
ou monilase
perineal
Eritema confluente com pstulas

satlites; responde a creme
imidazole no local
As leses podem ser mais

espalhadas; rpida recorrncia
depois de acabar a terapia
Doena
Criana no infetada por

HIV- 1
Criana infetada por HIV-1
Tinha tinea
capitis
reas discretas de escamas e

perda de cabelo; responde bem
ao tratamento
reas de envolvimento podem

estender-se para o rosto e voltar
depois do tratamento
Herpes simplex
A gengivo-estomatite herptica
primria seguida por vezes
de recorrncias do vermelho
do contorno do lbio; tambm
podem ocorrer leses em outras
partes da face ou do corpo
Pode ocorrer infeo severa

e persistente da mucosa oral,
dedos e outras superfcies da
pele
Herpes zoster
(zona)
(Figura 6.1b
abaxio)
Relativamente raro. Relaciona-se

com ocorrncia de varicela na
primeira infncia
Leses tendem a ser mais

dolorosas e a deixar cicatriz;
podem desenvolver infeo
crnica varicela-zoster
Verrugas
Leses isoladas ou mltiplas nas

mos e outros locais da pele,
vulgares
As leses podem ser

extremamente disseminadas
ou persistentes; podem ocorrer
extensas verrugas planas e
condilomas gigantes
Sarna
Papulas ou nodulos discretos,

causando prurido extremo;
resposta rpida ao tratamento
local
Leses papulares ou erupo

eczematosa difusa; pode recorrer
aps tratamento
Molluscum
contagiosum
(Figura 6.1a
abaixo)
Papulas de 12 mm umbilicadas
na face, torso, extremidades
As leses podem ser muito

espalhadas; podem ocorrer
leses gigantes
Dermatite
seborreica
Eritema coberto de escamas

oleosas sobre reas ricas em
glndulas sebceas; couro
cabeludo, face, peito, costas e
reas de flexo
Mais severa e so comuns leses

das extremidades
Fonte: Okello P tese MMED, University of Nairobi, 2006
O tratamento para algumas manifestaes comuns da pele mostram-se na

Tabela 6.4.
Outras manifestes de pele em crianas infetadas por HIV so:
Erupes papulares prurticas (EPP) (Figura 6.1c, abaixo): a infeo
de pele mais comum em HIV, que resulta de reaces alrgicas de
mordeduras de artrpodes. As leses podem ser super-infetadas por
bactrias. Tratamento com antistamnicos
Verruga Verucca planus (Figura 6.1d, abaixo)
Dermatite atpica
Eczema
Psorase
Leses na pele associadas com deficincias nutricionais (mais
frequentes em crianas que adultos)
Erupes por reaco a medicamentos, que ocorrem menos em crianas
do que em adultos: cotrimoxazol pode causar reaco em crianas com
imunidade comprometida.
Tabela 6.4 Manifestaes comuns de pele e tratamento
Manifestao
de pele
Tratamento
da Sarna em
crianas <1 ano
Tratamento do
Eczema
Tratamento
Benzoato de Benzilo 25% durante 12 horas ou Hexacloreto de
benzeno
Pomada de sulfamida a 2,5%, 3 por dia, durante 3 dias
Examine e trate outros contactos domsticos onde for apropriado
Lave e passe a ferro toda a roupa em contacto com o doente ou
estenda ao sol
Evite o sabo e exposio das reas afectadas aos raios solares
Use cremes aquosos em vez de sabo para lavar; use humidificantes
em reas secas
Aplique pomada de xido de zinco 2 por dia; se no responder, use
pomada de hidrocortisona a 1%, 2 ao dia
Cortar as unhas
Tratamento da
tinha
Profilaxia do
Herpes zoster
Herpes simplex
tratamento
Impetigo
tratamento
Aplique pomada de cido benzico com cido saliclico 2 ao dia

por 2 a 5 semanas para as leses corporais; se no resultar tentar
creme miconazole a 2%
Para com leses do couro cabeludo d griseofulvina 10 mg/kg/dia
durante 8 semanas; se no responder considere cetoconazole
Hospitalize todos os casos e trate, se possvel, com aciclovir IV
30 mg/kg/dia dividido trs doses, de 8 em 8 horas por um total de
7 dias ou 3 dias aps fim de formao de nova leso, o tempo que
durar. Pode usar-se aciclovir oral se no houver IV.
Crianas expostas ao herpes zoster podem receber profilaxia usando
imuno-globulina varicela-zoster (VZIG) 125U por 10 kg (max 625U)
nas primeiras 4896 horas aps exposio
Antisptico local (violeta de genciana)
Analgsicos (paracetamol)
Admitir todas as crianas com herpes simplex disseminado ou
severo e dar aciclovir 5 mg/kg intravenoso 3 vezes por dia ou or
200400 mg oralmente 5 vezes por dia, por 710 dias.
Higiene, lavagem cuidada, corte das unhas, humedecer as crostas
em gua com sabo
Aplicar soluo iodada a 10% 3 por dia ou pomade de xido de
zinco, miperazina (bactroban)
Antibioticos s so indicados se h pirexia e linfadenopatia
Se as leses resistem ao primeiro tratamento (primeira linha =
amoxiclina durante 10 dias; segunda-linha = flucloxacilina ou
eritromicina durante 10 dias)
a Molusco Contagioso
c Leses de Prurigo
b Herpes zoster
d Verrugas planas
Figura 6.1As manifestaes cutneas em crianas infetadas por HIV (foto de
cortesia de Israel Khaysebula)
Figura 6.2 Candidase oral (foto de cortesia de Israel Khaysebula)
a Sarcoma de Kaposi na pele e nos

gnglios linfticos
b Leses orais de Sarcoma de Kaposi
Figure 6.3 Sarcoma de Kaposi (foto de cortesia de Israel Khaysebula)
Doenas da boca e dentes
Doenas da boca e dentes tambm so comuns em crianas infetadas por

HIV particularmente as que so malnutridas. pois importante uma boa
higiene oral e dental. A afeco oral mais comum em crianas infetadas
por HIV a candidase que se pode apresentar como candidase orofarngica ou candidase esofgica. A candidase oral/aftas (Figura 6.2)
indicativa de infeo HIV quando observada aps o perodo neonatal
sem tratamento antibitico anterior, se dura mais de 30 dias ou se
recorrente. Aftas orais esto associadas com dor ou dificuldade em engolir
ou vmitos. As crianas mostram relutncia em ingerir comida, salivam
excessivamente ou choram enquanto comem. Exclua outras doenas que
causam dor ao engolir e so frequentes em crianas com HIV, como CMV,
herpes simplex, e linfomas. Ver a caixa abaixo para o tratamento da
candidase.
Tratamento da Candidase
Candidase oral:
Nistatina: 2-4 milhes de unidades/dia de 6/6 horas, at resoluo completa

Cetoconazol: 3-6 mg/kg/dia (embora no haja doses para os < 2 anos, a experincia
comprova que 1/4 e 1/2 comp. podem ser usados com sucesso)
Miconazol: qual pode estar na forma de um comprimido bucal de uma vez por dia.
Candidase esofgica:
Fluconazol: 3-6 mg/kg 1 por dia
Outras doenas comuns da boca e dentes em crianas infetadas por HIV

so:

Cries dentrias
Doenas virais dos dentes
Gengivite necrosante ulcerativa
Estomatite ulcerativa
Ulcerao aftosa cancrum oris (relacionada com ulcera herpes simplex;
se diagnosticada cedo pode tratar-se com aciclovir)
Leucoplasia oral pilosa
Estomatite angular
Gengivite associada ao HIV.
Malignidade
Os maiores tumores malignos associados com a infeo HIV em crianas

africanas so o sarcoma de Kaposi (KS) (vas Figura 6.3) e o linfoma noHodgkin (linfoma de Burkitt, linfoma clula-B). A experincia clnica
indica que que a frequncia da ocorrncia de alguns tumores malignos
est a aumentar com a endemicidade do HIV.
Sarcoma de Kaposi
Antes da pandemia do HIV, o KS era raro em crianas, e nos adultos
a tendncia era observar-se um tipo endmico menos agressivo.
Presentemente, o KS mais prevalecente na frica Oriental e Central e
menos na Africa Ocidental e Austral.
O KS pode apresentar-se logo no primeiro ms de vida. O KS est
associado ao vrus humano do herpes tipo 8 e habitualmente apresenta-se
como uma linfadenopatia generalizada, leses mucocutneas negras/roxas
(pele, olhos e boca); as leses do peito assemelham-se s da TB.
O diagnstico confirma-se por bipsia da leso e exame histolgico.
Recomenda-se uma bipsia de confirmao porque doenas graves
podem imitar KS, como o granuloma piognico, a angiomatose baciliar
e a dermofibromata. O tratamento inclui quimioterapia (vincristina e
bleomicina ou preparaes liposomais de danorrubicina e doxorrubicina).
Isto precisa de ser encaminhado para centros de tratamento de cancro
especializados. Com o TARV, muitas vezes as leses tambm podem
regredir.
Hipertrofia da partida
A hipertrofia da glndula partida um dos sinais mais especficos

da infeo por HIV na criana. Geralmente a hipertrofia da partida
no sensivel e encontra-se muitas vezes em crianas mais velhas
que progridem lentamente; pode estar associada a pneumonia linfide
intersticial (LIP). Quando a hipertrofia da partida excepcionalmente
grande, pode desfigurar e fazer com que a criana seja objecto de troa
e/ou emocionalmente perturbada.
Periodicamente as partidas podem aumentar de volume e levar meses
a normalizar, e de vez em quando podem ficar sensiveis devido a
sobre-infees bacterianas. Quando esto sensveis devem prescrever-se

antibiticos e analgsicos. No deve haver interveno cirrgica.
Linfadenopatia generalizada persistente
A linfadenopatia generalizada persistente uma das situaes clnicas

precoces mais comuns em crianas infetadas por HIV. Pode tambm
estar associada com hipertrofia da partida ou hepato-esplenomegalia.
Uma bipsia pode mostrar uma inflamao inespecfica dos ndulos.
importante lembrar que a TB disseminada, o sarcoma de Kaposi (KS) e a
leucemia, tambm se podem apresentar com linfadenopatia generalizada.
Outras causas incluem toxoplasmose aguda, rubola, CMV, infeo pelo
virus Epstein-Bar (EBV), herpes e sfilis.
Outras situaes mdicas
As doenas dos orgos so situaes do estadio OMS. Em cenrios de

recursos limitados as situaes no so muitas vezes reconhecidas e
mesmo quando h suspeitas, os diagnstico est limitado pela falta de
recursos.
Doena cardaca e HIV
Estudos dos pases desenvolvidos indicam que se descobriram, na maior
parte das crianas infetadas com HIV encaminhadas para avaliao
cardio-vascular, anomalias que muitas vezes clinicamente no eram
visveis. H poucos estudos semelhantes para crianas africanas.
Um destes estudos do Uganda envolvendo 230 crianas infetadas por
HIV e sintomticas. Destas, 51% tinham alteraes ecocardiogrficas
anormais. Um quarto das que tinham alteraes ecocardiogrficas, tinham
sintomas cardiovasculares. Por conseguinte os mdicos devem examinar
as crianas infetadas por HIV para sintomas cardiovasculares e gerir
apropriadamente.
As manifestaes cardacas incluem disfuno sintomtica do ventrculo
esquerdo, cardiomiopatia relacionada com HIV, arritmias e pericardite,
especialmente derrame de lquidos pericrdico devido a infeo bacteriana
ou TB.
Doena renal
Doentes HIV 1-positivos e com proteinria persistente ou evidncia
clnica de afeco renal devem ser considerados como tendo nefropatia
HIV tambm chamada nefropatia associada ao HIV (HIVN/HIVAN).
Crianas com HIVN/HIVAN podem ter as manifestaes gerais do HIV
ou ter manifestaes renais especficas como sindroma nefrtico (NS),
sindroma urmico-hemoltico (SHU), lupus erimatoso sistmico (SLE),
necrose tubular renal, insuficincia renal aguda, nefropatia IgA, e doena
renal infiltrativa. Nas crianas, tal como nos adultos, proteinria pode ser
a primeira manifestao clnica da nefropatia HIV e embora raramente,
pode mesmo ser a primeira manifestao de infeo HIV num doente
no suspeito. Na sequncia disso podem desenvolver uma reduo da
taxa de filtragem glomerular que progride para o estadio final de doena
renal entre poucas semanas a meses. As manifestaes clnicas podem
ter caractersticas graves como anarsarca, oligria, convulses, presso
arterial anormal e taxas de filtragem glomerular e electrolitos e fluidos
alterados, infees do tracto urinrio ou descoberta casual de proteinria
numa avaliao clnica de rotina. Falncia renal aguda rara em crianas
e usualmente uma manifestao secundria de complicaes como
doenas interrecorrentes, hipotenso e uso de drogas nefrotxicas. Tem
sido registada leucocitria persistente estril em crianas que recebem
indinavir, acompanhada de diminuio da funo renal. Exame de
ultrasons dos rins da criana com nefropatia podem revelar rins normais
ou rins grandes relativamente idade e altura da criana, tanto no
estadio inicial como no estado avanado do nefropatia associada ao HIV.
H poucos dados sobre a prevalncia do HIVN em crianas africanas. Num
estudo recente no Qunia, Galagalo e colegas estudaram a funo renal
em 87 crianas HIV-positivas no em TARV. Neste estudo a prevalncia
da proteinria de >1+ era de 32,2% (95% CI 23,7%-40,7%) e proteinria
persistente >1+ na repetio da anlise de urina feita duas semanas
mais tarde, era 16,1% (95% CI 9,4%-22,8%). Alm disso, 21 (24,1%) das
crianas tinham hipertenso sistlica no limite e hipertenso diastlica
definida. Foram encontradas taxas de filtragem glomerular em 26,4%
dos doentes. De modo geral, proteinria persistente e/ou diminuio de
filtragem glomerular foi vista em 31/87 dos sujeitos do estudo dando
uma estimativa conservadora de prevalncia de nefropatia HIV de 35,6%

(95% CI 26,844,4%). Se os doentes com nveis de bicarbonato alterados
no gastrointestinais-relacionados tivessem sido includos, a prevalncia
de nefropatia HIV seria de 55%. Estudos americanos documentaram
prevalncia de HIVN de 29% em avaliaes clnicas e 4,7% com base em
bipsia renal.
Para identificar crianas com nefropatia, tanto a funo glomerular
(proteinria e TFG usando fitas reactivas, microscopia e nveis de
creatinina), como a funo tubular (acidose metablica, proteinria e
desiquilbrio electroltico), devem ser avaliadas.
Os autores deste livro recomendam que a observao de rotina de
uma criana HIV-positiva deve incluir uma anlise completa da urina,
estimativa de nveis de electrlitos no soro (sdio e potssio), triagem
metablica (HCO3), nitrognio, da ureia no sangue, nveis da creatinina e
estimativa da TFG de seis em seis meses.
Anlises da urina
Anlise de urina usando fitas reactivas um mtodo simples e barato
de fazer a triagem dos doentes para proteinria, detecta em primeiro
lugar a albuminria e torna-se positiva apenas quando a excreo
de protena excede 300500 mg por dia. A proteinria est definida
como excreo urinria de protena que excede 100 mg/m2/dia ou
4 mg/m2/hora que pode ser transitrio, ortosttica ou postural. Pode
resultar de causas no patolgicas como m postura, febre, desidratao,
exerccio, ou causas patolgicas como afeo glomerular ou tubular.
Doentes com 1+ ou ainda maior proteinria devem ser examinados para
anomalias congnitas do tracto urinrio, infees do tracto urinrio (ITU)
e cancro. A anlise de urina deve ser repetida pelo menos duas semanas
mais tarde; se for positiva, o doente deve ser considerado como tendo
proteinria persistente; se for negativa, como proteinria transitria/
intermitente.
Doentes infetados por HIV-1 e tendo proteinria persistente ou evidncia
clnica de afeco renal devem ser considerados como tendo nefropatia
HIV e deve obter-se uma bipsia do rim. A estimativa do grau de
proteinria apura-se pela quantificao do racio protena/creatinina

urinria. O racio protena/creatinina duma amostra de urina, colhida de
preferncia depois da primeira mico da manh e antes de ir deitar, tem
uma excelente correlao com o contedo de protena de uma colheita
de 24 horas. Os racios de protena/creatinina da urina para estimar a
proteinria diria de doentes peditricos HIV-positivios so confiveis,
apesar das baixas taxas de excreo de creatinina associadas com doentes
de SIDA avanado.
Investigaes adicionais para a funo renal incluem um painel
metablico completo, nveis de albumina e protena totais, serologia para
HBV, C3 e C4, testagem anticorpos anti-nucleares e culturas de urina.
A abrangncia destes testes depende muito dos recursos disponveis. As
crianas devem ser encaminhadas para um nefrologista se houver uma
protreinuria significativa (grau >1+ por anlise de fita reactiva ou racio
de protena para creatinina >200 mg/mol para duas amostras), hematria
microscpica persistente, hematria vulgar na ausncia de uma infeo
urinria, edema, hipertenso, infees urinrias recorrentes, anomalias
electrolticas, acidose metablica persistente, creatinina elevada ou BUN
elevado. A bipsia percutnea renal est indicada se houver proteinria
persistente ou insuficincia renal.
A importncia de examinar por rotina as crianas infetadas por HIV,
para doena renal, est ilustrada por um estudo (no publicado) do
Qunia. Havia uma significativa relao inversa entre o estadio clnico
OMS da doena e a proteinria persistente. Crianas classificadas no
estadio 3 e 4 da OMS, tinham menos probabilidades de ter proteinria
persistente comparadas com as que estava no estadio 1 e 2. Uma vez
que a nefropatia uma doena do estadio 3 da OMS, sem a anlise da
fita reactiva 8 (57,1%) das 14 crianas com proteinria persistente foram
incorrectamente estadiadas e, em resultado disso, no acederam ao TARV
em tempo oportuno. Doze (16,9%) das 71 crianas com CD4 >15% tinham
proteinria persistente e, sem a anlise da urina, tambm elas teriam
perdido o TARV se s fosse usado o estadiamento OMS e a contagem CD4
para avaliao.
Tratamento da doena renal em HIV

O tratamento antirretroviral aparenta ser o modo mais promissor de
prevenir a progresso do HIVN da infncia. No h nenhum outro
tratamento conhecido para outras leses. Em doentes de HIV com outras
leses alm da HIVN, supresso viral e uso do TARV no esto associados
com um efeito benfico sobre a funo renal. Estudos observacionais
sugeriram que as medicaes antirretrovirais e inibidores de enzimas
conversoras da angiotensina podem atrasar a progresso da doena
renal com a subsequente progresso na direco do fim do estadio da
doena renal e resulta numa reduo de proteinria em doentes com
HIVN. Os esterides so particularmente teis em doentes com sindroma
nefrtico mas no em nefropatia associada ao HIV. Outras drogas como
a ciclosporina demonstraram reduzir a proteinria em algumas crianas
mas no h ensaios aleatrios disponveis. A remisso da proteinria no
sindroma nefrtico tem sido observada em doentes a tomar ciclosporina
depois do insucesso da prednisolona.
H poucos estudos abrangentes documentando a causa etiolgica das
infees e morte em crianas infetadas por HIV em Africa.
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Captulo 7
Doenas pulmonares
Sumrio
Pneumonia a causa principal de internamento hospitalar e de morte
em crianas infetadas por HIV. Episdios recorrentes de pneumonia
sugerem supresso da imunidade, mas isto precisaria de ser mais
investigado para excluir outras doenas como TB, corpos estranhos e
pneumonia intersticial linfide (PIL).
Em crianas com menos de 1 ano, considere pneumonia Pneumocystis
(PPC) como a causa possvel de pneumonia grave. Em reas de
alta prevalncia de HIV, trate as crianas com pneumonia grave
presumindo que PPC at que esta seja excluda ou se conclua que os
doentes so HIV-negativos.
PPC num lactente pode ser a primeira doena caracterstica de SIDA
e um sinal de HIV na famlia. Devem pois ser feitos esforos para
providenciar aconselhamento e testagem HIV para a me e restante
famlia.
Todas as crianas expostas ao HIV devem receber profilaxia contra a
PPC a partir das 4-6 semanas de idade at se saber que a criana no
est infetada por HIV.
Entre as crianas que esto co-infetadas com HIV e TB registam-se
mais casos de fatalidade e importante procurar activamente sinais
de TB em crianas com tosse crnica e atraso no desenvolvimento, e
providenciar tratamento o mais cedo possvel.
A pneumonia intersticial linfide (PIL) comum nas crianas.
Ocorre em cerca de 40% das crianas com HIV adquirido no perodo
perinatal; diagnosticada por excluso e muitas vezes confundida
com TB pulmonar miliar por causa da tosse crnica e do padro em
micronodular no Raios-X do trax
.
Captulo 7Doenas pulmonares| 123
Introduo
A pneumonia e doenas crnicas pulmonares contribuem para o aumento

de morbidade e mortalidade das crianas infetadas por HIV. A maioria
das crianas apresenta pneumonia bacteriana recorrente, todavia em
crianas com menos de 1 ano de idade a pneumonia bacteriana recorrente
contribui para a elevada mortalidade de lactentes. A incidncia de TB em
crianas depende da prevalncia de TB na comunidade adulta e outras
doenas pulmonares crnicas relacionadas com o HIV tm uma aparncia
clnica semelhante, o que leva a um sobre-diagnstico de TB.
No tratamento de diferentes doenas pulmonares importante lembrar
que a terapia antimicrobiana pode precisar de ajuste para prolongar o
tratamento ou para usar antibiticos diferentes, e pode requerer uma
profilaxia primria ou secundria.
Pode ser difcil distinguir as diferentes doenas pulmonares sem recorrer
a procedimentos invasivos como lavagem broncoalveolar que so muitas
vezes fatais para a criana que tm a imunidade comprometida. Entre
estas as mais comuns so:

Pneumonia bacteriana
Pneumonia Pneumocystis (PPC)
Tuberculose
Pneumonia intersticial linfide (PIL)
Bronquiectasias
Pneumonia viral.
As Tabelas 7.1 e 7.2 mostram as causas de doena pulmonar em crianas

infetadas por HIV de vrias idades.
Em comunidades com fraca

cobertura de vacina antisarampo
No comum em lactentes e
asssociada co-infeo bacteriana
Conjuntivite, borbulhas tpicas, febre e

tosse, dificuldades respiratrias
Trata/anti-TB + tratamento para

presumveis infees respiratrias
adicionais
Antibiticos de largo espectro.
Vitamina A
Tratamento anti-TB
Antibioticos de largo-espectro
Junte ganciclovir
Junte dose alta cotrimoxazol.

Considere esterides
Manejo a,b
Antibiticos de largo espectro
incluindo para organismos gramnegativos
Fonte: OMS 2010 normas de procedimento para TB/HIV da infncia
Linfadenopatia generalizada, hipocratismo Se sintomatica, esterides e

digital hipertrofia da partida.RX-T: padro antibiticos de largo espectro
difuso reticulonodular
PPC=pneumonia Pneumocystitis; CMV= citomegalovrus; VSR= vrus respiratrio sincicial; PIL= pneumonia linfide intersticial
a
Pode ser indicado oxignio independentemente/da causa; b CTX e ARV quando indicado, para todos os casos
PIL
Sarampo
Tabela 7.1 Causas de doenas pulmonares em lactentes infetados por HIV (<1 ano)
Causa
Importncia
Caractersticas clnicas
Pneumonia bacteriana Incidncia muito alta
Violentos acessos de tosse, febre e
por pneumococos,
respirao rpida.
estafilococos e gramPode agravar com hipxia
negativos
PPC
Causa comum de pneumonia
Dificuldades respiratrias severas com
grave fatal, especialmente no
hipxia que no cede a antibiticos de
grupo dos 26 meses de idade largo-espectro.
Muitas vezes febre baixa. R-X T: infiltrao
intersticial difusa ou hiperinsuflao
Pneumonia CMV
Comum co-infeo com PPC
Dificuldade respiratria severa com
mas poucos dados de cenrios hipxia no cedendo a antibiticos de
poucos recursos
largo-espectro e dose alta de cotrimoxazol
Pneumonia viral como Comum e associada com coViolentos acessos de tosse,febre e
VSR
infeo bacteriana
respirao rpida. Respirao ruidosa
menos comum que em crianas noinfetadas
Tuberculose
Depende da prevalncia de TB/ Contacto TB usualmente identificvel com
HIV na populao adulta
a me. Apresentao muitas vezes aguda e
severa ou disseminada
Infeo mista
Problema comum, PPC,
Considere aps fraca resposta ao manejo
pneumonia bacteriana, viral, TB emprico primeira linha
Tabela 7.2 Causas de doena pulmonar em crianas infetadas por HIV (1-14 anos)
Causa
Importncia
Pneumonia bacteriana Incidncia muito alta muitas vezes Acessos violentos de tosse, febre e
recorrente
respirao rpida. Pode ser muito
grave com hipxia
Tuberculose
Comum em regies endmicas
Ver texto. Sintomas respiratrios
de TB
persistentes e muitas vezes mau
estado nutricional; contacto TB
positivo especial/ em crianas mais
jovens. RX-T: anomalias focais e
adenopatia perihilar
PIL
Comum especialmente de 2-6
Persistentes ou recorrentes
anos e pneumonia bacteriana
sintomas respiratrios.
complicao comum
Linfadenopatia generalizada,
hipocratismo digital. hipertrofia da
partida
Bronquiectasia
Comum. Complica pneumonia
Tosse com expectorao purulenta
bacteriana, PIL ou TB
hipocratismo digital.
RX-T: favos de mel habitualmente
nos lobos inferiores
Pneumonia viral
Associada com infeo bacteriana Violentos acessos de tosse, febre,
respirap rpida. Pieira menos
comum que em crianas no
infetadas
Infeo mista
Problema comum, pneuminia viral, Considere quando responde mal ao
LIP, TB
manejo emprico de primeira linha
(Continua na prxima pgina)
Como acima
Antibiticos de largo expectro se

suspeita de co-infeo bacteriana

Fisioterapia
Se sintomtica, esterides e antibiticos de largo espectro
Manejo a
Cobertura de organismos gramnegativos
Tratamento anti-TB
Fonte: TB/HIV normas de procedimento na infncia da OMS 2010 guideline
Tabela 7.2 Causas de doena pulmonar em crianas infetadas por HIV (1-14 anos)
Causa
Importncia
Manejo a
Sarampo
Em comunidades com m cobertura Conjuntivite, borbulhas tpicas,
de vacina contra sarampo
febre e tosse, dificuldade
respiratria
Sarcoma de Karposi
Especialmente na frica tropical
Leses caractersticas da pele ou
Quimioterapia
palato
PPC
Rara neste grupo etrio na regio Dificuldade respiratria que
Altas doses de cotrimoxazol
africana
no melhoram antibitico largo
espectro. R-T com infiltrao
intersticial difusa
Outras pneumonias
Dados clnicos pouco disponveis,
fngicas: criptococcose, mas os dados de estudos de
candase
autpsia sugere ser raro
Peniciliose; Melioidose Crianas mais velhas no Sudoeste
Asitico
PPC=pneumonia pneumocystis; CMV= citomegalovrus; LIP pneumonia intersicial; PIL= pneumonite linfoide intersticial;
a
TB = tuberculose CTP e ARV quando indicado para todos os casos
Pneumonia bacteriana
A pneumonia a principal causa de morte entre as crianas internadas

em hospitais e a principal causa de morte de crianas infetadas por HIV.
tambm a doena pulmonar mais comum e apresenta-se da mesma
maneira em crianas infetadas e no infetadas.
Streptococcus pneumoniae o agente patognico mais comumente
isolado tanto em crianas infetadas como no-infetadas por HIV. Outros
organismos incluem Hemophilus influenzae Tipo b, Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus, e os gram-negativos entricos (Escherichia coli,
Enterobacter spp., Salmonella spp., no tifide, Citrobacter spp., Proteus
mirabilis, e Pseudomonas aeroginosa). Estas bacterias colonizam em geral
a nasofaringe antes de a criana desenvolver pneumonia.
A pneumonia bacteriana recorrente sugere imuno-supresso (OMS estadio
3, ver Captulo 5). A pneumonia recorrente deve ser investigada at
excluir outras doenas como tuberculose (TB), corpos estranhos, doena
do refluxo gastro-esofgica, bronquiectasia, PIL e pneumonia fngica.
Apresentao clnica
A apresentao clnica da pneumonia inclui o seguinte:
Histria de febre, tosse e respirao rpida (taquipneia) com ou sem
retraco do trax, cianose e letargia
auscultao podem apresentar-se crepitao, sons respiratrios
diminudos ou roncos (pneumonia lobar)
Quando est disponivel um oxmetro de pulso, demonstra-se hipxia
persistente (saturao de oxignio [O2]inferior a 90%).
Diagnstico
O diagnstico da pneumonia faz-se apenas com base na clnica (ver
acima). Porm alguns testes podem ajudar a detectar o agente etiolgico:
Um leucograma com neutrofilia sugere pneumonia bacteriana e
a cultura de bactrias no sangue (bacteremia) pode identificar o
organismo causador. Mas porque o rendimento da cultura no sangue
em crianas com pneumonia baixa (<15%), no se recomenda que se
faa por rotina
Um Raios-X do trax no necessrio para o diagnstico de

pneumonia aguda, mas pode ser feito se houver fraca resposta ao
tratamento apropriado ou quando se suspeita de empiema, TB, corpos
estranhos, ou tumor
Muitas vezes sobrepem-se sintomas de pneumonia com os da malria
e por isso deve ser feita a pesquisa do parasita da malria nas reas de
malria endmica.
Manejo da pneumonia bacteriana
Manejo do doente externo (para pneumonia ligeira)

O manejo da pneumonia deve seguir as normas de procedimento
nacionais recomendadas. Se no h estas orientaes, ou no se
conhecedor delas, podem usar-se as seguintes normas do IMCI:
adequada a amoxicilina
Em doentes que no esto em terapia preventiva com cotrimoxazol
(CTX), o CTX pode usar-se em doentes externos como terapia de
primeira linha na pneumonia
Se a criana j est a fazer terapia preventiva com cotrimoxazol (CPT)
este no deve ser usado para tratar a pneumonia a menos que se
suspeite de PPC e neste caso deve usar-se um dose alta de CTX (ver
abaixo manejo de PPC)
Analgsicos/antipirticos (por exemplo dose de 15 mg/kg de
paracetamol cada 68 horas) devem ser receitados para a febre e a dor
Evite usar aspirina em crianas <12 anos
Se uma criana tem pneumonia recorrente (mais de 3 vezes num ano),
deve continuar a ser observada para excluir TB, corpo estranho ou
doena pulmonar crnica.
Manejo da pneumonia severa

Respirao acelerada e retraco do peito indicam a presena de
pneumonia grave. As caractersticas da pneumonia muito severa so a
tosse ou dificuldade em respirar, acompanhadas de pelo menos um dos
seguintes sintomas:
Cianose central
Incapacidade de mamar ou beber, ou vomitar tudo
Convulses, letargia ou inconscincia

Dispneia muito severa.
Pneumonia grave e muito grave deve ser tratada no hospital ou outra
unidade de internamento e deve incluir terapia especfica e de apoio.
Cuidados de apoio
D oxignio suplementar quando a criana apresenta retraco do
peito, cianose e/ou hipxia
Corrija a anemia grave (Hb <5 g/d) atravs de transfuso lenta de
glbulos vermelhos
Se h sibilncia, d um broncodilatador de aco rpida, por exemplo
salbutamol em aerosol
Garanta uma boa hidratao oral e supervisione a entrada e sada de
fluidos (carto I/O). Se a dificuldade respiratria for severa, introduza
um tubo nasogstrico (N/G) e d pequenas quantidades de alimento
para evitar aspirao. Se a criana est a vomitar, devem usar-se
fluidos intravenosos com cuidado para evitar sobrecarga de lquidos
D um analgsico para dor e febre (paracetamol)
D suplemento de vitamina A se a criana no recebeu vitamina A nos
ltimos 3 meses.
Terapia especfica
A terapia especfica com antibitico depende do padro de sensibilidade
aos organismos comuns na regio. Mas, quando so desconhecidos, a
terapia recomendada :
Antibiticos de primeira linha incluem benzilpenicilina para a
pneumonia severa e gentamicina em presena de pneumonia muito
severa
Agentes antimicrobiais alternativos podem ser a ampicilina ou, em
caso de suspeita de pneumonia por S. aureus, cloxacilina
Agentes antimicrobiais de segunda linha incluem ceftriaxona/
cefotaxime.
Outras consideraes
Outras consideraes para tratar pneumonia em crianas incluem:
Em crianas de menos de 1 ano de idade, os mdicos devem considerar

PPC como uma possvel causa da pneumonia severa e tratar de acordo
com isso (ver abaixo)
Se a pneumonia estiver associada com tpicas leses estafiloccicas
da pele (p.e. leses vesico-bulhosas), RX do trax apresentando
pneumatocelos, uma cultura positiva para estafilococos (no
contaminantes) depois de sarampo, ou com fraca resposta aos
antibiticos da primeira linha, ento deve considerar pneumonia
estafiloccica e juntar cloxacilina ou vancomicina ao tratamento
Recomenda-se dar s crianas infetadas por HIV ou malnutridas
cobertura antibitica para organismos gram-positivos e gramnegativos, por suspeita de sepsis e pneumonia, independentemente da
gravidade clnica
Quando h suspeita de um organismo entrico gram-negativo, juntar
gentamicina ou ceftazidima ao regime, se estiver disponvel
Deve suspeitar-se de infeo entrica gram-negativa se a criana tem
internamentos repetidos, pneumonia recorrente afectando o mesmo
lobo, fraca resposta aos antibiticos de primeira linha, expectorao
mucoide verde, bronquiectasia subjacente ou doena crnica dos
pulmes.
Pneumonia Pneumocystis (PPC)
A pneumonia Pneumocystis (PPC) causada por um fungo chamado

Pneumocystis jirovecii (antigamente chamado Pneumocystis carinii).
PPC uma causa importante de pneumonia severa (15 a 30%) e de morte
(30 a 50%) em lactentes infetados por HIV. Os lactentes habitualmente
esto em bom estado de nutrio e podem no ter outras caractersticas
clnicas que indiquem presena de HIV/SIDA.
A incidncia de PPC mais alta durante o primeiro ano de vida e
usualmente atinge o pico antes dos 6 meses de idade. Pode ocorrer aps
1 ano de idade, mas com frequncia decrescente. A Figura 7.1 abaixo,
embora seja dos Estados Unidos, reflecte provavelmente ocorrncia
semelhante em frica.
Um estudo efectuado em 121 crianas de idades entre os 2-11 meses com
pneumonia severa num hospital em Kampala, Uganda, mostrou que 12,
6% (20 em 121) tinha PPC. Destas, 60% (12 em 20) tinham <6 meses.
As caracteristicas associadas com PPC so: idade inferior a um ano,

auscultao limpa, nveis altos de LDH e presena de SIDA.
N de casos
Figura 7.1Ocorrncia de PPC; Doenas que definem SIDA em funo da idade na

altura do diagnstico (Casos de SIDA adquirida no perinatal) at 1992,
EUA
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
9
11
13 15
Idade em meses
17
19
21
Pneumonia Pneumocystis
Outras condies que definem SIDA
Fonte: Simonds RJ, et al; Profilaxia da pneumonia Pneumocystis carinii em crianas infetadas com o vrus da
imunodeficincia adquirida no periodo perinatal nos Estados Unidos da Amrica. Grupo de Trabalho da pneumonia
Pneumocystis carinii, N Engl J Med, 1995, 23: 332(12): 786-90.
Caractersticas clnicas da PPC

As caractersticas clnicas da PPC na crianas so:
Criana com febre baixa ou apirtica
Marcada dificuldade respiratria (peito retrado, progresso rpida,
cianose, incapacidade de beber)
Auscultao: auscultao limpa ou uma crepitao fina difusa
Fraca resposta ao tratamento normal com antibiticos
Oximetria de pulso: hipxia severa persistente (paO2 <90%)
Ocasionalmente, sintomas HIV associados incluem aftas na boca,
linfadenopatria e/ou perda de peso.
Exames complementares
Induo de expectorao ou lavagem broncoalveolar, podem ajudar a
diagnosticar PPC. Um Raio-X do trax pode ser til embora nenhuma
alterao radiolgica seja especfica da PPC.
Em casos onde no possvel um diagnstico definitivo de PPC mas
onde exista um alto grau de suspeita de PPC, a terapia deve comear
imediatamente com tratamento para pneumonia bacteriana.
Manejo da PPC
O manejo da PPC tanto especfico como de apoio. Em manejo de apoio
da PPC:

D oxignio
Mantenha e supervisione a hidratao
D paracetamol para as dores
Continue o tratamento para a pneumonia bacteriana.
Para manejo especfico da PPC:

D uma dose alta de cotrimoxazol intravenosa de 20 mg/kg
da componente trimetropim por dia, ou 80 mg/kg/por dia de
sulfametoxazole dividido em 4 doses (de seis em seis horas) durante
21 dias. D a mesma dose oralmente se no houver preparaes IV
Junte prednisolona a 2 mg/kg/por dia durante 714 dias se a criana
estiver em dificuldade respiratria severa, depois v diminuindo
durante 710 dias.
Se a criana alrgica s sulfamidas ou no pode usar cotrimoxazol, as
alternativas so as seguintes:
Pentamidina: 4 mg/kg/por dia, intravenoso, durante pelo menos
14 dias, ou 600 mg de pentamidina em aerosol diariamente durante
3 semanas, se em aerossol por inalao
Clindamicina: 1540 mg/kg/por dia dividida em 34 doses intravenosa,
mais primaquina oral, 0,3 mg/kg/por dia (o mximo 30 mg por dia)
durante 21 dias, pode ser considerado nos casos de doena ligeira a
moderada, embora a eficcia desta estratgia no tenha ainda sido
avaliada na prtica peditrica.
Seguimento
Depois de um episdio agudo de PPC, d cotrimoxazol diriamente. Esta
profilaxia secundria para toda a vida. Para detalhes da preveno da
PPC, incluindo dosagem ver Captulo 4.
A PPC pode ser a primeira doena indicadora de SIDA na criana e a
primeira indicao de infeo por HIV dentro da famlia. Devem pois ser
feitos esforos para providenciar aconselhamento e testagem para HIV
para a me e restante famlia. Quando a me ou outro membro da famlia
so identificados como infetados por HIV, a pessoa deve ser encaminhada
para os servios apropriados para receber cuidados e apoio.
Doena pulmonar crnica
As causas primrias de doena crnica dos pulmes podem ser TB, PIL,
bronquiectasia e sarcoma pulmonar de Kaposi ou linfoma.
Tuberculose
TB e co-infeo HIV
A pandemia HIV provocou o ressurgimento da TB tanto em adultos como
em crianas e a prevalncia da TB em crianas depende da prevalncia da
doena na populao adulta.
As crianas tm tambm um risco acrescentado de desenvolver TB
primria progressiva por causa da severa inunodepresso associada,
resultante da sua imaturidade e do HIV. A TB extra-pulmonar vista com
mais frequncia em crianas infetadas por HIV.
H uma taxa mais alta de casos de morte para crianas co-infetadas com
TB e HIV. importante procurar a TB em crianas com tosse crnica e
providenciar tratamento o mais cedo possvel.
Os casos registados de seroprevalncia HIV em crianas com TB varia de
1060%. A prevalncia mais alta de infeo por HIV em crianas com TB
regista-se na frica Austral e a mais baixa na frica Ocidental.
Observou-se que o risco de crianas infetadas por HIV desenvolverem TB
confirmada, num cenrio de TB endmica 20 vezes mais elevado do que
em crianas no-infetadas.
Diagnosticar TB em crianas j era difcil mesmo antes da pandemia do

HIV/SIDA; agora mais difcil ainda porque uma criana que vive com
HIV pode ter muitas outras doenas pulmonares e doenas crnicas dos
pulmes associadas ao HIV que imitam os sintomas da TB.
Os resultados do tratamento so piores em crianas infetadas por HIV e
simultaneamente com TB, do que naquelas que no so letra minscula,
com taxas elevadas de casos de morte, especialmente nos primeiros dois
meses de tratamento.
Diagnstico clnico
A Tabela 7.3 que se segue mostra como se faz a avaliao de uma criana
suspeita de ter TB.
Tabela 7.3 Avaliao do Lactente Exposto ao HIV para com suspeita de Tuberculose
Histria
(sintomas e
sinais de TB)
Perda de peso no explicada ou ausncia de crescimento normal

Febre no explicada, especialmente se tem mais de
14 dias
Tosse crnica (mais de 14 dias)
Ausncia de resposta ao tratamento com o antibitico apropriado
para presumvel pneumonia bacteriana ou meningite
Exposio a um adulto com infeo pulmonar TB, suspeita ou definida
Exame
fsico
Fluido num lado do peito (percusso sem som, reduo de entrada

do ar)
Abcessos ou ndulos linfticos hipertrofiados, no moles,
especialmente no pescoo
Sinais de meningite, especialmente se forem subagudos, que
desenvolvem durante vrios dias
Fluido cerebro-espinal contendo sobretudo linfocitos e protenas
elevadas
Inchao abdominal com ou sem ndulos palpveis
Inchao progressivo ou deformidade de um osso ou articulao,
incluindo a coluna
Pesquisas
laboratoriais
Exame microscpico para bacilos lcool-cido resistentes (colorao

Ziehl-Nielsen) e cultura de amostras como do contedo gstrico
aspirado logo de manh durante trs dias consecutivos, e lquido
pleural, peritoneal (ascite) e crebro-espinal, se for relevante.
Radiografia do torax para opacidade lobar, derrame pleural, padro
miliar.
Teste de tuberculina na pele (>5mm positivo).
Adaptado do Tratamento de TB da OMS; Normas de Procedimento para Programas Nacionais, Terceira Edio, 2002.
A maior parte dos cririos de diagnstico TB (sintomas crnicos, contacto

positivo de esfregao, Mantoux positivo, resposta ao tratamento) tm
especificidade e sensitividade mais baixa numa criana co-infetada do que
numa no infetada por HIV (Tabela 7.4).
Tabela 7.4Impacto do HIV na abordagem recomendada para diagnstico de TB em
crianas
Abordagem recomendada para
diagnstico de TB em crianas
Impacto da infeo HIV
Histria cuidadosa incluindo contacto

de TB
Especialmente importante devido fraca

sensibilidade do teste da tuberculina para
identificar infeo TB
Histria cuidadosa de sintomas

identificativos de TB
Baixa especificidade: sobreposio clnica de

sintomas de TB e HIV
Exame clnico incluindo avaliao do

crescimento
Baixa especificidade: a positividade do TST

diminui com o aumento da imunodepresso
Sempre que possivel confirmao

bacteriolgica
Importante para a infeo HIV
Pesquisas relevantes para suspeita de

TB pulmonar e TB extrapulmonar
Possibilidades mais alargadas de diagnstico

por causa de outra doena relacionada com
HIV
Concluses do Rx-T
Especificidade mais baixa: sobreposio com

doena pulmonar relacionada com HIV
Source: WHO 2010 childhood TB/HIV guidelines
Diagnstico de TB extrapulmonar
Para diagnosticar TB extrapulmonar, os mdicos podem usar os seguintes
critrios:
Quando h grandes ndulos linfticos superficiais, uma bipsia ou
aspirao com agulha fina para microscopia ou cultura pode efectuar o
diagnstico
Fluidos corporais: peritoneal, pleural, ou crebro-espinal podem ser
submetidos a microscopia, anlise bioqumica, colorao Ziehl-Nielson
(ZN). Os resultados da colorao ZN so habitualmente pobres
Aspirao e cultura de medula ssea pode servir para o diagnstico em
TB disseminada, com febre persistente e perda de peso
Ultrasons podem ajudar a diferenciar lquidos loculados ou formaes

qusticas, ascite e ndulos linfticos intra-abdominais, e identificar
caractersticas de pericardite TB
Tomografia computorizada (TAC), onde estiver disponvel, pode ajudar
a diagnosticar a doena a nvel abdominal, pulmonar e do sistema
nervoso central
TAC de contraste ou ressonncia magntica podem mostrar a diferena
entre ndulos linfticos do mediastino, e as sombras do timo em
crianas mais jovens.
Testes de diagnstico mais recentes
Nos ltimos anos tm sido avaliados vrios testes de diagnstico
avalizados pela OMS, incluindo mtodos de cultura de TB em meio
lquido como o BACTEC e o MGIT 960, ensaios de prova de linha
molecular, microscopia com dodo fluorescente emissor de luz, e testes de
amplificao automtica de cido nucleico (TAANs, assim) como o ensaio
Xpert MTB/RIF.
O Xpert MTB/RIF, um ensaio completamente automatizado, vai permitir
que um tcnico ou trabalhador de sade sem qualificao especfica
possa diagnosticar tuberculose e detectar resistncia 2 horas depois de
ter recebido uma amostra de expectorao. Um estudo de referncia em
adultos concluiu que um teste Xpert MTB/RIF detectou com preciso
o dobro de casos de tuberculose esfregao-positivos e 72,5% de casos
de esfregao-negativos TB. Alm disto, a resistncia rifampicina (um
marcador de MDR- e XDR-TB) foi detectado com uma sensibilidade
de 97,6% e especificidade de 98,1%. O primeiro estudo peditrico para
avaliar a testagem com Xpert MTB/RIF de duas amostras induzidas de
expectorao pode substituir a microscopia do esfregao como abordagem
ao diagnstico de TB de primeira linha para crianas.
Tratamento de TB sensvel a medicamentos em crianas
Em muitos casos o diagnstico de TB de presumir com base em
caractersticas clnicas e radiolgicas. No incio do tratamento a criana
deve ser encaminhada ao Programa Nacional de TB.
A terapia anti-tuberculose consiste em duas fases: uma fase intensiva de
dois meses em que so administradas trs ou quatro drogas, e uma fase de
continuao de quatro meses durante a qual se administram duas drogas.

Na criana no-infetada por HIV, trs drogas (isoniazida, rifampicina e
pirazinamida) so suficientes para tratar TB no-complicada durante a
fase intensiva. Nas crianas infetadas por HIV comum a TB complicada
e devem ser receitadas quatro drogas durante a fase intensiva, isto , H,
R, Z e E (ver tabela em baixo para explicao de abreviaturas). Durante
a fase de continuao do tratamento, os regimes diminuem para duas
drogas, INH ou H e RMP ou R.
Em todas as circunstncias deve aderir-se s normas nacionais de
procedimento para TB.
Onde no houver normas nacionais disponveis, pode ser usada a
Tabela 7.5:
Tabela 7.5 Regimes recomendados de tratamento TB para crianas (OMS 2010)
Casos de TB e categoria de diagnstico
Regimes Anti TB
Regime para doentes novos; Novo esfregao positivo

para TBP; Esfregao TBP-negativo com envolvimento
parenquimatoso extenso; Formas severas de TB-EP sem ser
meningite TB
Regime para doentes novos; TBP esfregao-negativa sem
envolvimento parnquima extenso; Formas menos severas
de TB-EP (por exemplo adenite cervical TB)
Regime de doentes novos; Meningite TB
Regime de retratamento; TBP esfregao-positiva
anteriormente tratada (recaida, tratamento aps
interrupo ou fracasso do tratamento); Se houver risco
baixo de MDR TB ou risco desconhecido: continue com
regime de retratamento; Se houver risco alto de MDR TB:
use o regime MDR TB abaixo
TB MDR
Fase
intensiva
Fase de
Continuao
2HRZE
4HR
2HRZ
4HR
2HRZS a
2HRZES/
1HRZE
4HR
5HRE
Regime
Regime
MDR
individualemprico
izado
H: isoniazida; R: rifampicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; S: estreptomicina
a
So recomendados outros regimes para MTB substituindo a estreptomicina com
etionamida tratando durante 9-12 meses
Fonte: Normas de procedimento OMS 2010 para TB/HIV da infncia
As dosagens das vrias medicaes de TB de primeira linha na tabela

acima, mostram-se na Tabela 7.6.
Tabela 7.6Doses recomendadas de frmacos de primeira linha para tratamento
de TB (OMS 2010)
Droga
Dose diria em mg/kg

Variao (mxima)
Dosagem intermitente
(trs vezes/semana)
Variao (mxima)
Isoniazida (H)
Rifampicina (R)
Pirazinamida (Z)
Etambutol (E)
Estreptomicina (S)
1015 (300 mg)

1020 (600 mg)
3040 (2 000 mg)
1525 (1 200 mg)
1218 (1 000 mg)
10-20 (900 mg)

1020 (600 mg)
3040 (4 000 mg)
2535 (1 200 mg)
1218 (1 500 mg)
Tuberculose resistente aos frmacos

Este , por toda a frica, um problema crescente. No existem diferenas
clnicas ou radiolgicas entre TB sensivel e TB resistente. As crianas
com TB resistente, tem maior probabilidade de terem uma histria de
contacto de TB resistente. O diagnstico da TB resistente est baseado
no isolamento do bacilo da TB e determinar o seu perfil de sensibilidade
antimicrobiana. Para que isto seja possvel, deve-se garantir a obteno de
amostras para todos os pacientes para cultura.
Definies
TB multirresistente (MDR): resistncia a pelo menos INH e RMP
TB extensamente resistente (XDR): Resistncia a INH, RMP, qualquer
fluoroquinolona e pelo menos um agente injectvel de segunda linha
(kanamicina, amicacina ou capreomicina)
Tratamento
Para TB mono-resistente INH, recomendado um tratamento que
contenha RMP; PZA e EMB durante 89 meses. A fluoroquinolona
(habitualmente ofloxacina) deve ser acrecentada em presena de uma
doena extensa.
No caso de pacientes com resistncia a INH no responderem ao
tratamento, ou a identificao da resistncia ocorra durante o curso do
tratamento, deve-se adicionar dois ou trs frmacos eficazes e continuar o

tratamento por 8-9 meses aps a primeira cultura negativa.
A TB mono-resistente RMP pouco comum na prtica peditrica. Neste
caso tm sido recomendadas duas abordagens:
1
INH, EMB e fluoroquinolona durante pelo menos 1218 meses, mais
PZA para os primeiros 12 meses da terapia
2 O mesmo tratamento dos casos de TB MDR.
MDR-TB e XDR-TB devem, idealmente, ser tratadas sob a direo de um
especialista em TB. MDR-TB curvel quando tratada rapidamente com
frmacos para os quais o bacilo suscetvel. Existe uma experincia
limitada no tratamento de crianas com XDR-TB.
TB resistente a medicamentos deve ser considerada nas seguintes
situaes:
A criana em contato prximo (domstico ou contato prximo)
com um caso (MDR-TB ou XDR-TB) resistente aos medicamentos
tuberculostticos
A criana com tuberculose resistente comprovada, ou que no
responde ao tratamento de primeira linha, onde a adeso est
assegurada.
O tratamento da MDR-TB segue os princpios para o tratamento de
adultos:
Use quaisquer frmacos de primeira linha orais para os quais o bacilo
suscetvel
Adicione um agente injetvel (aminoglicosdeo ou capreomicina)
durante pelo menos seis meses e durante 4 meses aps a converso da
cultura
Administre uma fluoroquinolona (geralmente a levofloxacina ou
moxifloxacina) em toda a durao do tratamento
Adicione 2-3 frmacos de segunda linha (etionamida / protionamida,
cido para-amino-saliclico ou cicloserina / terizidona) para toda a
durao do tratamento.
No foi determinado o nmero ideal de medicamentos necessrios
para o tratamento de MDR-TB em crianas. Para a doena paucibacilar
(linfadenopatia mediastinal/hilar com ou sem infiltrado pulmonar
mnimos) tratar com 35 drogas para os quais o bacilo suscetvel. Para
doena pulmonar extensa, com ou sem cavitao, ou doena disseminada,

tratar com 5 ou mais medicamentos para os quais o bacilo suscetvel.
Nova resistncia INH, muitas vezes de nvel baixo e doses elevadas de
INH (1520 mg/kg/dia) podem ser adicionadas ao regime medicamentoso.
A durao total do tratamento de MDR-TB deve ser de 1824 meses ou,
pelo menos, 18 meses aps a primeira cultura negativa. Terapia diria
recomendada, sem interrupo nos fins de semana. Os medicamentos para
a tuberculose resistente a so apresentados na Tabela 7.7.
Tabela 7.7 Doses dos frmacos usados no tratamento da TB resistente
Frmacos anti-TB
Doses dirias
(mg/kg)
Doses
Eventos adversos
mximas (mg)
Frmacos de Primeira linha

1520
Isoniazida
400
Rifampicina
600
1020
2535
Pirazinamida (muitas
vezes no testada e dada
como droga adicional)
25 (2025)
Etambutol
Estreptomicina (alta taxa 1530
de resistncia em casos dre
TB MDR use s se no
houver outro injectvel
disponivel)
Frmacos de segunda linha
Fluoroquinolonas
1520
Ofloxacina
7,510
Levofloxacina
7,510
Moxifloxacina
Etionamida/Protionamida 1520
Aminoglicosdeo
Kanamicina
Amicacina
1530
1522,5
2 000
1 200
1 000
Hepatotoxicidade,
erupes da pele,
neuropatia perifrica
Hepatotocidade
Trombocitopenia
Hepatotoxicidade
Artralgia
Neurite ptica
Ototoxicidade,
Nefrotoxicidade
Artralgias, insnia
800
750
400
750
1 000
1 000
Distrbios gastrointestinais, hipotiroidismo,

ginecomastia em rapazes
Ototoxicidade/
nefrotoxicidade
Frmacos anti-TB
Capreomicina
Doses dirias
(mg/kg)
1530
Doses
Eventos adversos
mximas (mg)
1 000
Ototoxicidade/
nefrotoxicidade
12 000
Disturbios gastrointestinais, hipotiroidismo
150
cido para-aminosalicilico (PAS)
NB: Tiacetazona no deve ser usada em crianas infetadas por HIV por causa do risco de
reaco grave muco-cutnea (Sindroma Stevens-Johnson)
Interaco de frmacos antirretrovirais e tratamento de TB

Em crianas co-infetadas com TB e HIV, o tratamento da TB deve
ser iniciado imediatamente aps o diagnstico. Os frmacos ARV
e antituberculostticos tm perfis de toxicidade que se sobrepem.
Recomenda-se que, se possvel, se atrase a introduo do TARV, para dar
tempo a que se manifestem os efeitos adversos das drogas antituberculose.
Em crianas com TB pulmonar e uma contagem de CD4 acima do limiar
inicial, a introduo do TARV deve ser adiada at ao fim da terapia TB.
O TARV deve ser iniciado para todas as crianas coinfetadas com TB,
independente do seu estado imunolgico e clnico. O TARV deve ser
iniciado nas primeiras 8 semanas do tratamento de TB.
As rifamicinas, particularmente a RMP, induzem o sistema citocromo
p450 do fgado causando uma diminuio importante das concentraes
sricas de inibidores de protease (PIs) e inibidores de transcriptase
reversa no nucleosidicos (NNRTIs). Portanto, os frmacos do TARV
devem ser ajustados para que possam ser oferecidos juntamente com os
tuberculostticos (ver Captulo 8 para detalhes).
Pneumonia intersticial linfide (PIL)
A PIL frequente em crianas infetadas por HIV, ocorrendo em pelo

menos 40% das infetadas perinatalmente. Manifesta-se a partir dos
dois anos de idade. rara em adultos, atingindo cerca de 3%. Vrios
estudos em frica documentaram uma prevalncvia de PIL de 3040%
em crianas com infeo por HIV e uma prevalncia superior a 60%
naquelas que apresentam doena pulmonar crnica. PIL frequentemente
confundida com TB pulmonar (miliar) por causa da tosse crnica e do
padro radiolgico micronodular.
Patognese
Admite-se que a PIL possa ser causada pela coinfeo pulmonar pelos
vrus HIV e EBV que originam uma estimulao imunolgica com
infiltrao linfoide e inflamao crnica.
Sintomas clnicos
O diagnstico de PIL habitualmente efectuado por excluso. Contribuem
para o diagnstico:
O doente apresenta bom estado geral apesar das queixas respiratrias
Tosse recorrente e dispneia esto invarivelmente presentes
O padro radiolgico tpico est habitualmente com hipertrofia da
partida, linfadenopatia generalizada e hepatoesplenomegalia
Hipocratismo digital pode estar presente
Doena crnica terminal com hipxia
A criana pode apresentar cor pulmonale e/ou insuficincia cardaca
direita.
A doena avanada responde mal ao TARV.
Quadro radiolgico
Os padres radiolgicos de PIL incluem:
Infiltrados reticulonodulares difusos bilaterais, semelhantes TB miliar
Linfadenomegalia bilateral hilar ou paratraqueal.
A Tabela 7.8 a seguir salienta as semelhanas e diferenas entre PIL e TB.
Tabela 7.8 Comparao entre TB miliar e PIL
TB miliar
PIL
Dificuldade respiratria
/+
+++
Febre persistente
++
++
Manutrio aguda
+++
/+
Linfadenopatia generalizada
/+
+++
Hipertrofia da partida
++
Hipocratismo digital
++
Hepatomegalia
++
++
Caractersticas do RaiosX-T
Micronodular difuso
++
Reticulonodular difuso
++
Hipotransparncia hilares e/ou paratraqueais
/+
++
Manejo
Tratamento da PIL inclui:
Corticides, quando apresentam dificuldade respiratria significativa
(exclua primeiro a TB). Prednisolona 2mg/kg/dia inicialmente por
quatro semanas, a seguir em dias alternados por 2-3 meses e reavaliar
Oxignoterapia nos episdios de hipxia
Broncodilatadores (por exemplo salbutamol) na presena de sibilncia
Antibiticos no caso de pneumonia associada
Fisioterapia respiratrio e drenagem postural quando associada a
bronquiectasia
Se no houver resposta ou houver resistncia terapia, encaminhar
para cuidados especializados.
Bronquiectasia
Bronquiectasia como complicao de pneumonia grave ou recorrente,

TB, PIL ou sarampo. Leses brnquicas causada pela infeo recorrente,
motiva o formao de cistos que por sua vez facilitam infees
secundrias.
Apresentao clnica
A apresentao clnica da bronquiectasia inclui:

Tosse crnica, sobretudo de manh

Expectorao purulenta
Halitose
Hipocratismo digital
Pneumonia recorrente.
Manejo da bronquiectasia
Diagnstico
Apresentao clnica (sinais e sintomas mencionados acima) e
radiolgica (infiltrados localizados, reas csticas, dilatao brnquica
ou opacidade persistente em uma rea)
Se possvel colher expectorao e fazer cultura para bactrias e fungos.

Adequar o tratamento ao organismo isolado.
Tratamento
Tratamento de suporte: fisioterapia repiratria e drenagem postural. Os
cuidadores devem ser treinados para poder prestar estes cuidados
Antibiticos de largo-espectro: cloranfenicol, amoxicilina-cido
clavulnico, cefuroxima, azitromicina, claritromicina ou cefalosporinas
de terceira gerao (ceftriaxona, ceftazidima, cefodoxima), se
disponvel. Ciprofloxacina pode ser usada como ltimo recurso
(cuidado com o uso prolongado) para doentes internados com possvel
gram-negativos entricos
Podem ser usados broncodilatadores como salbutamol/albuterol na
presena de broncoespasmo
Podem ser necessrios antibiticos profilticos durante vrios meses se
o doente tem pneumonia recorrente. Considere o encaminhamento para
centro especializado
Pode ser necessria cirurgia em caso de patologia pulmonar segmentar.
Pneumonite viral
Crianas com HIV podem desenvolver pneumonite viral grave por vrios:
vrus sincial respiratrio (VSR), vrus parainfluenza, metapneumovrus,
vrus influenza, adenovrus, varicela, sarampo, e citamegalovrus (CMV).
Na maioria dos pases africanos no possvel confirmar qual o agente
etiolgico. A apresentao clnica pode ser mais grave e a mortalidade
mais elevada que em crianas no infetadas por HIV. A pneumonite viral
em crianas com HIV apresenta-se mais frequentemente como pneumonia
do que bronquiolite.
Alguns estudos sugerem que CMV pode estar presente em lactentes com
PCP e que o uso de corticides para tratar PCP pode agravar a pneumonia
por CMV. O tratamento especfico glanciclovir (ou valganciclovir),
mas este raramente est disponvel e muito dispendioso. O TARV pode
reduzir a gravidade.
A imunoglobina especfica para varicela zoster se administrada nas
primeiras 72h aps contacto ou exposio pode reduzir a gravidade da
pneumonite nas crianas que venham a desenvolver a doena. Idealmente
aciclovir oral deve ser administrado a todas as crianas infetadas por HIV
com varicela para prevenir a gravidade ou disseminao da doena.
A vacina do sarampo habitualmente previne a infeo. Aps a exposio

ao sarampo, imunoglobulina (0,5 ml/kg, no mximo 15 ml) deve ser
dada dentro de 6 dias aps a exposio, independentemente de prvia
imunizao contra o sarampo.
Outras doenas pulmonares
Uma criana que se apresenta com dispnia sbita e inexplicada ou

enfisema subcutneo, sugere pneumotrax espontneo possivelmente
associado a PCP, PIL ou outras causas de pneumonia.
Asma/hiperreactividade brnquica, pode ocorrer em crianas infetadas
por HIV e deve ser manejadas de acordo com as normas de procedimento
regulamentares.
Infees pulmonares fngicas (por exemplo aspergilose, nocardia,
criptococcos e candida) em Africa raramente so reportadas. Onde existem
laboratrios, a avaliao de doentes que respondem mal ao tratamento
deve incluir exame directo e culturas para fungos.
O sarcoma de Kaposi (SK) a neoplasia mais frequentemente envolve o
pulmo. Juntamente com as leses mucocutneas e a linfadenopatia, os
doentes apresentam dispneia progressiva, tosse e raramente hemoptises.
Raios X do trax podem mostrar linfadenopatia mediastnica, derrame
pleural ou infiltrado intersticial bilateral. O diagnstico do SK pulmonar
pode ser feito por broncoscopia onde se podem visualizar mltiplas
leses prpura. No se deve fazer bipsia intra-pulmonar porque pode
resultar numa hemorragia abundante. O tratamento inclui quimioterapia
(vincristina e bleomicina ou formulaes lipossmicas de danorrubicina
e doxorrubicina). Estes casos precisam de ser encaminhados a centros
especializados de tratamento de cancro (ir ao Captulo 6).
A sintomatologia dos linfomas (clulas T e B) inespecfica, o Raios X do
trax podem mostrar linfadenopatia mediastnica, opacidades focais ou
derrames pleurais.
Hipertenso pulmonar: com o aumento da sobrevivncia das crianas
infetadas por HIV, as patologias no infecciosas relacionadas com HIV
esto a ser detectadas mais frequentemente. A hipertenso pulmonar
encontra-se neste grupo e tem um mau prognstico. Pensa-se que uma
inflamao crnica induzida por HIV, condicionando a alterao da
homeostase pulmonar, poda estar na base das alteraes cardiovasculares.

O aparecimento de sintomas cardio-pulmonares em indivduos infetados
por HIV devem sugerir hipertenso pulmonar. A teraputica baseia-se no
TARV e vasodilatadores pulmonares, por exemplo sildenafil.
Testes de diagnstico mais fceis e mais exactos para condies
pulmonares
Aperfeioamento do diagnstico e tratamento para TB em crianas,
incluindo resistncia aos frmacos.
Bakeera-Kitaka S, Musoke P, Downing R, et al. Pneumocystis carinii in
children with severe pneumonia at Mulago Hospital, Uganda. Annals
of Tropical Paediatrics 2004, 24: 227235.
Graham SM, Coulter JB, Gilks CF. Pulmonary disease in HIV-infected
African children. International Journal of Tuberculous Lung Disease
2001, 5: 1223.
Katiya SK, Bihari S, Prakash S, et al. A randomized controlled trial
of high-dose isoniazid adjuvant therapy for multi-drug resistant
tuberculosis. International Journal of Tuberculous Lung Disease 2008,
12: 139145.
Mehta NJ, Khan IA, Mehta RN, et al. HIV related pulmonary
hypertension: analytical review of 131 cases. Chest 2000, 118:
11331141.
Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires. Guidance for national TB and HIV programmes on the
management of TB in HIV-infected children: Recommendations for a
public health approach. Union Internationale contre la Tuberculose
et les Maladies Respiratoires 2010. Disponvel no web site: http://
www.theunion.org/index.php/en/resources/scientific-publications/
item/759-guidance-for-national-tuberculosis-and-hiv-programmeson-the-management-of-tuberculosis-in-hiv-infected-childrenrecommendations-for-a-public-health-approach, consultado on-line a
10 Maio 2012.
Captulo 8
Teraputica antirretroviral
Sumrio
Todas as crianas infetadas por HIV devem ter acesso a cuidados
completos para o HIV incluindo teraputica antirretroviral (TARV)
quando for indicado.
Crianas menores de cinco anos com infeo suspeita ou confirmada
por HIV (ver Captulo 5) devem iniciar o TARV o mais cedo possvel.
Para as crianas maiores de cinco anos de idade, deve-se iniciar o
TARV imediatamente aps verificao dos critrios recomendados pela
OMS, e de acordo com as normas nacionais.
Os episdios adversos so menos comuns nas crianas do que nos
adultos.
igualmente crucial o acesso ao tratamento dos pais e famlias das
crianas pois tem implicaes directas nos resultados do tratamento da
criana.
Os cuidadores devem ser aconselhados e alertados para as implicaes
do TARV e a importncia da adeso.
Captulo 8Teraputica antirretroviral| 149
Introduo
A teraputica antirretroviral (TARV) para crianas infetadas por HIV foi

implementada tardiamente em relao aos adultos por vrias razes:
ausncia de identificao das crianas infetadas, os prestadores de
cuidados de sade no estarem vontade a cuidar de crianas, as crianas
dependem de um adulto que cuide delas, e atitude da comunidade e do
trabalhador de sade. As novas orientaes internacionais e nacionais
que recomendam o incio do TARV mais precocemente, os progressos na
disponibilizao dos testes de diagnstico do HIV assim como melhores
formulaes peditricas, oferecem uma oportunidade para identificao
mais precoce das crianas infetadas por HIV e permitindo assim inclulas nos programas de TARV sempre que preencham os critrios de
eligibilidade.
O estudo CHER (Children with HIV Early Antiretroviral Therapy)
demonstrou que o tratamento de lactentes de 612 semanas infetados
por HIV, e com doena ligeira ou moderada e CD4 >25%, resultou
numa reduo de risco de morte de 75%. Este e outros estudos que
mostraram alta taxa de mortalidade em crianas menores de dois anos
com infeo por HIV, levaram a OMS a recomendar nas suas normas de
tratamento-2010 que as crianas menores de dois anos iniciem o TARV
independentemente do seu estadio clnico ou imunolgico. A OMS
elaborou novas Normas em 2013, que indicam o incio do TARV a todas
as crianas menores de 5 anos.
Os objectivos do TARV so:
Prolongar a sobrevivncia das crianas infetadas por HIV
Promover o seu crescimento e desenvolvimento ptimo e preservar o
potencial neuro-cognitivo
Preservar, incrementar ou reconstituir o sistema imunitrio e reduzir
assim as infees oportunsticas
Reduzir a morbilidade nas crianas e melhorar a sua qualidade de vida.
A teraputica antirretroviral integra pelo menos trs frmacos sendo
um regime suficientemente potente para suprimir a replicao viral
e prevenir o surgimento de resistncia durante um perodo de tempo
significativo. Tais regimes tm sido associados restaurao imunolgica,
a uma progresso mais lenta da doena por HIV, a respostas teraputicas
duradouras, a melhoria na qualidade de vida, e reduo de aparecimento

de resistncia aos frmacos. Com o TARV pode esperar-se a reduo da
carga viral do HIV at nveis indetectveis, em aproximadamente 70% das
crianas que tomam frmacos ARV pela primeira vez.
Para tal necessrio:
Iniciar o TARV o mais cedo possvel
Adeso mxima teraputica
Sequenciamento racional dos frmacos ARV para preservar futuras
opes de tratamento.
Os trabalhadores de sade devem actualizar continuamente os seus
conhecimentos e competncias pois este um domnio que muda
rapidamente trazendo benefcios para a sade da criana.
Este captulo procura ajudar os profissionais de sade a compreender os
fundamentos do TARV em crianas infetadas por HIV, e encoraj-los a
adoptar estas recomendaes s circunstncias locais.
Princpios do TARV
O TARV uma componente dos cuidados para os pacientes infetados por

HIV. Os princpios orientadores para a administrao de TARV em crianas
so os seguintes:
Antes de considerar o TARV assegure-se que seguiu os critrios de
diagnstico para a infeo por HIV. Em situaes onde a testagem
serolgica no est disponvel, por exemplo para crianas menores de
18 meses, o diagnstico presuntivo baseia-se no teste de anticorpos
HIV e nos critrios clnicos (ver Captulo 5)
Todas as crianas infetadas por HIV menores de cinco anos de idade,
devem iniciar o TARV independentemente da contagem/percentagem
de CD4 ou estadio clnico
Em crianas maiores de 5 anos, o incio do TARV deve ser orientado
pelas normas de procedimento OMS ou normas nacionais de incio do
TARV (ver Tabelas 8.2 e 8.3)
Escolha regimes de frmacos com eficcia comprovada, baixo risco de
efeitos adversos e relativamente fceis de administrar em crianas
Considere a disponibilidade e os custos dos frmacos e combinaes

dos mesmos
Providencie apoio contnuo para o doente e respectiva famlia para
uma boa adeso
Interao e resistncia aos frmacos podem diminuir a potncia dos
ARV
Podem ocorrer reaces adversas aos frmacos, embora menos
frequentes em crianas do que em adultos.
Os doentes devem tomar pelo menos 95% dos seus comprimidos para
minimizar o surgimento de resistncia ao frmaco, a qual conduziria
falncia teraputica. Uma adeso ptima a chave para uma teraputica
bem sucedida.
Existem consideraes especficas quando se tratam crianas infetadas por
HIV atravs do TARV (Ver Tabela 8.1).
Tabela 8.1Questes especficas a considerar quando se tratam crianas infetadas
por HIV, com TARV
Questo
Comentrio
Supresso
virolgica
Uma completa supresso virolgica mais difcil em crianas do

que em adultos, por isso preciso cautela antes de fazer mudanas
com base em falncia virolgica
Frmacocintica
Dados farmacocinticos so muitas vezes insuficientes para

optimizar a dosagem dos frmacos existentes como efavirenz
e frmacos mais recentes. Isto particularmente problemtico
em crianas muito jovens que metabolizam frmacos ARV
diferentemente de crianas mais velhas. Esta uma das razes
porque se evita efavirenz em crianas menores de 3 anos
Efeitos adversos
Para a maior parte dos frmacos os episdios adversos so menos

frequentes do que em adultos
Preparaes
Formulaes adequadas s crianas como suspenses, preparaes

de frmacos dispersveis, comprimidos divisveis, esto cada vez
mais disponveis.
Alm disso, existe uma combinao de frmacos em dose fixa para
uso peditrico que facilita a adeso medicao.
Custos
As suspenses so mais dispendiosas que as cpsulas ou

comprimidos
Questo
Comentrio
Palatibilidade
As suspenses de lopinavir/ritonavir tm um gosto amargo que

dificulta a adeso. Devem tomar-se medidas para melhorar o
paladar, por exemplo misturar a suspenso com sumo de frutas ou
iogurte.
Administrao dos
frmacos
Os cuidadores das crianas precisam de tornar mais fcil a

administrao dos frmacos, por exemplo: usando cdigos de cores
para as suspenses/xaropes, e outros auxiliares como seringas
marcadas,etc.
Armazenamento
dos frmacos
Os frmacos devem ser armazenados nas melhores condies.

Por exemplo, a suspenso de lopinavir/riponavir (Kaletra) e a
de estavudina, devem manter-se refrigeradas; h abordagens
inovadoras em situaes onde no existem sistemas de frio, por
exemplo guardar frmacos em potes de barro com gua.
Adeso
A adeso ao TARV em lactentes e crianas depende da competncia

e empenho dos seus cuidadores.
Uso de medicao
tradicional
concomitante
Esta uma rea insuficientemente estudada. At prova em

contrrio, deve-se desencorajar o uso de medicao base de ervas
tradicionais concomitantemente com o TARV.
Oportunidades e pontos de entrada para TARV em crianas

H muitas oportunidades para identificar as crianas que precisam de
cuidados para a infeo por HIV e TARV e entre elas esto:
Aconselhamento e testagem iniciados pelo provedor (ATIP): so

recomendados para crianas de estado serolgico desconhecido, logo
no primeiro contacto com o sistema de sade, assim como a testagem
universal a todas as crianas internadas no hospital
Programas de preveno da transmisso da me para o filho, ou
transmisso vertical: identificar crianas expostas / infetadas por HIV
Unidades sanitrias que presta cuidados a adultos com infeo por
HIV: pedir aos adultos que encaminhem as suas crianas para testagem
Servios para crianas com tuberculose (TB): crianas infetadas por
HIV esto em alto risco de contrair TB; estudos concluiram que o risco
superior em 24 vezes ao das crianas sem infeo por HIV e que mais
de 60% das crianas com tuberculose podem estar infetadas por HIV
Enfermarias para manejo da malnutrio: aproximadamente 40% das

crianas com malnutrio severa esto infetadas por HIV
Irmos das crianas: os irmos dos pacientes recebendo cuidados de
sade tambm podem estar infetados por HIV
Programas baseados na comunidade: testagem porta-a-porta,
programas dirigidos s crianas orfs e vulnerveis (COV) e outros.
Quando iniciar o TARV em crianas?
Nas crianas, a evoluo da infeo por HIV imprevisvel e pode

progredir rapidamente em crianas menores de 2 anos. Deve pois fazer-se
todo o esforo para assegurar que as crianas iniciem TARV o mais cedo
possvel, antes dos 5 anos de idade, sendo o ideal iniciar dentro de duas
semanas aps o diagnstico.
A equipa local de profissionais de sade e a famlia devem tomar a
deciso de tratar a criana com ARV depois de considerar todos os
factores mdicos, familiares e sociais. Pais e profissionais de sade devem
estar adequadamente preparados antes de comear o tratamento. Esta
preparao inclui fornecer conhecimentos e compreenso geral acerca
do vrus, evoluo natural da infeo por HIV em crianas, sobre os
frmacos antirretrovirais incluindo o seu armazenamento e administrao,
a necessidade de medicao para toda a vida e implicaes da m adeso
e cuidados contnuos. Todavia, este processo no deve retardar o incio do
TARV.
Avaliao clnica para crianas que iniciam TARV
O que deve ser avaliado antes do incio do TARV:
Uma avaliao pr-tratamento deve idealmente incluir: teste de
diagnstico para HIV; avaliao clnica completa; avaliao do
desenvolvimento neurolgico; rastreio de TB (ver Captulo 7);
rastreio de malria quando apropriado; identificao de outras
situaes mdicas como hepatite e infees oportunsticas; gravidez
em adolescentes; pesagem, altura/comprimento, permetro ceflico;
estadiamento da infeo por HIV usando a classificao da OMS (ver
Tabela 5.3); hemograma completo, alanina aminotransferase (ALT),
contagem/percentagem de CD4 e carga viral (quando disponvel). No
entanto, a falta destes dados laboratoriais no deve ser obstculo para

o incio do TARV.
Definir claramente quem presta cuidados criana e garantir que
este/a compreende o prognstico da infeo por HIV, os efeitos
secundrios dos frmacos ARV, as condies de armazenamento e
administrao, as implicaes da m adeso e o facto da teraputica
ser para toda a vida.
Acessibilidade dos procedimentos de apoio como aconselhamento e
grupos de apoio de pares.
Acesso ao aconselhamento nutricional e profilaxia com cotrimoxazol.
Deve ser considerado o tratamento dos pais e irmos infetados por
HIV como factor de preservao da unio familiar. A sade da me
particularmente importante para a sobrevivncia da criana.
Critrios para iniciar TARV em crianas

Os critrios clnicos e imunolgicos para iniciar o TARV em crianas esto
descritos nas Tabelas 8.2 e 8.3. A contagem de linfcitos totais no um
bom indicador de mortalidade associada infeo por HIV a curto-prazo
e mesmo em pases com escassez de recursos no deve ser usado para
iniciar o TARV.
Tabela 8.2Recomendaes globais para iniciar TARV em lactentes e crianas
(OMS 2013)
Idade
Estadio clnico
Estadio imunolgico
<5 anos
Tratar todos
>5 anos
Estadio 4*
Tratar todos
Estadio 3*
Tratar todos
Estadio 2*
Tratar quando o CD4 <500 cels/mm3
Estadio 1*
Tratar quando o CD4 <500 cels/mm3
a
Priorizar crianas <24 meses
*Ver Tabela 5.3 para estadiamento clnico OMS
Tabela 8.3Limiares de CD4 ajustados idade, para iniciar TARV em lactentes e

crianas (OMS 2013)
Idade
Crianas < 5 anos
Crianas 5 anos
CD4 %
TODOS
No aplicvel
CD4 absoluto

<500 cels/mm3
Terapia antirretroviral de primeira linha
O tratamento para crianas infetadas por HIV deve seguir as

recomendaes e normas nacionais, que consideram os fatores locais.
O regime de primeira linha consiste em dois inibidores nucleosdeos
da transcriptase reversa (NRTIs), mais um inibidor no nucleosdeo da
transcriptase reversa (NNRTI) ou um inibidor de protease (PI) (ver
Tabela 8.4). Existem vrias opes de NRTI (ver Tabela 8.5). Pode ser
difcil de calcular doses de acordo com a rea de superfcie corporal.
Por esta razo, a OMS desenvolveu diretrizes de dosagem por grupos de
peso simplificados (ver Tabela 8.6).
Tabela 8.4 TARV de 1 linha para crianas e adolescentes (adpatado da OMS- 2013)
Grupo de pacientes
Teraputica de primeira-linha
Crianas < 3 anos

com ou sem exposio
prvia a NVP
LPV/r associado a (por ordem preferencial):

AZT ou ABC + 3 TC
D4T + 3 TC
Criana dos 3-12 anos

(ou peso <35 kg)
EFV prefervel, NVP alternativo, associado a (por ordem

preferencial):
ABC + 3 TC
AZT ou TDF + 3TC ou FTC
Adolescentes >12 anos

(com peso >35 kg)
EFV prefervel, NVP alternativo, associado a (por ordem

preferencial):
TDF + 3TC ou FTC
AZT + 3TC
ABC ou d4T + 3TC
Frmula para o clculo da superfcie corporal (Tabela 8.5 e 8.6)
Superfcie corporal =
peso (kg) comprimento (cm)

3 600
Suspenso 1 mg /ml
Cpsulas 15 mg,
20 mg, 30 mg
Estavudina
d4T
1 mg/kg 2/d
Dose mxima: 30 mg 2/d
4 mg/kg 2/d
Dose neonatal: 2 mg/kg 2/d
Pode ser dada com

alimentos. Conservar
temperatura ambiente
Neutropnia, anemia, cefaleias;

Miopatia, miosite toxicidade
heptica, acidose lctica (rara)
Cefaleias, disturbios GI, prurido;

lipodistrofia. Neuropatia
perifrica, pancreatite,
lipodistrofia, acidose lctica,
enzimas hepticas (raro)
Diarreia, dor abdominal, nuseas;
vmitos. Neuropatia perifrica,
pancreatite, acidose, lctica
enzimas hepticas (raro)
Dar em jejum. Conservar

a suspenso refrigerada
Pode ser dada com

alimentos. Conservar a
suspenso refrigerada
Pode ser dada com

Cefaleias, fadiga, nuseas,
irritao da pele, dor abdominal
alimentos. Conservar
Pancreatite, neuropatia
perifrica; neutropnia,
transaminases hepticas, acidose
lctica (rara)
Comentrios
PIsEfeitos Adversos
90120 mg/m2 2/d

Suspenso 10 mg/ml
Comprimidos
(dispersveis) 25 mg,
50 mg, 100 mg,
Cpsulas (revestimento
entrico): 250 mg
2x/d bid; 3x/d tid e 4x/d qid, m2=superfcie corporal (BSA) em metros quadrados
Didanosina
ddI
Suspenso 10 mg/ml
Comprimidos 150 mg
Lamivudina
3TC
Frmaco
Apresentao
Dosagem
Anlogos Nucleosdicos Inibidores de Transcriptase Reversa (NRTI)
180-240 mg/m2 2/d
Zidovudina Suspenso 10 mg/ml
Cpsulas 100 mg
Dose neonatal: 4 mg/kg 2/d
AZT, ZDV
Comprimidos 300 mg
Tabela 8.5 Frmacos antirretrovirais na prtica peditrica
Apresentao
Suspenso 20 mg/ml
Comprimidos 300 mg
Dosagem
8 mg/kg 2/d
Efeitos Adversos
Nusea, vmitos, febre, cefaleias,
diarreias, anorexia prurido
de hipersensibilidade (5%),
pancreatite, acidose lctica
(menos comum)
Anlogos no Nucleosdicos Inibidores de Transcriptase Reversa (NNRTI)

Suspenso 10 mg/ml
Comece com 150-200 mg/m2 Erupes da pele, Sindroma
Nevirapina
Comprimidos 200 mg
uma vez por dia durante 14
NVP
Stevens-Johnson, enzimas
dias, depois 150200 mg/m2 hepticas; hipersensibilidade
2/d (mximo 200 mg 2/d) e hepatite fulminante (menos
no houver prurido ou
comum)
anomalias da funo heptica
LFT
Cpsulas/comprimidos Dose diria nica
Erupo da pele (ligeira),
Efavirenz
50 mg, 200 mg,
1015 kg: 200 mg
enzimas hepticas, sonolncia,
EFV
600 mg
1525 kg: 300 mg
pesadelos, insnia, confuso,
2540 kg: 400 mg
diminuio da concentrao,
>40 kg: 600 mg
alucinaes, euforia, amnsia,
agitao, Malformaes fetais
quando dada no 1 trimestre de
gravidez (raro)
Frmaco
Abacavir
ABC
Tabela 8.5 Frmacos antirretrovirais na prtica peditrica (continuao)
Pode ser dada com

alimentos
Administre noite
conserve temperatura
ambiente
Sem dados
farmacocinticos <10 kg
e <3 anos
Pode ser dada com

alimentos conserve
Vigie sinais de toxicidade
heptica
Comentrios
Pode ser dada com
alimetos. Conserve
Suepender se
desenvolver reao de
hipersensibilidade
PIsEfeitos Adversos
Nuseas, vmitos, diarreia, dor
abdominal, cefaleias, anorexia,
anomalias lipdicas
Redistribuio da gordura,
diabetes mellitus, pancreatite,
hepatite, reaces alrgicas
(menos comum)
Dosagem
No recomendado como
nico inibidor de protease.
Para potenciar outros PIsPIs
Para potenciar Kaletra
durante a teraputica da TB
(ver abaixo)
D com alimentos
Sabor melhorado quando
misturado com leite,
mel, sorvete, iogurte, ou
batido de chocolate
Guarde a suspenso
temperatura ambiente.
Recomenda-se
refrigerao das cpsulas,
embora as cpsulas se
mantenham estveis por
30 dias se conservadas
abaixo de 25C
D com alimentos. Uma
refeio rica em gordura
aumenta a absoro. A
suspenso oral deve ser
refrigerada mas mantmse estvel por 2 meses
Comentrios
Lopinavir/
ritonavir
LPV/RTV
Suspenso 80 mg LPV e Neonatal/lactente: 300 mg/m2 Nuseas, vmitos, diarreia, dor

LPV/75 mg/m2 2/d
20 mg RTV per ml
abdominal, cefaleias, anorexia,
Comprimidos: 200 mg Crianas (2 years):
anomalias lipdicas
230 mg/m2 LPV/57,5 mg/m2
LPV/50 mg RTV
Redistribuio da gordura,
RTV 2/d at dose mxima de diabetes mellitus, pancreatite,
Comprimidos
400 mg LPV/100 mg RTV 2/d hepatite, reaces alrgicas
peditricos: 100 mg
Aumentar a dose se coLPV/50 mg RTV
(menos comum)
Cpsulas 133,3 mg LPV administrao de NVP ou EFV
(ver instrues do fabricante)
e 33,3 mg RTV
Combinaes fixas de frmacos (Ver Tabela 8.6 para opes disponveis com doses correspondentes s faixas de peso)
Frmaco
Apresentao
Inibidores da protease (PIs)
Suspenso 80 mg/ml
Ritonavir
Cpsulas 100 mg
RTV
Tabela 8.5 Frmacos antirretrovirais na prtica peditrica (continuao)
Dose de
comprimidos
peditricos
(mg)
manh
noite
35,9 kg
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1
1,5
1,5
1,5
2
noite
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
1
1/3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
noite
1013,9 kg
manh
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2
2,5
2,5
2,5
4
1,5
0,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2
2,5
2,5
2,5
3
noite
1419,9 kg
manh
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
4
1,5
2/3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
4
noite
2024,9 kg
manh
1
1
3
30/150
30/150/200
100/25
1
1
1
1
1
1
5
300/150
300/150/200
300/300/150
300
300
200
25
manh
1
1
3
1
1
1
1
1
1
5
noite
Dose dos
N de
comprimidos comprimidos
para adultos por faixa de
(mg)
peso
2534,9 kg
Esta dose de ddI s apropriada para crianas maiores de 3 meses e com peso entre 5 kg e 5,9 kg; b Ver a tabela para dosagem ABC/3TC FDC
Pode ser necessrio dar doses mais elevadas de LPV/r quando este administrado ao mesmo tempo que os frmacos indutores de enzimas como a NVP,
EFV, o fosamprenavir (FPV) e a rifampicina; NR: no recomendado
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
1,5
2
1,5
1,5
1,5
3
manh
69,9 kg
Crianas de 6 semanas ou mais

Nmero de comprimidos de manh e noite (por faixa de peso)
ANTIRRETROVIRAL
AZT
60
1
1
ABC
60
1
1
NVP
50
1
1
ddI
25
2a
2a
EFV
200 mg
EFV
600 mg
ASSOCIAO DE ANTIRRETROVIRAIS
AZT/3TC
60/30
1
1
AZT/3TC/NVP
60/30/50
1
1
ABC/AZT/3TC
60/60/30
1
1
ABC/3TC
60/30
1
1
d4T/3TC
6/30
1
1
d4T/3TC/NVP
6/30/50
1
1
LVP/r c
100/25
NR
NR
Antirretrovirais
Tabela 8.6 Horrios harmonizados das doses (OMS 2010)

Tabela simplificada indicando o nmero e dose diria de comprimidos peditricos
Teraputica de primeira-linha para crianas com doenas concomitantes

Para crianas menores de trs anos com TB concomitante, deve ser
considerado um regime triplo com NRTI por causa da potencial interaco
entre os frmacos nevirapina e LPV/r com a rifampicina. H preocupao
acerca do regime triplo com NRTI ter uma eficcia serolgica mais baixa
quando comparado com um regime triplo de frmacos de duas classes.
Assim, aps a teraputica da TB, pense em reverter para um regime
de duas classes (detalhes em baixo). Em adolescentes com hepatite B,
considere usar de preferncia uma combinao de 3TC com TDF como
a espinha dorsal de anlogos nucleosdicos inibidores da transcriptase.
A NVP prefervel ao EFV em raparigas adolescentes ou no primeiro
trimestre da gravidez. Resumem-se na Tabela 8.7 estas circunstncias
especiais.
Tabela 8.7Regimes de primeira-linha preferveis para condies especficas
(OMS 2010)
Situao
Criana ou adolescente com anemia grave
Criana <3 anos em teraputica para TB
Primeira-linha prefervel
NVP + 2NRTIs (evitar AZT)
NVP* + 2NRTIs
ou
3NRTIs (AZT ou d4T + 3TC + ABC)
Criana >3 anos ou adolescente em teraputica para TB EFV + 2NRTIs
Adolescentes com Hepatite B
TDF + FTC ou 3TC + NNRTI
*A dose de nevirapina deve ser alta, isto , 200 mg/m2 duas vezes por dia
Terapia antirretroviral e tratamento da TB
A rifampicina afecta o metabolismo heptico dos NNTRIs e PIs e os perfis

de episdios adversos ao TARV e teraputica para TB sobrepem-se, por
isso deve ser considerada com cautela a combinao dos dois esquemas
farmacolgicos em crianas co-infetadas por HIV e TB. Nas crianas
co-infetadas por HIV e TB que no esto em TARV, o tratamento TB deve
ser iniciado imediatamente (ver Captulo 7). A introduo do TARV em
geral adia-se por 28 semanas (Tabela 8.8). Deve ter-se em ateno que
um diagnstico de TB uma indicao para iniciar o TARV. Por outro
lado, a TB pode ser diagnosticada depois de se iniciar o TARV. Nestas
circunstncias, o tratamento da TB deve comear com o diagnstico e o
regime TARV deve ser modificado apropriadamente, e no interrompido.
Tabela 8.8Calendrio do TARV aps incio da medicao para TB com um regime

contendo rifampicina em crianas que nunca receberam antirretrovirais
Estadio clnico
de TB, indicando
necessidade de TARV
Tempo de incio
TARV aps o
tratamento de TB
num regime que
contm rifampicina
Qualquer contagem de Inicie o TARV entre 2 e

CD4 e estadio clnico
8 semanas aps incio
de teraputica para TB
da OMS da infeo
por HIV em lactentes e
crianas
TARV recomendado
Em crianas <3 anos:

Regime de primeira-linha prefervel:
Dois NRTI + NVP
(Excepto se <2 anos de idade e
anteriormente exposto NVP)
ou
Regime triplo de primeira-linha NRTI:
(d4T ou AZT) + 3TC + ABC
Em crianas 3 anos:
Regime de primeira-linha prefervel:
Dois NRTI + EFV
ou
Regime triplo de primeira-linha NRTI:
(d4T or AZT) + 3TC + ABC
Em crianas que comearam regime
triplo NRTI com o objectivo de tratar
a co-infeo TB e HIV, mudar para
o regime normal quando terminar o
tratamento para TB
Em todas as situaes nas quais a teraputica para TB contendo

rifampicina combinada com o TARV, o regime TARV requer
modificaes. Os regimes TARV preferidos pela OMS so os que esto na
lista da Tabela 8.8.
Embora a rifampicina diminua a concentrao serolgica de nevirapina
em 2055% em adultos, alguns estudos sugeriram que este efeito pode
ser menor em crianas. Porm, onde o abacavir no estiver disponvel,
pode ser considerada a nevirapina em dose mais alta, isto , NVP
200mg/m2 duas vezes por dia
Em crianas tratadas com a co-formulao de lopinavir/ritonavir
reforada com ritonavir adicional, isto , a administrao de 0,75 ml
de ritonavir por 1 ml de LVP/r no decurso da medicao para TB, o

efeito da rifampicina no metabolismo do liponavir ultrapassado. Esta
estratgia alternativa usa-se em situaes em que regimes de primeiralinha contendo LPV/r so usados em lactentes depois da exposio
perinatal nevirapina
Em ltima anlise, as opes de TARV para ultrapassar os efeitos
metablicos da rifampicina devem ser conduzidos por consideraes a
nvel local e pelas normas de procedimento nacionais.
Monitorizao e seguimento
Monitorizao clnica
A frequncia das visitas para monitorizao clnica a seguinte:
O ideal que a primeira visita tenha lugar duas semanas aps o incio
da teraputica. Esta consulta deve centrar-se na verificao de que
os frmacos esto a ser conservados e tomados correctamente, e no
reforo da adeso. Deve tambm investigar-se os efeitos secundrios
aos frmacos ARV e dispor de tempo para responder s perguntas dos
pais/cuidadores
Para lactentes: durante o primeiro ano de vida devem fazer-se
consultas mensais de seguimento focando os progressos clnicos da
criana
Para crianas mais velhas: iniciar consultas mensais de seguimento
durante os primeiros trs meses. Depois, verificada a adeso da criana
ao TARV e se ela est clinicamente estvel, as consultas podem
espaar-se com intervalos de 36 meses.
Em cada consulta:
Anotar o crescimento fsico (peso, comprimento/altura e permetro
ceflico para crianas menores de dois anos)
Efectuar um exame fsico criana
Resolver problemas mdicos que ocorrerem, incluindo problemas de
dentes e pele, e complicaes de orgos especficos da infeo por HIV
Se estiverem presentes, tratar as infees intercorrentes
Verificar as doses dos frmacos. Ajustar as doses de acordo com o peso
da criana
Monitorizar o progresso do desenvolvimento neurolgico com

intervalos de 12 meses
Fornecer as medicaes com intervalos de um ms mesmo que as
visitas unidade sanitria sejam mais espaadas. Em doentes estveis,
os frmacos podem ser fornecidos para perodos mais longos
Providenciar aconselhamento e apoio nutricional
Providenciar apoio psicolgico.
Monitorizao laboratorial
O calendrio recomendado para monitorizao laboratorial o que se
segue:
Repetir a contagem/ percentagem do CD4 e a carga viral com
intervalos de seis meses ou de acordo com as normas nacionais
Repetir o hemograma completo e ALT aps um ms de tratamento; se
estiverem normais, repetir estes testes com seis meses de intervalo. Se
forem usados inibidores da protease, testar os perfis lpidicos (colesterol
e triglicerdos) como linha de base e depois repetir anualmente. Repita
as pesquisas mais frequentemente se os resultados forem patolgicos
Quando no forem possveis as avaliaes de carga viral, considere
encaminhar amostras se houver suspeitas de falncia teraputica.
O calendrio recomendado pela OMS para a monitorizao laboratorial de
crianas em TARV mostra-se na Tabela 8.9 abaixo.
Monitorizao da adeso
Uma adeso maior que 95% ao regime de frmacos vai garantir uma boa
resposta serolgica e evitar a emergncia de resistncia viral. Para uma
criana que toma a medicao duas vezes por dia, no tomar uma dose
uma vez em 10 dias traduz-se numa adeso inferior a 95% ou seja, subptima.
Uma boa parceria entre profissionais de sade (conselheiros, enfermeiros e
mdicos) e cuidadores, ajuda a optimizar a adeso. O ideal que o mesmo
profissional de sade continue a tratar o doente de modo a desenvolver
com a famlia uma relao de longo prazo.
Tabela 8.9Calendrio recomendado para monitorizao laboratorial de crianas em

TARV (OMS 2010)
Exames biolgicos para
diagnstico e seguimento
No
incio (
entrada no
servio de
cuidados)
Teste diagnstico do HIV
Hemoglobinaa
No
incio do
TARV de
primeira
ou
segunda
linha
Todos os
seis meses
Contagem de leuccitos e frmula

leucocitria
% ou nmero absoluto de CD4b
Teste de gravidez em adolescentes
Exame bioqumico, incluindo:

enzimas hpticas, funo renal,
glucose, lipidos, amilase, lipase e
electrlitosd
Medio da carga viral HIV e,f

Rastreio das IO (sempre que
possvel)
Segundo as
necessidades
ou em
funo dos
sintomas
Se o AZT estiver ser usado, recomenda-se monitorizao da hemoglobina uma vez por ms, a partir do
primeiro ms do TARV.
b
Na criana infetada por HIV que ainda no elegvel para o TARV, deve-se fazer contagem CD4 a cada seis
meses. Para lactentes e crianas que adquirem novas infees, ou recorrentes, definidas pela OMS como
estadios 2 ou 3, ou onde a contagem do CD4 se aproxima dos valores limite, deve-se aumentar a frequncia
da contagem do CD4. Nas crianas maiores de 5 anos, dar preferncia % CD4 em vez da contagem do CD4.
c
Para as adolescentes grvidas, administrar profilaxia ou TARV para benefcio da sua sade e para prevenir a
transmisso vertical (ver normas de procedimento da OMS-2010 para a PTV).
d
Todos os lactentes e crianas que estejam a receber regime de segunda linha do TARV, devem fazer um
seguimento de rotina (de 6 em 6 meses) com exame bioqumico completo, em particular nvel de lpidos,
enzimas hepticas e funo renal.
e
Em pases com escassez de recursos a medio da carga viral actualmente no um pr-requisito para
iniciar TARV, ou para a monitorizao regular do TARV. A carga viral pode ser utilizada para diagnosticar
a infeo por HIV, ou confirmar falncia teraputica clnica ou imunolgica antes de mudar o regime
teraputico.
f
A carga viral deve ser medida num lactente que est em TARV base de NNRTI e que esteve exposto a NNRTI
durante o parto ou amamentao.
a
Educao regular e apoio durante cada visita clnica refora e mantm a

boa adeso. Pode monitorizar a adeso usando cartes dirios, contagem
de comprimidos e outras medidas improvisadas.
O profissional de sade deve vigiar as crianas em risco de fraca adeso,
por exemplo:
Crianas com mais de um cuidador
Adolescentes
Crianas em internatos (rfos).
Manejo a longo prazo
A sustentabilidade do TARV a longo prazo depende do apoio emocional,
educativo e social para a famlia, que pode incluir o envolvimento da
comunidade e a assistncia social.
O sucesso do TARV a longo prazo para crianas s pode ser conseguido
se estiverem garantidos o bem-estar e a sade de toda a famlia. Para tal,
deve-se considerar a TARV para os adultos infetados. O sucesso a longo
prazo depende tambm de profissionais de sade bem treinados, que
prestam cuidados de qualidade.
Indicaes para mudar a teraputica
As indicaes para mudar a teraputica incluem:

Efeitos adversos
Falncia teraputica
Interaces medicamentosas.
H vrios factores que podem levar falncia teraputica: m adeso,
baixa concentrao serolgica dos frmacos, resistncia prvia aos
ARV e potncia sub-ptima do regime de TARV. A falncia teraputica
manifesta-se por critrios clnicos, imunolgicos e virolgicos que podem
indicar a necessidade de mudana para a segunda-linha de tratamento.
Embora os critrios virolgicos sejam os indicadores mais sensveis da
falncia teraputica, a monitorizao da carga viral no largamente
praticada em pases com escassez de recursos.
Os ARVs tal como outros frmacos, tm efeitos adversos, alguns dos

quais pem em risco a vida do paciente; em caso de efeitos adversos
necessrio trocar o frmaco envolvido
Os ARVs podem ser dados com outros frmacos para doenas
concomitantes e em certos casos existe interaco entre estes e os ARVs.
Nesses casos preciso fazer o ajuste apropriado.
As mudanas nos regimes do TARV para evitar os efeitos adversos e a
interaco entre os frmacos consistem normalmente na substituio de
um nico frmaco.
Critrios clnicos de Falncia teraputica
Quando se desenvolvem episdios clnicos novos ou recorrentes do
estadio 3 ou 4 numa criana que aderiu bem teraputica, deve
considerar-se a falncia teraputica (Tabela 8.10)
No considerada falncia clnica a ocorrncia de curtos episdios
inter-recorrentes de pneumonia, infees do trato respiratrio inferior e
gastroenterite
A progresso clnica da doena tambm deve ser diferenciada da
sndrome inflamatria de reconstituio imunitria (SRI) (ver abaixo)
Se a criana no apresenta sinais de bom crescimento, tome medidas
para que haja uma nutrio adequada e para que as infees
intercorrentes sejam completamente tratadas antes de avanar com um
diagnstico de falncia teraputica.
Tabela 8.10 Abordagem de episdios clnicos novos ou recorrentes de estadio 3 ou 4
(OMS 2010)
Novos episdios clnicos
do estadio 3 ou 4
Trate e maneje o episdio e monitorize a resposta a.

Verifique se est em TARV h mais de 6 meses.
Avalie a adeso e oferea apoio.
Avalie o estado nutricional e oferea apoio.
Onde disponvel verifique o CD4 b.
Mea a carga viral se disponvel.
Faa um seguimento mais frequente.
Considere a mudana de regime teraputico
A presena de TB pulmonar ou linfadenite TB (doenas de estadio 3) pode no ser uma indicao de

falncia teraputica
A contagem de CD4 deve ser levada a cabo logo que a fase aguda do estadio clinico recente se
tenha resolvido
Critrios imunolgicos de falncia teraputica (OMS 2013)

A falncia teraputica imunolgica pode ser identificada avaliando a
resposta imunolgica ao TARV em relao linha de base dos CD4.
A falncia teraputica caracteriza-se por uma queda nos CD4 para
valores iguais ou abaixo dos valores relativos idade (ver abaixo), ou
na impossibilidade da contagem de CD4 se elevar acima do limiar destes
valores. O reconhecimento da falncia teraputica na base de valores
imunolgicos baseia-se na comparao com valores de CD4 anteriores
e sublinha a necessidade de medies de CD4 no incio do TARV. No
aconselhvel mudar o TARV com base num nico valor de CD4.
A falncia imunolgica reconhecida como o desenvolvimento ou
regresso aos seguintes limiares imunolgicos relacionados com a idade,
aps um mnimo de 6 meses de TARV, numa criana com boa adeso ao
TARV:
Contagem de CD4 <200 clulas/mm3 ou CD4 <10% para uma criana
maior de dois anos e menor de cinco anos de idade
Contagem de CD4 <100 clulas/mm3 para uma criana com cinco ou
mais anos.
Estes limites foram calculados para identificar crianas com mais
de 10% de risco de bito nos 12 meses seguintes identificao da
falncia imunolgica. Todavia foi demonstrado que estes limites no so
indicadores fortes para predizer falncia virolgica.
Durante uma infeo concomitante no se deve medir a contagem/
percentagem de CD4. Mea de preferncia um ms ou mais aps a
resoluo da infeo. Se houver um pequeno declnio na %CD4 (<5%)
e o crescimento no tiver sido afectado, no mude a medicao mas
mantenha-se vigilante.
Condies virolgicas
A monitorizao da carga viral no um exame de disponibilidade fcil
em pases com escassez de recursos, embora vrios pases estejam a
instalar laboratrios de referncia para estes e outros testes especializados.
Onde estiverem disponveis, devem ser usados os critrios que se seguem
para definir a falncia teraputica virolgica.
A falncia virolgica diagnostica-se numa criana com boa adeso,

6 meses de TARV, se a carga viral persistir acima das 1 000 cpias/ml
(Tabela 8.11). Em presena de falncia virolgica pode ser considerada a
mudana para a teraputica de segunda linha. Todavia, uma fraca adeso
uma causa importante da supresso virolgica incompleta ou de uma
elevao da carga viral e deve ser excluida antes do doente mudar para a
teraputica de segunda linha.
Tabela 8.11 Definies de falncia virolgica
Supresso virolgica
incompleta
*Carga viral >1000 cpias/ml em duas ou mais ocasies,

numa criana completamente aderente ao TARV durante pelo
menos 6 meses;
Ressalto virolgico
Uma criana completamente aderente com uma carga viral

anteriormente indetectvel que tem agora uma carga viral
documentada de >1000 cpias/ml em duas ou mais ocasies
* OMS 2010
A carga viral no deve ser medida durante uma infeo concomitante; de

preferncia, medir um ms, ou mais, aps a resoluo da infeo.
Em situaes onde a medio da carga viral no feita no local, devem
ser feitos esforos para encaminhar as amostras dada a utilidade da
monitorizao da carga viral na determinao da falncia do TARV.
Teraputica de segunda-linha
As questes a considerar para a introduo da teraputica de segundalinha so as seguintes:
No corra para a teraputica de segunda linha
Quando mudar a teraputica, determine se a fraca adeso foi
responsvel pelo insucesso; se no for possvel melhorar a adeso,
tente fazer com que o tratamento seja observado directamente (TOD)
por um profissional de sade, um membro da famlia ou amigo
Se o doente adere, assuma que o insucesso do tratamento foi causado
por resistncia viral e mude a teraputica. O novo regime deve incluir
pelo menos trs frmacos novos
Quando mudar a teraputica, reveja todas as outras medicaes para

prevenir possvel interaco entre os frmacos
Quando mudar a teraputica, considere a qualidade de vida do doente.
Frmacos para teraputica de segunda linha
Siga as normas nacionais de procedimento. Onde no as houver, considere
as opes apresentadas na Tabela 8.12.
Tabela 8.12Regime de frmacos para TARV de segunda-linha para lactentes
e crianas (OMS 2013)
Situao
Regime de primeiralinha preferido
Regime de segunda-linha
preferido
LACTENTES E CRIANAS <3 ANOS

NVP/EFV + 2 NRTI
LPV/r + 2 NRTI
LPV/r + 2 NRTI
Manter a mesma linha e

melhorar a adeso ao TARV
NNRTI + 2 NRTI
LPV/r + 2 NRTI
LPV/r + 2 NRTI
NNRTI (EFV preferivel) +

2 NRTI
Quando os 2 NRTI so:

ABC ou TDF + 3TC ou FTC
Substituir os 2 NRTI por:

AZT + 3TC
Quando os 2 NRTI so:

AZT ou d4T + 3TC
Substituir por os 2 NRTI

por: ABC ou TDF + 3TC
ou FTC
Crianas ou adolescentes com

anemia grave
NVP + 2 NRTI (sem AZT)
PI/r + 2 NRTI
Criana ou adolescente com TB
EFV + 2 NRTI ou 3 NRTI
PI/r + 2 NRTI
Adolescente com hepatite B
TDF + 3TC + NNRTI
PI/r + 2 NRTI
CRIANAS
Crianas de 3 anos ou mais
DOENAS CONCOMITANTES
Outras revises teraputicas

As estratgias de tratamento para alm da teraputica de segundalinha, so dispendiosas. O ideal que outras revises de teraputica
sejam orientadas pela testagem de resistncia viral
Na formulao de regimes de terceira linha ou de resgate, devem ser
considerados os NRTI mais recentes, isto , etravirina e rilpivirina,
os PIs mais recentes, isto , tripanavir e duronavir, e as classes mais
recentes de frmacos como o antagonista de CCR5 - maraviroc e os
inibidores de integrase ou raltegravir. O conhecimento sobre a dosagem
peditrica para os frmacos mais recentes est a progredir rapidamente
Os frmacos mais recentes devem ser usados em combinao com
pelo menos um, de preferncia dois, frmacos activos. As estratgias
de dois, incluindo at trs PIs e/ou dois NRTI (isto saquinavir mais
lopinavir/ritonavir) tm mostrado ser eficazes em crianas com grande
resistncia ao NNRTI associado a NRTI
Pode ser possvel reintroduzir frmacos anteriormente prescritos.
Para alm disso, a continuao da lamivudina, apesar da presena de
resistncia a lamiduvina causada por mutaes, pode contribuir para a
supresso do vrus
Regimes multi-frmacos empricos (incluindo at trs PI e/ou dois
NNRTI) tm sido promovidos por alguns especialistas. O uso desta
abordagem pode ser limitado por causa das potenciais interaces
entre frmacos, complexidade do regime e consideraes de custo
No futuro, pode ser possvel desenhar regimes de primeira, segunda
e terceira-linha com pouca ou nenhuma sobreposio de resistncia,
reduzindo a necessidade do teste de resistncia viral. No presente,
muitas das novas opes de tratamento tiveram a sua aplicao
limitada em situaes de poucos recursos por causa do custo proibitivo
Provedores experientes nos centros de referncia podem apoiar
na tomada de decises sobre regimes de tratamento avanados de
segunda-linha.
Interrupo da teraputica
Em circunstncias excepcionais pode ser necessrio interromper o
TARV. Estas circunstncias incluem uma adeso extremamente fraca e
onde a administrao da medicao repetidamente interrompida. No
til prosseguir o TARV abaixo do ptimo porque o resultado ser a
emergncia de resistncia viral. Considere a interrupo apenas depois
de explorar todas as medidas possveis para corrigir a situao, incluindo
aconselhamento intensivo, mais educao ao prestador de cuidados e
apoio famlia. A teraputica antirretroviral pode comear de novo
quando melhorar a capacidade de apoiodo prestador de cuidados.
Os efeitos adversos dos PIs
Os efeitos adversos dos PIs so anomalias clnicas e/ou bioqumicas

que podem resultar de infees, do TARV ou de outros frmacos e
tratamentos. So usados os princpios que se seguem para o manejo destes
efeitos adversos. (Ver Tabela 8.13 para o manejo e o Apndice H para
classificao dos efeitos adversos):
Esclarea se o efeito adverso se deve aos ARV ou a outro frmaco
Uma vez que nem todos os problemas derivam dos frmacos ARV,
considere outras patologias (por exemplo pense em hepatite viral numa
criana que desenvolve ictercia por frmacos ARV)
Continue o TARV se houver reaces (ligeiras) de Grau 1 ou Grau 2;
substituio de um nico frmaco pode ocasionalmente ser necessrio,
por exemplo numa criana com nuseas/vmitos devidos coformulao de lopinavir/ritonavir
Considere terminar o tratamento se houver reaces de Grau 3 e
suspender o tratamento se ocorrerem reaces de Grau 4. Quando
interromper a teraputica antirretroviral, firmemente recomendado
que se pre com todos os agentes antirretrovirais. Proceda ao manejo
do episdio clnico e reintroduza os frmacos ARV usando um regime
modificado.
Sinais clnicos/sintomas
Ictercia, hepatomeglia, sintomas gastrointestinais, fadiga, anorexia; NVP-hepatite

associada pode ter componente de
hipersensibilidade (urticria medicamentosa, febre,
sintomas sistmicos, eosinofilia); pode ter acidose
lctica associada causada por NRTI
Nauseas, vmitos e dor abdominal severa; pode ser

acompanhado por acidose lctica
Efeitos adversos/
possveis droga(s)
responsvel(is)
Hepatite aguda
Nevirapina(NVP); EFV
menos comum; mais raro
com zidovudina (AZT),ZDV,
didanosina(ddl), estavudina
(d4T) (<1%) e inibidores
de protease (PI); mais
frequentemente com
ritonavir (RTV)
Pancreatite aguda
ddl; d4T; menos
frequentemente 3TC
Se possvel monitorizar amilase pancretica,

lipase
Parar todo o TARV at resolver os sintomas
Recomear o TARV e substituir por um NRTI
diferente, de preferncia um que no tenha
toxicidade pancretica p.ex. AZT, ABC
Se possvel monitorizar bilirrubina

Todo o TARV deve ser suspenso at a resoluo
dos sintomas
A NVP deve ser suspensa permanentemente
Resolvidos os sintomas, retomar o TARV com
regime alterado
Manejo
Tabela 8.13Sinais clnicos, sintomas, monitorizao e manejo de sintomas de efeitos adversos graves do TARV que exigem
suspenso de frmacos
Sintomas iniciais so variveis: um sindroma

clnico com fadiga, sintomas gastro-intestinais
(nuseas, vmitos, diarreia e dor abdominal),
podem apresentar-se hepatite e pancreatite;
sintomas respiratrios (taquipneia e dispneia)
ou sintomas neurolgicos (incluindo fraqueza
motora).
ABC: constelao de sintomas agudos como febre,

fadiga, mialgia, nuseas, vmitos, diarreia, dor
abdominal, faringite, tosse, dispneia, erupo de
pele usualmente ligeira. Estes sintomas embora
se sobreponham aos das infees comuns,
a combinao de aparecimento de sintomas
agudos respiratrios e gastro-intestinais aps
incio de ABC mais tpico de uma reaco
hipersensibilidade.
O aparecimento ocorre habitualmente dentro de
68 semanas aps o incio do ABC.
NVP: sintomas sistmicos de febre, mialgia,
artralgia, hepatite, eosinofilia com ou sem erupo
da pele
Efeitos adversos/
possveis droga(s)
responsvel(is)
Acidose lctica
Todos os anlogos
nucleosdicos inibidores de
transcriptase reversa (NRTI)
especialmente d4T
Reaco de
hipersensibilidade
Abacavir (ABC)
Nevirapina (NVP)
Interrompa todos os ARV at resolver os

sintomas
A reaco piora progressivamente com a
administrao do frmaco e pode ser fatal.
Administrar teraputica de apoio;
No insistir com ABC (ou NVP) porque esto
documentadas reaces anafilticas e morte;
Resolvidos os sintomas, recomear ARVs com
mudana para NRTI diferente se associado a
ABC ou PIs- ou regime baseado em NRTI se
associado a NVP
Interrompa todo o TARV; sintomas podem

continuar ou piorar durante a suspenso do
TARV
Teraputica de apoio
Resolvidos os sintomas, recomear o TARV
usando um NRTI alternativo com risco mais
baixo de toxicidade mitocondrial
Manejo
suspenso de frmacos (continuao)
Erupo ocorre geralmente durante as 6-8

primeiras semanas de tratamento
Erupo ligeira ou moderada usualmente
eritematosa, maculo-papular, confluente mais
proeminente no tronco e membros superiores,
pode ser pruriginosa, sem sintomas sistmicos
Erupo severa extensiva, com descamao humida,
angioedema, reaco de doena do soro ou erupo
com febre, leses orais, bolhas, edema facial ou
conjuntivite
Sindrome Stevens-Jhonson de risco fatal ou
necrlise epidrmica txica
Palidez severa, taquicardia, fadiga significativa
insuficincia cardaca congestiva.
Hemoglobina baixa
Manifesta-se por infeo ou sepsis
Erupo severa/ sndrome

Stevens-Jonhson
Anlogos no-nucleosidicos
inibidores de transcriptase
reversa
Dor, parestesias nas mos e ps; recusa em andar,

Neuropatia perifrica
perda de sensibilidade distal, ligeira fraqueza
severa
ddI; d4T; 3TC menos comum muscular e diminuio/ausncia de reflexos
ocasional.
Anemia severa de risco

fatal
AZT
Neutropnia severa
AZT
Efeitos adversos/
possveis droga(s)
responsvel(is)
Tratamento sintomtico, p.ex. transfuso

Interromper apenas AZT e substituir por outro
NRTI, p.ex ABC
Se for refractria ao tratamento sintomtico
suspender AZT e substituir por NRTI alternativo
p.ex. ABC
Parar o NRTI suspeito para um NRTI diferente
sem neurotoxicidade(p.ex. AZT, ABC)
Os sintomas geralmente desaparecem
Se a erupo ligeira ou moderada, pode

continuar TARV sem interrupo at a erupo
se resolver. Precisa de observao cuidadosa.
Para erupo severa ou de risco de morte
interromper o TARV at os sintomas se
resolverem
No readministrar NVP em doente com
manifestaes graves ou de risco de morte.
Uma vez resolvido, mudar para regime TARV de
diferentes ARV (p ex. 3 NRTI ou 2 NRTI e um PI)
Manejo
suspenso de frmacos (continuao)
Lipodistrofia
A lipodistrofia associada ao HIV inclui perda e/ou acumulao de gordura
em diferentes regies do corpo. Ocorre numa extenso varivel, um
aumento de gordura no abdmen, na nuca (bossa de bfalo), no peito
(hipertrofia da mama) e perda de gordura nos membros, ndegas e face.
Outras manifestaes so: resistncia insulina, hiperglicmia,
hipertrigliceridmia, hipercolesterolemia e baixos niveis de HDL. H um
risco acrescido de diabetes mellitus e doenas coronrias.
A lipodistrofia mais comum em pessoas que esto a tomar NRTI ou
inibidores de protease; a lipoatrofia normalmente associada com a
administrao de estavudina.
Manejo da lipodistrofia
No h mtodos satisfatrios para tratar uma lipodistrofia instalada.
O risco de lipodistrofia pode ser reduzido usando ABC em vez de d4T
ou AZT durante o TARV de primeira linha
Encoraje o exerccio para reduzir a acumulao de gordura
Alguns doentes melhoram com a mudana de um inibidor de protease
para um NNRTI
Manuseie as alteraes do metabolismo da glicose e gorduras.
Anomalias lipdicas
Podem desenvolver-se hipercolesterolemia e/ou hipertrigliceridmia
no decurso do TARV, quer em associao com a lipodistrofia ou como
manifestaes independentes
Tm sido associados os regimes contendo tanto o NNRTI como PI
patognese das doenas lipdicas
As medidas preventivas gerais incluem controlo do consumo de
gorduras na dieta (gordura total <30% de calorias, gordura saturada
<10% de calorias, colesterol <300 mg/dia, gordura no saturada a
evitar) e promoo do exerccio fsico
Mudana de estratgias pode melhorar o perfil lipdico de doentes com
colesterol persistentemente elevado e/ou triglicerdos, por exemplo
trocando um PI por: um NNRTI, ABC ou PI mais recente como o
atazanavir
Concentrao persistente de colesterol alto pode precisar de um

tratamento com estatinas
Na presena de concentrao marcadamente elevada de triglicerdos
(>500 mg/d) considere tratar com um fibrato ou niacina.
A classificao dos vrios efeitos adversos e seu manejo est nas tabelas
no Apndice H.
Sndrome inflamatria da reconstituio imunitria (SRI)
A Sndrome inflamatria da reconstituio imunitria (SRI) caracteriza-se
por uma deteriorao clnica paradoxal depois do incio do TARV. SRI
causado pela rpida restaurao da imunidade a um agente patognico
especfico para infees oportunsticas, provocando assim o agravamento
de uma infeo existente (SRI paradoxal) ou novas manifestaes clnicas
de uma infeo sub-clnica no reconhecida anteriormente (SRI) durante
os primeiros meses do TARV.
Embora haja uma vasta gama de patgenos associados com o SRI
como o Mycobacterium tuberculosis (BK), Mycobacterium avis (MAC),
Mycobacterium bovis (BCG), Cryptococus neoformans, Aspergillus spp.,
Candida albicans, Pneumocystis jirovecci, Citamegalovirus, Herpes simplex
virus tipos 1 e 2, e virus da Hepatite B, os patgenos micobacterianos so
ainda os que mais se associam ao SRI.
O tempo mdio a partir do incio do TARV at ao desenvolvimento do
SRI de 4 semanas (variao: 231 semanas). A apresentao clnica
varia e depende do organismo causador e do sistema ou orgo afectado.
Por exemplo, o SRI causado pelo BK pode apresentar-se com febre alta,
linfadenopatia, agravamento da leso TB original, e/ou deteriorao das
manifestaes do RX do trax, incluindo desenvolvimento do padro
miliar ou derrame pleural.
Um estudo recente na frica subsaariana concluiu que a prevalncia de
SRI em crianas que iniciaram TARV de 38%. A maioria ocorreu no
primeiro ms do TARV e o SRI-TB foi a apresentao mais frequente. Uma
percentagem de CD4 <15% anterior ao TARV foi um factor de risco para o
desenvolvimento do SRI.
O manejo do SRI inclui teraputica antimicrobiana especfica (por

exemplo tratamento da TB para SRI causado por BK). Em reaces severas,
a prednisolona e/ou reduo cirrgica (adenopatias) e/ou suspenso
temporria do TARV, podem ser teis.
Melhoria de formulaes de frmacos peditricos
Tecnologia simplificada e mais barata para monitorizao da carga
viral
Perfis de dosagem, farmacocintica e eficcia dos frmacos ARV mais
recentes
O papel dos frmacos ARV mais recentes em regimes de primeiralinha, segunda-linha e de resgate, em crianas.
OMS. Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children:
towards universal access. Recommendations for a public health
approach. 2010. Available at http://www.who.int
Violari A, Cotton MF, Gibb DM, et al. Early antirretroviral therapy
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Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al. Mortality of infected
and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: A
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Palumbo P, Lindsey JC, Hughes MD, et al. Antiretroviral treatment for
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with Rifampicin: clinical relevance. Clinical Pharmacokinetics 2003,
42: 819-850.
Captulo 9
Adolescentes e infeo por HIV

Sumrio
Adolescncia (idades entre 10 e os 19) um perodo crtico na vida de
uma pessoa, em que tm lugar rpidas mudanas nas caractersticas
fsicas, emocionais, cognitivas e sociais.
Os adolescentes no so um grupo homogneo. Alguns esto fora da
escola, alguns j so eles prprios pais e alguns so orfos e chefes de
famlia. Alguns ainda no foram testados para HIV, enquanto outros
foram testados mas no foram informados de que esto infetados
por HIV. Os provedores de cuidados de sade devem ter em conta
as circunstncias especiais de cada indivduo quando cuidam de
adolescentes que esto infetados ou afectados por HIV.
Em 2007, calculava-se que 45% de todos os novos casos de HIV em
pessoas com idade igual ou superior a 15 anos, encontravam-se entre
jovens na faixa entre os 15 e os 24 anos. Em 2008, viviam com HIV
em pases de baixa e mdia renda, um total de 4,9 milhes de jovens
entre os 15 e 24 anos; destes, 4 milhes encontravam-se na frica
Subsaariana.
H dois grupos de adolescentes infetados por HIV: aqueles que
adquiriram HIV por transmisso vertical, e os que adquiriram HIV
por transmisso horizontal (em grande parte sexual). Sem TARV,
5% das crianas infetadas por transmisso vertical sobrevivem at
adolescncia; com TARV, esta sobrevivncia tem vindo a aumentar. A
implementao compreensiva e efectiva dos programas integrados dos
cuidados, suporte, tratamento e preveno a chave para a mitigao
do impacto da pandemia nos pases em desenvolvimento, em especial
na frica Subsaariana.
necessrio providenciar programas especficos para adolescentes
vivendo com HIV e ITS de acordo com as estatsticas deste grupo
etrio..
A transio dos cuidados da adolescncia para a idade adulta precisa
ser planeada com equipas multidisciplinares.
Captulo 9 Adolescentes e infeo por HIV | 181
Introduo
Em 2007, calculava-se que 45% de todos os novos casos de HIV em

pessoas com idade igual ou superior a 15 anos, encontravam-se entre
jovens na faixa entre os 15 e os 24 anos. Em 2008, viviam com HIV em
pases de baixa e mdia renda, um total de 4,9 milhes de jovens entre os
15 e os 24 anos; destes, 4 milhes encontravam-se na frica subsaariana.
Os pases que tinham registado declnio na prevalncia do HIV, registavam
igualmente as maiores mudanas no comportamento e na prevalncia
entre os grupos etrios mais jovens.
A comunidade internacional tinha-se comprometido na reduo da
prevalncia do HIV entre homens e mulheres jovens (1524) para alcanar
as seguintes metas: reduo da prevalncia do HIV entre jovens at 5% na
maioria dos pases afectados, e at 50% em outros lugares, at ao ano de
2015 (Grupo de Trabalho HIV/SIDA do Projecto do Milnio) e garantir que
at 2010, 95% dos jovens entre os 15 e os 24 anos tinham informao,
servios de educao e competncias para a vida que os capacite a reduzir
a sua vulnerabilidade infeo por HIV (UNGASS).
Caractersticas e desenvolvimento dos adolescentes
A OMS define os adolescentes como indivduos de idades compreendidas

entre os 1019 anos e jovens entre os 1524 anos. Tal como a passagem
da infncia idade adulta, a adolescncia reconhecida em muitas
comunidades e culturas e muitas vezes marcada com ritos de passagem
tradicionais. Durante este processo, os adolescentes aprendem sobre as
expectativas das suas comunidades e, de certo modo, recebem o mandato
de se envolverem em papis de adulto.
A adolescncia caracterizada por grandes mudanas fsicas, emocionais
e cognitivas, e tambm mudanas significativas no relacionamento entre o
adolescente, a sua famlia e os seus pares. Ao mesmo tempo, o adolescente
passa por um processo de aquisio de conhecimentos e competncias que
o capacitam para viver independente. A Tabela 9.1 resume as mudanas
por que passam os adolescentes durante os diferentes estadios de
desenvolvimento. importante notar que nem sempre a maturidade fsica
e sexual significa que o adolescente tem a maturidade emocional e de
conhecimento para prever os efeitos indesejveis da actividade sexual tais
como a gravidez e as infees de transmisso sexual (ITS).
Precoce: 1013
Mudanas da
puberdade
Mudanas de humor
Baixo controlo dos impulsos
Explorao do seu papel
Pensamento concreto
Pouca capacidade de prever
consequncias das suas
aces a longo-prazo
Interpretao das ideias letra
Afastamento
Necessidade de privacidade
Aumenta a importncia e
intensidade do relacionamento com o mesmo sexo
rea de Desenvolvimento
Fsicas
Emocionais
Cognitivas
Relaes com a famlia
Pares
Pico da conformidade com os

pares
Aumento de relaes com o sexo
oposto
Pico do conflito com os pais

Rejeio dos valores dos pais
Capaz de conceptualizar
ideias abstractas como amor,
justia, verdade e espiritualidade
Sentido de invulnerabilidade
Picos de comportamento de
risco
Fim das mudanas da

Puberdade
Intermdio: 1416
Tabela 9.1 Caractersticas gerais e desenvolvimento do adolescente
Os seus pares passam a ter

menos importncia
Relacionamentos mais ntimos
mais maduros e de maior
suporte
Melhoria da comunicao
Aceitao dos valores dos pais
Pensamento racional
Capacidade de compreender e
estipular limites
Perceber os pensamentos e
sentimentos dos outros
Aumento do sentido de
vulnerabilidade
Capaz de ter os outros em conta
e suprimir as suas prprias
necessidades
Menos comportamentos
de risco
Desenvolvimento fsico
maduro
Tardio: 17 anos e mais velhos
Factores de risco para infees por HIV entre adolescentes
O que determina os comportamentos de risco nos adolescentes tem a ver

com o seu estadio de desenvolvimento, as caractersticas biolgicas e
fisiolgicas, os seus atributos individuais e o meio em que vive. Alguns
comportamentos de alto risco, como o uso do lcool e as drogas, conduzem
muitas vezes a correr riscos sexuais. Estudos feitos entre adolescentes
mostraram que os jovens com alto sentido de auto-estima e direco, tm
menos probabilidades de se envolverem em comportamentos de risco como
seja a experimentao sexual e o abuso de drogas ou lcool.
Os adolescentes so uma fora econmica importante e por isso tornam-se
o alvo de publicidade agressiva pelos meios de comunicao social, que
muitas vezes retratam estilos de vida que divergem com as normas sociais
e de boa sade. Um exemplo a comercializao agressiva de sexo,
cigarros ou lcool para os jovens em frica.
H estudos que demonstram que muitos adolescentes e jovens no tm
um conhecimento profundo sobre HIV. No interiorizam a explicao
biolgica da causa da doena. Como resultado disso, muitos recorrem
para modelos tradicionais de explicao das doenas e para crenas
prevalecentes de que o poder de Deus e a medicina tradicional so curas
eficazes para HIV. A dicotomia dos sistemas de crenas apresenta desafios
no modo de trazer as mensagens de preveno e de garantir que estas
resultam e se traduzem na reduo de comportamentos de alto risco.
Os adolescentes tendem a perceber mal o seu prprio risco de contrair
HIV, porque a sua percepo de risco diferente da dos adultos. Factores
de comportamento, particularmente a actividade sexual, aumentam o risco
de transmisso do HIV entre os adolescentes. Muitos jovens em frica no
tm o conhecimento bsico e competncias para se prevenirem da infeo
por HIV. Os jovens continuam a ter acesso insuficiente informao,
aconselhamento, testagem, preservativos, estratgias de reduo de risco e
aos cuidados e tratamento das infees de transmisso sexual.
H ampla evidncia de que os adolescentes esto envolvidos em
actividades sexuais de risco:
Em mdia, um tero dos primeiros filhos nascidos na regio de frica
subsaariana nascem de mes adolescentes
Metade das mulheres que procuram os cuidados de interrupo

voluntria da gravidez em hospitais pblicos so raparigas
adolescentes
Muitas raparigas continuam a abandonar a escola por causa de
gravidezes no desejadas.
Enquanto os rapazes tendem a iniciar a actividade sexual mais cedo que
as raparigas, e os jovens no meio rural so provavelmente mais activos
sexualmente do que os jovens em meio urbano, as raparigas so mais
vulnerveis transmisso heterosexual do HIV do que os rapazes. Os
factores biolgicos que colocam a mulher jovem em risco incluem a
imaturidade do colo uterino na adolescncia. Acredita-se que o epitlio
colunar simples do colo uterino mais vulnervel transmisso da ITS
incluindo HIV, do que as mltiplas camadas epiteliais escamosas no
colo uterino maduro. Isto, a juntar ao desiquilbrio de gnero que no
permite mulher discutir prticas de sexo mais seguras, torna as raparigas
adolescentes at seis vezes mais vulnerveis infeo por HIV do que os
seus parceiros masculinos, em algumas comunidades.
A homosexualidade altamente estigmatizada e largamente ignorada na
frica subsaariana; portanto, em geral no sabemos em que medida ela
contribui para a infeo por HIV entre adolescentes.
Adolescentes envolvidos em trabalho de sexo, migrantes e refugiados,
adolescentes vivendo nas ruas das cidades ou em situaes de guerra, ou
adolescentes marginalizados e discriminados, so grupos especialmente
vulnerveis infeo por HIV. As crianas orfs pelo SIDA (das quais
uma grande proporo so adolescentes) so tambm mais vulnerveis,
particularmente explorao sexual, que um importante factor de risco
para a transmisso do HIV.
As prticas culturais e as expectativas tambm colocam os jovens em risco
de contrair HIV. Por exemplo, em muitos lugares em frica, o estatuto da
rapariga reconhecido quando ela tem uma relao sexual e demonstra
capacidade para ter um filho, e ao mesmo tempo o sexo transgeracional
muitas vezes uma prtica aceitvel.
Sumrio: Factores que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a comportamentos

de alto-risco
Factores pessoais, como falta de conhecimento e competncias que se exigem para
auto-proteco e proteco dos outros, actividade sexual precoce, gravidez na
adolescncia
Factores imputveis cobertura e qualidade dos servios como falta de acesso devido
a distncia, custos e outros factores
Factores imputveis sociedade como normas sociais e culturais, prticas, crenas
e leis que estigmatizam e marginalizam determinadas populaes e actuam
como barreiras para as mensagens essenciais de preveno do HIV, por exemplo o
casamento prematuro.
Todos estes factores, isolados ou em combinados, podem criar ou exacerbar a
vulnerabilidade individual e, como resultado, a vulnerabilidade colectiva ao HIV.
Fonte: Grupo de Trabalho Inter-Agncias (IATT) Sobre HIV e Jovens (2008) Informao
Orientadora Global sobre intervenes em HIV para os Jovens Mais-em-risco.
Servios de HIV/SIDA para jovens

Servios de preveno do HIV
No h uma estratgia nica que funcione melhor para prevenir a
transmisso por HIV entre jovens. Os melhores programas foram
baseados em mltiplas intervenes. As intervenes devem dirigir-se
a jovens onde quer que eles se encontrem, a diversos nveis: atravs
de polticas, da comunidade (escolas, servios de sade), e atravs de
meios de comunicao social. Devem ter como objectivo fornecer aos
jovens informao que eles apreendam facilmente, aconselhamento,
competncias para a vida, bens e servios para a preveno de infees de
transmisso sexual (ITS) e HIV. Os contedos, tanto da educao formal
como da no-formal, devem incluir informao no estigmatizante para
adolescentes, quer estejam ou no infetados por HIV.
Os esforos de preveno de infeo por HIV entre jovens sexualmente
activos deve encorajar o limite do nmero de parceiros sexuais e
promover abstinncia secundria. Aqueles que so activos sexualmente
precisam de servios de sade sexual e reprodutiva, que incluem rastreio,
tratamento e preveno das ITS. Devem receber aconselhamento assim
como orientao, obteno e acesso sobre o uso de anticonceptivos e
preservativos
Intervenes baseadas na escola assentam muito sobre os professores

os guardies de confiana da informao. Espera-se muitas vezes dos
professores que ministrem educao sexual e sade reprodutiva aos
seus estudantes, pelo que devem estar bem equipados para realizar esta
tarefa eficazmente, atravs de um programa bem delineado e integrado
para as escolas. A investigao recente sobre preveno sugere que as
intervenes didcticas, baseadas na escola, so eficazes na divulgao da
informao mas no na mudana de comportamento. Esto a ser testadas
novas abordagens para programas baseados na escola, usando jovens
mais velhos como mentores em parceria com os professores.
A abstinncia sexual completa o meio mais eficaz de proteco
contra a gravidez e a infeo por HIV. As mensagens sobre abstinncia
so sobretudo apropriadas para os mais jovens que ainda no sejam
sexualmente activos. Os jovens que queiram adiar a iniciao sexual
devem ser apoiados para o fazer e sentirem-se seguros de que a
abstinncia uma opo saudvel de estilo de vida. Devem aprender a
ultrapassar a presso, vinda muitas vezes dos pares e mentores, para se
tornarem activos sexualmente.
Um estudo no Uganda entre jovens que tinham sido infetados no perodo
perinatal por HIV, mostrou que muitos eram sexualmente activos ou
esperavam s-lo num futuro prximo. preciso que os programas
ofeream aos jovens que vivem com HIV (tanto os que so sexualmente
activos como os que no o so), informao e servios de preveno da
gravidez no desejada e sobre os riscos da transmisso vertical, sobre
o uso de preservativos e como evitar infectar os parceiros sexuais, e
de se re-infectarem a si prprios, por HIV. Estes jovens precisam ser
aconselhados sobre quando e como revelar o seu estado HIV ao seu
parceiro ou parceira antes de se tornarem sexualmente activos.
Encorajando a confiana num adolescente
D tempo suficiente para que o adolescente se sinta vontade durante a visita para
fazer perguntas e exprimir preocupaes
Reforce a deciso de procurar aconselhamento
Mostre compreenso e empatia com a situao e preocupaes do adolescente
Demonstre sinceridade e desejo de ajudar
Exprima honestidade e franqueza, incluindo a capacidade de admitir que por vezes

desconhece a resposta
D as suas opinies sem fazer julgamentos sobre as necessidades e preocupaes do
adolescente
Demonstre sentido de responsabilidade em cumprir o seu papel profissional na
assistncia ao adolescente.
Fonte: Adaptado de Pathfinder, 2004
Servios de sade sexual e reprodutiva

Um pacote abrangente e essencial de servios de sade sexual e
reprodutiva para adolescentes e jovens, em todos os centros de cuidados
de sade primrios e noutros pontos de cuidados para jovens, deve incluir:
Informao, educao e aconselhamento sobre sade sexual e
reprodutiva
Informao sobre infees transmitidas por via sexual (ITS) incluindo
informao sobre a preveno eficaz das ITS, diagnstico de HIV
e manejo sindrmico de ITS, assim como sobre a importncia de
informar o parceiro
Informao de HIV/SIDA, aconselhamento pr e ps teste, e o
encaminhamento para a testagem voluntria, se esta no estiver
disponvel no local
Informao e aconselhamento adequados sobre contracepo
e fornecimento de mtodos incluindo preservativos, plulas
contraceptivas, contracepo de emergncia e injectveis
Informao, aconselhamento e o encaminhamento apropriado para
vtimas de violncia/abuso e problemas de sade mental
Teste de gravidez e aconselhamento; cuidados pr e ps-natais.
Encaminhamento para cuidados ps-aborto e aconselhamento
contraceptivo ps-aborto.
Aconselhamento e Testagem de HIV e para adolescentes

Os servios de aconselhamento e testagem de HIV para adolescentes
devem ter em conta as suas necessidades especiais. Para alm de conhecer
os requisitos legais na comunidade, os servios devem compreender que
o adolescente pode sentir-se ansioso e estar constrangido por estar na
unidade sanitria, embaraado por procurar os servios e ter receio que
algum que o conhea o possa ver.
Caractersticas importantes dos servios amigos dos adolescentes devem

incluir:
Privacidade: um espao onde o aconselhamento possa ter lugar sem ser
visto ou escutado e onde a interaco se faa sem interrupes
Confidencialidade: o provedor de servios precisa tranquilizar o
adolescente de que todos os assuntos relativos consulta no sero
partilhados com ningum
Respeito: o conselheiro precisa reconhecer a dignidade do adolescente,
a sua necessidade de ser tratado como capaz de tomar decises e o seu
direito a uma resposta profissional para qualquer pergunta que faa.
Apesar do desejo de muitos adolescentes de conhecerem o seu estado
HIV, alguns programas e normas de orientao publicadas desencorajam
o teste para este grupo. Por exemplo as normas de orientao para
aconselhamento e testagem voluntria (ATV) da Comunidade para o
Desenvolvimento da frica Austral (SADC) recomenda: Jovens entre os
15 e os 18 anos (s) podem receber servios se so um menor maduro,
j envolvido em comportamentos associados a risco (Futures Group
International, 2002). Mas determinar quem um menor maduro pode
introduzir o preconceito de gnero, e desencorajar adolescentes de
procurar o teste.
O actual modelo de unidades de ATV (isolados, integrados, mveis, de
comunidade, situados num centro juvenil) podem no ser apropriados
para adolescentes, especialmente os mais jovens, para quem o
desenvolvimento cognitivo ainda no chegou ao ponto de saber relacionar
as actividades presentes s futuras consequncias. Os adolescentes mais
jovens podem no compreender a gravidade do HIV por no terem a
noo das suas implicaes a longo-prazo.
Os servios de aconselhamento e testagem oferecidos no contexto
dos cuidados na gravidez (como parte da PTV), deve estender-se aos
adolescentes e seus parceiros. Inclui rastreio de ITS e aconselhamento para
a preveno do HIV/ITS. As mulheres jovens tm maior probabilidade
de se apresentarem para consultas pr-natais numa fase avanada da
gravidez e menor probabilidade de fazerem o parto num hospital ou terem
um parto assistido por uma parteira qualificada.
Revelao do diagnstico de infeo por HIV a um

adolescente
Revelar a um adolescente o seu estado HIV constitui um desafio.

prefervel que um jovem que atende um servio de sade sexual tenha
o apoio de um dos pais ou familiar que se responsabiliza por ele. Mas
muitas vezes so os jovens que no querem que os pais ou cuidadores
saibam da sua consulta mdica ou do seu resultado.
Uma adolescente quando confrontada com um diagnstico de HIV
durante a gravidez pode encontrar dificuldade em revelar o seu estado ao
parceiro (especialmente se ele for mais velho) ou aos seus prprios pais ou
responsveis.
importante que os profissionais de sade discutam com o/a jovem o
valor do apoio dos pais ou de outra pessoa; ao mesmo tempo, devem
respeitar os desejos e as opinies da pessoa jovem e a confidencialidade,
quando ele ou ela no queiram o envolvimento da famlia. Os
adolescentes que so eles prprios pais, devem ser tratados como adultos.
Quando possvel que tenha havido abuso de criana, a revelao
apresenta uma dificuldade maior. Se h suspeita ou confirmao de abuso
sexual, o clnico deve apoiar o/a jovem e respeitar a sua opinio sobre a
revelao.
Os pais das crianas infetadas por transmisso vertical podem j ter
conhecimento do estado HIV da criana. Frequentemente, cuidadores
destas crianas tambm podem ter demasiada relutncia em revelar
este diagnstico ao adolescente receando ser culpabilizados ou mesmo
rejeitados. Os profissionais de sade devem realar que a revelao
vantajosa porque d a possibilidade aos adolescentes de comearem
a encarar e a compreender tudo o que rodeia a sua doena e como
cuidar-se.
Ainda h uma controvrsia acerca da idade da revelao, com algumas
pessoas a defenderem que deve ser entre os 5-7 anos e outras pelo
contrrio dizendo que mesmo adolescentes mais velhos podem no
conseguir lidar com isso. A revelao um processo contnuo e no um
acontecimento isolado e diferente para cada famlia. Um bom indcio
para iniciar o processo so as perguntas do adolescente, embora no se
deva necessariamente esperar por isso. Os provedores devem estar alerta

a reaces ou comentrios que possam ser um sinal de que o jovem pode
no estar preparado para ouvir a informao. Normalmente, o papel do
profissional de sade apoiar, mas na ausncia de um membro da famlia
adequado ou a pedido da famlia, o profissional de sade pode ter de
assumir o papel principal.
Quando pedido ao profissional de sade que assuma o papel principal de
fazer a revelao, devem ser feitas as perguntas a seguir para dar incio ao
processo:

Porque achas que vieste ao mdico?

Para que serve o teste?
Porque achas que tomas medicamentos?
Tens perguntas que me queiras fazer?
fundamental nunca assumir nada sobre o que que a criana ou

adolescente sabe ou no sabe.
Servios para adolescentes infetados por HIV
Os adolescentes infetados por HIV precisam de uma srie de servios de
natureza clnica, psicolgica e social. A Tabela 9.2 mostra os servios
mnimos recomendados pela OMS e que devem estar disponveis para os
jovens.
O estabelecimento e organizao de servios para adolescentes infetados
por HIV precisa de ter em considerao o contexto social em que o jovem
est a viver e o seu estadio de desenvolvimento. Crianas crnicamente
doentes que tm atraso de crescimento e desenvolvimento na adolescncia
podem estar vontade em receber o seguimento num servio de pediatria.
Por outro lado, os que esto a passar por mudanas da adolescncia
podem sentir-se deslocados no servio de pediatria mesmo quando no
so capazes de lidar com a natureza impessoal dos servios de adultos.
Os jovens infetados por HIV so frequentemente marginalizados e as suas
necessidades de sade aumentam progressivamente. A sua sobrevivncia
depende em grande medida da sua capacidade de comunicar as suas
necessidades e de negociar servios. Treino em comunicao e negociao
dar-lhes- maior poder de acesso aos servios.
Em ltima anlise, uma das competncias mais crticas para a vida vai
ser a sua capacidade em assumir a responsabilidade da sua prpria sade
e tratamento HIV. O profissional de sade pode ajudar os adolescentes
em alcanar este objectivo dando-lhe informao sobre o seu tratamento,
transmitindo com clareza em que conste o seguimento, oferecendo-lhe
a oportunidade de obter servios nos intervalos entre visitas sempre
que precise ou queira e desenvolvendo uma relao calorosa com os
adolescentes, o que vai contribuir para a comunicao e para a revelao
de problemas sensveis.
Promovendo boa comunicao com um adolescente
Aceite a responsabilidade de conduzir a discusso e reflexo sobre qualquer assunto
Evite dar conselhos ou frmulas mgicas
Respeite o adolescente e encorage-o/a na sua capacidade de assumir a
responsabilidade das suas decises
Considere cada adolescente como uma pessoa individual e disponha de tempo para
o/a compreender
Ajude o adolescente a examinar o seu comportamento e a conseguir as mudanas que
ele ou ela pensam que so necessrias
Aceite o/a adolescente tal como e no faa juzos de valor.
Fonte: Adaptado de Pathfinder, 2004
Na maioria dos pases mais duramente atingidos pela epidemia, os

adolescentes infetados por HIV tm agora possibilidade de acesso a TARV.
Deste modo muitos vivem mais tempo e sentem-se suficientemente bem
para se envolverem em relaes ntimas de natureza sexual. Os servios
de sade sexual devem ser alargados para abranger este grupo de
adolescentes, incluindo a discusso de como a infeo por HIV modifica
as opes de vida tais como casar ou ter um filho.
Tabela 9.2 Pacote mnimo de servios para jovens recomendados pela OMS
Pacote mnimo dos servios
Adicionado ao pacote mnimo
Aconselhamento e testagem HIV

Tratamento para
Infees oportunsticas, incluindo PCP,
TB e candidase
Diarreia
Malria
Desparasitao
Profilaxia (primria/secundria) para
Infees oportunsticas, incluindo PCP,
cryptococcus
Malria (TIP, redes mosquiteiras)
Profilaxia (primria/secundria) para

TB
TARV (primeira e segunda linha)
TARV (terceira linha/experimental)
PTV e cuidados pr-natais

Histria completa e exame fsico
Incluindo peso e estatura
Foco nos sintomas e sinais de ITS
Sade sexual e reprodutiva
Preservativos/contraceptivos/
contraceptivos de emergncia
Planeamento familiar
Opes de gravidez e apoio
Educao sexual
Preveno positiva
Aconselhamento para preveno
Vida saudvel (positiva)
Testagem familiar
Profilaxia ps-exposio
Preservativos
Aconselhamentos sobre o abuso de
substncias
Aconselhamento psicossocial
Rastreio de sade mental e
encaminhamento
Aconselhamento de adeso
Aconselhamento de revelao
Grupos de apoio de pares institucionais
Preveno positiva
Visitas domicilirias/aconselhamento e
testagem domiciliria
Seringas e agulhas descartveis para
usurios de drogas injectveis (acesso
aos servios de reduo de danos)
Aconselhamento nutricional
Apoio nutricional
Laboratrio
Gravidez
Hemoglobina
Sfilis
Espectorao
Contagem de linfcitos CD4
Laboratrio
Teste de papanicolau
Carga viral
Testagem de resistncia
Materias de IEC
Preveno
Tratamento
Doena
Vida positiva
Direitos humanos (como aplicveis
localmente)
Referenciao efectiva/sistemas de
seguimento
Ligao com a famlia, comunidade e
ONG
Ligao com outros servios de jovens
Conexo com outras instituies legais
Imunizaes
Toxide tetnico
Imunizaes
Hepatite B
Pneumococos
Vrus do papiloma humano
IO= infeo oportunstica; PCP= Penumonia por Penumocistis jirovecii; TB= Tuberculose;
SRO= Sais de reidratao oral; ARV= antrirretroviral; TPI=Terapia intermitente preventiva;
PEP= Profilaxia pos-exposio; ONG= organizao no governamental; VCT= aconselhamento e teste
voluntrio; PTV= Preveno da transmisso me-filho; IEC= informao, educao e comunicao.
Fonte: OMS e UNICEF
Preveno e manejo de IOs e tratamento antirretroviral

Adolescentes diagnosticados com HIV/SIDA precisam receber os mesmos
cuidados que, cada vez mais, so disponibilizados aos adultos incluindo
o tratamento antirretroviral. Os clnicos devem calcular as doses dos
frmacos para adolescentes que ainda no tenham alcanado o estadio 2
de Tanner (ver Apndice G) de acordo com o calendrio peditrico; seno,
devem ser tratados como adultos.
Doses de frmacos como cotrimoxazol e outros antibiticos para

tratamento de infees oportunsticas (IOs) devem ser na base de per/
kg, at o adolescente ter mais de 60kgs, a partir dos quais devem
normalmente ser classificados de acordo com as normas de procedimento
das dosagens de adulto.
Os adolescentes que no so elegveis para TARV devem ser regularmente
seguidos para monitorizao da progresso da doena e garantir o incio
atempado do tratamento (TARV).
Adeso teraputica
A adeso teraputica de longo-prazo representa um desafio especial
em adolescentes. Este grupo etrio tende a ter pensamentos que variam
entre a imortalidade auto-destruio. Para enfrentar as necessidades
do adolescente, uma equipa multi-disciplinar deve incluir mdicos,
conselheiros, enfermeiros, assentes sociais e psiclogos.
Entre os factores que afectam a adeso teraputica entre adolescentes e
que necessitam de ateno, esto os seguintes:
Presso dos pares. O desejo de ser aceite pelos pares que no esto
infetados por HIV, o medo de uma revelao acidental e ter de explicar
medicaes e as idas unidade sanitria, podem levar os adolescentes
a no tomar os medicamentos e a abandonarem as consultas
Factores relacionados com famlia e comunidade. Se os adolescentes
no tm apoio adequado da famlia para a adeso, dificilmente vo
aderir bem medicao. O estigma da comunidade, incluindo a escola,
tambm pode ter impacto negativo na adeso aos frmacos
Tornar-se sexualmente maduro. Aprender a lidar com os sentimentos
sexuais, ainda mais difcil para um adolescente infectado por HIV.
A tentao de interromper a medicao pode ser particularmente
forte quando comea a ser sexualmente activo. imperioso que o
profissional de sade discuta questes de revelao a um parceiro
potencial e sobre como ter uma actividade sexual segura
Abuso activo de substncias (lcool, cocana, herona, etc.), dificulta a
adeso teraputica. O uso do lcool tambm aumenta a probabilidade
de efeitos secundrios graves de alguns dos antirretrovirais. O pessoal
da unidade sanitria deve aconselhar os jovens sobre os perigos do uso
de substncias perigosas e criar o ambiente propcio que encoraje a

revelao de uso de drogas
Depresso. Indivduos que esto deprimidos tm pouca motivao para
as actividades da vida, incluindo a toma dos medicamentos receitados.
Encoraje os adolescentes a discutir os seus sentimentos com os
mdicos, enfermeiros ou conselheiros da unidade sanitria.
Algumas estratgias podem melhorar a adeso entre adolescentes:
Ajud-los a acreditar que podem tomar os medicamentos como
foi receitado. Este o primeiro passo para o sucesso da adeso a
uma teraputica antirretroviral. A adeso tambm melhora quando
acreditam que a medicao HIV se vai adaptar ao seu estilo de vida.
Ajude o adolescente a adoptar uma atitude positiva em relao
medicao
Antes de comear com os TARV ajude o adolescente a praticar a
adeso medicao, comeando por garantir que toma tambm a
medicao profiltica como o cotrimoxazol e as vitaminas. H uma
boa correlao entre a adeso medicao previamente prescrita
teraputica actual. Encoraje o adolescente a manter um dirio e a
anote as razes porque no tomou os medicamentos
Faa com que os adolescentes saibam que devem continuar a tomar
os medicamentos mesmo quando se sentem bem. Recorde-os de que o
HIV uma doena crnica, que as TARV no so uma cura e que para
continuar a sentir-se bem precisam de tomar os ARV todos os dias
conforme foi receitado
Desenvolva uma boa relao com os adolescentes e faa com que eles
saibam que o parceiro deles na luta pela sua sade. Uma boa relao
aumenta a probabilidade de eles aderirem bem aos frmacos receitados
Grupos de apoio de pares. Os adolescentes apoiam-se uns aos outros
quando se encontram regularmente e concluiu-se que isso melhora
a adeso ao TARV. Isto d ao adolescente uma sensao de no estar
isolado ao mesmo tempo que uma oportunidade de participar em
actividades interessantes sem medo de discriminao ou rejeio, como
msica, dana e teatro, desporto, artes e artesanato
Treino em competncias para a vida. Elevada auto-estima (autoconfiana), comunicao, assertividade e negociao, usar a sua
prpria cabea antes de agir, lidar com as emoes e outras, so
competncias para a vida que ajudam os adolescentes a lidarem com

o tumultuoso perodo da adolescncia, assim como a lidar com as
exigncias de viver com HIV/SIDA, o que inclui a adeso ao seu TARV.
Nas seces que se seguem do-se mais detalhes.
Aconselhamento contnuo e cuidados psicossociais
Quando chega a altura da adolescncia muitas crianas infetadas no
perodo peri-natal j tm o estigma de doena crnica, incluindo o atraso
no crescimento e desenvolvimento, e o mau desempenho escolar, por
causa de ausncias constantes. Podem ser orfs ou viver num lar onde
os pais so, eles prprios, doentes crnicos. O atraso no desenvolvimento
da adolescente leva muitas vezes falta de auto-estima e um forte
sentimento de inadequao
As comunidades podem ostracizar os adolescentes orfos de SIDA. Alguns
destes doentes so chefes de famlia e tm de lutar pela sua sobrevivncia
e a dos irmos mais novos e ainda de lidar com questes que surgem do
facto de terem de amadurecer socialmente demasiado cedo. Enfrentam de
facto problemas muito complexos de natureza fsica e psicossocial.
O aconselhamento a adolescentes para ser eficaz deve ser culturalmente
sensvel, adaptado s suas necessidades de desenvolvimento e estar de
acordo com leis e valores locais.
Os cuidados psicossociais devem andar volta da revelao do estado
HIV, da notificao da famlia ou parceiro, e da compreenso da doena
e modalidades de tratamento. Os adolescentes devem ser ajudados a lidar
com a doena e a morte - a sua e a dos seus familiares mais prximos.
Treino em competncias para a vida
Ter competncias para a vida ajuda os adolescentes a serem confiantes,
conhecedores, e capazes de assumir a responsabilidade pelas suas vidas.
Como primeiro passo, os adolescentes infetados por HIV devem
receber informao sobre o seu prprio corpo e sobre os processos de
desenvolvimento, incluindo porque que o seu crescimento pode ser lento
e o que se pode esperar com a TARV. O processo deve incluir tambm
discusses um a um ou em grupos de pares que os ajudem a desenvolver a
auto-conscincia, a sua auto-estima e respeito prprio.
Na medida em que morrem membros da famlia, a capacidade para fazer

amizades e construir redes de apoio so o sustentculo dos adolescentes.
O desenvolvimento espiritual ajuda a construir resilincia para lidar com
os acontecimentos mais difceis da vida como a perda de membros da
famlia.
Os adolescentes tambm precisam de competncias para ganhar a vida. Os
servios devem fazer todos os esforos por manter os jovens na escola e
por providenciar ensino vocacional.
Os profissionais de sade no so necessariamente as melhores pessoas
para ministrar este treino a crianas infetadas por HIV. Providenciando um
espao de reunies dentro da unidade sanitria e convidando indivduos
qualificados, os profissionais de sade podem ajudar na facilitao do
processo e promover a formao de um frum onde os adolescentes se
possam juntar e desenvolver algumas destas competncias.
A transio dos adolescentes dos servios de pediatria para

os servios de adultos
Em muitas partes de frica, os adolescentes so atendidos em servios de
pediatria, ou onde os servios peditricos e de adultos esto integrados,
e tendem a ser tratados como so tratadas as crianas nestas unidades
sanitrias. No entanto, chega uma altura em que eles tornam-se adultos e
vo necessitar, portanto, de ser tratados por mdicos de adultos ou serem
observados em servios de adultos.
A transio de cuidados peditricos para cuidados de adultos nem sempre

linear e est mal definida. Recomenda-se o seguinte para fazer esta
transio menos problemtica:
O ideal que os adolescentes sejam vistos numa clnica especfica para
adolescentes com servios adaptados s suas necessidades
Onde no possvel ter servios separados para adolescentes, devem
estabelecer-se dias para atender os adolescentes e nestes dias os
servios so especficos para as suas necessidades
Use gesto participativa, isto , envolva os adolescentes na
planificao destes servios
Providencie e apoie, a participao de adolescentes em actividades de
grupos de apoio dos pares
Devem ser providenciados servios de sade sexual e reprodutiva

Faz parte da informao para adolescentes o facto de em determinada
altura dos seus cuidados, eles deverem transitar para um servio de
adultos
Os adolescentes devem estar preparados para tomar conta deles
prprios e deixarem de estar dependentes de um cuidador
medida em que ocorre a transio, deve ser identificado pessoal
em servios de adultos e afectados para lidar com os adolescentes em
transio
Os adolescentes que transitaram com sucesso para o servio de adultos
podem oferecer o seu apoio aos pares que esto no processo.
Leitura recomendada
ONUSIDA. Overview of HIV Interventions for Young People. quipe
spciale interinstitutions sur le VIH et les jeunes de lONUSIDA, note
dorientation, 2008.
ONUSIDA. Preventing HIV/AIDS in Young People: A Systematic
Review of the Evidence from Developing Countries. quipe spciale
interinstitutions sur le VIH et les jeunes de lONUSIDA, 2006.
ONUSIDA. At the Crossroads: Accelerating Youth Access to HIV/AIDS
Interventions. quipe spciale interinstitutions sur le VIH et les jeunes
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Captulo 10
Comunicao, aconselhamento e
apoio psicossocial para crianas
infetadas por HIV e suas famlias
Sumrio
O aconselhamento tem como objectivo ajudar a criana e a famlia a
lidar com as muitas emoes provocadas pela presena do HIV/SIDA
na famlia.
Podem ocorrer vrios problemas de comportamento se as necessidades
psicossociais da criana no so devidamente, e adequadamente,
resolvidas.
Comunicar com crianas implica compreender os seus pensamentos e
sentimentos e responder de modo a ajud-la.
As crianas lidam com a revelao do resultado dos testes HIV to
bem, se no melhor, que os adultos.
A revelao diagnstica pode ser precoce, a partir dos 5-7 anos, mas
deve ser feita de forma gradual de modo culturalmente sensvel e com
o consentimento e participao dos pais ou cuidadores.
Fazer todos os esforos para ligar os cuidados de sade baseados no
centro de apoio psicolgico e as intervenes de aconselhamento, com
outros servios de apoio social e espiritual fora do sistema de cuidados
de sade.
Captulo 10 Comunicao, aconselhamento e apoio psicossocial para crianas infetadas por HIV | 203
Introduo
Um diagnstico de infeo por HIV numa criana implica habitualmente

que outros membros da famlia possam tambm estar a viver com HIV
embora os membros da famlia possam no ter sido testados e no
conhecerem o seu estado. O diagnstico de HIV pode interromper o
equilbrio familiar, criando uma nuvem negra na futuro da famlia. Muitas
famlias afetadas por HIV, j esto sobrecarregados pela pobreza e outros
problemas sociais. HIV pode subjugar completamente uma famlia j com
pouca capacidade para aguentar e empurr-la para uma crise e completa
desorganizao. Mais do que um membro da famlia pode estar doente
com complicaes relacionadas com HIV ao mesmo tempo. Isto coloca
ainda mais presso sobre a famlia, esgotando reservas econmicas e
acrescentando vulnerabilidade tenso psicolgica e depresso.
Pelas razes acima sublinhadas, a criana infetada por HIV no pode ser
tratada isoladamente; os cuidados a uma criana infetada por HIV devem
ser centrados na famlia e focalizadas na criana. fundamental uma
abordagem que reforce a capacidade da famlia em lidar com a doena da
criana e suas consequncias, e isto necessita duma prestao de cuidados
abrangentes famlia, a cargo de uma equipa multidisciplinar.
Aconselhamento, apoio psicolgico e social, so componentes de uma
abordagem holstica de cuidados a uma criana infetada por HIV. Isto
um processo contnuo que comea habitualmente no primeiro contacto
com o sistema de sade e prossegue atravs de sistemas de apoio nomdicos. As questes psicossociais devem ser tratadas na perspectiva da
criana, do prestador de cuidados e da famlia, do provedor de cuidados
de sade e de outros sistemas volta da criana que incluem as escolas.
O apoio psicolgico e social para uma criana e sua famlia permite-lhe
criar a sua prpria fora interior e capacidades para a adopo de uma
perspectiva positiva na presena da infeo por HIV e da doena.
Perodos de vulnerabilidade psicossocial
As tenses psicolgicas elevam-se na altura do diagnstico da infeo

HIV, durante os episdios de doena e durante a doena terminal.
O momento do diagnstico da infeo por HIV

A resposta da famlia ao diagnstico por HIV numa criana, inclui choque,
medo, culpa, incredulidade, revolta e tristeza. Devido s implicaes
do diagnstico e ao desejo de reverter o resultado, muitas vezes os pais
pedem repetio dos testes ou vo pedir segundas opinies em outros
centros de sade na esperana de obter um diagnstico diferente. Uma vez
aceite o estado HIV, as famlias vivem reaces de tristeza, lamentando
a perda dos seus sonhos e esperanas de futuro, e alguns membros da
famlia podem desenvolver depresses que exigem interveno.
Durante os episdios de doena
Quando uma criana vivendo com HIV adoece episodicamente, os pais
lutam com sentimentos de impotncia, tristeza e revolta. durante estes
episdios que as implicaes da doena se transformam numa realidade
emocional e a necessidade de apoio psicossocial tem maior importncia
para lidar com a reaco de perda.
Durante a doena terminal
Lidar com a doena terminal uma das tarefas mais exigentes nos
cuidados de uma criana infetada por HIV e coloca um alerta real
s famlias que tm de ver um ente querido a enfrentar a morte.
Durante este tempo os pais precisam de assistncia para garantir que
o seu filho ou filha receba cuidados dignos de fim de vida, seja numa
instituio de sade, seja em casa. Mesmo para os profissionais de
sade, aceitar que uma vida jovem chegue a um final prematuro uma
experincia desoladora. Enquanto o cuidado institucional bastante bem
documentado e compreendido no que diz respeito a adultos, no se pode
dizer o mesmo em relao a crianas que s agora comea a revelar-se.
Para detalhes sobre cuidados a crianas em doena terminal incluindo o
apoio psicolgico, ver Captulo 12.
Avaliao psicossocial
A avaliao psicossocial que identifica as foras, capacidade de suportar e

vulnerabilidades de cada famlia, uma componente essencial num pacote
abrangente de servios de cuidados a uma criana infetada por HIV. Este

tipo de avaliaes ajudam a equipa de provedores de cuidados de sade a
planificar as intervenes psicolgicas e sociais adequadas. A Tabela 10.1
d um exemplo de ferramenta de avaliao.
Tabela 10.1 Avaliao psicossocial para adaptao familiar
O conhecimento e reaces da criana e da famlia doena
Crenas, atitudes e expectativas relativas ao tratamento e prognstico
Capacidade de enfrentar as crises anteriores
Histria de depresso e/ou uso de frmacos no prescritos e lcool
Natureza e estabilidade da organizao laboral e de residncia
Qualidade das relaes entre membros da famlia e membros da famlia alargada
Quem est a par do diagnstico e qual foi a sua reaco?
Estatuto scio-econmico da famlia
Factores scio-culturais ou crenas religiosas que possam afectar decises
teraputicas e adaptao
Histria de perdas anteriores
Fontes de apoio emocional e financeiro; disponibilidade de seguro mdico onde
aplicvel
Estado de sade dos membros da famlia.
Fonte: Wiener L, Septimus A. Consideraes psicolgicas e apoio criana e famlia. In: Pediatric AIDS: the challenges
of HIV infection in infants and children, and adolescents. Pizzo PA, and Wilfert CM, (eds.) Williams and Wilkins. 1991.
Apresentao clnica de uma criana com problemas psicossociais

Uma criana em risco de desenvolver problemas psicossociais apresenta:
Perturbaes emocionais como ansiedade, depresso, alteraes de
personalidade que podem incluir variaes de humor, ms relaes
interpessoais e mau controlo dos impulsos
Perturbaes de comportamento como delinquncia e desobedincia
Perturbaes psicolgicas como depresso, esquizofrenia e outras
formas de doena mental.
Questes a colocar na prestao do apoio psicolgico e

social a crianas afetadas por HIV
Questes de uma perspectiva de crianas infetadas ou afetadas
Crianas infetadas por HIV e crianas no infetadas de famlias onde
um ou mais membros esto infetadas por HIV, tm de lidar com muitas
questes psicossociais como:
Lidar com a prpria doena crnica da criana, a dor e o desconforto
Ser diferente das outras crianas
Assistir batalha de um familiar com a doena crnica e/ou terminal e
s vezes assumir o papel de cuidador para os pais doentes
Perda por morte e suas consequncias, como separao de membros
prximos da famlia ou alterao das circunstncias socioeconmicas
(tendo de deixar a escola, ter de resolver necessidades bsicas, arranjar
trabalho para sobreviver, cuidar dos irmos mais novos ou ficar sem
abrigo)
Fazer perguntas que no so adequadamente respondidas ou receber
respostas evasivas
Ter de tomar medicamentos todos os dias.
Questes de uma perspectiva do cuidador
Independentemente do modo como a criana foi infetada, os pais sentem
um certo grau de culpa. Na frica subsaariana onde a principal forma de
transmisso do HIV em crianas a transmisso de me para filho, ela,
que a principal prestadora de cuidados, tambm est infetada por HIV.
Todavia, o/a principal prestador de cuidados pode ser outro/a que no a
me da criana. As questes psicolgicas com que o cuidador tem de lidar
so:
Lidar com o seu prprio diagnstico HIV (nos casos em que o prestador
de cuidados um ou ambos os pais da criana)
Lidar com a doena da criana e sentimentos de culpa, raiva e
desespero com ela relacionados
Decidir se e/ou o que partilhar com o conjuge, criana, familiares,
vizinhos ou autoridades escolares
Medo da revelao e a necessidade de mentir aos outros
Desejos de conceber e decises face infeo por HIV

Ausncias ao trabalho (para visitas frequentes as unidades sanitrias) e
implicaes na segurana do emprego e rendimento familiar
Preocupao sobre quem tomar conta dos filhos em caso de morte do
cuidador. Medo da morte de qualquer um deles.
Questes na perspectiva do provedor de servios de cuidados de sade
Os provedores de servios de cuidados de sade para crianas infetadas
por HIV muitas vezes tm dificuldades em lidar com as necessidades
psicolgicas das crianas, por exemplo:
Conhecimentos e competncias no adequados para comunicar
efectivamente e para dar o aconselhamento e apoio psicolgico
apropriados s crianas e suas famlias
Insuficiente conhecimento da informao apropriada para crianas em
diferentes fases de desenvolvimento
Falta de tempo suficiente para desenvolver e cultivar um
relacionamento que pretende fazer com que a criana se abra e
partilhe os seus sentimentos
Falta ou desconhecimento da existncia de opes de encaminhamento
Recursos de materiais limitados para guiar os provedores de servios
de sade, os pais e professores, de modo a proporcionarem apoio
psicosocial s crianas e adolescentes
Factores culturais e tradies de falar s crianas mas no com as
crianas
Conhecimentos limitados das necessidades das crianas.
Necessidades psicolgicas das crianas
Todas as crianas precisam de cuidados, ateno, segurana, amor,
educao, brincadeira, aceitao, um ambiente familiar que lhes d apoio,
e ajuda especfica para superar os seus problemas individuais.
Quando a criana perde algum que ama, precisa de informao simples
e apropriada para a sua idade sobre o que aconteceu. Precisam de ser
ouvidos por algum preparado para responder s mesmas perguntas
vrias vezes. O mais importante que essas crianas precisam de ser
tranquilizadas sobre se vo ser cuidadas e amadas.
Problemas que podem ocorrer em crianas infetadas e afetadas por HIV

As crianas afetadas podem tornar-se agressivas, destruidoras e
irrequietas. Outros problemas comuns so enurese (fazer xi-xi na
cama), perturbaes do sono, ficarem mal comportadas, recusarem ir
para a escola e com queixas de causa difcil de descobrir (desordens
psicossomticas). Depresso e apatia so comuns e podem muitas vezes
passar despercebidas e/ou no tratadas, e no entanto podem ter efeitos
psicolgicos de longo prazo nas vidas das crianas.
Comunicao com crianas
Uma comunicao efectiva com as crianas envolve actividades criativas

para compreender os pensamentos, sentimentos e preocupaes das
crianas e dar-lhes respostas que lhes sejam teis. preciso compreender
o ambiente cultural em que a criana vive porque cada cultura tem as
suas prprias vias de comunicao, de exprimir sentimentos e de lidar
com circunstncias difceis parte do conhecimento social de uma
criana. Os estilos de comunicao variam tambm de acordo com a classe
social, o ambiente em que a criana foi criada (urbano versus rural), e a
idade cronolgica e de desenvolvimento da criana.
Comunicar efectivamente com crianas exige competncias em ouvir,
observar e compreender as suas mensagens e responder apropriadamente.
Deve estar presente pelo menos uma pessoa que est familiarizada com
a criana e normalmente cuida dela. Isto aplica-se a todas as crianas,
especialmente as mais pequenas que com frequncia tm dificuldade em
confiar e comunicar com algum que no conhecem bem ou a quem no
esto habituadas.
Os diferentes meios de comunicao com as crianas so:

Jogos de faz-de-conta
Usar histrias e pedir criana que conte a sua histria
Desenhar
Msica, dana e teatro
Pedir criana que escreve sobre as suas experincias.
As crianas tm muitas maneiras de comunicar. Elas exprimem-se atravs

do jogo, dos desenhos (muitas vezes mesmo no cho terra/areia),
fazendo brinquedos, representando situaes atravs da msica, de cantar

e danar e por vezes de escrever.
A terapia da representao uma ferramenta poderosa para crianas
pequenas criarem uma estrutura dentro da qual se possam exprimir e
lidar com sentimentos de medo, isolamento, separao e abandono. Jogar,
enquanto se permite criana falar livremente, pode ajudar a estabelecer
a sua confiana.
Temas comuns que geralmente emergem atravs da terapia:

Medo de que os outros descubram o seu estado HIV

Medo de ser rejeitada (pela famlia, amigos e pares)
Preocupao com a sade dos pais
Dificuldade em falar abertamente com os pais sobre a morte
Medo de morrer depois do diagnstico por HIV
Estigma e discriminao a nvel da famlia e da escola
Sentimentos de falta de esperana para o futuro.
importante deixar as crianas sentirem a liberdade para se exprimirem,

usando quaisquer mtodos ou meios da sua preferncia. Os provedores dos
servios de cuidados de sade e cuidador devem ser cuidadosos evitando
criticar as crianas pela forma como usam estes mtodos, pois a crtica
pode inibir a livre expresso da criana. Enquanto se comunica e trabalha
com a criana muito importante manter uma atitude de aceitao e
de tratar a criana como um indivduo. Todas as crianas continuaro a
fazer perguntas sobre um determinado tpico mesmo depois de receber
explicaes; isto inclui perguntas sobre a doena. Elas merecem que
lhes sejam dadas respostas correctas, apropriadas sua capacidade de
compreender e apreender. A regra geral nunca mentir criana porque
isto leva-a a perder a confiana quanto eventualmente possa vir a saber a
verdade.
Desafios na comunicao com as crianas
Existem muitos motivos para que s vezes haja dificuldade para
comunicarmos de forma efectiva com as crianas. Uma das razes tem a
ver com o facto de no as encorajarmos a falarem sobre si mesmas. Por
exemplo, nas unidades sanitrias ou mesmo nas visitas domicilirios,
na maior parte das vezes, recebemos as informaes sobre as crianas
atravs de uma terceira pessoa, geralmente cuidadores, mesmo quando

as crianas esto presentes e so capazes de fornecer as mesmas
informaes. Outra motivo tem a ver com o facto da criana no conhecer
bem o cuidador (o familiar), encontrando dificuldades em falar sobre os
prprios sentimentos. Factores culturais e tradicionais tambm podem
contribuir para a dificuldade na comunicao. Por exemplo, as meninas
que foram abusadas sexualmente, podem apenas sentir-se confortveis em
falar com a av ou, na sua ausncia, com uma mulher mais velha e no
necessariamente com o profissional de sade.
Outros factores que tendem a impedir a comunicao com crianas
inclui: falar de mais, ser crtico ou julgador, agressividade, assdio, o
riso e a humilhao criana, zangar ou discutir, estar desconfortvel
ou envergonhado quando a criana estiver zangada ou no respeitar
as crenas das crianas. O profissional de sade que se comporta
desta forma, poder criar dificuldades criana. A criana poder,
subsequentemente, ficar desconfiada, zangada e hostil e mais
frequentemente no se abrir.
Questes relacionadas com testagem para HIV em crianas
A testagem HIV para crianas deve seguir as normas de procedimento
nacionais para testagem e aconselhamento de HIV onde as haja
disponibilidade. Quando as normas nacionais no existem, podem ser
usadas as da OMS e habitualmente so suficientes. importante garantir
que os direitos da criana so respeitados tanto quanto possvel. Testar
crianas sintomticas de modo a prov-las com os cuidados apropriados
deve ser feito em contacto e consulta com o cuidador. Os resultados do
teste no podem ser revelados criana at altura em que ela tenha a
idade suficiente e esteja preparada para compreender o seu significado.
Procure sempre o consentimento de um dos pais ou cuidador para
fazer o teste. Mas crianas maiores (>10 anos) devem dar tambm o seu
consentimento (tecnicamente assentimento abaixo dos 18 anos e sem
poder assinar o consentimento) e depois fazer o aconselhamento prteste. Devem saber quem vai estar envolvido no processo de testagem e
quem recebe os resultados. Crianas e adolescentes sexualmente activos
que requereram (ou solicitam) o teste, podem recusar consentimento
para a revelao do resultado aos pais ou cuidadores. Mas devem ser
aconselhados sobre a necessidade e importncia de envolvimento de outra

pessoa para os apoiar.
Revelao do estado serolgico por HIV
Estudos do Uganda indicam que crianas que esto informadas do seu

sero-estado HIV lidam com isso to efectivamente, ou s vezes melhor,
do que os adultos. A experincia de aconselhamento a crianas sobre
doenas no relacionadas com HIV indica que a criana enfrenta melhor
quando sabe destas condies numa idade mais jovem do que mais tarde.
Demonstrou-se por exemplo (principalmente em pases desenvolvidos) que
crianas que so informadas em idade mais jovem de que vivem com pais
adoptivos, desenvolvem menos problemas psicolgicos do que aquelas
que so informadas mais tarde e crescem acreditando que vivem com os
pais biolgicos. A idade da revelao criana do diagnstico da infeo
por HIV depende da idade e capacidade de compreenso da criana. As
mensagens sobre o diagnstico devem ser adaptadas e fornecidas em
diferentes fases, garantindo que so apropriadas idade (crucial para a
capacidade de compreenso da mensagem pela criana). A revelao do
sero-estado por HIV a uma criana pode comear to cedo com o aos 5-7
anos e mais um processo do que um exerccio num s momento. Este
processo pode durar diferentes perodos de tempo dependendo de at que
ponto a criana e a famlia esto preparadas para a revelao completa.
No uma coisa que se faa apressadamente; de outro modo far mais
mal do que bem.
Quem deve dizer criana?
H duas abordagens:
Os pais / cuidadores
Provedor de cuidados de sade.
Idealmente, pais ou cuidadores devem ser quem revela os resultados
do teste HIV s suas crianas. Porm a maioria dos pais no sabe como
proceder e como lidar com as reaces emocionais associadas com a
revelao. Assim sendo, os profissionais de sade precisam de apoiar e
emponderar os pais para revelarem os resultados do teste aos seus filhos.
Os pais precisam de ser ajudados para, em primeiro lugar, aceitarem eles
prprios o sero-estado HIV da criana, antes de serem capazes de assumir

o processo de revelao eficaz e adequadamente.
Os provedores de cuidados de sade podem tambm ser eles a fazer
a revelao s crianas mas o envolvimento dos pais cuidadores
importante j que se espera deles a continuao do apoio. Isto pode ser
necessrio porque algumas crianas podem sentir que pais/ cuidadores
revelam histrias em vez de lhes dizerem a verdade e tanto as crianas
como pais/cuidadores podem achar que a revelao do sero-estado HIV
tarefa dos profissionais de sade porque so eles, quem faz o teste.
Quando se opta por esta abordagem, continua a ser importante para o
profissional de sade obter dos pais/ cuidadores uma posio de apoio.
Partilha dos resultados com outros
Muitos pais preocupam-se que outros membros da famlia ou a
comunidade conheam o estado HIV do seu filho/a e precisam de apoio
para lev-los a compreender os benefcios de informar pessoas especficas
escolhidas (parentes prximos, professores), que podem estar em posio
de ajudar a criana ou a famlia em caso de ausncia dos pais/ cuidadores
ou em situaes de crise.
Aconselhamento das crianas
O aconselhamento tem a funo de ajudar a criana e a famlia a

enfrentarem as emoes e os desafios que vivem relativamente infeo
por HIV na famlia. Este aconselhamento ajuda os doentes infetados por
HIV, incluindo crianas, a adoptar uma atitude de viver positivamente.
Isto por sua vez pode ajud-los a viver mais com melhor qualidade de
vida e a aderir melhor ao TARV e outras intervenes relacionadas.
Que criana requer aconselhamento?
Basicamente toda a criana infetada ou afetada por HIV necessita de
aconselhamento. Os mtodos de comunicao com a criana variam
com a idade, a compreenso/desenvolvimento mental e as circunstncias
scio-econmicas. Por exemplo, uma criana que nunca foi escola pode
no ser capaz de fazer desenhos to fcilmente como uma criana que
frequentou a escola. Tambm, quanto mais pequena for a criana, mais
provvel ser que requeira a presena da me ou cuidador durante a
sesso de aconselhamento.
O processo de aconselhamento
O conselheiro deve estar familiarizado com os princpios bsicos do
aconselhamento que podem estar disponveis na forma de normas de
procedimento nacionais. O processo de aconselhamento comea com o
primeiro contacto com a criana. Este pode acontecer no ambiente de uma
unidade sanitria quando a criana trazida doente, em casa durante uma
visita domiciliria, ou na escola. normal a criana estar acompanhada
por um dos pais ou outros membros da famlia. Em regra geral a
interaco com a criana deve acontecer na presena dos pais e, quando
apropriado, outros membros da famlia ou irmos, at que o conselheiro
tenha ganho a confiana da criana e cuidadores.
Outra razo para ter mais do que um membro da famlia presente que
permite ao conselheiro observar as reaces e interaces da criana e
membros da famlia. Crianas mais velhas podem receber aconselhamento
sozinhas ou na presena de um membro da famlia, ou como a criana
preferir.
Os pais/cuidadores devem ser continuamente informados e devem
participar na tomada de decises e seu planeamento, relativamente aos
cuidados apropriados ao seu filho/filha, incluindo onde a criana deve ser
tratada.
O conselheiro deve ter a certeza que cuida das necessidades sociais da
criana, organizando e decidindo sobre o encaminhamento apropriado
para apoio socioeconmico e espiritual.
Com que idade deve comear o aconselhamento?
H pouca evidncia baseada em dados sobre a idade apropriada para o
incio do aconselhamento criana. Mas claro que a informao e apoio
a cada criana devem ser adequados idade.
habitual comear o processo de informar as crianas sobre o HIV
quando tm entre 57 anos, dependendo da capacidade de compreenso
da criana e do consentimento dos pais. Isto devia ser feito gradualmente.
Muitos pais podem ter receio de revelar o diagnstico HIV ao seu filho/
filha. Portanto, muitas vezes torna-se necessrio aconselhar os pais
primeiro, para os ajudar a compreender a importncia de a criana ter
conhecimento do seu estado. Ver acima a seco dedicada revelao.
Discutindo com a criana na presena dos pais ou cuidadores garante

que as mensagens que a criana recebe dos pais e dos conselheiros so
consistentes. Os provedores de servios devem sempre esforar-se por
ter em conta a opinio dos pais e cuidadores, mesmo quando estas no
condigam sempre com a dos provedores de servios ou da criana.
Passos para o aconselhamento de crianas infetadas por HIV
H certos passos que podem seguir-se como base para o aconselhamento
de crianas infetacdas por HIV. Estes passos variam com a situao.
Uma criana com estado HIV desconhecido apresentando-se com sinais

clnicos de infeo por HIV e/ou factores de risco por exemplo me ou
irmos vivendo com HIV
Avalie a compreenso da criana e/ou da me ou cuidadores sobre HIV
em geral e, mais especificamente, da transmisso de me para o filho
Discuta o diagnstico presuntivo de infeo por HIV na presena dos
sinais, sintomas existentes, e dos factores de risco
Explique os benefcios de ter conhecimento precoce da infeo por
HIV, tanto para a criana como para a famlia
Requeira permisso para fazer o teste de HIV criana
Se os pais no permitem que a criana se submeta ao teste ou
decidem adiar o teste de HIV, aceite a deciso deles e assegure-os
de que a sua recusa no afecta o manejo da presente doena da
criana. Todavia tente convenc-los de que isto aumenta os riscos
para a criana, porque no se pode comear o tratamento apropriado
sem fazer primeiro um diagnstico correcto. Deve continuar-se com
o aconselhamento e apoio porque pode ser que mais tarde os pais
compreendam a necessidade de fazer o teste HIV criana.
Uma criana conhecida como estando infetada por HIV, que j est sob
cuidados
Informe e apoie a criana sobre como viver com HIV
Explique os benefcios de procurar cuidados, incluindo o tratamento
antirretroviral e o facto de que, com os devidos cuidados, a criana
pode viver e chegar a adulto
Aconselhe a criana a seguir as instrues dadas pelo seu provedor de
servios.
Criana conhecida como infetada por HIV, que est em TARV e com
responde inadequada ao tratamento (ver Captulos 8 e 9)
Discuta o manejo dos problemas actuais e as possveis razes de
resposta inadequada ao tratamento
Discuta o perigo de fraca adeso
Lide com as preocupaes relativas adeso
Encaminhe a criana para investigaes em/ou programas baseados na
comunidade ou em grupos de apoio de pares se necessrio
Providencie o apoio psicossocial contnuo e assista a famlia a liderar
com as doenas crnicas como o HIV.
Criana conhecida como infetada por HIV, com boa resposta ao
tratamento
Discuta seguimento, cuidados e factores de risco para doenas futuras
Discuta a confidencialidade partilhada e o bem-estar social da criana
e da famlia
Encoraje a continuao da adeso ao tratamento e as medidas para
a manter, isto , treatment buddies(par que apoia o paciente em
tratamento), participar num grupo de pares e outras.
Apoio psicossocial contnuo para crianas infetadas por

HIV a receber cuidados na unidade sanitria
As crianas infetadas por HIV precisam de apoio para permanecerem sob

cuidados. O apoio pode assumir as seguintes formas:
Frequentar actividades do grupo de apoio interpares, onde as crianas
partilham as suas experincias e se apoiam mutuamente para enfrentar
a vida com HIV. Fazem-no habitualmente atravs de msica, dana e
teatro, desporto, testemunhos e outras actividades levadas a cabo nos
encontros do grupo de apoio. Pode ser providenciado nestes grupos
ensino vocacional ou criao de competncias, especialmente para
adolescentes fora da escola
Criao de competncias para a vida: as crianas podem ser treinadas
em competncias para a vida como seja desenvolverem a autoconscincia e a auto-estima, enfrentar as suas emoes, comunicarem,
assertividade e negociao e tomada de decises apropriadas
Utilizando a tecnologia do telemvel como ajuda na comunicao com

crianas: onde for possvel, podem passar-se mensagens importantes
atravs de SMS, como lembretes para tomar a medicao, sobre a data
das consultas unidade sanitria e outros.
Apoio aos irmos HIV-negativos
As crianas no-infetadas vo certamente ser afetadas pelo estado HIV
dos seus irmos ou pais e sentir-se-o ansiosas sobre a doena ou morte
destes. Os pais por seu lado, podem esquecer ou negligenciar os irmos
no-infetados na medida em que se deixam absorver com os cuidados
a ter com a criana infetada. Os profissionais de sade devem procurar
cuidadosamente sinais de ansiedade, depresso e/ou dificuldades escolares
de irmos no infetados, e ajudar a alivi-los. Estes tambm precisam de
ser apoiados de modo a desenvolverem competncias para a vida, focando
as suas necessidades de sade reprodutiva, incluindo a reduo dos riscos
de infeo por HIV, medida que se tornam adultos.
Aconselhamento no luto
Quando as crianas perdem um membro da famlia, deve ser dada ateno
e ajuda a elas e s suas famlias, para ultrapassarem estes momentos
difceis com menor sofrimento e o mximo de apoio e dignidade possveis.
Deve encorajar-se as crianas a falar do que aconteceu abertamente,
entre elas, com os pais e com os profissionais de sade. Todas as crianas
na famlia precisam de aconselhamento e apoio psicolgico continuado
depois da morte de um ente querido. Pais e cuidadores precisam tambm
de apoio para as suas reaces emocionais relativamente a uma criana
que est a morrer. Usar um meio especfico como um livro de Memria
muitas vezes til para facilitar a discusso sobre a histria da famlia
e preparar para o futuro na eventualidade da morte de um membro de
famlia prximo.
Crianas cujos pais esto em fase terminal da doena
As crianas cujos pais doentes esto em fase terminal so afectados de
muitas maneiras e vivem uma srie de necessidades e problemas:
Tenso psicolgica
Ansiedade sobre a sua proteco e segurana
Falta de carinho dos pais

Falta de necessidades sociais bsicas
Perda de herana
Necessidade de trabalhar
Menos educao e competncias
Necessidades relativas a sade mental
Cuidados de emergncia e de longo prazo
Aconselhamento de luto e perda.
Ao responder s necessidades de pais em fase terminal, tambm se

responde a muitas das preocupaes imediatas da criana, incluindo
tranquiliz-la de que vai continuar a ser cuidada quando os pais j no
estiverem presentes. Para responder apropriadamente s necessidades de
uma criana cuja me ou pai est a morrer, importante compreender
como as fases de desenvolvimento da infncia afectam a percepo da
criana sobre a morte e a proximidade da morte (ver Tabela 10.2).
Tabela 10.2 Percepes das crianas a respeito de morte e as intervenes possveis
Idade
13 anos
34 anos
58 anos
Percepo da morte
Morte igual a dormir. Espera que
pessoa que morreu eventualmente
volte a acordar. Medo de separao
dos pais ou cuidadores
Nesta idade no aceitam a morte
como final e pensam que uma
separao temporria. Podem
pensar que so, de alguma forma,
responsveis pela morte por causa
da imaginao (pensamento
mgico). Algumas podem acreditar
que talvez se desejarem muito a
pessoa pode voltar
Comeam a aceitar a morte como
final e a v-la como separao da
pessoa amada. Tm muito medo
de que os pais doentes morram, de
serem abandonadas. Preocupam-se
com a sua prpria morte
Como ajudar a criana

Manter a rotina diria da criana
tanto quanto possvel. Dispor de
tempo todos os dias para segurar na
criana, falar com ela e confort-la
Explicar claramente porque que
a pessoa morreu: morreu porque
no estava bem. No tem nada a
ver contigo, com alguma coisa que
fizeste ou no fizeste
Tranquilize a criana de que

pequenas doenas ou ferimentos
podem ser tratados; reassegure que
chorar, sentir-se triste zangado, ou
com medo, normal quando algum
morre. Tranquilize-a de que a morte
no culpa dela
810 anos
911 anos
As crianas aprendem que tudo o

que vive, morre; comeam a sentir
tristeza e sentido de perda. Cresce o
interesse pelo mistrio da morte
Responda s perguntas o mais

completamente possvel. No
desencorage a curiosidade normal
sobre a morte. Reconhea os
sentimentos da criana. Deixe que a
criana chore e fale sobre a perda
Reage mal morte. Interessado ao
Responder abertamente s
que acontece aps a morte. A morte questes, reconhecendo explorando
depois aceite como fazendo parte os sentimentos da criana. As
da vida
intervenes podem incluir: falar
sobre memrias, escrever um dirio,
desenhar sobre como se sente, orar,
fazer um album com fotografias da
pessoa amada.
Adaptado de: Manual. Maternal-Child HIV Training Course. AIDS Research and Family Care
Clinic. Coast Province General Hospital, Mombaa, Qunia, Agosto 2001.
Embora as observaes acima sejam baseadas largamente naquilo que

conhecido sobre o desenvolvimento da criana em paises industrializados,
h todas as razes para pensar que as crianas africanas tm as mesmas
percepes sobre a morte, nas mesmas idades.
O irmo ou irm no infetados, de uma criana infetada por HIV e doente,
pode da mesma maneira ter problemas psicosociais no superados,
resultantes da contnua ateno que a criana doente exige. Secretismo e
falta de comunicao podem impedir que a criana faa perguntas. Pode
ocorrer ressentimento por causa de sentimentos de privao e excluso.
importante para a famlia disponibilizar tempo para estes irmos
e comunicar o que est a acontecer, dentro dos limites da fase de
desenvolvimento e de compreenso em que a criana se encontra.
Abordagens de aconselhamento apropriados idade e ambiente
cultural
Os efeitos de curto e longo prazo da revelao do estado de infeo
HIV sobre as crianas de diferentes idades.
Consulte as suas normas de orientao nacionais sobre aconselhamento de
adultos infetados por HIV.
ANECCA. Psychosocial Care and Counselling for HIV-infected Children
and Adolescents A Training Curriculum. 2008.
Disponivel em www.rcqhc.org and www.anecca.org
Captulo 11
Nutrio e HIV
Sumrio
A Malnutrio uma causa significativa de morbilidade em crianas
menores de cinco anos de idade em frica, e est subjacente a 35% das
mortes na infncia.
O Aleitamento materno aumenta a sobrevivncia das crianas infetadas
por HIV independentemente de estarem ou no em TARV.
Em pases com escassez de recursos, o desmame precoce para evitar
a transmisso do HIV pelo leite materno, revelou-se perigoso e est
associado a diarreias, assim como a maior morbilidade e mortalidade.
As novas orientaes para a alimentao de lactentes protegem a
amamentao para a criana exposta ao HIV e aumentam a sua
sobrevivncia livre de HIV; estas incluem a administrao de ARV em
esquema profilctico para a me e o lactente, durante o aleitamento
materno.
A malnutrio aumenta a vulnerabilidade das crianas expostas e
infetadas por HIV.
O crescimento um indicador sensvel de doena e da progresso da
infeo por HIV, em crianas.
As crianas infetadas por HIV tm exigncias energticas 10%
acima das dirias normais, de 3040% acima se tiverem uma
infeo oportunstica, e de 50100% em perodos de recuperao do
crescimento associado a recuperao nutricional e ao incio do TARV.
Os cuidadores devem garantir uma ingesto adequada de nutrientes
baseada na disponibilidade local de alimentos; dar micronutrientes
(Vitamina A, ferro, cido flico, zinco) e suplementos, segundo as
necessidades dirias recomendadas.
A malnutrio numa criana com HIV/SIDA um problema
multifacetado, exigindo mltiplas intervenes.
Captulo 11 Nutrio e HIV | 223
Introduo
O atraso de crescimento normalmente a primeira indicao de infeo

por HIV. Crianas com infeo por HIV nos pases em desenvolvimento
mostram um declnio no peso e comprimento de acordo com z-score (desvio
padro), durante os primeiros meses de vida, revelando ocasionalmente
malnutrio crnica. Uma elevada carga viral em crianas est associada
a um risco aumentado de atraso de crescimento, enquanto as infees
como pneumonia, diarreia, e TB, exacerbam ainda mais esta falncia de
crescimento. Mesmo em pases desenvolvidos, onde a segurana alimentar
no um problema, as crianas infetadas por HIV mostram uma perda
progressiva de massa muscular, com uma relativa preservao da camada
adiposa subcutnea.
Este captulo rev os factores associados a uma vulnerabiliddae acrescida
malnutrio em crianas expostas e infetadas por HIV e discute estratgias
para evitar a malnutrio, a reduo da transmisso ps-natal do HIV
atravs do leite materno, e a promoo do crescimento, desenvolvimento e
sobrevivncia da criana no contexto da infeo por HIV.
Factores de risco de malnutrio em crianas expostas e

infetadas por HIV
A malnutrio na infncia ocorre no mundo inteiro. Na frica subsaariana

aproximadamente uma em cada trs crianas menores de cinco anos de
idade subnutrida. A malnutrio aumenta a vulnerabilidade da criana
infeo. Estima-se actualmente que a malnutrio est subjacente em 60%
de todos os casos de morbilidade por doena infecciosa. Casos fatais de
doenas comuns da infncia como infees respiratrias agudas do trato
respiratrio inferior e diarreia, so significativamente mais frequentes em
crianas malnutridas. A coexistncia de malnutrio e HIV aumenta ainda
mais o risco de morte por infees comuns na infncia.
Entre os factores que aumentam significativamente o risco de malnutrio
durante a infncia inclui-se: baixo peso ao nascer, insegurana alimentar
domstica, prticas alimentares incorrectas, infees repetidas, e falta
de tempo suficiente para a alimentao e cuidados ao lactente. Crianas
expostas e infetadas por HIV enfrentam muitos riscos adicionais de
malnutrio:
Requisitos fundamentais acrescidos: as infees e doenas crnicas

caracterizam-se por um aumento das necessidades metablicas
bsicas. Mediadores de inflamao como o factor de necrose tumoral
alfa, alteram o metabolismo e o apetite, conduzindo perda de peso.
Em frica, as crianas infetadas por HIV que no esto em TARV,
tm frequentes episdios febris e infees recorrentes com elevadas
exigncias energticas
A ingesto diminuida devido a doenas da boca ou falta de apetite, tais
como episdios repetidos de infeo, candidase oral, problemas dentais,
e a medicao, contribuem para a perda de apetite e dificuldade na
alimentao
Malnutrio materna: mulheres infetadas por HIV tm uma elevada
prevalncia de malnutrio comparado com mulheres seronegativas e
portanto tm uma probabilidade aumentada de ter um recm-nascido
com baixo peso ao nascer
Infees de repetio: lactentes de mulheres com doena avanada por
HIV recebem quantidades reduzidas de anticorpos passivos das mes
durante a gravidez, resultando em episdios frequentes de infees que
os tornam vulnerveis malnutrio, mesmo se a criana no estiver
infetada por HIV
Aumento de perda de nutrientes: crianas infetadas por HIV tm um
aumento de perda de nutrientes quando sofrem de episdios de vmitos,
diarreia, e hemorragias gastrointestinais secundrias ulcerao das
mucosas
Malabsoro: mudanas da integridade da membrana mucosa intestinal
podem resultar em m absoro de micro e macronutrientes
Prticas alimentares incorrectas ou sub-ptimas: desmame brusco e
suplementos ou substituio com alimentos inadequados ou de m
qualidade que fornecem menos calorias e nutrientes. Em famlias
pobres, a escassez de alimentos nutritivos tambm contribui para
malnutrio
Factores psicossociais: quase sempre, a infeo peditrica por HIV
numa famlia um diagnstico que provoca presso psicolgica, social
e econmica. Os problemas psicossociais contribuem para a malnutrio
de doentes infetados por HIV. Uma situao familiar instvel, com falta
de apoio emocional e social, est associada ao fraco crescimento das
crianas infetadas ou no por HIV, particularmente os orfos.
Prticas de alimentao de lactentes no contexto do HIV
O leite materno o ideal para todos os lactentes desde que nascem at aos
seis meses de idade e mantm-se como uma importante fonte de energia
e nutrientes para alm dos primeiros seis meses; contm o equilbrio
correcto entre lpidos, protenas, carbohidratos e gua para a nutrio
ptima do lactente. O leite materno tambm contm anticorpos e outros
factores anti-infecciosos. A proteco contra infees dada pelo leite
materno continua durante a amamentao. Crianas no amamentadas
registam um ndice mais alto de diarreia e uma mortalidade mais elevada.
A amamentao aumenta o risco de incidncia de infeo por HIV nas
crianas expostas. H um risco mais alto de transmisso do HIV pela
amamentao quando as mes so infetadas durante a amamentao.
(voltar ao Captulo 3)
Preparao higinica dos alimentos
Seja qual for o mtodo de alimentao escolhido, mes e famlias devem ser aconselhadas
sobre a higiene adequada dos alimentos, tais como:
Lavar as mos com gua e sabo antes de preparar os alimentos
Lavar cuidadosamente os utenslios ou ferv-los para os esterilizar antes de preparar a
comida e d-la criana
Ferver a gua para beber e preparar os alimentos
Evitar guardar leite ou alimentos cozidos, ou, se no for possvel, guard-los numa
geleira ou stio fresco e aquec-los fervendo antes de a dar ao lactente, ou usando
leites fermentados, iogurte e papas fermentadas
Guardar alimentos e gua em recipientes limpos e cobertos protegendo-os de ratos,
insectos e outros animais
Manter limpas as superfcies onde se prepara os alimentos
Lavar os frutos e vegetais com gua fervida, tirar-lhes a casca se possvel e escald-los
em gua quente (no ferver para preservar os nutrientes).
Estudos recentes mostraram que a transmisso do HIV pelo leite materno

pode prticamente ser eliminada pelo uso de ARV durante o perodo de
aleitamento. Anteriormente, a nica maneira de eliminar completamente
a transmisso do HIV pelo leite materno era alimentar o lactente com
leite artificial. A evidncia mais recente que amamentao e tratamento
ou profilaxia com ARV aumenta a sobrevivncia do lactente livre de

HIV. Mais ainda, o desmame precoce para evitar posteriores infees no
perodo ps-natal, no seguro e est associado a um risco acrescido
de mortalidade por doenas diarreicas. Estas novas concluses esto
reflectidas nas orientaes da OMS-2010 sobre a infeo por HIV e
alimentao do lactente.
A alimentao do lactente deve ser discutida em cada consulta na clnica
e deve ser dado me ou cuidadores o aconselhamento apropriado para
responder s suas preocupaes e garantir que a criana tenha uma
nutrio adequada.
Amamentao segura
Pesquisas recentes descobriram vrias maneiras de tornar a amamentao
mais segura para mulheres infetadas por HIV:
TARV para as mulheres elegveis: tratamento para mulheres com
CD4 <350/mm3 reduz a carga viral no leite materno e pode reduzir
o risco de transmisso para quase zero. Controle regularmente a
contagem de CD4 para mulheres que no esto em TARV e faa o
controlo de infees oportunsticas ou estado avanado da doena
clnica que requeira inicio do TARV
Amamentao exclusiva nos primeiros seis meses de vida: dar s o
leite materno e medicamentos receitados (incluindo CTX) mas no
gua, outros lquidos ou alimentos para lactentes; profilaxia ARV tanto
para a me como para o lactente durante a amamentao. Actualmente
a OMS recomenda que uma criana amamentada receba a extenso da
profilaxia com NVP ou que a me receba o regime de trs frmacos
ARV at uma semana depois de parar a amamentao (ver Captulo 3)
(seguir as normas nacionais)
Boas tcnicas de amamentao, especialmente a necessria ligao
com o lactente, so importantes. Problemas da amamentao (mamilos
dolorosos e com fissuras, mastite e abcessos da mama) aumentam
significativamente o risco de transmisso do HIV atravs do leite
materno.
Alimentao do lactente dos 0-6 meses
Amamentao exclusiva
Dado que preciso minimizar o risco de transmisso do HIV para os
lactentes, evitando ao mesmo tempo aumentar o seu risco de morbilidade
e mortalidade por outras causas, a OMS recomenda a amamentao
exclusiva com profilaxia ARV para a me e para o beb (quando a
me no est em TARV), ou evitar a amamentao (seguir as normas
nacionais).
A alimentao mista tem mostrado ser mais arriscada para a transmisso
do HIV do que a amamentao exclusiva, causando mastite subclnica,
uma situao que aumenta a carga viral no leite, entre outros factores.
A amamentao exclusiva recomendada durante os primeiros seis meses
de vida e deve depois ser complementada com alimentos suplementares.
As recomendaes da OMS-2010 estipulam que a amamentao s deve
parar uma vez que seja possvel fornecer uma dieta nutricionalmente
adequada e segura sem leite materno.
Alimentao de substituio
No passado oferecia-se alimentao de substituio como uma opo para
a criana exposta ao HIV.
Estudos recentes mostraram que lactentes de mulheres com uma elevada
contagem de CD4 (CD4 >350/mm3) aumentam o risco de morte, infees e
hospitalizao se no forem amamentados e a sobrevivncia livre de HIV
muito melhorada quando a me ou o lactente esto em profilaxia ARV.
Lactentes de mulheres com doena por HIV avanada (CD4 <350/mm3)
esto em maior risco de infeo, sendo que >80% de toda a transmisso
do HIV da me para o filho ocorre neste grupo de lactentes. Mesmo
quando a mulher infetada por HIV com doena avanada inicia o TARV, a
alimentao de subtituio est associada a um aumento, de pelo menos
seis vezes, do risco de morte por diarreia e outras doenas infecciosas.
As condies identificadas como indispensveis para a alimentao de
substituio, incluem:
gua e saneamento assegurados ao nvel da habitao e da

comunidade
Se a me ou outro cuidador pode, com segurana, dar leite artificial
suficiente para garantir o apoio ao crescimento e desenvolvimento
normal do lactente
A me ou outro cuidador pode preparar para o lactente refeies com
leite artificial com a higiene e regularidade necessrias, de modo que
as refeies sejam seguras e sem risco de diarreia e malnutrio
A me ou cuidador pode, nos primeiros seis meses, dar ao lactente
exclusivamente leite artificial
A famlia apoia esta prtica
A me ou cuidador tem acesso a servios de sade abrangentes
criana.
Dos 06 meses, o leite sob qualquer forma essencial para um lactente.
Um lactente que no est a ser amamentado precisa de cerca de 150 ml de
leite por cada kilo de peso por dia. O leite artificial para lactentes uma
opo para mulheres que vivem com HIV quando a famlia tem acesso
seguro ao leite artificial durante um perodo de pelo menos seis meses.
Alimentar uma criana durante seis meses requer uma mdia de 40 latas
de 500 gramas de leite artificial. A famlia precisa de ter tambm outros
recursos gua, combustvel, utenslios, conhecimentos e tempo para a
preparar correctamente e com higiene.
A melhor maneira de dar alimentao de substituio ao copo.
Alimentao de substituio muitas vezes uma maneira nova da
me alimentar o lactente e no se deve partir do princpio que as mes
conhecem a tcnica. Deve ser dada particular ateno higiene,
mistura correcta e ao mtodo de alimentao. Mesmo na melhor situao,
alimentar recm-nascidos e lactentes com qualquer alimento que no seja
o leite do peito aumenta a frequncia de diarreias e a famlia deve fazer
um esforo para minimizar esse risco.
Leite materno espremido e depois aquecido

Esta tcnica s recomendada como uma estratgia provisria, a ser
usada apenas em condies especiais como doena da me ou do filho,
e interrupo temporria do TARV por retrocesso da virmia. Para isso
espreme-se o leite do peito, manualmente ou com uma bomba, depois
aquece-se para inactivar o HIV. Apesar da correcta execuo desta

estratgia, inactivar o HIV, no muitas vezes uma soluo vivel para as
mes. Dar o leite pelo copo tambm recomendado quando se usa leite do
peito espremido e reaquecido.
Alimentao do lactente depois dos seis meses
Depois dos seis meses, leite materno e outros leites, no so suficientes
para suprir todas as necessidades nutricionais do lactente. Assim, tanto
para os lactentes amamentados como para aqueles com alimentao de
substituio, devem ser introduzidos alimentos complementares, alm de
substitutos do leite materno.
O leite deve continuar a ser uma componente importante da dieta,
garantindo at metade das necessidades nutricionais, entre os seis e os 12
meses de idade, e at um tero das necessidades nutricionais entre os 12 e
os 24 meses.
Para alm disto, alimentos complementares devidamente preparados e
enriquecidos com nutrientes, devem ser dados trs vezes por dia at
idade de nove meses; entre os nove e os 12 meses, quatro refeies por
dia; depois disso, cinco vezes por dia.
Se na dieta do lactente houver protena animal, ele vai precisar de pelo
menos 250 ml de leite por dia; se no houver protena animal, o lactente
precisa de 500 ml de leite por dia. Assim, a continuao da amamentao
importante para a manuteno de um bom estado de sade do lactente.
A criana exposta mas no infetada por HIV pode ser desmamada ao fim
de um ano, logo que tenha garantida alimentao familiar suplementar
com os nutrientes adequados. Se no se pode assegurar uma dieta
nutritiva, deve-se apoiar a me para que continue a amamentao
protegida pela profilaxia ARV. O desmame deve ser feito gradualmente ao
longo de um ms.
Monitorizao do crescimento, avaliao da dieta e

suplementao de nutrientes
A monitorizao e promoo do crescimento e desenvolvimento so

estratgias fundamentais da sobrevivncia da criana em pases com
escassez de recursos. O crescimento um indicador sensvel da doena

por HIV e da progresso da mesma, nas crianas. Est demonstrado que
o atraso no crescimento precede o declnio de CD4 e o desenvolvimento
de IOs.
As crianas infetadas por HIV tm necessidades mais elevadas de
energia do que as crianas no infetadas: 10% adicionais para crianas
assintomticas, 3040% para crianas sintomticas, e 50100% para
crianas sintomticas apresentando perda de peso ou malnutrio severa.
Monitorizao do crescimento
Os profissionais de sade podem providenciar apoio s famlias atravs
de uma monitorizao cuidadosa e de avaliaes nutricionais regulares.
Todas as instalaes de sade devem ter equipamento para monitorizar
o crescimento com preciso. So componentes fundamentais de cada
consulta a conversa com o cuidadores sobre o uso dos meios disponveis,
e sobre as medies de peso e altura. Um excelente meio para cuidadores
o carto de sade. Todos os profissionais de sade devem ser
cuidadosamente treinados na importncia de medidas exactas de altura/
comprimento, peso e permetro ceflico. Todas as unidades sanitrias
devem ter pelo menos uma balana infantil e os profissionais devem
assinalar cuidadosamente as medies da monitorizao do crescimento
no carto de sade da criana. Ver o Apndice F para instrues sobre
pesagem bebs e crianas.
A monitorizao do crescimento comea com a medio e marcao
cuidadosa do peso, comprimento e permetro ceflico no carto de sade
da criana. A OMS introduziu normas de crescimento e instrumentos para
a monitorizao do crescimento da criana (disponvel em www.who.
int/childgrowth/training/en). A nvel da comunidade, pode ser usada a
medio do permetro braquial (PB).
As medies seguintes incluem peso, altura, permetro ceflico, pregas
cutneas do trceps e permetro braquial. No entanto, o peso um ptimo
indicador nutricional porque uma medida de diferentes mudanas
nutricionais.
Os grficos de crescimento em baixo (Figuras 11.1 e 11.2) mostram os

padres normais de aumento de peso e variao do crescimento que se
pode avaliar usando o carto de sade da criana.
Figura 11.1 Um grfico de crescimento do peso para a idade
Peso (kg)
Peso para a idade RAPAZES

25 anos (pontuao-z)
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
Meses
2
2 anos
1
0
1
2
3
8 10
2
3 anos
8 10
2
4 anos
8 10
5 anos
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
Este grfico
de peso para a
idade mostra o
peso do corpo
relativamente
idade em
comparao
com o mediano
(linha 0)
Uma criana
cujo peso
para a idade
est abaixo da
linha -2 tem
peso a menos
Abaixo -3 est
gravemente
abaixo do
peso. Podem
observarse sinais
clnicos de
marasmo ou
kwashiorkor.
Idade (meses e anos completos)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
2009
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Ao nascer 1 ano
2008
Peso para a Idade RAPAZES
12 anos
23 anos
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec

2010
28
34 anos
45 anos
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Figura 11.2 Grfico de crescimento mostrando variao do crescimento
Peso (kg)
Estratgias de apoio nutricional para promover a nutrio e evitar a malnutrio

Oferecer informao exacta e apoio em competncias para que as mes e os
cuidadores possam alimentar os lactentes e as crianas pequenas.
Garantir um bom estado de sade da me e de outros cuidadores.
Garantir a ingesto de nutrientes adequados com base nos alimentos localmente
disponveis.
Oferecer suplementao com Vitamina A, de acordo com as normas nacionais.
Reforar as boas prticas de higiene.
Avaliao nutricional
Durante o primeiro ano de vida de um lactente, devem ser feitas
avaliaes nutricionais, todos os meses, de acordo com as recomendaes,
para todas as crianas. Depois disso, as avaliaes nutricionais devem ser
efectuadas de trs em trs meses (ou mensalmente se houver alteraes do
estado nutricional). A histria nutricional e as prticas alimentares devem
ser avaliadas, incluindo outros problemas relativos nutrio (falta de
apetite, problemas em mastigar e deglutir, intolerncia ou averso, tabs
alimentares e histria de suplementao nutricional). As Figura 11.1 e 11.2
mostram variaes antropomtricas que reflectem bom estado nutricional
e diferentes nveis de malnutrio.
Suplementao nutricional
As crianas requerem energia para crescer, para a actividade fsica, para
o metabolismo basal, e para a produo de calor. As necessidades de
energia variam de acordo com a idade e actividade da criana (ver
Tabela 11.1). As necessidades mdias para o primeiros anos so de cerca
de 335500 kJ/kg (80120 calorias/kg) e diminuiem nos anos seguintes
voltando a aumentar durante a adolescncia.
Tabela
11.1 Refeies recomendadas para adultos e crianas

Adultos e adolescentes
6-11 anos
Cereais
511 pores
6 pores
Vegetais
35 pores
3 pores
Frutos
24 pores
2 pores
Carne, feijes, peixe, ervilhas,

nozes e sementes
23 pores
2 pores
Leite, iogurte e queijo
35 pores
2 pores
leos e gorduras, aucar e doces
Com moderao
Usar para aumentar

contedo de energia
na dieta
1 poro = um fruto inteiro, 125 ml de sumo, 1 ovo, 30 g de carne, 150 g de peixe

1 chvena (200 ml) de arroz ou farinha de milho cozida, 1 apa, 1 fatia de po, 1 batata
mdia, 1 copo mdio de leite, 1 chvena de vegetais de folha verde, chvena de vegetais
cozidos, chvena de legumes cozidos (ervilhas, feijes), 2 colheres de nozes, etc.
Idealmente, estas refeies devem ser dadas em trs refeies principais e

2 refeies ligeiras.
As crianas infetadas por HIV mostram muitas vezes deficincias em dois
micronutrientes essenciais: Vitamina A e zinco. Os cuidadores devem
garantir a ingesto adequada de nutrientes com base nos alimentos
localmente disponveis e fornecer os que so universais (Vitamina A) ou
especficos (ferro, cido flico e zinco), e suplementos minerais.
A suplementao nutricional precoce em crianas e adultos infetados por
HIV ajuda a preservar a massa muscular e torna mais lenta a progresso
da doena. Os profissionais de sade no devem esperar at que haja
sinais de malnutrio para apoiar a nutrio em crianas infetadas por
HIV. Recomendam-se suplementos dirios multivitamnicos que incluem
zinco. Dar vitamina A, de acordo com as normas nacionais ou seguindo
as recomendaes do Grupo Consultivo Internacional da Vitamina A de
3 doses de 50 000 IU de Vitamina A, dadas ao mesmo tempo que as
vacinas durante os primeiros seis meses de vida. A OMS recomenda
tambm suplementos de ferro para crianas infetadas por HIV.
Outras intervenes de nutrio

A desparasitao de presumvel infestao da criana de seis em
seis meses, deve iniciar aos 69 meses de idade (seguir as normas
nacionais)
Uma refeio extra diria depois de episdios de doena para permitir
a recuperao do peso (ver as orientaes de Ateno Integrada s
doenas da Infncia da OMS (AIDI))
Todas as famlias devem usar sal iodado.
Manejo e reabilitao nutricional
Quando as curvas de crescimento comeam a declinar ou se reconhece
o potencial de malnutrio, os profissionais de sade devem agir de
forma imediata, particularmente para crianas expostas ou infetadas
por HIV. A malnutrio numa criana infetada pode acelerar o declnio
do CD4. A pergunta Algum em sua casa saltou sem querer uma
refeio na semana passada? um bom indicador da segurana
alimentar na famlia.
As estratgias para prevenir a malnutrio em crianas expostas e
infetadas por HIV requerem uma abordagem integrada que responda
s necessidades de cuidados e preveno da sade da me e da criana
(ver Tabela 11.2).
Tabela 11.2 Estratgias para prevenir e tratar malnutrio em crianas expostas e
infetadas por HIV
Estratgia
Aco
Prevenir baixo peso Prevenir m saude e malnutrio na me.
ao nascer
Dar aconselhamento nutricional para melhorar a ingesto de
alimentos
Monitorizar o ganho de peso da me na gravidez
Examinar a me avaliar a presena de anemia e tratar com
anti-helmnticos
Dar micronutrientes (ferro e cido flico) e multivitaminas
Prevenir e tratar imediatamente infees da mulher grvida
(malaria, infeo do trato urinario, ITSs, PPC, TB)
Fazer o manejo das complicaes da gravidez(hipertenso e
diabetes, entre outros)
Estratgia
Aco
Prevenir a
Adoptar uma abordagem abrangente para PTV, incluindo
transmisso vertical
integrao de servios de PTV nos servios de sade materno(PTV)
infantil para mulheres grvidas infetadas por HIV
(Ver Captulo 3)
Instituir prticas
Aconselhar as mes sobre benefcios de amamentao exclusiva
apropriadas de
por seis meses e introduo de alimentao complementar
alimentao de
depois dos 6 meses
lactentes
Apoiar as mes na escolha da alimentao do lactente
Apoiar a introduo atempada de alimentao complementar
apropriada
Prevenir as infees Vacinar contra infees comuns da infncia de acordo com as
comuns da infncia
normas nacionais
Instituir a profilaxia com CTX para prevenir infees bacterianas
invasivas
Dar educao sobre sade e aconselhamento sobre prticas de
higiene em casa
Dar vitamina A de acordo com o calendrio nacional
Garantir o abastecimento de gua potvel, higiene e saneamento
em casa
Tratamento
Capacitar as famlias treinando-as para reconhecer a doena na
adequado e rpido
criana e melhorar o seu comportamento em prol da sade
Ensine as mes a amamentar mais frequentemente depois de um
episdio de doena para recuperar o crescimento
Treinar os profissionais de sade do nvel primrio a lidar com as
infees comuns da infncia e a suspeitar e manejar situaes
relacionadas com a infeo por HIV
Monitorizao do
Pesar regularmente a criana e registar o peso no carto
crescimento
Detectar e corrigir imediatamente variaes no crescimento
Micronutrientes
Dar vitamina A de acordo com normas nacionais
e suplementos
Dar multivitaminas e suplemento de ferro se no houver contra
alimentares
indicaes
Planeamento
Promover o planeamento familiar e o espaamento dos filhos
familiar
para assegurar a recuperao nutricional da me entre partos e
prticas ptimas de cuidados s crianas
Providencie o TARV Advogar, promover e implementar o TARV para crianas.
Estratgias para facilitar o acesso equitativo ao TARV para
crianas, que incluem o diagnstico precoce, modelos familiares
de cuidados, clnicas para crianas, (horas, espao e /ou pessoal),
e treino de profissionais de sade para desmistificar o TARV
peditrico
Se houver evidncias de malnutrio, avalie o seguinte:

Perdas de peso em curso
Ingesto de nutrientes
Exame fsico para procurar evidncia de aftas ou feridas na boca,
perda de sangue gastrointestinal, edema e sinais de infees sistmicas
Investigaes laboratoriais que incluem hemograma completo, teste da
funo heptica, microscopia de fezes e urina, assim como cultura e
teste de sensibilidade, raio-X do trax. Em centros mais sofisticados, os
mdicos podem solicitar os nveis de enzimas pancreticas, exames do
tracto gastrointestinal superior e endoscopia.
Para crianas com formas moderadas ou severas de malnutrio,
necessria a reabilitao nutricional (ver Tabelas 11.3 e 11.4, e ainda
Captulo 6).
Tabela 11.3 Manejo nutricional para crianas com e sem evidncia de malnutrio
Manejo nutricional de criana sem
evidncia de malnutrio
Manejo nutricional de criana com

evidncia de malnutrio
D aconselhamento e educao
nutricional salientando as crescentes
necessidades associadas ao
crescimento e s doenas crnicas.
Profissionais de sade devem dar
conselhos baseados em alimentos
disponveis localmente e de preo
acessvel.
Encorage famlias a manter hortas
para suplementar as necessidades
alimentares
Como regra geral, as intervenes

nutricionais precoces so mais eficazes
que intervenes tardias.
Inicialmente tente terapias de nutrio
oral
Aumente a densidade calrica dos
alimentos familiares da criana
juntando suplementos gordos: leo,
manteiga ou margarina.
Trate infees subjacentes.
Inicie aconselhamento nutricional,
providencie cuidados e um seguimento
mais intensivo (no princpio de 2 em 2
semanas, depois uma vez por ms).
Tabela 11.4 Exemplos de pores de comida que podem ser usados para aumentar o
contedo energtico da dieta para crianas de diferentes idades.
Crianas infetadas por HIV
a crescer bem
Crianas infetadas por

HIV a crescer mal ou em
situaes que aumentam
as necessidades
Necessidades
nutricionais adicionais
Necessidade de aumento de
10% de energia
Necessidade de aumento de
3040% de energia
611 meses
12 colheres cheias de
margarina ou 12 colheres
de aucar acrescentadas
papa
2 colheres de margarina/
leo e 12 colheres de aucar
na papa.
O objectivo acrescentar trs
vezes ao dia.
1223 meses
12 colheres de margarina
ou 12 colheres de aucar
juntados papa (uma vez
ao dia)
Um copo extra de leite

completo ou sandes
de queijo/manteiga de
amendoim (1 fatia)
25 anos
Copo extra de leite completo/

fermentado alm da dieta
normal.
Um copo extra de leite

completo ou sandes
amendoim (4 fatias)
611 anos
Copo extra de leite completo/

fermentado alm da dieta
normal
Copo extra de leite

enriquecido ou sandes
amendoim (6 fatias)
1214 anos
Copo extra de iogurte de

fruta ou sandes de queijo/
manteiga de amendoim alm
da dieta normal
3 sandes de queijo/manteiga
de amendoim/ovo (6 fatias)
Copo ou chvena de 200 ml
Tratamento antirretroviral e nutrio em crianas

O acesso ao tratamento antirretroviral (TARV) para crianas em frica
tem aumentado rapidamente desde 2004. Deve ser feita uma avaliao
nutricional completa antes de iniciar o TARV (Ver Captulo 8). Por
vezes o TARV causa nuseas e vmitos que podem persistir durante
algumas semanas. O TARV pode tambm aumentar o apetite, por isso
o aconselhamento ao cuidador deve incluir uma reviso completa
disponibilidade de alimentos e boa nutrio. O uso de alimentos

pr-preparados comercialmente, como PlumpyNut ou outros, deve ser
considerado onde estiverem disponveis, para aumentar a eficcia do
TARV e a adeso ao mesmo. Crianas mais velhas e adolescentes podem
no tolerar PlumpyNut e nesse caso devem considerar-se outras formas
de alimentos altamente nutritivos.
Cuidados psicossociais e de sade mental para problemas emocionais e
depresso
Embora todas as crianas infetadas por HIV sejam susceptveis a
malnutrio severa, estudos revelaram um impacto maior em orfos que
sofrem muitas vezes de pobreza, tm problemas psicolgicos e emocionais
e ainda prticas pouco adequadas de cuidados, que contribuem para a
malnutrio. Deve-se fazer a ligao apropriada com os servios sociais
e grupos baseados na comunidade para o apoio contnuo s COV (ver
Captulo 12).
importante identificar crianas que tm problemas de sade mental,
como depresso, e que precisam de cuidados de sade especficos. Em
caso de dvidas sobre o bem-estar mental de uma criana, preciso
encaminh-la para algum mais experiente na equipa ou para o servio de
saude mental mais prximo, o que for mais fcil.
Solues de longo-prazo necessrias para comunidades vulnerveis
A malnutrio numa pessoa infetada por HIV um problema
multifacetado que requere mltiplas intervenes tanto de longo como
de curto-prazo aplicadas em simultneo, para quebrar o ciclo vicioso de
malnutrio: imunidade deprimida, infees e malnutrio. necessrio
em particular, a ligao comunidade e aos servios sociais, para
responder insegurana alimentar no agregado familiar e outras questes
a ela relacionadas.
Sabemos pouco sobre o impacto das deficincias em micronutrientes
na histria natural da infeo por HIV em crianas
Quais so as necessidades bsicas em macro e micronutrientes das
crianas infetadas por HIV?
Qual o papel dos suplementos alimentares comerciais em pases com

escassez de recursos (uma vez que agora esto a desviar os poucos
recursos de famlias desfavorecidas)?
Qual o impacto do TARV no crescimento das crianas infetadas por
HIV? Podero recuperar o crescimento? O que precisam para garantir
um crescimento adequado?
Miller T. Nutritional aspects of pediatric HIV infection. In: Walker WA,
and JB Watkins. Nutrition in Pediatrics. London: BC Decker Inc. 2nd
edition, 1997.
OMS. Cours de formation sur lvaluation de la croissance de lenfant et
autres documents connexes. Genve, Organisation mondiale de la Sant
2008. Disponvel no website: http://www.who.int/childgrowth/fr/index.
html, consultado on-line a 11 Maio 2012.
OMS. Guidelines on HIV and infant feeding, 2010: Principles and
recommendations for infant feeding in the context of HIV and a
summary of evidence. Genve, Organizao Mundial da Sade, 2010.
Disponvel no website: http://www.who.int/maternal_child_adolescent/
documents/9789241599535/en/index.html, consultado on-line a
11 Maio 2012.
Captulo 12
Cuidados de longo-prazo para

crianas com HIV/SIDA e suas
famlias
Sumrio
Os avanos nos cuidados para a doena causada por HIV e a
disponibilidade da teraputica antirretroviral melhoraram a
sobrevivncia entre crianas infetadas por HIV.
O HIV/SIDA uma doena crnica e os profissionais de sade devem
ter conhecimento dos princpios do manejo da doena a longo-prazo.
Os cuidados holsticos essenciais para crianas infetadas por HIV
incluem cuidados paliativos abarcando controlo da dor e outros
sintomas, e cuidados criana em fase terminal da doena.
Captulo 12 Cuidados de longo-prazo para crianas com HIV/SIDA e suas famlias | 243
Introduo
A teraputica antirretroviral revolucionou o cuidado peditrico para a

doena causada por HIV que resultou na melhoria da sobrevivncia de
crianas infetadas, mesmo em pases com recursos muito limitados. O
manejo da doena crnica tornou-se portanto to necessria para estas
crianas como para os adultos. HIV/SIDA agora uma doena crnica
cujo resultado depende dos cuidados a longo-prazo. O manejo da doena
crnica difere do manejo da doena aguda, de muitas formas. No s
a doena crnica requer tratamento e apoio continuado, como requer
tambm mais envolvimento e participao dos utentes e da comunidade.
Neste captulo introduzem-se elementos essenciais de boas prticas no
manejo da doena crnica.
As crianas infetadas por HIV, quando detectadas precocemente e
submetidas a TARV, podem viver uma vida normal sem sintomas
associados ao HIV. Todavia os profissionais de sade ainda se deparam,
algumas vezes, com crianas sintomticas infetadas por HIV. Isto acontece
provavelmente porque foram identificadas tardiamente ou tm falncia do
tratamento ou tm efeitos secundrios dos ARV. Estas crianas precisam
de alvio dos sintomas. A via mais eficaz para tratar os sintomas tratar
as causas. No entanto, o manejo dos sintomas tem um papel fundamental
para assegurar qualidade de vida. Em qualquer caso, nem todos os
sintomas tm causas claras e tratveis.
HIV ainda no tem cura e os profissionais de sade precisam ser capazes
de providenciar s crianas em fase terminal os cuidados de fim-de-vida.
Neste captulo discute-se os cuidados paliativos, incluindo tanto o manejo
de sintomas como os cuidados de fim-de-vida.
Cuidados de longo-prazo
Todas as doenas crnicas precisam de cuidados de longo-prazo. Entre os

factores crticos no manejo efectivo de longo-prazo de crianas infetadas
por HIV incluem pessoal bem preparado, uma infra-estrutura de sade
funcional, acesso e abastecimento de frmacos essenciais, comunicao
precoce e activa e envolvimento com pais/cuidadores, estruturas de
apoio a nvel da comunidade e esforos contnuos para dar apoio aos
cuidadores.
Pessoal
Os cuidadores com conhecimento e competncias inerentes aos cuidados
de HIV, incluindo os cuidados terminais e alvio de sintomas, e que
compreendem os princpios bsicos do manejo da doena crnica, so
crticos para um plano efectivo de apoio a longo-prazo.
Uma infra-estrutura de sade funcional
Os meios de diagnstico bsicos para HIV e cuidados clnicos requerem
canais de comunicao funcionais e relaes de encaminhamento entre
cuidadores, departamentos hospitalares e outras agncias e comunidades.
Um sistema funcional de gesto de informao
A informao escrita essencial para o seguimento do doente atravs
dos diferentes servios, para a monitorizao e para documentao da
progresso da doena tais como: registos, processos clnicos, notas de
tratamento, cartes de identificao do doente e plano de tratamento.
Acesso e abastecimento de frmacos essenciais
Isto necessrio para oferecer cuidados abrangentes s crianas e suas
famlias.
Comunicao activa e precoce e envolvimento com pais e cuidadores
A comunicao com a criana e os pais ou cuidadores uma componente
fundamental dos cuidados. Deve incluir planificao de cuidados que
incluam o local da morte, quando for aplicvel. Este um processo de
longo-prazo e varia com a idade de desenvolvimento da criana.
Estruturas de apoio comunidade
Estruturas como os grupos de apoio so importantes nos cuidados de
longo-prazo. Exemplos de criao de competncias e servios oferecidos
por estes grupos incluem:
Criao de recordaes atravs de actividades planificadas
deliberadamente com a criana e famlia; estas so importantes para
uma criana em fase terminal da doena e membros da famlia
Outras opes so a documentao de experincias da famlia atravs

de dirios, lbums, vdeos dentro dos recursos da famlia (por
exemplo o livro/caixa de recordaes)
Centros de nutrio comunitrios para crianas vulnerveis
Fundos rotativos da comunidade para actividades de empoderamento
econmico.
Apoio para cuidadores
Deve haver esforos contnuos para apoiar os cuidadores com informao,
educao, aconselhamento e capacitao, atravs de provedores de
cuidados baseados na comunidade/famlia, trabalhadores e conselheiros.
O papel do clnico no planeamento de cuidados a longo-prazo
O papel do clnico no planeamento de cuidados de longo-prazo inclui ser:
Facilitador/catalizador do processo mobilizando uma equipa
de cuidadores (em muitas situaes esta limitada em nmero,
competncias e conjuntos de competncias)
Chefe de equipa, um monitor de plano de cuidados
Advogado dos direitos da criana
Pessoa para mobilizar recursos comunitrios e externos, para melhorar
os cuidados peditricos HIV
Pessoa de ligao entre a criana e os pais e entre os pais e o resto da
equipa, profissionais de sade e de outras disciplinas.
A Figura 12.1 mostra um quadro de planeamento de longo-prazo para
crianas expostas e infetadas por HIV.
Figura 12.1 Planeamento de cuidados a longo-prazo para crianas com HIV
Preveno
Cuidados criana saudvel
imunizao,
monitorizao de crescimento e
desenvolvimento, monitorizao HIV;
profilaxia, tratamento de doenas
Criana com pais com doena
terminal ou no presentes
necessidades psicolgicas,
necessidades de sade mental,
cuidados criana, aconselhamento
para o luto
Dire
Criana exposta e
infetada por HIV
Cuidados para
criana doente IOs, profilaxia,
apoio nutricional,
teraputica antirretroviral
Criana em fase
terminal de doena
alvio de sintomas, comunicao/
aconselhamento, apoio nutricional,
cuidados bsicos de enfermagem,
manejo de luto, preparao para
morte
itos da criana
Este manual cobre os assuntos mencionados no diagrama em diferentes

captulos.
Cuidados paliativos
A antiga definio de cuidados paliativos reforava a sua relevncia para

doentes que no respondiam teraputica curativa. Com o tempo evoluiu
e os princpios dos cuidados paliativos devem hoje ser aplicados mais cedo
para qualquer doena crnica, uma vez que os problemas no final da vida
tm as suas origens no incio da doena. Os cuidados paliativos tambm
ultrapassam o doente e incluem consideraes respeitantes ao bem-estar
dos membros da famlia. O alvio dos sintomas na criana sem dvida
aliviam muito a tenso na me e outros membros da famlia. A definio
da OMS de cuidados paliativos apropriados criana e sua famlia so:
Cuidados paliativos s crianas, significam cuidar do corpo, da mente e
do esprito e envolvem tambm dar apoio famlia
Comeam quando a criana diagnosticada e continuam
independentemente de a criana receber ou no tratamento dirigido
doena
Os profissionais de sade devem avaliar e aliviar o sofrimento fsico,

psicolgico e social da criana
Cuidados paliativos eficazes requerem uma ampla abordagem
multidisciplinar que inclui a famlia e usa recursos da comunidade;
podem ser implementados com sucesso mesmo quando os recursos
so limitados
Podem ser implementados em unidades de cuidados terminais, nos
centros de sade da comunidade ou mesmo na casa das prprias
crianas.
Alvio dos sintomas
Os sintomas so a principal causa do desconforto e limitada qualidade de
vida no decurso da infeo HIV/SIDA nas crianas. O manejo da dor o
foco principal dos cuidados paliativos. Infelizmente, muitos profissionais
de sade tratam as crianas (sobretudo as mais pequenas) como se elas
no sofressem com a dor. Tosse crnica, prurido severo e doenas da
pele desfigurantes, causam problemas sobretudo a crianas mais velhas
que vo escola, porque so muito visveis e tanto os professores como
os colegas ficam preocupados com o contgio. Muitos dos sintomas
relacionados com HIV podem ser evitados, tratados, ou controlados com
teraputica e medicao bsicas. preciso fazer o manejo dos sintomas
durante doenas agudas e crnicas.
Os mtodos no farmacolgicos so um auxiliar importante para o
manejo dos sintomas, associados medicao (ou podem ser usados
isoladamente). Incluem mtodos de distraco, massagens, aromaterapia, e
teraputicas mais tradicionais que variam de lugar para lugar.
importante tentar identificar a causa dos sintomas, na medida do
possvel, sem afectar negativamente a qualidade de vida da criana e
dentro dos limites dos recursos disponveis, especialmente se as causas
podem alterar o manejo. Todavia, tratamento sintomtico e emprico no
devem esperar enquanto se estuda o diagnstico ou em situaes onde
o diagnstico subjacente no pode ser estabelecido. Os profissionais de
sade devem tambm tentar antecipar e prevenir os sintomas quando
possvel (por exemplo lceras de presso).
Manejo da dor
A dor como sintoma assume um significado especial em crianas porque

muito comum e muitas vezes sub-diagnosticada e sub-tratada, mesmo
quando se dispe de medicamentos eficazes e baratos. Uma abordagem
racional para o manejo da dor inclui o seguinte:
Avaliao (histria e exame fsico para deduzir as causas potenciais e
tipo de dor)
Classificao (a dor ligeira, moderada ou grave?)
Tratamento (dependendo da causa provvel, tipo e gravidade da dor)
Reavaliao para garantir que se conseguiu optimizao do manejo
da dor.
Avaliao
A avaliao e classificao da dor em crianas diferente da dos adultos
e depende da idade e estadio de desenvolvimento da criana. H vrias
maneiras de avaliar a dor em crianas:
Entrevistando as crianas mais velhas
Entrevistando o cuidador (as crianas mais jovens particularmente
precisam de adultos para reconhecer e responder sua dor)
Observao.
Usando uma combinao destes mtodos, observe e documente o seguinte:

Falta de ateno/falta de interesse

Irritabilidade e choro
No querer mover-se (pseudoparsia)
Mudanas de humor
Mudana do padro de sono
Falta de apetite
Perda/falta de concentrao
Perda/falta de interesse (por exemplo em brincar).
Causas frequentes de dor nas criana com doena HIV so: infees
graves (virais, bacterianas, por fungos, parasitrias), dor abdominal
(frequentemente sem origem determinada), espasticidade secundria
encefalopatia e dor ligada a procedimentos (puno lombar, colheita de
sangue, insero intravenosa).
Se identificar a causa, continue com o manejo da dor, em conjunto com o

tratamento especfico da causa subjacente, especialmente se for reversvel
e o tratamento no comprometa a qualidade de vida da criana. Por
exemplo no se aconselha quimioterapia agressiva para o sarcoma de
Kaposi numa criana em fase terminal da doena.
Classificao
Alm disso, podem usar-se diferentes ferramentas para graduar a
intensidade da dor, dependendo da idade da criana.
Para crianas com idade igual ou superior a trs anos, usa-se a escala
Wong-Baker Faces Scale (Figura 12.2).
Figura 12.2 Escala Wong Baker Faces
0
No di
2
Di um
bocadinho
4
Di um
pouco mais
6
Est a doer
ainda mais
8
Di muito
10
Di muito
mais
Para usar a escala de faces:

Aponte para cada uma das faces e explique, na linguagem da criana, o que
que ela traduz em termos de dor.
A face 0 feliz porque ele/ela no tm dor, at face 10 que traduz que est a
doer tanto que nem podes imaginar (mesmo que estejas a sentir-te muito mal e
no chores).
Por fim pergunte criana qual a face que descreve melhor o que ela sente.
Registe o nmero.
Tratamento
A Figura 12.3 abaixo, apresenta orientaes para o tratamento de dores
em crianas. Baseiam-se na escada de analgsicos da OMS para o manejo
de dor ligeira, moderada e grave. Na medida do possvel, os medicamentos
para a dor devem ser dados:
Pela boca (oralmente). Podem tambm ser administradas preparaes

especiais pelo recto, embora em algumas situaes no esteja to
disponvel, seja menos familiar e menos aceitvel
De acordo com o horrio da medicao
Pela escada de analgsicos da OMS.
Figura 12.3 A escada de analgsicos da OMS
tar
men
au
or a
a
Dor
1
No opaceo aspirina*,
paracetamol ou
ibuprofeno)
Para dor ligeira
r
nui
dim
Opiceo para dor

moderada a grave
Opiceo para dor ligeira

ou moderada
Para dor moderada
Para dor grave
No opiceo
(aspirina, paracetamol**
ibuprofeno)
No opiceo
* Note que a aspirina deve em geral ser evitada em crianas (por causa do
sindroma de Reye), embora seja muitas vezes a nica opo disponvel.
Tratando-se de aliviar dor crnica em situao de cuidados paliativos, a
necessidade de aliviar a dor e o sofrimento sobrepe-se preocupao pelo
sindroma de Reye.
** Note que mais do que aumentar a dose de paracetamol, por exemplo, o passo
lgico para dor no controlada ser passar ao passo 2.
Adaptado de: Cuidados paliativos: manejo de sintomas cuidados de final-de-vida. Manejo Integrado de
Doenas de Adultos. Orientaes Provisrias para Profissionais de Sade de Unidades de 1 Nivel, OMS 2004.
Decises sobre medicao para a dor deve ser individualizada para cada
criana.
Na ausncia de codena para lidar com dor moderada, aspirina de 4 em

4 horas pode ser intercalada com paracetamol de 4 em 4 horas de tal
maneira que um ou outro sejam administrados de 2 em 2 horas.
Crise de dor (que ocorre antes da prxima dose regular de analgsicos)
pode ser gerida da seguinte forma:
Se a dor grave, d a dose completa de morfina oral programada para
as 4 horas, e adicionalmente d a prxima dose programada para as
prximas 4 horas no tempo previsto. Nas prximas 24 horas, junte
todas as doses adicionais requeridas dadas nas 24 horas anteriores e
aumente a dose diria para esta quantidade e divida por igual de 6/6
ou de 4 em 4 horas
A reavaliao para a optimizao do controlo da dor inclui a
monitorizao regular desta usando o mesmo mtodo acima descrito e
registando as crises de dor
Em geral, deve-se aguardar 24 horas antes de considerar um aumento
da dose dos frmacos ou a morfina oral
importante notar que no h uma dose mxima para a morfina oral,
se a dor no est devidamente controlada. A dose certa de morfina oral
a dose que alcana a analgesia ptima e isto determinado pela dose
titulada contra a resposta analgsica.
Cuidados de fim-de-vida
Cuidar de crianas doentes em fase terminal, incluindo o SIDA, um

enorme desafio a nvel global e mais ainda em pases com poucos
recursos. Nestas situaes h muito poucas experincias e modelos
replicveis que sejam culturalmente aceitveis, planeados tanto a nvel
institucional como comunitrio, de cuidados paliativos.
Um diagnstico de HIV/SIDA numa criana cria dificuldades que vo para
alm da doena fsica, por causa da culpa que lhe est associada e da
possibilidade ou probabilidade de que mais membros da famlia estejam
infetados, doentes ou mesmo a morrer.
A criana e os pais esto muitas vezes mal preparados para a aproximao

da morte por causa de diagnsticos tardios, da relutncia ou inabilidadade
dos profissionais de sade em discutirem a morte com os doentes, a
impredictibilidade da progresso da doena e a negao.
Nos casos em que os pais e/ou cuidadores esto conscientes, ou suspeitam,
da morte iminente de uma criana, podem reagir deixando-se abater
emocionalmente. Mas isto o contrrio do que o doente precisa no finalde-vida e que : conforto fsico, carinho e proximidade emocional, sade
espiritual e tudo o que possa ter um impacto positivo na qualidade da
vida que lhe resta.
No contexto africano, como na maioria das culturas, existe um sistema
complexo de crenas e rituais a rodear a morte, e estes sistemas podem ser
diferentes para uma criana e para um adulto.
A preparao dos cuidados terminais para crianas e suas famlias um
processo de longo-prazo que exige continuidade tanto em provedores
de cuidados como de servios. Muitas vezes, em situaes de poucos
recursos isto no est garantido e precisa de ser planificado para que isso
acontea. As crianas doentes terminais so frequentemente colocadas em
enfermarias, mas podem no receber os cuidados mais apropriados onde
competem com outros doentes.
O que pode ser feito para melhorar os cuidados terminais para
crianas?
Orientao e treino dos profissionais de sade em cuidados terminais
essencial para os habilitar a reconhecerem a doena terminal, preparar a
criana e a famlia, manejar os mltiplos sintomas da melhor maneira e
recrutar o apoio necessrio dos membros da equipa.
Alternativas s unidades de cuidados intensivos, incluindo instituies do
tipo hospcio (onde existem), e lares, devem ser considerados e discutidos
com a famlia.
Cuidados bsicos de enfermagem e a ajuda com as actividade de vida
diria (AVD), so fundamentais para uma boa assistncia terminal porque
a falncia no manejo adequado dos sintomas (ver abaixo) pode afectar
directamente a qualidade do final-de-vida e mesmo apressar a morte.
O profissional de sade de primeira linha nos cuidados terminais

cuidador e, cada vez mais, as equipas de cuidados domicilirios esto a
investir na instruo e treino destes cuidadores para optimizar os cuidados
neste cenrio.
Os cuidados devem focar as necessidades da criana e famlia. Como:
Alivie o sofrimento e assegure a estabilidade, na medida do possvel
(maneje sintomas, atente na posio e mobilidade, mantenha a
hidratao e, no mnimo, mantenha a boca hmida e a pele seca, etc.).
Evite a tentao de cuidar da criana num ambiente fechado e escuro
Assista nas actividades da vida diria
Limite as admisses hospitalares se a famlia tem possibilidades de
prestar cuidados em casa. Reveja as opes de admisso se a famlia
no se mostra vontade para prestar cuidados em casa
D apoio emocional criana que est a morrer e famlia que sofre
o desgosto
Encoraje o recrutamento de mais membros da famlia para
participarem nos cuidados criana
Ajude a famlia a planear da para a frente
Comunique com a criana e famlia e outros cuidadores; isto
fundamental para o sucesso dos cuidados terminais. Responda
s perguntas medida que surgem; aceitvel no saber sempre
a resposta. Oia cuidadosamente. s crianas, d a informao
apropriada sua idade. No pre uma conversa
Apoio espiritual: importante rezar a com criana e/ou cuidador. As
famlias podem precisam de estar em contacto com um conselheiro
espiritual
Presena fsica: a famlia com uma criana em final-de-vida necessita
de compaixo de outros com significado para ela. Algum para ouvir,
para falar e dar amparo, contactos fsicos como tocar levemente,
segurar a mo, podem ter muita fora
Medidas de conforto so a coisa mais importante perto do momento
final de vida. Comer menos ou no comer, est certo; dar apenas a
medicao essencial para aliviar o sofrimento
Evitar as escaras de decbito; mantenha a criana limpa e seca.
Vire-a regularmente.
Conhecimento e lacunas operacionais

Existe escassez de conhecimento sobre as necessidades dos cuidados
terminais e as prticas correntes na frica subsaariana, particularmente
sobre os modelos de cuidado culturalmente aceitveis. Por exemplo:
so aceitveis os cuidados em hospcios como opo para crianas com
doenas terminais?
Operacionalmente, como se pode ao mesmo tempo melhorar os
cuidados paliativos e a terapia antirretroviral para crianas infetadas
por HIV, dado o enorme desafio de integrao dos cuidados primrios
peditricos HIV nos sistemas de sade em frica?
Quais so as crenas e prticas em torno da morte de uma criana e em
que diferem das que rodeiam a morte de adultos?
Como podemos maximizar o manejo de sintomas em unidades de
sade e na comunidade quando difcil garantir o abastecimento de
frmacos e consumveis, mesmo em centros urbanos de sade?
Palliative care: Symptom management and end of life care in Integrated
management of adolescent and adult illness. Interim guidelines for first
level health workers. WHO. 2003 Disponivel em: whqlibdoc.who.int/
hq/2004/WHO_CDS_IMAI_2004.4.pdf
Barigye H, Adams V, Roux P, et al. Management of clinical conditions in
children. In: Gwyther L, Merriman A, Mpanga-Sebuyira L, Schientinger
H (Editors). A clinical guide to supportive and palliative care for HIV/
AIDS in sub Saharan Africa. 2005. Available on www.fhssa.org/i4a/
pages/index.cfm?pageid=3490
Captulo 13
Programao de servios abrangentes de preveno, cuidados e

tratamento de qualidade
Sumrio
Os profissionais de sade na linha da frente podem desempenhar
um papel activo no reforo da programao; aumento do acesso
aos servios, melhoria da qualidade dos servios, e melhoria da
monitorizao e avaliao, incluindo avaliao do impacto.
A programao um conjunto cclico de actividades de avaliao,
planeamento, implementao, monitorizao e avaliao, que deve
envolver no processo todas as partes interessadas.
As avaliaes peridicas usam-se para aumentar a percepo das
lacunas que tm de ser preenchidas para atingir os objectivos
desejados.
O ponto de partida para o planeamento concordar sobre os
objectivos desejados ou resultados. Uma vez que se chega a um
acordo, importante trabalhar atravs dos desafios identificados nas
avaliaes para definir e concordar nas estratgias e ultrapassar esses
constrangimentos.
As componentes dos servios devem ser definidas com clareza, e
conhecidas pelos profissionais de sade a todos os nveis; assim
como sua respectiva integrao, reforadas de maneira a atingir
eficientemente os resultados pretendidos.
Servios de sade de elevada qualidade e sustentveis, dependem
de sistemas de sade fortes e funcionais, incluindo direco e
administrao, criao de capacidade tcnica e o suporte de uma
direco e superviso, competncias de gesto financeira, gesto da
cadeia de abastecimento, melhorias nas infraestruturas e sistemas de
gesto de informao sanitria.
Captulo 13 Programao de servios abrangentes de preveno, cuidados e tratamento de qualidade | 257
Contexto
Existe agora um consenso global de que a infeo por HIV em crianas
pode virtualmente ser eliminada e tanto a comunidade internacional como
os governos esto a ajustar-se para ir ao encontro desse objectivo de
eliminao virtual. A eliminao da infeo por HIV em crianas implica
o acesso a servios abrangentes de PTV de qualidade e por isso exigem
grandes esforos da parte dos profissionais de sade, gestores de programa
e ministrios governamentais. Este captulo passa em revista peas chave
do ciclo de gesto programtica para dar assistncia aos profissionais de
sade, e gestores, de maneira a melhorarem os seus sistemas e processos
para alcanar o objectivo da eliminao da infeo por HIV em crianas e
reduo da mortalidade materno-infantil relacionada com o HIV.
Com frequncia o trabalho de programao tem sido deixado apenas para
os que orientam polticas, especialistas em sade pblica, planificadores
e administrativos com pouco ou nenhum envolvimento dos profissionais
de sade, que so os que produzem a maioria dos resultados do programa.
De modo a conseguir a eliminao da infeo por HIV na populao
peditrica, os programas para PTV (incluindo cuidados e tratamento
para a me e a criana) devem ser reforados e os conhecimentos e
competncias dos profissionais de sade na linha da frente constantemente actualizados, no apenas para a prestao de servios mas tambm
para a gesto do programa.
Os profissionais de sade na linha da frente podem desempenhar um papel
activo no reforo da programao para a infeo por HIV em crianas e
cujos objectivos so:
Aumentar o acesso aos servios destinados preveno da infeo
por HIV em crianas e aos cuidados e tratamento abrangentes para
as crianas j infetadas: acesso universal significa que TODAS as
mulheres e crianas que precisam de servios tm a possibilidade de
os receber e que as barreiras que impedem o acesso sejam removidas.
Essas barreiras incluem a distncia (unidades sanitrias longnquas), os
custos (p ex. as taxas de utilizao dos servios), a m qualidade (p ex.
falhas no abastecimento e atitudes negativas do pessoal de sade), ou
baixa demanda e utilizao (p ex. as comunidades que no conhecem,
ou no aceitam os servios)
Melhorar a qualidade dos servios para as crianas e suas famlias:
servios de elevada qualidade esto centrados no destinatrio/utente,
oferecendo todas as componentes de um pacote abrangente de servios

de padro nacional para satisfazer as necessidades do indivduo e da
famlia, em cada ponto de contacto com o sistema de sade
Aperfeioar a monitorizao e avaliao: fundamental a
compreenso de como os programas esto a alcanar os seus objectivos
para conseguir o objectivo geral de eliminao da infeo por HIV
na populao peditrica. O processo de recolha de dados, anlise e
utilizao, melhoria do programa e avaliao, um ciclo constante no
aperfeioamento do programa.
Programao para a qualidade abrangente dos servios

de HIV
A programao para a qualidade dos servios de HIV abrangentes para

mulheres, crianas e suas famlias que vamos discutir neste captulo,
assume um quadro integrado de sade para a me, o recm-nascido e
a criana (SMI) e sade sexual e reprodutiva (SSR) como a plataforma
principal para estes servios (ver Captulo 3 e 4 para componentes de
servios abrangentes).
Uma boa programao do servio de HIV orientada por um conjunto
amplo de princpios que inclui:
A abordagem de sade pblica tal como enunciada pela OMS
A proviso de cuidados abrangentes contnuos, centrados no utente
Envolvimento de membros da comunidade e pessoas vivendo com HIV
na elaborao e gesto de programas e prestao de servios.
A abordagem de sade pblica
A abordagem de sade pblica (descrita pela OMS na Carta de Otawa para
a Promoo de Sade em 1986) procura encontrar o mximo benefcio
possvel para o maior nmero de pessoas e implica:
Seleccionar intervenes baseadas na melhor evidncia disponvel e no
peso da doena
Optimizar o uso dos recursos humanos disponveis e facilitar a
proviso de cuidados por mais profissionais de sade
Implementar os protocolos padronizados de tratamento, usando
monitorizao clnica simplificada e simplificar a tomada de decises
clnicas
Usar estratgias que priorizem a eficcia enquanto se minimizam

custos, incluindo o uso de frmacos genricos e tecnologias
alternativas de laboratrio.
Cuidados contnuos
O conceito de cuidados contnuos, como usado tradicionalmente no
contexto de servios SMI integrados, d nfase s conexes e ligaes
de servios para a me e a criana em termos de tempo e lugar, e a
interdependncia da sade da me e do lactente e criana. O objectivo
optimizar os resultados centrados no utente (e famlia), reconhecendo
que nem todas as componentes de servios abrangentes podem ser
implementadas ao mesmo tempo e no mesmo local. Contudo, uma boa
programao planifica claramente a prestao do servio em termos de
qu (componente do pacote), onde (dentro ou fora da unidade sanitria),
e por quem (elemento do quadro de profissionais de sade). Isto refora
tambm um outro elemento da continuidade o da preveno de novas
infees, do diagnstico das novas infees por HIV que ocorram, e da
proviso de cuidados e tratamento para mulheres e lactentes, durante a
gravidez, trabalho de parto, e o perodo de amamentao. A continuidade
dos cuidados melhora a reteno e seguimento para as doenas crnicas
como a infeo por HIV, o que particularmente vital para o sucesso nos
resultados.
Envolver membros da comunidade e pessoas que vivem com HIV
Um processo importante e que no muitas vezes tido em conta,
especialmente por profissionais de sade na linha da frente a nvel das
unidades sanitrias, o envolvimento significativo das partes interessadas
(incluindo comunidade), atravs de todo o processo de programao.
Como em todas as doenas crnicas, o doente individual, a famlia e
a comunidade, tm um papel central no manejo da doena alm de
serem eles, de modo geral, os donos e utentes dos servios, ao nvel da
populao. As pessoas vivendo com HIV (PVHIV) tm um conhecimento
e perspectivas nicas com as quais podem contribuir para para a criao
de uma forma de abordagem da infeo por HIV e constituir uma ponte
crtica entre os profissionais de sade e os utentes infetados por HIV,
e suas famlias.
O ciclo de gesto do programa
Os passos da programao so os seguintes: avaliao, planificao,

implementao, monitorizao e avaliao. Em cada passo deve ser
assegurado o envolvimento das partes interessadas, incluindo profissionais
de sade e comunidade.
A gesto do programa envolve todos os componentes que permitem que o
sistema de sade funcione:
Prestao do servio: o nmero e tipo de unidades que oferecem
servios e o modo como os servios esto ligados ou integrados para
assegurar uma continuidade dos cuidados
Fora de trabalho de sade: os profissionais de sade a todos os nveis
e o seu grau de formao, incluindo os no tradicionais como os
conselheiros leigos
Sistemas de informao em sade: instrumentos como registos e
relatrios
Equipamentos de sade: equipamento, medicamentos e consumveis de
laboratrio, sistemas de gesto logstica
Financiamento eficiente: taxas do utente, subsdios, servios de custo
acessvel ao destinatrio
Direco e governao: polticas, sistema de superviso de
funcionamento, regulamentos para garantia de qualidade para
produtos mdicos e laboratoriais.
Figura 13.1 Ciclo de gesto da programao
Envolvimento contnuo
das partes interessadas
Ciclo de
Monitoria
e Avaliao
Programao:
Avaliao
Planificao
Implementao
Monitoria e
avaliao
Engajamento
contnuo
dos decisores
Avaliao
As avaliaes so usadas para aumentar a compreenso do contexto
em que so prestados os servios. Uma boa avaliao pode permitir
documentar claramente o estado do sistema de sade, identificar os
factores mais relevantes que impedem a prestao de servios e sua
expanso; identificar as lacunas de qualidade que tm impacto sobre
o acesso e compreenso pela populao necessitada; e determinar as
necessrias aces para ultrapassar as insuficincias luz do objectivo do
acesso universal.
A avaliao pode ser feita no incio (na avaliao de base), no meio (como
parte da melhoria de qualidade ou avaliao de meio-termo) ou no fim de
um programa ou ciclo de financiamento (como parte da avaliao final
do programa). O nvel de detalhe da avaliao, assim como as ferramentas
usadas para a avaliao, depender das questes especficas que precisam
de ser respondidas e dos indicadores que sero monitorizados.
Identificao de lacunas e bloqueios

importante identificar populaes que no tm acesso ou no
vm contactar o sistema de sade e as razes da falta de acesso.
igualmente importante identificar lacunas que afectam directamente os
resultados para as populaes que vm contactar e iniciam servios, mas
interrompem os servios ou no recebem o pacote completo de servios.
Algumas das lacunas so:
Falta de acesso s unidades que oferecem o servio ou incapacidade de
l chegar
Oportunidades perdidas de obter servios de HIV para mulheres e
crianas que j frequentam os servios SMI (por exemplo elevado
acesso aos cuidados pr-natais mas no testagem de HIV, ou elevado
acesso s vacinas, mas crianas expostas ao HIV que no tm colheita
de sangue para teste de PCR ADN)
Testagem HIV elevada nos cuidados pr-natais, mas baixa
administrao de ARV para mulheres seropositivas e seus lactentes
A perda de seguimento uma barreira cada vez mais significativa
nos programas HIV e outros programas de cuidados crnicos, que
descreve o fracasso em reter as mulheres e crianas nos cuidados
depois de terem sido identificadas e inscritas nos servios. As mulheres

e crianas esto muito presentes na comunidade mas esto perdidas
para o sistema estritamente focado e organizado de cuidados.
Figura 13.2 em baixo ilustra uma tpica cascata de PTV.
Figura 13.2 Tpica cascata de PTV com as oportunidades perdidas
Os nmeros do eixo-Y representam uma populao hipottica de 70 000 mulheres
grvidas infetadas por HIV cujo parto se espera todos os anos. O azul escuro representa
mulheres ou crianas que recebem o servio indicado, o branco so as que frequentaram
a unidade sanitria mas nunca receberam o servio para o HIV, e o azul claro so as que
nunca tiveram acesso a unidade sanitria.
70 000
Sem acesso
60 000
Sem servio
50 000
Recebendo
40 000
servios
30 000
20 000
10 000
0
HIV+
Mulher
Latente
Latente
recebendo recebendo recebendo
ARV
ARV
CTX
EID
No exemplo acima e usando o nmero hipottico de 70 000 mulheres infetadas por HIV
numa populao cujos partos so esperados anualmente
Aconselhamento e testagem para o HIV: 71% (ou 50 000 grvidas vivendo com HIV
so testadas nos locais de cuidados pr-natais e recebem servios de PTV, deixando
20 000 sem acesso ao aconselhamento e testagem para o HIV.
Em TARV: das mulheres identificadas como vivendo com HIV, 86% que recebem ARVs
ou TARV esto representadas em azul escuro. Em branco esto as que frequentam
uma unidade com PTV mas no recebem ARVs.
Finalmente:
53% das mulheres grvidas vivendo com HIV nunca receberam ARVs.
37% dos lactentes nascidos de mulheres vivendo com HIV, recebem ARVs para PTV.
20% dos lactentes expostos ao HIV tm acesso ao diagnstico precoce (para
identificar os que esto infetados).
Apenas uma minscula poro dos lactentes infetados por HIV so identificados
e recebem tratamento suficientemente cedo para evitar uma mortalidade muito
elevada nos primeiros dois anos de vida.
Uma boa avaliao vai dar respostas a estas questes porqu este padro, o que causa
estas lacunas, e mais importante ainda, quais so as solues possveis?
As concluses habituais das avaliaes em servios para crianas

infetadas por HIV indicam os seguintes constrangimentos:
Lactentes e crianas expostos ao HIV no esto a ser identificados
suficientemente cedo nem testados para o HIV
Para os que so testados, os resultados no so entregues me ou
prestador de cuidados ou so entregues com atrasos significativos
As que recebem os resultados e so positivos, no comeam TARV
precocemente resultando em:

elevada deteriorao do estado das crianas inscritas nos
programas de tratamento
morte como resultado do incio tardio do tratamento.
Estas insuficincias so as maiores razes pelas quais a mortalidade de
lactentes e crianas infetados por HIV continua inaceitavelmente alta
em frica.
Planificao
Planificar envolve pr no papel uma srie de actividades a serem
levadas a cabo de modo a alcanar uma meta especfica e/ou objectivos
especficos. importante garantir que as actividades listadas conduziro
directamente aos objectivos enunciados, que por sua vez resultaro em
resultados esperados.
Estabelecer objectivos e alvos

O ponto de partida para o planeamento concordar sobre os resultados
ou objectivos que se querem alcanar. Muitas vezes ajuda a formular os
objectivos num auxiliar de memria, EMARP.

Especfico
Mensurvel
Alcanvel
Realista
Prazo.
Especfico significa que o objectivo concreto, focado e bem definido,

enfatizando aco e resultado pretendido. Mensurvel relativo a
nmeros, quantidade e comparao; significa que a fonte de medida
est identificada e os resultados das actividades podem ser localizados.
Alcanvel significa que foi concordado com as partes interessadas, depois
de compreendidas as limitaes e constrangimentos, com os recursos
disponveis e considerando o perodo de tempo proposto. Realista significa
que h recursos como humanos, financeiros, competncias, equipamento
e conhecimento para realizar a tarefa. Muitos objectivos so alcanveis
mas pode ser necessrio ajustar as prioridades de acordo com a
disponibilidade de recursos. Prazo significa que h um perodo especfico
dentro do qual se tem de alcanar o objectivo. Teoricamente todos os
objectivos so alcanveis mas a reflexo crtica da data quando muda
esta perspectiva.
Exemplos de objectivos ou resultados do acesso universal EMARP so:
Objectivo 1. TODAS (ou 100%) das mulheres grvidas vivendo com HIV
recebem ARVs at 2015.
Objectivo 2. Todas (ou 100%) as crianas infetadas por HIV com <5 anos
recebem ARV at 2015.
Todavia, para planificar estes objectivos de modo a demonstrar se eles
foram, ou no, realizados, preciso conhecer e especificar o seguinte:
O tamanho da populao necessitada
O nmero (ou proporo) da populao necessitada que j recebe
servios
O padro que vai ser usado para determinar se os servios prestados
tm a qualidade desejada.
Formulao da estratgia
Uma vez acordados os objectivos ou resultados, importante
trabalhar atravs dos constrangimentos e bloqueios identificados pela
avaliao e definir e concordar nas estratgias para ultrapassar estes
constrangimentos. Pode encontrar-se um conjunto de estratgias e
actividades para preencher as lacunas em cada rea de interveno nos
captulos relevantes deste Manual (ver Captulo 3 para PTV e Captulo 4
para cuidados a lactentes expostos e infetadas por HIV).
Algumas das estratgias para aumentar o acesso preveno, servios
de cuidados e tratamento da infeo por HIV, incluem descentralizao,
integrao, sensibilizao e envolvimento da comunidade.
A descentralizao destina-se a trazer os servios mais prximo das
pessoas que deles precisam, sendo a maior parte do planeamento e
oramento a executar a nvel de distrito/provncia. uma abordagem
adoptada na maioria dos pases. Podem, porm, existir alguns bloqueios
estruturais ou de polticas, que no permitam levar os servios de HIV at
s unidades de nvel primrio. Alguns destes bloqueios incluem ausncia
de polticas, ou insuficincia crnica de pessoal ao nvel da unidade
primria para providenciar uma ou mais componentes de um pacote
abrangente de servios.
A realizao de servios descentralizados implica o reforo do sistema de
sade a nvel local, em reas de:
Direco e gesto
Criao de capacidade tcnica atravs de treino, formao e superviso
de apoio
Financiamento e competncias de gesto financeira
Abastecimentos e gesto da cadeia de abastecimento
Melhorias infra-estruturais (construes, reabilitaes, abastecimento
de equipamento essencial)
Gesto de sistemas de informao de sade.
Embora as aces acima descritas (reforo dos sistemas distritais de
sade) sejam normalmente da competncia dos governos centrais,
os profissionais de sade ao nvel da unidade sanitria so partes
interessadas importantes e precisam de estar activamente envolvidos, em
especial para reforar a sua liderana e competncias de gesto.
Como em tudo, programas bem sucedidos a qualquer nvel precisam de

uma boa liderana a esse nvel. Devem ser feitos todos os esforos para
identificar indivduos com competncias em liderana, ou treinar e ensinar
pessoas destacadas para dirigir os servios. Por exemplo, a implementao
com sucesso de proviso de testes e aconselhamento na enfermaria de
pediatria, muitas vezes deve-se liderana de um/a enfermeiro/a com
dinamismo e auto-motivao de um/a enfermeiro/a na enfermaria, que
capaz de mobilizar e de dirigir uma equipa, independentemente de
quem esteja de servio. Da mesma maneira, a organizao com sucesso
da cobertura e das escalas nos servios de PTV num distrito, resulta
habitualmente duma equipa distrital motivada. raro que servios
abrangentes de preveno, cuidados e tratamento para crianas sejam
providenciados apenas por uma nica entidade ou organizao; assim, a
planificao deve identificar e formar parcerias para servios eficientes e
eficazes.
Integrao
Integrao, definida como a incluso de elementos de um tipo de servio
no funcionamento normal de outro servio, um meio de conseguir
maior acesso a servios ao mesmo tempo que se mantm, ou se melhora, a
eficcia do programa.
Factores que facilitam a integrao de servios
Polticas de apoio
Treino de profissionais de sade em PTV e em cuidados e tratamento da infeo
por HIV
Proximidade das unidades sanitrias
Partilha de recursos pessoal, equipamentos, medicamentos e testes
Superviso integrada de apoio
Planeamento, oramentao, melhoria de qualidade e M&A.
Muitas componentes da proviso de servios de PTV tm sido integrados

de forma eficaz nos servios de sade reprodutiva e da criana, mas o
desafio ainda persiste para cuidados e tratamento da infeo por HIV,
incluindo o TARV, para mulheres grvidas e no perodo ps-natal, e
os seus filhos. Os cuidados oferecidos a uma mulher grvida infetada
por HIV devem comear imediatamente aps a confirmao do estado
serolgico para HIV com aconselhamento e estadiamento, incluindo a

contagem de CD4. Em algumas unidades sanitrias a contagem de CD4
no est disponvel para as mulheres. Com ou sem aparelho de medio
de CD4 na unidade sanitria, no preciso que a mulher se desloque at
ao laboratrio em vez disso deve fazer-se uma colheita de sangue no
local da consulta e lev-la ao laboratrio. Para as mulheres elegveis,
o incio do TARV deve ser feito na consulta pr-natal. Esta estratgia
depende no entanto das polticas nacionais, da disponibilidade de
pessoal treinado em TARV, disponibilidade de frmacos ARV, alm de
instrumentos tais como registos. Os dados relativos a frica estimam em
30-40% as mulheres vivendo com HIV que so elegveis para TARV, e no
entanto na maioria dos programas as mes no esto a receber servios
de tratamento iniciado na consulta pr-natal (a sobrevivncia de uma
criana est directamente relacionada com a sobrevivncia da me). Para
preencher esta lacuna, muitos estudos mostraram que disponibilizar o
TARV na consulta pr-natal aumenta dramaticamente o acesso ao TARV
s mulheres que dele precisam, e por isso o processo de planeamento deve
ter isso em considerao.
Quando esto a ser planeadas distintas actividades e intervenes,
uma considerao importante como assegurar que as actividades
so logicamente sequenciadas e ligadas de modo que a integrao, o
encaminhamento, o dilogo com a comunidade e as parcerias so tidas em
conta. Exemplos prticos de o fazer incluem:
Reorganizao de servios, fluxo de utentes, registos e protocolos de
servio para permitir provises, documentao e disponibilidade de
testes, aconselhamento e disponibilidade de TARV, como parte dos
servios de rotina pr-natais
Treino e formao contnua para todo o pessoal da unidade sanitria
(em vez de dar competncias apenas a alguns indivduos em servios
como PTV e aconselhamento e testagem ), de modo a tornar os
servios mais acessveis, abrangentes e disponveis
Introduo de mecanismos e instrumentos para o encaminhamento
eficaz como acompanhantes levando os pacientes de um servio
para o outro (habitualmente pessoas dos grupos de apoio), e notas de
transferncia preenchidas em triplicado para permitir retroinformao
sobre a origem da referncia
Reforo de ligaes e referncias focando tanto os servios na mesma

unidade sanitria, como servios exteriores unidade sanitria, mas na
mesma rea de sade. Um sistema de referncias funcional, assegura
que os utentes recebem todas as componentes de um pacote de servios
abrangente e sabem onde ir para receber os cuidados necessrios.
Sensibilizao e envolvimento da comunidade
O objectivo da sensibilizao da comunidade aumentar os seus
conhecimentos atravs de informao, educao e comunicao de
questes relativas sade. Por outro lado, o envolvimento da comunidade
tem como objectivo trabalhar com as comunidades para identificar
solues para as falhas na prestao dos servios e em conjunto,
levarem a cabo algumas actividades quer na unidade sanitria, quer na
comunidade.
Alguns estudos mostraram que a sensibilizao e envolvimento da
comunidade pode acrescentar:
Demanda e utilizao dos servios para a preveno, cuidados e
tratamento de crianas infetadas por HIV e suas famlias
Reteno de mulheres, crianas e famlias nos programas de sade
Melhorar a adeso ao tratamento
Bem estar psicossocial das mulheres grvidas e a amamentar, e dos
filhos, inscritos nos programas de cuidados e tratamento.
O processo de planeamento deve identificar organizaes baseadas
na comunidade com as quais deve formar parcerias para executar as
actividades de sensibilizao e envolvimento, mas os profissionais de
sade tm um papel importante para fornecer informao baseada
em evidncia e factualmente correcta s comunidades. Algumas
das abordagens que j provaram ter sucesso em aumentar o acesso
aos servios so os testes baseados na comunidade e ao domiclio,
especialmente testes para casais, uso dos trabalhadores de sade da
comunidade, parteiras tradicionais e grupos de apoio.
Formulao de actividades e planos operacionais

Para que os profissionais de sade implementem melhor os planos, estes
planos devem ser de curto prazo e focados em actividades a nvel da
unidade sanitria e da comunidade. Este tipo de plano normalmente
conhecido por plano operacional ou de aco e normalmente estende-se
por um ano (ou no mximo dois).
O exemplo a seguir d dois resultados, em perodos inferiores a um ano e
de um ano (p ex. de Janeiro a Dezembro):
Cinquenta (50) unidades sanitrias adicionais de cuidados primrios
de sade oferecero servios de PTV (elevando o total de unidades
sanitrias que oferecem servios de PTV para 200 no final de
Dezembro)
Todas as 200 unidades sanitrias que actualmente oferecem servios de
TARV para lactentes e crianas at ao fim de Dezembro (actualmente
s 50 das 200 oferecem servios de TARV para adultos e crianas).
Estes objectivos so suficientemente especficos para que a pergunta
lgica seja: o que preciso para que isto acontea? As respostas podem
incluir o treino de profissionais de sade em unidades sanitrias alvo,
abastecimento e equipamento destas unidades sanitrias (por exemplo
com testes, frmacos ARVs, instrumentos de registo e documentao,
pessoal, etc.).
O planeamento dever incluir um prazo para levar a cabo as actividades,
a pessoa ou gabinete responsvel, e um meio de verificar que a
actividade foi executada. Deve incluir tambm um oramento, e a fonte
de financiamento. Por exemplo, um distrito a implementar PTV pode
ter mltiplas fontes de financiamento para o programa governo,
comunidade, agncias internacionais e o plano deve indicar qual das
fontes financia a respectiva actividade. Planeamento, especialmente a
nvel de unidade sanitria, deve ser suficientemente detalhado para que
nessa unidade cada profissional compreenda facilmente o que preciso
fazer para preencher as lacunas identificadas durante as avaliaes e
monitorizaes de rotina.
Actividades fundamentais
A Tabela 13.1 abaixo descreve de forma detalhadas as actividades focadas

particularmente em cuidados e tratamento de lactentes e crianas.
Tabela 13.1Actividades chave para preveno, cuidados e tratamento para infeo
por HIV em lactentes e crianas
rea de
interveno
Avaliao
mdica
contnua e ARV
profilticos ou
TARV para mes
(comeando no
pr-natal)
Actividades chave

Providencie contagem de CD4 (e se disponvel, carga viral)

Pacote de cuidados definido para mulheres vivendo com HIV

Providencie melhoria de qualidade de aconselhamento contnuo
salientando a necessidade de seguimento do par me-criana

Desenvolva formas inovativas de integrar a proviso de TARV na consulta
pr-natal (por exemplo coloque mdico e farmacutico com experincia
em TARV na CPN ou faa delegao de tarefas para permitir que os
enfermeiros prescrevam TARV)

Assegure o seguimento materno pr e ps-natal para garantir uma
identificao contnua das mulheres infetadas por HIV

Treine profissionais de sade da consulta pr-natal em cuidados para a
infeo por HIV e TARV

Mobilize as comunidades para elevar a conscincia sobre a importncia
do teste de HIV no perodo pr-natal, a necessidade de TARV se a
contagem de CD4 baixa mesmo na ausncia de sintomas, cuidados
contnuos para mulheres com HIV, encorajamento para o envolvimento
de parceiros masculinos (incluindo a revelao diagnstica) e TARV
quando necessrio

Mobilize e treine mes infetadas por HIV para apoiarem mulheres que
acabam de ser identificadas como seropositivas

Assegure o abastecimento adequado de frmacos e reagentes
Identificao
Por rotina pergunte s mes o seu estado serolgicos para o HIV
precoce e

Use cartes de sade da me e criana para identificar lactentes expostos
cuidados aos
ao HIV e para providenciar cuidados bsicos
lactentes

Siga os lactentes (e suas mes) conhecidos por estarem expostos ao HIV
e crianas

Estabelea estratgias baseadas na comunidade para identificao e
expostas ao HIV
seguimento de lactentes expostos ao HIV prestados fora da unidade
sanitria

Sensibilize/treine profissionais de sade, grupos de apoio, sobre a
importncia da identificao precoce e do seguimento de crianas
expostas ao HIV
rea de
interveno
Identificao
precoce e
cuidados aos
lactentes
e crianas
expostas ao HIV
(continuao)
Identificao
de lactentes
e crianas
infetadas por
HIV
Actividades chave

Melhore o seguimento de crianas expostas ao HIV usando registos,
conselheiros treinados, grupos de apoio, ou atravs de agentes de sade
comunitria

Garanta o abastecimento adequado de cartes de sade para as crianas
e materiais didcticos para os cuidadores.

Faa testes de anticorpos para todos os lactentes com estado serolgico
desconhecido em todos os pontos de contacto com a unidade sanitria
(garanta ou advogue adaptao de orientaes de ATIP para crianas)
primeiro a ttulo experimental se ainda no estiverem adoptadas a nvel
nacional.

Para garantir ATIP diariamente em todos os pontos de contacto com
a unidade sanitria, treine todo o pessoal da unidade sanitria e
conselheiros leigos extra, em aconselhamento e testagem para o HIV em
crianas.

Faa testagem adequada idade ou re-testagem a todas as crianas
expostas ao HIV segundo as normas nacionais.

Se disponvel, implemente o uso de colheita de amostra para PCR ADN
em papel de filtro para facilitar o diagnstico precoce infantil

Se o teste PCR ADN no estiver disponvel use o diagnstico presuntivo
em lactentes e crianas sintomticas positivas a anticorpos para iniciar
imediatamente o TARV segundo normas nacionais ou da OMS

Seleccione categorias especficas de crianas de alto risco (como COV,
filhos de PVHIV, crianas com tuberculose) para ATIP

Estabelea ou reforce laos com grupos baseados na comunidade para
facilitar a identificao precoce e o encaminhamento para cuidados.

Uma vez identificado um caso oferea ATIP a todos os membros da
famlia (abordagem centrada na famlia)

Sensibilize profissionais de sade, autoridades de sade locais e
comunidades, sobre os benefcios de identificao precoce de lactentes
infetados por HIV

Treine leigos (como membros de grupo PVHIV) para darem
aconselhamento e apoio ps-teste e seguimento

Garanta disponibilidade de testes, reagentes, e materiais mdicos
apropriados

Estabelea/modifique o registo de dados sobre lactentes e crianas
infetados por HIV.
rea de
interveno
Inscrio e
proviso de
cuidados para
lactentes
e crianas
infetadas por
HIV
Actividades chave
Reforce laos entre PTV e cuidados e tratamento (ver Captulo 3 e 4)

Estabelea programas e mecanismos locais para garantir que todos os
lactentes e crianas infetadas estejam inscritos nos cuidados.
Inicie cuidados para a infeo por HIV no ponto de diagnstico (isto
, cuidadores, aconselhamento e apoio, profilaxia com cotrimoxazol,
tratamento de infees oportunsticas)
Crie ou reforce sistemas para um encaminhamento eficiente aos
cuidados (p ex. Use um acompanhante para acompanhar a criana ao
servio de TARV, use o grupo PVHIV para dar seguimento s crianas
infetadas na comunidade e facilite o seu atendimento na unidade
sanitria, trabalhe com programas de COV ou OCB para facilitar o
encaminhamento de crianas para a unidade sanitria)
Defina o pacote de cuidados mdicos bsicos para crianas expostas
e infetadas por HIV e assegure-se que todos os profissionais de sade
estejam familiarizados com os seus componentes
Assegure o abastecimento adequado de frmacos gratuitos (p ex.
cotrimoxazol para crianas expostas e infetadas)
Providencie os cuidados bsicos segundo as normas nacionais de
tratamento
Assegure a disponibilidade dos meios necessrios para prestao de
cuidados de sade
Oferta de Apoio Treine profissionais de sade e cuidadores em aconselhamento a criana.
psicossocial
Providencie aconselhamento contnuo e instrumentos de apoio aos
cuidadores (por ex. preparao, e adeso para o TARV)
Encoraje os cuidadores a juntarem-se aos grupos de apoio existentes
Oferea aconselhamento especfico para a idade s crianas infetadas
por HIV
Facilite a revelao diagnstica apropriada para a idade
Oferea apoio social ou encaminhe para outros servios de apoio se
necessrio
Desenvolva ligaes concretas com programas de COV
Reforce ligaes a servios baseados na comunidade incluindo cuidados
ao domiclio e grupos de apoio psicossocial
Incio de TARV Faa advocacia para actualizao de polticas nacionais e normas de
em lactentes
procedimento para incio precoce do TARV
e crianas
Aumente a confiana do profissional de sade no TARV peditrico
infetadas por
atravs de formao, orientao e superviso com apoio
HIV
Garanta a disponibilidade de frmacos e formulaes apropriadas para
a idade
rea de
interveno
Incio de TARV
em lactentes
e crianas
infetadas
por HIV
(continuao)
Manuteno
de lactentes
e crianas em
TARV
Actividades chave
Inicie o TARV o mais cedo possvel de acordo com as normas de
procedimento da OMS (por ex. todos os lactentes e crianas menores de
5 anos que se confirme estarem infetadas por HIV devem iniciar TARV
independentemente do estado clnico ou imunolgico)
Assegure o tratamento para os membros da famlia
Providencie orientao e superviso com apoio para a proviso de TARV
Garanta a disponibilidade gratuita e consistente de frmacos e reagentes
Melhore o acolhimento amigvel criana nos servios dentro da
unidade sanitria (por ex. dias especficos para criana/famlia, espaos
prprios para a criana, grupos de apoio criana)
Providencie aconselhamento e apoio adeso assim como meios para
os prestadores de cuidados
Providencie frmacos peditricos apropriados idade
Registe a ajuda de grupos de PVHIV, ou outros baseados na comunidade
para apoio contnuo s famlias e seguimento das crianas em TARV
Assegure que as necessidades nutricionais da criana sejam providas
(por ex. d aconselhamento nutricional, e fornea suplementos aos
cuidadores)
Faa consultas mais frequentes aos lactentes e crianas especialmente
nas fases iniciais do TARV
Implementao
A implementao de servios para preveno, cuidados e tratamento
do HIV em crianas, tanto quanto possvel, deve ser feita de maneira
integrada tal como vem enunciado nos Captulo 3 e 4 e de acordo com as
normas nacionais de tratamento.
As normas nacionais e internacionais de tratamento por vezes no
so suficientemente detalhadas e assim pode existir a necessidade a
nvel da unidade sanitria de desenvolver procedimentos operacionais
padronizados (POP) por rea de servio devendo garantir-se que todo
o pessoal conhece e usa os POP. Mapas mostrando o fluxo de utentes
precisam de estar bem visveis para orientao permanente nos servios
de atendimento da mulher da criana. A Tabela 4.1 (no Captulo 4) mostra
o pacote de 10 pontos-chave do servio abrangente da ANECCA para
crianas expostas e infetadas por HIV e a Tabela 13.2 na pgina seguinte
descreve as componentes dos servios abrangentes para mulheres nos
cuidados do perodo pr e ps-natal (semelhantes aos dos adultos).
Tabela
13.2 Pacote de servios para mulheres no perodo pr e ps-natal

Servios para grvidas
Servios para adultos
Aconselhamento e testagem para
infeo por HIV
Estadiamento clnico e imunolgico
Rastreio, diagnstico e tratamento
de TB
de IOs
Avaliao nutricional e manejo de
malnutrio
Proviso de TARV se elegvel
Proviso de ARVs para PTV
Proviso de profilaxia com CTX
Adeso e apoio psicolgico
Seguimento regular e avaliao de
elegibilidade a TARV
Cuidados paliativos e cuidados de
Preveno positiva
Aconselhamento e testagem para

infeo por HIV
Estadiamento clnico e imunolgico
de TB
de IOs
Rastreio de cancro e tratamento
Sade sexual e reprodutiva
Profilaxia com CTX
Adeso e apoio psicolgico
Seguimento regular e avaliao para
elegibilidade a TARV
Cuidados paliativos, domiciliares e
Preveno positiva
Fonte: Adaptado de EGPAF da Suazilndia
Alm dos POP e mapas de fluxo de utentes descritos acima, a

implementao tambm requer instrumentos disponveis nos gabinetes
de consulta, tais como material de escritrio, registos, e assistentes para
diferentes grupos de profissionais de sade.
Partilha ou delegao de tarefas
De modo a aumentar rapidamente o acesso a servios para preveno,
cuidados e tratamento da infeo por HIV em crianas e suas famlias,
muitas vezes necessrio adoptar ou expandir a abordagem de
delegao de tarefas como mtodo de reforar o trabalho efectuado pelos
profissionais de sade. A delegao de tarefas um processo pelo qual so
delegadas tarefas especficas onde for apropriado, para trabalhadores de
sade com menos qualificaes.
Dependendo do que for aceitvel a nvel nacional para delegao de
tarefas, as unidades sanitrias devem designar claramente quais as
tarefas que podem ser efectuadas e por que grupo de profissionais.
Por exemplo, de modo a aumentar o acesso ao TARV para grvidas

infetadas por HIV, uma enfermeira bem treinada em TARV pode iniciar
o TARV no perodo pr natal. Conselheiros leigos e pessoas vivendo com
HIV podem desempenhar um papel importante na PTV e nos cuidados
e tratamento de crianas afectadas por HIV, e podem ser um recurso
que deve ser identificado e utilizado. As recomendaes e normas de
procedimento de 2008, da OMS, UNAIDS, e PEFPAR, sobre delegao de
tarefas oferecem um excelente recurso para a sua implementao. Esta
abordagem requer um sistema de boa orientao e superviso de apoio, de
forma a manter a qualidade dos servios.
Orientao e superviso de apoio
Providenciar servios abrangentes de qualidade para crianas

e suas famlias em frica, requer uma superviso com apoio e
orientao constante e regular, especialmente quando os servios so
descentralizados para as unidades sanitrias de nvel primrio e quando a
partilha de tarefas tem sido prtica aceite.
A orientao um processo de formao prtica que promove o
desenvolvimento profissional contnuo para servios de alta qualidade.
O orientador habitualmente um trabalhador de sade mais experiente e
confivel, com competncias para orientar, que partilha o conhecimento,
as competncias e perspectivas num processo interactivo, habitualmente
no local de trabalho dos profissionais que esto a ser orientados. A
orientao deve ser integrada no treino inicial e habitualmente segue-se a
este, devendo ser vista como parte da educao mdica contnua.
Orientao versus superviso de apoio
A superviso de apoio tem como objectivo melhorar os servios para
HIV/SIDA atravs de observao e discusso conjunta e resoluo
directa de problemas. Est mais focada sobre as condies necessrias
para o funcionamento adequado da unidade e do pessoal da unidade
sanitria. Por exemplo, esto disponveis os instrumentos essenciais
para a preveno, cuidados e tratamento da infeo por HIV? A
superviso de apoio habitualmente conduzida por membros da equipa
de gesto da sade no distrito, enquanto a orientao conduzida
pelos mdicos profissionais, parteiras, enfermeiras de sade maternoCaptulo 13 Programao de servios abrangentes de preveno, cuidados e tratamento de qualidade | 277
infantil, farmacuticos ou tcnicos de laboratrio, para a transferncia de

competncias profissionais.
A orientao e superviso de apoio so complementares e em grande
medida sobrepem-se, mas de preferncia devem ser executadas
separadamente por equipas diferentes.
Execuo de um programa de melhoria de qualidade (MQ)
A experincia dos ltimos dez anos de implementao de programas de
preveno, cuidados e tratamento de HIV em crianas em frica, dita que
deve haver esforos deliberados nestes programas de sade para melhorar
a qualidade dos servios prestados.
A qualidade da proviso de servios uma questo que precisa de
ser confrontada atravs do ciclo do programa durante a avaliao,
planeamento, implementao e monitorizao, j que um elementochave determinante para os resultados do programa. A qualidade dos
servios deve ser garantida para se conseguir a eliminao da infeo por
HIV na populao peditrica.
O dicionrio da American Heritage descreve qualidade como o grau ou
padro de excelncia, embora autoridades em qualidade de cuidados de
sade usem diferentes definies. Uma delas define qualidade como fazer
a coisa certa na altura certa e da maneira certa.
Todas estas definies implicam que deve haver uma norma com a qual a
qualidade seja comparada e em termos mais simples significa o seguinte:
Esto os servios a ser prestados de acordo com os padres e normas de
procedimento nacionais e internacionais? Mas o ponto fundamental : os
nossos programas esto a produzir os resultados desejados a prevenir
novas infees por HIV em crianas ? a melhorar a sobrevivncia das
crianas ? das suas mes e famlias, infetadas por HIV ?
O programa de melhoria de qualidade (MQ) visa institucionalizar uma
cultura de avaliao da qualidade e melhoria de qualidade em todos os
aspectos da prestao de servios, sendo o grande objectivo a garantia de
atingir os resultados pretendidos.
A melhoria de qualidade pode ser implementada a todos os nveis:
nacional, provincial, distrital e local, por uma equipa especializada em
coordenar actividades de MQ. Deve no entanto ser salientado que a

qualidade responsabilidade de cada profissional de sade. A nvel das
unidades sanitrias e dependendo do pessoal disponvel, uma equipa de
MQ, com um lder, deve ser composta por um mdico, uma enfermeira, um
tcnico de laboratrio e um farmacutico, dependendo da disponibilidade
de pessoal e das suas capacidades de liderana.
A funo das equipas de MQ facilitar a implementao de um programa
de MQ que, no mnimo deve identificar questes especficas que so
consideradas importantes e podem ser melhoradas pelo pessoal da unidade
sanitria. O processo, isto , um ciclo de MQ (com muitos nomes como
ciclo do Planear, Fazer, Estudar, Agir (PFEA), ou abordagem de melhoria
do desempenho) envolve discusses para identificar questes especficas
ou lacunas que precisam de aperfeioamento, aces determinadas para
colmatar as lacunas, implementao destas aces, uso de dados para
documentar e monitorizar melhorias, partilha das melhorias com os
colegas, e repetio do processo para melhorar ainda mais o programa.
Esta a razo porque por vezes chamado melhoria contnua de
qualidade (MCQ). A Figura 13.3 ilustra o ciclo PFEA.
Figura 13.3 Ciclo PDSA para melhoria de qualidade
Planear
Agir
Fazer
Estudar
Na Figura 13.3 pode ver-se que durante a planificao define-se o que

preciso ser feito - objectivos, actividades, pessoas responsveis, e recursos
necessrios. Depois da planificao implementa-se a interveno, depois
avalia-se o resultado da interveno com base nos dados, e depois com
base nos resultados da avaliao age-se disseminando e reexaminando a
abordagem anterior e iniciando outro ciclo de melhoria de qualidade.
Em todos os estgios da melhoria de qualidade, as decises devem ser
guiadas por dados, quer quantitativos ou qualitativos. Exemplos de dados
qualitativos incluem opinies de satisfao dos utentes, ou de obstculos

identificados pelos profissionais de sade; Os dados quantitativos incluem
nmeros como estatsticas de rotina ou exerccios de reviso de dados.
Partilha de boas prticas
Os programas devem apoiar a partilha de prticas exemplares entre os
profissionais de sade da unidade sanitria, entre unidades sanitrias
numa provncia ou regio, a nvel nacional ou internacional. Esta
abordagem deve incluir seminrios a nvel provincial ou regional
durante os quais as unidades sanitrias partilham as suas experincias
e abordagens inovadoras na implementao de PTV e de programas
de cuidados e tratamento para crianas e suas famlias. Durante estes
seminrios os profissionais de sade usam dados do programa para
ilustrar as melhores prticas e identificar lacunas e barreiras na prestao
de servios. Os seminrios oferecem ento uma via para resolver
problemas e introduzir maneiras inovadoras de ultrapassar as barreiras na
implementao do programa.
Melhorias na Monitorizao e Avaliao (M&A)

Os objectivos da M&A visam:
Tomar decises fundamentadas relativas prestao de servios e da

gesto do programa
Garantir o uso mais eficiente dos recursos
Determinar se um programa est a funcionar adequadamente de modo
a fazer os ajustes necessrios
Determinar se o programa est a ter o impacto desejado por exemplo
a reduzir a transmisso vertical, e a reduzir a morbi-mortalidade
materna e infantil.
Qualidade e uso dos dados
Um bom sistema de M&A usa dados correctos e precisos e em tempo
oportuno. A ausncia de dados de boa qualidade um constrangimento
muito comum numa boa planificao e na avaliao do programa. Para
melhorar a qualidade dos dados os esforos devem comear com o registo
dos dados (correctos, claros e legveis), nos processos dos doentes, nos
registos clnicos e outros livros de registo. Os profissionais de sade,
particularmente mdicos e enfermeiros, so porm os mais importantes

na determinao de dados de qualidade, e devem ser especificamente
treinados para melhorar a qualidade de dados. Muitas vezes, por causa
da insuficincia de pessoal, fraca formao e sobrecarga de trabalho, o
registo clnico mal feito e alguns programas so obrigados a recrutar
escriturrios ou a usar outros voluntrios, como pessoas que vivem com
HIV.
Treinar profissionais de sade no manejo de dados tambm ajuda a
melhorar a sua qualidade. Melhorias em matria de dados devem focar em
primeiro lugar os profissionais de sade ao nvel de unidades sanitrias e
comunidades. O programa alargado de vacinas provavelmente atingiu o
nvel mais alto desta capacidade o pessoal do PAV ao nvel das unidades
de cuidados primrios de sade sabe qual o nmero total de crianas
que devem ser vacinadas na sua rea de sade. Eles detectam e mapeiam
o nmero exacto de crianas que devem receber vacinas, tanto de rotina
como durante as campanhas de vacinao. Porque conhecem a populao
a atingir na sua rea de sade, podem detectar e localizar as crianas
no vacinadas. As actividades regulares de micro-planeamento tomam
em considerao os dados mensais e trimestrais, e planeiam de forma a
colmatar as falhas para as actividades de campanha do PAV.
Embora os servios de HIV sejam obviamente mais complexos que as
actividades do PAV, os exerccios com o pessoal a nvel local podem
indicar claramente o conceito de acesso universal para facilitar as
prticas. Todos os profissionais de sade ao nvel das unidades sanitrias
devem saber:
Quais os servios que so dispensados na sua unidades, e como feito
o registo destes servios (diariamente, mensalmente, etc.)
Conhecer a populao alvo de cada servio especfico
Compreender que a testagem para o HIV um ponto de entrada para
os servios de cuidados e tratamento da infeo por HIV
Conhecer a forma como os servios de cuidados e tratamento da
infeo por HIV esto a ser providenciados actualmente pela unidade
sanitria; se so integrados com outros servios na mesma unidade
sanitria.
Demonstraes feitas com dados provenientes da unidade sanitria

(semelhantes ao grfico que ilustra a seco de planificao mostrada
acima) podem relacionar de imediato as oportunidades perdidas com as
oportunidades actuais, para expandir a prestao dos servios. Simples
grficos feitos a partir dos dados recolhidos no local, so instrumentos
muito poderosos e motivadores para rever regularmente os dados da
unidade sanitria, e us-los para fazer ajustes no fluxo dos doentes nas
consultas locais, podendo resultar num aumento de utilizao dos servios
(ver acima referncia melhoria da qualidade). Ao nvel local, estas
simples melhorias numa unidade sanitria, so suficientes para melhorar
a prestao a nvel nacional em termos de seguimento, planeamento,
oramentao e replanificao.
Outra demonstrao feita a partir de dados a nvel local, so a previso
e quantificao de testes e medicamentos necessrios. Para testes de HIV,
as estatsticas do servio so um bom ponto de partida. Se as polticas
recomendam o teste de HIV a todas as grvidas, a todos os doentes de TB,
a todos os doentes malnutridos, a todos os doentes internados, ento o
nmero de testes a serem fornecidos deve cobrir este nmero em todas as
unidades sanitrias que oferecem estes servios com base nas estatsticas
do ltimo ms, trimestre ou ano.
Estes pontos de partida devem ser complementados com medidas
alargadas de curto e mdio prazo, para gerar melhores dados, e garantir
melhorias sistemticas na gesto do sistema de informao de sade
nacional, na capacitao humana e institucional, na introduo racional
de sistemas electrnicos de dados, no uso inovador dos telemveis e SMS,
no financiamento adequado, etc.
As componentes de um bom sistema de M&A num programa abrangente
de preveno, cuidados e tratamento, compreendem:

Clareza na definio de metas, objectivos e actividades

Indicadores claros, simples e facilmente utilizveis
Plano de compilao, anlise e utilizao de dados
Plano de disseminao de dados.
A monitorizao de dados de PTV mostra a cascata de servios que

comea com mulheres e raparigas em idade frtil. A cada contacto
com uma unidade sanitria, so compilados dados sobre os servios
dispensados, seguindo a mulher no decurso da gravidez, e depois a mulher

e a criana at aos dois anos de idade. Revendo os servios prestados em
cada um dos passos na cascata, os gestores do programa e da unidade
sanitria podem avaliar a qualidade do desempenho.
No exemplo abaixo (Figura 13.4) dados de rotina do programa permitem
avaliar a utilizao de servios especficos de PTV num certo perodo de
tempo. Este diagrama foi elaborado a partir de dados recolhidos de rotina
nos registos e passado para os formulrios de resumos mensais. Oferece
uma excelente viso geral da implementao de servios. Em FY07, por
exemplo, a profilaxia para lactentes sofreu uma reduo. Mas no FY08
observa-se uma melhoria porque a equipa reviu os dados de melhoria do
programa e fez mudanas ao modo como eram prestados os servios para
melhorar o desempenho.
Figura 13.4 Exemplo de uso de dados de rotina
N de mulheres HIV+ e latentes
expostos recebendo profilaxia ARV
9 000
8 000
Total mulheres
HIV+
7 000
6 000
Total mulheres
recebendo ARV
(incluindo NRTI)
5 000
4 000
3 000
Latentes recebendo
ARVs na maternidade
2 000
1 000
0
FY 04
FY 05
FY 06
FY 07
FY 08
FY 09
Treino, orientao e visitas de superviso de apoio regulares so formas

importantes de dar assistncia aos trabalhadores de sade para melhorar a
compilao, utilizao e registo de dados.
Os profissionais de sade a nvel das unidades sanitrias devem usar
o conhecimento deste captulo para melhorar a qualidade dos servios
que prestam, de forma a aperfeioar continuamente os resultados do
programa.
Apndices
Apndices| 285

transmisso vertical do HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Apndice B: Avaliao do risco de exposio ao HIV . . . . . . . . . . . . . . . 290
Apndice C: Colheita, acondicionamento e expedio de gotas secas de
sangue (DBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Apndice D: Determinar a presena de infeo HIV em lactentes expostos e
crianas com menos de 18 meses, em situaes de recursos limitados
(OMS 2010) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Apndice E: Manejo da malnutrio severa (os dez passos da OMS) . . . . . . . 294
Apndice F: Pesagem de lactentes e crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
Apndice G: Estadiamento de Tanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Apndice H: Avaliao e manejo da toxicidade . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Apndices| 287
409
393
280/431
1 797 (conjunto
dos braos)
1 797 (conjunto
dos braos)
1 797 (conjunto
dos braos)
445
626
1 437 (conjunto
dos braos)
1 437 (conjunto
dos braos)
1 437 (conjunto
dos braos)
1 437 (conjunto
dos braos)
PACTG 076/ ANRS 024
Thai-CDC
Estudos IvC
PETRA-A
PETRA-B
ANRS 075
HIVNET 012
PHPT (Long-Long)
PHPT (Court-Court)
PHPT (Court-Long)
PHPT (Long-Court)
PETRA-C
Tamanho da
amostra (mes
incluidas)
Ensaio
Zidovudina
Zidovudina
Zidovudina
Zidovudina/
lamivudina
Zidovudina/
lamivudina
Zidovudina/
lamivudina vs
Zidovudina
Single-dose
nevirapina vs
Zidovudina
Zidovudina
Zidovudina/
lamivudina
Zidovudina
Zidovudina
Zidovudina
Molcula
1,6
14,2
8,9
A partir de 28 semanas durante a gravidez

(me); 6 semanas (lactente)
A partir de 28 semanas durante la gravidez e
durante o parto (me)
A partir de 36 semanas de gravidez (me); 6
semanas (lactente)
36 semanas de gravidez (me); durante os 3
primeiros dias de vida (lactente)
10,5
8,6
4,7
6,5
21,3c
6,8
15,3
15,3
15,3
21,7/25,1
12,2/16,8
5,7
50
18,9
9,4
0e
0d
Esquema de
referncia
28d
44 (entre 6 e 8
semanas)c
38
(a 6 semanas)
5
(a 6 semanas)
78
52
(a 6 semanas)
44/37
67
Reduo da
Transmisso
(%)
Taxa de transmission
Brao de
Brao de
interveno
comparao
8,3
25,5
Durante o parto (me); nas primeiras 72 horas 11,9

de vida (lactente)
A partir de 32 semanas de gravidez(me); 6

semanas (lactente)
A partir de 14 semanas de gravidez (me); 6

semanas (lactente)
A partir de 36 semanas de gravidez e durante
o parto (me)
A partir de 36 semanas de gravidez e durante
o parto; e 1 semana ps parto (me)a
A partir de 36 semanas de gravidez (me);
1 semana (lactente); e 1 semana ps-parto
(me)
Durante o parto (me); 1 semana (lactente); e
1 semana ps-parto (me)
Durante o parto
Momento da interveno

transmisso vertical do HIV
NS
NS
0,003
<0,001
NS
0,016
0,001
0,05/0,04
0,008
0,001
Valor de P
Apndices| 289
Tamanho da
amostra (mes
incluidas)
Molcula
Momento da interveno
Taxa de transmission
Brao de
Brao de
interveno
comparao
9,3
12,3f
Reduo da
Transmisso
(%)
Valor de P
SAINT
1 317
23
NS
Zidovudina/
Durante o parto (me); nevirapina 2 doses
(a 8 semanas)
lamivudina vs
(lactente); e zidovudina 1 semana ps parto
nevirapina
(me)/(lactente)
12,5
NS
PACTG 316
1 270
Nevirapina dose
Durante o parto (me); durante 72 horas
1,4
1,6g
em nica vs
(lactente)
standard ARV
6,5
12,5h
<0,002
72
DITRAME+ 1,0
771
Zidovudina
A partir de 36 semanas de gravidez(me);
1 semana (lactente)
(a 6 semanas)
mais nevirapina
em dose nica
(lactente)
4,7
12,5h
76
<0,001
DITRAME+ 1,1
724
Zidovudina/
1 semana (lactente)
(a 6 semanas)
lamivudina mais
nevirapina em
dose nica
1,1
6,3
80
<0,001
PHPT-II
1 844
Zidovudina mais
1 semana (lactente)
nevirapina em
dose nica
5,3
6,2i
15
NS
Mashi
1 179
Zidovudina mais
1 ms (lactente)
nevirapina em
dose nica
PACTG: Pediatric AIDS Clinic Trials Group (Grupo sobre Ensaios Clnicos sobre SIDA peditrico); ANRS: Agncia Nacional de Investigao sobre SIDA e hepatites; CDC: U.S. Centers for
Disease Control (Centros de Luta contra a Doena)); IvC: Ivory Coast (Costa do Marfim); PETRA: Perinatal Transmission study (Estudo da transmisso perinatal); HIV NET: HIV Network
National Institutes of Health (Rede do HIV)); PHPT: Perinatal HIV Prevention Trial (Ensaio sobre preveno da transmisso perinatal); SAINT: South African intrapartum Nevirapina Trial
(Ensaio sobre a nevirapina durante o parto na frica do Sul) .
Os estudos PACTG 076/ANRS 024, Thai-CDC, PHPT, ANRS 075, e PACTG 316 foram realizados em populaes em que as crianas no eram amamentadas; os estudos IvC, PETRA,
HIVNET 012, SAINT, DITRAME+ e Mashi foram realizados em populaes em que as crianas eram maioritariamente amamentadas. PETRA A, B, e C fazem referencia aos diferentes
braos do estudo. a Os resultados fazem referncia a dois estudos diferentes: eficcia a um ms e eficcia a trs meses. b A taxa de comparao entre os grupos est calculada em
relao aao histrico de um grupo que recebeu um regime do tipo PACTG 076/ANRS 024. c No grupo de comparao do ensaio HIVNET 012, as mes receberam zidovudina por via
oral durante o parto e os recem nascidos zidovudina durante uma semana. d No ensaio PHPT, as comparaes so feitas com o regime long-long (esquema de referncia). e No
ensaio PHPT, uma anlise provisria encontrou taxas de transmisso mais elevadas no brao short-short em relao ao brao long-long; o brao short-short foi ento abandonado. f
No ensaio SAINT, as taxas de transmisso nos dois braos foram equivalentes. g No houve um brao placebo propriamente dito, foi acrescentada nevirapina aos ARV habituais.
Os ARV habituais consistiram num regime de zidovudina segundo o ensaio PACTG 076/ANRS 024. h O brao de comparao recebeu s o regime de zidovudina, sem nevirapina. i
O brao de comparao recebeu um regime de zidovudina, sem nevirapina. Os estudos DITRAME+1,0 e 1,1 compreendiam grupos de controlo histricos no concorrentes com
diferentes taxas de amamentao. = resultado no fornecido; NS = no significativo (p > 0,05); ARV = antirretroviral.
Ensaio
Apndice B: Avaliao do risco de exposio ao HIV

Risco fraco
Risco moderado
Risco elevado
Tipo de exposio
Pele intacta
Mucosas/pele
lesada
Leso percutnea
Origem
Pessoa seronegativa
ao HIV
Pessoa de estatuto
desconhecido;
clinicamente em
boa sade
Pessoa com
HIV numa fase
avanada da doena
/estgio agudo
da seroconverso
(ter em conta
o histrico de
tratamento)
Material
Saliva, lgrimas,
suor, fezes, urina,
expectorao,
vmitos
Esperma, secrees
vaginais, lquido
sinovial, pleural,
pericrdico,
peritoneal,
amnitico
Sangue e fludos
corporais
sanguinolentos,
liquor
cefalorraquidiano,
culturas virais no
laboratrio
Apndice C: Colheita, acondicionamento e expedio de

gotas secas de sangue (DBS)
Figura C1 Colheita de DBS
Figura C2 Amostras vlidas
Figura C3 Garantir uma secagem adequada das amostras antes de as acondicionar
Figura C4 Acondicionamento em sacos

hermticos: o saco deve ser impermevel
ao gs; quaisquer outros sacos so
inadequados
Apndices| 291
Figura C5 Juntar desumificador aos sacos; 1-2 desumificadores para sacos pequenos,
5-10 para sacos grandes
Figura C6 Empacotar: juntar cartes de

humidade e selar o saco
Figura C8 Embalar para expedio
Figura C7 Armazenamento: manter

as DBS em sacos plsticos selados em
local fresco at ir para o laboratrio.
Refrigerar se levar uma semana ou mais
em armazenamento. Evitar deixar na
viatura porque o sol e o calor deterioram
as amostras.
Apndice D: Determinar a presena de infeo HIV em

lactentes expostos e crianas com menos de 18 meses, em
situaes de recursos limitados (OMS 2010)
Lactente/criana <18 meses exposto ao IV
Fazer teste viral diagnsticoa
Teste viral disponivel
Positivo
Teste viral no disponivel

Negativo
Criana provavelmente infetada
Nunca teve
leitematerno
Aleitamento materno
no passado ou em curso
<24 meses iniciar

imediatamente o TARVb
e repetir o teste viral para
confirmar infeo
Criana no
infectada
Criana ainda em risco de

ser infetada por HIV at
parar completamente a
amamentaoc
A criana desenvolve sinais ou sintomas

sugerindo infeo HIV
A criana continua saudvel atinge a idade de

cerca de 9 meses
Fazer un teste de anticorpos HIV
a idade de cerca de 9 meses
Teste viral no disponivel
Teste viral disponvel
Positivo
<24 meses comear

imediatamente o TARVb
Repetir o teste viral para
confirmarinfeo
saudvel
Criana infectada
a

b
c
Negativo
Teste viral no disponvel:

presumir infetada se doente;
presumir no infetada se saudvel
Positivo
doente
Negativo
Acompanhamento
clinico regular e
periodico
Infeo por HIV pouco

provvel salvo se ainda est
a ser amamentadac
Repetir teste srologico 6 semanas aps fim da

amamentao e/ou
Repetir teste serolgico aos 18 meses para
confirmar o teste viral de diagnstico
Para o recm-nasido, fazer um 1 teste ao nascer (ou prximo do parto) ou na 1 consulta ps-natal
(habitualmente entre 4 e 6 semanas)
Se for indicado TARV, comear sem demora. Fazer ao mesmo tempo novo teste para confirmar a infeo
O risco de transmisso do HIV persiste enquanto durar a amamentao
Apndices| 293
Apndice E: Manejo da malnutrio severa (os dez passos

da OMS)
A: Tratamento inicial
Passo 1: Prevenir e tratar a hipoglicmia

Trate todas as crianas admitidas com malnutrio severa de presumvel
hipoglicmia, administrando um bolus intravenoso de dextrose a 10%.
H hipoglicmia quando o aucar no sangue inferior a 3 mmol/.
Se no possvel medir a glucose no sangue, assuma que todas as
crianas severamente malnutridas esto hipoglicmicas.
Para prevenir a hipoglicmia, alimente a criana de 3 em 3 horas com
uma dieta lquida altamente calrica. Para tratar a hipoglicmia, havendo
a formula F-75 disponvel, dar imediatamente a primeira dose e continuar
a dar de 3 em 3 horas. Se essa primeira refeio no estiver rapidamente
disponvel, d 50 ml de bolus de 10% de glucose ou soluo de sucrose
(uma colher cheia de aucar em 3,5 colheres de gua) oralmente ou por
tubo nasogstrico, seguido da primeira refeio o mais depressa possvel.
A criana deve continuar com refeies de F-75 cada 23 horas, de dia e
de noite, pelo menos no primeiro dia. No estgio inicial de ressuscitao,
d oralmente ou por tubo nasogstrico se a criana tiver dificuldades de
deglutir.
Se a criana est inconsciente, letrgica ou com convulses, d pela veia
glucose a 10% (5 ml/kg) seguida de 50 ml de glucose a 10% por tubo NG.
Comece ento com o F-75 como descrito acima.
Durante a terapia, crianas severamente malnutridas devem continuar
a ser cuidadosamente monitoradas para a hipoglicmia. Se a glucose
inicial no sangue era baixa, repita a medio dextrostix colhendo sangue
do dedo ou calcanhar depois de 30 minutos. Se a glucose no sangue cai
para menos de <3 mmol/, repetir a glucose a 10% ou soluo de aucar
e continue a alimentar cada 30 minutos at estabilizar. Se a temperatura
rectal cai para menos de <35,5 C ou se o nvel de conscincia se
deteriora, repita a medio do nvel de aucar no sangue usando o
dextrostix e trate adequadamente.
Pode prevenir-se a hipoglicmia alimentando cada duas horas a comear

logo que a criana chega unidade sanitaria. Continue sempre a dar
alimento durante a noite.
Passo 2: Prevenir a hipotermia

Define-se hipotermia quando a temperatura interna do corpo medida pela
temperatura axial ou rectal inferior a 35 C, ou a uma temperatura que
o termmetro normal no regista. Isto deve ser diferenciado do fenmeno
das extremidades frias, caracterstico de choque. As duas entidades podem
coexistir se a criana est desidratada ou tem uma sepsis generalizada.
Para tratar a hipotermia deve alimentar-se imediatamente a criana.
Reaquecer a criana pode fazer-se quer vestindo-a incluindo a cabea,
quer cobrindo-a com cobertor aquecido e colocando um aquecedor ou
lmpada perto (no usar botijas de gua quente) ou pr a criana contra o
peito nu da me (pele contra pele), e cobrir ambos com roupas ou cobertor
aquecido. A criana deve tambm receber o tratamento adequado de
antibiticos.
A temperatura do corpo deve ser verificada durante o reaquecimento de
2 em 2 horas at atingir os 36,5 C (se se usa um aquecedor, verificar
a temperatura de meia em meia hora. A criana deve ser mantida
constantemente coberta, incluindo durante a noite. Verificar se h
hipoglicmia sempre que se detecta hipotermia.
Evita-se a hipoglicmia comeando imediatamente a alimentar a criana
de duas em duas horas. A alimentao deve continuar de dia e de noite.
A criana deve ser mantida coberta e longe das correntes de ar. Deve
manter-se seca, mudando as fraldas, o vesturio e os lenois quando
estiverem humidos. No se deve expor as crianas ao frio (p. ex. dar-lhe
banho ou fazer exames mdicos prolongadas). Deixe a criana dormir com
a me ou prestador de cuidados para manter o calor.
Passo 3: Tratar a desidratao

A desidratao sobrediagnosticada e a sua severidade sobrestimada
nas crianas malnutridas, isto porque difcil avaliar com exactido o
estado da hidratao nestas crianas usando apenas os sinais clnicos.
O baixo volume de sangue pode coexistir com edema. Deve presumir-se
Apndices| 295
haver alguma desidratao em todas as crianas malnutridas com diarreia

aquosa.
No use a via intravenosa para a rehidratao excepto em casos de
choque. A soluo padro para rehidratao oral OMS-ORS contm
lquidos e electrlitos. Esteja alerta para evitar a hiperhidratao que
muito perigosa e pode levar a colapso cardiaco. Se a respirao e o pulso
continuam acelerados, pode ser um sinal de que h uma infeo em
simultneo ou ento h hiperhidratao. Os sinais de excesso de fluidos
(hiperhidratao) so respirao acelerada para 5/min e pulsao a
15/min, edema crescente e plpebras inchadas. Se ocorrem taquicardia e
taquipneia, pare o ReSoMal imediatamente e reavalie uma hora depois.
Deve fazer-se a preveno da desidratao numa criana severamente
malnutrida com diarreia aquosa contnua procedendo da seguinte
maneira:
Se a criana amamentada, continue a amamentao
Continue a administrar a formula F-75
D Re-So-Mal entre refeies para substituir a perda de fezes. Como
norma d 50100 ml aps cada descarga de fezes aquosas.
Receita para soluo de rehidratao oral ReSoMal
Ingrediente
Quantidade
gua (fervida e arrefecida)
2 litros
Soluo oral OMS
Pacote de 1 litro
Aucar
50 g
Eletrlitos/soluo mineral*
40 ml
* Se a soluo electrlito/mineral no estiver disponvel, use 45 ml de soluto KCI.

O ReSoMal contem aproximadamente 45 mmol Na, 40 mmol K e 3 mmol Mg por litro.
Passo 4: Corrigir desequilbrio electroltico

Todas as crianas malnutridas tm deficincias de potssio e magnsio
que podem levar pelo menos duas semanas a corrigir. O edema deve-se
particularmente a estas deficincias. No trate o edema com diurticos.
Pode existir excesso de sdio no corpo mesmo quando o sdio no plasma
baixo. Dar elevadas cargas de sdio pode matar a criana. O desequilbrio

electroltico tratado administrando potssio extra (34 mmol/kg/dia)
e magnsio (0,4-0,6 mmol/kg/dia). Prepare alimentos sem juntar sal.
O potssio e magnsio extra podem ser preparados em forma lquida
e adicionados directamente ao alimento durante a preparao, ou ao
ReSoMal.
Passo 5: Prevenir/tratar a infeo

Quando h malnutrio severa os sinais habituais de infeo, tais como
febre, muitas vezes esto ausentes e no entanto as mltiplas infees
so habituais. Assuma portanto que toda a criana malnutrida tem
uma infeo quando chega ao hospital e comece imediatamente com
antibiticos. Hipoglicemia e hipotermia so sinais de infeo grave.
D a todas as crianas malnutridas antibiticos de largo espectro e vacina
do sarampo se a criana tem mais de seis meses e no foi vacinada (atrase
a vacina se a criana est em choque). Se o teste acusa malria deve ser
feito o tratamento antimalria. Se h infestao por parasitas deve ser
dado Mebendazol100 mg, oralmente duas vezes por dia durante trs dias.
Em paises de grande prevalncia de parasitas, dar mebendazole a todas as
crianas malnutridas depois do stimo dia de internamento.
Se a criana parece no ter complicaes d 5 ml de supenso oral
peditrica de cotrimoxazol duas vezes ao dia durante 5 dias (2,5 ml se o
peso <6 kg) (5 ml o equivalente a 40 mg TMP + 200 mg SMX). Se a
criana est gravemente doente (aptica, letrgica) ou tem complicaes
(hipoglicemia, hipotermia, leses na pele, infeo do tracto respiratrio ou
urinrio) d 50 mg/kg de ampicilina IM/IV de seis em seis horas durante
cinco dias, a seguir amoxiclina oral 15 mg/kg de oito em oito horas
durante cinco dias ou se no houver amoxiclina disponvel, continue com
ampicilina mas d oralmente 50 mg/kg de seis em seis horas durante sete
dias. Se dentro de 48 horas a criana no apresenta melhoras clnicas, d
cloranfenicol junte 25 mg/kg IM/IV de oito em oito horas durante cinco
dias. Onde esto identificadas infees especficas, junte os antibiticos
especficos como for adequado.
Se persiste a anorexia aps cinco dias de tratamento com antibitico, faa
um tratamento completo de 10 dias de antibiticos. Se mesmo assim a
Apndices| 297
anorexia persiste, reexamine a criana procurando infees localizadas e

organismos potencialmente resistentes, a assegure-se que os suplementos
de vitaminas e sais minerais tm sido dados correctamente.
Passo 6: Corrigir deficincias em micronutrientes

Todas as crianas malnutridas tm deficincias em vitaminas e sais
minerais. Embora a anemia seja comum, no d inicialmente ferro,
mas espere at que a criana tenha bom apetite e comece a ganhar
peso normalmente por volta da segunda semana) j que dar ferro pode
piorar as infees. Durante pelo menos duas semanas d o seguinte: um
suplemento de vitaminas, cido flico (d cinco miligramas no primeiro
dia e a partir da 1 mg/dia), zinco (2 mg/kg/dia), cobre (0,3 mg/kg/dia)
e ferro (3 mg/kg/dia mas s quando ganhar peso); no primeiro dias
dar Vitamina A oralmente (para idade >12 anos, dar 200 000 IU; para
idade entre 612 meses, dar 100 000 IU; para 05 meses, dar 50 000 IU).
Est disponvel comercialmente uma mistura de electrlitos/minerais
e vitaminas para a malnutrio severa. Isto pode substitituir a soluo
electrlito/mineral mais suplementos de multivitaminas e cido flico
mencionados nos passos 4 e 6, mas d de qualquer maneira a dose grande
de Vitamina A e cido flico no primeiro dia, e ferro diariamente depois
de comear a ganhar peso.
B: Fase de estabilizao
Passo 7: Comece uma alimentao cautelosa

Na fase de estabilizao preciso uma abordagem cautelosa por causa
do estado fisiolgico frgil da criana. A alimentao deve comear o
mais cedo possvel aps a admisso e deve ser formulada de modo a
providenciar precisamente a protena e energia suficientes para mnanter
os processos fisiolgicos bsicos.
As caractersticas essenciais da alimentao na fase de estabilizao so:
Refeies pequenas, a curtos intervalos, de baixa osmolaridade e baixo
teor de lactose
Alimentao oral ou nasogstrica (NG) mas nunca preparaes
parenterais
Energia: 420 kJ/kg/dia (100 kcal/kg/dia)
Protena: 1-1,5 g/kg/dia

Fluidos: 130 ml/kg/dia (se a criana tem edema severo reduzir para
100 ml/kg/dia)
Se a criana amamentada, encorage a continuao do aleitamento
mas d as quantidades prescritas da formula de arranque para garantir
que se preenchem as necessidades da criana.
As formulas com base em leite tal como a formula F-75 contendo
315 kJ/100 ml (75 kcal/100 ml) e 0,9 g de protena/100 ml sero
satisfatrias para a maioria das crianas. Crianas muito enfraquecidas
podem ser alimentadas a colher, conta gotas ou seringa. Um horrio
recomendado em que o volume gradualmente aumentado e a frequncia
das refeies gradualmente diminuida, o seguinte:
Dias
Frequncia
Vol/kg/refeio
Vol/kg/dia
12
2 em 2 horas
11 ml
130 ml
35
3 em 3 horas
16 ml
130 ml
67+
4 em 4 horas
22 ml
130 ml
Para crianas com bom apetite e sem edema, este horrio pode ser
completado em 2-3 dias. Se, depois de permitir algum vmito, a
ingesto no chega aos 335 kJ/kg/dia (80 kcal/kg/dia=105 ml de
formula de arranque) apesar da alimentao frequente, da persuaso
e insistncia, d o restante por tubo nasogstrico. No ultrapasse os
420 kJ/kg/dia (100 kcal/kg/dia) nesta fase. importante uma monitoria
rigorosa das quantidades de alimento oferecidas e rejeitadas, dos
vmitos, da frequncia e consistncia das fezes e do peso dirio.
Composio das preparaes para incio e recuperao
F-75 (incio)
Leite desnatado em p (g)*
25
Aucar (g)
100
leo vegetal (ml)
30 (ou 35 ml)
Soluo de electrlitos/minerais (ml)
20
gua para preparar
1 000 ml
F-100 (recuperao)
80
50
60 (ou 70 ml)
20
1 000 ml
continuao...
Apndices| 299
Contedo 100 ml:

Energia (kcal)
Protenas (g)
Lactose (g)
Potssio (mmol)
Sdio (mmol)
Magnsio (mmol)
Zinco (mg)
Cobre (mg)
% de energia proteica
% de energia lipdica
Osmolaridade (mOsmol/)
F-75 (incio)
75
0,9
1,3
4,0
0,6
0,43
2,0
0,25
5
36
413
F-100 (recuperao)
100
2,9
4,2
6,3
1,9
0,73
2,3
0,25
12
53
419
Preparao
Com a ajuda de uma misturadora elctrica, colocar uma parte da gua quente na
misturadora. Juntar o leite em p, o aucar, o leo e o soluto de electrlitos e minerais;
juntar gua at perfazer 1 000 ml e misturar a alta velocidade. Se no se dispe de
misturadora elctrica, misturar o leite, o aucar, o leo e o soluto de electrlitos e minerais
para fazer uma pasta e bater vigorosamente com batedeira manual. Conservar esta formula
na geleira.
Passo 8: Obter a recuperao do crescimento

Os sinais de que uma criana chegou a esta fase so o regresso do apetite
e o fim do edema.
Na fase de reabilitao preciso um esforo para que haja grande
quantidade de alimento ingerido e rpidos ganhos de peso da ordem de
mais de 10 g/kg/dia. Podem ser usadas papas ou alimentao familiar
modificadas desde que tenham teor energtico ou concentrao de
protenas comparveis.
Substitua a frmula F-75 pela mesma quantidade de frmula F-100 de
recuperao durante 48 horas e a seguir aumente cada alimento sucessivo
em 10 ml at que sobre alguma quantidade. Chega-se ao ponto de restar
alimento, geralmente quando as quantidades ingeridas chegam aos cerca
de 30 ml/kg (200 ml/kg/dia). Depois da transio gradual d refeies

frequentes (pelo menos de 4 em 4 horas) de quantidades no limitadas
com o objectivo de fornecer 630920 kJ/kg/dia (150-220 kcal/kg/dia) de
energia, e 46g/kg/dia de protena. Se a criana amamentada, encorage
a continuao da amamentao. Mas se o leite materno no tem teor
energtico e proteico suficientes para sustentar uma recuperao rpida do
crescimento, d F-100 como indicado.
O progresso aps a transio monitorado avaliando a taxa do ganho
de peso. A criana tem de ser pesada todas as manhs em jejum e o peso
registado. Calcula-se e regista-se o ganho de peso cada trs dias em g/kg/
dia. O ganho esperado de peso de 1015 g/kg/dia usando o RTUF base
de amendoim. As crianas que esto em manejo domstico de malnutrio
severa ganham 5 g/kg/dia. Se o ganho de peso fraco, (<5 g/kg/dia) a
criana precisa de ser totalmente reexaminada. Se o ganho de peso
moderado (510 g/kg/dia) verifique se esto a ser atingidas as metas de
ingesto ou se h uma infeo que no foi detectada. Se o ganho de peso
bom (>10 g/kg/dia), continue com o regime alimentar.
A criana deve ser examinada para sinais precoces de deficincia
cardaca (pulso e respirao acelerada). Se houver aumento de frequncia
de respirao (cinco ou mais respiraes/min) e de pulso (25 ou mais
pulsaes/min) por duas leituras sucessivas com intervalos de 4 horas,
reduza o volume de alimento para 100 ml/kg/dia durante 24 horas. As
refeies devem ento ser aumentadas lentamente: 115 ml/kg/dia para
as 24 horas seguintes, 130 ml/kg/dia para as 48 horas seguintes e depois
acrescentar 10 ml em cada refeio como se disse anteteriormente.
Passo 9: Providenciar estimulao sensorial e apoio emocional

Na malnutrio severa ocorre atraso no desenvolvimento mental e do
comportamento. Assim que a criana esteja suficientemente bem de sade,
oferea-lhe amor e carinho, proporcione-lhe um um ambiente alegre e
estimulante, uma terapia estruturada de jogos de 1530 minutos/dia e
actividade fsica. A me ou o principal prestador de cuidados devem ser
envolvidos neste processo (p. ex. dando conforto, dando a comida e o
banho, jogando, etc.).
Apndices| 301
Passo 10: Prepare o seguimento aps a recuperao

Uma criana que est a 90% do peso para a altura (equivalente a 1 SD)
pode considerar-se curada. A criana ainda ter provavelmente um
peso baixo para a idade devido ao atraso do crescimento. Boas prticas
alimentares e estimulao sensorial devem continuar em casa. Demonstre
me ou prestador de cuidados como alimentar com frequncia com
alimentos concentrados em teor energtico e nutrientes e como fazer
a terapia estruturada de jogos. Os pais devem ser aconselhados a trazer a
criana para os exames regulares de seguimento, garantir que a criana
recebe os reforos de vacinao e as vitaminas de 6 em 6 meses.
Apndice F: Pesagem de lactentes e crianas
Adaptado do Guia de Medies Antropomtricas do projecto Assistncia

tcnica de Alimentao e Nutrio (FANTA)
(www.fantaproject.org)
1Pesagem usando a balana suspensa Salter
(ilustrao na pgina a seguir)
a
Operador ou auxiliar: suspenda a balana de um stio seguro
como a viga do teto. Pode precisar de uma extenso de corda
para colocar a balana ao nvel dos olhos. Pea me que retire
criana a maior parte da roupa possvel
b
Operador: prenda as alas dos cales de pesagem ao gancho da
balana e ajuste-a a zero e tire-a da balana
c
Operador: pea a me que segure a criana. Meta os braos pelas
buracos dos cales (Seta 1). Agarre os ps da criana e enfie as
pernas pelos buracos dos cales (Seta 2). Mantenha a ala dos
cales na frente da criana
d
Operador: prenda a ala ao gancho da balana. NUNCA PEGUE NA
CRIANA APENAS PELA ALA. Baixe delicadamente a criana e
deixe-a suspensa livremente (Seta 3)
e
Auxiliar: fique de p atrs e ao lado do operador preparado para
registar o peso. Tenha o questionrio preparado (Seta 4)
f
Operador e auxiliar: verifique a posio da criana. Assegure-se
de que a criana est pendurada livremente e no toca em nada.
Repita os passos se for preciso
g
Operador: segure a balana e leia o peso at as dcimas (Seta 5).
D a pesagem por finda quando a criana est imvel e a agulha
da balana parada. Mesmo crianas muito mexidas, que fazem
oscilar constantemente a agulha, acabam por ficar suficiente
imveis para permitir a leitura. ESPERE QUE A AGULHA FIQUE
COMPLETAMENTE IMVEL
h Auxiliar: registe o peso imediatamente e moste ao operador
i
Operador: enquanto o auxiliar regista o peso, levante
delicadamente a criana pelo corpo. NO LEVANTE A CRIANA
PELA ALA DOS CALES DE PESAGEM. Liberte a ala do
gancho da balana
Apndices| 303
j
Operador: verifique a pesagem registada no questionrio para
ver a exactido e legibilidade. Instrua o auxiliar para apagar e
emendar qualquer erro.
Figura F1 Pesagem da criana usando a balana suspensa do tipo Salter
Segurar os ps
Colocar as mos
pelos buracos
das pernas
nos cales de
pesagem
Pessoal l a balana, com esta ao nvel dos olhos
5
Assistente com
questionario
Criana pendurada com

as mos livres
2 Pesagem da criana usando a balana UNISCALE UNICEF

A balana electrnica da UNICEF requer que me e criana se pesem
simultneamente. Reduza a roupa da criana ao mnimo. Veja se a
balana no foi sobreaquecida pela exposio ao sol e est assente numa
superfcie plana que permite uma leitura ntida. Pea me que fique de
p sobre a balana. Registe o peso at as dcimas (p. ex. 65,5). Passe a
criana pessoa mais prxima. Registe a segunda leitura s da me
(p. ex. 58,3 Kg). A diferena (neste caso 7,2 Kg) o peso da criana.
Consulte o documento do UNICEF Como usar a UNISCALE (Junho de
2000) preparado pela Seco de Nutrio: Diviso de Programas/UNICEF
Nova York. Ver Figura F2.
Figura F2 Pesagem da criana usando UNISCALE UNICEF
Apndices| 305
Apndice G: Estadiamento de Tanner
Devido ao facto de o incio e progresso da puberdade ser muito variavel,

Tanner props uma escala que hoje universalemnte aceite, para
descrever o incio e progresso das mudanas da puberdade. Rapazes e
raparigas so classificados numa escala de 5. Os rapazes so classificados
pelo desenvolvimento genital e crescimento dos plos pbicos e as
raparigas pelo desenvolvimento mamrio e crescimento de plos pbicos.
Figura G1O Estadiamento Tanner feminino determinado pelo crescimento de
plos pbicos e desenvolvimento dos seios.
Pilosidade pbica
Estdio 1
Pr pbere. O velo
do pbis no est
mais desenvolvido do
que sobre a parede
abdominal, isto , no
h plo pbico.
Pilosidade pbica
Estdio 2
Crescimento esparso
de plo ligeiramente
pigmentado mas
ainda curto, liso
ou ligeiramente
frisado, aparecendo
principalmente ao
longo dos grandes
lbios.
Pilosidade pbica
Estdio 3
O plo mais escuro,
grosso e mais
frisado, e espalha-se
esparsamente sobre o
monte pbico.
Pilosidade pbica
Estdio 4
O plo agora do tipo
adulto. A rea coberta
ainda mais pequena
que no adulto, est a
comear a espalhar-se
sobre o monte pbico,
mas no nas coxas.
Pilosidade pbica
Estdio 5
O plo do tipo adulto
e em quantidade
semelhante, distribuido
na forma triangular
tpica do sexo
feminino. Nalgumas
pessoas pode espalharse at as coxas.
Seios Estdio 1
No h
desenvolvimento,
apenas o mamilo est
elevado.
Seios Estdio 2
Estdio do boto
mamrio. A aurola
alarga e escurece
ligeiramente
elevando-se do resto
do peito. palpvel
um boto de tecido
mamrio debaixo do
mamilo.
Seios Estdio 3
Seio e aurola
alargam mais
e apresentam
um contorno
arredondado. No
h separao do
contorno entre o
mamilo e a aurola
e o resto do seio. O
tecido do seio forma
um pequeno cone.
Seios Estdio 4
O seio continua a
expandir. Mamilo e
aurola projectam-se
para formar um
monte secundrio
acima do resto do
tecido do seio.
Seios Estdio 5
Estdio adulto
maduro. Desaparece
o monte secundrio
formado pela aurola
e mamilo presentes
no estdio 4. S se
projecta o mamilo. O
dimetro do tecido
mamrio (ao contrrio
da altura) estendeuse j cobrindo a maior
parte da rea entre
o esterno e a parede
lateral do trax.
Fonte: Tool Kit for Teen Care, Segunda edio, American Academy of Obstetricians and Gynaecologists, 2009.
Figura G2 Estdios de Tanner em funo do desenvolvimento dos seios nas raparigas

e dos orgos genitais nos rapazes.
1
Pradolescente
1
Pradolescente
aurola
mamilo
2
Crescimento do seio
2
Crescimento,
mudana em textura
3
Continuao do alargamento
3
Crescimento em largura e
circunferncia
4
Aurola e mamilo formam
monte secundrio
4
Desenvolvimento da glande
do pnis, escurecimento da
pele do escroto
5
Seio feminino maduro
5
Genitlia adulta
Fonte: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Segunda edio, Philadelphia.
WB Saunders, 1992, 9: 16-19.
Apndices| 307
Figura G3Estdios de Tanner em funo do desenvolvimento da pilosidade pbica

em rapazes e raparigas.
1
Pradolescente sem
plo pbico
2
Plo esparso,
pigmentado, longo,
liso, sobretudo ao
longo dos grandes
lbios e na base do
pnis
3
Plo mais escuro,
mais grosso, mais
frisado
4
Plo como no adulto
mas a pilosidade
menos extensa
5
Plo do mesmo tipo
e quantidade do
adulto podendo
espalhar-se para
as coxas
Fonte: Feingold D. Pediatric Endocrinology. Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, Segunda edio, Philadelphia.
WB Saunders, 1992, 9: 16-19.
Apndice H: Avaliao e manejo da toxicidade
As tabelas das pginas que se seguem foram adaptadas das tabelas de

classificao dos efeitos adversos severos da Diviso de SIDA (publicados
em 2004 e revistos em 2009), assim como das tabelas das Normas da OMS
para o TARV (2007) e das tabelas de toxicidade do NIH (2007).
ULN=Limite superior do normal; LLN=Limite inferior do normal
Apndices| 309
Grau 1: ligeiro
Urticria localizada
(papulas urticrias) sem
indicao de interveno
mdica
Sintomas no
interferindo ou com
interferncia mnima
nas actividades sociais e
funcionais normais
Reaco alrgica aguda

sistmica
Tremores
SISTMICA
AVALIAO DO GRAU DE SEVERIDADE

Evento clnico adverso Sintomas no causando
NO identificado
ou com interferncia
noutro local na tabela mnima nas actividades
de eventos adversos de funcionais ou na vida
diviso de SIDA
social normal
Parmetro
Grau 3: severo
Sintomas interferindo
de maneira mais do que
mnima nas actividades
sociais e funcionais
normais
Urticria localizada com

mdica OU angioedema
ligeiro sem indicao de
interveno mdica
Urticria generalizada
OU angioedema ligeiro
sem indicao de
interveno mdica OU
broncoespasmo ligeiro
sintomtico
Sintomas tornando
impossvel executar as
actividades sociais e
funcionais normais
Sintomas causando
Sintomas incapacitando
interferncia mais do que as actividades funcionais
ou na vida social normal
funcionais ou na vida
social normal
CLNICA
Grau 2: moderado
NA
Anafilaxia aguda
OU broncoespasmo
comprometendo o
prognstico de vida OU
edema larngeo
Sintomas causando
incapacidade para
executar os cuidados
pessoais bsicos
OU interveno
operativa ou mdica
indicada para prevenir
uma incapacitao
permanente ou
persistente ou a morte
Grau 4: comprometedor
do prognstico de vida
Apndices| 311
38,7 a 39,3 C
37,7 a 38,6 C
Dor no interferindo
ou interferindo de
maneira mnima com
as actividades sociais e
funcionais normais
NA
Febre (no axilar)
Dor (indicar a
localizao)
NO UTILIZAR
para dores devidas a
injeces (Ver Reaces
ao nvel de local da
injeco: Dor no local de
injeco)
Perda involuntria de
peso
Perda de 5 a 9% do peso
corporal de base
Dor interferindo de
maneira mais do que
normais
normais
ou com interferncia
mnima, com as
funcionais normais
Fadiga/mal estar
Perda de 10 % a 19 %
do peso corporal de base
Dor tornando impossvel

a prtica das actividades
normais
39,4 a 40,5 C
Sintomas tornando
impossvel a prtica das
funcionais normais
Perda 20 % do peso
corporal de base OU
agressiva (p ex.
alimentao por tubo ou
alimentao totalmente
parentrica)
Dor incapacitante
tornando impossveis
os cuidados pessoais
bsicos OU indicao de
internamento hospitalar
(alm de consulta no
servio de urgncia)
>40,5 C
Fadiga e mal estar

incapacitantes, sintomas
tornando impossvel a
prtica das actividades
normais
Localizada, sem
indicao de tratamento
antimicrobiano
sistmique E sintomas
no interferindo
ou interferindo de
maneira mnima com
funcionais normais
Grau 1: ligeiro
Dor (dor sem contacto)

OU sensibilidade (dor
em caso de contacto) no
ponto de injeco
Dor/sensibilidade no
limitando ou com
limitao mnima do uso
do membro afectado
REACO NO PONTO DE INJECO
Infeo (outra alm

do HIV)
Infeo
Parmetro
Dor/sensibilidade
limitando o uso do
membro afectado OU
dor/sensibilidade com
limitao mais do que
mnima interferindo
com com as actividades
normais
Indicao de tratamento
antimicrobiano
sistmico e sintomas
interferindo de maneira
mais do que mnima
com as actividades
normais
CLNICA
Grau 2: moderado
Dor/sensibilidade
impossibilitando as
funcionais normais
Indicao de tratamento
antimicrobiano
sistmico OU sintomas
com as actividades
normais E indicao de
interveno cirrgica
(para alm de uma
inciso ou drenagem
simples)
Grau 3: severo
Dor/sensibilidade
incapacitante tornando
impossveis os cuidados
pessoais bsicos
OU indicao de
internamento hospitalar
(alm de consulta no
servio de urgncia)
indicado para manejo
da dor
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p
ex. choque sptico)
Apndices| 313
Eritema OU endurao
de 5 x 5 cm a 9 x 9 cm
(ou de 25cm2 a 81 cm2)
Eritema OU endurao
OU edema presente mas
de dimetro 2,5 cm
Comicho localizada
no ponto de
injeco e aliviada
espontneamente ou
com tratamento de
<48 horas
Adulto >15 anos
Criana 15 anos
Prurido associado a
uma injeco .
Ver tambm Pele:
Prurido (comicho sem
leso cutnea)
Reaco ao nivel do ponto de injeco (localizada)
Comicho para l do
ponto de injeco mas
no generalizada OU
comicho localizada
no ponto de injeco
precisando de
tratamento de 48
horas
Eritema OU endurao
OU edema de dimetro
>2,5 cm mas <50 % dla
superfcie do segmento
do membro (p ex. parte
superior do brao ou
da coxa)
Eritema OU endurao
OU edema com dimetro
mnimo >9 cm (ou >
81 cm2)
Comicho generalizada
impossibilitando as
funcionais normais
Eritema OU endurao
OU edema >2,5 cm
de dimetro mas
<50% da superfcie
da extremidade do
segmento (p ex. brao,
coxa)
Ulcerao OU infeo
secundria OU flebite
OU abcesso estril OU
denagem
NA
Eritema OU endurao
OU edema envolvendo
>50% da superfcie
da extremidade do
segmento (p ex.
brao,coxa) OU infeo
secundria OU flebite
OU abcesso estril ou
drenagem. Necrose (da
derme e tecidos mais
profundos
Necrose (da derme e

tecidos mais profundos)
Grau 1: ligeiro
Hiperpigmentao
Hipopigmentao
Prurido (comicho
sem leso cutnea)
(Ver tambm Reaco
no ponto de injeco:
Prurido associado a
injeco)
Ligeira ou localizada
Ligeira ou localizada
Comicho no
interferindo com as
funcionais normais
PELE- DERMATOLGICO
Afinamento e perda
Alopcia
perceptvel de cabelo
detectvel pelo
participante no estudo
(ou prestador de
cuidados no caso de
crianas ou adultos com
deficincia)
Erupo macular
Reaco cutnea
localizada
erupo cutnea
Parmetro
Marcada ou generalizada
Marcada ou generalizada
Comicho causando
interferncia mais do que
normais
NA
NA
Comicho
impossibilitando as
funcionais normais
Leses bolhosas
extensivas ou
generalizadas OU
sindroma de StevensJohnson OU ulceraes
das mucosas envolvendo
dois ou mais locais
distintos das mucosas
OU necrlise txica
epidrmica (TEN)
NA
NA
NA
Erupo macular ou
maculo-papular ou
morbiliforme difusa com
vesculas ou um limitado
nmero de bolhas OU
ulceraes superficiais
das mucosas limitadas a
um s local
Erupo macular ou
maculo-papular ou
morbiliforme difusa OU
leses alvo.
Perda completa do cabelo NA
Grau 3: severo
Afinamento ou manchas
de perda de cabelo
detectvel pelo provedor
de cuidados de sade
CLNICA
Grau 2: moderado
Apndices| 315
Sistlica
>140 a 159 mm Hg OU
diastlica
>90 a 99 mm Hg
NA
Hemorragia (perda
aguda e importante de
sangue)
Hipertenso
Adulto >17 anos
(com testes repetidos
na mesma consulta)
NA
Assintomtico E sem
Isqumia cardiaca ou
infarto do miocardio
CARDIO-VASCULAR
Arritmia cardiaca
(geral) (por ECG ou
exame clnico)
Sistlica
>160 a 179 mm Hg OU
diastlica
110 mm Hg
Sintomtica E sem
indicao de transfuso
NA
Assintomtico E com
mdica no urgente
Sistlica 180 mm Hg
OU diastlica 110 mm
Hg
Sintomtico, sem
comprometer o
prognstico de vida
E com indicao de
interveno mdica no
urgente
Isqumia cardaca
sintomtica (angina
estvel) OU exame
paraclnico compatvel
com uma isqumia
Sintomtica E indicao
de transfuso 2
unidades de RBCs (na
criana, 10 cc/kg)
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
(p ex. hipertenso
maligna) OU indicao
de hospitalizao (outra
sem ser consulta de
emergncia
Hipotenso
comprometendo o
indicao de transfuso
>2 unidades de RBCs (na
criana, >10 cc/kg)
Angina instvel OU
infarto agudo do
miocardio
Arritmia comprometendo
o prognstico de vida OU
urgente
NA
NA
Assintomtico, pequeno
derrame no exigindo
nenhuma interveno
Hipotenso
Derrame pericrdico
Grau 1: ligeiro
Criana 17 anos
Hipertenso (continuao)
Parmetro
Assintomtico, derrame
moderado ou derrame
maior no exigindo
nenhuma interveno
Sintomtica, corrigida
com substituio oral de
fluidos
Percentil 91 at 94
ajustado a idade,
altura e gnero (sistlica
e/ou diastlica)
CLNICA
Grau 2: moderado
Derrame com
consequncias
fisiolgicas no
comprometendo o
prognstico vital OU
derrame com indicao
de interveno mdica
no urgente.
Sintomtica, indicao
para fluidos IV
Percentil 95 ajustado
idade, altura e
gnero (sistlica e
diastlica)
Grau 3: severo
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p
ex. tamponamento) OU
de urgncia
Choque necessitando
o uso de vasopressores
ou assistncia mecnica
para manter a tenso
arterial
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
(p ex. hipertenso
maligna) OU indicao
de hospitalizao (para
alm da consulta no
servio de urgncia)
Apndices| 317
Intervalo PR de 0,21 a
0,25 segundos
Assintomtico, intervalo
QTc de 0,45 a 0,465 seg
NA
Criana 16 anos
Trombose/embolia
Bloqueio AV de 1 grau
(PR > normal para a
idade e frequncia
cardaca)
Prolongamento do intervalo QTc
Adulto >16 anos
QTc de 0,45 a 0,47 seg
OU aumento de intervalo
< 0,03 seg acima da
referncia de base
Criana 16 anos
Adulto >16 anos
Extenso do intervalo PR
QTc de 0,48 a 0,49 seg
OU aumento de intervalo
< 0,03- 0,05 seg acima
da referncia de base
Trombose venosa
profunda E sem
(p ex. anticoagulantes,
lise filtro, procedimento
invasivo)
Trombose venosa
profunda E sem
(p ex. anticoagulantes,
lise filtro, procedimento
Invasivo)
QTc 0,480 seg
QTc 0,50 OU aumento
de intervalo < 0,06 seg
acima da referncia de
base
Bloqueio AV de tipo I de
2 grau
QTc de 0,465 a 0,479 sec
Bloqueio AV de tipo II
de 2 grau OU pausa
ventricular >3,0 sec
Bloqueio AV de tipo II de
2 grau
Intervalo PR >0,25
segundos
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida, por
ex. torsades de pointes
ou outra disritmia
ventricular grave
associada
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida, por
ex. torsades de pointes
ou outra disritmia
ventricular grave
associada
Episdio emblico (p
ex. embolia pulmonar,
trombos comprometendo
o prognstico de vida)
Bloqueio AV completo
Bloqueio AV completo
Grau 1: ligeiro
Perda de apetite sem

reduo da alimentao
por vias oral
Perda de apetite
associada a significativa
perda de peso
Novo episdio
com sintomas OU
agravamento sintomtico
da insuficincia cardaca
congestiva
Diagnstico estabelecido
na ausncia de
sintomas E indicao de
interveno
Perda de apetite ligada a

reduo da alimentao
por via oral sem perda
significativa de peso
NA
Grau 3: severo
Presente com perda de

conscincia transitria
CLNICA
Grau 2: moderado
Insuficincia
cardiaca congestiva
comprometendo o
prognstico de vida
NA
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
OU indicao de
interveno agressiva
(p ex. alimentao por
sonda ou alimentao
parentrica total)
Comentrio: Note-se que enquanto que a escala de graduao de perda involuntria de peso pode ser usada como guia para atribuir o
grau de anorexia, ela no um requisito e no deve ser usada como substituto das avaliao clnica.
Assintomtico
Sintomtico E indicao Sintomtico apesar da
Consequncias
Ascite
para interveno (p ex.
interveno
comprometendo o
tratamento diurtico ou
prognstico de vida
por paracentese da ascite
GASTRO-INTESTINAL
Anorexia
Presente sem perda de

Episdio vasovagal
conscincia
(associado a qualquer
procedimento)
NA
Anomalia do
funcionamento
ventricular (insuficincia
cardaca congestiva)
Parmetro
Apndices| 319
Disfagia-odinofagia
Criana <1 ano
Sintomtico mas capaz

de deglutir a dieta
habitual
Episdios transitrios ou
intermitentes de fezes
moles OU aumento de
3 evacuaes de fezes
por perodo de 24 horas
em relao a frequncia
de base
Fezes lquidas (menos
moldadas mas na
quantidade habitual)
NA
Obstipao
Diarreia
Adulto e criana
1 ano
NA
Colecistite
Sintomas causando
alterao da dieta
alimentar sem indicao
de interveno mdica
Episdios persistentes
de fezes moles a lquidas
OU aumento de 4 a 6
evacuaes de fezes
por perodo de 24 horas
horas em relao a
frequncia de base
Fezes lquidas e em
quantidade aumentada
OU ligeira desidratao
Obstipao persistente
exigindo modificaes
dietticas, laxantes e
enemas regulares
Sintomtico E indicada
interveno mdica
Sintomas responsveis
por importante
modificao da
alimentao com
mdica
Fezes lquidas com

desidratao moderada
Diarreia sanguinolenta
OU aumento 7
evacuaes de fezes por
priodo de 24 horas OU
indicao de substituio
de fluidos IV
Obstipao com
indicao de evacuao
manual
Indicada interveno
radiolgica, endoscpica
ou cirrgica
Fezes lquidas
responsveis por severa
desidratao com
indicao de rehidratao
agressiva OU choque
hipotensivo
Reduo da ingesto
de alimentos
comprometendo o
prognstico de vida
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (p ex.
choque hipotensivo)
Consequncias
comprometendo o
sepsis ou perfurao)
Consequncias
comprometendo o
obstruo)
NA
Desconforto retal E sem

Proctite (funcional ou
sintomtica) Ver tambm indicao de interveno
mdica
mucosite/ estomatite
para exame clinico
Pancreatite
Nusea persistente
responsvel por
diminuio da ingesto
de alimentos durante
24-48 horas
Nusea transitria (< 24

horas) ou intermitente
sem consequncias sobre
a alimentao oral
Pseudomembranas
confluentes com
ulceraes ou
sangramento das
mucosas com prqueno
trauma
Grau 3: severo
Nusea persistente
resultando em ingesto
de alimentos mnima por
>48 horas OU indicao
de rehidratao enrgica
(p ex. fluidos IV)
Sintomtico E
Sintomtico E
sem indicao de
com indicao de
hospitalizao (para
hospitalizao (para
alm de consulta de
alm de consulta de
emergncia)
emergncia)
Sintomas causando
Sintomas
interferncia mais do que impossibilitando
funcionais normais OU
normais OU indicao de indicao de interveno
interveno mdica
cirrgica
Pseudo-membranas com
manchas ou lceras
Eritema das mucosas
Inflamao das
mucosas, estomatite
(exame clnico) Precisar
o stio (p ex. laringe,
cavidade bucal). Ver
tambm Gnito-urinrio
para Vulvo-vaginite.
Ver tambm Disfagiaodinofagia e Retinite
Nuseas
CLNICA
Grau 2: moderado
Grau 1: ligeiro
Parmetro
Consequncias
comprometedor o
insuficincia circulatria,
hemorragia, sepsis)
Consequncias
comprometedor o
perfurao)
Consequncias
comprometedor o
choque hipotensivo)
Necrose tecidual ou
sangramento difuso
da mucosa ou eventos
ameaadores tais como
aspirao e choque.
Apndices| 321
Anomalias do estado
mental Para casos
de demncia ver
alteraes cognitivas,
do comportamento/
da ateno (incluindo
demncia e dfice
patolgico de ateno)
NEUROLGICO
Alteraes da
personalidade/
comportamento ou do
humor (p ex. agitao,
ansiedade, mania,
depresso, psicose)
Vmitos
Alteraes no causando
interferncia ou
causando interferncia
normais
Alteraes no causando
interferncia ou
normais
Vmitos transitrios sem

consequncias sobre a
alimentao oral
Ligeira letargia ou
sonolncia causando
normais
Alteraes causando
normais
Episdios de vmitos
frequentes sem
deshidratao ou com
ligeira desidratao
Confuso, deteriorao
da memria, letargia,
causando intabilidade
funcionais normais
Alteraes tornando
impossveis as
funcionais normais
Vmitos persistentes
responsveis por uma
hipotenso ortosttica
OU indicao de
rehidratao enrgica (p
ex. fluidos IV)
Comportamento
potencialmente perigoso
para si e para os outros
(p ex. ideias ou tentativas
homicidas e suicidas,
psicose aguda) OU
tornando impossiveis
bsicos.
Delrio OU obnubilao
OU coma
Consequncias
comprometedor o
choque hipotensivo)
Grau 1: ligeiro
Ataxia assintomtica
detectvel no exame OU
ataxia no causando
interferncia ou
normais
Deficincia no
ou causando
interferncia mnima
nas actividades sociais
e funcionais normais
OU sem indicao para
recursos especializados
NA
Parmetro
Ataxia
Alteraes cognitivas
e do comportamento/
ateno (incluindo
demncia e defice
patolgico de ateno)
Isqumia do SNC
(aguda)
NA
Deficincia causando
interferncia mais
do que mnima nas
indicao a recursos
especializados em tempo
parcial
Ataxia sintomtica
mais do que mnima
funcionais normais
CLNICA
Grau 2: moderado
Acidente isqumico
transitrio
Deficincia
impossibilitando as
indicao para recursos
especializados
Ataxia sintomtica
impossibilitando as
funcionais normais
Grau 3: severo
Acidente vascular
cerebral (AVC) com
dfice neurolgico
Deficincia tornando
pessoais bsicos
OU indicao para
internamento em
instituio
Ataxia invalidante
tornando impossveis
bsicos
Apndices| 323
Ligeiro atraso de
desenvolvimento,
motor ou cognitivo,
determinado por
comparao com o
resultado obtido por
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situao
Sintomas no causando
interferncia ou
normais
NA
Atraso no
desenvolvimento
Criana de 16 anos
Dores de cabea
Insnias
Dificuldades em dormir
normais
Sintomas causando
interferncia mais
do que mnima nas
funcionais normais
Atraso moderado do
desenvolvimento,
motor ou cognitivo,
determinado por
comparao com o
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situao
Dificuldades em dormir
impossibilitando as
funcionais normais
Sintomas
impossibilitando as
funcionais normais
Atraso severo do
desenvolvimento,
motor ou cognitivo,
determinado por
comparao com o
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situao
Insnias incapacitantes
tornando impossveis
bsicos
Sintomas tornando
impossveis os
cuidados pessoais
bsicos OU indicao
para hospitalizao
(alm de consulta de
emergncia) OU por
de cabea responsvel
deficincia do estado de
alerta ou outras funes
neurolgicas
Regresso do
desenvolvimento
motor ou cognitivo,
determinado por
comparao com o
ferramenta de exame
de desenvolvimento
apropriada a situao
Grau 1: ligeiro
Assintomtico com
diminuio de fora
ao exame OU fraqueza
muscular mnima
que no interfere nas
funcionais normais
Assintomtico com
modificao sensorial
no exame OU parestesia
mnima que no
interfere nas actividades
normais
NA
Parmetro
Fraqueza
neuromuscular
(incluindo miopatia e
neuropatia)
Alterao
neurosensorial
(incluindo parestesia e
neuropatia dolorosa)
Convulses (nova
apario) Adulto
18 anos.
Ver tambm Convulses
(epilepsia pr-existente
conhecida)
1 crise
Modificao sensorial ou
parestesia que interfere
normais
Fraqueza muscular que

interfere de maneira
mais do que mnima
funcionais normais
CLNICA
Grau 2: moderado
2 a 4 crises
parestesia incapacitando
funcionais normais
Fraqueza muscular
incapacitando as
funcionais normais
Grau 3: severo
Crises (de qualquer tipo)

prolongadas, repetitivas
(p ex. estado de mal
epilptico) ou difceis de
controlar (p ex. epilepsia
refractria)
parestesia incapacitante
tornando impossveis
bsicos
Fraqueza muscular
pessoais bsicos OU
fraqueza muscular
afectando a respirao
Apndices| 325
NA
Crise, apario
generalizada com ou
sem generalizao
secundria, durante<
5 minutes com estado
ps-ictus < 24 heures
NA
Vertigens mnimas que

no interferem nas
funcionais normais ou
mnima
Convulses (epilepsia
pr-existente
conhecida) Adulto
18 anos. Para um
agravamento de
epilepsia pr-existente,
a atribuio do grau
deve ser baseada num
aumento do nvel do
anterior controlo para
qualquer destes nveis
Convulses Crianas
<18 anos
Sncope (no associada

a um procedimento)
Vertigens
Vertigens que interferem

normais
Presente
Crise, apario
generalizada com ou
sem generalizao
secundria, durante 5 a
20 minutos com estado
ps-ictus < 24 heures
Aumento de frequncia
das crises pr-existentes
(no repetitivas)
sem mudana do
caracter das crises OU
crises agudas pouco
frequentes enquanto sob
medicao estvel que
permitia anteriormente
controlar a doena
epilptica.
Vertigens incapacitando
funcionais normais
NA
Crise, apario
generalizada com ou
sem generalizao
secundria, durante >
20 minutos
Mudana do carcter
das crises relativamente
ao estado de base,
quer em durao quer
em qualidade (p ex.
severidade ou tipo de
focalidade)
Vertigens incapacitante
tornando impossveis
bsicos
NA
Crise, apario
generalizada com ou
sem generalizao
secundria, requerendo
intubao e sedao
Crises de qualquer tipo

que so prolongadas
e (p ex. estado de mal
epilptico) ou difceis de
controlar (p ex. epilepsia
refractria)
FEV 1 ou dbito mximo

reduzido a 7080%
Grau 1: ligeiro
Dispneia de esforo
no interferindo ou
normais
Respirao ofegante
OU ligeiro aumento da
frequncia respiratria
para a idade
Artrite Ver tambm

Artralgia
Dor articular no
interferindo ou
normais
MSCULOS E ESQUELETO
Criana <14 anos
Adulto ou criana
14 anos
Dispneia ou respirao aflitiva
RESPIRATRIO
Broncospasmo (agudo)
Parmetro
Rigidez ou inchao
articular interferindo de
maneira mais do que
normais
Batidas das asas do nariz

OU retraco intercostal
OU oximetria do pulso de
90 % a 95 %
Dispneia de esforo
iinterferindo de maneira
mais do que mnima
funcionais normais

reduzido a 5069%
CLNICA
Grau 2: moderado
Rigidez ou inchao
articular tornando
impossveis as
funcionais normais
Dispneia de repouso
incapacitando as
oximtria do pulso <
90 %
Dispneia de repouso
tornando impossveis
funcionais normais

reduzido a 2549 %
Grau 3: severo
Rigidez ou inchao
articular incapacitante
tornando impossveis os
cuidados pessoais bsicos
Insuficincia respiratria
com indicao de
assistncia respiratria
Insuficincia respiratria
com indicao de
assistncia respiratria
Cianose OU FEV 1 ou
dbito mximo <25% ou
intubao
Apndices| 327
Densidade mineral
ssea: pontuao t-2,5
a -1,0
Densidade mineral
ssea: Z-score de -2,5
a -1,0
Dores musculares
mnimas no
interferindo ou
normais
Crianas 21 anos
Mialgias (fora de stio

de injeco)
Dor articular no
interferindo ou
normais
Adulto 21 anos
Perda de densidade ssea
Artralgia Ver tambm

Artrite
Dor articular tornando
impossveis as
funcionais normais
Dores musculares
mais do que mnima
funcionais normais
Densidade mineral ssea

Z-score <2,5
Dores musculares
tornando impossveis
funcionais normais
Fractura patolgica
(incluindo perda da
altura vertebral)
Densidade mineral ssea: Fractura patolgica

pontuao Z- < -2,5
(incluindo perda da
altura vertebral)
Dor articular
interferindo ou
mais do que mnima
funcionais normais
Dores musculares
incapacitantes tornando
pessoais bsicos
Fractura patolgica
com consequncias
ameaadoras para a vida
Fractura patologica
com consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
Dor articular
pessoais bsicos
normais
Anomalias cervicais
moderadas ao exame
(Eritema, corrimento
purulento ou friabilidade)
OU leses epiteliais em
25% a 49% da superfcie
total
Anomalias cervicais
mnimas ao
exame(eritema,
corrimento purulento ou
friabilidade) OU leses
epiteliais <25% da
superfcie total.
Assintomtico com
sinais radiolgicos E
no indicao para
interveno cirrgica
CLNICA
Grau 2: moderado
Sintomas no
interferindo ou
normais
NA
Osteonecrose
GNITO-URINRIO
Cervicite (Sintomas)
(Para utilizao em
estudos de avaliao de
agentes tpicos). Para
outras cervicites ver
infeo (que no seja
infeo por HIV)
Cervicite (exame
clinico) (Para uso em
estudos de avaliao de
agentes tpicos) Para
outras cervicites, ver
Infeo: infeo (que no
seja infeo pelo HIV)
Grau 1: ligeiro
Parmetro
Sintomas tornando
pessoais bsicos
Dores sseas
incapacitantes com sinais
radiolgicos tornando
pessoais bsicos
Anomalias cervicais
Leses epiteliais em 75%
severas ao exame
da superfcie total
(eritema, corrimento
purulento ou friabilidade)
OU leses epiteliais em
50% a 75% da superfcie
total
Sintomas tornando
impossveis as
funcionais normais
Sintomtico com sinais

radiolgicos E indicao
de interveno cirrgica
Grau 3: severo
Apndices| 329
Sintomas no
interferindo ou
normais
Vulvo-vaginite
(Sintomas) (Para
utilizao em estudos
de avaliao de agentes
tpicos) Para as outras
vulvo-vaginites, ver
infeo: infeo (no a
infeo por HIV)
Vulvo-vaginite (exame
clnico) (Para utilizao
em estudos de avaliao
de agentes tpicos) Para
as outras vulvo-vaginites,
ver Infeo: infeo (que
no seja infeo pelo
HIV)
Anomalias vaginais
mnimas ao exame OU
leses epiteliais em < 2549 % da superfcie total
Sinais ou sintomas
de obstruo das
vias urinrias sem
hidronefrose nem
anomalia da funo renal
normais
NA
Obstruco das vias

urinrias (p ex. pedra)
Anomalias vaginais
mnimas ao exame OU
leses epiteliais em < 25
% da superfcie total
Metrorragia no maior
em durao e quantidade
que o ciclo menstrual
normal
Sangue inter-menstrual Mancha observada

metrorragia
pela participante OU
quantidade mnima de
sangue observada no
exame clnico ou ao
colposcpio
Anomalias vaginais
mnimas ao exame OU
leses epiteliais em 5075% da superfcie total
Sinais ou sintomas
de obstruo das
vias urinrias com
hidronefrose e disfuno
renal
Sintomas tornando
impossveis as
funcionais normais
Metrorragia cuja durao

e quantiddae superior
ao ciclo menstrual
normal
Perfurao vaginal OU
leses epiteliais em
>75% da superfcie total
surface totale
Sintomas tornando
pessoais bsicos
Hemorragia com
hipotenso com
consequncias
comprometendo o
cirrgica
Obstruo com
consequncias
comprometendo o
prognstico de vida
Assintomtico mas
detectvel ao exame
Grau 1: ligeiro
Perceptivel pelo
(ou pelo prestador de
cuidados as crianas ou
diminuido fsico)
NA
Acumulao anormal
de gordura (p ex. parte
posterior do pescoo,
seios, abdmen)
Diabetes mellitus
Mudanas da viso (em Mudanas visuais

relao a referncia de no interferindo ou
base)
normais
ENDCRINO/METABLICO
Uvete
OCULAR/VISUAL
Parmetro
Mudanas visuais
tornando impossveis
funcionais normais
Uvete posterior ou
panuveite OU indicao
de interveno cirrgica
Grau 3: severo
Modificaes
morfolgicas
desfigurantes OU
mudanas evidentes
numa simples inspeco
visual
Nova patologia com
Nova patologia
sem necessidade de
indicao para comear o
tratamento OU diabetes
iniciar tratamento
OU modificao do
no controlado apesar
da modificao do
tratamento em curso
para recuperar o controlo tratamento
da glicemia
Perceptivel ao exame
clnico pelo provedor de
cuidados de saude
Uvete anterior
simptomtica OU
mdica
Mudanas visuais
mais do que mnima
funcionais normais
CLNICA
Grau 2: moderado
Consequncias
comprometendo o
prognstico de vida (por
ex. cetoacidose, coma
hiperosomolar nao no
cettica)
NA
Perda visual
incapacitante ao nvel do
olho ou olhos afectado(s)
Perda visual
incapacitante ao nvel do
olho ou olhos afectado(s)
Apndices| 331
Perceptvel pelo
diminuido fsico)
Assintomtico
Assintomtico
Perceptivel pelo
diminuido fsico)
Ginecomastia
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Lipoatrofia (p ex. perda

de gordura na face,
extremidads, ndegas)
normais OU indicao de
tratamento supressor da
tiride
de maneira mais
do que mnima nas
indicao de tratamento
de substituio por
hormona tiroideia
cuidados de saude
cuidados de saude
Modificaes
morfolgicas
desfigurantes OU
mudanas evidentes
visual
Modificaes
morfolgicas
desfigurantes OU
mudanas evidentes
visual
Sintomas tornando
impossveis as
no controlada apesar
da modificao no
tratamento
Sintomas tornando
impossveis as
no controlada apesar
da modificao no
tratamento
NA
Consequncias
comprometendo o
mixedema e coma)
Consequncias
comprometendo o
crise tireotxica)
NA
Grau 1: ligeiro
BIOLGICO
Grau 2: moderado
Grau 3: severo
HEMATOLOGIAas unidades padro internacionais esto listadas em itlico

200 a 299/mm3
100 a 199/mm3
<100/mm3
Contagem absoluta de 300 a 400/mm3
300
a
400/
200
a
299/
100
a
199/
<100/
CD4 a Adulto e criana
>13 anos (S OS NO
Infetados PELO HIV)
500 a 599/mm3
350 a 499/mm3
<350/mm3
Contagem absoluta de 600 a 650/mm3
0,600 109 a
0,500 109 a
0,350 109 a
<0,350 109/
linfcitos a Adulto e
0,650 109/
0,599 109/
0,499 109/
criana >13 anos (S
OS NO Infetados PELO
HIV)
Commentrio: Os valores em crianas de 13 anos no so dados para os dois parmetros porque as contagens absolutas so variveis
Contagem absoluta de neutrfilos
750 a <1 000/mm3
500 a 749/mm3
250 a 499/mm3
<250/mm3
Adulto e criana,
0,75 109 a
0,25 109 a
0,25 109 a
<0,250 109/
>7 dias
<1,0 109/
0,499 109/
0,499 109/
3
3
1 250 a 1 500/mm
1 000 a 1 249/mm
750 a 999/mm3
<750/mm33
Lactente* , 2 a 7
<0,750 109/
1,250 109 a
1,000 109 a
0,750 109 a
dias
1,500 109/
1,249 109/
0,999 109/
4 000 a 5 000/mm3
3 000 a 3 999/mm3
1 500 a 2 999/mm3
<1 500/mm3
Lactente*, 1 dia
4,000 109 a
3,000 109 a
1,500 109 a
<1 500 109/
5,000 109/
3,999 109/
2,999 109/
Parmetro
Apndices| 333
100 a 200 mg/d

1,0 a 2,00 g/
OU
0,75 a 0,99 LLN
75 a 99 mg/d
0,75 a 0,99 g/
OU
0,50 a 0,74 LLN
50 a 74 mg/d
0,50 a 0,74 g/
OU
0,25 a 0,49 LLN
<50 mg/d
<0,50 g/
OU
<0,25 LLN
OU
Associado com
sangramento
10,0 a 10,9 g/d

6,18 a 6,79 mmol/
OU
Qualquer diminuio de
2,5 a 3,4 g/d
1,58 a 2,13 mmol/
Adulto e criana
57 dias (S OS NO
Infetados PELO HIV)
9,0 a 9,9 g/d
5,55 a 6,17 mmol/
OU
3,5 a 4,4 g/d
2,14 a 2,78 mmol/
7,5 a 8,4 g/d

4,62 a 5,23 mmol/
Lactente*, 22 a 35
dias (INFETADO OU
NO PELO HIV)
Lactente*, 36 a 56
dias (INFETADO OU
NO PELO HIV)
9,5 a 10,5 g/d

5,86 a 6,54 mmol/
8,5 a 9,4 g/d

5,24 a 5,86 mmol/
8,0 a 9,4 g/d

4,93 a 5,86 mmol/
7,0 a 8,4 g/d

4,31 a 5,86 mmol/
Comentrio: a diminuio calculada em relao ao valor de base.
8,5 a 10,0 g/d

5,24 a 6,23 mmol/
A
dulto e criana
57 dias (S OS NO
Infetados PELO HIV)
7,0 a 7,9 g/d

4,34 a 4,92 mmol/
6,0 a 6,9 g/d

3,72 a 4,30 mmol/
7,0 a 8,9 g/d

4,34 a 5,54 mmol/
OU
4,5 g/d
2,79 mmol/
6,50 a 7,4 g/d

4,03 a 4,64 mmol/
<7,00 g/d
<4,34 mmol/
<6,00 g/d
<3,72 mmol/
<7,0 g/d
<4,34 mmol/
<6,5 g/d
<4,03 mmol/
Comentrio: os valores para hemoglobina em mmo/ foram mudados porque o factor de converso usado para converter g/d em
mmo/ foi modificado de 0,155 para 0,6206 (o factor de converso normalmente usado). Para determinar o grau dos resultados da Hb
obtidos pelo mtodo analtico com outro factor de converso que no seja 0,6206, o resultado deve ser convertido para g/d utilizando
o factor de converso apropriado para esse laboratrio.
Hemoglobina (Hb)
Fibrinognio,
diminuido
Grau 1: ligeiro
12,0 a 13,0 g/d

7,42 a 8,09 mmol/
10,0 a 11,9 g/d

6,18 a 7,41 mmol/
BIOLGICO
Grau 2: moderado
1,1 a 1,5 VSN
5,0 a 10,0%
1,1 a 1,25 VSN
1,1 a 1,66 VSN
100 000 a 124 999/mm3

100,000 109 a
124,000 109/
2 000 a 2 500/mm3
2,000 109 a
2,500 109/
Racio do tempo da
protrombina segundo
norma internacional
Metahemoglobina
Tempo da protrombina
(TP)
Tempos da
tromboplastina parcial
Plaquetas, diminuidas
Leuccitos, (WBC)
diminuidos
1 500 a 1 999/mm3
1,500 109 a
1,999 109/
50 000 a 99 999/mm3
50,000 109 a
99,999 109/
1,67 a 2,33 VSN
1,26 a 1,50 VSN
10,1 a 15,0%
1,6 a 2,0 VSN
Comentrio: parmetro modificado de lactente <21 dias a lactente 21 dias
Lactente* 21 dias
(INFECTADO OU NO
PELO HIV)
Hemoglobina (Hb) (continuao)
Parmetro
1 000 a 1 499/mm3
1,000 109 a
1,499 109/
25 000 a 49 999/mm3
25,000 109 a
49,999 109/
2,34 a 3,00 VSN
1,51 a 3,00 VSN
15,1 a 20,0%
2,1 a 3,0 VSN
9,0 a 9,9 g/d

5,59 a 6,17 mmol/
Grau 3: severo
<1 000/mm3
<1,000 109/
<25 000/mm3
<25,000 109/
>3,00 VSN
>3,00 VSN
>20,0%
>3,0 VSN
<9,0 g/d
<5,59 mmol/
Apndices| 335
3,0 g/d a <VIN

30 g/ a <VIN
1,25 a 2,5 VSN
NA
1,25 a 2,5 VSN
1,25 a 2,5 VSN
16,0 mEq/ a <VSN

16,0 mmol/ a <VIN
Albumina, soro, baixo
Fosfatase alcalina
Alcalose
ALT (TGP)
AST (TGO)
Bicarbonato, soro,
baixo
11,0 a 15,9 mEq/
11,0 a 15,9 mmol/
2,6 a 5,0 VSN
2,6 a 5,0 VSN
pH > normal, but 7,5
2,6 a 5,0 ULN
<2,0 g/d
<20 g/
pH < normal, mas 7,3
8,0 a 10,9 mEq/

8,0 a 10,9 mmol/
5,1 a 10,0 VSN
5,1 a 10,0 VSN
pH >7,5 SEM
consequncias para
prognstico de vida
5,1 a 10,0 ULN
<2,0 g/d
<20 g/
pH <7,3 SEM
consequncias para
prognstico de vida
<8,0 mEq/
<8,0 mmol/
>10,0 VSN
>10,0 VSN
pH >7,5 COM
consequncias para
prognstico de vida
>10,0 ULN
NA
pH <7,3 COM
consequncias para
prognstico de vida
1,1 a 1,5 ULN
NA
NA
A
dulto e criana
>14 dias
Lactente*, 14 dias
(no hemoltico)
Lactente*, 14 dias
(hemoltico)
Bilirubina (total)
NA
20,0 a 25,0 mg/d

342 a 428 mol/
1,6 a 2,5 ULN
20,0 a 25,0 mg/d

342 a 428 mol/
25,1 a 30,0 mg/d

429 a 513 mol/
2,6 a 5,0 ULN
>25,0 mg/d
>428 mol/
>30,0 mg/d
>513 mol/
>5,0 ULN
Comentrio: alguns laboratrios registram estes valores como bicarbonato (HCO3) e outros como dixido de carbono (CO2) total.
Trata-se do mesmo teste e os valores devem ser graduados para limites para bicarbonato como enunciado acima.
NA
Acidose
BIOQUMICA
Grau 1: ligeiro
BIOLGICO
Grau 2: moderado
11,5 a 12,4 mg/d

2,88 a 3,10 mmol/
Lactente*, <7 dias

12,5 a 12,9 mg/d
3,11 a 3,23 mmol/
11,6 a 12,5 mg/d

2,89 a 3,13 mmol/
6,5 a 7,5 mg/d

1,63 a 1,88 mmol/
Lactente*, <7 dias

6,0 a 6,4 mg/d
1,50 a 1,62 mmol/
7,0 a 7,7 mg/d

1,75 a 1,94 mmol/
5,50 a 5,90 mg/d

1,38 a 1,51 mmol/
6,1 a 6,9 mg/d

1,53 a 1,74 mmol/
13,0 a 13,5 mg/d

3,245 a 3,38mmol/
12,6 a 13,5 mg/d

3,14 a 3,38 mmol/
Grau 3: severo
NA
NA
Troponina cardaca I
(cTnl)
Troponina cardiaca T
(cTnT)
NA
NA
NA
NA
Comentrio: No ajustar clcio, soro, baixo, ou clcio, soro, alto, em funo da albumina
7,8 a 8,4 mg/d

1,95 a 21,10 mmol/
A
dulto e criana
7 dias
Clcio, soro, baixo (corrigido em funo da albumina)
10,6 a 11,5 mg/d

2,65 a 2,88 mmol/
A
dulto e criana
7 dias
Clcio, soro, elevado (corrigido em funo da albumina)
Parmetro
0,20 ng/m
OU
Niveis compativeis com
infarto do miocardio ou
uma angina instvel,
tal como definido pelo
fabricante
Nveis compatveis com

infarto do miocrdio ou
uma angina instvel,
tal como definido pelo
fabricante
<5,50 mg/d
<1,38 mmol/
<6,1mg/d
<1,53 mmol/
>13,5 mg/d
>3,38 mmol/
>13,5 mg/d
>3,38 mmol/
Apndices| 337
170 a 199 mg/d

4,40 a 5,15 mmol/
3,0 a 5,9 VSN
1,1 a 1,3 VSN
Criana <18 anos
Creatina kinase
Creatinina
110 a 125 mg/d

6,11 a 6,94 mmol/
Em jejum
50 a 54 mg/d
2,78 a 3,00 mmol/
VSN a <2,0 VSN sem

acidose
Lactente*, <1 ms
Lactato
Comentrio: Foi juntado ULN ao parmetro de grau 1
55 a 64 mg/d
2,78 a 3,55 mmol/
A
dulto e criana
1 ms
Glucose, soro, baixo
116 a 160 mg/d

6,44 a 8,88 mmol/
No em jejum
Glucose, soro, alto
200 a 239 mg/d

5,18 a 6,19 mmol/
A
dulto 18 anos
Colesterol (em jejum)
2,0 VSN com acidose
40 a 49 mg/d
2,22 a 2,77 mmol/
40 a 54 mg/d
2,22 a 3,06 mmol/
126 a 250 mg/d

6,95 a 13,88 mmol/
161 a 250 g/d

8,89 a 13,88 mmol/
1,4 a 1,8 VSN
6,0 a 9,9 VSN
200 a 300 mg/d

5,16 a 7,77 mmol/
240 a 300 mg/d

6,20 a 7,77 mmol/
Lactato alto com pH

<7,3 SEM consequncias
para prognstico de vida
30 a 39 mg/d
1,67 a 2,21 mmol/
30 a 39 mg/d
1,67 a 2,23 mmol/
251 a 500 mg/d

13,89 a 27,75 mmol/
251 a 500 mg/d

13,89 a 27,75 mmol/
1,9 a 3,4 VSN
10,0 a 19,9 VSN
>300 mg/d
>7,77 mmol/
>300 mg/d
>7,77 mmol/
Lactato alto com

pH <7,3 COM
consequncias para
prognstico de vida
<30 mg/d
<1,67 mmol/
<30 mg/d
<1,67 mmol/
>500 mg/d
>27,75 mmol/
>500 mg/d
>27,75 mmol/
3,5 VSN
20,0 VSN
NA
NA
Grau 1: ligeiro
Potssio, soro, baixo
Potssio, soro, alto
Fosfato, soro, baixo

Adulto e criana
>14 anos
Criana de 1 a 14
anos
Criana < 1 ano
2,0 a 2,4 mg/d
0,65 a 0,80 mmol/
2,5 a 2,9 mg/d
0,81 a 0,96 mmol/
2,5 a 3,4 mg/d
0,81 a 1,12 mmol/
6,1 a 6,5 mEq/
6,1 a 6,5 mmol/
2,5 a 2,9 mEq/
2,5 a 2,9 mmol/
3,0 a 3,5 mg/d

0,97 a 1,13 mmol/
3,5 a 4,5 mg/d

1,13 a 1,45 mmol/
5,6 a 6,0 mEq/
5,6 a 6,0 mmol/
3,0 a 3,4 mEq/
3,0 a 3,4 mmol/
160 a 190 mg/d

4,13 a 4,90 mmol/
130 a 189 mg/d
3,35 a 4,90 mmol/
1,6 a 3,0 VSN
0,9 a 1,1 mEq/
0,45 a 0,59 mmol/
1,6 a 2,0 VSN
BIOLGICO
Grau 2: moderado
2,5 mg/d a < VIN

0,81 mmol/L a < VIN
Colesterol LDL (em jejum)

130 a 159 mg/d
Adulto 18 anos
3,37 a 4,12 mmol/
Criana de 2 a <18 110 a 129 mg/d
2,85 a 3,34 mmol/
anos
1,1 a 1,5 VSN
Lipase
1,2 a 1,4 mEq/
Magnsio, soro, baixo
0,60 a 0,70 mmol/
1,1 a 1,5 VSN
Amilase pancretica
Parmetro
1,5 a 2,4 mg/d

0,48 a 0,080 mmol/
6,6 a 7,0 mEq/
6,6 a 7,0 mmol/
2,0 a 2,4 mEq/
2,0 a 2,4 mmol/
1,5 a 2,4 mg/d

0,48 a 0,80 mmol/
1,0 1,9 mg/d

0,32 a 0,64 mmol/
190 mg/d
4,91 mmol/
190 mg/d
4,91 mmol/
3,1 a 5,0 VSN
0,6 a 0,8 mEq/
0,30 a 0,41 mmol/
2,1 a 5,0 VSN
Grau 3: severo
<1,50 mg/d
<0,48 mmol/
>7,0 mEq/
>7,0 mmol/
<2,0 mEq/
<2,0 mmol/
<1,50 mg/d
<0,48 mmol/
<1,00 mg/d
<0,32 mmol/
>5,0 VSN
<0,60 mEq/
<0,30 mmol/
>5,0 VSN
NA
NA
Apndices| 339
130 a 165 mEq/

130 a 135 mmol/
NA
7,5 a 10,0 mg/d

0,45 a 0,59 mmol/
Sdio, soro, baixo
Triglicridos
(em jejum)
cido rico
10,1 a 12,0 mg/d
0,60 a 0,71 mmol/
500 a 700 mg/d

5,65 a 8,48 mmol/
125 a 129 mEq/

125 a 129 mmol/
151 a 154 mEq/

151 a 154 mmol/
12,1 a 15,0 mg/d

0,72 a 0,89 mmol/
751 a 1,200 mg/d

8,49 a 13,56 mmol/
121 a 124 mEq/

121 a 124 mmol/
155 a 159 mEq/

155 a 159 mmol/
1+
Proteinria, colheita
ao acaso
200 a 999 mg/24 h

0,200 a 0,999 g/d
201 a 499 mg/m2/24 h

0,201 a 0,499 g/d
Adulto e criana
10 anos
Criana >3 meses a

<10 anos
Proteinria, urinas das 24 horas
6 a 10 RBC/HPF
Hematria
(microscpica)
500 a 799 mg/m2/24 h

0,500 -0,799 g/d
1 000 a 1 999 mg/24 h

1,000 a 1,999 g/d
2 a 3+
>10 RBC/HPF
800 a 1 000 mg/m2/24 h

0,80 a 1,00 g/d
2 000 a 3 500 mg/24 h

2,000 a 3,500 g/d
4+
Macroscpica, com ou
sem cogulos, OU com
restos de RBC
ANLISE DE URINA As unidades internationais padro so listadas em itlico
146 a 150 mEq/

146 a 150 mmol/
Sdio, soro alto
>1 000 mg/m2/24 h

>1 000 g/d
>3 500 mg/24 h

>3,500 g/d
NA
Indicao de trasnfuso
>15,0 mg/d
>0,89 mmol/
>1 200 mg/d

>13,56 mmol/
120 mEq/
120 mmol/
160 mEq/
160 mmol/
Independentemente da escassez de recursos,

pode sempre fazer-se algo pela criana.
Este manual est igualmente disponvel em www.anecca.org
Se desejar exemplares impressos ou informao adicional acerca da ANECCA,
queira contactar:
Secretariado da ANECCA
P.O. Box 7484
Kampala
UGANDA
Telefone 256 31 2516 266
Email mail@anecca.org
Os pontos de vista expressos neste documento so os da ANECCA e no
reflectem necessriamente os das Instituies aos quais os autores pertencem
ou a USAID.
Este manual foi financiado pelo escritrio regional da USAID para a Africa do
Leste, por intermdio do Centro Regional para Cuidados de Sade de Qualidade
(RCQHC) da Universidade de Makerere.
Nota da pgina de cobertura : o uso de imagem de uma pessoa no leva
presuno do seu estado serologico.
FUNDAO ARIEL GLASER

CONTRA O SIDA PEDITRICO
Filiada da Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation

Manual de SIDA Pediátrica em África

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Manual de SIDA peditrica em frica

Rede Africana para os cuidados s crianas afectadas pelo HIV/SIDA (ANECCA)

Manual de SIDA peditrica em frica

Lista dos participantes no seminario de validao da traduo para a

Captulo 4: Abordagem aos cuidados a crianas expostas e infetadas por HIV . . . 51

Manual de SIDA peditrica em frica | v

Pneumonia intersticial linfide (PIL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Actividades fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Manual de SIDA peditrica em frica | vii

Tabela 3.5 Dosagem da Nevirapina no lactente (suspenso de Nevirapina: 10 mg/ml) . . . . . . 40

viii | Manual de SIDA peditrica em frica

Tabela 8.6 Horrios harmonizados das doses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Manual de SIDA peditrica em frica | ix

x | Manual de SIDA peditrica em frica

Manual de SIDA peditrica em frica | xi

SIDA Sndroma de Imunodeficincia Adquirida

xii | Manual de SIDA peditrica em frica

2 | Manual de SIDA peditrica em frica

HIV/SIDA uma das maiores causas de mortalidade e morbilidade de

A magnitude da epidemia de HIV/SIDA em crianas na frica

4 | Manual de SIDA peditrica em frica

Nos pases em desenvolvimento, estima-se que diariamente so infetadas

Impacto da epidemia de SIDA nas crianas

Estima-se que, s em 2008, morreram de SIDA mais de 280 000 crianas

Em 2009, HIV era responsvel por cerca de 2,1% (1,23%) da mortes de

Estimativas de alta e baixa

Fonte: Stanecki K, et al. Sex Transm Infection, 2010: 86; ii56ii61

6 | Manual de SIDA peditrica em frica

Figura 1.5Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuvel ao HIV em diferentes regies da

Estimativas de alta e baixa

Fonte: Stanecki K, et al. Sex Transm Infection, 2010: 86; ii56ii61

Em 2007, estimava-se que existiam em todo o mundo 15 milhes de

Modos de transmisso do HIV a crianas

qualquer ritual comunitrio tradicional ou procedimentos teraputicos

Nos ltimos seis anos foram feitos enormes progressos em frica na

A prevalncia de HIV na populao geral diminuiu em muitos pases e

H demoras significativas entre a colheita de amostras e a entrega dos

Fornecimento de medicamentos e reagentes

este excepcionais esforos a nvel mundial e nacional de modo a que

12 | Manual de SIDA peditrica em frica

de qualidade. Procedendo assim, a elimino virtual da infeo de

14 | Manual de SIDA peditrica em frica

Virologia do HIV, patognese e

Captulo 2 Virologia do HIV, patognese e histria natural | 15

16 | Manual de SIDA peditrica em frica

Virologia e patognese do HIV

Captulo 2 Virologia do HIV, patognese e histria natural | 17

ARN envolvido pela

O ciclo de vida do HIV

Ligao. HIV entra em contacto com as clulas pela interao entre a

ADN viral integrado no

Fuso. A protena do envlucro (gp120) liga-se aos recetores e

pelo enzima viral transcriptase reversa, que transforma o ARN viral de

Teste de diagnstico/alvo da aco do ARV

PCR para ADN

PCR para ARN (carga viral)

Antignio p24 (core de

Teste antignio p24

Alvo para inibidores da integrase p.ex. raltegravir

Alvo para inibidores da protease p.ex. lopinavir

Alvo para inibidores de entrada, p.ex. maraviroc

20 | Manual de SIDA peditrica em frica

Replicao de HIV em lactentes e crianas

Figura 1.5Mortalidade abaixo dos 5 anos atribuvel ao HIV em diferentes regies da

Figura 3.1Taxas de transmisso nos lactentes nascidos de me infetada por HIV e

4Aconselhamento sobre alimentao do lactente (ver tambm

5Prticas mais seguras no parto e cuidados durante o perodo imediato