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HISTORIA.
Uno de los aspectos ms importantes a considerar es el relativo a los distintos
nombres que ha recibido la principal especie patgena: C. albicans. Desde que Robin
la denomin en 1853 Oidum albicans, esta especie estuvo includa en 100 sinnimos y
pasada a travs de 18 gneros. De estos gneros, slo 2 han prevalecido por largo
tiempo para referirse a esta especie: El Gnero Monilia, en el cual estaba includa la
especie Monilia candida (Plaut, 1885), luego Monilia albicans (Zopt, 1890) que domin
la literatura hasta el trabajo de C.M. Berkhout, quien en 1923 propone el Gnero
Candida y la especie C. albicans, que fue aceptado por el 3er Congreso
Internacional de Microbiologa en Nueva York en 1939. Desde entonces se
pasaron al Gnero Candida todas aquellas levaduras que no encajaban en el
Gnero Monilia, por lo cual todas las afecciones producidas por Candida se
conocen con el nombre de Candidiasis3,6.
TAXONOMIA
Los microorganismos involucrados como agentes etiolgicos de la Candidiasis, se
encuentran actualmente clasificados taxonmicamente de la siguiente forma:
Reino: Hongo
Divisin: Deuteromycota
Clase: Blastomycetes
Familia: Cryptococcaceae
Gnero: Candida
Especies: albicans (como la ms frecuente y virulenta) y otras especies6.
El Gnero Candida comprende ms de 150 especies, cuya principal caracterstica es
la ausencia de forma sexual, con excepcin de algunas especies micticas. Son
clasificadas como levaduras, las cuales corresponden a hongos con un modo de
desarrollo predominantemente unicelular7.
Solamente una docena de las especies pertenecientes al Gnero Candida poseen la
facultad de adaptarse a una temperatura de 37C. y pueden ser ocasionalmente
patgenas para el hombre, estas son entre otras: C. albicans, C. tropicalis, C. kefyr
(pseudotropicalis), C. krusei, C. guillermondi, C. parakrusei, C. zeylanvides, C.
stellatoidea y C. brumptii3.
Estudios taxonmicos tratan de diferenciar las diversas especies del Gnero Candida
de acuerdo a sus propiedades. Candida paratropicalis no ha sido considerada distinta
a Candida tropicalis8. En el caso de Candida claussenii y Candida stellatoidea la
similitud de su morfologa y fisiologa sobrepasan las diferencias que puedan haber
entre estas especies9. Diversos estudios sobre C. albicans y C. stellatoidea no
consideran estas dos especies como distintas10. Se ha demostrado por mtodos
electroforticos que C. albicans y C. stellatoidea difieren en el nmero y patrn de
cromosomas11, pero tambin se han observado diferencias entre cepas de C. albicans
en cuanto a este aspecto se refiere12.
A travs de estudios de biologa molecular mediante la prueba de Southern Blotting,
utilizando enzimas de restriccin para fragmentar el ADN, se demostr que C. albicans
y C. stellatoidea son idnticas13.
Recientemente, se public un reporte donde se hace mencin a los nombres viejos,
incorrectos u obsoletos que se le daban a algunas especies de Candida y a los
nombres aceptados actualmente. Es as como C. claussenii y C. stellatoidea estn
reclasificadas en la actualidad como C. albicans, por su parte Candida macedoniensis
y Candida pseudotropicalis estn reclasificadas como Candida kefyr y Candida
paratropicalis est reclasificada como C. tropicalis14.
CARACTERISTICAS DEL HONGO
C. albicans suele presentarse como una clula oval levaduriforme de 2 a 4 micras, con
paredes finas; sin embargo, en tejidos infectados tambin se han identificado formas
filamentosas de longitud variable, con extremos redondos de 3 a 5 micras de dimetro
y seudohifas, que son clulas alargadas de levadura que permanecen unidas entre
s3,15,16.
Las levaduras o blastosporas son microorganismos eucariticos, las cuales se
reproducen asexualmente por un proceso especfico de divisin celular conocido como
gemacin. Este proceso de divisin implica la produccin de nuevo material celular
proveniente de la superficie de la blastospora. Cuando el brote o yema ha crecido y se
encuentra en su tamao ptimo, se suscita la divisin celular y se forma un tabique o
septo entre las dos clulas16.
La forma filamentosa del hongo (hifa), es una estructura microscpica tubular, la cual
contiene mltiples unidades celulares divididas por septos y puede surgir a partir de
blastosporas o de hifas existentes. Esta crece contnuamente por extensin
apical16,17.
La apariencia microscpica de todas las especies de Candida es similar; todas las
levaduras son Gram positivas, pero en algunas ocasiones la forma de las blastosporas
puede variar de ovoide a elongada o esfrica. Microscpicamente, C. albicans
presenta dimorfismo, el cual es una transformacin de la forma ovoide de las
blastosporas (levaduras) gemantes a hifas16,17.
Por su parte, Samson3 sostiene que el material blanco que crece en los medios de
cultivo consiste desde el punto de vista microscpico, en pseudomicelio actualmente
llamados filamentos de C. albicans. Se presenta bajo condiciones de cultivo
semianaerbico o facultativo y est formado por clulas elongadas que se mantienen
unidas entre s como una cadena y blastoconidias o blastosporas que estn agrupadas
en montones a lo largo del pseudomicelio, en los sitios en que los extremos finales de
las clulas pseudomiceliales se empalman con otras. En contraste con otras especies
de Candida, C. albicans tiene una marcada tendencia a formar esporas grandes de
pared gruesa, denominadas clamidosporas, sobretodo cuando se cultivan en un medio
especial como Agar Harina de Maiz; la clamidospora tiene un dimetro de 7 a 8 micras
y casi siempre se origina en el extremo del pseudomicelio. Es una importante
caracterstica morfolgica en la identificacin de C. albicans. Asimismo, tiene la
capacidad para producir tubos germinales (filamentacin en suero) cuando las
colonias son inoculadas en 0,5 ml. de suero a temperatura de 37C. observndose los
resultados despus de 2 o 3 horas18,19.
Un tubo germinal se define como una extensin filamentosa de una clula
levaduriforme que mide alrededor de la mitad del ancho y tres a cuatro veces el largo
de la clula18,19. El tubo germinal de C. albicans ha sido descrito como un tubo sin
constriccin en el punto de origen y tiene una apariencia similar a espejo de mano.
Este puede formarse al inocular clulas de C. albicans en suero humano (inclusive si
el suero ha sido congelado y almacenado), as como en suero de diversos animales
como perro, bovino, conejo, cochino de Guinea y caballo. En cambio, este no se forma
en suero caliente coagulado18.
La formacin de tubos germinales en suero est afectada directamente por la
concentracin celular en el inculo, ya que la proporcin de clulas capaces de formar
filamentos, disminuye progresivamente al aumentar la concentracin celular por
encima de 107 clulas por ml. De igual forma, demostr este autor que el rango de
temperatura en el cual se forman los tubos germinales oscila entre 31C y 41C18.
La composicin qumica de C. albicans est representada por 20-40% de protenas y
30-50% de polisacridos, mientras que la proporcin de lpidos es variable20. La
fraccin lipdica va a depender de la cepa, edad del cultivo, condiciones ambientales y
del origen de la fuente de carbono21.
La pared celular de C. albicans est compuesta principalmente por los polisacridos
Mann, Glucn y Quitina. Aunque la sntesis de los componentes de la pared celular
est dinmicamente influenciada por las condiciones de crecimiento y por los estadios
metablicos, en la literatura existen bastantes datos acerca de la composicin qumica
de dicha pared. El polisacrido mann representa aproximadamente entre 15,2% y
22,9% del peso seco y poco ms de 40% de los polisacridos de la pared celular del
hongo. El D-Glucn -1-3 y el D-Glucn -1-6 constituyen entre 47% y 60% del peso
seco de la pared celular22. Otros componentes han sido reportados, tales como
protenas22,23,24,25,26 en cantidades que oscilan entre 6% y 25%, lpidos entre 1% y
7% y Quitina entre 0,6% y 9% del peso de la pared celular22,27. Las proporciones de
los componentes que constituyen la pared celular de las levaduras y de los tubos
germinales es relativamente similar, aunque la cantidad de Glucn Alcali-soluble y
Alcali-insoluble y de Quitina de C. albicans vara de acuerdo con la forma de
crecimiento22,28.
Estudios ultraestructurales de la pared celular de C. albicans han demostrado una
compleja microarquitectura. La pared tiene un espesor variable y est compuesta por
varias capas, las cuales se han puesto de manifiesto por diferencias en la densidad
electrnica. El nmero de capas y su morfologa varan; esta variacin est
relacionada con varios factores tales como: la etapa de crecimiento celular, la forma de
crecimiento (como levadura o como tubo germinal), la capa seleccionada para su
estudio, el medio de cultivo empleado para el crecimiento celular y los procedimientos
de fijacin22. La mayora de los investigadores han descrito cinco capas dentro de la
pared celular, las cuales son (de adentro hacia afuera): Manoprotenas, -GlucnQuitina, -Glucn, Manoprotenas y una capa de fibrillas22,29,30 (FIGURA 1).
stos, predominan en las zonas de alta densidad electrnica33,34. Las capas internas
de la pared celular estn compuestas mayormente por Quitina y Glucn22. Estos
componentes le dan rigidez a la clula y son escenciales para la divisin celular35,36.
Estn presentes tres tipos de Glucn: 1) Glucn -1,6 altamente ramificado, 2) Glucn
-1,3 altamente ramificado y 3) Un Glucn muy complejo -1,6--1,3 mezclado con
Quitina. Las proporciones de ciertos tipos de Glucn difieren entre las levaduras y los
tubos germinales de C. albicans. Durante las primeras etapas de la formacin del tubo
germinal, se sintetiza casi exclusivamente Glucn -1,322. La Quitina se encuentra en
las clulas en forma de levadura, en las hifas y en los tubos germinales, aunque la
proporcin es mayor en las hifas28.
La capa externa de fibrillas de la pared celular de C. albicans, tanto en levaduras como
en hifas est compuesta de Mann o Manoprotenas, aunque este componente
tambin est localizado en varios lugares de la pared celular. Esta capa ha sido
descrita en ocasiones como un revestimiento mucoso o capsular37.
El Mann ha sido identificado como el principal antgeno de la superficie celular de C.
albicans22. Basados en estudios de adsorcin y aglutinacin, Hasenclever y
Mitchell38, agruparon a C. albicans en dos serotipos designados A y B.
Bsicamente, la representacin de las Manoprotenas de la pared celular de C.
albicans est constituda por residuos de Manosa unidos entre s por enlaces a-1,6, los
cuales se unen a la porcin de Protena a travs de dos residuos de N-Acetil
Glucosamina (unidos entre s por enlaces -1,4) y un residuo de Asparagina y residuos
de Manosa que se unen a la Protena a travs de residuos de los aminocidos Serina
y Treonina22 (FIGURA 2).
reside con mayor frecuencia entre los pliegues naturales que son sitios relativamente
calientes y de mayor humedad. Resulta muy difcil la infeccin por C. albicans de
animal a hombre, siendo el ciclo de infeccin ms comn de animal a animal y de
hombre a hombre55. Sin embargo, se realiz un estudio en 36 parejas conyugales que
mantuvieron relaciones caracterizadas por intercambio de saliva boca a boca y los
resultados obtenidos demostraron que no existi transmisin de C. albicans entre las
parejas en las cuales un miembro era portador y el otro no56.
En un estudio realizado por Arendorf y colaboradores57, se determin la prevalencia
de levaduras en individuos surafricanos dentados y con la mucosa bucal sana, y se
encontr que 42,5% de los individuos seleccionados portaban levaduras como
comensales, mientras que 20% de los mismos, eran portadores de C. albicans como
comensal en sus bocas.
Por su parte, Alkumru y Beydemir58 encontraron que la tasa de colonizacin por
Candida fue mayor en el dorso de la lengua que en otros lugares de la cavidad bucal,
por lo que sugirieron que la lengua era el reservorio primario de C. albicans en la boca,
en tanto que Arendorf y Walker59 afirmaron que la placa dental era colonizada
secundariamente por este hongo.
El hallazgo de C. albicans en 58% de los cepillos de dientes de 57 portadores
sanos, permiti comprobar in vitro que esta especie sobrevive en los cepillos
de dientes de nylon y cerda hasta por 2 semanas. Tambin se sugiri en este
estudio que el cepillo de cerda, pareca favorecer la supervivencia del hongo60.
FACTORES ESPECIFICOS QUE AFECTAN LA DISTRIBUCION DE Candida EN LA
CAVIDAD BUCAL
Saliva:
Se ha demostrado que la saliva reduce la capacidad por parte de C. albicans de
adherirse sobre el acrlico de las prtesis dentales, mientras que el suero, el cual
puede entrar en la cavidad bucal como resultado de un trauma en la mucosa,
incrementa la adhesin61,62. En otro estudio se sugiri que las mucinas salivales eran
las que actuaban como receptores de las manoprotenas de superficie de C.
albicans63. Esto fue confirmado posteriormente al comprobarse que C. albicans
adsorba selectivamente las mucinas salivales, lo cual aumentaba la capacidad por
parte de las levaduras de adherrse sobre la superficie de acrlico de las prtesis64,65.
Se ha podido determinar que, la reduccin de los niveles de humedad en la cavidad
bucal, favorece el crecimiento de bacterias como Staphylococcus aureus, que es
resistente a la desecacin e inhibe a otros microorgansmos comensales que
necesitan de altos niveles de humedad16.
Tambin se ha reportado que, en presencia de pH salival bajo y de altas tensiones de
O2 se altera el medio ambiente bucal, trayendo como resultado una reduccin en el
nmero de microorganismos de los Gneros Veillonella, Neisseria y Micrococcus, as
como un incremento en el nmero de S. mutans y de especies pertenecientes a los
Gneros Candida y Lactobacillus16.
pH:
Se ha sugerido que el medio ambiente cido favorece la colonizacin de la cavidad
bucal por parte de especis de Candida16. Tambin se han observado valores bajos de
pH en muestras de placa dental obtenidas de prtesis removibles superiores de
Se ha demostrado que existe una estrecha correlacin entre la formacin del tubo
germinal y el incremento de la adherencia de C. albicans a las clulas epiteliales
bucales, por lo que se ha sugerido desde entonces que este pudiera ser uno de los
mecanismos relacionados con la virulencia por parte de las especies de Candida78.
Tambin existen evidencias de que durante la formacin de las hifas, se producen
proteinasas que ayudan a romper la integridad de la mucosa bucal79.
Varios factores regulan la transicin de C. albicans de blastosporas a hifas. Estos
incluyen: Temperatura y pH del medio de crecimiento, medios que contienen
sustancias inductoras como suero, N-Acetil-D-Glucosamina, L-Prolina y etanol16.
Se ha demostrado in vitro que, temperaturas que oscilan entre 37C y 40C, pH entre
6,5 y 7,0, as como la presencia de una concentracin inicial de blastosporas que no
exceda de 106/ml., son escenciales para el crecimiento de las hifas al cabo de varias
horas. Tambin se ha demostrado que a pH 2,6, las clulas adherentes de C. albicans
eran capaces de formar hifas, pero las clulas suspendidas de este hongo no tenan
esa capacidad16.
Es importante resaltar que, la presencia de fuentes de carbono y nitrgeno son
esenciales para la transformacin de blastosporas a hifas en C. albicans16.
Enzimas:
Estudios realizados por Barrett-Bee y colaboradores, revelaron que la Fosfolipasa A y
la Lisofosfolipasa producidas por cepas de C. albicans firmemente adheridas a las
clulas epiteliales bucales, eran las fosfolipasas con mayor actividad enzimtica80.
Se ha sugerido que las hifas producidas por C. albicans pueden tener fosfolipasas, las
cuales permiten su entrada a las clulas epiteliales del hospedero16. Tambin se ha
reportado que las fosfolipasas extracelulares y las proteasas cidas pueden activarse
a pH bajos66.
Se ha demostrado que, las proteinasas juegan un papel importante en la adherencia y
en la invasin de Candida al epitelio bucal81. Por otra parte, se ha podido determinar
que luego de la ingestin de blastosporas de Candida por parte de los macrfagos, el
hongo sintetiza rpidamente proteinasas, seguido de una actividad proteoltica y de la
formacin de tubos germinales por parte de las blastosporas fagocitadas que
conllevan a la destruccin de los macrfagos16.
CONCLUSIN
Es conveniente destacar para que las membranas mucosas bucal, vaginal e intestinal
normales, son capaces de soportar en forma comparativa grandes poblaciones de
Candida sin que sufran ningn efecto aparente de enfermedad. Adems, la frecuencia
de estos microorganismos parece que aumenta con la edad. Sin embargo, cuando
existe debilidad, desnutricin, alteracin o ausencia de mecanismos de defensa
normales del cuerpo (como en la Leucemia Aguda), o una notable descompensacin
en el balance normal de la superficie de la microbiota por la administracin de
antibiticos de amplio espectro, estos hongos pueden causar infecciones
caractersticas que pueden ser bastante serias e incluso poner en peligro la vida del
paciente. De all que el Odontlogo no se limite solamente a conocer los aspectos
inherentes al diagnstico clnico de Candidiasis Bucal, sino que conozca los aspectos
referentes a las caractersticas del hongo mayormente implicado en esta entidad.