INTOXICACIONES.

ACTITUD GENERAL

La exposicin de un nio a una sustancia potencialmente txica

es un motivo de consulta infrecuente en un centro hospitalario. En un
estudio llevado a cabo por la Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra (SEUP), la sospecha de intoxicacin supone el 0,28% de las consultas atendidas en Urgencias. Un Servicio de Urgencias Peditrico no
es el nico lugar donde recurren las familias ante una sospecha de intoxicacin. Con mayor frecuencia, la familia recurre al telfono para poder
contactar con su Centro de Salud, con el telfono de Emergencias o
bien para contactar con el Centro Nacional de Toxicologa. Independientemente del lugar donde nos encontremos, un pediatra debe tener
los recursos suficientes para saber en qu casos debe actuar y la forma
en que debe hacerlo.
En un porcentaje importante de casos no se trata de una intoxicacin como tal, sino que el contacto se ha producido con una sustancia
no txica a las dosis referidas por la familia, de tal manera que, en cerca
del 50% de los pacientes que consultan en Urgencias, nuestra actuacin se ver reducida a tranquilizar a la familia y dar instrucciones para
evitar, en lo posible, la repeticin de este tipo de accidentes.

Por otra parte, el cuadro puede revestir importancia. En estos casos,

uno de los factores claves en el pronstico de las intoxicaciones es el
tiempo transcurrido entre el accidente y la actuacin mdica. Cuanto
ms precoz sea nuestra intervencin mejor pronstico tendr el paciente. En nuestro medio, el 61% de los pacientes llegan a Urgencias antes
de transcurrir una hora tras el contacto con el txico, porcentaje que es
an mayor en los nios pequeos que consultan por intoxicaciones accidentales.
Distinguiremos:
1. Intoxicaciones accidentales: nios de corta edad o nios mayores
que ingieren sustancias guardadas en recipientes no originales. Son
generalmente menos graves que las voluntarias.
2. Intoxicaciones voluntarias: pre-adolescentes (intentos de suicidio)
o en nios pequeos en el contexto de un sndrome de Mnchausen por poderes.
Independientemente del lugar donde atendamos la consulta, debemos responder a tres preguntas:
1. Ha contactado el nio con el txico?
2. Es una situacin de riesgo real para el nio?
3. Debemos tomar alguna medida?
1. Ha contactado el nio con el txico?
Siempre supondremos que s, aunque no tengamos la absoluta certeza. Si existe una duda de que haya podido existir contacto con alguna sustancia potencialmente txica, obraremos como si el contacto se
hubiera producido.
2. Es una situacin de riesgo real para el nio?
La existencia de una situacin de riesgo para un nio viene determinada por la presencia de al menos una de las siguientes situaciones:

Presencia de sntomas derivados de la intoxicacin.

Existencia de potencial toxicidad independientemente de que el nio
presente sntomas o no.
Para esto, es bsico identificar la sustancia con la que se ha contactado. Esto suele ser sencillo en intoxicaciones accidentales, pero puede
ser complicado en ciertas intoxicaciones voluntarias de adolescentes.
De cara a identificar el txico, no conviene olvidar lo siguiente:
Realizar una anamnesis detallada: tiempo aproximado transcurrido
desde el contacto con el txico, nmero de pastillas que haba en
una caja, volumen de suspensin que quedaba en un recipiente, pastillas que estaban en el suelo, vmitos durante el transporte, etc.
Hasta en el 10% de las intoxicaciones, los txicos estn almacenados en recipientes no originales (generalmente, productos del
hogar).
Aceptar como gua de tratamiento que la cantidad ingerida ha sido
la mxima estimada, y se debe conocer la mnima cantidad del txico productora de sintomatologa.
Conocer los principales conjuntos de signos y sntomas derivados
de intoxicaciones muy concretas y debemos saber orientarnos en la
bsqueda del agente txico a partir de hallazgos de la exploracin
fsica (tablas).
Mantener cierto nivel de sospecha diagnstica ante un nio que nos
consulta por una disminucin del nivel de conciencia.
Una serie de sustancias no provoca sntomas inicialmente, pudiendo tener un ulterior curso ms txico (las llamadas bombas en el
tiempo): paracetamol, Fe, Li, IMAO, setas hepatotxicas.
Una serie de drogas pueden ocasionar intoxicaciones severas en
nios con mnima ingesta: bloqueantes del Ca, beta-bloqueantes,
clonidina, antidepresivos tricclicos, hipoglicemiantes orales, etilenglicol. Por otra parte, de cara a no cometer errores o iniciar tratamientos innecesarios es til disponer de algn listado de sustancias sin toxicidad potencial (tabla).
Una serie de direcciones electrnicas tambin nos puede ser de gran
utilidad, tanto de cara a la identificacin del txico como a la actitud a seguir:
http://toxicon.er.uic.edu/

http://toxnet.nlm.nih.gov/
http://www.medicalonline.com.au/medical/professional/toxicology/index.html
http://www.atsdr.cdc.gov/atsdrhome.html
http://www.emedicine.com/emerg/index.shtml
http://www.cdc.gov
http://hazard.com/msds/index.html
El tener conocimiento de las drogas ilegales ms consumidas por
adolescentes tambin puede ayudar en la identificacin del txico
y manejo de los pacientes:
xtasis: la droga tradicional contiene MDMA (3,4-metilenedioximetanfetamina), habitualmente en pastillas. Tambin puede
contener otras anfetaminas alucingenas comunes como MDA
(metilenedioxianfetamina) o MDME.
CK1 o Calvin Klein: mezcla de cocana con ketamina.
Marihuana: hojas y partes floreadas de la planta Cannabis sativa. Se fuma habitualmente en forma de cigarrillos o aadida a la
comida (galletas o pastelillos). La resina de la planta puede
secarse y comprimirse en bloques denominados hachs. El cannabinoide primario es TCH, que tambin est disponible en cpsulas como un estimulante del apetito.
Cocana: la droga de abuso ms popular. Puede esnifarse, fumarse o inyectarse IV. Ocasionalmente se combina con herona y
se inyecta (speedball). La cocana puede contener lidocana
o estimulantes como cafena, fenilpropanolamina, efedrina o fenciclidina.
Crack: solucin acuosa alcalina posteriormente desecada a
base de cocana y bicarbonato sdico.
Setas (Shrooms): la mayora ocasionan alucinaciones moderadas. Los tipos ms peligrosos son la Amanita muscarina y la
Amanita pantherina.
Opiceos: este trmino se utiliza para referirse a la morfina,
herona, codena, hidrocodona y anlogos opiceos sintticos
(fentanilo, butorfanol, meperidina y metadona). Una amplia variedad de medicaciones contienen opioides en combinacin con aspirina o paracetamol.

3. Debemos tomar alguna medida?

Estabilizacin inicial: es excepcional que sea necesaria en una intoxicacin accidental. En caso de serlo, seguiremos los pasos del ABC
(ver captulo Resucitacin cardiopulmonar)
Una vez llevada a cabo, si fuera necesaria la estabilizacin del paciente, nuestros esfuerzos iran orientados en varias vertientes:
Realizacin de pruebas de laboratorio: no estn indicadas de manera rutinaria y se valorar su realizacin en funcin del txico ingerido o en el caso de adolescentes con alteracin del nivel de conciencia.
Evitar en lo posible la absorcin del txico.
Si lo hubiera y fuera procedente, administracin de antdoto.
Medidas de sostn (tratamiento de la hipoxemia, hipotensin,
aspiracin, disbalances hidroelectrolticos, convulsiones, etc.).
Medidas destinadas a facilitar la eliminacin de la sustancia txica: forzar diuresis, alcalinizacin de la orina (intoxicacin por
cidos dbiles, como AAS, barbitricos, etc.), acidificacin de la
orina (intoxicacin por bases dbiles), etc.
Decontaminacin gastrointestinal
Salvo excepciones, slo til si han pasado menos de 2 horas desde
la ingesta del txico. Para prevenir la absorcin, el recurso ms til
parece ser el carbn activado.
El mtodo de reserva es el lavado gstrico, que est indicado cuanto se requiera una descontaminacin gastrointestinal y se d, al menos,
uno de los siguientes:
Sustancia no adsorbible por el carbn activado, o no se disponga
de ste.
Intoxicacin en la hora precedente con compromiso del SNC, precediendo al carbn activado.
La situacin apropiada ms comn de utilizacin del lavado gstrico es la ingesta de ms de 30 mg/kg de Fe elemental.
El jarabe de ipecacuana tiene escaso papel en el manejo de un nio
con sospecha de intoxicacin en Urgencias de Pediatra.
Los agentes catrticos y el lavado intestinal total son de aplicacin
excepcional en la edad peditrica.

Carbn activado
Capaz de adsorber casi todos los frmacos y otras muchas sustancias qumicas. Puede administrarse mezclado con zumo de frutas, bebidas de cola o chocolate. La mezcla con lcteos parece disminuir su capacidad adsortiva.
Dosis:
1. Monodosis: 1 g/kg. Alternativa:
< 2 aos: 15 g.
2-12 aos: 30 g.
> 12 aos: 50-100 g.
2. Dosis mltiples: 1 g/kg/2-4 h.
Las dosis mltiples tienen utilidad en las siguientes intoxicaciones:
carbamazepina, fenitona, fenobarbital, propoxifeno, digoxina,
meprobamato, teofilina, nadolol, fenilbutazona, salicilatos, piroxicam, glutetimida, fenciclidina, antidepresivos tricclicos.
Contraindicaciones
Obstruccin gastrointestinal.
Ingesta de custicos.
Son sustancias poco adsorbibles: sulfato ferroso, litio, hidrxido de
Na, metanol, cido brico, clorpropamida, cianuro, hidrxido de K, etanol, isopropanol, metilcarbamato, DDT, metasilicato de Na, lcalis, cidos minerales.
Vaciado gstrico
Indicaciones: cuando est indicada la decontaminacin gastrointestinal y uno de los siguientes:
La sustancia no sea adsorbible por el carbn activado, o no se disponga de ste.
Intoxicacin en la hora precedente con compromiso del SNC, precediendo al carbn activado.
Situacin ms habitual: ingesta de ms de 30 mg/kg de Fe elemental.
Lavado gstrico
Indicaciones: compromiso de la va area.

Contraindicaciones
Ingesta de hidrocarburos (contraindicacin relativa).
lcalis.
cidos.
Objetos punzantes.
Procedimiento
1. Proteger la va area.
2. Introducir tubo orogstrico de gran calibre (16-28 F).
3. Confirmar la situacin del tubo.
4. Paciente en decbito lateral izquierdo con la cabeza ms baja.
5. Introducir, si procede, una dosis de carbn activado y esperar 5 min.
6. Aspirar el contenido gstrico con SSF templado (T = 46C). Instilar cantidades de 10 cc/kg (mx. 200-300 cc).
7. Masajear el cuadrante superior izquierdo.
8. Continuar hasta que el fluido del lavado sea claro. Instilar 1-2 litros
para un mayor margen de seguridad.
9. Administrar nueva dosis de carbn activado, o antdoto si est indicado.
Jarabe de ipecacuana
Uso excepcional en Urgencias.
Dosis
6 m-2 aos: 5-10 cc.
2-12 aos: 15-20 cc.
> 12 aos: 30 cc.
A continuacin, dar lquidos poco densos (agua, etc.). Si no hay
emesis, se puede repetir en 30 min.
Contraindicaciones
Edad < 6 meses.
Coma o disminucin del reflejo farngeo, convulsiones.
Ingestin de lcalis, cidos y objetos afilados.
Ingesta de txico potencialmente depresor del nivel de conciencia
(fundamentalmente, antidepresivos tricclicos).

Drogas bradicardizantes (digital, -bloqueantes, bloqueantes de

canales del Ca).
Contraindicaciones relativas: ingesta de hidrocarburos, enfermedad
cardaca, renal o ciruga abdominal reciente.
Si administramos ipecacuana, se debe esperar hasta el final de los
accesos de vmitos (media = 2-3) antes de administrar el carbn activado, para evitar el riesgo de microaspiraciones.

Catrticos
De eleccin, sorbitol (alternativa, citrato o sulfato de Mg). A veces
se utiliza para evitar la constipacin secundaria al uso de carbn activado.
Dosis: 0,5 g/kg (mx. 1 g/kg).
Contraindicaciones: obstruccin gastrointestinal.
Efectos indeseables: alteraciones hidroelectrolticas.
Lavado intestinal total
Solucin electroltica con sulfato de Na y polietilenglicol.
Administracin preferente por sonda nasogstrica.
Dosis
Nios pequeos: 0,5 litros/hora.
Adolescentes: 2 litros/hora.
Tiempo: 4-6 horas (hasta que el lquido salga claro).
Valorarlo en
Ingesta de Fe, Li, sustancias de liberacin lenta.
Ingestiones masivas de agentes que hagan difcil administrar una
dosis suficiente de carbn, o en aqul que no se tolera este medicamento.
Contraindicaciones
Administracin conjunta con ipecacuana.
Antdotos
Atropina: en ingestas de pesticidas anticolinesterasa (organofosforados, carbamatos), exceso de fisostigmina, ciertas setas, etc.

0,01mg/kg (mn. 0,1-mx. 1 mg/dosis) IV. Repetir cada 10 minutos hasta aparecer sntomas de atropinizacin.
Azul de metileno al 1%: en metahemoglobinemias:
1-2 mg/kg o 25-50 mg/m2 (0,1-0,2 cc/kg de la solucin al 1%) IV
a pasar en 5 minutos.
Biperideno: en extrapiramidalismo medicamentoso (levomepromazina, butirofenonas, metoclopramida, cleboprida):
0,05-0,1 mg/kg (mx. 5 mg) IV directo o en Dx 5 %. Tambin
IM.
Fisostigmina: indicado en intoxicaciones por anticolinrgicos con
efectos severos que pueden comprometer la vida (convulsiones,
hipertensin, arritmias, delirium) que no ceden con terapia convencional. Causa asistolia con tricclicos:
0,02 mg/kg/dosis IV lento (mx. 0,5 mg). Se puede repetir cada
15 minutos hasta conseguir su efecto (mx. 2 mg).
Flumazenil: dosis, 0,01 mg/kg IV en 15 segundos, mx. 0,2 mg/dosis.
Repetir cada minuto si persiste la clnica (hasta 0,05 mg/kg, mximo 1 mg).
Fomepizol: indicado en las intoxicaciones por etilenglicol (producto
que contienen ciertos anticongelantes, causa de acidosis metablica severa con anion gap elevado y dao renal) y metanol (productos que contienen alcohol fabricado ilegalmente, causa acidosis
metablica severa y dao directo en la retina):
Dosis de carga: 15 mg/kg.
Seguir con 10 mg/kg/12 h durante 48 horas.
A continuacin, 15 mg/kg/12 horas hasta que la concentracin
de etilenglicol sea inferior a 20 mg/dl.
Fragmentos Fab: intoxicaciones digitlicas.
Glucagn: en coma insulnico, sobredosis sintomtica de -bloqueantes:
0,025 mg/kg/dosis en nios y 1 mg/dosis en adultos. SC, IM o
IV. Se puede repetir al de 20 mintuos si no hay respuesta.
Glucosa: en hipoglucemia (por insulina, hipoglucemiantes orales).
Dx al 10% 2 cc/kg o Glucosmn R-50 diluido al 1/2 1 cc/kg IV
lentamente.
N-acetilcistena: ver intoxicacin por paracetamol.

Naloxona: en sobredosis de opiceos. La dosis es 0,4 mg IV o IM,

que se puede repetir hasta una dosis total de 2 mg. Se debe usar la
mnima dosis necesaria para alcanzar los pacientes un nivel de conciencia con el que pueda evitarse la depresin respiratoria. Dosis
excesivas de naloxona pueden no slo precipitar una deprivacin
de opiceos sino tambin facilitar la fuga del paciente del hospital
(el efecto de la naloxona pasa en la siguiente hora, pudiendo presentar problemas posteriormente). Se debe readministrar cuando
los sntomas reaparecen hasta que el paciente est libre de sntomas
durante 2-4 horas desde la ltima dosis de naloxona. En ocasiones,
su administracin puede ocasionar HTA y disritmias.
O2 AL 100 %: en intoxicacin por CO.
Penicilamina: en intoxicacin por metales pesados (Cu, Au, Hg,
Zn, Pb, As, Bi).
20 mg/kg/da (mx. 1-2 g) en 4 dosis VO.
Vitamina K: en ingesta de anticoagulantes cumarnicos. No til
en hemorragia por heparina.
1-5 mg/kg (mx. 25 mg). SC o IM Si IV, ritmo < 1 mg/min.

Ingestin no txica

Abrasivos
Aceite de bao
Aceite de motor
Aceite mineral (salvo aspiracin)
Acondicionantes del cuerpo
Acuarelas
Adhesivos
Agua de retrete
Algas marinas
Ambientadores (spray y refrigerador)
Anticidos
Antibiticos (la mayora)
Arcilla
Azul de Prusia
Barras de labios
Betn (si no contiene anilinas)
Brillantinas

Bronceadores
Cerillas
Cigarrillos-cigarros
Colas y engrudos
Colonias
Colorete
Contraceptivos
Corticoides
Cosmticos
Cosmticos del beb
Crayones (rotuladores de fcil
borrado para pizarras)
Cremas y lociones de afeitar
Champs lquidos
Desinfectantes iodofilos
Desodorantes
Detergentes (tipo fosfato, aninicos)

 Edulcorantes (sacarina, ciclamato)

Fertilizantes (sin herbicidas o
insecticidas)
H2O2
Incienso
Jabones
Jabones de bao de burbujas
Lpiz (grafito, colores)
Leja < 5 % hipoclorito sdico
Locin de calamina
Lociones y cremas de manos
Lubricantes
Maquillador de ojos
Masilla (menos de 60 g)
xido de Zn
Paquetes dehumidificantes
Pasta de dientes ( flor)
Perfumes
Peridico
Perxido al 3%
Pintura (interior o ltex)
Productos capilares (tnicos, sprays,
tintes)
Purgantes suaves

Silica gel
Suavizantes de ropa
Tapones
Termmetros (Hg elemental)
Tinta (negra, azul - no permanente)
Tinta de bolgrafo
Tiza
Vaselina
Velas (cera de abeja o parafina)
Vitaminas ( flor)
Warfarina (<0,5%)
Yeso

La ingestin no txica ocurre cuando la

vctima consume un producto que habitualmente no produce sntomas. Ningn
agente qumico es completamente seguro.
Los materiales de esta tabla han sido ingeridos y no han producido toxicidad significativa salvo en casos de ingestas masivas. El promedio del volumen de un trago
en un nio menor de 5 aos es 5 cc, el de
un adulto es 15 cc.

Llamada telefnica
Sospecha de intoxicacin
Nivel de conciencia
Identificar txico y cantidad
Estimacin toxicidad
Emergencia

Actuacin urgente

Tranquilizar

ABC
UTE

Valorar distancia hospital

Descontaminacin
Medidas de soporte si precisa

No tratamiento
Recomendaciones futuras

Hospital

Valorar tipo de transporte al

hospital (ambulancia, coche familiar)

Sospecha de intoxicacin
Nivel de conciencia
Constantes
Alteracin nivel de
conciencia o constantes

Nivel de conciencia y
constantes normales

Sntomas y/o
toxicidad potencial

Estabilizacin
valorar UCIP

Valorar P. laboratorio
Est indicada la
descontaminacin?

No
Alta

No

De eleccin, carbn activado oral

Est indicado
el antdoto?

No

En funcin del txico

implicado, valorar
alta/ingreso y otros
tratamientos

Actuacin en Urgencias

Antdoto

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Delirio agitado

Convulsiones

Temperatura

Miosis

Pupilas
Midriasis

Alcohol
Alcohol (toxicidadAnfetaminas
Anticolinrgicos
-bloqueantes
Colinrgicos Anfetaminas
Anticonvulsivantes
deprivacin)
Anticolinrgicos
Fenotiazinas
CO
Etanol Anticolinrgicos
Antidepresivos cclicos
Alucingenos
Antidepresivos cclicos
Inhibidores MAO
Colinrgicos
Fenotiazinas
Cocana
Anticolinrgicos
Anticolinrgicos Bloqueantes canales de Na
Metales
Etanol
Nicotina
Glutetimida
Arsnico
Fenciclidina
Cafena
Salicilatos
Hipntico-sedantes Opioides
Meperidina
Barbitricos
Simpaticomimtico
Cocana
Simpaticomimtico Hipoglicemiantes
Simpaticomimticos
-bloqueantes
(cocana)
Deprivacin alcohol
Colinrgicos
o de hipntico-sedantes
CO
Hipoglucemiantes orales
Etanol
Isoniazida
Fenotiazinas
Propoxifeno
Hipntico-sedantes
Propranolol
Hipoglicemiantes orales
Teofilina
Neurolpticos
Opiceos
Cualquier sustancia que
Cualquier sustancia que
cause convulsiones o
cause hipotensin o
hipotensin puede
hipoglucemia puede
causar obnubilacin o
causar convulsiones
coma

Coma

Hallazgos que orientan en la identificacin del txico

Presin arterial

Anticolinrgico Antidepresivos
Antihistamnico
cclicos
Anfetaminas
-bloqueante
Antidepresivos
CO
cclicos
Diurtico
-bloqueante
Fenotiazinas
Bloqueantes
Hierro
canales de Ca
HipnticoCocana
sedantes
Fenotiazinas
Nitratos
Hierro
Opioides
HipnticoTeofilina
sedantes
Nicotina
Organofosforado
Teofilina

Esfuerzo respiratorio

Compuestos
radioopacos

Acidosis

Anticolinrgico Antidepresivos Antidepresivos

CO
Hidrato de cloral
AAS
Antihistamnico
cclicos
cclicos
Drogas que
Metales pesados
Cetoacidosis
-bloqueante
Barbitricos inducen acidosis
Hierro
alcohlica
Antidepresivos
cclicos
Bloqueantes Benzodiacepina
metablica,
Fenotiazinas
Cianuro
Anfetaminas
canales de Ca
Etanol
fallo heptico Algunos compuestos Disolventes
Cianuro
Clonidina
Opioides
o metade liberacin lenta Etilenglicol
Cafena
Colinrgicos
hemoglobinemia
Toxinas con
Hierro
CO
Digoxina
Nicotina
envoltorio
Isoniacida
Cocana
Nicotina
Txicos en
Metanol
Fenotiazinas
Opiceos
containers (p. ej.,
Tolueno
Hierro
Organofosforado
body packers)
Hipntico- Parasimpaticomimticos
sedantes
Nitroglicerina
Salicilatos
Teofilina

Frecuencia cardaca

Hallazgos que orientan en la identificacin del txico

Causa

Hallazgos

Inquietud
Excesiva habla y
actividad motora
Temblor
Insomnio
Taquicardia
Alucinaciones

Estimulante

Sobredosis de
benzodiacepinas
Algunos sedantes

Sedacin
Confusin
Delirium
Alucinaciones
Coma
Parestesias
Disestesias
Diplopia
Visin borrosa
Habla poco clara
Ataxia
Nistagmo

Sedativo hipntico

Sobredosis de
herona y otros
opiceos

Estado mental
alterado
Miosis
Respiracin
superficial
Bradipnea
Bradicardia
Disminucin
peristaltismo
Hipotermia

Sialorrea
Lacrimeo
Poliuria
Defecacin
Diarrea
Emesis
Broncorrea
Bradicardia

Colinrgico

Antihistamnicos
Organofosforados
Plantas
anticolinrgicas
Antidepresivos cclicos
Atropina
Antiparkinsonianos
Antiemticos
Antiespasmdicos

Fiebre
leo
Rubor facial
Taquicardia
Retencin
urinaria
Piel seca
Visin borrosa
Midriasis
peristaltismo
Mioclonus
Coreoatetosis
Psicosis
Alucinaciones
Convulsiones
Coma

Anticolinrgico

Sndromes clnicos
Opiceos

Sobredosis de cocana
o anfetaminas
Deprivacin de
alcohol o agentes
sedativo-hipnticos
puede dar hallazgos
similares

Agitacin
Diaforesis
Hipertensin
Hipertermia
Midriasis
Peristalsis presente
Taquicardia

Simpaticomimtico

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