ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI BARU LAHIR, CUKUP BULAN NORMAL

I.

PENGERTIAN
Bayi cukup bulan adalah bayi dilahirkan setelah gestasi 38 sampai 42 minggu
kehamilan.

II.

FISIOLOGIS
Setiap bayi yang dilahirkan harus beradaptasi terhadap perubahan fisiologis
dari kehidupan intra uterin ke kehidupan ekstra uterin. Adanya gangguan pada
masa transisi

tersebut di atas akan mempengaruhi maasa transisi adalah

dimulainya fungsi: kardiopulmoner ekstra uterin, termoregulasi, pertahanan

terhadap infeksi, perubahan neurologik, kurang cairan dan nutrisi, kelainan
kongenital serta gangguan pada kulit. Empat minggu pertama (28 hari pertama
kehidupan) merupakan kehidupan yang sangat beresiko pada bayi. Insiden
kematian sangat tinggi pada hari pertama dan 2 sampai 3 dari semua kematian
selama kehidupan satu tahun pertama terjadi pada bulan pertama.
Ada 2 (dua) periode reaktif dalam 24 jam pertama:
1. Saat kelahiran sampai 30 menit seelah kelahiran ditandai dengan: sadar,
membuka mata, mengais kencang, peningkatan tanda-tanda vital dan bising
usus tetapi sementara temperatur menurun. Hal ini diikuti dengan penurunan
respon dan tidur selama 2 sampai 4 jam.
2. 4 sampai 8 jam setelah lahir ditandai dengan bayi tampak sadar dengan
peningkatan: tanda-tanda vital, sekresi, dan gagging. Periode ini berakhir 2
sampai 5 jam, diakhiri dengan penurunan sekresi, rasa lapar, mengisap, tidur
dan pola aktivitas ini menjadi menetap.

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan bila ada hubungannya dengan pemeriksaan

fisik atau selama dalam observasi didapatkan perubahan pada tanda-tanda vital
bayi.
Pemeriksaan yang dilakukan:
Golongan darah, faktor rhesus
Dekstrostiks

IV.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Maternal
Antenatal care, usia dan tanggal perkiraan persalinan (taksiran partus)
Adanya kelainan genetik
Kondisi abnormal atau gangguan selama kehamilan
Penggunaan obat-obatan, alkohol, rokok atau kafein
Hasi pemeriksaan: cairan amnion, golongan darah, rhesus dan hasil
penapisan lain
Riwayat persalinan terutama jika ada kesulitan dalam persalinan
2. Perilaku
Keadaan tidur dan bangun tidur (sadar) bergantian
Biasa dengan rangsang lingkungan
Berespon terhadap penglihatan pendengaran
Gerakan motorik tampak matur dan dalam batas normal
3. Status Kelahiran Bayi
Masa gestasi 38-42 minggu
Nilai Apgar
Bera badan : 2500- 4000 gram
Panjang badan : 48-53 cm
Lingkar kepala: 33-36,5 cm (2-3 cm) lebih besar dari lingkar dada
4. Sitem kardiovaskuler
Denyut jantung :110-160 kali/menit
Irama jantung teratur, cenderung turun bila tidur dan meningkat bila
bayi menangis
Tekanan darah: sistolik 60-80 mm Hg, diatolik 30-45 mm Hg
Mungkin akan terdengar suara mur-mur
Dasar kuku berwarna kemerahan
5. Sistem pernafasan
Hidung tidak ada kelainan, nafas melalui hidung, mukosa tipis dan
bersih

Frekuensi pernafasan: 40-60 kali/menit, terutama pernafasan abdomen

dengan sedikit retraksi sternal selama inspirasi

Suara nafas bronkial bilateral, mungkin takipnea sementara dan sedikit

nafas dengan cuping hidung

Mungkin irama nafas irregular atau periodik
6. Sistem gastrointestinal
Mulut, bibir, dan palatum utuh, rooting reflex, refleks isap dan menelan

baik.
Kapasitas lambung kira-kira 90 ml
Abdomen lembek dan menonjol
Hati teraba tetapi lien tidak teraba
Pembuluh darah umbilical terdiri dari: 2 arteri, 1 vena
Anus paten dengan pengeluaran mekonium antara 12 jam atau ada

riwayat pengeluaran mekonium intrauterin

7. Sistem neurologik
Refleks: moro, genggam dan babinsky sama untuk kedua sisi

(bilateral), suara tangisan kuat dan kencang.

Mata biasanya tertutup, dengan penglihatan sedikit berkembang dan
fungsi sensori serta raba berkembang baik. Bayi dapat merasakan,

mencium dan mendengar

Pola tidur dan aktivitas setiap hari: 1-4 jam, sadar, aktif dan menangis:

4-5 jam, tidur teratur dan 12-15 jam tidur tidak teratur
Suhu kulit: 360C-370C suhu rektal 0,60C lebih tinggi dari suhu kulit
8. Sistem perkemihan
Warna urine kuning pucat, dan mungkin terjadi kekosongan dan

sampai kira-kira 24 jam setelah lahir

Volume urine: 200-300 ml/24 jam dengan kapasitas kandung kemih

kira-kira 15 ml
Ginjal tidak teraba
9. Sistem muskuloskeletal
Range of motion tangan dan kaki normal dengan tonus otot baik
Kepala, lengan dan kaki dapat fleksi
Daun telinga fleksibel
Tonus otot simetris
Garis telapak kaki jelas dan banyak
Mungkin terdapat kelainan skeletal karena posisi janin intra uterine

Tulang kepala dan rusuk masuh lunak dengan fontanel dan adanya

garis sutura yang terpisah pada kepala

10. Sistem integumen
Kulit kemerahan dan halus
Edema sekitar mata, muka, lengan, dan bagian tubuh yang lain
Sianosis akral
Mungkin ada ptekiae, tahi lalat, tanda, ekimosis, rash dan milia
Kuku jari tangan dan kaki, lanugo, dan verniks kaseosa
Kulit dan seaput lendir utuh
11. Sistem reproduksi
Perempuan: labio minora lebih besar dari labio mayora, labia dan

klitoris edema
Laki-laki: testis teraba di skrotum, skrotum agak edema, besar,
menggantung dan ada rugae, muara uretra berada di ujung penis.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
adanya lendir/darah/mekonium
Tujuan: jalan nafas efektif
Kriteria evaluasi:
Tidak ada lendir/darah/mekonium pada jalan nafas
Bayi bernafas spontan
Nilai Apgar 7-10
Tidak ada sesak
Tidak ada retraksi
Tidak ada sianosis
Frekuansi nafas 40-60 kali/menit
SaO2 >90%
Nilai analisa gas darah normal
Intervensi:
Tetapkan nilai apgar setelah bayi lahir
Isap lendir kalau perlu
Lakukan rangsang taktil jika perlu
Berikan oksigen dengan metode yang sesuai
Kaji frekuensi, irama, kedalaman bernafas setiap 3 jam atau kalau

perlu
Dengarkan suara paru kanan dan kiri

Kaji adanya peningkatan produksi lendir seperti adanya darah atau

cairan amnion yang tertelan selama proses persalinan

Atur posisi bayi miring ke salah satu sisi terlentang dengan kepala
agak rendah sedikit, ganjal bagian leher dengan kain yang tidak terlalu

tebal
Observasi adanya takipnea, nafas dengan cuping hidung, merintih saat

ekspirasi, retraksi, sisnosis, ronki dan takikardi

Ukur saturasi oksigen jika perlu
Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah dan koreksinya
Lain-lain
2. Resiko tinggi perubahan suhu tubuh: hipotermi berhubungan dengan
perubahan lingkungan dan peningkatan aktivitas
Tujuan: tidak terdapat gangguan/perubahan suhu tubuh
Kriteria evaluasi:
Suhu klien 36,50C-37,20C
Akral hangat
Intervensi:
Hangat radiant warmer pada saat pembukaan hampir lengkap
Keringkan bayi segera setelah lahir dengan handuk hangat, dibawah

radiant warmer
Anjurkan ibu memeluk bayi untuk memberikan kehangatan pada bayi
Pakaikan topi pada kepla bayi
Rawat bayi/letakkan bayi dalam inkubator
Tunda mandi dan prosedur lain sampai suhu bayi stabil (+ 3 jam

setelah lahir)
Observasi suhu bayi setiap 3 jam atau kalau perlu
Observasi suhu kulit, penurunan suhu, pucat, sianosis, kemerahan,
edema lengan atau kaki, bradikardi, lethargi, aktivitas bayi, merintih
saat eksirasi, malas minum, muntah, kembung, dan penurunan aktivitas

atau refleks.
3. Resiki tinggi gangguan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan kalori yang meningkat karena peningkatan
metabolisme
Tujuan: mempertahankan dan mendukung kebutuhan nutrisi.
Kriteria evaluasi:

Berat badan, tidak turun lebih dari 10% dalam 1 minggu pertama

setelah lahir
Berat badan naik kurang lebih 10 gr/kg bb/hari seelah 1 minggu

pertama
Tidak ada edema
Tidak ada muntah, tidak ada residu
Tidak ada kembung
Intervensi:
Timbang berat badan segera setelah lahir dan setiap hari
Lakukan penilaian antropometri (pengukuran lingkar kepala, lingkar

dada, lingkar lengan, dan panjang badan).

Hitung kebutuhan nutrisi, pemberian ASI/susu formula sesuai dengan

berat badan dan kebutuhan bayi

Kaji tanda-tanda kesiapan minum pada bayi:
- Dengarkan bising usus
- Adanya kembung aau tidak
- Adanya rooting refleks dan refleks isap
- Pengeluaran mekonium
Berikan ASI/susu formula sesuai dengan kebutuhan bayi dan catat

respon bayi
Sendawakan bayi setiap selesai memberikan minum
Observasi adanya muntah, kembung, atau sianosis selama dan sesudah

pemberian minum
Hentikan pemberian minum bila ada muntah, kembung, atau sianosis

dan lapor dokter

Tidurkan bayi miring ke kanan setiap selesai memberi minum
Lain-lain
4. Resiko tinggi defisi cairan berhubngan dengan kehilangan cairan melalui
sensible dan insensible
Tujuan: mempertahan keseimbangan cairan
Kriteria evaluasi:
Turgor kulit elastis
Produksi urin: 1-2 ml/kg bb/jam
Ubun-ubun tidak cekung
Mukosa bibir lembab
Intervensi:
Hitung kebutuhan dasar cairan bayi
Berikan ASI/susu formula sesuai kebutuhan bayi

 Observasi: turgor kulit, mukosa, bibir, dan ubun-ubun

Observasi adanya muntah
Ukur produksi urin
Observasi dan catat intake, output
Lain-lain
5. Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya rash,
iritasi atau penggunaan zat-zat yang dapat merusak kulit
Tujuan: mempertahankan kebutuhan kulit
Kriteria evaluasi:
Tidak ada iritasi
Tidak ada rash
Tidak ada pustula
Intervensi:
Bersihkan kulit bayi dari verniks kaseosa segera setelah bayi lahir

dengan menggunakan baby oil

Hindari penggunaan plester yang berlebihan/tidak perlu
Bersihkan kulit sekitar perianal dan genetalia sehabis buang air kecil
dan buang air besar dengan kapas basah dan keringkan dengan kain

yang lembut
Observasi bagian tubuh yang menonjol dan tertekan dari tanda-tanda

kemerahan
Observasi kulit bokong dan daerah perianal dari tanda-tanda eritema

dan rash
Mandikan bayi dengan air hangat dan gunakan sabun yang lembut
Hindari menggunakan bedak
Gunakan hanya air hangat jika kulit bayi iritasi dan abrasi
Kolaborasi dalam memberikan zalf bila iritasi
Lain-lain

6. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan berpindahnya mikroorganisme

ke bayi, tali pusat atau sirkumsisi
Tujuan: mencegah dan meminimalkan berpindahnya mikroorganisme
Kriteria evaluasi:
Tali pusat kering, tidak berbau, dan tidak ada cairan (pus atau darah)

yang keluar dari tali pusat

Tidak kemerahan pada kulit abdomen sekitar tali pusat
Nilai trombosit darah : 150.000-400.000 UI
Luka sirkumsisi : kering

Suhu bayi 36,50C-37,20C

Intervensi:
Berikan obat tetes mata: 1 tetes pada mata kanan dan kiri
Lakukan perawatan ali pusat dengan teknik steril, 2 kali sehari atau

kalau perlu
Observasi tali pusat dan luka sirkumsisi dari tanda-tanda kemerahan,

keluar cairan (pus/darah) dan bau kurang sedap

Jaga sekitar umbilikal agar selalu bersih dan kering
Pasang popok di bawah daerah umbilikal
Kaji kulit bayi setiap hari dari tanda-tanda rash, lesi, iritasi ataupun

pustula
Isolasikan bayi dari orang-orang yang terinfeksi
Bila ada luka, lakukan perawatan luka dengan teknik steril
Anjurkan orang tua agar tidak mencium bayinya dengan menggunakan

bibir
Anjurkan orang tua/petugas unuk menggunkan barak schort, cuci

tangan sebelum dan sesudah memegang bayi

Ikuti protokol alat-alat kesehatan sesuai prosedur
Observasi tanda-tanda vital setiap 3 jam atau kalau perlu
Observasi bayi dari tanda-tanda lethargi, malas minum, muntah, apnea,

takipnea, hipotermi, dan jundice

Kolaborasi dalam pemeriksaaan laboratorium, darah rutin, cairan
lambung.

7. Resiko

tinggi

hipokalsemia,

komplikasi:
pheny

kelainan

ketonuria

metabolik,

(PKU),

anemia,

hipoglikemia,
hipotiroid,

hiperbilirubinemia,

dan

keterghantungan

obat-obatan

yang

dapat

mengakibatkan kerusakan otak

Tujuan: tidak terjadi komplikasi dan mencegah terjadinya penurunan
fisiologis.
Kriteria evaluasi:
Kadar glukosa darah
- 30-125 mg/dl (full term)
- 20-125 mg/dl (pre term)
Kadar kalsium darah
- 7-12 mg/dl (full term)
- 6-10 mg/dl (pre term)
Phenyl ketonuria (PKU) tidak ada perubahan warna
Kadar haemoglobin
- 17-18 mg/dl (full term)
- 15-17 mg/dl (pre term)
Bilirubin direk
- < 0,5 gr/dl (full term dan pre term)
Bilirubin total
- 2,8 gr/dl (full term dan pre term)
Kadar hematokrit
- 52%-58% (full term)
- 45%-55% (pre term)
Intervensi:
Kolaborasi dalam pemeriksaan
- Dekstrostiks/gula darah
- Darah rutin, trombosit
- Bilirubin total dan direk
- Screening terhadap PKU dan hipotiroid
- Screening terhadap obat-obatan seperti: alkohol atau obat-obatan

yang digunakan ibu selama hamil

Observasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital bayi
Kolaborasi dalam memberikan intervensi yang sesuai dengan hasil

pemeriksaan pada bayi

Lain-lain
8. Kurang pengetahuan orang tua berhubungan dengan kurang pengalaman
dalam perawatan bayi
Tujuan: pengetahuan orang tua bertambah
Kriteria evaluasi:
Orang tua dapat:
Melakukan perawatan tali pusat/sirkumsisi dengan benar

 Memandikan bayi dengan benar

Memberikan minum/menyusui bayinya dengan benar
Memakaikan baju dan menggantikan popok pada bayinya
Menenangkan bayinya bila menangis
Intervensi:
Informasikan pada orang tua tentang kondisi bayinya
Kaji kesiapan orang tua untuk merawat bayinya
Berikan informasi yang sesuai dengan tingkat pengetahuannya
Ajarkan orng tua cara merawat tali pusat
Anjurkan orang tua mendemonstrasikan cara merawat tali pusat
Ajarkan orang tua cara merawat luka sirkumsisi
Anjurkan orang tua mendemonstrasikan cara merawat luka sirkumsisi

jika ada
Ajarkan ibu cara menyusui bayinya dengan benar
Anjurkan ibu mendemonstrasikan kembali cara menyusui dengan

benar
Demonstrasikan pada orang tua cara memandikan, mengganti baju dan

popok
Informasikan pada orang tua mengapa bayi menangis, jelaskan cara

menggendong dan menenangkan bayi

Jelaskan tanda-tanda/gejala bayi sakit seperti: malas minum, muntah,
perut kembung, panas, mencret, kejang-kejang, menangis yang terus-

menerus, dan kurang aktif

Anjurkan kontrol dan mengunjungi dokter bila perlu
Lain-lain