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Dra. Angela Delucchi

Sndrome Hemoltico Urmico

Angela Delucchi
Unidad de Nefrologa y Dilisis, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna
Servicio de Pediatra Hospital Clnico Universidad de Chile
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Definicin
Sndrome-Triada
-

Anemia hemoltica microangioptica no

autoinmune (Cooms negativa):
Esquistocitos, aumento reticulocitos,
LDH y Hb circulante.

Trombocitopenia (<60.000)

Nefropata aguda
( I. Renal Aguda: 55-70% de los casos,
hematuria y proteinuria).
70% se recupera
Noris, M., Remuzzi, G. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005.
Siegler, R., Oakes, R. Curr Opin Pediatr 17:200204, 2005.

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Dra. Angela Delucchi

Definicin
90% variedad post diarrea (SHU D+) secundario a
Toxina Shiga (Stx): 25% sin diarrea.
10% variedad atpica (SHU D-) secundario a otros
agentes infecciosos, drogas. Puede ser
espordico o familiar.
En general de peor pronstico, 50% IRCT dao
neurolgico, 25% de mortalidad en fase aguda.

Noris, M., Remuzzi, G. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005.

Siegler, R., Oakes, R. Curr Opin Pediatr 17:200204, 2005.

Epidemiologa
Incidencia global:

2,1 casos por 100.000/ao

Menores de 5 aos

6,1 casos por 100.000/ao

50-60 aos

0,5 casos por 100.000/ao

Argentina

21 casos por 100.000/ao

Uruguay

10,5 casos por 100.000/ao

Chile

3- 4 casos por 100.000/ao

USA: 70.000 enfermos y 60 muertes/ao SHU D+.

Ruggenenti P, Noris M, Remuzzi G: Kidney Int 60: 831846, 2001
Mead, PS. Emerg Infect Dis 5: 607625, 1999
Meichtri, L. Int J Food Microbiol 96: 189198, 2004

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Dra. Angela Delucchi

Epidemiologa-Chile

374 pacientes (50,5% mujeres),

Edad ingreso: 1,5 aos 1,47 (rango 0,17-8)
R.M.: 65,5% (n: 245):, IV Regin: 15,2% (n: 57) y VI Regin 9% (n: 34).
Zambrano, P. Rev Chil Pediatr 76 (1); 48-56, 2005

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Dra. Angela Delucchi

SHU

En Chile incidencia de 3 a 4 x 100 000

habitantes.
12% de Insuficiencia renal crnica.
7% de pacientes trasplantados renales.
Mortalidad 5 a 10%.

Demogrficos
187

DISTRIBUCION POR SEXO

285

N =472

53%
47%

Hombre

Mujer

DISTRIBUCION POR EDAD

12%

3%
< 2a
2a - 6a
> 6a
85%

Promedio 2,04 (r 0,17 8)

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Dra. Angela Delucchi

DISTRIBUCION POR REGIONES

10

11

12

13

Regiones

DISTRIBUCION POR ESTACION

35%
30%
25%

N 20%
15%

32%

10%

23%

27%
18%

5%
0%

Verano

Otoo

Estacion

Invierno

Primavera

Fisiopatologa del Sndrome

hemoltico ureico

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Dra. Angela Delucchi

Fisiopatologa del Sndrome hemoltico urmico

La

principal etiologa del SHU es la infeccin

gastrointestinal por cepas de Escherichia coli O157:H7
productoras de toxinas del tipo Shiga
Principal manifestacin es la diarrea
Sndrome disentrico 50% de los casos
Desarrolla SHU 15%
Requiere dilisis 50-90%
Falla renal 10%
Compro neurolgico 5-10%
Miocrdico 4%
Pancreatico(DM) 3%

Fisiopatologa del Sndrome hemoltico ureico

El dao endotelio glomerular

produce una disminucin de la
filtracin glomerular y IRA.

La microangiopatia produce
fragmentacin glbulos rojos
formando esquistocitos, estos
fragmentos son removidos por el
SER, resultado en una anemia
hemoltica.

Las plaquetas se consumen en el

dao vascular, contribuyendo a la
trombocitopenia.

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Fisiopatologa del Sndrome hemoltico ureico

Todas las E coli productoras de toxina
shiga producen Sx1 y Sx2
La toxinas Shiga (1 y 2) son
exotoxinas proteicas con un peso
molecular de 70-kD, originalmente
codificada en el DNA de la Shigella
dysenteriae, con traspaso mediante
un bacterifago lisogenico a E. Coli
O157:H7.
Su estructura esta conformada por
una subunidad A y cinco subunidades
B, unidas por una subunidad de unin.

Etiologa SHU D+

Stx E. Coli O157:H7: 70% de los casos. Permanencia hasta 10

meses en el ambiente luego de la contaminacin inicial.
Otros E Coli: O111:H8, O103:H2, O8,O25, O26, O103, O113,
O121, O145,O171, O174.

Shighella dysenteriae 1
Fuentes:
Intestino: Ganado vacuno, ciervos, ovejas, cabras,
caballos, perros, aves y moscas.
Canales de riego, agua rural
Seres humanos se infectan: Leche, carne (se contamina
durante la matanza) y agua contaminadas: beber y el
nadar, contacto con animales infectados, otros seres
humanos, cualquier excreta, lechugas, rbanos, cidra y
jugo de manzana no pasteurizado, huevos de salmn,
ensaladas, hielo.

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Dra. Angela Delucchi

Actualidad

Stx productora de SHU (SHU tpico) (D +)

Streptococcus Pneumoniae

SHU Atpico (D -)

Factor H
Deficiencia de ADAMS 13 (PTT)

Actualidad

Stx productora de SHU (SHU tpico) (D +)

Streptococcus Pneumoniae

SHU Atpico (D -)

Factor H
Deficiencia de ADAMS 13 (PTT)

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Stx Subunidad B (Gb3) y A (inh sint proteica actividad catalitica de toxina)

adherencia a enterocito Absorcin transmural de Stx y LPS Unin a receptor
Gb3: intestinal, renal, cerebro y otros rganos apoptosis, dao celular y
desprendimiento de m basal activacin de plaquetas y cascada de coagulacin:
Microangiopata trombtica.

El dao endotelial por Stx genera trombina y depsito de fibrina Aumenta

PAI-1 que bloquea fibrinolisis. Las plaquetas activadas se unen a Stx y
amplifican coagulacin potenciacin por LPS, TNF alfa y apoptosis Stx:
reduccin de expresin de trombomodulina activacin de la cascada MAP
kinasa p38: aumento de citokinas.

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Dra. Angela Delucchi

Mecanismo de agregacin plaquetaria y formacin de

fibrina, en la formacin de la microangiopatia trombotica.

Actualidad
Stx productora de SHU (SHU tpico)
Streptococcus Pneumoniae
SHU Atpico
Factor H
Deficiencia de ADAMS 13 (PTT)

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SHU por Streptococcus Pneumoniae

Neumococo productor de Neuraminidasa

Remocin del cido neuramnico (membranas

celulares de eritrocitos, plaquetas y clulas
endoteliales glomerulares)

Antgeno de Thomsen Friedereich (antgeno T)

SHU

Actualidad
Stx productora de SHU (SHU tpico)
Streptococcus Pneumoniae
SHU Atpico
Factor H
Deficiencia de ADAMS 13 (PTT)

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Dra. Angela Delucchi

Factor H

SHU atpico (D-)

10% de casos de SHU

Peor pronstico que SHU D+

Drogas: Cs A, FK-506,

Microorganismos: Pneumococo
(neuroaminidasa expone Ag T de
GR, plaquetas y glomrulos),
staphylococcus, streptococo
beta hemoltico A, helicobacter
pylori,, Virus Hanta,

Condiciones: TMO, LES,

glomerulonefritis, hipertensin
maligna, esclerosis sitmica,
cncer, veneno de escorpin.

Inhibidor de va
alternativa del
complemento
Cromosoma 1
(RCA)
Bajos valores de
C3. Tto: Aportes
de plasma, Tx
heptico hepatorenal.

Etiologa SHU D -: Factor H

Tarr, P., Gordon, C., Chandler, W. Lancet 365: 107386, 2005

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Dra. Angela Delucchi

Actualidad
Stx productora de SHU (SHU tpico)
Streptococcus Pneumoniae
SHU Atpico
Factor H
Deficiencia de ADAMS 13 (PTT)

Purpura Trombocitopenico Trombtico PTT

Dficit de la protena de clivaje (corte) del factor Von
Willebrand (ADAMS 13), congnito Ac IgG contra esta
enzima.

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Dra. Angela Delucchi

Stx-1 - Stx-2:
Estimulan secrecin de UL (unusually large)-VWF multimrico.
Plaquetas normales adhieren inmediatamente a UL-VWF.
Tasa de clivaje de ULVWF-plaquetas por plasma ADAMTS-13
recombinante se retrasa 3-10 minutos ( ms) en presencia
de Stx-1 or Stx-2.
Nolasco, L. Blood August 2005

Clnica SHU D+

Tarr, P., Gordon, C., Chandler, W. Lancet 365: 107386, 2005

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Dra. Angela Delucchi

Cln i c a SHU D+
Prdromos: 3 das (1 a 8 d)
Clicos y diarrea no hemorrgica
Diarrea hemorrgica en uno o dos das: 70%
Vmitos: 30-60% Fiebre: 30% Leucocitosis
Enema baritado puede demostrar impresin tipo huella
digital por edema y hemorragia submucosa en colon
ascendente y transverso.
SHU 6 dias post diarrea 3 a 20%
70% requiere transfusiones de GR

50% requiere dilisis

12% IRCT, 25% Cl de Creat < 80 ml/min/1,73 m2 SC

3 a 5% de mortalidad

Clnica SHU D+

Compromiso extrarenal

25% presenta compromiso neurolgico:

Infartos cerebrales con o sin edema asociado, AVE,
enclavamiento
Necrosis intestinal, abdomen agudo
Compromiso pancretico leve es frecuente,
ocasionalmente severo: necrosis y/o pseudoquistes:
DM insulino dependiente, rara vez falla exocrina.
Compromiso miocrdico
Siegler, R., Oakes, R. Curr Opin Pediatr 17:200204, 2005.

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Clnicos
9PRESENTACION CLINICA
D+
D-

N = 472

187

91
285

FORMA DE PRESENTACION
39%
47%

ANURIA

9%

53%

Sin Anuria

Con Anuria

SMAC agar :E coli O157:H7 en agar

Sorbitol-MacConkey.
Flecha indica menor coloracin de colonia
E coli O157:H7.Tpo 18-24 hrs.Colonias
se decoloran

52%

D+ y c/disenteria
D+ y s/disenteria
D-

D i a g ns t i co

Meridian Premier :Ac monoclonal anti

ashiga toxin los que son capturados en
microredes.Ac Policlonal y enzima
conjugada con Ac anti IgG-Complejo Ac
enzima. Cambio de color
OIA : Optical ImmunoAssay tecnology
(Ag-Ac complejo) permite deteccion
cualitativa de Shiga toxin en la
deposiciones en 15 min

SMAC agar

PCR: detecta genes de Stx1 Stx2 en

muestras de deposiciones,es el mas
sensible

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Dra. Angela Delucchi

D i a g ns t i c o
Multiplex-PCR para diagnstico de infecciones entricas

Vidal, R. J of Cl Microbiol, 42(4): 17871789 Apr. 2004

Compromiso Coln i c o

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Anatoma Patolgica

Microangiopata trombtica:
Microtrombos oclusivos en arterolas,
caracterstica, pero no es constante.

Anatoma

Patolgica

Alteraciones mnimas hasta necrosis cortical bilateral:

Se puede encontrar necrosis segmentarias, medias lunas,
mesangiolisis y proliferacin celular mesangio-capilar.
Imfluorescecia: negativa, salvo positividad pasajera para fibrina.

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Dra. Angela Delucchi

Medidas generales

Sospecha infeccin E coli O157:H7

No aportar: ATB, Fcos. antimotilidad, narcticos, opioides AINES

SF: 20 mL/kg en presentacin (sin evidencias de sobrecarga cardiopulmonar).

Hidratacin de mantencin: SF, SGS Ringer lactato. No hipotnicos.
Potasio: kalemia normal baja.
La mayora de los pacientes: comer y beber: ad libitum
Repetir bolos (1020 mL/kg): disminucin de diuresis.

Laboratorio diario: Frmula hematolgica, ELP, BUN y creatinina

Monitorizar status de fludos.
Perodo de riesgo agudo pasa cuando el rcto de plaquetas es
estable y sntomas se resuelven. Laboratorio 1 da despus del
alta.
Si creatina aumenta monitorizar ms: HTA sobrecarga CCV y
derivar a centro que pueda resolver I. Renal Aguda.

Tratamiento
1.- Medidas de generales de Prevencin:
- Mataderos ms seguros
- Procesar, cocinar y cocer bien la carne
- Adecuada manipulacin de los alimentos
- Irradiar productos que contengan carne cruda
2.- Medidas de especficas de Prevencin:
- Acs monoclonales humanizados anti Stx
- Starfish: HC Inhibidor subunidades beta Stx
- Anlogos receptor Gb3
- Inhibicin de la va p38 MAP kinasa

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Tratamiento
Terapia y balance hdrico, cido-base y ELP
Soporte nutricional intensivo
Uso racional de transfusiones sanguneas
Tratamiento de la hipertensin
Dilisis
Peritoneo-dilisis

Hemodilisis

Terapias lentas continuas (citrato)

Plasmafresis
Antibiticos: Pneumococo, Sepsis.

P r o ns t i c o
-

30-50% nefropata crnica

Compromiso VFG

5-12% IRCT

Hipertensin
Proteinuria-Microalbuminuria
-

Tx Renal

Recurrencia: 5-10% D+, > 50% DDM insulino dependiente

3-5% mortalidad
11% Trasplantados HLCM
Noris, M., Remuzzi, G. J Am Soc Nephrol 16: 1035-1050, 2005.
Siegler, R., Oakes, R. Curr Opin Pediatr 17:200204, 2005.

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P r o ns t i c o
-

Nefropata crnica
Compromiso VFG
Hipertensin
Proteinuria

Retraso de la progresin del dao

renal

IECA

Van Dick, M., Proesmans, W. Ped Nephrol 19: 688-690, 2004.

Caletti, MG. Ped Nephrol 19: 1148-1152, 2004
Zambrano P Pediatr Nephr 2004

Funcin renal al ao del diagnstico

EVOLUCION DE LA FUNCION RENAL

82,78%

11,36%
5,86%

IRC

Proteinuria

Normales

GRADO DE IRC
48,4%
35,5%
16,1%

Leve

Moderada

Severa

IRC

Zambrano P Rev Chil Pediatr 76; 2005

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Muchas gracias

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