CDIGO: G2/SSS/QX/ C 91.

1
FECHA DE EMISIN: 08/04/2011

GUIA MANEJO CLNICO

LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

VERSIN: 1
PAGINA:

1 DE 5

TIPO DE DOCUMENTO: INTERNA RESTRINGI

NO. DE COPIA:

1.

OBJETIVO
Definir los criterios clnicos de diagnostico y tratamiento para pacientes con sospecha y
confirmacin de Leucemia Linfoide Crnica.

2. ALCANCE :
Esta gua clnica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo del paciente con Leucemia
Linfoctica Crnica, de aplicacin en la Sala de Hospitalizacin, consulta externa. Urgencias y
Unidades de Cuidado Especial del Hospital Universitario del Valle "Evaristo Garca" E.S.E .
3.

RESPONSABILIDAD
La revisin de este documento es responsabilidad de los mdicos especialistas del rea de
Hematologa y de la gerencia de U.E.S. de medicina interna del Hospital Universitario del Valle
Evaristo Garca E.S.E.

4.

GUA DE MANEJO CLNICO

4.1.

Enfoque General.
La Leucemia Linfoctica Crnica (LLC) es una enfermedad linfoproliferativa crnica,
que, consiste en un trastorno de linfocitos morfolgicamente maduros pero
inmunolgicamente menos maduros, y se manifiesta por la acumulacin progresiva de
estas clulas en la sangre, medula osea y tejido linfatico. El recuento de linfocitos en la
sangre generalmente es igual o mayor de 10,000 por milimetro cbico. No existe
terapia curativa. La supervivencia general a 5 anos es de aproximadamente 60%, pero
depende de la etapa de la enfermedad. Con frecuencia, la terapia antileucmica no es
necesaria cuando la enfermedad es prematura y no presenta complicaciones.

4.2.

Diagnstico.
El diagnstico de la Leucemia Linfoide Crnica se establece en ocasiones en un
paciente con sntomas B:
Fiebre recurrente
Diaforesis nocturna
Prdida de ms del 10 % del peso corporal en 6 meses.
Aunque ms de la mitad de las veces se detecta como un hallazgo incidental de
linfocitosis en un hemograma de un paciente totalmente asintomtico.
Al examen fsico se detecta esplenomegalia y adenopatas.
En su hemograma habr leucocitosis, a predominio de linfocitos maduros (para
diagnstico de LLC se requiere de una linfocitosis de al menos 5000 x mm 3) muchas
veces superior a 100. 000 x mm3, respetando los valores normales de la hemoglobina
y de plaquetas, aunque en cerca de un tercio de los casos puede aparecer algn grado
de anemia o trombocitopenia. En el 3 al 44 % de los casos de LLC se encuadra una
PTI, una Anemia Hemoltica autoinmune Coombs Directo positiva o un Evans
secundarias a la LLC
En el examen citomorfolgico medular se observa una mdula hipercelular, con
depresin variable de las 3 series hematopoyticas y presencia de una infiltracin de al
menos 30 % de linfocitos de aspecto neoplsico aunque maduros, diferentes de los
linfoblastos y mieloblastos, que por definicin deben estar ausentes.
En la biopsia medular se observa una infiltracin leucmica linfoide, que puede ser
difusa, nodular, intersticial o mixta.

CDIGO: G2/SSS/QX/ C 91.1

FECHA DE EMISIN: 08/04/2011

GUIA MANEJO CLNICO

LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

VERSIN: 1
PAGINA:

2 DE 5

TIPO DE DOCUMENTO: INTERNA RESTRINGI

NO. DE COPIA:

En la clasificacin inmunolgica de leucemia, la citometra de flujo arrojar unas

clulas neoplsicas linfoides CD5, CD 19,CD 20, CD 23 positivas, con negatividad para
marcadores de estirpe linfoide T, negatividad para CD 10 y CD25.
En el estudio citognetico se encuentran (por FISH) 13q- -, trisoma del 12, 11q- 17 p,
delimitando pronsticos claros con sobrevidas medias de 133, 114, 79 y 32 meses
respectivamente.
En ms del 20 % de los pacientes a deteccin de ZAP 70 o CD38 por citometra de
flujo habla de mal pronstico.

4.3.

Complicaciones ms frecuentes.

Hipogamaglobulinemia que aumenta la susceptibilidad a la infeccin

Otro cncer
Efectos secundarios de la quimioterapia
Sangrado a causa del bajo nmero de plaquetas
Fatiga por anemia
Anemia hemoltica autoinmune (AHAI)
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI)
Transformacin hacia Leucemia Prolinfoctica
Transformacin hacia la enfermedad de Richter

4.4.

Profilaxis.
No existen medidas profilcticas conocidas que eviten la aparicin de la enfermedad.

4.5.

Esquemas terapeuticos, nivel de evidencia

Objetivos.
No existe ninguna terapia que haya demostrado ser curativa en la LLC. Sin embargo, debido
a que es una enfermedad en la que se pueden lograr remisiones prolongadas,
sobrevidas globales significativas y a que es una enfermedad de la mediana de la
vida y la tercera edad, se debe ser enftico en su control a largo plazo, para lograr
que la mayora de estos pacientes alcancen la esperanza de vida de la poblacin
general y gracias al control hematolgico adecuado tengan como causa de deceso
las enfermedades probables para esas edades, de tipo cardio y cerebro vascular,
ms no la leucemia.

CDIGO: G2/SSS/QX/ C 91.1

FECHA DE EMISIN: 08/04/2011

GUIA MANEJO CLNICO

LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

VERSIN: 1
PAGINA:

3 DE 5

TIPO DE DOCUMENTO: INTERNA RESTRINGI

NO. DE COPIA:

Observacin mensual con hemograma (Watch and wait):

Esta ser la nica conducta que se seguir en los pacientes en los que solo haya una
linfocitosis, con una adenomegalias estticas asintomticas (en menos de 3 reas
linfticas), pero que no tengan:
Sntomas B
Perdida de peso superior al 10 % del peso corporal en menos de 6 meses
Fiebre durante 2 o ms semanas
Diaforesis nocturna
Espleno o hepatomegalia
Aumento del tamao de las adenomegalias
Compromiso de 4 o ms reas linfticas
Anemia menor de 10
Trombocitopenia menor de 100. 000
Duplicacin de la cifra de linfocitos en un lapso de tiempo inferior a 6 meses

Quimioterapia:

En los pacientes con:

Sntomas B
Perdida de peso superior al 10 % del peso corporal en menos de 6 meses
Fiebre durante 2 o ms semanas
Diaforesis nocturna
Espleno o hepatomegalia
Aumento del tamao de las adenomegalias
Compromiso de 4 o ms reas linfticas
Anemia menor de 10
Trombocitopenia menor de 100. 000
Duplicacin de la cifra de linfocitos en un lapso de tiempo inferior a 6 meses
Se debe instaurar la quimioterapia.

Para pacientes mayores de 60 aos:

Fludarabina: 25 mg x m2 IV dosis diaria, das 1 al 5 del ciclo x 6 ciclos cada 30 das
Para pacientes menores de 60 aos de edad, con buen estado funcional:
FRC
Fludarabina: 25 mg x m2 IV dosis diaria, das 1 al 3 del ciclo
Rituximab: 375 mg x m2 IV, da 1 del ciclo
Ciclofosfamida: 250 mg x m2 IV, das 1 al 3 del ciclo
x 6 ciclos (FRC) cada 30 das

FR
Fludarabina: 25 mg x m2 IV dosis diaria, das 1 al 5 del ciclo

CDIGO: G2/SSS/QX/ C 91.1

FECHA DE EMISIN: 08/04/2011

GUIA MANEJO CLNICO

LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

VERSIN: 1
PAGINA:

4 DE 5

TIPO DE DOCUMENTO: INTERNA RESTRINGI

NO. DE COPIA:

Rituximab: 375 mg x m2 IV, da 1 del ciclo

Para pacientes menores de 60 aos de edad, con buen estado funcional, que recaigan luego
de haber recibido FRC o FR:
Alentuzumab: 30 mg x m2 sc lunes, mircoles y viernes. Por 18 semanas
Para pacientes con buen estado funcional, en recada prolinfoctica:
Fludarabina: 25 mg x m2 IV dosis diaria, das 1 al 3 del ciclo
Rituximab: 375 mg x m2 IV, da 1 del ciclo
Ciclofosfamida: 250 mg x m2 IV, das 1 al 3 del ciclo
Si ya recibieron FRC o FR:
Alentuzumab: 30 mg x m2 sc lunes, mircoles y viernes. Por 18 semanas
Para pacientes en recadas mltiples y agotadas las opciones terapeuticas anteriores:
Clorambucilo: 12 mg VO, das 1 al 4 del ciclo.
x 6 -12 ciclos cada 30 das
4.6.

5.

Pronstico y Seguimiento.
El pronstico depende de la etapa de la enfermedad. La mitad de los pacientes
diagnosticados en las primeras etapas de la enfermedad viven por ms de 12 aos

PERIODICIDAD DE LA REVISIN. Anual o segn lo amerite el estado del arte de la

teraputica

6. REF ERENCIAS.
1. International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia: Chronic lymphocytic leukemia:
recommendations for diagnosis, staging, and response criteria. Annals of Internal Medicine
110(3): 236-238, 1989.
2. Rozman C, Montserrat E: Chronic lymphocytic leukemia. New England Journal of Medicine
333(16): 1052-1057, 1995.
3. Catovsky D, Fooks J, Richards S: Prognostic factors in chronic lymphocytic leukaemia: the
importance of age, sex and response to treatment in survival: a report from the MRC CLL 1
trial. British Journal of Haematology 72(2): 141-149, 1989.
4. Anaissie EJ, Kontoyiannis DP, O'Brien S, et al.: Infections in patients with chronic
lymphocytic leukemia treated with fludarabine. Annals of Internal Medicine 129(7): 559-566,
1998.
5. Mauro FR, Foa R, Cerretti R, et al.: Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic
leukemia: clinical, therapeutic, and prognostic features. Blood 95(9): 2786-2792, 2000.
6. DiGiuseppe JA, Borowitz MJ: Clinical utility of flow cytometry in the chronic lymphoid
leukemias. Seminars in Oncology 25(1): 6-10, 1998.
7. Melo JV, Catovsky D, Galton DA: The relationship between chronic lymphocytic leukaemia
and prolymphocytic leukaemia: I. Clinical and laboratory features of 300 patients and

CDIGO: G2/SSS/QX/ C 91.1

FECHA DE EMISIN: 08/04/2011

GUIA MANEJO CLNICO

LEUCEMIA LINFOIDE CRONICA

VERSIN: 1
PAGINA:

5 DE 5

TIPO DE DOCUMENTO: INTERNA RESTRINGI

NO. DE COPIA:

8.
9.
10.
11.
12.
13.

characterization of an intermediate group. British Journal of Haematology 63: 377-387,

1986.
Saven A, Lee T, Schlutz M, et al.: Major activity of cladribine in patients with de novo B-cell
prolymphocytic leukemia. Journal of Clinical Oncology 15(1): 37-43, 1997.
Loughran TP: Clonal diseases of large granular lymphocytes. Blood 82(1): 1-14, 1993.
Semenzato G, Zambello R, Starkebaum G, et al.: The lymphoproliferative disease of
granular lymphocytes: updated criteria for diagnosis. Blood 89(1): 256-260, 1997.
Bowman SJ, Sivakumaran M, Snowden N, et al.: The large granular lymphocyte syndrome
with rheumatoid arthritis: immunogenetic evidence for a broader definition of Felty's
syndrome. Arthritis and Rheumatism 37(9): 1326-1330, 1994.
Loughran TP, Kidd PG, Starkebaum G: Treatment of large granular lymphocyte leukemia
with oral low-dose methotrexate. Blood 84(7): 2164-2170, 1994.
Dhodapkar MV, Li CY, Lust JA, et al.: Clinical spectrum of clonal proliferations of T-large
granular lymphocytes: a T-cell clonopathy of undetermined significance? Blood 84(5): 16201627, 1994.

Elabor:

Revis:

Aprob:

Firma:
Nombre: Dr. Rafael Arteaga
Md. Especialista Hematologa

Firma:
Nombre:Dra. Emilce Arevalo
Subdirectora UES Medicina
Interna

Firma:
Nombre: Dr. Laureano
Quintero
Director Operativo Servicios
de Salud